Páginas 53-55

Relato de Caso
Linfoma de Burkitt
Burkitt's lymphoma
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: o linfoma de Burkitt pertence ao grupo dos linfomas
não-Hodgkin, apresentando condições malignas heterogênias que
surgem de células muito diversificadas do sistema imunológico,
tendo origem no linfócito B. Acomete principalmente crianças.
Relato de Caso: paciente masculino, com cinco anos de idade,
caucasiano, apresentou-se com aumento de volume em hemiface
esquerda com trinta dias de evolução, indolor, de crescimento
rápido. Não foram notadas alterações dentárias. Observou-se
abaulamento em hemiface esquerda. A tomografia
computadorizada mostrou uma lesão destrutiva de aspecto sólido,
acometendo a porção alveolar da mandíbula bilateralmente, o
ramo mandibular esquerdo, a maxila bilateralmente e as paredes
de ambos os seios maxilares, invadindo os antros. A análise
cromossômica mostrou linfoma de Burkitt. O tratamento foi
quimioterápico, observando-se redução da lesão após a vigésima
sessão. O paciente permanece sem sinal de doença, decorridos
cinco anos do inicio do tratamento. Discussão: esse tipo de
linfoma é de crescimento rápido, etiologia incerta, mas com
provável envolvimento do vírus Epstein-Barr e origem genética. A
lesão tem uma predominância em crianças, com ocorrência maior
em meninos. Apresenta duas subclasses, a forma endêmica ou
africana e a forma não endêmica ou americana; alguns autores
citam uma terceira subclasse que seria associada com
imunodeficiência adquirida. No entanto, todos esses subtipos são
idênticos histologicamente, diferenciando-se apenas nas
características epidemiológicas e biológicas.
Ricardo L. Simette1
Laurindo M. Sassi2
Rosilene A. Machado3
Maria Isabela Guebur4
José Luiz Dissenha5
Onivaldo Cervantes6
Mara A. B. Pianovski7
Suely Z. Voss8
Dionísio Abrão9
Introduction: burkitt's lymphoma belongs to the group of the NonHodgkin's lymphomas. It presents heterogenic malignant
conditions that usually stem from highly diversified cells of the
immune system, having their origin in B lymphocytes. Case report:
a male Caucasian 5-year-old patient presented a painless growth
on his left hemiface for 30 days. No dental disorders were found.
The extraoral exam showed a lump in his left hemiface. The
computed tomography showed a solid-looking destructive lesion in
the alveolar region of the mandible (bilaterally), left mandibular
ramus, maxilla (bilaterally), and the walls of both maxillary sinuses,
reaching the antra. The Burkitt's lymphoma diagnosis was
confirmed through the chromosome analysis. The treatment
consisted of 20 sessions of chemotherapy, with tumor reduction.
The patient remains disease-free after 5 years from the beginning
of the treatment. Discussion: this kind of lymphoma is a fastgrowing tumor whose etiology is uncertain, but which may have
association with the Epstein-Barr virus, and/or with genetic
conditions. It is a childhood tumor afflicting mainly the boys. It has 2
subclasses, the endemic (or African) form, and the non-endemic (or
American) one. Some authors claim that there is a third subclass
which would be associated to acquired immunodeficiency. Despite
that, all subtypes present identical histology with different
epidemiologic and biologic features.
Key words: burkitt's lymphoma.
Descritores: linfoma de Burkitt.
INTRODUÇÃO
O linfoma de Burkitt foi primeiramente descrito por Albert Cook,
médico missionário britânico que trabalhou no leste da África,
na virada do século. Ele notou uma malignidade entre crianças
africanas que, predominantemente, afetava os maxilares e,
algumas vezes, vários órgãos abdominais. Meio século depois,
um cirurgião britânico, também missionário, chamado de Denis
Burkitt, também trabalhando no leste da África, notou as
mesmas lesões nas crianças e ainda detectou massas
abdominais em alguns casos. Ele publicou seus achados em
1958, chamando as lesões de “sarcoma envolvendo os
maxilares” e apresentou uma análise detalhada da incidência
do envolvimento dos maxilares e resultado das necropsias1-2.
O linfoma de Burkitt pode ser chamado de linfoma africano,
sarcoma dos maxilares, sarcoma multicêntrico e linfoma
linfoblástico3. Pertence ao grupo dos linfomas não-Hodgkin,
apresentando condições malignas heterogênias que surgem de
células muito diversificadas do sistema imunológico. É
originada do linfócito B, que representa um linfoma
indiferenciado1 e que tem predominância em crianças do
gênero masculino em uma proporção de 1,9:14.
Há uma íntima relação entre a infecção pelo Epstein-Barr vírus
(EBV) e o surgimento do linfoma de Burkitt. Tem sido
demonstrado que o EBV pode produzir anormalidades
cromossômicas em linfócito B infectado. Há forte evidência de
que o linfoma de Burkitt tem um vírus como fator causal e que
algum agente biológico como mosquito ou artrópode climadependente pudesse agir como vetor do vírus, implicando a
disseminação do tumor5. O tumor de Burkitt está relacionado a
fatores ambientais como a altitude, temperaturas amenas e
baixo índice pluviométrico, o que explica sua relação com o
(1) Cirurgião Dentista do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
(2) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo; Chefe do Serviço de Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner,
Curitiba.
(3) Especialista e Mestre em Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
(4) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo; Professora da Disciplina de Anatomia Humana das Faculdades Integradas
“Espírita”, FACIBEM, Curitiba.
(5) Cirurgião Dentista do Serviço de Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
(6) Livre Docente pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
(7) Doutora pelo Curso de Saúde da Criança e Adolescente da Universidade Federal do Paraná; Médica Pediatra do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
(8) Médica Pediatra do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
(9) Chefe do Serviço de Pediatria do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
Instituição: Hospital Erasto Gaertner, Curitiba.
Correspondência: Laurindo Moacir Sassi, Av. Sete de Setembro, 4698 sala 180580240-000 Curitiba, PR. E-mail: [email protected]
Recebido em: 03/10/2006; aceito para publicação em: 29/11/2006.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 53 - 55, janeiro / fevereiro / março 2007
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mosquito, que tem um ambiente propício ao seu
desenvolvimento2.
A específica distribuição geográfica do linfoma de Burkitt
corresponde com a malária hiperendêmica, sugerindo-a como
um co-fator. O tumor foi postulado como relacionado,
patogenicamente, ao EBV porque mais de 90 % das células
tumorais mostram expressão de antígeno nuclear EBV e o
paciente afetado tem um título de anticorpos elevado para esse
vírus. Além disso, fatores genéticos como a translocação t dos
cromossomos 8 e 14 (raramente entre o 2 e 22) através do cmyc também podem estar implicados. As variedades endêmica
e não endêmica caracterizam-se por uma translocação da
parte distal do cromossomo 8 para o cromossomo 14, sendo o
primeiro a sede do oncogene c-myc e o último, o loco da cadeia
pesada da imunoglobulina5.
Os linfócitos B imaturos proliferam-se rapidamente de forma
monoclonal, com crescimento de quase 100%, fazendo talvez
a mais rápida divisão celular conhecida, garantindo o rápido
desenvolvimento do tumor e a morte rápida6.
O linfoma de Burkitt pode ser o primeiro indicativo de infecções
por HIV. Isso é particular para homens homossexuais ou para
aqueles com alto risco de adquirir SIDA2.
O linfoma de Burkitt é um linfoma não-Hodgkin com duas
subclasses: a forma endêmica ou denominada de linfoma
africano de Burkitt e a forma não endêmica ou americana. A
forma africana representa uma malignidade exclusiva da
região africana, afeta crianças e, geralmente, apresenta
envolvimento bucal e ocorre no intervalo de um a cinco meses
dentre os primeiros sintomas ao diagnóstico3, podendo ter
envolvimento visceral e estão normalmente relacionadas ao
EBV2,7,8. Das doenças que ocorrem em crianças africanas, o
linfoma de Burkitt pode acometer de 50 a 70%8. A forma não
endêmica ou americana é histologicamente idêntica à
endêmica, diferenciando-se em outros aspectos. Podem
ocorrer em outras regiões, como Brasil, Estados Unidos,
Colômbia, Inglaterra, Japão, China, Jamaica e outros8. Podem
acometer qualquer raça, não tendo predileção específica e a
média de idade varia de 6 a 31 anos. Geralmente, envolvem os
linfonodos e tecidos linfóides, principalmente a medula óssea1.
Radiograficamente, nas manifestações bucais, apresenta-se
com uma imagem radiolúcida com irregularidade, acometendo
parte óssea de maxila e mandíbula; sem definição das margens
da lesão. A cortical pode estar expandida. O deslocamento
dentário é citado, inclusive dos germes dentários9. Em casos
avançados, ocorre extensa destruição óssea com padrão
osteolítico, imagens multiloculares podendo ser confundidas
com ameloblastoma. Esse fenômeno está associado com a
infiltração multicêntrica da mandíbula e tecido dental por
células tumorais ou por um fator de atividade osteoclástica de
células linfóides3. Para a complementação diagnóstica, sugerese que todos os pacientes com suspeita clínica tenham
radiografias dos maxilares como base da investigação
radiológica, podendo-se usar, para complementar o
diagnóstico radiográfico, formas mais modernas como a
tomografia computadorizada e o mapeamento ósseo2.
Burkitt, em 1958, publicou trabalhos enfatizando alguns
aspectos clínicos da doença em regiões endêmicas.
Localizavam-se preferencialmente na mandíbula e maxila
onde, em algumas ocasiões, apresentavam origem multifocal
em crianças com idades variadas entre 2 e 14 anos3,7.
O tumor inicialmente ocupa a região dos processos alveolares,
onde se nota aumento da mobilidade dos dentes da região
afetada, os quais, desalojados de seus alvéolos e forçados pelo
crescimento neoplásico, terminavam por serem incorporados a
massa tumoral. O crescimento tumoral progressivo desfigura a
face do paciente, adenopatia cervical está ausente
contrastando com o freqüente enfartamento linfonodal
observados nos demais tipos de linfomas malignos. Pode
ocorrer tumor com localização visceral, incluindo a glândula
tireóide, onde o sintoma ocorre por bócio nodular ou difuso;
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glândulas salivares com aumento do volume local; base da
língua, com sintoma obstrutivo, ocorrendo disfagia e disfonia;
órbita, ocorrendo diplopia e exoftalmia; fígado; rins; coração e
ossos longos3,7,8.
O tratamento deve ser iniciado dentro de 24 horas do
diagnóstico, para o melhor prognóstico do paciente. Podem ser
feitas cirurgias para reduzir o tumor em 80 a 90%, no caso de
esses tumores estarem em estágio inicial e localizados em
regiões ressecáveis10.
A maioria dos autores preconiza a quimioterapia e radioterapia
em tumores de estágio inicial3,8. A resposta ao tratamento é
rápida, principalmente, quando iniciada no estágio inicial da
doença, mas recidivas são freqüentes3. A instituição da
quimioterapia e radioterapia é imperativa para prevenir a rápida
e fatal disseminação da doença10. Com a quimioterapia múltipla,
uma sobrevida de dois anos é em média de 54%, com variação
de 80% para doença em estágio inicial e 41% para doença em
estágio avançado1.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, cinco anos de idade,
caucasiano, deu entrada no Hospital Erasto Gaertner, em
Curitiba, em maio de 2002. Foi relatado aumento de volume em
hemiface esquerda com trinta dias de evolução, indolor e de
crescimento rápido, lacrimejamento no olho esquerdo e
rinorréia esquerda. Não foram notadas alterações dentárias
compatíveis com o aumento de volume. Ao exame físico
extraoral, observou-se abaulamento em hemiface esquerda,
atingindo região infra-orbitária e estendendo-se até a região
submandibular, medindo aproximadamente 11 x 4cm,
provocando protrusão do seio maxilar esquerdo e mandíbula.
Ao exame intraoral, observou-se a expansão das corticais
vestibular e lingual da região anterior e, do lado esquerdo,
movimentação dos dentes e gengiva com coloração vinhosa –
figura 1. A tomografia computadorizada mostrou lesão
destrutiva de aspecto sólido acometendo a porção alveolar da
mandíbula bilateralmente, o ramo mandibular esquerdo, a
maxila bilateralmente e as paredes de ambos os seios
maxilares, invadindo os antros – figura 2. À cintiligrafia óssea,
foi verificado que as alterações descritas nos maxilares e
mandíbula eram compatíveis com infiltração óssea local. Não
foram observadas evidências de metástases à distância. Foi
realizada análise cromossômica para avaliação da existência
de translocações. Foram analisadas 22 metáfases e, em quatro
delas, foram observadas translocação t (8;14). Essa
translocação está presente em 75-85% dos casos de linfoma de
Burkitt. Foi iniciado o tratamento, baseado em sessões de
quimioterapia com Oncovim e Madit. Após a vigésima sessão,
pode-se observar uma redução da lesão – figura 3. O paciente
permanece sem sinal do retorno da doença inicial, decorridos
quatro anos do inicio do tratamento.
Figura 1 – Inicio do tratamento, apresentando a lesão intrabucal.
encontro com o quadro do paciente aqui relatado9. O
crescimento tumoral é progressivo e desfigura a face do
paciente, como o verificado no relato3,7.
A doença é rapidamente fatal, com morte geralmente ocorrendo
de quatro a seis meses após o diagnóstico, se não for tratada6,
porém, o tratamento iniciado dentro de 24 horas do diagnóstico
melhora consideravelmente o prognóstico do paciente, pois a
resposta ao tratamento é rápida principalmente quando se faz
no estágio inicial da doença3,10. O tratamento preconizado é a
quimioterapia e/ou radioterapia para prevenir a rápida e fatal
disseminação da doença 3,8,10.
O linfoma de Burkitt é descrito como uma patologia de evolução
rápida. O prognóstico do paciente está diretamente relacionado
ao tempo decorrido desde o primeiro sinal clínico até o início do
tratamento. Geralmente, em estágios iniciais, há envolvimento
dos maxilares, principalmente em tumor do tipo não africano.
Figura 2 – Tomografia computadorizada da maxila ao início do
tratamento.
Figura 3 – Tomografia computadorizada da maxila, sem lesão.
DISCUSSÃO
O linfoma de Burkitt é descrito como um tumor pertencente ao
grupo dos linfomas não–Hodgkin, de crescimento rápido, de
etiologia incerta, mas que provavelmente pode ter
envolvimento do vírus Epstein-Barr e de origem genética. A
lesão tem uma predominância em crianças, com ocorrência
maior em meninos. Apresenta duas subclasses, a forma
endêmica ou africana e a forma não endêmica ou americana;
alguns autores citam uma terceira subclasse que seria
associado com imunodeficiência adquirida2,5. No entanto, todos
esses subtipos são idênticos histologicamente, diferenciandose apenas nas características epidemiológicas e biológicas1,46,8,10
.
A forma endêmica representa uma malignidade exclusiva da
região africana, afeta crianças e geralmente apresenta
envolvimento bucal, podendo ter envolvimento visceral e está
normalmente relacionada ao EBV. A forma não endêmica pode
ocorrer em outras regiões, acometer qualquer raça e a média
de idade varia de 6 a 31 anos de idade. Geralmente, envolve
com mais freqüência os linfonodos e tecidos linfóides,
principalmente a medula óssea. Estudos imunológicos
mostraram que o título dos anticorpos para antígeno EpsteinBarr vírus é observado em menor percentagem nas áreas não
endêmicas que aqueles encontrados nos pacientes de áreas
endêmicas1,2,3,7,10.
Radiograficamente se apresenta com uma imagem radiolúcida
com irregularidades, acometendo parte óssea de maxila e
mandíbula; sem definição das margens da lesão, indo de
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