termo_pronto_perio - Marinha do Brasil

OCM 12-05B
Anexo D
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a tratamento/consulta periodontal do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) no Serviço de Pronto Atendimento da OCM, sob a responsabilidade do CD
(nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Em relação á finalidade deste procedimento, fui informado (a) de seu objetivo principal –
possibilitar o tratamento da gengiva a partir da realização de raspagem dentária através do uso de
instrumentos manuais e ou ultrassom. A raspagem poderá ser realizada com anestesia local, que
pode acarretar alguns riscos como: desconforto, inchaço, hematoma, reações alérgicas,
dormência dos lábios, língua, gengiva e bochecha, não sendo possível precisar o exato retorno
da sensibilidade normal ( mas que geralmente cessa após 03 horas).
Estou ciente e concordo de que qualquer plano de tratamento ou procedimento possui
riscos próprios do tratamento clínico. E nessas circunstâncias, os riscos incluem os seguintes:
sensibilidade dentária, exposição da raiz dentária, aumento do espaço entre os dentes
desconforto pós-raspagem, sangramento, injúrias aos dentes vizinhos ou próteses, infecção pósoperatórias que poderá exigir tratamento adicional, lesões de comissuras labiais (canto da boca)
que podem resultar em rachaduras pelo tempo de abertura bucal durante o procedimento,
restrição de abertura bucal por alguns dias,( que pode ocorrer devido ao inchaço e inflamação
muscular), e em outras situações por estresse das articulações temporo-mandibulares .
Fui informado (a) e concordo com os cuidados que deverei tomar no período de
cicatrização da gengiva, após a raspagem. Dentre os cuidados: manter escovação adequada,
higienizar a boca com a medicação indicada pelo cirurgião-dentista e utilizar analgésicos, caso
necessário, exceto aqueles que possuem em sua composição o ácido acetil salicílico – Aspirina
ou AAS.
A doença da gengiva se caracteriza por ser uma condição própria do paciente dependendo
a resposta ao tratamento do seu sistema imunológico e de fatores como: tabagismo, controle de
higiene oral , diabetes não compensada e HIV.Sabe-se que em torno de 10 a 15 % dos paciente
não respondem ao tratamento de maneira favorável. Portanto, o tratamento da gengiva dependerá
da colaboração do paciente no que diz respeito ao comparecimento das consultas agendadas, a
manutenção de correta higienização bucal, conforme orientado na consulta de instrução de
higiene oral e controle de doenças sistêmicas. O não comparecimento às consultas ou a
interrupção do tratamento poderá acarretar o controle da doença.
Tive a oportunidade de manifestar dúvidas e fazer perguntas, para as quais recebi
explicações pertinentes e compreensivas e que após o tratamento inicial e controle da doença da
gengiva inicia-se a fase de manutenção que também faz parte do programa de tratamento.
OCM 12-05B
Anexo D
Sou sabedor (a) que devo informar antes da realização do procedimento de raspagem, aos
profissionais cirurgiões- dentistas da clínica sobre todos os medicamentos que faço uso, assim
como os que não posso usar, e o histórico médico de doenças, cirurgias realizadas, alergias,
gravidez etc.
Estou ciente e concordo que devo seguir as orientações e cuidados pós-raspagem
informados pelo cirurgião-dentista .
Concordo e estou ciente que devo informar a este serviço, imediatamente, sobre possíveis
alterações ou problemas que porventura possam surgir, nesse período como, por exemplo:
inchaço, sangramento, dor que não cede com o medicamento, sensibilidade dentária, exposição
da raiz dentária, aumento do espaço entre dentes ou até a perda do dente pelo curso da doença.
Entendendo e concordo ter recebido informações claras sobre o tratamento proposto e
manifesto minha concordância e consentimento em sua realização.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não
diagnosticadas neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de
tratamento. E, ainda, que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico
local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica.
Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada.
Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s)
procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou
emergenciais que possam vir a ocorrer.
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVOME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)