termo_periodontia - Marinha do Brasil

OCM 11-09B
Anexo A
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE PERIODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a cirurgia periodontal do elemento dentário / região (nº do elemento/
região) na Clínica de Periodontia da OCM, sob a responsabilidade do CD (nome legível,
completo e por extenso do CD).
Em relação á finalidade deste procedimento, fui informado (a) de seu objetivo principal –
possibilitar o tratamento de canal e/ou tratamento restaurador do dente a partir de incisões (corte
na gengiva), sua remoção,assim como remoção de osso ao redor do dente, possibilitando assim a
exposição do término deste, além de sutura (pontos) para manter a gengiva no local ideal que
deverá ser removida no dia marcado. A cirurgia é realizada com anestesia local, que pode
acarretar alguns riscos como: desconforto, inchaço, edema, reações alérgicas, dormência dos
lábios, língua, gengiva e bochecha, não sendo possível precisar o exato retorno da sensibilidade
normal, (mas que geralmente cessa após 03 horas).
Estou ciente e concordo de que qualquer plano de tratamento ou procedimento cirúrgico
possui riscos próprios do tratamento como: fratura do dente muito fragilizado durante a cirurgia,
infecção, desconforto pós-operatório e edema (inchaço) prolongado sangramento que pode
necessitar de tratamento adicional, lesões de comissuras labiais (canto da boca) que podem
resultar em rachaduras pelo tempo de abertura bucal durante o procedimento, restrição de
abertura bucal por alguns dias, (que pode ocorrer devido ao inchaço e inflamação muscular, e em
outras situações por estresse das articulações temporo-mandibulares) e, injurias aos dentes
vizinhos ou próteses.
Fui informado (a) e concordo com os cuidados que deverei tomar no período de
cicatrização da gengiva, após a cirurgia. Dentre os cuidados: não fazer bochechos; evitar sol ou
realizar atividade física, evitar alimentos duros e quentes, higienizar a boca com a medicação
indicada pelo cirurgião-dentista e utilizar analgésicos, exceto aqueles que possuem em sua
composição o ácido acetil salicílico – Aspirina ou AAS.
Tive a oportunidade de manifestar dúvidas e fazer perguntas, para as quais recebi
explicações pertinentes e compreensivas, assim como me foram apresentadas as seguintes
alternativas de tratamento: tratamento com aparelho ortodôntico para expor o dente e extração
dentária em situações de fraturas sem condições de tratamento ortodôntico.
Sou sabedor (a) que devo informar antes da realização do procedimento cirúrgico, aos
profissionais cirurgiões- dentistas da clínica sobre todos os medicamentos que faço uso, assim
como os que não posso usar, e o histórico médico de doenças, cirurgias realizadas, alergias,
gravidez etc.
A-1
OCM 11-09B
Anexo A
Estou ciente e concordo que devo seguir as orientações e cuidados pós-operatórios
informados pelo cirurgião-dentista e fornecidas ao paciente em papel contendo as
“Recomendações e Cuidados Pós-Cirúrgicos Periodontais” fornecido pela Clínica de
Periodontia, assim como retornar ao serviço para remoção de suturas e revisão da cirurgia.
Concordo e estou ciente que devo informar a este serviço, imediatamente, sobre possíveis
alterações ou problemas que porventura possam surgir, nesse período como, por exemplo,
inchaço, hemorragia, dor que não cede com os medicamentos e abertura de pontos.
Entendendo e concordo ter recebido informações claras sobre o tratamento proposto e
manifesto minha concordância e consentimento em sua realização.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas
neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento. E, ainda,
que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico local, que apresenta os
seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso, poderá
ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos
supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s)
necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir
a ocorrer.
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVOME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
__________________________________________
(assinatura e carimbo do CD)
A-2