1 Anexo II FICHA DE AVALIAÇÃO DA EQUIPE
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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA COORDENAÇÃO GERAL DE SANGUE E HEMODERIVADOS SAF Sul, Trecho 2– Edifício Premium Torre II - Sala 202 Telefone: (61) 3315-6149 [email protected] Anexo II FICHA DE AVALIAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 1- PROFISSIONAL MÉDICO Aprovado ( ) não aprovado ( ) Observações: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________ Nome legível e assinatura de todos os profissionais que avaliaram o paciente 1 2- PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM Aprovado ( ) não aprovado ( ) Observações: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________ Nome legível e assinatura de todos os profissionais que avaliaram o paciente 2 3- PROFISSIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Aprovado ( ) não aprovado ( ) Observações: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________ Nome legível e assinatura de todos os profissionais que avaliaram o paciente 3 4- PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA Aprovado ( ) não aprovado ( ) Observações: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________ Nome legível e assinatura de todos os profissionais que avaliaram o paciente 4 5- DECISÃO FINAL Aprovado ( ) não aprovado ( ) Observações: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ 5
