custeamento abc numa organização hospitalar privada

UNIVERSIDADE POTIGUAR – UnP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO – PPGA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Natal - RN
2011
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Administração da
Universidade Potiguar como requisito para a
obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e
Competitividade.
Orientador: Prof. Dr. Domingos Fernandes
Campos.
Natal – RN
2011
M357c
Marques, Isabel Cristina Pansiera.
Custeamento ABC numa organização hospitalar privada: um estudo
comparativo do custo de pacotes de cirurgias eletivas com os valores
reembolsados pelos planos de saúde / Isabel Cristina Pansiera Marques. –
Natal, 2011.
260f.
Dissertação (Mestrado em Administração). – Universidade Potiguar.
Pró-Reitoria de Pesquisa, Extensão e Pós-Graduação.
Bibliografia: f. 191-199.
1. Administração – Dissertação. 2. Custos. 3. Custeamento com base
na atividade. 4. Hospital. 5. Abordagem sistêmica. Título.
RN/UnP/BSFP
CDU: 658(043.3)
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Administração da
Universidade Potiguar como requisito para a
obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e
Competitividade.
Data da aprovação: 13/ 09/ 2011
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Prof. Dr. Domingos Fernandes Campos
Orientador – Universidade Potiguar
___________________________________
Prof. Dr. Rodrigo José Guerra Leone
Membro Examinador – Universidade Potiguar
__________________________________
Prof. Dr. José Dionísio Gomes da Silva
Membro Examinador Externo – UFRN
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ayrton (in memorian) e Nice, por me ensinarem a importância de
valores como honestidade, persistência e compromisso. Minhas queridas irmãs, Tânia e Doll,
que sempre viram na minha pessoa alguém além da irmandade, amiga acima de tudo.
Meu amor, amigo, companheiro Felício que me apóia não só com palavras, sem o
qual seria muito difícil concluir mais esta etapa da vida. Por ter sido a primeira pessoa a
acreditar que meu sonho era possível.
Maíra, filha linda, por me entender e compartilhar todos os momentos da vida,
inclusive os estudos. Dedico a você a idéia de que não há verdades absolutas, nem
conhecimentos suficientes, busque sempre.
Filho mais que de alma, Nícolas, que inicia agora a jornada acadêmica, para que
sempre se mantenha fiel a si mesmo.
AGRADECIMENTOS
Minha gratidão, em especial, ao meu mentor Dr. Domingos Fernandes Campos por ter
ido além do ato de ensinar, pela dedicação e desejo de compartilhar seu conhecimento.
Agradeço à Instituição onde pude realizar a pesquisa, aos dirigentes que através da
visão empreendedora possibilitaram meus estudos. Aos colegas de trabalho e amigos que por
muitas vezes me auxiliaram nos momentos mais difíceis.
A todos aqueles que, de maneira direta ou indireta, contribuíram para a realização deste
trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
A transparência dos custos é um conceito ilusório e, em geral, nas organizações
complexas, sempre há “ganhadores e perdedores”, introduzindo, assim, um fator político em
todas as metodologias de rateio de custos. Portanto, basear-se em fatos e em dados confiáveis
e reconhecíveis é fundamental para convencer os clientes internos da integridade e da
confiabilidade do processo... Comentário típico é: “Não sei por que estou sendo onerado por
esse custo nem como gerenciá-lo.”
Jeff Nachowitz
(Diretor Financeiro, Citigroup)
RESUMO
Os hospitais são organizações complexas que, do ponto de vista econômico, social e
financeiro, podem se apresentar como várias empresas dentro de uma só instituição com a
finalidade de atender à comunidade. São considerados prestadores de serviços hospitalares e
devem ser geridos de forma resolutiva, qualitativa, com o menor custo possível para que
perpetuem no mercado. Uma importante questão colocada para os gestores hospitalares é
saber em que medida os valores reembolsados pelos diferentes planos de saúde remuneram os
seus custos. Este trabalho tem como objetivo calcular os custos com base nas atividades de
procedimentos médicos-cirúrgicos de um hospital privado e fazer uma análise comparativa
com a remuneração oferecida por diferentes planos de saúde. Uma abordagem sistêmica (AS)
foi utilizada como suporte ao desenvolvimento do custeamento, especialmente, na descrição
das atividades e inter-relações dos subsistemas que conformam o complexo hospitalar. Foram
calculados os custos de um grupo de cirurgias eletivas e comparados à remuneração oferecida
por cinco planos de saúde, incluindo o sistema público SUS. Os direcionadores de custos
constituem a base para a mensuração dos custos através do método ABC (Activity Based
Costing). Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998) identificaram duas categorias
de direcionadores: os de recursos e os de atividades. Para eleger os direcionadores que melhor
identificam a relação entre os custos e as atividades, foram tomadas variáveis como: a
facilidade na obtenção e no processamento, a correlação entre os direcionadores e os recursos
consumidos (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considera que o direcionador de custo é um
fator causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de
recursos. Para Waters e Hussey (2004) os sistemas de pagamentos, as informações sobre
custos reais, o volume de serviço e as características dos prestadores e compradores de
serviços de saúde afetam a fixação de preços. Através da revisão de metodologias brasileiras e
internacionais, foi estabelecido um quadro referencial para o desenvolvimento do trabalho. A
abordagem sistêmica e o ABC foram aplicados em todos os centros de custos do hospital em
estudo. As oito cirurgias que mais contribuem para a renda do hospital foram selecionadas
para custeamento e avaliação. Os valores do ABC foram comparados aos valores
reembolsados por cinco planos de saúde, o SUS e quatro privados. Nos oito procedimentos
cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público SUS ficaram abaixo dos valores
ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na colecistectomia. A
magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores reembolsados pelos
planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a variação foi de
84,14% em relação ao valor obtido pelo custeamento ABC, mínimo de –51,92% (Plano E) e
máximo de 32,22% (Plano C). Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes
planos nacionais, as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia
inguinal, o reembolso máximo foi do Plano D com 6,35% acima do valor custeado e o
mínimo –18,86% (Plano A) perfazendo uma variação total em torno do custo ABC de
25,21%. Os resultados sugerem que os planos de saúde nacionais trabalham com
metodologias não convergentes na formação de suas tabelas de remuneração.
Palavras-chave: Custos. Custeamento com base na atividade. Hospital. Abordagem
Sistêmica.
ABSTRACT
Hospitals are complex organizations that, in economic, social and financial terms, may
present themselves as several companies within a single institution in order to serve the
community. They are considered providers of hospital services and should be resolvingly and
qualitatively managed, at the lowest possible cost to perpetuate the market. An important
question for hospital managers is to what extent the amounts reimbursed by the different
health plans affect their costs. This study aims to calculate the cost based on the activities of
medical and surgical procedures of a private hospital and to make a comparative analysis with
the compensation offered by different health plans. A systemic approach (AS) was used to
support the development of cost, especially the description of the activities and
interrelationships of the subsystems that make up the hospital complex. We calculated the
costs of a group of elective surgery and compared the compensation offered by five health
plans, including the public system, Single Health System (SHS). The cost drivers are the basis
for the measurement of costs by the ABC method (Activity Based Costing). Authors such as
Turney (1991), Kaplan and Cooper (1998) identified two categories of drives: the resources
and the activities. To elect the best drivers to identify the relationship between costs and
activities, these variables were taken: the ease in obtaining and processing and the correlation
between the drivers and resources consumed (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considers
that the cost driver is a causal factor influencing the level and performance of activities and
the resulting consumption of resources. For Waters and Hussey (2004), payment systems,
information on actual costs, the volume and characteristics of service providers and
purchasers of health services affect the pricing. Through the revision of Brazilian and
international methodologies, we established a frame of reference for the development work.
The systemic approach and ABC were applied to all cost centers of the study hospital. The
eight surgeries that contribute most to the income of the hospital were selected for costing and
evaluation. The ABC values were compared to amounts reimbursed by the SHS, public
system, and were funded below the ABC, ranging from 85,56% in varicose vein surgery to
51,92% in cholecystectomy. The magnitude of variations between maximum and minimum
values among those reimbursed by the plans for each type of surgery calls attention. In
cholecystectomy, the variation was 84,14% compared to the value obtained by ABC costing,
a minimum of 51,92% (Plan E) and a maximum of 32,22% (Plan C). Even when the
comparison is made between the large national plans, the reimbursements have wide
variations between them. In the case of inguinal hernia repair, the maximum reimbursement
of Plan D was 6,35% higher than the minimum cost and 18,86% (Plan A) making a total
change around the ABC cost of 25,21%. The results suggest that national health plans work
with non-convergent methodologies in shaping their rates of remuneration.
Keywords: Costs. Costing based on activity. Hospital. Systems Approach.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Princípios e métodos de custeio ................................................................. 30
Quadro 2 Exemplos de direcionadores de custos ....................................................... 36
Quadro 3 Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares .................... 45
Quadro 4 Síntese de estudos de custos realizados em hospitais ................................... 53
Quadro 5 Classificação dos centros de custos do hospital em estudo .......................... 96
Quadro 6 Identificação das atividades da HIG ......................................................... 103
Quadro 7 Identificação das atividades do ALM ........................................................ 107
Quadro 8 Identificação das atividades da MAN ....................................................... 113
Quadro 9 Identificação das atividades do NTI ......................................................... 115
Quadro 10 Identificação das atividades do RH ........................................................ 118
Quadro 11 Identificação das atividades do SND ...................................................... 120
Quadro 12 Identificação das atividades do SCIH ..................................................... 124
Quadro 13 Identificação das atividades da CAF ....................................................... 127
Quadro 14 Identificação das atividades da FAR ...................................................... 130
Quadro 15 Identificação das atividades do FAT ...................................................... 132
Quadro 16 Identificação das atividades da REC ...................................................... 134
Quadro 17 Identificação das atividades do SPP ....................................................... 136
Quadro 18 Identificação das atividades do CPR ...................................................... 140
Quadro 19 Operações do ciclo de lavagem de roupas .............................................. 140
Quadro 20 Processos de lavagem de roupas leves e pesadas .................................... 141
Quadro 21 Identificação das atividades da CME ..................................................... 143
Quadro 22 Identificação das atividades do CC ........................................................ 148
Quadro 23 Identificação das atividades da END ...................................................... 153
Quadro 24 Identificação das atividades da ERG ...................................................... 154
Quadro 25 Identificação das atividades da RAD ...................................................... 156
Quadro 26 Identificação das atividades da US ......................................................... 159
Quadro 27 Identificação das atividades da TC ......................................................... 162
Quadro 28 Identificação das atividades do LAB ...................................................... 164
Quadro 29 Identificação das atividades da HEM ..................................................... 167
Quadro 30 Identificação das atividades do PA .....................................................
171
Quadro 31 Identificação das atividades da UTI ....................................................... 173
Quadro 32 Identificação das atividades da UICl ...................................................... 174
Quadro 33 Identificação das atividades da UICi ...................................................... 176
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Esquema simplificado dos princípios de custeio .......................................... 31
Figura 2 Análise estratégica de custos e o ABC ........................................................ 33
Figura 3 Implantação do custeio ABC ...................................................................... 37
Figura 4 Etapas para a elaboração de custos na área de saúde .................................... 38
Figura 5 Esquema metodológico ............................................................................... 55
Figura 6 O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional .....................................
62
Figura 7 Ilustração da AS aplicada a um hospital ............................................................. 65
Figura 8 Abordagem sistêmica do hospital em estudo ......................................................... 67
Figura 9
AS do subprocesso da HIG ........................................................................ 69
Figura 10 AS do subprocesso do ALM ...................................................................... 70
Figura 11 AS do subprocesso da MAN ..................................................................... 72
Figura 12 AS do subprocesso do NTI ....................................................................... 73
Figura 13 AS do subprocesso do RH ......................................................................... 74
Figura 14 AS do subprocesso do SND ...................................................................... 75
Figura 15 AS do subprocesso da REC ....................................................................... 77
Figura 16 AS do subprocesso do SCIH ..................................................................... 78
Figura 17 AS do subprocesso da CAF ....................................................................... 79
Figura 18 AS do subprocesso da FAR ....................................................................... 80
Figura 19 AS do subprocesso do CPR ....................................................................... 82
Figura 20 AS do subprocesso da CME ...................................................................... 83
Figura 21 AS do subprocesso do ENF ....................................................................... 84
Figura 22 AS do subprocesso do CC ......................................................................... 85
Figura 23 AS do subprocesso do SADT
.................................................................. 87
Figura 24 AS do subprocesso do PA .......................................................................... 88
Figura 25 AS do subprocesso da UTI ........................................................................ 89
Figura 26 AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica ........... 90
Figura 27
AS do subprocesso do FAT ...................................................................... 91
Figura 28 AS do subprocesso do SPP ....................................................................... 92
Figura 29 Identificação dos procedimentos realizados para aplicação do ABC ....... 94
Figura 30 Síntese da AS do hospital em estudo .................................................................
97
Figura 31 Macro processo hospitalar..................................................................................... 98
Figura 32 Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos.....102
Figura 33 Mapeamento do processo da HIG ............................................................ 103
Figura 34 Mapeamento do processo do ALM .......................................................... 108
Figura 35 Mapeamento do processo do SND ........................................................... 120
Figura 36 Mapeamento do processo da CAF ........................................................... 127
Figura 37 Mapeamento do processo da FAR ........................................................... 129
Figura 38 Mapeamento do processo do FAT ........................................................... 131
Figura 39 Mapeamento do processo do SPP ............................................................ 136
Figura 40 Mapeamento do processo do CPR ........................................................... 139
Figura 41 Mapeamento do processo da CME .......................................................... 143
Figura 42 Mapeamento do processo do CC ............................................................. 147
Figura 43 Mapeamento do processo do SADT ......................................................... 152
Figura 44 Mapeamento do processo do PA ............................................................. 170
Figura 45 Mapeamento do processo da UTI ............................................................ 172
Figura 46 Mapeamento do processo da UICl ........................................................... 174
Figura 47 Mapeamento do processo da UICi ..................................................................... 176
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Custo da higienização e limpeza dos setores ............................................. 106
Tabela 2 Resumo dos custos das atividades do ALM ............................................... 109
Tabela 3 Distribuição dos custos do ALM ............................................................... 110
Tabela 4 Distribuição dos custos da DIR ................................................................. 112
Tabela 5 Custos para realizar as atividades da MAN ............................................... 113
Tabela 6 Distribuição dos custos da MAN .............................................................. 114
Tabela 7 Custos para realizar as atividades do NTI ................................................. 116
Tabela 8 Distribuição dos custos do NTI ................................................................. 117
Tabela 9 Custos para realizar as atividades do RH ................................................... 118
Tabela 10 Distribuição dos custos do RH ................................................................ 119
Tabela 11 Resumo dos custos das atividades por tipo de serviços no SND ............... 122
Tabela 12 Distribuição dos custos do SND ............................................................. 123
Tabela 13 Resumo dos custos das atividades do SCIH ............................................. 125
Tabela 14 Distribuição dos custos do SCIH ............................................................ 126
Tabela 15 Custos das atividades da CAF ................................................................. 128
Tabela 16 Distribuição dos custos da CAF .............................................................. 129
Tabela 17 Custos das atividades da FAR ................................................................. 130
Tabela 18 Distribuição dos custos da FAR .............................................................. 131
Tabela 19 Custos das atividades do FAT ................................................................. 132
Tabela 20 Distribuição dos custos do FAT .............................................................. 133
Tabela 21 Custos das atividades da REC ................................................................. 134
Tabela 22 Distribuição dos custos da REC .............................................................. 135
Tabela 23 Custos das atividades do SPP ................................................................. 137
Tabela 24 Distribuição dos custos do SPP ............................................................... 138
Tabela 25 Custos das atividades do CPR ................................................................. 141
Tabela 26 Distribuição dos custos do CPR .............................................................. 142
Tabela 27 Custos das atividades da CME ................................................................ 144
Tabela 28 Distribuição dos custos da CME ............................................................. 145
Tabela 29 Custos das atividades do ENF ................................................................. 146
Tabela 30 Distribuição dos custos do ENF .............................................................. 146
Tabela 31 Custos das atividades do CC ................................................................... 149
Tabela 32 Atividades com custos direcionados pelo tempo ...................................... 149
Tabela 33 Atividades com custos fixos direcionado por número de cirurgias ............ 150
Tabela 34 Distribuição dos custos do CC ................................................................ 151
Tabela 35 Custos das atividades da END ................................................................ 153
Tabela 36 Distribuição dos custos da END ............................................................. 154
Tabela 37 Custos das atividades da ERG ................................................................ 155
Tabela 38 Distribuição dos custos da ERG .............................................................. 156
Tabela 39 Custos das atividades da RAD ................................................................ 157
Tabela 40 Custos unitários das atividades da RAD .................................................. 157
Tabela 41 Distribuição dos custos da RAD ............................................................. 158
Tabela 42 Custos das atividades da US ................................................................... 159
Tabela 43 Custos unitários das atividades da US ..................................................... 160
Tabela 44 Distribuição dos custos da US ................................................................ 161
Tabela 45 Resumo dos custos para realizar as atividades da TC ............................... 162
Tabela 46 Custos unitários das atividades da TC ..................................................... 163
Tabela 47 Distribuição dos custos da TC ................................................................ 164
Tabela 48 Resumo dos custos para realizar as atividades do LAC ............................ 165
Tabela 49 Custos unitários das atividades do LAC .................................................. 166
Tabela 50 Distribuição dos custos do LAC ............................................................. 166
Tabela 51 Custos das atividades da HEM ................................................................ 167
Tabela 52 Custos unitários das atividades da HEM ................................................. 168
Tabela 53 Custos unitários de exames da HEM ....................................................... 168
Tabela 54 Distribuição dos custos da HEM ............................................................. 169
Tabela 55 Custos unitários das atividades do PA ..................................................... 171
Tabela 56 Custos das atividades da UTI ............................................................................173
Tabela 57
Custo da diária da UTI .................................................................................... 173
Tabela 58 Custos das atividades da UICl ................................................................ 175
Tabela 59 Custo da diária da UICl .......................................................................... 175
Tabela 60 Custos das atividades da UICi ................................................................ 177
Tabela 61 Custo da diária da UICi .......................................................................... 177
Tabela 62
Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos ......................179
Tabela 63 Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos
Tabela 64
...... 182
Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010) ..............................................184
Tabela 65 Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e
faixas do IDSS na avaliação de desempenho do ano de 2009 .........................185
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC
Activity Based Costing
ABM
Activity Based Management
ABRANGE
Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ADIN
Ação Direta de Inconstitucionalidade
ALM
Almoxarifado
AMB
Associação Médica Brasileira
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar
AS
Abordagem Sistêmica
CAF
Central de Abastecimento Farmacêutico
CASSI
Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil
CC
Centro Cirúrgico
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CME
Central de Material e Esterilização
CONSU
Conselho de Saúde Suplementar
CPR
Centro de Processamento de Roupas
DER
Diagnóstico Prospectivo de Grupos Relacionados
DIDES
Diretoria do Desenvolvimento Setorial
DIR
Diretoria
DRG
Diagnóstico Relacionado a Agrupamento
END
Endoscopia
ENF
Serviço de Enfermagem
ERG
Ergometria
FAR
Farmácia
FAT
Faturamento
FIPB
Foto Índice de Base
FIPO
Foto Índice do Posto Operativo
HEM
Hemodinâmica
HIG
Higienização e Limpeza
IDEF
Índice de Desempenho Econômico e Financeiro
IDEO
Índice de Desempenho de Estrutura e Operação
IDSB
Índice de Desempenho de Satisfação dos Beneficiários
IDSS
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
InEK
Instituto Alemão Entgeltsystem im Kranskenhausno
LAC
Laboratório de Análises Clínicas
MAN
Manutenção
NTI
Núcleo de Tecnologia da Informação
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONA
Organização Nacional de Acreditação
OPS
Operadoras de Planos de Saúde
OS
Ordem de Serviço
PA
Pronto Atendimento
PBAH
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar
PIB
Produto Interno Bruto
PO
Posto Operativo
PQSS
Programa de Qualidade da Saúde Suplementar
PV
Preço de Venda
RAD
Radiologia
REC
Recepção
RDC
Resolução da Diretoria Colegiada
RH
Recursos Humanos
RN
Resolução Normativa
ROI
Retorno sobre o Investimento
SCIH
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
SI
Sistema Informatizado
SND
Serviço de Nutrição e Dietética
SPP
Serviço de Prontuário do Paciente
STF
Supremo Tribunal Federal
SUS
Sistema Único de Saúde
TC
Tomografia
TDABC
Direcionadores de Tempo do sistema ABC
TGS
Teoria Geral dos Sistemas
TUNEP
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos
UEP
Unidade de Esforço de Produção
UICi
Unidade de Internação Cirúrgica
UICl
Unidade de Internação Clínica
UP
Unidade de Produção
US
Ultra-sonografia
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ........................................................................................ 21
1.1
CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA ............................. 21
1.2
OBJETIVOS .............................................................................................. 23
1.2.1
Geral ......................................................................................................... 23
1.2.2
Específicos ................................................................................................ 23
1.3
JUSTIFICATIVA ....................................................................................... 24
1.4
ESTRUTURA DO TRABALHO .............................................................................. 25
2
REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................... 26
2.1
A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR ........................................................... 26
2.2
CUSTOS HOSPITALARES ........................................................................ 28
2.2.1
A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares ...................................... 34
2.2.2
Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais .. 40
2.2.3
Apuração de Custos Hospitalares no Brasil ............................................. 46
2.2.4
Remuneração de Procedimentos Médicos ................................................. 48
3
METODOLOGIA ..................................................................................... 54
3.1
TIPO DE PESQUISA ................................................................................. 54
3.2
INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO ......................................... 56
3.3
PLANO DE COLETA DE DADOS ............................................................. 57
3.4
TRATAMENTO DOS DADOS ................................................................... 59
3.5
ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO................................... 61
3.5.1
Uso da Abordagem Sistêmica no ambiente Hospitalar ............................... 61
3.6
PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA A APLICAÇÃO DO ABC ........ 93
3.6.1
Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar .. 95
3.6.2
Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos Não Finan ceiros ..
98
3.6.3
Água, Energia, Telefone ..................................................................................
99
3.6.4
Direcionadores ................................................................................................
3.6.5
Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares .............................................. 103
3.6.5.1
Higienização e Limpeza (HIG) .................................................................. 103
3.6.5.2
Almoxarifado (ALM) ................................................................................ 107
3.6.5.3
Diretoria (DIR) ......................................................................................... 111
3.6.5.4
Manutenção (MAN) .................................................................................. 112
3.6.5.5
Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI) ............................................... 115
100
3.6.5.6
Recursos Humanos (RH) ........................................................................... 117
3.6.5.7
Serviço de Nutrição e Dietética (SND) ...................................................... 120
3.6.5.8
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) ................................... 123
3.6.5.9
Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) ......................................... 126
3.6.5.10 Farmácia (FAR) ........................................................................................ 129
3.6.5.11 Faturamento (FAT)
............................................................................. 131
3.6.5.12 Recepção (REC) ....................................................................................... 134
3.6.5.13 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP) ................................................... 135
3.6.6
Aplicação do ABC nos Setores Intermediários ........................................ 139
3.6.6.1
Centro de Processamento de Roupas (CPR) ................................................ 139
3.6.6.2
Central de Material e Esterilização (CME) ................................................. 142
3.6.6.3
Serviço de Enfermagem (ENF) ................................................................... 145
3.6.6.4
Centro Cirúrgico (CC) ............................................................................... 147
3.6.6.5
Endoscopia (END) ..................................................................................... 152
3.6.6.6
Ergometria (ERG) ..................................................................................... 154
3.6.6.7
Radiologia (RAD) ..................................................................................... 156
3.6.6.8
Ultra-sonografia (US) ................................................................................ 158
3.6.6.9
Tomografia (TC) ....................................................................................... 161
3.6.6.10 Laboratório (LAB) ..................................................................................... 164
3.6.6.11 Hemodinâmica (HEM) ............................................................................... 166
3.6.7
Aplicação do ABC nos Setores Produtivos .............................................. 170
3.6.7.1
Pronto Atendimento (PA) .......................................................................... 170
3.6.7.2
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ........................................................... 172
3.6.7.3
Unidade de Internação Clínica (UICl) ........................................................ 174
3.6.7.4
Unidade de Internação Cirúrgica (UICi) ..................................................... 176
3.6.8
Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos ..... 178
4
RESULTADOS ........................................................................................ 180
4.1
USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC
............................................................................................................................... 180
4.2
APURAÇÃO
DOS
CUSTOS
DOS
PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
............................................................................................................................... 180
4.3
COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
E OS VALORES DE REEMBOLSOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
............................................................................................................................ 181
4.3.1 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice
de
Desempenho
da
Saúde
Suplementar
(IDSS)........................................................................................................... 184
5
CONCLUSÃO .......................................................................................... 187
REFERÊNCIAS ....................................................................................... 191
GLOSSÁRIO ....................................................................................................... 200
APÊNDICE A1 – LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
................................................................................................................................. 205
APÊNDICE A2 - LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA
CÁLCULOS
....................................................................................................................... 211
APÊNDICE B1 - DADOS GERAIS DO HOSPITAL EM ESTUDO
................................................................................................................... 247
APÊNDICE B2 - RECURSOS FINANCEIROS DO HOSPITAL ............... 248
APÊNDICE B3 - RECURSOS NÃO FINANCEIROS DO HOSPITAL
....................................................................................................................... 249
ANEXO
A
-
ORGANOGRAMA
DO
HOSPITAL
EM
ESTUDO
.............................................................................................................................. 250
ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE ................................................................................................................. 251
21
1 INTRODUÇÃO
1.1
CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA
O aumento significativo dos custos com saúde tem estimulado a determinação precisa
do custeamento da assistência devido ao envelhecimento da população, a aplicação de novas
tecnologias e o aumento da expectativa para os cuidados de saúde.
As organizações
hospitalares são complexas unidades cujo foco é a prestação de serviços de saúde, porém
necessitam do apoio interno de diferentes setores que atuam nas mais diversificadas áreas, tais
como higienização, nutrição, almoxarifado, lavanderia. São variados segmentos de negócios
que possuem necessidades específicas e se inter-relacionam tornando os processos internos de
tais organizações abstrusas. Dentro de um hospital, serviços de hotelaria, central de
distribuição, atendimento ao cliente unem-se com o intuito de auxiliar em um adequado
atendimento ao paciente ampliando o grau de dificuldade para gerir tais organizações. Aliada
à diversidade de serviços existentes dentro das instituições hospitalares está a complexidade
de procedimentos e atividades realizados que necessitam de um alto conteúdo tecnológico e
envolvimento de um grande número de pessoas.
Por outro lado, as operadoras de planos de saúde (OPS) têm intensificada a busca por
prestadores de serviços hospitalares que atendam a seus usuários com eficiência e qualidade.
Parceiros que cuidem dos pacientes utilizando boas práticas tecnológicas sem perder o foco na
humanização. Um grande número de operadoras de planos tem atuado no mercado brasileiro
e, apesar de sofrem a mesma regulação por parte da Agência Nacional de Saúde (ANS),
possuem diferentes valores de contratação de serviços por parte dos usuários bem como bases
díspares de remuneração aos prestadores de serviços hospitalares. Falk (2001) observa sobre o
pagamento prefixado pelas operadoras de planos de saúde a procedimentos cirúrgicos na
forma de “pacotes” de atendimento e aborda a necessidade dos prestadores de serviços
hospitalares em manter informações atualizadas acerca de seu faturamento e gastos para
melhor gestão de cada pacote. Sagheer et al (2000) utilizaram o Método de Custeio por
Absorção em um hospital universitário no Paquistão e apuraram que o custo do leito/dia de
internação possuía o valor de US$26,10 em contraponto com o repasse do governo no valor
de US$18,95. Esta defasagem também ocorre com a tabela de remuneração por
procedimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que tem limitado o número de
procedimentos realizados pelos hospitais conveniados acarretando em longas filas de espera
22
de atendimento por parte da população. A permanência no mercado, tanto das OPS como a
dos prestadores de serviços hospitalares, encontra-se a cada dia atrelada à eficácia na gestão
dos seus processos.
A crescente percepção da limitação dos recursos por parte dos profissionais de saúde
resulta na busca e desenvolvimento de estratégias que auxiliem nas decisões políticas e
administrativas visando melhorar o desempenho econômico das organizações hospitalares. As
fontes de obtenção de receitas necessárias à atualização de seus recursos organizacionais estão
atreladas às tabelas de remuneração de procedimentos médicos das operadoras que
administram os planos de saúde. Abbas (2001) aponta que boa parte das instituições
hospitalares do país não possui uma gestão adequada de seus custos dificultando a obtenção
de receitas, compatíveis com as necessidades de manutenção destas organizações.
Neste contexto, a contabilidade de custos passou a ser vista como auxílio no
desempenho da função gerencial, tanto para facilitar o controle através de dados que
estabeleçam padrões como na ajuda a tomada de decisões, pois a informação sobre o custo é
um importante indicador para a avaliação da produtividade do serviço prestado. A gestão de
custos nas organizações hospitalares possibilita melhorar a comunicação entre agentes
interessados, comparar desempenho e objetivos, analisar possibilidades de redução de custos e
evidenciar ineficiências de produtos e processos, fornecendo subsídios para melhor
negociação dos resultados de produção. Em virtude da existência de inúmeros processos,
todos dependentes e interligados, há uma série de dificuldades para modelar e aplicar um
método de custeamento, em especial numa instituição hospitalar como um todo. Dentre os
métodos para realizar a mensuração de custos estão os por Absorção, Direto e o Baseado em
Atividades – ABC. Todos, de maneira geral, apresentam limitações na sua função de
mensurar custos. Essas limitações são oriundas, principalmente, pela dificuldade de alocar
custos indiretos de forma objetiva a produtos e serviços produzidos ou realizados durante o
período de sua ocorrência.
O diferencial do Método ABC é o foco na atividade e como esta consome os recursos
(MARTINS, 2003). A utilização do Método ABC pode auxiliar a gestão dos custos nos
hospitais e, aplicado na mensuração dos procedimentos médicos, permite sua quantificação,
criando unidades de medidas homogêneas, com terminologias usualmente utilizadas por
profissionais ligados à área médica e proporciona uma melhor compreensão dos custos por
parte dos mesmos.
Embora apresente uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na
atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no
23
âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao
seu bom funcionamento. Ademais, o custeamento de todas as unidades que formam o
complexo hospitalar pressupõe o estabelecimento de uma estrutura de registro e controle de
custos e despesas vinculadas aos diversos centros de custo, bem como de uma base
informacional que alimente o sistema operacional com variáveis e medidas de desempenho
apropriadas ao seu acompanhamento. Assim, a modelagem do ABC requer mais precisão na
descrição operacional e informações realmente necessárias aos processos decisórios.
Diante do exposto, este estudo visa equacionar o seguinte problema de pesquisa:
Como realizar o custeamento de procedimentos médicos-cirúrgicos em bases
realísticas de forma a tornar transparentes as negociações com as operadoras de planos de
saúde e contribuir para a sobrevivência do negócio, em longo prazo, sobre uma base
lucrativa?
1.2
OBJETIVOS
1.2.1 Geral
O objetivo deste trabalho é o de realizar o custeamento pelo Método ABC (Activity
Basic Cost) dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e comparálo à remuneração oferecida por diferentes planos de saúde.
1.2.2 Específicos
Os objetivos específicos são:
 descrever os subsistemas e as atividades para mapear suas inter-relações agregando os
fluxos de materiais, serviços e informações;
 apurar os custos e despesas relacionados às operações de cada centro;
 gerar direcionadores de recursos e realizar o custeamento de primeira ordem;
 identificar os principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos (produtos);
24
 realizar o custeamento de segunda ordem dos pacotes de procedimentos médicos;
 comparar os valores custeados com aqueles remunerados pelas operadoras de planos
de saúde.
1.3
JUSTIFICATIVA
Os preços dos serviços médico-hospitalares sofrem influência das operadoras de
planos de saúde que detêm importante poder de negociação junto aos hospitais o que, ao
longo do tempo, tende a diminuir a rentabilidade e a comprometer a qualidade dos serviços
prestados (CAMACHO e ROCHA, 2008). De acordo com Raimundini (2004), os hospitais
não possuem controle adequado dos custos incorridos e dos recursos consumidos na execução
destes, refletindo na dificuldade em definir preços dos serviços.
Para Borba (2006), a gestão de custos de um hospital está intrinsecamente relacionada
a um adequado sistema de controle de custos tendo em vista que, para as instituições de
saúde, cerca de 30% do dinheiro investido são gastos com desperdícios, ineficiência e
retrabalhos.
A proposta da aplicação do Método ABC em uma instituição hospitalar surge da
responsabilidade de atender à demanda na cobertura de serviços e atividades, com um alto
nível de qualidade. Em um contexto de custos elevados, os recursos econômicos tornam-se
limitados para responder a essa demanda de maneira eficiente (SHANK; GOVINDARAJAN,
1997).
Para que as informações tornem-se relevantes, existe a necessidade de remodelar o
sistema de gerenciamento de custos, com o objetivo de se evidenciar os fatores que afetam os
altos custos para o atendimento ao paciente e, criar uma base analítica, permitindo aos
gestores tomadas de ações pró-ativas, seja para controlar os custos, para apoiar o
direcionamento
estratégico
da
organização,
para
gerir
melhor
os
recursos
e,
conseqüentemente, melhorar o desempenho em toda a sua organização (CHING, 1997).
Neste sentido, torna-se importante conhecer o custo real de procedimentos cirúrgicos,
processos para adoção de uma sistemática que torne mensurável a utilização de ativos
intangíveis e que permitam analisar alternativas com o objetivo de redução de déficits através
da formulação mais adequada de preços de venda, trazendo vantagem competitiva e garantia
para as instituições de permanência no mercado de prestação de serviços hospitalares.
25
Do ponto de vista acadêmico, pretende-se demonstrar a viabilidade de implantação do
Método ABC de custeio em toda uma instituição hospitalar de serviços de saúde suplementar,
através da abordagem sistêmica (AS) desde que se permita conhecer os objetivos de sua
aplicação em determinada unidade produtiva, tornando possível conhecer em que grau as
atividades estão incorporadas aos produtos ou objetos de custos.
Espera-se que os resultados desta pesquisa ultrapassassem os limites acadêmicos,
mostrando relevância social e econômica, uma vez que o mesmo está intrinsecamente
relacionado às dificuldades e limitações enfrentadas pelos administradores das organizações
hospitalares na gerência de tais instituições.
1.4
ESTRUTURA DO TRABALHO
O trabalho foi desenvolvido em cinco capítulos sendo que o primeiro contém a
contextualização do tema, a definição do problema, a justificativa e a definição do objetivo
geral e dos específicos, com o intuito de definir melhor o assunto estudado.
No segundo capítulo foi feita uma revisão teórica sobre aspectos conceituais da
organização hospitalar e da contabilidade de custos hospitalares onde são abordados, entre
outros, temas considerados importantes para a discussão do assunto custeamento hospitalar.
A metodologia do trabalho foi definida no capítulo três, bem como a discriminação de
todas as etapas para a realização deste trabalho. O capítulo foi dedicado ao estudo de caso de
um hospital privado onde ocorre a descrição do uso da abordagem sistêmica no ambiente
hospitalar, a descrição dos procedimentos adotados para a aplicação do ABC na organização e
culmina com a composição dos custos dos procedimentos cirúrgicos.
No quarto capítulo ocorreu a análise dos resultados da pesquisa, iniciando pela
utilização da abordagem sistêmica como meio facilitador para o custeamento ABC,
contrapontos da literatura com os resultados obtidos e culminando com a comparação entre os
custos dos procedimentos cirúrgicos e os valores de reembolso pelos planos de saúde e pela
análise entre os resultados do reembolso pelos planos de saúde e o Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar (IDSS).
Por fim são apresentadas as considerações finais da autora, indicando as limitações da
pesquisa, as possibilidades de continuação do trabalho e finalmente, as referências, o
glossário, os apêndices e anexos.
26
2
REFERENCIAL TEÓRICO
2.1
A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1957) define hospital da seguinte maneira:
“Uma parte integrante da organização médica social, cuja função é proporcionar à
população atenção médica completa, tanto preventiva como curativa e cujo serviço
de consultas externas (extra-hospitalar) alcança a família em seu lar. O hospital é
também um centro de preparação de profissionais de saúde, de pesquisa biossocial”.
Segundo Mezomo (1995) são necessárias algumas condições fundamentais para
caracterizar um hospital. Dentre elas, destacam-se:
•
ter uma identidade própria com objetivos claros do que faz, com que qualidade, para
quem, quando e por meio de quem realiza suas atividades;
•
preservar os valores fundamentais da vida, da saúde, da honestidade, da lealdade, da
ética, bem como, utilizar adequadamente os recursos físicos, humanos, científicos e
tecnológicos de que dispõe;
•
conhecer seus clientes internos e externos, possibilitando assim, promover uma melhor
orientação aos processos organizacionais, objetivando o efetivo atendimento às suas
necessidades;
•
fortalecer seus funcionários e envolvê-los continuamente no processo de melhoria dos
serviços prestados, capacitando-os na análise de problemas e de tomada de decisões;
•
estar comprometido com a qualidade, avaliando constantemente sua performance e
redesenhando em caso de necessidade os seus processos;
•
eliminar seus desperdícios de tempo, material e dinheiro e de sofrimento
desnecessário;
•
ser ético em sua organização e trabalho, no atendimento aos clientes e no cumprimento
à sua missão e valores;
•
monitorar estatisticamente os seus processos e resultados, objetivando acompanhar
tendências e fixar metas;
27
•
criar indicadores que possibilitem acompanhar e alinhar o hospital com os melhores
em sua categoria, estimulando a todos no caminho de uma ação solidária e
responsável;
•
apoiar e provocar mudanças, objetivando o alinhamento do processo organizacional,
com vistas ao cumprimento da missão do hospital.
Falk (2001) define o hospital como sendo uma organização que agrega recursos e
desempenha um conjunto de atividades de elevado conteúdo tecnológico, com uma estrutura
organizacional e operacional, muito similar aos processos decisórios e operações das
empresas que atuam em vários segmentos concorrenciais, porém sob o controle e coordenação
de um único órgão de gestão central.
Malagón (2000) diz que:
“O hospital moderno, incorporado aos sistemas integrados de saúde, comporta-se
como um centro de referência, articulado às políticas gerais de um país, de uma
região e de uma localidade; faz parte do esquema geral de assistência, dentro do qual
a educação da comunidade, no que se refere à promoção e à prevenção da saúde e a
reabilitação são fatores essenciais. É o oposto do hospital antigo, que lidava apenas
com procedimentos diretos de tratamento englobados na recuperação da saúde, com
ações isoladas, autônomas e desarticuladas de toda a responsabilidade que
envolvesse o procedimento imediato para fins de recuperação da saúde” (p. 37).
Para Almeida (2000) um novo modelo de assistência em serviços de saúde vem
emergindo, desde o início da década de 80, marcado pela valorização crescente do cliente,
com o objetivo de oferecer-lhe excelência em atendimento, satisfação de suas necessidades,
envolvendo para tanto a organização como um todo.
A instituição hospitalar está sendo obrigada a repensar seus objetivos e estratégias para
se adaptar às mudanças do ambiente externo, cuja dinâmica e instabilidade têm determinado
bastante flexibilidade, além de respostas adequadas e rápidas aos problemas que afetam direta
ou indiretamente aos seus clientes internos e externos.
Tanto o Brasil quanto o mundo, passa por uma crise de eficiência, de eficácia e de
qualidade que atinge inclusive os sistemas de saúde que apresentam gastos crescentes,
dificuldades de atingir os resultados e com clientes insatisfeitos com os produtos consumidos
(VECINA NETO, 2000). Segundo Bittar e Nogueira (1996) o hospital pode operar através do
financiamento pelo governo, por entidade filantrópica ou por grupo que visa lucro. Os autores
28
ainda categorizam as instituições hospitalares como sendo ou não uma instituição de ensino,
um local de tratamento crônico ou agudo, de âmbito geral ou especializado ou, ainda, pelo
porte, (número de leitos) do hospital.
Martins (1999) refere que o hospital está organizado em departamentos, unidades,
setores, com os objetivos de produzir serviços médicos, sendo básica esta estrutura para a
acumulação de custos departamentais, sem controle e a determinação dos custos dos
procedimentos médicos por pacientes.
Martins (2002) classifica os hospitais considerando as variáveis econômicas,
administrativas, jurídicas e organizacionais. As variáveis organizacionais dizem respeito ao
tipo de assistência oferecida, ramificando-se em Hospital Geral e Hospital Especializado. No
primeiro grupo os pacientes recebem assistência nas especialidades clínicas e cirúrgicas
diversas podendo ainda ser estratificados por faixa etária (hospital pediátrico), a um grupo da
comunidade (hospital militar), a um grupo específico (hospital de ensino). No segundo, os
pacientes fazem parte de um grupo com patologias específicas, como os hospitais de trauma.
Quanto ao aspecto econômico, segundo Martins (2002), as instituições hospitalares
pertencem ao setor terciário devido ao tipo de atividades desenvolvidas: a prestação de
serviços, onde atuam por meio de pessoas, equipamentos médicos e instalações. Ainda para o
autor, a organização hospitalar é classificada, quanto ao aspecto jurídico, como empresa
societária cujo capital é constituído por duas ou mais pessoas. Para o autor, derivando deste
tipo de classificação, os hospitais pertencem a uma sociedade por quotas de responsabilidade
limitada onde o capital é representado por quotas distribuídas aos sócios de acordo com a
constituição financeira de cada um ou, classificam-se como sociedade anônima onde ações
são frutos da divisão do capital em partes representadas por valores monetários.
2.2
CUSTOS HOSPITALARES
O objetivo da apuração dos custos é o de analisar as ações, bem como avaliar as metas
planejadas, a execução dos programas, o acompanhamento orçamentário para o devido
controle interno de uma empresa (LEONE, 1999). Para
Medici
(1990)
o
crescimento
exponencial dos custos em saúde está diretamente relacionado a uma série de fatores, tais
como: o emprego de novas tecnologias; o aumento da expectativa de vida da população; o
crescimento da demanda, com a universalização do acesso à saúde; a escassez de mão de obra
29
qualificada, acarretando baixa produtividade; a má gestão das organizações devido à
incapacidade administrativa dos profissionais de saúde; a não implantação de sistemas de
controle.
Para Pereira (2004) o principal objetivo do controle interno é o pleno alcance do êxito
do processo decisório para assegurar que as estratégias sejam obedecidas a fim de serem
atingidos os objetivos da organização. O controle interno dos custos com sua respectiva
análise é necessário para qualquer tipo de empresa, independente de ser grande, média ou
pequena. Não basta apenas o controle sem uma respectiva análise que possa concluir e avaliar
o desempenho como subsídio para novas decisões (SANTOS, 2006).
Segundo Falk (2001), o controle de custos tem recebido pouco espaço na literatura e
sua atenção maior está no ambiente industrial. Assim, a maioria das complexas unidades
hospitalares sofre atrás da busca de um sistema de custos que seja ideal para cada tipo de
hospital, conforme sua vocação específica.
No que se refere a princípios e métodos de custeamento, Bornia (2002) cita que o
sistema tradicional de custos tem como característica a utilização de princípios e métodos de
custeio. Os princípios identificam o tratamento que o sistema dá aos custos indiretos. Em uma
determinada produção são avaliados quais e quanto de recursos são consumidos para gerar
essa produção. Os métodos de custeio indicam onde os recursos foram consumidos, ou seja,
definem os critérios para a alocação dos custos indiretos aos produtos.
Maher (2001, p. 376) refere “como em muitas outras situações de escolha entre
métodos contábeis alternativos, os custos e benefícios de cada método é que ditam o melhor
curso de ação, em situações específicas”.
A utilização dos princípios e métodos de custeio visa à obtenção do conhecimento da
realidade, a comparação com o que deveria ser rápida tomada de conhecimento das
divergências e suas origens para, então, tomar medidas para correção de tais desvios
(MARTINS, 2003). Segundo o autor, dispor de um bom sistema de custos é condição não
suficiente para se obter controle dos processos, mas necessária.
Os princípios e métodos de custeio são organizados por Martins (2003) conforme o
Quadro 1.
30
Quadro 1 - Princípios e métodos de custeio.
Custeio Total ou Absorção
Integral
•
•
•
Custeio por Absorção
Ideal
•
•
Custeio Direto ou
Variável
•
•
•
Centros de Custos
•
Custo-Padrão
•
•
ABC – Activity Based
•
Costing
Fonte: Adaptado de Martins (2003).
Princípios de Custeio
A totalidade dos custos, fixos e variáveis, é alocada aos produtos
Os custos indiretos são distribuídos aos produtos através de bases de
rateio, tais como, quantidade produzida, horas de mão-de-obra direta,
área ocupada, potência das máquinas
Todos os custos também são computados como custos dos produtos,
entretanto, os custos relacionados com o consumo não eficiente
(desperdícios) dos insumos não são alocados aos produtos
A distinção e separação entre custos e desperdícios são fundamentais
para medir as perdas dos processos produtivos e possibilitar a introdução
de melhorias para redução dos desperdícios
Os custos indiretos, resultantes do consumo eficiente dos recursos, são
distribuídos aos produtos nas mesmas bases de rateio do Custeio Total
Neste sistema, somente os custos variáveis diretos são relacionados aos
produtos
Os custos indiretos são tidos como custos do período
Métodos de Custeio
O método consiste em ratear os custos indiretos dos centros comuns aos
centros de apoio e destes aos centros produtivos que estão diretamente
relacionados aos produtos.
Neste método é estabelecido padrões de consumo de recursos com o
intuito de avaliar a eficiência de sua utilização
A avaliação é conduzida por intermédio das variações ocorridas entre o
padrão e o real
Busca identificar os motivos que originaram tais desvios
Possui a finalidade de reduzir as distorções provocadas pelo rateio
arbitrário dos custos indiretos
Leone (2004) descreve o Custeio por Absorção como método onde todos os custos de
fabricação, diretos ou indiretos, fixos ou variáveis, relevantes ou não, são conferidos à
produção. O autor refere que embora vários métodos sejam classificados como por Absorção,
existem vários tipos: Absorção Integral, Parcial, ABC (Activity Based Costing), UEP
(Unidade de Esforço de Produção), entre outros.
O custeamento por Absorção é o método adotado pela legislação comercial e pela
legislação fiscal (CREPALDI, 2009). O método é válido para a apresentação de
demonstrações financeiras e obedece a legislação. Nele, todos os custos fixos e variáveis são
incluídos no custo do produto e os gastos não fabris são excluídos. A Figura 1 expõe
esquematicamente os princípios de custeamento.
31
Figura 1 - Esquema simplificado dos princípios de custeio.
CUSTEIO TOTAL
OU ABSORÇÃO
CUSTEIO POR ABSORÇÃO
IDEAL
CUSTEIO DIRETO
OU VARIÁVEL
Custo Total
Custo Total
Custo Total
Custos
Diretos
Custos
Indiretos
Custos
Diretos
Rateios
Custos
Indiretos
Perdas
Rateios
Melhorias
do
Processo
Produtos
Produtos
Custos
Diretos
Custos
Indiretos
Custo do
Período
Produtos
Fonte: Adaptado de Martins (2003).
Sob os fundamentos conceituais da contabilidade de custos, Martins (2003) define o
Custeio por Absorção:
“Custeio por absorção é o método derivado da aplicação dos princípios de
contabilidade geralmente aceitos. Consiste em apropriação de todos os custos de
produção aos bens elaborados e só os de produção; todos os gastos relativos ao
esforço de fabricação são distribuídos para todos os produtos feitos” (MARTINS,
2003, p. 37).
Ainda, segundo o autor, as despesas gerais e administrativas são classificadas como
despesa de período e não são atribuídas ao custo de um produto ou de um serviço prestado.
Posicionando o custeio hospitalar por Absorção, Martins (2002) explica que o método
foi utilizado numa época em que medicamentos, materiais médicos e pessoal eram despesas
preponderantes. O número de especialidades médicas era reduzido e as instalações e
equipamentos médicos, rudimentares.
Para Martins (2002) o custeamento hospitalar por Absorção presume que o volume de
procedimentos médicos produzidos causa custos, e, assim, o gerador dos custos diretos e
indiretos é o procedimento médico individualizado. O sistema de custeio por Absorção
compara os custos reais com os orçados, pressupondo que o hospital possuirá bom
desempenho se os custos reais não excederem os orçados. A informação financeira não
32
demonstra claramente como os custos se alteram quando o volume de produção das atividades
aumenta ou diminui (MARTINS, 2002).
Conforme Matos (2002), o custeio Direto oferece uma abordagem de custeio destinada
a supri os gestores com informações para a tomada de decisão por oferecer claras análises do
comportamento dos custos diante de diferentes níveis de atividade, decisão sobre preços em
situações de capacidade ociosa e adequações do mix dos serviços com o objetivo de melhorar
a rentabilidade. Entretanto, o método de custeio Direto, ou variável, não debita a produção os
custos fixos, indiretos, comuns e gerais de fabricação (LEONE, 2004). Além disso, embora
difundido, o método não é muito utilizado visto que não é aceito pelo fisco por contrariar os
Princípios Fundamentais da Contabilidade – competência e confrontação, por antecipar a
ocorrência do custo indireto de produção.
Neste tipo de custeio, segundo Martins (2003, p.
198), “só são alocados aos produtos os custos variáveis, ficando os fixos separados e
considerados como despesas do período, indo diretamente para o Resultado, para os estoques
só vão os custos variáveis”.
Para Cooper e Kaplan (1991), o sistema de custeio ABC (Activity Based Costing)
trata-se de uma metodologia de custeamento que oferece a possibilidade de análise do
comportamento dos custos por atividades por estabelecer relações entre as atividades e o
consumo de recursos. Isso possibilita a identificação dos fatores que levam o produto ou
serviço a incorrer em custos.
Deste modo, o sistema ABC está fundamentado na visão sistêmica da organização e na
fragmentação da cadeia de prestação de serviços ou produção em atividades que são
desenvolvidas para a sua realização. Aplicado em organizações hospitalares, significa que na
prestação de um serviço (o procedimento médico) em um determinado paciente, torna-se
necessário realizar uma série de atividades (FINKLER, 1999).
Em uma instituição de saúde a forma como são apresentadas as informações de custos,
sob a orientação do custeio baseado em atividades, proporciona maior abrangência da função
de gestão de custos. Um aspecto importante que chama atenção nas entidades hospitalares é o
processo de mudança por que passam estas instituições em relação à remuneração pelos
serviços prestados (St. HILAIRE; CRÉPEAU, 2000). Matos (2002) chama a atenção para a
importância das informações gerenciais relacionadas ao custeio das atividades e,
conseqüentemente, a gestão de resultados, de forma a viabilizar a empresa no setor saúde.
Para o autor, apurar uma diária hospitalar, uma taxa de sala cirúrgica, um exame não é mais
suficiente.
33
Atualmente os financiadores de serviços médico-hospitalares instituíram o pagamento
prefixado por procedimento realizado em forma de “pacotes” de atendimento (FALK, 2001).
Neste contexto, a instituição hospitalar necessita de informações atualizadas, detalhadas sobre
faturamentos e gastos para melhor gerenciamento de cada pacote. Nakagawa (2008) destaca a
importância estratégica da análise de custos tanto para saber sobre o nível geral dos gastos da
empresa como na decisão de terceirização ou eliminação de produtos ou processos
problemáticos. O autor faz uma análise comparativa entre a implantação do ABC e outros
métodos de custeio como forma de análise estratégica das empresas, de acordo com o
demonstrado na Figura 2. Para Falk (2001) a elaboração de custos pelo método ABC é uma
nova abordagem de como observar a realização das atividades dentro da instituição. O sistema
ABC acredita que atividades consomem recursos para produzir um resultado (output), uma
vez que cada paciente necessita de uma série de atividades para seu tratamento e recuperação.
Ching (2010, p. 108) complementa que “os maiores benefícios esperados do ABC são
um melhor entendimento das operações da organização, uma contribuição para melhoria dos
processos e um custeio mais exato dos serviços prestados aos pacientes”.
Decisão
Eficácia
Gestão societária
Exatidão
Eficiência e eficácia
Comunicação
Acurária
Competitividade
Mensuração
Figura 2 - Análise estratégica de custos e o ABC.
Níveis de controle
Mensuração
Informação
gerencial
Oportunidades de
ABC
aperfeiçoar retornos
Estratégico
estratégicos
Desempenhos de
produtos, deptos,
(áreas de
Variável
resultados)
Tático
unidades
estratégicas de
negócios
Custo unitário de
produtos,
rentabilidade,
Absorção/
qualidade,
Operacional
Variável
produtividade,
liquidez e
oportunidades de
investimentos
Fonte: Adaptado de Nakagawa (2008).
Por ser uma ferramenta para a análise estratégica de custos, o ABC mostra uma visão
de negócios, processos e atividades que são de interesse automático para a competitividade
das organizações, identificando oportunidades na otimização de retornos estratégicos que o
consumo adequado de recursos possa proporcionar (NAKAGAWA, 2008).
34
2.2.1 A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares
O Método ABC utiliza algumas ferramentas, como Objetos de Custos, Direcionadores
e Atividades para auxiliar seu desenvolvimento. No que se refere aos objetos de custos, de
acordo com Zimmerman (1997) as organizações devem distribuir e alocar os custos a um
objeto de custo. Afirma ainda, esse autor, que objeto de custo, além de ser considerado como
um produto ou um serviço, pode ser um departamento, ou um programa, usado por um
gerente que deseje calcular o custo.
Ainda de acordo com Zimmerman (1997), o custo do objeto de custo é o que os
gerentes normalmente desejam saber para tomar as decisões e/ou controlar o comportamento
das pessoas dentro da organização. Esse autor acredita que a alocação de custos deve ser a
questão principal dentro do sistema de contabilidade de uma empresa. Seguindo esse
raciocínio, a questão central é saber quanto e quão indireto é um custo em relação a um
determinado serviço (STRUETT, 2007).
Costa e Morgan (2003), tendo como estudo de caso o Hospital Universitário de
Brasília, no trabalho “Informações De Custos Em Hospitais Universitários”, afirmam que
hospitais universitários podem possuir diversos objetos de custo, entre eles: um paciente, um
departamento, o ensino, a residência médica e projetos de investimento em novas tecnologias.
Acreditam ainda que, por se tratar de um conjunto de assistência, ensino e pesquisa, a
metodologia adotada deve conter critérios que unam esses custos.
Os custos diretos são facilmente alocáveis aos objetos de custos, não precisando passar
pelas atividades. Porém, existem outros custos, chamados indiretos, em que a alocação direta
não e possível; dessa forma, são alocados às atividades, para uma posterior alocação aos
objetos de custos. Nessas alocações, o Custeio Baseado em Atividades utiliza os
direcionadores de custos (cost drivers) e procura retratar o que provoca os custos no processo
de elaboração dos produtos (SOUZA; RAIMUNDINI; KUWABARA, 2008).
Para Kaplan e Cooper (1998) o volume de produção é uma forma pobre de explicar o
comportamento dos custos e acrescentam que na Gestão Estratégica o custo é causado, ou
direcionado, por muitos fatores que se inter-relacionam de formas complexas. Para eleger os
direcionadores que melhor identificam o consumo dos recursos pelas atividades e o consumo
destas pelos objetos de custos, devem-se considerar alguns fatores como: a facilidade na
obtenção e no processamento de dados relativos a eles, a correlação entre os direcionadores e
35
os recursos consumidos e a influência que eles terão sobre as pessoas e seu comportamento
(CHING, 2010).
Para Leone (2004, p. 130) o direcionador de custos (cost driver) “representa a variável
operacional, quantitativa e controlável, que influencia determinado custo relacionado a uma
atividade, a um processo, a um departamento ou a um produto”. Tanto os direcionadores de
recursos como de atividades apropriam de formas mais fidedignas os custos a seus portadores
finais. Para o autor, os direcionadores de recursos recomendam o modo como as atividades
relevantes consomem os recursos, facilitando o cálculo dos custos a serem apropriados a essas
atividades. Os direcionadores de atividades, por sua vez, indicam como os produtos e serviços
produzidos e realizados pelas atividades são debitados pelos custos das atividades (LEONE,
2004).
Segundo Nakagawa (2008, p. 74) o direcionador de custos “é um evento ou fator
causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de
recursos”. O autor chama atenção para os cuidados necessários para se determinar a
quantidade e os critérios de escolha de direcionadores, pois estes são essenciais para o
desempenho e a implementação do ABC. A quantidade de direcionadores (NAKAGAWA,
2008) depende de diversos fatores que devem ser considerados a fim de evitar distorções na
apuração dos custos de produtos e de serviços:
• dos objetivos e acurácia da mensuração desejada;
• participação relativa (%) dos custos indiretos das atividades agregadas analisadas
sobre o custo de conversão, em termos de número de itens e de seus valores;
• da complexidade operacional da empresa, em termos de produtos e de clientes;
• disponibilidade de recursos da empresa.
Kaplan e Cooper (1998) identificaram quatro etapas para calcular o custo das
atividades e dos objetos de custeio no sistema ABC: (i) desenvolver o dicionário de atividades
(identificação das atividades); (ii) determinar quanto à organização está gastando em cada
uma de suas atividades (atribuir custo a cada atividade); (iii) identificar produtos, serviços e
clientes da organização (identificar os objetos de custos); e, (iv) selecionar geradores de
custos da atividade que associam os custos da atividade aos produtos, serviços e clientes da
organização (alocar custos das atividades aos objetos de custos). Alguns possíveis
direcionadores de custo por atividades são demonstrados no Quadro 2.
36
Quadro 2 - Exemplos de direcionadores de custos.
Função
Atividade
Visitar clientes;
Marketing
Desenvolver apresentações;
Estudar o mercado.
Desenvolver fornecedores;
Solicitar orçamentos;
Compras
Efetuar compras;
Emitir relatórios de compras.
Tirar pedidos;
Vendas
Fazer pós-vendas.
Gerenciar ciclo de caixa;
Obter financiamento;
Finanças
Emitir relatórios;
Gerir fluxo de caixa.
Manutenção de equipamentos;
Transformar materiais;
Embalar produto final;
Operação
Entregar ao cliente;
Administrar estoques.
Direcionador de Custo
N.º de visitas;
N.º de apresentações realizadas apresentadas;
Nº de pesquisas.
N.º fornecedores desenvolvidos;
N.º de requisições de compras;
N.º de ordem de compras emitidas;
N.º de relatórios emitidos.
Nº de pedidos emitidos;
N.º de contatos subseqüentes.
N.º análises realizadas;
N.º de operações negociadas;
N.º de relatórios emitidos;
N.º de relatórios emitidos.
N.º de setup;
N.º produtos gerados;
N.º embalagens realizadas;
N.º de entregas realizadas;
N.º de lançamentos nas fichas de controle.
Fonte: Adaptado de Maroni Neto e Strassburg (2000).
Como forma de esquematizar a implantação do método ABC, Di Domenico (1994)
propõe uma metodologia, apresentada na Figura 3, de acordo com as seguintes etapas:
•
identificação das atividades de produção e suporte da empresa, pela elaboração de um
fluxograma de atividades geral, indicando os principais recursos utilizados em cada
etapa de produção. Esta etapa é de extrema importância, pois a partir da fragmentação
da organização em atividades elementares, de fácil compreensão, tem-se uma melhor
visão de como os recursos são empregados;
•
detalhamento das afinidades com informações técnicas (dados de produtividade)
relacionados à produção. Em cada etapa de fabricação deve-se determinar os recursos
consumidos por cada atividade;
•
detalhamento das atividades para as áreas suporte (departamento de vendas e
marketing, departamento de engenharia de projeto e fabricação, departamento de
manutenção, departamento de planejamento e controle de produção);
•
determinação dos direcionadores de custos de primeiro e segundo níveis e dos critérios
para calculá-los. Neste momento se define qual a causa que gera as atividades. Devese buscar direcionadores comuns para cada processo analisado, facilitando, assim, o
cálculo do custo da atividade por objeto de custo;
•
determinação do custo das atividades ou fase I de alocação. Nesta fase, deve-se seguir
uma abordagem de decomposição dos custos, isto é, um rastreamento dos custos do
livro razão da contabilidade das empresas;
37
•
determinação do custo dos produtos ou fase II de alocação. Após terem sidos
calculados todos os custos das atividades, são agregados aos produtos os custos de
todas as atividades que são realizadas na sua manufatura;
•
determinação dos índices de mensuração de desempenho das atividades. São definidos
os dados operacionais e financeiros usados para ajustar a performance da empresa.
Figura 3 - Implantação do custeio ABC.
Análise das atividades
Rastreamento dos recursos
Determinação dos direcionadores
Quantificação dos direcionadores de custos
Determinação
de medidas de
desempenho
Custeio das atividades
Custeio dos objetos de custos
Fonte: Adaptado de Di Domenico (1994).
No caso das instituições hospitalares Falk (2001) traz uma abordagem onde cita que a
primeira etapa envolve a seleção dos principais recursos (contas de custos). Por exemplo,
despesas de enfermagem (recursos humanos) e materiais médicos-cirúrgicos (recursos
materiais). Destaca-se a necessidade de que os custos devam ser alocados em cada
departamento específico. Cada uma é um recurso principal para a execução das atividades que
cuidam da saúde. Na realidade, cada uma das contas pode ser subdividida para melhor
acompanhamento dos custos envolvidos em cada atividade.
A segunda etapa serve para identificar os procedimentos principais desenvolvidos pelo
centro de custos e os veículos envolvidos na realização de cada um. Uma vantagem dessa
etapa é o conhecimento da própria funcionalidade do centro de custos, dos procedimentos
principais e da forma como são realizados. O custo nesse nível está mais ou menos controlado
pelo responsável do centro de custos onde o procedimento foi realizado.
A terceira etapa, por sua vez, envolve a definição, com a ajuda do corpo clínico, de
caminhos críticos para a realização de certos procedimentos, que são baseados nos
diagnósticos mais freqüentes ou caros. A programação para a realização desses caminhos
38
pode fazer parte do sistema de informação implantado na unidade, de tal forma que uma vez
diagnosticado o doente, o fluxo de atividades a ser realizado já começa a ser programado pelo
próprio sistema.
Na quarta etapa, segundo Falk (2001), o resultado dos cuidados prestados é uma
função de um processo adequado de diagnóstico e tratamento de cada paciente,
individualmente. Essa etapa tem por finalidade comparar resultados alcançados com os custos
finais. Cada caso atendido na unidade de saúde pode ter seu custo computado, resultando, em
última análise, na soma dos custos dos processos e procedimentos realizados. A Figura 4
ilustra a implantação da metodologia ABC para elaboração de custos na área de saúde.
Figura 4 - Etapas para a elaboração de custos na área de saúde.
Resultado
Cuidados ao paciente - Estágio 4
Processo de tratamento e caminhos críticos – Estágio 3
Qualidade
Procedimentos clínicos cirúrgicos e recursos necessários – Estágio 2
Custo
Identificação dos recursos principais (diagnóstico/ tratamento) – Estágio 1
Fonte: Adaptado de Falk (2001).
Citando as vantagens e desvantagens do Sistema ABC em comparação com outros
métodos de custeio, autores, como Catelli e Guerreiro (1995), Brimson (1996), Ching (1997),
Kaplan e Cooper (1998), Nakagawa (2008) ressaltam, como por exemplo:
•
informações gerenciais relativamente mais fidedignas por meio de melhor
aplicação do rateio;
•
adéqua mais facilmente às empresas de serviços, pela dificuldade de definição do
que seja custos, gastos e despesas nessas entidades;
•
atende aos Princípios Fundamentais de Contabilidade;
•
vincula a implantação, permanência e revisão de controles internos;
•
proporciona melhor visualização dos fluxos dos processos;
•
identifica, de forma mais transparente, onde os itens em estudo estão consumindo
mais recursos;
•
identifica o custo de cada atividade em relação aos custos totais da entidade;
•
pode ser empregado em diversos tipos de empresas (industriais, comerciais, de
serviços, com ou sem fins lucrativos);
39
•
pode fornecer subsídios para gestão econômica, custo de oportunidade e custo de
reposição; e
•
possibilita a eliminação ou redução das atividades que não agregam valor ao
produto.
Cogan (1994), Brimson (1996) e Lima (1997) acrescentam a melhora nas decisões
gerenciais, pois se deixa de obter produtos “subcusteados” ou “supercusteados”, ocasionando
maior transparência para tomadas de decisão. Além disso, estabelece metas de custo e
desempenho mais realista, oriundas do planejamento estratégico e, no caso dos serviços de
saúde, permite o estudo de tendências e comparação por diagnóstico, por atendimento médico,
ou por pacientes de diferentes planos de saúde. Por outro lado os autores enumeram como
desvantagens:
•
gastos elevados para implantação;
•
alto nível de controles internos a serem implantados e avaliados;
•
necessidade de revisão constante;
•
necessidade de sistema de informação compatível;
•
depende de envolvimento e comprometimento dos empregados da empresa;
•
necessidade de reorganização da empresa antes de sua implantação;
•
necessidade de integração das informações entre departamentos;
•
carece de pessoal competente, qualificado e experiente para implantação e
acompanhamento;
•
necessidade de formulação de procedimentos padrões; e
•
maior preocupação em gerar informações estratégicas do que em usá-las.
Para corroborar com as desvantagens supracitadas, Ching (2010, p. 189) destaca que o
“pressuposto de proporcionalidade entre as atividades e os direcionadores de custo exige a
constante atualização” devido a modificações freqüentes nos volumes de produção e nos
processos de produção.
40
2.2.2 Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais
No mundo em desenvolvimento, como também no Paquistão, os custos dos serviços
de saúde estão a aumentar, em especial devido ao crescimento da população e em parte como
resultado da ampliação da educação em saúde. Sagheer et al (2000) em estudo realizado no
hospital de ensino Islamabad procuraram identificar os reais custos de hospitalizações, bem
como o custo médio por dia de internação em busca de uma maior participação
governamental no financiamento do setor. A percepção de que os recursos disponíveis não
são suficientes para fornecer cuidados adequados de saúde foi o motivo que levou os
pesquisadores a buscar argumentos que possibilitasse a solicitação de maior investimento por
parte do governo paquistanês.
Os autores observaram que apenas 1% do Produto Interno Bruto (PIB) é destinado
para o setor da saúde e quase metade (45%) é investimento destinado aos hospitais públicos.
De acordo com a política de saúde pública instalada o governo do Paquistão repassa verbas
para as instituições hospitalares com base no custo por dia de internação, contudo os valores
monetários não sofrem reajustes há mais de 30 anos cabendo aos pacientes a complementação
dos valores que extrapolam o montante subsidiado.
Segundo Sagheer et al (2000) foi utilizado na pesquisa o Método de Custeio por
Absorção para a determinação do custo médio do leito/dia onde foi apurado o valor de
US$26,10. O repasse do governo é de US$18,95, o que torna insuportável a participação
desproporcional das despesas pelos pacientes. Os gastos excedentes arcados pelos usuários
foram para a aquisição de medicamentos, realização de exames laboratoriais, transporte e
alimentação demonstrando que os recursos disponíveis pelo governo não são suficientes para
fornecer cuidados adequados.
Na Alemanha, em 2003, quando os hospitais passam a ser reembolsados pelo governo
de acordo com os grupos de diagnósticos médicos relacionados. Anteriormente, o sistema de
financiamento hospitalar alemão consistia no pagamento de taxas, diárias e no consumo de
materiais médicos e medicamentos e foi abolido na tentativa de aumentar a eficiência no
desempenho dos hospitais (LUNGEN e LAPSLEY, 2003).
Para os autores esta reforma no sistema de saúde é vista como uma tentativa do
governo de agir sobre os princípios de base científica e não significa que resultará na redução
dos gastos globais. A diminuição mais significativa nos custos, com a introdução do
pagamento por diagnóstico prospectivo de grupos relacionados (DRGs) se deve ao reembolso
41
das despesas em uma base por tipo de caso. A Alemanha é o primeiro país a utilizar o DRG
para pagamentos aos hospitais. A homogeneidade das regras contábeis previstas na legislação
alemã pode poupar esforços administrativos para os hospitais e para empresas de seguro saúde
e adiciona uma alta previsibilidade para o planejamento de ações por parte destas.
A introdução de DRGs pode ser vista como um ato de política baseada em evidências,
no entanto, resta saber se o pagamento por diagnóstico pode diminuir as despesas hospitalares
(LUNGEN e LAPSLEY, 2003). De acordo com os autores, é possível que as DRGs apenas
redistribuam os recursos financeiros entre os fornecedores e aumente a eficiência dos
hospitais, mas não diminua a soma de todos os gastos.
Ramani (2004) aborda a importância da gestão da informação como um sistema para
planejar e monitorar a prestação de cuidados de saúde nos serviços hospitalares do governo na
Índia. Na pesquisa o autor analisa o trabalho de três grandes hospitais terciários na Índia,
administrados pela Ahmedabad Municipal Corporation e observa a necessidade de revisão dos
preços dos serviços, com base em um entendimento claro dos custos. O autor propõe um
estudo piloto em algumas instituições públicas para implantação de 18 indicadores de
desempenho, dos quais 5 dizem respeito a custos. O objetivo é de que forneçam dados
consistentes para o planejamento e monitoração dos serviços de saúde, porém detecta
dificuldades na escolha dos hospitais em decorrência da ausência quase absoluta de sistemas
que gerem informações acerca das internações dos pacientes.
Negrini et al (2004) analisam as metodologias de custeio utilizadas por diferentes
instituições européias para tentar descrever os componentes básicos de um método
padronizado, que pudesse ser aplicado em toda a Europa. O objetivo é o de troca de
informações entre diferentes instituições visando comparar resultados com os valores obtidos
no custo por dia de internação. Para os autores a diversidade de métodos de custeio utilizados
resultou em fraca validação e incapacidade de se comparar os resultados entre essas
avaliações. Os métodos discutidos na pesquisa tornam evidente a inexistência de
metodologias padronizadas para a determinação dos custos precisos de uma diária hospitalar.
Uma metodologia de custeio padronizada facilitaria comparações, incentivaria
avaliações econômicas e, conseqüentemente, auxiliaria no processo de tomada de decisão no
que diz respeito à alocação eficiente de recursos. A metodologia padronizada é necessária
para medir os custos com precisão. De importância primordial é a confiabilidade e a
facilidade de levantamento de dados para propor um método de fácil obtenção e de confiança
para custeio base a nível nacional e internacional.
42
Jacobs et al (2002) relata a experiência obtida no Canadá onde uma lista de "custo" foi
introduzida. Esta lista de "custo" é uma lista de serviços associados aos custos e que permite a
comparabilidade entre os estudos de diferentes instituições. No Canadá a lista é apenas local,
mas uma abordagem semelhante poderia ser utilizada como ponto de partida para o
desenvolvimento de uma metodologia de custos internacionais (NEGRINI et al, 2004).
Em abordagem foi feita por Gianino et al (2007) ao desenvolverem um método de
modelagem de custos de infecções hospitalares na Itália, adaptado de outro modelo aplicado
aos dados de prevalência de infecções hospitalares em estudo realizado na região de Piemonte
(Itália) por Zotti et al (2004). Para os autores muitas abordagens sobre o aspecto econômico
das infecções hospitalares têm duas grandes limitações: primeiro, a falta de distinção entre os
recursos atribuídos à gestão da infecção e de recursos absorvidos pelo principal problema
clínico para o qual o paciente foi internado e, segundo, a falta de um método adequado para o
cálculo dos custos relativos. Para avaliar os resultados obtidos os autores pressuporam que os
recursos utilizados pela infecção podem ser determinados medindo o dia extra de duração da
internação dos pacientes infectados versus não-infectados atribuindo um valor para o custo
total médio.
Neste modelo, os custos relacionados com infecção hospitalar são calculados a partir
do ponto de vista de um hospital porque a administração do hospital atualmente é o tomador
de decisão para instituir e financiamento de programas de controle de infecção e baseados em
um sistema de contabilidade dos centros de custos.
O modelo tem seis fases:
(1) definição do plano de centro de custo que lista e descreve as várias unidades em
que o hospital deve ser subdividido;
(2) determinação dos itens de custo que define por tipo e natureza dos diferentes
fatores de produção que entram na prestação de serviços de hospital, por exemplo, pessoal,
fornecimentos, serviços de terceiros, depreciação e uso;
(3) alocação dos itens de custo individual para um centro de acordo com o princípio de
que cada fator de produção que é determinado e atribuído ao centro de custo, com base no
tempo e no motivo pelo qual ele é usado. Os dois métodos de alocação de custos são: custos
diretos e indiretos para o centro. Os custos diretos podem ser atribuídos por medir
objetivamente o volume de um recurso utilizado e atribuindo o valor dado essa quantidade a
um preço unitário que pode ser interpretado como um valor de troca, alternativamente, os
custos diretos são totalmente alocados para o centro porque é o único usuário desse recurso.
Em todos os outros casos (isto é, quando o uso de um fator de produção não pode ser medido
43
objetivamente ou que tal medição é impraticável), estes são considerados os custos indiretos
que são atribuídos aos centros de distribuição de modo subjetivo de acordo com um parâmetro
que reflete o uso eficaz de um fator de produção, mas sem quantificar objetivamente o seu
montante.
(4) mudando de centros de custo geral para outros centros de custo. Antes que isto
possa ser feito, os centros de custos são classificados em:
• finais: centros que prestam serviços diretamente ao usuário (por exemplo, internação
enfermarias);
• auxiliares: os centros de custos que oferecem serviços complementares ou auxiliares
aos centros finais (por exemplo, sala cirúrgica, estoque de farmácia);
• mistos: centros de custos que compartilham recursos com as duas classes anteriores
(laboratório de radiologia), e
• gerais: são os centros de apoio ao funcionamento do hospital inteiro (por exemplo,
compras e suprimentos, pessoal). Com base nesta classificação, os custos dos centros
gerais são atribuídos a outros centros, de acordo com uma base de imputação de
custos.
(5) deslocando os custos dos centros auxiliares e mistos aos centros de finais. Ao
contrário dos centros de custos gerais, alocação de custos aos centros finais pode ser
feito de maneira mais objetiva, identificando o número e tipos de serviços solicitados e
entregues para cada centro final.
(6) nesta fase, um processo analítico é utilizado para alocar os itens de custos que
foram anteriormente atribuídos para o centro de custo que possui casos de infecção
hospitalar.
Em resumo, este processo envolve o número de dias de internamento além do tempo
normal de internação, o protocolo de tratamento recomendado à doença para a qual o paciente
foi admitido e exclusivamente associado com a infecção, o tipo e a dosagem da droga
administrada especificamente para tratar a infecção e o número e o tipo de serviços para o
diagnóstico e acompanhamento do curso da infecção.
A análise dos dados mostrou que nem sempre é verdade que as infecções prolongam
as internações dos pacientes: dos 25 casos de sepsis, cinco tiveram dias extras de internação
enquanto que os casos de sepse que surgiram na enfermaria de cirurgia e unidade de terapia
intensiva (UTI) são sem prolongamento das diárias. Utilizando o custo médio total, os três
casos de sepse em cirurgia geral e seis na UTI não incorreram em custos, nem os dois casos
44
de infecção do trato urinário (ITU) na UTI, de modo que parecem ser infecções, a custo zero.
Além disso, o peso do custo para o leito, ou para os serviços de diagnóstico, ou para o
tratamento farmacológico, variou muito de acordo com o tipo de infecção e da enfermaria
onde o paciente foi hospitalizado.
Ainda, segundo Gianino et al (2007), o modelo apresentou as seguintes vantagens:
•
partindo de dados extraídos do prontuário médico do paciente, o tipo e a quantidade de
recursos especificamente associados ao tratamento pode-se determinar o custo da
infecção;
•
o modelo permite uma alocação mais precisa dos custos de infecção;
•
especificação detalhada dos vários componentes que compõem o custo total de uma
infecção hospitalar;
•
as organizações pesquisadas possuem protocolos clínicos definidos que possibilitou a
utilização deste método que é baseado em dados de análise de cada infecção, é
possível estimar o custo específico de cada infecção, em vez de um custo médio.
Os autores fazem algumas considerações sobre os resultados como: (i) o método pelo
qual o preço do fornecedor de produtos farmacêuticos foi formado pode ser mais preciso se
utilizada técnica mais refinada de custeio, aumentando a confiabilidade dos dados, (ii) os
custos de serviços de diagnóstico dependem se o hospital é mais ou menos eficientes em
produzir o serviço (outras despesas administrativas devem ser consideradas), (iii) o custo do
pessoal médico e de enfermagem, baseando a sua afetação direta sobre o montante de tempo
efetivamente dedicado ao paciente infectado está impreciso, e (iv) os casos analisados não
levaram em conta as complicações provenientes das infecções; entretanto, seu custo deve ser
atribuído aos dias excedentes de internação e as terapias empregadas para tratá-los
(GIANINO et al, 2007).
Estudo realizado por Diez e Lennertz (2009) investigou as interdependências entre o
desempenho e a facilidade de gestão de custos nos processos primários dos hospitais. Através
da implementação do sistema de diagnóstico alemão relacionados a agrupamentos
diagnósticos (DRG) e da importância dos custos, surge à necessidade de uma utilização
otimizada de espaços físicos e a exploração dos recursos especiais nos hospitais. No sistema
DRG, o fornecimento de infra-estrutura pronta para ser usada é tratado como um custo fixo e
atribuída aos diferentes casos de pacientes por um direcionador de preço único. Neste estudo
o modelo de custeio é baseado na gestão das instalações físicas em detrimento da necessidade
45
de melhor utilização das estruturas onde serviços de higienização e limpeza, manutenção
predial e de equipamentos, serviços de lavanderia estão inclusos.
A pesquisa foi aplicada nos centros cirúrgicos de quatro hospitais alemães. Para a
determinação dos custos de utilização da infra-estrutura foi utilizado um modelo básico de
estimativa de custos que, posteriormente, foi comparado com o sistema de pagamento do
DRG. A alocação dos custos indiretos através dos direcionadores de custos de infra-estrutura
médica e não médica é feita de acordo com a padronização do German Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhausno (InEK) no intervalo de tempo entre a primeira incisão da
pele até a última sutura. É a simplificação no pressuposto de que todos os custos de infraestrutura estão na dependência linear com a duração da cirurgia.
O tempo é o principal direcionador de custos. Descrevem outros processos envolvidos
e seus respectivos direcionadores como demonstrado no Quadro 3:
Quadro 3 - Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares.
Processo
Direcionador de Custo
Produtos estéreis (utilizam kits padronizados)
Nº de cirurgias
Higienização
Tempo para execução após término do procedimento
Manutenção equipamentos médicos (sugestão
de 2 turnos de trabalho p/ redução de 50% de
Tempo de duração da cirurgia
locação dos custos); custo fixo
Manutenção predial
Dependência linear com o tempo de utilização (cirurgia)
Rouparia (custo direto)
Nº de cirurgias realizadas
Fonte: Extraído de Diez e Lennertz (2009).
Diez e Lennertz (2009) concluem que o tempo de utilização da unidade cirúrgica
interfere diretamente nos custos dos procedimentos, ou seja, quanto maior o tempo de cirurgia
maior o custo do procedimento. Os autores referem que uma das maneiras dos hospitais
melhorarem seus resultados é otimizando as despesas administrativas e utilizando os
resultados como ferramentas para o planejamento estratégico dos hospitais.
Demeerec et al (2009) desenvolveram um estudo na Bélgica em cinco ambulatórios de
especialidades médicas. Apontaram os benefícios de uma nova abordagem para a aplicação do
ABC tendo como base trabalhos desenvolvidos por Kaplan e Anderson (2007), os quais
observaram que o tempo e o custo para estimar e manter um modelo ABC por meio de
entrevistas e re-pesquisas tem sido um grande obstáculo à adopção generalizada do ABC.
Para superar estas dificuldades, Kaplan e Anderson (2007) desenvolveram um modelo
chamado time-driven activity-based costing (TDABC) ou ABC por tempo orientado. Este
modelo utiliza dois parâmetros: (i) o custo unitário da capacidade de fornecimento e (ii) o
tempo necessário para realizar uma operação ou de uma actividade. O desenvolvimento do
46
TDABC reside no uso de equações para estimar o tempo gasto em cada atividade. Em sitemas
complexos, como as instituições hospitalares, onde o tempo necessário para realizar uma
atividade depende de muitos direcionadores, Demeerec et al (2009) mostram como o TDABC
pode incluir vários drivers simplificando o cálculo das equações de tempo dos processos e
oferece um custo mais preciso do que o obtido com o ABC tradicional.
O ABC foi utilizado por Shander et al (2010) para determinar os custos de transfusões
sanguíneas em pacientes cirúrgicos de dois hospitais americanos e outros dois europeus,
Áustria e Suíça. Devido à complexidade do processo foi desenvolvido um software para
facilitar a aplicação do ABC. Os resultados confirmam que os custos imputáveis por unidade
de sangue têm sido subestimados. Nas quatro instituições, os valores ultrapassam os relatados
em estudos anteriores. Os autores observam que os custos indiretos contribuíram de 32% a
41% do total das despesas. Em todos os casos, estas despesas foram maiores que a aquisição
de produtos sanguíneos específicos.
2.2.3 Apuração de Custos Hospitalares no Brasil
Na década de 80, estudos foram desenvolvidos abordando a contabilidade de custos
hospitalares. Gersdorff (1980) aborda a necessidade de adaptar os sistemas existentes nas
indústrias para serem aplicados pelas instituições hospitalares.
Rocchi (1982, p.19-20) afirma que “a apuração dos custos em estabelecimentos
hospitalares é um trabalho complexo que exige, em outras condições, a perfeita delimitação
dos centros de custo e um eficiente sistema de informações gerenciais”, conseqüência direta
da diversidade dos serviços prestados. Também destaca que, em qualquer hospital, o controle
de custos visa fundamentalmente determinar e analisar o custo total dos serviços prestados a
cada paciente.
Para Chinen (1987) há viabilidade de utilização dos sistemas tradicionais de apuração
de custos, desde que os Centros e Planos de custos e os métodos de rateio sejam bem
definidos, possibilitando a determinação dos custos unitários, fixação de preços para diversos
tipos de serviços prestados, determinando o resultado, avaliação de eficácia e o desempenho
de cada departamento da organização.
Em 1988, a Secretaria Nacional de Programa Especial de Saúde – Ministério da Saúde
elabora o Manual de Apuração de Custos Hospitalares (BRASI, 1988) onde descreve a
47
sistemática de apuração de custos baseada no Método de Centro de Custos e no Custeio por
Absorção. Com o objetivo de implantar medidas corretivas para um melhor desempenho das
unidades hospitalares ligadas ao Ministério da Saúde o Manual visa à redefinição de
prioridades assistenciais, o aumento da produtividade, o melhor uso de recursos ou outras
medidas administrativas.
Após demonstrar a implantação do Custeio ABC (Activity Based Costing) em uma
unidade cirúrgica em um Hospital Universitário de Porto Alegre, Bittencourt (1999) aponta o
método como um instrumento de apoio à decisão na área hospitalar por oferecer níveis de
detalhamento do processo de prestação de serviço mais detalhado do que nos sistemas
tradicionais de custos.
Um sistema de custo hospitalar deve “oferecer informações que permitam aos gestores
condições de melhoria nas funções de planejamento e controle das operações” (MATOS,
2002, p. 29). Martins (2002, p. 26) afirma que a “organização hospitalar terá sucesso se
souber determinar o que o paciente necessita e oferecer serviços médicos que satisfaçam a
essas necessidades”.
Falk (2000) apresenta a metodologia ABC de custos e mostra a diferença entre esta e a
tradicional. Além disso, o trabalho estabelece as etapas para a implementação num hospital e
apresenta exemplos práticos da vantagem de utilização deste método para a análise dos custos
na área hospitalar. A aplicação do sistema baseado em atividades no Centro Obstétrico em
uma organização hospitalar pública, destinada ao ensino universitário, apura o custo de um
parto normal e de uma cesárea por meio deste método de custeio e verifica a aplicação das
informações geradas para a gestão financeira do hospital (BOTELHO; SOUZA, 2001).
Vargas (2002) aplica o custeio Baseado em Atividades em uma Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) dirigida a três procedimentos específicos: colecistectomia, revascularização
do miocárdio e endardectomia. O autor conclui que em razão das diferentes quantidades de
recursos dirigidos às atividades, os custos do paciente-dia da UTI podem ter valores diferentes
entre si, bem como em relação aos obtidos com o Custeio Tradicional. A pesquisa permitiu
também demonstrar que, através da utilização do ABC, foi possível conhecer o impacto
exercido por cada uma das atividades no custo específico de um caso patológico de internação
em uma UTI hospitalar.
Raimundini et al (2005) apresentam uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de
analisar os resultados apurados na aplicação dos sistema baseado em atividades (ABC) em
hospitais e congêneres. Dos resultados apresentados, os autores observaram que os hospitais
que utilizavam o sistema de custeio tradicional mostraram deficiência na geração de
48
informações, salientando a variação no custo dos procedimentos, pelo motivo de o critério
utilizado para alocar os custos indiretos ser subjetivo e arbitrário. Ainda segundo os autores,
o estudo demonstra que a aplicabilidade do sistema ABC gera informações mais precisas e
confiáveis para gestão e tomada de decisão, com a padronização das atividades é possível
aumentar a eficiência operacional e financeira dos recursos disponíveis.
Jericó (2008) aplica o custeio ABC em um Centro de Material e Esterilização (CME)
de um hospital de ensino em São Paulo em conjunto com a aplicação da Gestão Baseada em
Atividade (ABM) possibilitando classificar as atividades segundo análise de valor. O custeio
ABC oportunizou a compreensão do processo gerador de custos e as informações ofereceram
base para a mensuração de desempenho e melhorias dos processos do CME.
Embora se observe evolução nas formas de custeio das instituições hospitalares
Oliveira (2005) afirma que os custos dos hospitais brasileiros são muito mal elaborados.
Aliás, segundo o autor, uma minoria se preocupa com os custos, e a grande maioria vive de
aumentar sua tabela de preços, independentemente da análise real do seu custo hospitalar.
A tomada de decisões na gestão de um complexo hospitalar necessita de informações
precisas dos processos, das relações entre as unidades e destas com o meio ambiente o que
torna relevante a implantação de técnicas de custeamento que reflitam as realidades.
2.2.4 Remuneração de Procedimentos Médicos
De acordo com Leone (2004) preço é o valor a ser pago para a aquisição de um
produto ou um serviço. Para o autor, muitas formas são adotadas para a determinação do
preço de venda de um produto ou serviço, tendo como base os custos de produção do produto
ou de realização do serviço. Bruni (2005) argumenta que o preço deve remunerar os custos
plenos, gerar margem razoável de lucro e cobrir os impostos incidentes.
Tradicionalmente, o preço é um fator decisivo na escolha e aquisição de um produto
ou serviço (PAIVA, 2001). Bernardi (1995) refere que preço é um valor definido para um
produto, enquanto valor é o preço que o mercado está disposto a pagar pelo benefício
percebido. Segundo o autor, o principal objetivo da política de preços de uma empresa é
encontrar um equilíbrio entre preço e valor.
Para Wathieu (2010) a redução do preço para conquistar clientes pode produz\ir
ganhos de eficiência, mas possivelmente abale o capital da marca e derrube a margem de
49
lucro. Segundo o autor, é possível fazer o cliente considerar o valor do produto ou serviço em
termos de qualidade e relevância pessoal.
O preço é focado pela empresa em relação aos
gastos na produção dos bens ou prestação dos serviços, enquanto o valor é como o cliente
percebe os resultados obtidos na compra e uso de um produto ou serviço sob a perspectiva de
uma relação custo-benefício (PAIVA, 2004).
Contudo, em se tratando de saúde, é possível que a tendência do preço ser fator
decisivo na escolha se apresente de forma diferente. Milan e Trez (2005) desenvolveram um
modelo de avaliação de satisfação para planos de saúde onde o atributo preço foi encontrado
em quarto lugar quanto ao grau de importância. Os estudos de Brooks, Dor e Wong (1997)
procuraram entender quais eram os fatores que determinavam os preços negociados entre
hospitais e seguradoras. Estes autores procuraram compreender o processo de negociação
através do desenvolvimento de uma medida de poder relativo de barganha.
Entender os mecanismos de discriminação de preços utilizados pelos hospitais em seu
relacionamento com operadoras de planos de saúde é um fator importante para maximizar os
lucros da empresa procurando captar o excedente de capital que está nas mãos dos
consumidores, os quais poderiam estar pretendendo seu uso para outra finalidade. Uma
unidade hospitalar ao trabalhar com diversos convênios discrimina seus preços de acordo com
os vastos convênios ou contratos que tenham sido firmados, utilizando-se tabelas das mais
variadas formas (FALK, 2001).
Para Bernardi (1995) estabelecer preços requer métodos e processos bem estruturados
e definidos: (i) definição de segmentação ou posicionamento; (ii) definição dos objetivos de
preço; (iii) análise das condições internas e externas; e (iv) definição do método de formação
do preço. O posicionamento de preços se relaciona ao trinômio qualidade/ preço/ valor
percebido. Os objetivos de preço estão diretamente relacionados com o mercado escolhido,
com o composto de marketing, com os objetivos da empresa e com o posicionamento
pretendido. Basicamente, existem cinco objetivos gerais: manutenção, maximização dos
lucros, maximização do faturamento, crescimento das vendas e maximização do mercado.
Para o autor a análise das condições internas e externas é pautada em três
condicionantes: demanda, custos e concorrência. Analisar a prática de preços da concorrência
auxilia a fixação de preços. Os custos de uma empresa, mais a rentabilidade desejada, definem
o preço a estabelecer, uma espécie de piso. Preços estabelecidos (piso) dependem de um
sistema de informações de boa qualidade, dados precisos, sistemas de custeio e Preços
competitivos (teto) estão relacionados com a coordenação do processo e com uma abordagem
sistêmica e integrada na qualidade e gestão da empresa (BERNARDI, 1995).
50
Ao definir um método de preço, a empresa estará buscando um preço específico ou
possível que a direcione a um ponto em que demanda, preço e retorno se equilibrem. Para
Bruni (2005) o preço pode ser apresentado em função de quatro componentes:
•
os custos: que correspondem aos gastos produtivos ou incorporados no produto;
•
as despesas: que correspondem aos gastos não incorridos ao estoque dos produtos,
representando gastos comerciais, administrativos e financeiros;
•
os impostos; e,
•
o lucro: que representa a remuneração do empresário.
Uma empresa que usa o método de custeio por atividades conhece os custos por
atividade, possuindo informações que possibilitam avaliar quais as atividades que não
agregam valor e que necessitam diminuir os seus gastos ou eliminá-los, e quais as atividades
que podem ser racionalizadas para se tornarem competitivas no mercado (OLIVEIRA, 2007).
Dado o grande número de variáveis envolvidas no processo de precificação, é comum
que cada instituição hospitalar tenha as suas particularidades e que desenvolva seu próprio
mecanismo, norteado pelas informações internas e respaldado em pesquisas no ambiente
externo. Sendo assim, torna-se difícil a formulação de um modelo único para formação de
preços, que atenda qualquer tipo de organização. O processo de tomada de decisões de preços
e rentabilidade das empresas, inclusive nas instituições de saúde, envolve uma gama de
variáveis econômicas, financeiras e operacionais regidas pelas teorias de mercado, de custos e
econômica. As instituições hospitalares possuem atividades de prestação de serviços,
atividades comerciais e industriais o que as tornam complexas. Em detrimento desta
complexidade, inerente das organizações hospitalares, bem como da dificuldade de negociar
preços para os serviços prestadores, os hospitais estão em busca do gerenciamento de seus
custos (GONÇALVES, 2009).
Beulke e Bertó (2005, p. 14) referem que “quase a totalidade das instituições de saúde
no país desconhece a sua estrutura de custo para estabelecer os preços dos seus serviços”.
Para Abbas (2001) os custos hospitalares de muitas instituições são uma incógnita e, por
tanto, não possuem parâmetros que mostrem as necessidades de uma determinação mais
precisa de seus custos.
Autores como Young e Saltman (1983), Gabram (1997) e Rocha (2004) destacam
diversas dificuldades de implantação e manutenção de um método de custeio nos hospitais:
•
pouco conhecimento sobre seus custos, por parte da área médica;
•
existência de uma divisão funcional arraigada e sem visão de processo;
51
•
ausência de implicação na decisão sobre o paciente;
•
falta de recursos humanos suficientes;
•
necessidade de treinamentos;
•
necessidade de uso de software;
•
problemas de hierarquia entre médicos e administração;
•
os sistemas de custos são muito caros;
•
necessidade de utilização de consultores externos para implantação.
Os custos por paciente em unidades hospitalares não podem ser padronizados, pois os
clientes são diferentes, seja por conta do gênero (mulheres e homens) ou da idade (idosos,
adultos ou crianças), seja por conta das diferentes resistências (física ou emocional) ou da
complexidade dos procedimentos. Sendo assim, essas condições interferem no preço final dos
serviços prestados (FALK, 2001).
Na visão de Rosa e Santos (2003, p. 28), “o melhor sistema será sempre aquele que for
mais compatível com as necessidades da organização. Será aquele que melhor represente os
seus custos reais e que forneça as informações desejadas em determinado momento histórico”.
De acordo com Regonha (1999), a forma de remuneração dos serviços em uso nos
hospitais – o “fee for service”, com reembolso total dos insumos utilizados no atendimento
hospitalar, encontra-se sob forte pressão dos tomadores de serviços, surgindo em razão disso a
necessidade de um novo tipo de remuneração por procedimentos médicos hospitalares, sob a
denominação de “pacotes”. Entretanto, a concretização desta forma de remuneração para os
serviços, pode trazer dificuldades à sua adoção, tendo em vista que a carência de informações
estatísticas e de custos tem sido um obstáculo à consecução desta idéia.
Os hospitais são remunerados com base em tabelas e pacotes de convênios privados
sendo também esta a forma de remuneração do próprio Sistema Único de Saúde (SUS). Deste
fato, tornou-se imperativo às instituições de saúde conhecer não somente a participação dos
recursos no total dos custos, mas identificar como tais valores são distribuídos às atividades e,
conseqüentemente, aos produtos (VARGAS, 2002).
Neri (2006) realizou um estudo sobre o custeio ABC na produção e utilização de
hemocomponentes com a finalidade de verificar se o ressarcimento pelo SUS (Sistema Único
de Saúde) para a realização dessas atividades era compatível. A autora verificou que a
automação dos procedimentos com utilização de equipamentos em comodato reduziu os
custos com pessoal, com depreciação, diminuindo o valor do custo final. Os resultados
demonstram que a utilização do método de Absorção pelo Hemocamp sem a atividade de
52
transfusão tem sua cobertura pelo SUS, mesmo que esse método apresente resultados pouco
confiáveis (NERI, 2006). A autora observa que em vários processos para utilização dos
hemocomponentes produzidos existe uma diferença entre o ressarcimento do SUS e o valor
do custo obtido pelo método ABC.
A aplicação do método de custeio ABC/TDABC (custo baseado em atividade com
direcionadores de tempo) nas atividades de recepção, coleta e análise em laboratórios de
análises clínicas (LAC) realizada por Hein et al (2009) parte das premissas de que é possível
efetuar os levantamentos de tempos, métodos e materiais de todos os procedimentos de
recepção, coleta e análise laboratorial; adaptar o método de custeio ABC/TDABC aos
procedimentos de recepção, coleta e análise laboratorial; e que os custos de recepção e coleta
não são desprezíveis frente aos custos laboratoriais. Como resultado obteve-se os esquemas de
custos unitários por minuto nos setores de coleta/recepção e laboratório, confirmando a
hipótese de que os custos na recepção e coleta não são desprezíveis e foram apurados os
custos de pessoal (salários e encargos), envolvidos no conjunto operacional de procedimentos
do LAC. O Quadro 4 apresenta uma síntese de estudos realizados em hospitais e congêneres.
53
Quadro 4 - Síntese de estudos de custos realizados em hospitais.
Autor e Ano
Enfoque
Aborda o crescimento dos custos em saúde e aborda a contenção dos gastos
Medici (1990)
públicos. Brasil
Procuraram identificar os reais custos de hospitalizações no Paquistão em busca
Sagheer et al (2000)
de uma maior participação governamental no financiamento do setor
Enfocam as mudanças na remuneração de procedimentos médicos em hospitais
St. Hilaire; Crépeau (2000)
do Canadá
Botelho; Souza (2001)
Aplicam o ABC em um centro obstétrico de um hospital público brasileiro
Apresenta uma metodologia para o desenvolvimento de custeios em saúde no
Falk (2001)
Brasil
Lista de serviços associados aos custos para comparabilidade entre os estudos
Jacobs et al (2002)
de diferentes instituições hospitalares no Canadá
Matos (2002)
Descreve a importância da gestão de resultados em hospitais brasileiros
Vargas (2002)
Método ABC em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil
Costa; Morgan (2003)
Enfocam os diferentes tipos de objetos de custos presentes em hospitais. Brasil
Lungen e Lapsley (2003)
Reembolso, pelo governo alemão, a hospitais de acordo com os DRG’s
Descrevem a importância da gestão de custos num hospital de Santa Cruz do
Rosa e Santos (2003)
Sul – RS.
A gestão da informação na Índia para planejar e monitorar a prestação de
Ramani (2004)
cuidados de saúde
Negrini et al (2004)
Metodologias de custeio hospitalares na Europa
Revisão de metodologias e praticas de custeios em hospitais internacionais e
Waters e Hussey (2004)
nos EUA
Cardinaels et al (2004)
Aplicação do ABC para custeio de procedimentos médicos na Bélgica
Comparação entre os sistemas de custeio por Absorção com o ABC e o DRG
Larsen e Skjoldborg
para o reembolso da terapêutica de pacientes com diagnóstico de angina
(2004)
pectoris estável na Dinamarca
Oliveira (2005)
Descreve as perspectivas dos hospitais brasileiros vistas pelo ângulo de custos
Proposta de um método para calcular os custos de materiais descartáveis
Toyabea et al (2005)
utilizados durante as cirurgias no Japão
Pesquisa bibliográfica com o objetivo de analisar os resultados apurados na
Raimundini et al (2005)
aplicação do custeio ABC em hospitais e congêneres
Aplica o ABC na produção e utilização de hemocomponentes em um hospital
Neri (2006)
em Campinas, SP.
Aborda a regulação pública na saúde brasileira e suas influências na saúde
Santos (2006)
suplementar
desenvolveram um método de modelagem de custos de infecções hospitalares
Gianino et al (2007)
na Itália
O ABC em um Centro de Material e Esterilização de um hospital de ensino em
Jericó (2008)
São Paulo em conjunto com a aplicação da ABM
Time-driven activity-based costing (TDABC): nova abordagem para aplicação
Demeerec et al (2009)
do ABC em ambulatórios na Bélgica
Custos de utilização da infra-estrutura comparados com o sistema de pagamento
Diez e Lennertz (2009)
por DER em hospitais na Alemanha
Aplicação do Custeio Baseado em Atividade e Tempo (TDABC) em
Hein et al (2009)
Laboratórios de Análises Clínicas em São Paulo
Proposta de método para a construção de indicadores hospitalares a partir da
Ramos e Miyake (2010)
abordagem sistêmica em São Paulo
Comparação entre sistemas tradicionais de custeio e o ABC em hospitais no
Ching (2010)
Brasil
Uso do ABC para mensurar custos de transfusões sanguíneas em hospitais dos
Shander et al (2010)
Estados Unidos, Áustria e Suíça
Fonte: Elaboração própria.
54
3.
METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Segundo Mattar (2001) a classificação dos tipos de pesquisa levam em consideração o
objetivo e o grau em que o problema de pesquisa está sedimentado. Selltiz (1967) refere que a
classificação leva em consideração a abordagem do problema, os objetivos e os
procedimentos técnicos utilizados. No que se refere à abordagem do problema, as pesquisas
podem ser qualitativas ou quantitativas. A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo uso da
quantificação tanto na coleta de informações quanto no tratamento destas através de técnicas
estatísticas (SELLTIZ, 1967). A pesquisa qualitativa, segundo Roesch (2005) é apropriada
para avaliar a forma, a efetividade de um programa, ou plano, ou quando se pretende
selecionar as metas e construir uma intervenção de um programa, não sendo adequada para
avaliar resultados de programas ou planos.
Considerando como base as duas definições, a presente pesquisa caracteriza-se como
qualitativa por estar baseada no objeto da pesquisa, que é o de modelar o Sistema de Custeio
ABC em todos os setores de um hospital privado e quantitativa pelo propósito de medir
relações entre variáveis e avaliar o resultado da aplicação do Método ABC de custeio para
posterior precificação dos procedimentos médicos elegidos. O estudo foi feito com base em
entrevistas informais com os gestores com o intuito de mapear os processos realizados bem
como identificar as principais atividades desenvolvidas setorialmente. Análise documental foi
realizada visando o levantamento de dados financeiros extraídos da contabilidade hospitalar.
A Figura 5 ilustra o esquema metodológico utilizado na pesquisa.
Visto como sistema, o hospital possui necessidades entrantes para desenvolver seus
processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos. Para melhor
compreensão do macro-processo hospitalar este é fragmentado em centros de custos, que
embora possuam atividades fins específicas têm um objetivo comum que é o de promover a
assistência à saúde aos pacientes. A elaboração de um modelo conceitual através da AS
possibilita a visualização da interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas
nos centros de custos, originando o construto do custeamento, pelo Método ABC.
O estudo dos sistemas organizacionais hospitalares e a revisão das práticas de
custeamento hospitalar realizadas em instituições nacionais e internacionais proporcionaram o
apoio inicial para a determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis
55
adequadas para o uso do ABC na organização hospitalar escolhida. A divisão dos centros de
custos alterando o foco do macro sistema hospitalar em função dos fluxos de atividades e
processos dos setores remetem aos diferentes níveis da complexidade da instituição hospitalar
possibilitando maior compreensão de seu funcionamento.
Com o custeamento ABC realizado e estabelecido mensuram-se os custos dos
procedimentos cirúrgicos eleitos para realizar uma análise comparativa dos custos com a
remuneração oferecida por cinco planos de saúde, incluindo-se o reembolso propiciado pelo
Sistema Unificado de Saúde (SUS).
Figura 5 - Esquema Metodológico.
Organização hospitalar
Contabilidade de custos hospitalares
Custeamento ABC em organizações hospitalares
Abordagem
Sistêmica
Estudo de caso em hospital privado
Divisão dos centros de custos e identificação dos recursos e das atividades:
estrutura, processos, drivers
Procedimentos cirúrgicos eleitos
Direcionadores de atividades
Alocação dos custos
das atividades aos
objetos de custos
Custo das
atividades
Custos dos
procedimentos
cirúrgicos
Direcionadores de recursos
Comparação com a
remuneração por diferentes planos de saúde
Resultados
e
conclusões
Fonte: Elaboração própria.
No que se refere aos objetivos, a pesquisa é do tipo descritiva e possui a finalidade de
descrever as peculiares de um determinado fenômeno, população ou demonstrar as relações
entre variáveis (GIL, 2009), no caso, tem como alvo identificar, descrever e analisar os custos
de uma instituição hospitalar privada, contemplando todas as esferas operacionais nela
contida para posterior comparação com a remuneração pelos planos de saúde. Quanto à
classificação dos procedimentos técnicos a pesquisa classifica-se como estudo de caso onde se
pretende explorar, descrever e explicar as variáveis causais dos custos de procedimentos
médicos em um hospital privado. Yin (2001) refere que o estudo de caso é uma estratégia de
pesquisa que analisa um fenômeno atual, dentro de seu contexto, que pode utilizar diferentes
56
modos de coleta de dados e que pode ser trabalhado tanto com evidência quantitativa como
qualitativa. Para Gil (2009), o estudo de caso permite ao pesquisador um amplo e detalhado
conhecimento de um ou poucos objetos. O autor ainda refere que é mais adequado classificar
o estudo de caso como uma abordagem qualitativa, exatamente pelo fato do estudo de caso
iniciar com um esquema conceitual não rígido, possibilitando maior flexibilidade na análise
dos resultados.
3.2 INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO
O hospital objeto do estudo é uma instituição privada com fins lucrativos, localizada
na cidade de Natal (RN). A instituição foi inaugurada em outubro de 2004, sendo filial de
uma unidade de plano de saúde onde efetua atendimento exclusivo aos clientes do plano e aos
pacientes particulares. Embora a unidade hospitalar não apresente receita efetiva por ser
subsidiada pela operadora do plano de saúde, é tratada como qualquer outro prestador de
serviços hospitalares, pois faz uso das mesmas tabelas de preços, as contas dos pacientes
sofrem auditorias médicas antes de seu faturamento e segue o calendário de entregas das
contas da produção médica à operadora de serviços de saúde. Este fato se deve por ser uma
instituição balizadora de preços praticados pela operadora do plano.
Trata-se de um hospital geral, com corpo clínico aberto, que oferece 18 especialidades
médicas e serviços próprios de diagnóstico e tratamento e exames laboratoriais, duas unidades
de internação - sendo uma clínica e uma cirúrgica -, além de uma unidade de tratamento
intensivo (UTI), centro cirúrgico e um serviço de pronto atendimento para urgências. Possui
76 leitos, dos quais 10 são destinados para a UTI, sendo classificado como um hospital de
médio porte. Dos 66 leitos disponíveis para as unidades de internação, 36 estão distribuídos
em apartamentos e 30 em enfermarias. Busca destacar-se por dispor de equipamentos de
última geração e alta resolutividade, dentro dos 5.984 metros quadrados de área total. O
Apêndice B1 expõe os dados gerais do hospital.
A administração do hospital é composta por um Superintendente médico e dois
diretores que compõem a Diretoria Médica-técnica e a Diretoria Administrativa, sendo este
último cargo ocupado por um administrador hospitalar não médico, demonstrado no Anexo 1.
Em nível de segundo escalão, destacam-se as seguintes gerências: de enfermagem, de custos,
de laboratório e dos serviços de imagem. Trata-se de uma estrutura funcional centralizada,
57
uma vez que as decisões são tomadas pela direção, com o apoio do conselho deliberativo,
cabendo aos gerentes, coordenadores, supervisores e encarregados as atividades operacionais.
Destaca-se a visão estratégica da organização, no que se refere a unidade hospitalar, com a
inclusão de uma gerência de custos, responsável pelo acompanhamento das despesas setoriais,
“receitas” dos centros produtivos e emissão mensal de relatórios gerenciais à alta
administração da instituição para análise da performance e tomadas de decisões.
O hospital conta com 566 funcionários em seu quadro funcional, todos efetivos, e que
estão distribuídos em 28 centros de custos já classificados de acordo com o Plano de Contas
do setor de contabilidade da operadora do plano de saúde da organização.
No tocante à situação financeira, gerencialmente verifica-se, de acordo com as
informações coletadas dos balancetes mensais, que a média das receitas e as despesas
operacionais, do período de maio de 2009 a junho de 2010, são da ordem de R$ 3.470.033, e
R$ 3.763.713, respectivamente. A escolha desta instituição foi pautada nos seguintes motivos:
•
complexidade dos procedimentos realizados, diversidade de serviços e atividades
desenvolvidas caracterizando condições ideais para a implantação do Sistema de
Custeio ABC;
•
acessibilidade aos dados devido a um alto nível de participação in locu;
•
consentimento da alta administração devido a utilização de dados financeiros da
instituição.
3.3 PLANO DE COLETA DE DADOS
O estudo de caso desenvolvido no hospital privado tem como foco todos os centros de
custos da instituição. Para realização da pesquisa contou-se com o apoio e o fornecimento de
dados e documentos de todos os setores.
A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro a setembro de 2010 cujo conteúdo
das informações foi baseado no período de maio de 2009 a junho de 2010.
O estudo de caso, propriamente dito, inicia-se com uma análise do Manual de Rotinas
e Serviços. Por aderir ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar desenvolvido pelo
Ministério da Saúde que promove um sistema de avaliação e certificação da qualidade
(BRASIL, 2002) a instituição possui informações detalhadas dos processos desenvolvidos,
necessidades relacionadas à estrutura física e de pessoal para o desenvolvimento das
58
atividades pertinentes as áreas envolvidas na pesquisa. O Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar – PBAH, iniciado pelo Ministério da Saúde e coordenado atualmente pela ONA –
Organização Nacional de Acreditação, consiste em um processo de busca da melhoria
contínua da qualidade dos serviços de saúde, com padrões que representam expectativas
desejáveis de desempenho de uma organização de saúde.
A instituição em questão possui um software especificamente desenvolvido para a área
hospitalar; neste sistema informatizado, os setores (centros de custos) foram cadastrados e os
módulos existentes (Tesouraria, Centro Cirúrgico, Faturamento, Internação, Manutenção,
Farmácia, Almoxarifado) possuem interrelação. A título de exemplificação, dados
importantes, tais como o número e tipo de solicitações de Serviços de Manutenção, número de
requisições ao Almoxarifado de acordo com a quantidade de itens dispensados por unidade
solicitante, o número de refeições servidas fornecido pelo SND (Serviço de Nutrição e
Dietética) que mensura sistematicamente, em planilhas do Excel, as solicitações setoriais de
dietas para os pacientes e lanches para funcionários, o número de funcionários alocados por
setor do hospital provido pelo setor de Recursos Humanos, procedimentos cirúrgicos
realizados por data, por tipo de procedimento e por equipe médica que demandariam tempo
considerável para o levantamento já estavam disponíveis e sistematicamente sendo levantados
(Apêndice B2). As despesas diretas de cada centro de custo também foram lançadas por meio
de importação do sistema informatizado da Contabilidade, expostos no Apêndice B1.
Importante ressaltar que para o estudo em questão foi utilizado apenas a base de dados do
sistema informatizado e caberá à alta administração da instituição em estudo a utilização,
aplicação ou não dos resultados obtidos com a pesquisa.
No que se refere à determinação dos tempos de execução das atividades identificadas,
optou-se por utilizar o tempo determinado pelos funcionários que às executam. Esta técnica
foi aplicada por Ching (2010) em estudo de caso em uma maternidade. O foco da pesquisa
está relacionado à execução das atividades por parte dos funcionários, o que para sua
realização não exigiu interferir na execução dos serviços ou fazer questionamentos aos
pacientes. O mapeamento dos subprocessos setoriais através da abordagem sistêmica e a
identificação de cada processo realizado internamente aos setores foram retratados com o
auxílio dos gestores das áreas por meio de entrevistas informais apresentando o caráter
qualitativo da pesquisa.
Referentes às operadoras de planos de saúde (OPS) foram selecionadas as que se
enquadram nas exigências das normas que regulam o setor e que atuam como compradoras de
serviços dos prestadores de serviços, no caso organizações hospitalares, que prestam
59
assistência aos beneficiários dos planos de saúde para proceder com o levantamento dos
preços praticados no mercado de saúde suplementar. Com o SUS à parte, das quatro OPS
selecionadas, três são classificadas como nacionais e uma regional do nordeste. A soma de
beneficiários das quatro OPS juntas representa 42,6% (19.868.847) do total nacional
(BRASIL, 2011), incluídas as seguradoras que não fizeram parte das operadoras selecionadas
para o estudo. Os percentuais de representatividade, arredondados, são de 35,91% para o
Plano A, 1,62% para o Plano B, 3,54% para o Plano C e 1,53% para o Plano D.
Com o objetivo de levantar possíveis dificuldades na obtenção dos dados do hospital
em estudo e aprimorar o plano de coleta, foi realizado um estudo piloto no Serviço de
Nutrição e Dietética (SND). A equipe estava aberta e motivada com os novos métodos de
trabalho sendo estes alguns dos motivos de escolha deste setor.
3.4 TRATAMENTO DOS DADOS
O tratamento dos dados é realizado a partir de uma análise descritiva à luz dos
conceitos do Método de Custeio ABC. Esta análise consiste na compreensão dos dados no
sentido de validar ou refutar os objetivos iniciais do estudo (YIN, 2001). Para Gil (2009), o
objetivo a ser alcançado é o de organizar e sumarizar os dados possibilitando desta forma
obter respostas ao problema proposto para investigação. Ainda, segundo o autor, e se tratando
de estudos de caso, um esquema menos rígido de análise e interpretação pode ser concebido.
A classificação dos setores em três grandes grupos (Auxiliares, Intermediários e
Produtivos) foi pautada em características, tais como, capacidade de gerar receita, contato
com os pacientes, reciprocidade. Os setores que conformam o grupo de centros de custos
Auxiliares não geram renda, não possuem contato direto com os pacientes e podem ter
reciprocidade. Os centros Intermediários não possuem nenhuma reciprocidade, podem ou não
ter contato direto com os pacientes e podem gerar renda quando atendem a pacientes externos.
O Laboratório, por exemplo, realiza exames para pacientes internados no hospital bem como
para usuários do plano de saúde, encaminhados pós-atendimento em clínicas e consultórios.
Para efeitos deste estudo, foi considerado como Intermediário por ter como função primordial
servir de apoio técnico, diagnóstico e/ ou terapêutico, para os centros Produtivos. Os quatro
setores classificados como Produtivos possuem contato direto com os pacientes atendidos,
não possuem reciprocidade e geram receita para a organização.
60
Após a classificação dos centros de custos e o levantamento das inter-relações setoriais
existentes ocorre a análise do fluxo das informações, serviços e produtos. Neste momento
verificam-se quais os serviços ou produtos produzidos pelos subsistemas com o objetivo de
elencar quais as necessidades entrantes indispensáveis para que ocorram os processos
internos. As principais atividades identificadas e realizadas tiveram como característica
comum o objetivo de traduzir o que cada setor faz de relevante para contribuir com a
assistência direta ou indireta ao paciente.
No que se refere a eleição dos pacotes de procedimentos cirúrgicos para o
custeamento, recorreu-se a uma análise da Curva ABC. A curva ABC é um método de
classificação de informações, para que se separem os itens de maior importância ou impacto,
os quais são normalmente em menor número (CARVALHO, 2002). No que diz respeito à
análise de cirurgias realizadas, a curva ABC serve para analisar a relação entre o número de
pprocedimentos cirúrgicos realizados e os valores monetários mais representativos. Ambas as
variáveis foram analisadas a partir da média identificada entre maio de 2009 a junho de 2010.
As informações foram extraídas do sistema informatizado.
Na seqüência, é demonstrado como os recursos financeiros são alocados de acordo
com as atividades realizadas, em seqüência as etapas do custeamento pelo ABC.
Com o custeamento das principais atividades de todos os setores é possível realizar o
cálculo dos custos dos procedimentos médicos executados em um dado período de tempo e a
comparação com a remuneração realizada por diferentes planos de saúde.
61
3.5 ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO
3.5.1. Uso da Abordagem Sistêmica no Ambiente Hospitalar
A utilização da abordagem sistêmica (AS) surge como um meio para facilitar a
compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e culmina com o
objetivo maior do sistema hospitalar: o tratamento do paciente. Identificados os subsistemas,
retratados como setores do hospital, do ponto de vista de seu funcionamento ocorrem a
descrição das interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços
resultantes das relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo
as interações e a recorrência dos processos que a realizam.
A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da
interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos centros de custos,
originando o construto do custeamento, pelo Método ABC. A mudança de foco do macro
sistema do hospital em função de elementos básicos composto por fluxos de atividades e
processos dos setores supõe a existência de diferentes níveis sistêmicos que correspondem a
distintos níveis da complexidade da instituição hospitalar. Este complexo organizado possui
uma lógica causal em detrimento das múltiplas variáveis expressas pelos diferentes tipos de
atendimentos realizados aos pacientes. A revisão das práticas de custeamento hospitalar
realizadas em instituições nacionais e internacionais proporciona o apoio inicial para a
determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis adequadas para o uso
do ABC na organização hospitalar escolhida.
Uma observação ampla mostra que o uso da abordagem sistêmica pode auxiliar no
entendimento do funcionamento do complexo hospitalar facilitando a aplicação do ABC,
propiciando a interação com diferentes áreas do conhecimento e fornecendo a base para a
construção teórica acerca deste conteúdo.
Para entender o funcionamento de um hospital é preciso ter em mente que ele é um
sistema complexo. Beni (1997) observa que os sistemas possuem:

meio ambiente: conjunto de elementos que não integram o sistema em questão, mas
que influenciam as operações do mesmo;

unidades: partes integrantes dos sistemas;

relações: maneiras como as unidades de um sistema se ligam através de fluxos, com
dependência, inter-relacionados;
62

entrada (input): formada por tudo aquilo que o sistema recebe, sendo que cada sistema
é alimentado por diversos tipos de entradas;

saída (output): produto final dos processos de transformação, o motivo do conteúdo da
entrada;

realimentação (feedback): processo de controle que mantém o sistema em equilíbrio;

modelo: representação esquemática do sistema que permite a análise de causa e efeito
entre os componentes para maior precisão das conclusões e possibilitando a
compreensão da complexidade do todo;

estado: considerado como o histórico do sistema onde os fatos relevantes exercem
influências nas saídas presentes e futuras do sistema em questão.
Para Perazzolo et al (2006) toda organização se insere num meio ambiente onde se
originam os recursos utilizados para o desenvolvimento da sua atividade (produção ou
prestação de serviços) e para o qual se destinam os resultados do seu trabalho.
A viabilidade ou sobrevivência de um sistema depende de sua capacidade de adaptarse, ajustar-se, mudar e responder às exigências e demandas do ambiente externo.
O sistema organizacional é apresentado na Figura 6 como um conjunto de elementos
interdependentes:
Figura 6 - O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional.
Economia
Político-legal
Ambiente
Entrada
Processamento
Saída
Tecnologia
Retroação
Cultura e Sociedade
Concorrência
Fonte: FERREIRA, A. A; REIS, A. C. F; PEREIRA, M. I. Gestão empresarial: de Taylor aos nossos dias. São
Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2002.
Diversos subsistemas compõem um sistema, cada um definido em termos de entrada,
processamento, saída e realimentação. A saída de um subsistema pode ser um pré-requisito
para o subsistema seguinte e a entrada desse subsistema pode conter itens e comportamentos
que não se originam do subsistema anterior.
63
A Teoria Geral dos sistemas foi desenvolvida nos anos 40 pelo biólogo vienense
Ludwig Von Bertalanffy para explicar um modelo do comportamento de um organismo vivo,
a Teoria Geral dos Sistemas (TGS) tem sido complementada por meio de aplicações em
vários ramos da ciência. A Teoria sistêmica, que utiliza a TGS como base, é considerada a
síntese dos estudos da análise de sistemas complexos, sendo esses constituídos de um número
relevante de componentes com funções especializadas, organizadas em níveis hierárquicos.
Segundo Sucena (2005) a “Sistêmica” visa à eficácia da ação através do estudo de suas
interações. Para o autor, a abordagem sistêmica proporciona modelos que auxiliam os
profissionais nas tomadas de decisões, pois possibilita a visualização do todo em detrimento
das partes individualizadas. Bertalanffy (1992) ratifica que a análise dos subsistemas e de seus
componentes é tão necessária quanto à análise do sistema disponível para utilização.
Uma coerência é observada entre os autores acerca das definições dos sistemas, tendo
todos partidos do conhecimento de um determinado todo, separando os elementos que o
compõem, suas relações, o ambiente em que está inserido até o objetivo final deste todo.
Da definição de Bertalanffy (1976), segundo a qual o sistema é um conjunto de
unidades reciprocamente relacionadas, decorrem dois conceitos: o de propósito (ou objetivo)
e o de globalismo (ou totalidade). Esses dois conceitos retratam duas características básicas
dos sistemas: (i) propósito ou objetivo onde todo sistema tem um ou alguns objetivos. As
unidades ou elementos, bem como os relacionamentos, definem um arranjo que sempre visa
alcançar um objetivo e, (ii) globalismo ou totalidade o qual refere que todo sistema tem uma
natureza orgânica, pela qual uma ação que produza mudança em uma das unidades do
sistema, com muita probabilidade deverá produzir mudanças em todas as outras suas
unidades.
O conceito central para Dinâmica de Sistemas está em entender como os objetos de
um sistema interagem entre si através de laços de realimentação, onde uma mudança em uma
variável afeta outras variáveis.
As funções primárias das organizações são, segundo Rezende e Abreu (2000):
•
ingestão: as organizações adquirem ou compram materiais para processá-los de
alguma maneira;
•
processamento: na organização os materiais são processados havendo certa relação
entre entradas e saídas no qual o excesso é o equivalente a energia necessária para a
transformação em produtos;
64
•
reação ao ambiente: as organizações reagem ao seu ambiente, mudando seus materiais,
consumidores, empregados e recursos financeiros. As alterações podem se efetuar nos
produtos, no processo ou na estrutura (mudanças face ao mercado);
•
suprimento das partes: os participantes da organização são supridos com de dados de
compras, produção, vendas ou contabilidade, e são recompensados principalmente sob
a forma de salários e benefícios;
•
regeneração das partes: os membros das organizações podem adoecer, aposentar-se,
desligar-se da firma; as máquinas podem tornar-se obsoletas.
•
organização: administração e decisão sobre as funções.
As organizações são por definição sistemas abertos, pois não podem ser
adequadamente compreendidas de forma isolada, mas sim pelo inter-relacionamento entre
diversas variáveis internas e externas, que afetam seu comportamento.
Pereira (2000) argumenta que os hospitais, assim como outros tipos de organizações,
são diferenciados pelas dimensões demográficas, política, social, tecnológica, ambiental e
econômica. Ainda segundo o autor, devido à necessidade de adaptação constante às
influências externas e às mudanças internas, os hospitais devem possuir formas
organizacionais flexíveis, adaptativas e permeáveis ao ambiente.
Visto como um sistema complexo, o hospital possui necessidades entrantes para
desenvolver seus processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos.
Para melhor compreensão do macro-processo hospitalar, este é fragmentado em centros de
custos que, embora possuam atividades fins específicas, têm um objetivo comum que é o de
promover a assistência à saúde aos pacientes.
Ramos e Miyake (2010) utilizam a abordagem sistêmica para modelar a construção e
implantação da gestão por processos, com o objetivo de propor um método para a contrução
de um sistema de indicadores em hospitais. Relatam sobre a importância da identificação dos
macro-processos, os quais retratam a missão de toda organização. Para os autores a gestão
por processos, advinda da visão sistêmica nas instituições hospitalares, conduz ao
aperfeiçoamento da qualidade dos serviços, considerado como um dos fatores importantes
para permanência da instituição hospitalar em seu mercado de atuação.
A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da
interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos subsistemas, originando o
construto do custeamento, pelo ABC. O pensamento sistêmico aplicado ao hospital pode ser
compreendido desmembrando-se sua estrutura organizacional em partes e estruturando-as a
65
partir da sobreposição de relações causais lineares entre si. O fluxo de atividades e processos
realizados conduz ao trajeto que, em última instância, culmina com o objetivo maior do
sistema hospitalar: o tratamento do paciente como ilustra a Figura 7.
Figura 7 - Ilustração da AS aplicada a um hospital.
Meio ambiente
Atividades e
processos
HOSPITAL
Abordagem
Sistêmica
Informações
Materiais
Serviços
Pacientes
Setor A
Setor B
Setor ...
Setor N
Pacientes
Assistidos
Realimentação
Fonte: Elaboração própria.
O atendimento ao paciente é um fenômeno complexo constituído e mantido por
interações entre as unidades hospitalares de forma organizada, com dinâmica própria,
preservando as características sistêmicas mesmo com diversas influências externas. Todo o
material descritivo, apresentado a seguir, é fruto da AS. O processo de desenvolvimento da
AS consiste em abordar a instituição como um sistema, identificar as saídas, as entradas
realmente
necessárias
para
produzi-las,
descrevendo
o
processo
de
conversão
(funcionamento). Em seguida, quebrar em subsistemas, repetir o procedimento em cada um
dos subprocessos, estabelecer os fluxos formais de materiais e informações entre eles e com o
meio ambiente até a consolidação de um modelo conceitual que reflita o sistema e seus
subsistemas com todos os vínculos que importam realmente.
A mudança de foco do macro sistema do hospital em função de elementos básicos
composto por fluxos de atividades e processos dos setores supõe a existência de diferentes
níveis sistêmicos que correspondem a distintos níveis da complexidade da instituição
hospitalar. Este complexo organizado possui uma coerência causal em função das multíplices
variáveis expressas pelos diferentes tipos de atendimentos realizados aos pacientes. Torna-se
66
necessário a compreensão da totalidade de fatores relevantes da unidade hospitalar, bem
como, suas interações e interdependências.
Para que as atividades internas ao hospital ocorram e os pacientes sejam assistidos há a
necessidade de aquisição de diversos tipos de insumos, provenientes do meio extra-hospitalar,
tais como, materiais médicos, medicamentos, gases, informações na forma de legislação
vigente pertinente, material de expediente, alimentos perecíveis e não perecíveis, materiais de
lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água, energia dentre outros.
Identificados os subsistemas, retratados como centros de custos ocorrem, internamente
ao ambiente hospitalar, as descrições destes subsistemas do ponto de vista de seu
funcionamento. A identificação das principais atividades realizadas bem como a descrição das
interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços resultam nas
relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo as interações e
a recorrência dos processos que a realizam. A Figura 8 apresenta o esboço da AS aplicada ao
hospital em estudo.
A descrição dos subsistemas é importante para apresentar as necessidades entrantes
para que as principais atividades descritas sejam realizadas e identificar as interações
indispensáveis entre estes setores. Assim, ao descrever a sistêmica hospitalar, o
reconhecimento dos níveis hierárquicos é um fator decisivo para se observar a complexidade
do hospital que aumenta com o acréscimo do número de níveis inter-relacionados. A
integração envolve controles e procedimentos técnicos, regras e práticas sócio-culturais e
políticas.
67
Figura 8 - Abordagem sistêmica do hospital em estudo.
ENTRADAS: pacientes, materiais, medicamentos, gases, material expediente,
alimentos, materiais de lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água,
energia, telefone, informações, outros insumos.
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
RH
MAN
SCIH
CAF
FAR
CPR
CME
ENF
Ambiente Hospitalar
REC
SADT
CC
PA, UTI, UICl, UICi
FAT
SPP
SAÍDAS: pacientes assistidos, contas médicas faturadas, prontuários e fichas
de atendimento para arquivo, lixo biológico e comum, informações como
relatórios para órgãos fiscais, relatórios gerenciais para a matriz.
Ambiente Externo
Fonte: Elaboração própria.
68
A seguir, os subprocessos são descritos, bem como são expostas as
representações esquemáticas das associações de interdependências entre as unidades:
 Higienização e Limpeza (HIG): o subsistema realiza a (i) higienização do ambiente
hospitalar e (ii) a coleta de lixo comum e biológico de acordo com o grau de
criticidade das unidades, com as respectivas segregações. Conforme o potencial de
contaminação (BRASIL, 1992) o hospital é dividido em:
•
áreas criticas onde o risco de transmissão de infecção é maior, onde se realizam
procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes com seu sistema imunológico
deprimido, como o centro cirúrgico, unidades de internação de doenças transmissíveis;
•
áreas semi-críticas que são ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de
baixa transmissibilidade e doenças não-infecciosas, a exemplo das enfermarias em
geral; e
•
áreas não-críticas , cujas localidades não são ocupadas por pacientes, como
centros administrativos, depósitos.
Para que as atividades sejam realizadas são necessários insumos específicos
solicitados ao Almoxarifado e à Central de Abastecimento Farmacêutico, é preciso
identificar quais são as áreas classificadas como críticas, semi-críticas e não críticas,
mensurar o quanto de área, em metros quadrados, cada uma ocupa, verificar qual o
número de vezes em que ocorrem as higienizações durante o período de vinte e quatro
horas e quantificar o pessoal capacitado para realizar as funções, provido pelo setor de
Recursos Humanos. Este serviço está disponível nas vinte e quatro horas do dia,
demandando refeições aos funcionários ao SND. A equipe de higienização é
constantemente treinada para realizar os procedimentos técnicos específicos e conta
com o apoio da informática (NTI) para a emissão de relatórios gerenciais.
A AS do subprocesso HIG é apresentada na Figura 9.
69
Figura 9 - AS do subprocesso da HIG.
CAF
Todos
os
setores
Material de higienização
e limpeza
Lixo comum e/ ou
biológico
ALM
Material de expediente e
de consumo interno
SCIH
Treinamentos
MAN
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
ADM
Água, energia, telefone
SND
Lanches e refeições
NTI
Suporte técnico
RH
Funcionários
H
I
G
I
E
N
I
Z
A
Ç
Ã
O
E
L
I
M
P
E
Z
A
Higienização e limpeza
realizadas
Todos os
setores
Lixo recolhido e
separado
HIG
Demanda de material de
expediente
ALM
Demanda de
treinamentos
SCIH
Demanda de
manutenções
MAN
Demanda de lanches e
refeições
SND
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de material de
higienização
CAF
Fonte: Pesquisa.
 Almoxarifado (ALM): atende as necessidades de demandas de materiais, suprindo os
demais subsistemas. Os produtos são adquiridos de fornecedores externos por meio de
solicitações feitas via sistema informatizado, sob o suporte do Núcleo de Tecnologia
da Informação. Dentro deste subsistema são realizadas diversas atividades tendo
destaque (i) o recebimento e conferência dos produtos, (ii) o registro dos produtos no
sistema de informática, (iii) o armazenamento, (iv) conferência das solicitações vindas
dos demais setores, (v) o controle do estoque e a entrega dos produtos às unidades
solicitantes e (vi) o gerenciamento do setor. Alguns subsistemas requererem produtos
armazenados diretamente no ALM, outros obtêm os insumos por intermédio da
Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) que é abastecida em primeira instância
pelo Almoxarifado. Na solicitação ao ALM ocorre o registro do tipo de insumo
desejado, especificando as unidades de medida (pacote, caixa, litro) e a quantidade
desejada. A AS do subprocesso ALM é apresentada na Figura 10.
70
Figura 10 - AS do subprocesso do ALM.
Todos
os
setores
Fornecedores
Solicitação material de
expediente
Material: de expediente,
de consumo interno,
MAT/MED, de
lavanderia, de
manutenção,
higienização
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
do ambiente
NTI
MAN
RH
Suporte técnico
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
Funcionários
A
L
M
O
X
A
R
I
F
A
D
O
Materiais de expediente
conferidos, registrados,
armazenados e
entregues;Controle de
estoque realizado
Todos
os
setores
Demanda de
manutenção preventiva
MAN
Lixo comum
HIG
Demanda de
higienização e limpeza
HIG
Relatórios gerenciais
DIR
Materiais: de
lavanderia, de
manutenção, de
higienização, Mat/Med,
outros
CAF
Fonte: Pesquisa.

Diretoria (DIR): a administração e coordenação geral dos processos hospitalares são
de responsabilidade da Diretoria (DIR) da instituição. Os cargos e as funções
exercidas pela diretoria são: a superintendência responde diretamente para a matriz e é
a responsável legal pela instituição, sendo o elo entre esta e as outras organizações, a
diretoria médica-técnica atua junto aos prestadores de serviços médicos no que se
refere à área médica e responde tecnicamente pelas unidades operacionais ligadas
diretamente com cuidados aos pacientes e, a diretoria administrativa, que é a
responsável pelo gerenciamento dos assuntos pertinentes a área administrativa do
hospital. Em síntese, a atuação deste subsistema nos remete a todos os demais setores.
Por se tratar de filial de uma operadora de planos de saúde, a instituição é um dos
vários negócios da operadora. Existem algumas unidades que estão ligadas
diretamente à sede desta operadora, porém realizam algumas operações que abrangem
o hospital como, por exemplo, o setor financeiro, marketing, o serviço especializado
71
em saúde e medicina ocupacional, a contabilidade. Com o objetivo de apurar de forma
mais coerente estas despesas, são transferidos para o hospital, gerencialmente, um
montante correspondente as despesas destas áreas para realização dos serviços
específicos do hospital. O montante correspondente a estes serviços compreende as
despesas com pessoal, incluindo salários, encargos, férias e é alocado diretamente na
diretoria para posterior repasse para as demais unidades.
 Manutenção (MAN): o serviço consiste na manutenção corretiva e/ ou preventiva da
estrutura predial e dos equipamentos médicos-hospitalares. As principais atividades
são dividas em (i) manutenções elétricas e hidráulicas, (ii) reparos de pintura e
alvenaria, (iii) manutenções de equipamentos e (iv) administração da unidade. O setor
possui um cronograma para a realização das atividades preventivas tanto para a parte
predial como para os equipamentos de todos os subsistemas. Na necessidade de
manutenções corretivas, as unidades abrem uma ordem de serviço (OS) via sistema
informatizado (SI); estas são classificadas pelo responsável do setor de acordo com a
prioridade do atendimento. Os materiais utilizados nas manutenções, tanto na predial
como na de equipamentos, são alocados diretamente como despesas do setor
solicitante. Para qualquer ocorrência extra-rotina, há funcionários de plantão no
período noturno e nos finais de semana, demandando refeições pelo SND. A AS do
subprocesso MAN é apresentada na Figura 11.
72
Figura 11 - AS do subprocesso da MAN.
ALM
Material de expediente,
de manutenção e outros
Todos
os
setores
Solicitação de
manutenção preventiva
e/ ou corretiva estrutura/
equipamentos/ predial
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
do ambiente
NTI
Suporte técnico
SND
Lanches e refeições
Setores
Solicitação de trabalhos
técnicos especializados
SCIH
Treinamentos
Fornecedor
es
Gases
RH
M
A
N
U
T
E
N
Ç
Ã
O
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva estrutura/
equipamentos
Todos
os
setores
Demanda de controle de
gases
MAN
Lixo comum e demanda
de higienização
HIG
Demanda de lanches e
refeições
SND
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de
treinamentos
SCIH
Controle distribuição de
gases
Demanda de material de
manutenção, expediente
e outros
Unidades
ALM
Funcionários
Fonte: Pesquisa.
 Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI): este subsistema tem por finalidade o
apoio às atividades de gestão através da (i) manutenção corretiva e preventiva dos
equipamentos de informática, (ii) desenvolvimento de software, (iii) realização de
treinamentos e suporte para dúvidas de sistemas, (iv) adequação de programas e
desenvolvimento de relatórios gerenciais setoriais e (v) gestão da unidade. As
manutenções preventivas realizadas no hospital seguem um cronograma estipulado
pelo NTI e acordado com as demais áreas; já as corretivas são realizadas mediante a
solicitação dos setores através do registro de abertura de chamado no sistema
informatizado. São exemplos de manutenção preventiva e corretiva, respectivamente,
alerta para limpeza de disco, uso de antivírus e troca de placa de rede. O
desenvolvimento de programas utilizados internamente à instituição é uma atividade
que também é executada mediante solicitação, via sistema. Exemplos de software
73
desenvolvidos: gerenciamento de leitos, módulo de custeamento, sistema de chamada
na recepção de pacientes. A modelagem de dados e confecção de relatórios solicitados
pelos gestores das áreas refere-se à captura de dados existentes no sistema e
estruturação destes numa melhor forma de visualização, possibilitando análises e
interpretações que serão utilizadas para melhor gerenciamento das atividades dos
demais setores do hospital; como exemplos: elaboração de estatísticas, controles de
pacientes, faturamento de contas. O suporte a dúvidas de sistema e a realização de
treinamentos são atividades também realizadas sob solicitação dos gestores e o
gerenciamento do setor contém todas as atividades inerentes ao gestor da área. O NTI
não possui o registro dos tempos pertinentes para a resolução dos chamados abertos;
há apenas o número de chamados abertos, em andamento e fechados por setor
requerente bem como o registro de todas as máquinas distribuídas entre os demais
subsistemas. A AS do subprocesso NTI é apresentada na Figura 12.
Figura 12 - AS do subprocesso do NTI.
Todos
os
setores
Solicitação de manutenção
preventiva e/ ou corretiva;
adequação do sistema e
desenvolvimento de software;
elaboração de relatórios
gerenciais
ADM
Água, energia, telefone
N
U
C
L
E
O
T
HIG
ALM
MAN
RH
Limpeza e higienização do
ambiente
Material de expediente e de
consumo interno
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
Funcionários
I
N
F
O
R
M
A
Ç
Ã
O
Manutenção de equipamentos;
suporte e adequação de
programas e desenvolvimento de
software; treinamentos
realizados; relatórios
desenvolvidos
Demanda de manutenção
preventiva e corretiva
Todos
os
setores
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Lixo comum e demanda de
higienização
HIG
Demanda de material de
expediente e outros
ALM
Fonte: Pesquisa.
 Recursos Humanos (RH): as atividades inerentes ao setor de RH englobam o (i)
recrutamento de candidatos para entrevistas e aplicação de testes técnicos, quando
74
pertinente, para a escolha, pelo setor solicitante, e posterior preparo de documentação
para a contratação e realiza todos os trâmites para o desligamento de funcionários, (ii)
faz a análise de freqüência para a emissão de contra cheques que são processados
através de relatórios do SI, tipo biometria, (iii) realiza o controle de férias é
confeccionando, anualmente, uma programação para todos os funcionários que é
validada pelos gestores das áreas junto aos seus subordinados e, (iv) exerce a gerência
do subsistema. O setor mantém ativo todos os registros do quadro funcional de todas
as unidades conforme determinado na legislação vigente específica. A AS do
subprocesso RH é apresentada na Figura 13.
Figura 13 - AS do subprocesso do RH.
Todos
os
setores
ALM
Solicitação de
recrutamento e seleção;
rescisão contratual;
apontamento de
freqüência e controle de
férias realizado
Material de expediente e
outros
HIG
Limpeza e higienização
do ambiente
NTI
Suporte técnico
Órgãos
fiscalizadores
Solicitação de relatórios
MAN
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
ADM
R
E
C
U
R
S
O
S
H
U
M
A
N
O
S
Recrutamento e seleção,
rescisão contratual,
apontamento de freqüência e
controle de férias realizado
Todos
os
setores
Demanda de manutenções
MAN
Lixo comum e demanda de
higienização
HIG
Relatórios gerenciais
DIR
Relatórios emitidos
Demanda de material de
expediente e outros
Fiscalizaç
ão
ALM
Água, energia, telefone
Fonte: Pesquisa.
 Serviço de Nutrição e dietética (SND): realiza a produção das dietas aos pacientes,
aos acompanhantes, médicos e funcionários mediante a prescrição médica ou
solicitação. Setores com circulação restrita ao pessoal interno, como Centro Cirúrgico,
Hemodinâmica, Central de Material, recebem sistematicamente café da manhã e
75
lanches. Os pedidos não se apresentam na forma informatizada; nutricionistas
verificam diariamente os prontuários dos pacientes e checam os tipos de dietas
solicitadas pelos médicos responsáveis; por meio de visitas aos pacientes é registrado
a presença ou não de acompanhantes que desejem receber as refeições. Já as demandas
de refeições, cafés ou lanches para médicos e funcionários são registrados através de
solicitações via telefone. As principais atividades executadas pelo setor são (i) a
conferência das solicitações de dietas e refeições, (ii) o preparo das dietas e das
refeições, (iii) a distribuição das dietas e, ao término do período destinado às refeições,
ocorre (iv) o recolhimento dos utensílios para realizar o processo de higienização e
desinfecção dos mesmos e (v) a gestão da unidade. Para que possa exercer suas
funções, o SND necessita da aquisição de alimentos perecíveis e não perecíveis; estes
são solicitados pelo próprio setor que também inspeciona, armazena e controla seu
estoque próprio via sistema informatizado. O hospital não possui atendimento na área
de pediatria e, portanto, o SND não tem lactário. A AS do subprocesso SND é
apresentada na Figura 14.
Figura 14 - AS do subprocesso do SND.
ALM
Fornecedor
ADM
Material de expediente,
descartáveis, insumos
Alimentos perecíveis e não
perecíveis e dietas especiais
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
NTI
Suporte técnico
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
SCIH
Treinamentos
RH
Funcionários
Fonte: Pesquisa.
S
E
R
V
N
U
T
R
D
I
E
T
É
T
I
C
A
Dietas, lanches e refeições
fornecidas
Demanda de manutenções
Lixo comum e demanda de
higienização
Demanda de alimentos e
insumos de dietas
Pacientes,
acomp.,
médicos e
funcionários
MAN
HIG
Fornecedor
Demanda de treinamentos
SCIH
Suporte técnico
NTI
Demanda de materiais
ALM
76
 Recepção (REC): este setor é o responsável pelo primeiro contato de atendimento aos
pacientes, acompanhantes, visitantes, médicos, entre outros. Para alcançar este
objetivo torna-se necessário que todos os funcionários estejam bem informados a
respeito dos serviços realizados na instituição para realizar o trabalho de orientação
com qualidade e objetividade. Além de prestar o serviço de informação, compete à
REC (i) cadastrar os pacientes para o atendimento no PA e no SADT via sistema
informatizado, (ii) cadastrar os pacientes para internações clínicas ou cirúrgicas, (iii)
gerenciar a ocupação dos leitos de internação e (iv) gerir a unidade. No pronto
atendimento (PA) realiza o cadastro dos pacientes para posterior atendimento médico
e/ ou de enfermagem; caso seja necessária a realização de exames, é feita a solicitação
e encaminhamento ao serviço específico. Para o cadastro do paciente no módulo de
internação a recepção verifica a solicitação médica de internamento e a autorização do
convênio, processa o registro no sistema informatizado, verifica a disponibilidade de
vaga na clínica cirúrgica ou médica e encaminha o paciente para a recepção pela
enfermagem no setor de internação. Nos casos de atendimento a pacientes externos
para a realização de exames no SADT, realiza-se o cadastro do paciente e registram-se
os pedidos de exames feitos pelo médico solicitante e o paciente é encaminhado para o
setor onde o exame será realizado. Por funcionar em período integral de vinte e quatro
horas, os funcionários recebem refeições do SND. A AS do subprocesso REC é
apresentada na Figura 15.
77
Figura 15 - AS do subprocesso da REC.
Externo
Pacientes para atendimento
na urgência, no SADT e
internações eletivas
Convênio
Guias de atendimento
HIG
ADM
NTI
MAN
Limpeza e higienização do
ambiente
Água, energia, telefone
Suporte técnico
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
R
E
C
E
P
Ç
Ã
O
Abertura de prontuários e
fichas de atendimento para
registros
UICl, UICi,
UTI, PA,
SADT
Gerenciamento de leitos
realizado
Unidades de
internação
Demanda de manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e higienização
HIG
Material de expediente
ALM
Figura: Subprocesso da REC.
RH
Funcionários
DIR
Normas e regulamentos
SND
Refeições, lanches
Fonte: Pesquisa.
 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): o subsistema possui como
atividades principais (i) realizar a vigilância epidemiológica por meio de análises de
prontuários, caracterizada pela busca ativa de pacientes com possibilidade de adquirir
infecção, (ii) levantar o perfil microbiológico do hospital e fazer estatísticas, (iii)
difundir os novos conceitos ou tecnologias às equipes multidisciplinares por meio de
treinamentos e (iv) administrar o setor. A realização da vigilância epidemiológica
através da busca ativa é uma atividade realizada duas vezes por semana nas unidades
de internação e, diariamente, na unidade de terapia intensiva (UTI). O controle de
antimicrobianos é uma atividade diária realizada quando da solicitação deste grupo de
medicamento ao paciente. O levantamento do perfil microbiológico é realizado por
métodos estatísticos pelo SCIH e os constantes treinamentos têm por objetivo à
diminuição de infecção hospitalar. Os dados obtidos são registrados pelos
componentes do setor em forma de planilhas e não constam nos arquivos do sistema;
78
apenas os chamados para avaliações de pacientes se dão por registro informatizado. A
AS do subprocesso SCIH é apresentada na Figura 16.
Figura 16 - AS do subprocesso do SCIH.
UICl, UICi,
UTI
Busca ativa e controle
de antimicrobianos
SADT, UICl,
UICi, PA,
HIG, CPR
Treinamentos e
vigilância
epidemiológica
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
NTI
Suporte técnico
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
ALM
Material de expediente e
outros
RH
Funcionários
S
E
R
V
Busca ativa e controle
de microbianos
realizados
C
O
N
T
R
O
L
E
Demanda de
manutenções
MAN
Lixo comum e demanda
de higienização
HIG
I
N
F
E
C
Ç
Ã
O
Vigilância
epidemiológica e
treinamentos
Unidades de
internação
SADT, UICl,
UICi, PA,
HIG, CPR
Relatórios gerenciais do
perfil epidemiológico
DIR
Demanda de materiais
ALM
Fonte: Pesquisa.
 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF): esta unidade caracteriza-se por
armazenar os grandes volumes de materiais médicos, medicamentos e afins. Todos os
itens constantes do cadastro hospitalar são inicialmente recebidos pelo ALM que, após
a realização de seu processo interno, transfere os que necessitam de armazenamentos
específicos, tais como refrigeração, controle de umidade relativa do ar, para a CAF. A
Central possui como atividades relevantes (i) o recebimento e conferência de produtos
vindos do ALM, (ii) realiza a entrada de produtos no sistema, armazena e controla o
estoque via SI, (iii) recebe a solicitação de insumos dos subsistemas, segrega e realiza
a baixa no estoque, (iv) efetua a entrega dos produtos solicitados e (v) gerencia o setor.
A CAF possui o registro de todas as solicitações realizadas pelos demais subsistemas,
as quais especificam os tipos de materiais e/ ou medicamentos à serem entregues, a
79
quantidade e as unidades de medidas. Outro ponto a destacar é que a CAF não
distribui produtos às unidades de internação clínica, cirúrgica e UTI; estas unidades
solicitam os materiais médicos e medicamentos diretamente à Farmácia através da
prescrição médica individual, por paciente, via sistema informatizado. A AS do
subprocesso CAF é apresentada na Figura 17.
Figura 17 - AS do subprocesso da CAF.
FARM, PA, CC,
SADT, CPR, CME,
MAN, HIG, SND
Solicitação de
mat/med
ADM
Água, energia,
telefone
HIG
Limpeza e
higienização do
ambiente
NTI
MAN
ALM
RH
Suporte técnico
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
Materiais
diversos e
mat/med
Funcionários
C
E
N
T
R
A
L
A
B
A
S
T
E
C
F
A
R
M
A
C
Mat/med e outros
insumos entregues
Gerenciamento
logístico realizado
Demanda de
manutenções
Relatórios
gerenciais
Demanda de
materiais
Lixo comum e
higienização
FARM, PA, CC,
SADT, CPR, CME,
MAN, HIG, SND
CAF
MAN
DIR
ALM
HIG
Fonte: Pesquisa.
 Farmácia (FAR): é um órgão de abrangência assistencial, técnico-científica e
administrativa onde se desenvolvem atividades ligadas às atividades de produção,
armazenamento, controle e dispensação de medicamentos, materiais médicohospitalares e correlatos, vindos da CAF, às unidades de internação do hospital. A
farmácia desenvolve as atividades de (i) gerenciamento logístico do setor para a
garantia da integralidade farmacêutica dos produtos dispensados aos pacientes, (ii)
recebimento, conferência e distribuição de materiais médicos e medicamentos para as
unidades de atendimento ao paciente, (iii) presta assistência farmacêutica aos médicos
e pacientes, (iv) presta atenção farmacêutica participando de diversas comissões
80
internas ao hospital como, por exemplo, CCIH, Comissão de Padronização de drogas e
de materiais médicos-hospitalares. O sistema informatizado utilizado pela instituição
foi parametrizado para mensurar o número de itens solicitados pelos setores,
destinando a alocação do custo. As dispensações dos materiais médicos e
medicamentos são feitas por meio da dose individualizada, ou seja, após o médico do
paciente realizar a prescrição médica, os produtos necessários para os cuidados ao
paciente são solicitados, via sistema, pela enfermagem. Após conferência da
prescrição pelos farmacêuticos responsáveis com a solicitação realizada, são
confeccionadas tiras de dose unitária individualizadas com os produtos. Ocorre nova
conferência e a distribuição das doses pelos funcionários da FAR. O setor funciona
vinte e quatro horas por dia, sendo necessárias refeições para os colaboradores. A AS
do subprocesso FAR é apresentada na Figura 18.
Figura 18 - AS do subprocesso da FAR.
PA, UTI,
CC, UICl,
UICi
Solicitação de
mat/med
CAF
Mat/med
ADM
Água, energia,
telefone
HIG
Limpeza e
higienização do
ambiente
NTI
Suporte técnico
MAN
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
ALM
RH
Fonte: Pesquisa.
Mat/med entregues;
assistência e atendimento
farmacêutico realizados
F
A
R
M
Á
C
I
A
PA, UTI,
CC,
CCIH,
UICl,
UICi
Gerenciamento logístico
realizado
FAR
Demanda de manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Material de
expediente
Lixo comum e higienização
HIG
Funcionários
Demanda de mat/med
CAF
81
 Centro de Processamento de Roupas (CPR): o serviço de processamento de roupas
oferece os serviços de lavanderia e rouparia sendo responsável pelo processamento de
toda a roupa utilizada no hospital. Cabe também a este setor, a distribuição das roupas,
já limpas, em perfeitas condições de higiene na quantidade adequada às unidades do
hospital (BARTOLOMEU, 1998). A lavanderia hospitalar está organizada em: área
contaminada e área limpa. Cada uma delas apresenta funções específicas:
•
área contaminada: é a área de recebimento, separação da roupa - pesada, que
possui manchas, urina, fezes, sangue, remédios, dentre outros e leve, as que não
possuem manchas, apenas suor, poeira - pesagem e lavagem das roupas. Segundo
BARTOLOMEU (1998, p.32), “esta área deve ser absolutamente separada do restante
da lavanderia por meio de parede até o teto (barreira de comunicação) para evitar a
dispersão dos microorganismos pela área limpa, o que levaria à recontaminação das
roupas”.
•
área limpa: esta área é dividida em: molhada (centrifugação), seca (secagem,
calandragem, prensagem e dobragem) e rouparia.
Cabe ressaltar que os rampers onde são depositadas as roupas sujas nas unidades de
atendimento ao paciente são fechados com lacres coloridos para uma adequada
identificação e pesagem dos quilos de roupas a serem processadas por setor. Este
controle é realizado em planilha e não está informatizado; o NTI provê apenas alguns
relatórios gerenciais, como o controle de enxoval. Outra consideração pertinente é que
a instituição segue as normas de segurança previstas pelo SCIH, como o uso de
equipamentos de proteção individual (EPI), bem como observa a legislação vigente do
Ministério da Saúde no que se refere a adequações das áreas tidas como limpas e sujas,
como exemplos, a normatização e os cuidados com a parte elétrica, filtros de água,
áreas mínimas das instalações físicas, dentre outras, realizados pela MAN. Dentre as
atividades realizadas pelo CPR estão (i) coletar as roupas nas unidades, (ii) pesar e
segregar a roupa conforme o tipo de sujidade em leve e pesada, (iii) lavar, (iv)
centrifugar o enxoval, (v) secar, (vi) realizar a calandragem, (vii) distribuir as roupas
mediante solicitação da enfermagem e rotinas pré-estabelecidas internas ao setor e
(viii) administrar a unidade. A AS do subprocesso CPR é apresentada na Figura 19.
82
Figura 19 - AS do subprocesso do CPR.
UICl, UICi, UTI,
PA, SADT, CC,
HEM
Enxoval sujo,
contaminado
CAF
Material de lavanderia
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e
higienização
SCIH
Treinamentos
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
ALM
RH
NTI
Material de expediente
Funcionários
Suporte técnico
C
E
N
T
R
O
P
R
O
C
E
S
S
A
M
R
O
U
P
A
S
Enxoval processado
Demanda de materiais
de lavanderia
Demanda de
manutenções
UICl, UICi, UTI,
PA, HEM, CC,
SADT, CME
CAF
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e
higienização
HIG
Demanda de
treinamentos
SCIH
Fonte: Pesquisa.

Central de Material e Esterilização (CME): possui o objetivo de atender as
necessidades para a realização de procedimentos clínicos e cirúrgicos de maneira
segura, do ponto de vista de redução de riscos de infecção. A CME é a área
responsável pela limpeza e processamento de artigos e instrumentais médicohospitalares e é onde se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição
dos materiais hospitalares. O processamento de materiais pode ser realizado por meio
de agentes químico e físico: glutaraldeído e óxido de etileno como agentes químicos e
calor úmido sob alta pressão, uso de autoclaves, como agente físico. Os produtos
esterilizados em meio químico é todo ele utilizado no centro cirúrgico enquanto os que
sofreram os processos por autoclavagem e por ácido de etileno são utilizados por
diferentes áreas; o controle de distribuição é realizado em planilhas sendo apenas o
controle de número de cargas diárias das autoclaves registradas no sistema.
Os
equipamentos de autoclave existentes na instituição sofrem manutenções preventivas e
corretivas e são do mesmo modelo possuindo, desta forma, a mesma capacidade de
carga. As atividades mais relevantes executadas por este subsistema são (i) o
83
recebimento de material utilizado, sujo ou contaminado, (ii) processos de limpeza e
secagem dos materiais, (iii) preparo dos materiais para a esterilização, (iv)
esterilização de instrumentais cirúrgicos por meio de autoclavagem, (v) esterilização
dos materiais com a utilização de produtos químicos, (vi) esterilização dos
instrumentais por óxido de etileno, (vii) armazenamento, controle do estoque do setor
e distribuição aos subsistemas por meio de solicitação e (viii) gerenciamento. A AS do
subprocesso CME é apresentada na Figura 20.
Figura 20 - AS do subprocesso da CME.
UICl, UICi,
UTI, PA,
SADT, CC,
HEM
Artigos sujos e
contaminados
CAF
Material médico
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
SCIH
Treinamentos
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
ALM
Material de expediente
RH
Funcionários
CPR
Enxoval cirúrgico
NTI
Suporte técnico
SND
Lanches, refeições
C
E
N
T
R
A
L
M
A
T
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
Ç
Ã
O
Instrumentais limpos,
desinfetados e estéreis
UICl, UICi,
UTI, PA,
HEM, CC,
SADT
Demanda de materiais
médicos
CAF
Demanda de
manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e
higienização
HIG
Demanda de
treinamentos
SCIH
Demanda de enxoval
limpo
CPR
Fonte: Pesquisa.
 Enfermagem (ENF): o serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento,
gerenciamento e supervisão da equipe de enfermagem de todos os setores do hospital.
Uma característica específica deste serviço, na instituição em estudo, reside no fato de
alocar neste centro de custo os maqueiros, técnicos em enfermagem que propiciam os
84
transportes inter-setoriais dos pacientes, o que justifica a despesa com o pessoal. O
registro de solicitações de remoções e transportes entre os subsistemas é feito em
planilha. A supervisão de enfermagem compreende como atividades principais o
treinamento da equipe, conferência das escalas de serviço e a instituição e
observâncias dos regulamentos internos. A AS do subprocesso ENF é apresentada na
Figura 21.
Figura 21 - AS do subprocesso do ENF.

UICl, UICi,

UTI, PA,
CME,

SADT, CC,
HEM

ADM
HIG



DIR
NTI



MAN


ALM
Relatórios gerenciais e
solicitações de recursos
humanos
Água, energia,
telefone
Limpeza e
higienização
Solicitações de
relatórios gerenciais
Suporte técnico
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
Material de
expediente
RH
Funcionários
SND
Lanches, refeições
S
E
R
V
I
Ç
O
E
N
F
E
R
M
A
G
E
M
Normatizações e
supervisão do serviço de
enfermagem
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
CC, SADT,
CME
Coordenação do serviço de
transporte interno de
pacientes
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
CC, SADT
Demanda de manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e demanda de
higienização
HIG
Fonte: Pesquisa.
 Centro cirúrgico (CC): é o setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas
através de técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de
infecção. O CC da instituição em estudo conta com quatro salas para a realização de
procedimentos cirúrgicos, sala de recuperação pós-anestésica, vestiários feminino e
masculino, sala de guarda de equipamentos, arsenal de materiais médicos e posto de
85
enfermagem. As principais atividades realizadas neste subsistema compreende (i) a
admissão do paciente na unidade, (ii) preparo da sala cirúrgica, (iii) aplicação
anestesia, (iv) o ato cirúrgico propriamente dito, (v) atendimento ao paciente na
recuperação pós-anestésica, (vi) transferência do paciente para a unidade de internação
cirúrgica ou UTI (somente na falta de leito cirúrgico é que o paciente é removido para
a unidade clínica) e (vii) preparo da sala cirúrgica para o próximo procedimento. Para
que estas atividades possa ser executadas, o CC conta com uma equipe de
higienização tecnicamente preparada para limpeza do ambiente, laps cirúrgicos e
instrumentais estéreis vindos da CME, enxoval limpo oriundo do CPR, materiais
médicos e medicamentos disponibilizados pela FAR e CAF, bem como os
equipamentos e instalações sofrem manutenções preventivas e corretivas pela MAN.
A AS do subprocesso CC é apresentada na Figura 22.
Figura 22 - AS do subprocesso do CC.
.
UICl, UICi,
UTI, PA,
HEM
Pacientes, prontuários e
solicitações de cirurgias
CME
Materiais esterilizados
FAR
Mat/medic. fracionados
NTI
Suporte técnico
SADT
ALM
CPR
Laudos de exames
Material de expediente
Enxoval cirúrgico limpo
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
RH
Funcionários
CAF
Mat/Medicamento
SND
Lanches, refeições
Fonte: Pesquisa.
C
E
N
T
R
O
C
I
R
Ú
R
G
I
C
O
Pacientes com cirurgias
realizadas e prontuários
com registros
UICl,
UICi,
UTI
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
CME
Enxoval utilizado
CPR
Amostra de componentes
para análise
LAC
Relatórios gerenciais
DIR
Lixo e demanda de
higienização
HIG
86
 Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT): Moura e Viriato (2008)
referem que o serviço auxiliar de diagnose e terapia, como também é conhecido o
SADT, é organizado por setores que prestam serviços para o atendimento à urgências
e a rotinas com o objetivo de diagnosticar infecções e afecções, dando suporte aos
tratamentos por meio de procedimentos terapêuticos. Segundo os autores, o SADT
incorpora tecnologia sofisticada cujos procedimentos são classificados de acordo com
a
complexidade
em
baixa
(exames
laboratoriais),
média
(ecocardiografia,
ultrassonografia, endoscopia digestiva) e alta complexidade (procedimentos de
hemodinâmica, tomografia computadorizada). Para fins deste estudo, serão
considerados apenas os exames realizados para atendimento de pacientes internados
ou recepcionados no PA.Compõem o SADT a tomografia (TC), ultrassonografia
(US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria (ERG),
laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM). De maneira geral, estas unidades possuem
como principais atividades o agendamento e realização do exame, e entrega do laudo.
Na TC, na US e na RAD, além das atividades enunciadas anteriormente, é destacado o
posicionamento do paciente, processamento e análise das imagens e digitação do
laudo. A HEM apresenta uma característica específica que é a de auxiliar nos
procedimentos realizados e assistir ao paciente pós-exame, observando possíveis
sinais de sangramento. As etapas do processo do LAB são mais peculiares e
compreendem em (i) agendar a coleta do exame, (ii) coletar o material para análise,
(iii) analisar a amostra, (iv) digitar e conferir o laudo e (v) entregar o resultado. A AS
do subprocesso SADT é apresentada na Figura 23.
87
Figura 23 - AS do subprocesso do SADT.
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
externos
Solicitação de exames,
guias de atendimento,
prontuários, pacientes
CME
Material médico
esterilizado
FAR
Mat/med fracionados
CAF
Mat/med em pacotes
SND
Refeições e dietas
NTI
Suporte técnico
ALM
Material de expediente
CPR
Enxoval limpo
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
SCIH
Treinamentos
MAN
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
ENF
Transporte de pacientes
RH
Funcionários
S
E
R
V
A
P
O
I
O
D
I
A
G
T
E
R
A
P
Ê
U
T
I
C
O
Pacientes, laudos de
exames emitidos e
prontuários com registros
UICl, UICi,
UTI, PA,
externos
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
CME
Enxoval utilizado
CPR
Demanda de mat/med
FARM, CAF
Demanda de refeições e
lanches
SND
Demanda de
Treinamentos
SCIH
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de suporte
técnico
NTI
Demanda de
manutenções
Lixo comum e demanda
de higienização
MAN
HIG
Fonte: Pesquisa.
 Pronto Atendimento (PA): o setor recebe pacientes externos que são submetidos a
breve intervenção nas áreas de clínica médica, ortopedia e cardiologia. Alguns
procedimentos também são realizados sem que o paciente consulte com um médico do
setor; é o caso de pacientes encaminhados de consultórios com receituário médico
para realizar curativos ou receber inalações. Este subsistema está equipado com
equipamentos para atendimento de urgências e emergências. A unidade utiliza os
serviços do SADT quando se torna necessária a realização de exames. Após a consulta
médica, alguns pacientes podem receber medicamentos prescritos e são reavaliados.
88
Posteriormente, podem ser liberados para casa ou, caso haja necessidade, são
internados para tratamentos clínicos ou cirúrgicos. Diferentemente de outras unidades,
no PA os médicos são contratados como funcionários. As atividades mais importantes
realizadas são (i) a triagem dos pacientes pela enfermagem segundo um score de
gravidade implantado pelo setor, (ii) a consulta médica, (iii) realização de inalações e
administração de medicamentos prescritos em consultórios, (iv) encaminhamento de
pacientes para realizar exames no SADT, (v) reavaliação do estado dos pacientes, (vi)
encaminhamento dos pacientes atendidos para as unidades de internação e (vii)
gerenciamento do setor. A AS do subprocesso PA é apresentada na Figura 24.
Figura 24 - AS do subprocesso Pronto Atendimento.
.
Externo
Pacientes, solicitações de
procedimentos
CME
Materiais esterilizados
FAR
Mat. Méd/ Medicamentos
NTI
Suporte técnico
SADT
ALM
Material de expediente
Enxoval limpo
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
MAN
Manutenções
REC
Cadastro de pacientes
SCIH
P
R
O
N
T
O
UICl,
UICi,
UTI
Pacientes liberados para
casa
Externo
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
CME
Enxoval utilizado
CPR
Relatórios gerenciais
DIR
Lixo e demanda de
higienização
HIG
Laudos de exames
CPR
RH
Pacientes internados
Funcionários
A
T
E
N
D
I
M
E
N
T
O
Busca ativa, treinamentos
Fonte: Pesquisa.
 Unidade de Terapia Intensiva (UTI): a terapia intensiva possui uma diversidade de
atividades que necessitam de recursos humanos especializados, tecnológicos e
administrativos. A UTI atende pacientes maiores de 14 anos, procedentes das unidades
89
de internação, centro cirúrgico, hemodinâmica e do pronto atendimento. A equipe
multidisciplinar é composta por médicos prestadores de serviços terceirizados,
enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares administrativos. O setor possui 10
leitos sendo um deles destinado a pacientes com patologias imuno-depressivas ou
infecto-contagiosas que necessitam de isolamento. Para realizar suas atividades a UTI
recebe informações, produtos e serviços de quase todos os subsistemas hospitalar,
desde materiais de expediente, roupas, instrumentais estéreis, materiais médicos e
medicamentos, manutenções corretivas e preventivas, dietas, entre outros. Após o
quadro clínico estar estabilizado e o paciente recuperado este é liberado para
readmissão em uma das unidades de internação. Os trabalhos específicos realizados
são (i) admissão do paciente na unidade, (ii) tratamento médico, de enfermagem e/ ou
fisioterápico, aqui retratados com o termo recuperação, (iii) alta do setor e (iv) gestão
da unidade. A AS do subprocesso UTI é apresentada na Figura 25.
Figura 25 - AS do subprocesso da UTI.

 .

UICl, UICi,
PA, HEM,

CC

Materiais esterilizados

Mat. Méd/ Medicamentos

Suporte técnico

Laudos de exames

Material de expediente
CME
FAR
NTI
SADT
ALM

CPR
ADM
HIG
Pacientes, prontuários



MAN
Enxoval limpo
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Manutenções

SND

SCIH 

Fonte: Pesquisa.
Dietas
Busca ativa, treinamentos
U
N
I
D
A
D
E
T
E
R
A
P
I
N
T
E
N
S
I
V
A
Pacientes recuperados e
prontuários com registros
UICl,
UICi
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
CME
Enxoval utilizado
CPR
Relatórios gerenciais
DIR
Lixo e demanda de
higienização
HIG
90
 Unidade de Internação Clínica (UICl) e Cirúrgica (UICi): são subsistemas que
recebem pacientes admitidos pelo PA, encaminhados de consultórios médicos ou
vindos de casa para serem submetidos a tratamentos clínicos ou cirúrgicos e UTI. A
UICl possui 32 leitos e a UICi tem 34. Como a UTI, estas unidades dependem do
suporte técnico, de informações e produtos e serviços da maioria dos subsistemas
anteriormente apresentados. As principais atividades desenvolvidas nas duas unidades
são (i) a admissão dos pacientes, (ii) tratamentos e cuidados visando a recuperação,
(iii) liberação para alta hospitalar ou encaminhamento para a terapia intensiva e (iv) o
gerenciamento dos setores. A AS dos subprocessos das unidades de internação clínica
e cirúrgica é apresentada na Figura 26.
Figura 26 - AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica.
.
Externo,
UTI, PA
Pacientes, prontuários
CME
Materiais esterilizados
FAR
Mat. Méd/ Medicamentos
NTI
Suporte técnico
SADT
ALM
CPR
Laudos de exames
Material de expediente
Enxoval limpo
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
MAN
Manutenções
SND
Dietas
SCIH
U
N
I
D
A
D
E
S
Busca ativa, treinamentos
I
N
T
E
R
N
A
Ç
Ã
O
Pacientes e prontuários com
registros
Externo,
UTI
UICi,
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
CME
Enxoval utilizado
CPR
Relatórios gerenciais
DIR
Lixo e demanda de
higienização
HIG
Fonte: Pesquisa.
 Faturamento (FAT): a finalidade do setor de faturamento é a de apurar os gastos
provenientes do tratamento aos pacientes, tenham sido eles internados ou atendidos no
91
PA. As principais atividades desenvolvidas pelo setor faturamento são (i) o de faturar
o prontuário do paciente pós-hospitalização, (ii) faturar as fichas de atendimentos
realizados no PA, (iii) conferir e, se necessário, corrigir as faturas emitidas, (iv)
assistir ao auditor médico do convênio e emitir as faturas de cobranças de honorários
médicos, (v) gerar e encaminhar as faturas ao convênio e (vi) realizar o gerenciamento
do setor. Para que as faturas sejam realizadas torna-se necessário a visualização, via
sistema informatizado, dos lançamentos feitos por diferentes unidades do hospital
como realização de exames, dispensação de materiais médicos e medicamentos,
procedimentos clínicos ou cirúrgicos efetuados. Alguns lançamentos manuais são
realizados pelos funcionários do setor como a cobrança de honorários médicos. O
faturamento das contas PA refere-se ao fechamento das faturas, pelo fato dos produtos
e serviços realizados naquele setor serem lançados durante o atendimento ao paciente.
No setor de urgência os médicos são contratados pelo hospital não ocorrendo desta
forma a emissão de cobrança de honorários. Cabe ressaltar que os prontuários, cujos
pacientes receberam atendimentos na UTI, recebem uma classificação diferenciada, no
que se refere a faturamento, pelo fato do paciente ter recebido tratamento clínico ou
cirúrgico, sendo portanto diferente a origem da causa de sua internação. A AS do
subprocesso FAT é apresentada na Figura 27.
Figura 27 - AS do subprocesso do FAT.
UTI, UICl,
UICi
PA
Prontuários e honorários
médicos para faturar
Faturas para processar
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
do ambiente
NTI
Suporte técnico
MAN
ALM
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Material de expediente
RH
Funcionários
SND
Lanches, refeições
Fonte: Pesquisa.
F
A
T
U
R
A
M
E
N
T
O
Faturas de prontuários, de
fichas de atendimento e
processamento de honorários
médicos realizados
Convênio
Prontuários e fichas de
atendimento para arquivo
SPP
Demanda de manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e higienização
HIG
92
 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP): é o setor responsável pela revisão
seqüencial e organização de documentos pertencentes a pacientes atendidos no pronto
atendimento e ao prontuário do paciente submetidos á internação, com a finalidade de
registro para o envio ao arquivo e guarda, realizado por empresa terceirizada. As
principais atividades realizadas pelo SPP são (i) recebimento e checagem da
documentação dos prontuários e fichas de atendimento do PA, (ii) controle de
documentos, via sistema informatizado, enviados para arquivamento externo, (iii)
resgate de documentos para análises quando da solicitação pela Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH), Comissão de Revisão de Óbitos e (iv) gerenciamento
do setor. A AS do subprocesso SPP é apresentada na Figura 28.
Figura 28 - AS do subprocesso do SPP.
FAT
Prontuários e fichas de
atendimento de urgência para
arquivo
Comissões
internas
Solicitação de prontuários para
análises
ADM
Água, energia, telefone
HIG
Limpeza e higienização
NTI
Suporte técnico
MAN
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
ALM
Material de expediente
RH
SND
Fonte: Pesquisa.
Funcionários
Lanches, refeições
S
E
R
V
P
R
O
N
T
U
Á
R
I
O
P
A
C
I
E
N
T
E
Prontuários e fichas de
atendimentos organizados
para arquivo
Fornecedor
terceirizado
Envio e controle de
prontuários
Comissões
internas
Demanda de manutenções
MAN
Relatórios gerenciais
DIR
Demanda de materiais
ALM
Lixo comum e higienização
HIG
93
3.6 PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA APLICAÇÃO DO ABC
Embora tenha uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na
atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no
âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao
seu bom funcionamento. São cinco os passos seqüenciais realizados no desenvolvimento dos
procedimentos, expostos na Figura 29.
O primeiro passo consiste em identificar todos os setores e classificá-los em auxiliares,
intermediários ou produtivos conforme as características específicas que os compõem. Os
centros auxiliares geralmente possuem reciprocidade, não geram renda e seus recursos são
transferidos entre si e entre os demais setores; os intermediários podem gerar receita, contudo
sua função principal é a de fornecer suporte ao funcionamento dos centros produtivos
conforme a necessidade destes em consumir os serviços e é quando ocorre a transferência de
seus recursos; e, os produtivos, são os setores responsáveis por trazer receita à instituição.
No segundo passo ocorre a identificação de todos os recursos financeiros da instituição
que são fornecidos pela contabilidade hospitalar e o levantamento dos dados estatísticos não
financeiros existentes na organização. Ambos trazem elementos fundamentais para o
desenvolvimento do ABC.
A compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e das
necessidades entrantes de outros serviços e produtos vindos de outras unidades é fundamental
para o estabelecimento do terceiro passo. Nesta fase utiliza-se da abordagem sistêmica (AS)
para realizar a descrição dos subprocessos setoriais e o estabelecimento das inter-relações
existentes entre as unidades hospitalares.
O quarto passo é o mapeamento dos processos internos setoriais com o objetivo de
auxiliar na identificação das principais atividades realizadas. Com base nesta identificação
ocorre o desenvolvimento do custeio pelo ABC.
No quinto passo é realizado o custeamento ABC propriamente dito, com base nas
etapas descritas por Kaplan e Cooper (1991). São seis etapas:
•
Etapa 1 - Descrição do setor;
•
Etapa 2 - Identificação das atividades específicas desenvolvidas na unidade;
•
Etapa 3 - Identificação dos recursos financeiros necessários para o desenvolvimento
das atividades e estabelecimento dos direcionadores de recursos;
•
Etapa 4 - Alocação dos recursos financeiros às atividades realizadas;
94
•
Etapa 5 - Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos das atividades aos
objetos de custos;
•
Etapa 6 - Distribuição dos custos apurados do setor para as demais áreas da
instituição.
Figura 29 - Identificação dos procedimentos realizados para a aplicação do ABC.
Centros
auxiliares
Centros
intermediários
Centros
produtivos
Passo 1: Identificação e
classificação dos setores
 Identificação dos recursos financeiros
 Levantamento de dados estatísticos não financeiros
Passo 2
 Descrição dos subprocessos
 Análise das inter-relações setoriais
Passo 3: AS
 Mapeamento dos processos internos
Passo 4
 Aplicação das etapas do custeamento ABC:
Passo 5
Descrição do setor
Distribuição dos custos
para as demais áreas
Identificação dos objetos
de custos e alocação às
atividades
Identificação das
atividades
ABC
Identificação dos
recursos e dos
direcionadores
Alocação dos recursos
às atividades
Fonte: Elaboração própria.
A sexta etapa não ocorre nos centros de custos produtivos. Os quatro setores que os
integram, pronto atendimento, unidade de terapia intensiva, unidade de internação clínica e
unidade de internação cirúrgica, culminam na composição da conta hospitalar do paciente não
sendo seus custos transferidos para nenhuma outra unidade hospitalar.
95
3.6.1 Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar
Em Contabilidade de Custos, nos centros auxiliares, pode ocorrer a reciprocidade entre
os departamentos de apoio, de prestação de serviços e auxiliares (LEONE, 2004). As unidades
que formam este grupo são: almoxarifado (ALM), higienização e limpeza (HIG), diretoria
(DIR), manutenção (MAN), núcleo de tecnologia de informação (NTI), serviço de nutrição e
dietética (SND) e recursos humanos (RH), serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH),
central de abastecimento farmacêutico (CAF), farmácia (FARM), faturamento (FAT),
recepção (REC) e serviço de prontuário do paciente (SPP).
Embora possa existir a
reciprocidade entre estes setores, os mesmos não se relacionam direta ou indiretamente com
os pacientes e não geram receitas.
Nos centros intermediários encontram-se os setores cujas atividades desenvolvidas
servem de apoio ao tratamento dos pacientes alocados nos centros produtivos. São eles:
serviço de endoscopia (END), serviço de ergometria (ERG), radiologia (RAD), tomografia
(TOM), ultrassonografia (US), laboratório (LAC), serviço de hemodinâmica (HEM), centro
cirúrgico (CC), supervisão de enfermagem (ENF), central de material e esterilização (CME) e
centro de processamento de roupas (CPR). De acordo com Souza e Scatena (2009) convém
destacar que neste grupo há centros de custos que podem gerar receitas quando realizam
atendimento a pacientes que não estão internados e sim provenientes de clínicas, consultórios
como, por exemplo, o laboratório, a radiologia. No entanto, sua classificação como
intermediários é realizada tendo em vista a razão principal de sua existência, que é apoiar os
centros de custos produtores de renda.
O Quadro 5 apresenta a classificação dos diversos setores do hospital em centros de
custos de acordo com a reciprocidade, grau de interação com os pacientes e capacidade de
gerar receita para a instituição.
Os centros de custos produtores de renda, por este motivo denominados produtivos,
são “os centros de custos onde o consumo de recursos pode ser designado facilmente aos
pacientes, individualmente” (FALK, 2001, p. 48). Para o autor, este grupo poderia ser
chamado de centro de receita, pois são eles que geram as receitas para a instituição. Os setores
tidos como produtivos são: pronto atendimento (PA), unidade de internação clínica (UCL),
unidade de internação cirúrgica (UCI) e unidade de terapia intensiva (UTI).
96
Quadro 5 - Classificação dos centros de custos do hospital em estudo.
Classificação dos centros de custos
Produtivos
Intermediários
Auxiliares
Pronto Atendimento (PA)
Endoscopia (END)
Higienização e Limpeza (HIG)
Unidade Internação Cirúrgica
Ergometria (ERG)
Almoxarifado (ALM)
(UICi)
Unidade Internação Clínica (UICl) Radiologia (RAD)
Diretoria (DIR)
Central de Material Esterilização
Unidade Terapia Intensiva (UTI)
Manutenção (MAN)
(CME)
Centro de Processamento de
Núcleo Tecnologia Informação (NTI)
Roupas (CPR)
Centro Cirúrgico (CC)
Recursos Humanos (RH)
Hemodinâmica (HEM)
Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
Serviço Controle Infecção Hospitalar
Laboratório (LAC)
(SCIH)
Central Abastecimento Farmacêutico
Tomografia (TC)
(CAF)
Serviço Enfermagem (ENF)
Farmácia (FARM)
Ultra-sonografia (US)
Faturamento (FAT)
Recepção (REC)
Serviço Prontuário Paciente (SPP)
Fonte: Pesquisa.
A abordagem sistêmica hospitalar, Figura 30, ilustra sinteticamente como o os
diferentes setores do hospital interagem para fornecer produtos e serviços médicos e como
estes processos sofrem as influências do meio ambiente. No Anexo é exposto o organograma
da instituição em estudo.
97
Figura 30 - Síntese da AS do hospital em estudo.
ENTRADAS
Pacientes
Coleta de lixo biológico e comum
Corpo clínico,
equipamentos,
mobiliários,
profissionais
contratados, infraestrutura, outros
Mat/med, gases, material expediente,
outros insumos
P
r
o
c
e
s
s
o
Alimentos perecíveis, não perecíveis,
dietas enterais
Avaliações de médicos especialistas
Serviço de arquivo
Materiais de lavanderia, manutenção,
limpeza, outros
H
o
s
p
i
t
a
l
a
r
Serviços técnicos especializados
Água, energia, telefone, outros
Recursos financeiros
Enxoval, instrumentais
REALIMENTAÇÃO
SAÍDAS
Pacientes assistidos
Contas faturadas e
honorários médicos
emitidos
Lixo comum e biológico
coletados
Prontuários e fichas de
atendimento para arquivo
Informações gerenciais para
a matriz
Relatórios para órgãos
fiscalizadores emitidos
Laudos de exames para
pacientes externos
Ambiente
Fonte: Pesquisa.
O macro processo hospitalar, Figura 31, delineia os principais processos realizados
internamente à instituição e apresenta as diferentes formas de interação entre as unidades. Os
centros de custos produtivos e intermediários recebem recursos em forma de produtos e
serviços dos centros auxiliares; por sua vez, os intermediários também fornecem serviços em
forma de exames, materiais e outros insumos para que as unidades produtivas possam
completar o tratamento fornecido aos pacientes.
98
Figura 31 - Macro processo hospitalar.
Início
P
r
o
d
u
t
i
v
o
s
Atendimento ao
paciente
Clínica
UICl
I
n
t
e
r
m
e
d
i
á
r
i
o
s
Internação
1
Pronto atendimento
Cirúrgica
UTI
Exames
UICi
UTI
Exames
Exames
Tratamento
multidisciplinar
Atendimento
médico
C. cirúrgico
UICi
Atendimento de
enfermagem
Reavaliação
médica
UTI
Tratamento
multidisciplinar
1
A
u
x
i
l
i
a
r
e
s
Alta
Alta
Fim
Fonte: Pesquisa.
3.6.2 Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos não Financeiros
Os recursos financeiros do hospital, apresentados Apêndice B2, e distribuídos nos três
grupos de centros de custos, são o resultado da média de doze meses de apuração destacados
no período de coleta de dados. O valor total é de R$ 1.603.846,62. Na exposição destes
recursos não estão inclusos os materiais médicos e medicamentos utilizados no tratamento dos
pacientes, pois a título de apresentação deste trabalho estes são incorporados à medida que se
realiza o custeamento específico de cada setor hospitalar. Os recursos financeiros são:
99
• pessoal: na composição do custo de pessoal estão inclusos os vencimentos básicos
como salário, adicional noturno e de insalubridade, benefícios oferecidos pela
instituição como seguro e qüinqüênio, encargos financeiros como previdência social.
Um caso peculiar se encontra do centro de custo diretoria, pois devido ao fato do
hospital ser filial da operadora do plano de saúde, alguns setores comuns possuem seus
centros de custos alocados na operadora como é o caso do setor de contabilidade, o
financeiro, contratos, marketing cujo repasse gerencial dos valores atribuídos ao
hospital se faz por importação de arquivo da contabilidade para o sistema
informatizado do hospital;
• material de consumo: composto pelo grupo impressos, expediente e de informática de
aplicação direta;
• serviços de pessoa jurídica (PJ): estão inclusos telefone, energia elétrica, água, serviço
de vigilância, manutenção de software, serviços de consultoria, serviços técnicos
especializados.
Os recursos não financeiros do hospital são apresentados no Apêndice B3 e são os
resultados da média anual do período estabelecido para a coleta dos dados, mensurados
mensalmente por diversos setores do hospital. São eles: número de refeições, quantidade de
treinamentos e monitoração epidemiológica, busca ativa de casos de infecção hospitalar,
número de funcionários, área ocupada pelos setores, índice do almoxarifado, número de
solicitações de manutenção, número de solicitações ao núcleo de tecnologia de informação e
número de solicitações à central farmacêutica de abastecimento.
3.6.3 Água, Energia, Telefone e Depreciação
Algumas considerações e definições de métodos devem ser feitas. No que se refere ao
recurso água e esgoto o hospital possui duas fontes de obtenção de água sendo a primeira a
CAERN (Companhia de Abastecimento de Água e Esgoto do Rio Grande do Norte) e um
poço tubular. O custo da CAERN gira em torno de R$ 39.920,00 e é repassado para os setores
conforme estimativa realizada pela manutenção através do hidrômetro.
Em função da complexidade do sistema e da participação relativamente pequena de
gastos com determinados recursos (como água e energia elétrica, por exemplo) no montante
total das despesas, a opção por critérios essencialmente de rateio parece razoável, visto que a
100
mensuração mais rigorosa da relação real de consumo, o que levaria a um rastreamento,
poder-se-ia revelar antieconômica (SILVEIRA, 2010).
O montante transferido para os setores com gastos de telefonia é realizado por
alocação direta pelo fato do hospital possuir um sistema que gera um relatório de utilização
por minutos despendidos de acordo com cada centro de custo. O núcleo de tecnologia de
informação (NTI) realizou um “de – para” onde os valores gastos por cada setor é importado
para o sistema informatizado utilizado no hospital, ocorrendo assim lançamento direto desta
despesa em cada centro de custo.
A atribuição dos valores gastos com energia em cada setor é realizada com base no
consumo dos aparelhos e equipamentos existentes nos respectivos setores. Primeiramente
foram mapeados todos os equipamentos por centro de custo pelo serviço de engenharia clínica
que compõe o setor de manutenção. Em seguida, foram identificadas as potências de cada
aparelho e equipamento para o cálculo de consumo de energia através da fórmula:
KWh = W x H/ 1000
onde:
KWh = consumo de energia em horas;
W = potência do equipamento
H = quantidade de horas de funcionamento.
Uma peculiaridade referente à depreciação é observada. Por ser o hospital um serviço
próprio da operadora de plano de saúde, a matriz optou pelo lançamento dos valores gastos
com aquisição de maquinas e equipamentos em uma conta contábil específica da matriz.
Desta forma, observa-se o baixo valor atribuído à depreciação no hospital em estudo.
3.6.4 Direcionadores
Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998), Boisvert (1999), Martins
(2003) e identificam duas categorias de direcionadores de custos (DC): os direcionadores de
recursos e os direcionadores de atividades. Como direcionadores de recursos, têm-se aqueles
que identificam o consumo de recursos pelas atividades e como direcionadores de atividades,
têm-se aqueles associados ao consumo de atividades pelos objetos de custos. Martins (2003)
refere que o direcionador de recuso identifica como as atividades consomem recursos e
101
explica a relação entre recursos gastos e as atividades. Já os direcionadores de custos, segundo
o autor, são as bases utilizadas para atribuir os custos das atividades aos produtos.
Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são, em última instância, os objetos de custos
a serem custeados. A composição destes procedimentos contempla:
 quantidade de diárias, podendo ser enfermaria ou apartamento e/ ou terapia
intensiva; a diária contempla as refeições dos pacientes e acompanhantes, troca
de roupas de camas, higienização do ambiente, atendimento de enfermagem,
serviços administrativos e técnicos;
 materiais médicos e medicamentos específicos de cada cirurgia;
 outros materiais e produtos, de uso no paciente, porém comuns a qualquer tipo
de procedimento;
 uso de equipamentos, nas unidades de internação, comuns a todo e qualquer
tipo de internação;
 taxa de sala cirúrgica que varia de acordo com o tempo de utilização da sala
cirúrgica e tipo de anestesia;
 utilização de equipamentos, no centro cirúrgico, comuns a qualquer tipo de
cirurgia realizada.
Para que ocorram os custeamentos destes objetos de custos torna-se necessário
identificar as duas classes de direcionadores dos centros de custos, cujas atividades irão
compor os pacotes cirúrgicos. Os centros de custos são: unidade de internação cirúrgica,
unidade de terapia intensiva e centro cirúrgico. Estas unidades possuem um custo para
desenvolverem suas atividades compostos por desembolso direto e por recursos despendidos
de outras unidades. A soma destes recursos será alocada para as atividades conforme o
consumo, pelos direcionadores de recursos tempo (em minutos), KWh, alocação direta e
estimativa gerencial, formando o custo de cada atividade. O tempo para se realizar as
atividades foi mensurado pelos funcionários das unidades; a alocação do custo da energia
gasta para realizar as atividades foi determinada de acordo com a potência e consumo dos
equipamentos; alocações diretas de recursos foram realizadas quando da utilização total do
recurso pela atividade e, estimativas gerenciais foram consideradas levando-se em conta a
expertise dos gestores. Os objetos de custos consomem as atividades realizadas e seus custos
são direcionados pelos custos destas atividades; seus custos foram alocados pelos
direcionadores de atividades: custo das diárias da UICi e da UTI e, no centro cirúrgico, pelo
102
tempo para a realização de cada procedimento, número de cirurgias realizadas e tipo de
anestesia utilizada. A Figura 32 apresenta, esquematicamente, a utilização dos direcionadores
para a formação dos custos das atividades que formam os pacotes de procedimentos
cirúrgicos.
Figura 32 - Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos.
Direcionadores
de recursos
Tempo (minutos), KWh, alocação
direta, estimativa gerencial
Atividades
Unidade
Internação
cirúrgica e UTI
Centro
cirúrgico
Direcionadores de atividades
Número de dias
de internação
Diária
Taxa de sala
Tempo e
número de
cirurgias, tipo
de anestesia
Custo da diária
Custo da
cirurgia
Mat/ Med
específicos
Custo dos pacotes cirúrgicos
Fonte: Elaboração própria.
103
3.6.5 Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares
3.6.5.1 Higienização e Limpeza (HIG)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor é responsável pela limpeza e conservação de todas as unidades inseridas no
hospital. O hospital possui um total de 5.973,84 m², sendo 4.602,27 m² de área ocupada e
1.371,57 de área comum a diferentes setores. Para efeito de cálculos e inclusão a área comum
foi somada a área da Diretoria (143,50 m) devido ao tipo de direcionador de custos utilizado
neste setor.
Etapa 2 - Identificação das atividades
As atividades envolvidas no processo de higienização e limpeza foram detectadas por
intermédio de observações, análise documental e entrevistas com os funcionários e estão
identificadas no Quadro 6 e mapeadas na Figura 33.
Quadro 6 - Identificação das atividades da HIG.
Atividades
Descrição
Realiza a higienização e limpeza das áreas críticas, semi-críticas
Higienizar os setores
e não críticas dos setores
Coletar o lixo
Diz respeito a coleta do lixo comum e biológico
Gerenciar o setor
Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade
Fonte: Pesquisa.
Figura 33 - Mapeamento do processo da HIG.
Áreas críticas
Higienizar setores
Higienizar Áreas
semi-críticas
Coletar e separar o lixo
Áreas não críticas
Fonte: Pesquisa.
Os tipos de higienização envolvidos na organização hospitalar são: (i) limpeza, cuja
finalidade é a de remover a sujidade através de um processo mecânico, diminuindo assim a
104
população microbiana no ambiente; (ii) desinfecção, que destrói os microorganismos na
forma vegetativa, existentes em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes; e, (iii)
esterilização onde ocorre eliminação completa ou destruição de todas as formas de
microorganismos por meio de agentes físicos e químicos (BARTOLOMEU, 1998).
O serviço de coleta do lixo dos setores é realizado diariamente com a mesma
periodicidade, cinco vezes ao dia. Após a coleta, o setor de higienização e limpeza
responsabiliza-se pela segregação e pesagem do lixo comum e do lixo biológico que, embora
sejam removidos por empresa terceirizada, possuem destinos distintos de descarte e valores
financeiros iguais para cada quilo descartado.
Os serviços de higienização dos setores, coleta do lixo e gerenciamento do setor foram
unidos em um único objeto de custo: serviço de higienização e limpeza. A soma dos custos de
todas as atividades é alocada ao objeto de custo, serviço de higienização e limpeza pelo
motivo do setor apresentar apenas um objeto de custo.
Quanto ao tipo de área destacam-se:
•
não crítica (NC): sem risco de transmissão de infecção;
•
semi-crítica (SC): ocupadas por pacientes com doenças não-infecciosas, nãotransmissíveis;
•
crítica (CR): maior risco de infecção hospitalar.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
O direcionador de atividade estabelecido, que distribui o custo da higienização e
limpeza para os setores do hospital, é o índice de higienização:
Índice de higienização = área X custo higienização do metro quadrado por tipo de área
X quantidade de higienizações por dia.
Para determinação do custo do metro quadrado de higienização por tipo de área – não
crítica, semi-crítica e crítica – a produção foi unificada e trabalhou-se com os custos de
transformação (BORNIA, 2002). Este modelo de cálculo da produção do período, por meio da
determinação de uma unidade de medida comum a todos os produtos, facilita as operações de
cálculo.
105
Para Kraemer (2002) os custos das matérias-primas são repassados para os serviços
operacionais (esforços produtivos) onde a preocupação é a de medir tais esforços. Desta
maneira encontra-se um fator de equivalência como referência padrão. Para cada posto
operativo ou somente “PO” (que será cada operação de trabalho) calculam-se os custos
valores dos seus esforços de produção unitários e, assim, fixam-se estes esforços em custovalor/hora, denominados de foto-índice do posto operativo. A Tabela A1 apresenta o tempo
necessário para realizar as atividades de higienização e limpeza, de acordo com o tipo de área.
Após encontrar a média dos tempos de execução de cada atividade, torna-se necessário
encontrar os custos horários de cada atividade. Este procedimento se deu da mensuração dos
materiais utilizados para a realização de cada atividade por tipo de área. A foto-índice (FIPO)
e o custo do produto base são apresentados na Tabela A2.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Após o cálculo do custo/ hora de cada atividade é realizado o estabelecimento do
Índice Base, conforme demonstrado na Tabela A3. O próximo passo consiste em calcular o
foto-índice de base ou somente “FIPB”, que corresponde ao custo despendido para a produção
de uma unidade do produto de base no momento determinado e levando somente em
consideração as despesas tratadas para a formação dos FIPO.
Segundo Allora e Oliveira (2001) para que isto possa ser feito é necessário definir qual
será o produto ou serviço de base considerado e qual a folha de processo relativa a este
produto ou serviço. O produto (ou serviço) base é quem define a estabilidade das unidades de
produção (UP's), ou seja, ele será o responsável pela absorção das variações nos itens de
despesas alocados aos FIPO, tornando constantes as Opôs dos produtos em função das
variações que poderão ocorrer nestes itens de despesas ao longo da utilização do método. Para
estabelecimento do Índice Base, utilizou-se o tipo de área mais representativa em virtude do
tempo de execução dos serviços e por ser um tipo de área que passa por quase todos os
processos de higienização, a área crítica.
O procedimento seguinte sugere a apuração do cálculo de equivalência dos serviços
em unidade de esforço de produção (UEP), o qual representa o custo de transformação
medido em UEP para cada tipo de área, culminando com a unidade de produção (UP) de cada
área, apresentadas nas Tabelas A4, A5 e A6.
Posteriormente, foi calculada a quantidade de UP’s produzidas no período, conforme
Tabela A7.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
106
Para calcular o valor monetário da UP, dividiu-se o custo total gasto do período no
setor de higienização e limpeza pelo total de UP’s, demonstrado na Tabela A8.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Em última instância, apurou-se o custo da HIG por setor utilizando o valor do metro
quadrado encontrado através da UEP, conforme Tabela 1, segundo o total de área higienizada,
por tipo de área e de acordo com o número de higienizações realizadas.
Tabela 1 - Custo da higienização e limpeza dos setores.
Setores
M²
Tipo de área
Central de Material Esterilização
135,93
CR
Centro de P. de Roupas
110,67
CR
Centro Cirúrgico
332,91
CR
Hemodinâmica
227,16
CR
Laboratório
162,76
CR
Higienização e Limpeza
10,90
CR
Ergometria
40,97
NC
Serviço de Enfermagem
13,14
NC
SCIH
9,00
NC
Central Abastecimento Farmacêutico
87,00
NC
Farmácia
108,58
NC
Faturamento
47,23
NC
Recepção
123,28
NC
Serviço Prontuário Paciente
58,32
NC
Almoxarifado
35,00
NC
Diretoria
1.515,07
NC
Manutenção
12,00
NC
NTI
27,73
NC
RH
49,00
NC
Serviço de Nutrição e Dietética
217,00
NC
Pronto Atendimento
395,23
SC
Unid. Internação Cirúrgica
929,48
SC
Unid. Internação Clínica
899,46
SC
UTI
202,31
SC
Endoscopia
14,77
SC
Radiologia
66,01
SC
Tomografia
95,22
SC
Ultra-sonografia
57,48
SC
Fonte: Pesquisa.
Nº higieniz
2
2
12
5
3
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
3
3
3
3
2
2
2
2
M² (R$)
6,20
6,20
6,20
6,20
6,20
6,20
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
2,84
4,47
4,47
4,47
4,47
4,47
4,47
4,47
4,47
Total:
Total (R$)
1.685,53
1.372,31
24.768,50
7.041,96
3.027,34
135,16
116,35
37,32
25,56
247,08
308,37
134,13
700,23
165,63
99,40
4.302,80
34,08
78,75
139,16
1.232,56
5.300,03
12.464,33
12.061,76
2.712,98
132,04
590,13
851,27
513,87
80.229,11
107
3.6.5.2 Almoxarifado (ALM)
Etapa 1 - Descrição do setor
O almoxarifado visa atender e suprir as necessidades das unidades hospitalares seja
esses materiais médicos, medicamentos ou insumos de escritório, mediante requisição via
sistema informatizado. Os materiais médicos e medicamentos são encaminhados para a
farmácia central que administra a distribuição para as unidades de internação e para a
Farmácia e, esta para os pacientes.
Etapa 2 - Identificação das atividades
No almoxarifado foram identificadas 18 atividades de acordo com entrevistas e
observações feitas com os funcionários, porém 6 delas possuem maior representatividade no
que se refere ao tempo de realização, conforme o Quadro 7.
Quadro 7 - Identificação das atividades do ALM.
Atividades
Descrição
Consulta da solicitação de compra para a conferência do material no
Receber e conferir os produtos
ato da entrega pelo fornecedor
Lança os produtos entregues e conferidos no sistema de controle do
Registrar produtos no sistema
estoque
Armazena de acordo com especificações técnicas estabelecidas por
Armazenar os produtos
tipo de produto
Conferir solicitação
Confere a solicitação, segrega o pedido da unidade solicitante
Controlar o estoque e entrega dos
Realiza a baixa dos produtos solicitados no sistema e efetua a entrega
produtos
Gerenciar o setor
Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade
Fonte: Pesquisa.
A identificação e o mapeamento das atividades permitem um planejamento adequado
das atividades, a definição de responsabilidades e o uso adequado dos recursos disponíveis. O
fluxograma, representado na Figura 34, foi concebido junto ao gestor do setor mediante
entrevista e observações.
108
Figura 34 - Mapeamento do processo do ALM.
Devolução de mercadoria ao fornecedor
Receber e conferir
mercadoria do fornecedor
Registra mercadoria no Sistema
Armazena mercadoria
Recebe requisição do setor solicitante, confere e separa
a mercadoria
Efetua a baixa da
mercadoria do estoque no
Sistema e entrega o pedido
Fonte: Pesquisa.
A identificação do número de requisições e quantidades de itens contidos nas
solicitações por centro de custo foram realizadas por meio de análise de relatórios gerenciais
do sistema informatizado, obtidos através da média aritmética, no período estabelecido para a
coleta de dados – maio de 2009 à junho de 2010 - resultando no índice do almoxarifado. O
índice foi obtido a partir da seguinte fórmula:
Índice do almoxarifado = Quantidade de requisições X Quantidade de itens
Quantidade de requisições representa a quantidade solicitada em um mês e quantidade
de itens corresponde ao número de itens dispensados em cada solicitação ao almoxarifado. O
índice é apresentado na Tabela A9.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação e valoração dos recursos financeiros foram realizadas por meio de
análise de documentação contábil, apresentados na Tabela A10.
Os recursos consumidos no setor e transferidos para as atividades nele desenvolvidas
foram: pessoal, material de expediente, energia elétrica e telefone conforme Quadro A1.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Uma central de compras, não pertencente à estrutura da organização, efetua o pedido
de compra e encaminha , via sistema, para o setor de almoxarifado que confere se o que foi
solicitado está sendo entregue. Caso alguma especificação do pedido esteja em desacordo com
109
o solicitado, o funcionário efetua a devolução. Após a checagem, os produtos são enviados
para o armazenamento. O valor correspondente para receber e conferir os produtos é de
R$ 377,60. A Tabela A11 apresenta os custos das atividades desenvolvidas no almoxarifado.
Para controle do estoque, o almoxarifado utiliza um módulo integrado do sistema
hospitalar informatizado que possibilita o controle das entradas e saídas do estoque, bem
como permite o armazenamento de dados como datas de aquisição e validade dos produtos,
número de lotes, valor unitário, custo médio, entre outros. O custo da atividade de registro dos
produtos no sistema é de R$ 1.835,27. O armazenamento dos produtos segue protocolo
determinado pela instituição onde as características específicas para acondicionamento são
destacadas conforme indicações dos fabricantes como, por exemplo, controle da umidade
relativa do ar, acondicionamento de medicamento em geladeira, entre outros. Para a
realização desta atividade o valor corresponde a R$ 881,07.
O almoxarifado possui uma normatização no que se refere à solicitação e entrega dos
produtos aos diversos setores do hospital onde estão estabelecidos, por setor, os dias para
solicitação dos pedidos e o tempo estimado de entrega pelo almoxarifado. Materiais médicos
e medicamentos são entregues à farmácia central e esta realiza a distribuição conforme
solicitação médica via sistema, nominalmente por paciente. O custo da conferência e
segregação dos pedidos é de R$ 4.153,58.
Para manter o controle do estoque é realizada a baixa dos produtos solicitados no
sistema informatizado para posterior entrega. O valor destinado para esta atividade é de R$
3.692,78. O gerenciamento das atividades produzidas no almoxarifado possui um custo de
R$ 2.423,74 de acordo com o resumo dos custos das atividades exposto na Tabela 2.
Tabela 2 - Resumo dos custos das atividades do ALM.
Atividades
Receber e conferir os produtos
Registrar os produtos no sistema
Armazenar os produtos
Conferir as solicitações de produtos
Controlar o estoque e entregar os produtos
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Custo da atividade
377,60
1.835,27
881,07
4.153,58
3.692,78
2.423,74
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do almoxarifado é, em resumo, formado pelos serviços de
recebimento, armazenamento, conferência, entrega e controle de estoque formando o serviço
110
de almoxarifado. Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas
e seus custos somados compondo o custo do serviço.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo unitário do serviço do almoxarifado é calculado a partir do custo total do setor
e do índice obtido na Tabela A9. O valor deste custo é de R$ 0,01045. A alocação do custo do
almoxarifado para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição dos custos do ALM.
Setor
Higienização e Limpeza
Almoxarifado
Diretoria
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
SCIH
Central Abastecimento Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Fonte: Pesquisa.
Índice
almoxarifado
1.232
66
96
638
12
22
115.778
36
480
821.744
1.629
656
168
1.974
1.386
54
42.328
10.467
19.026
4760
55.528
68
2.832
2.502
100.453
28.245
22.392
44.307
Valor
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
0,0104
Total
Valor
direcionado
12,87
0,69
1,00
6,67
0,13
0,23
1.209,88
0,38
5,02
8.587,22
17,02
6,86
1,76
20,63
14,48
0,56
442,33
109,38
198,82
49,74
580,27
0,71
29,59
26,15
1.049,73
295,16
234,00
463,01
13.364,04
111
3.6.5.3 Diretoria (DIR)
Etapa 1 - Descrição do setor
A diretoria hospitalar é a responsável pela administração e coordenação geral das
atividades desenvolvidas no hospital.
.Etapa 2 - Identificação das atividades
A atividade principal da diretoria é a de administrar a instituição.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a execução das atividades da diretoria foram levantados
através de pesquisa documental, conforme a Tabela A12. O critério utilizado para estabelecer
os direcionadores de recurso e de atividade para a diretoria é o número de funcionários devido
ao fato de se utilizar apenas uma atividade, a de administrar o hospital, e por envolver o
quadro de recursos humanos.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos são alocados às atividades desenvolvidas pela direção, conforme
apresentado na Tabela A13.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
A atividade de administrar o hospital abrange as três diretorias e possui um custo de
R$ 175.216,10, conforme apresentado na Tabela B1, Apêndice B1. O objeto de custo
identificado são os serviços da direção.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O valor total das atividades realizadas pela direção foi dividido pelo número de
funcionários de cada setor resultando no custo unitário de R$ 309,57. A distribuição dos
recursos para os setores do hospital é apresentada na Tabela 4.
112
Tabela 4 - Distribuição dos custos da DIR.
Setor
Higienização e Limpeza
Diretoria
Almoxarifado
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
SCIH
Central Abastecimento Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Total
Fonte: Pesquisa.
Número
Funcionário
42
8
6
13
4
4
32
5
6
36
13
38
1
2
1
13
15
16
34
11
26
13
4
4
64
53
61
41
566
Valor unitário
Valor direcionador
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
309,57
13.001,94
2.476,56
1.857,42
4.024,41
1.238,28
1.238,28
9.906,24
1.547,85
1.857,42
11.144,52
4.024,41
11.763,66
309,57
619,14
309,57
4.024,41
4.643,55
4.953,12
10.525,38
3.405,27
8.048,82
4.024,41
1.238,28
1.238,28
19.812,48
16.407,21
18.883,77
12.692,37
175.216,10
3.6.5.4 Manutenção (MAN)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor manutenção é o responsável pela conservação e manutenção predial e dos
equipamentos médicos-hospitalares.
Etapa 2 - Identificação das atividades
No setor manutenção foram identificadas as principais atividades realizadas e estão
contidas no Quadro 8.
113
Quadro 8 - Identificação das atividades da MAN.
Atividades
Manutenção elétrica e hidráulica
Manutenção de máquinas e equipamentos
Reparos de pintura e alvenaria
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Reparos em tomadas, troca de resistências em chuveiros, troca de
torneiras, contenção de vazamentos na rede hidráulica
Reparos diversos e manutenções preventivas de máquinas e
equipamentos hospitalares
Pintura predial e serviços de pedreiro
Gerenciamento do setor
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram levantados através de pesquisa documental e são
apresentados na Tabela A14. O material de consumo é composto por material de escritório,
elétrico e hidráulico, material para reparo de imóvel, de máquinas e equipamentos. Estes
materiais são mantidos no almoxarifado do hospital e possui custo de aquisição inferior a R$
25,00. Os materiais necessários para reparos nas unidades e adquiridos com valor superior ao
estipulado para o estoque do setor de manutenção são locados diretamente nos centros de
custos solicitantes.
O repasse dos recursos consumidos para a realização das atividades da manutenção é
apresentado através dos direcionadores contidos no Quadro A2.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da manutenção apresentam-se
distribuídos na Tabela A15. Os materiais elétricos e hidráulico, material para reparo de
imóvel, de máquinas e equipamentos necessários para os reparos são alocados diretamente no
setor quando da necessidade de utilização.
Na Tabela 5 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
manutenção.
Tabela 5 - Custos para realizar as atividades da MAN.
Atividade
Manutenção elétrica e hidráulica
Manutenção de máquinas e equipamentos
Reparos de pintura e alvenaria
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
8.840,35
8.040,54
7.211,51
4.181,92
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
114
Os objetos de custos do setor de manutenção são as atividades desenvolvidas:
manutenção elétrica e hidráulica, manutenção de máquinas e equipamentos e reparos de
pintura e alvenaria. O direcionador de atividade utilizado é o número de requisições de
solicitações de serviços, conforme Tabela A16.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação do custo do setor de manutenção foi realizada de acordo com o número de
solicitações de serviços. Os materiais necessários para a execução dos serviços foram
solicitados pelo setor de manutenção diretamente para o setor solicitante e registrados na
requisição. A distribuição dos custos da MAN é exposta na Tabela 6.
Tabela 6 - Distribuição dos custos da MAN.
Elétrica e
Setor
hidráulica
Higienização e Limpeza
818,55
Diretoria
0,00
Almoxarifado
0,00
Manutenção
982,26
NTI
163,71
RH
0,00
Serviço de Nutrição e Dietética
491,13
SCIH
0,00
Central Abastecimento Farmacêutico
163,71
Farmácia
327,42
Faturamento
0,00
Recepção
0,00
Serviço Prontuário Paciente
0,00
Endoscopia
163,71
Ergometria
0,00
Radiologia
0,00
Central de Material Esterilização
327,42
Centro de Processamento de Roupas
654,84
Centro Cirúrgico
982,26
Hemodinâmica
0,00
Laboratório
0,00
Serviço de Enfermagem
0,00
Tomografia
163,71
Ultra-sonografia
0,00
Pronto Atendimento
163,71
Unidade Internação Cirúrgica
1.800,81
Unidade Internação Clínica
1.309,68
UTI
327,42
Fonte: Pesquisa.
Máquinas e
equipamentos
1.340,08
0,00
0,00
670,04
0,00
0,00
1.340,08
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
670,04
670,04
670,04
0,00
0,00
0,00
670,04
0,00
670,04
670,04
0,00
670,04
Pintura e
alvenaria
0,00
901,44
0,00
0,00
0,00
0,00
901,44
0,00
0,00
0,00
0,00
901,44
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
901,44
901,44
901,44
0,00
0,00
901,44
901,44
0,00
0,00
0,00
Gerenciar o
setor
90,91
272,73
181,82
0,00
90,91
0,00
181,82
0,00
0,00
90,91
90,91
272,73
0,00
90,91
181,82
272,73
181,82
363,64
272,73
272,73
181,82
181,82
90,91
0,00
0,00
363,64
272,73
181,82
Total
Total
2.249,54
1.174,17
181,82
1.652,30
254,62
0,00
2.914,47
0,00
163,71
418,33
90,91
1.174,17
0,00
254,62
181,82
272,73
1.179,28
1.688,52
2.826,47
1.174,17
1.083,26
181,82
924,66
901,44
1.735,19
2.834,49
1.582,41
1.179,28
28.274,32
115
3.6.5.5 Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI)
Etapa 1 - Descrição do setor
Ao NTI compete disseminar e apoiar o uso da tecnologia da informação pela
instituição, como forma de favorecer a qualidade, produtividade e efetividade nas atividades
de gestão institucional.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O NTI desenvolve as atividades expostas no Quadro 9 cuja identificação foi obtida
mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor.
Quadro 9 - Identificação das atividades do NTI.
Atividades
Manutenção corretiva e preventiva dos
equipamentos
Desenvolvimento de software
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos
dados
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de
sistema
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Realizar as manutenções nos equipamentos de informática
Desenvolver programas.
Desenvolver relatórios gerenciais e fazer adequações nos já
existentes
Realizar treinamentos internos à instituição e dar suporte
para o esclarecimento de dúvidas
Gerenciamento do setor
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos indispensáveis para a realização das atividades do NTI estão identificados
na Tabela A17 e foram obtidos através de pesquisa documental.
A transferência dos recursos consumidos pelo setor NTI para o desenvolvimento das
atividades são apresentados no Quadro A3.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros consumidos pelas atividades são apresentados na Tabela A18
e a síntese dos custos das atividades realizadas pelo NTI está exposta na Tabela 7.
116
Tabela 7 - Custos para realizar as atividades do NTI.
Atividade
Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos
Desenvolvimento de software
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema
Gerenciar o setor
Total
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
845,72
2.433,11
506,74
657,79
891,34
5.334,70
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do NTI, serviço de informática, foi obtido através da aglutinação das
atividades
desenvolvidas:
manutenção
corretiva
e
preventiva
dos
equipamentos,
desenvolvimento de software, desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados e a
aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema. Por apresentar somente um objeto
de custo, realizou-se a soma dos custos das atividades realizadas, destinando esta soma para o
objeto de custo, serviço de informática. A distribuição do custo do NTI para os diferentes
setores do hospital é admissível mediante o estabelecimento de um direcionador de atividade:
número de ordens de serviço, conforme a Tabela A19.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo NTI para as demais áreas da
instituição foi realizada com base no número de ordens de serviços, conforme apresentado na
Tabela 8.
117
Tabela 8 - Distribuição dos custos do NTI.
Setor
Higienização e Limpeza
Diretoria
Almoxarifado
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
SCIH
Central Abastec. Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de
Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
0,00
45,31
30,20
0,00
135,92
15,10
15,10
15,10
15,10
60,41
135,92
90,61
0,00
15,10
0,00
0,00
15,10
0,00
0,00
243,31
0,00
243,31
0,00
243,31
0,00
0,00
243,31
486,62
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
22,03
110,16
0,00
0,00
22,03
0,00
44,06
0,00
0,00
22,03
66,10
22,03
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Aplicação
treinam e
suporte a
dúvidas
de sistema
43,85
0,00
0,00
0,00
0,00
43,85
87,71
0,00
43,85
0,00
43,85
87,71
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
243,31
0,00
0,00
0,00
243,31
0,00
15,10
30,20
15,10
30,20
30,20
90,61
15,10
15,10
15,10
243,31
243,31
0,00
0,00
0,00
0,00
243,31
0,00
0,00
0,00
0,00
22,03
22,03
0,00
0,00
0,00
44,06
22,03
44,06
44,06
43,85
0,00
43,85
0,00
0,00
0,00
43,85
43,85
43,85
87,71
0,00
59,42
59,42
59,42
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Total
287,16
339,87
155,51
74,52
30,20
30,20
421,84
80,99
103,02
146,87
5.334,70
Manut
corret/
prev.
equip
Desenv
Desenv
relat e
software modelagem
dos dados
Aplicação
treinam e
suporte a
dúvidas de
sistema
0,00
118,85
0,00
0,00
118,85
0,00
59,42
59,42
0,00
59,42
118,85
178,27
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
65,88
274,31
273,52
0,00
520,11
58,95
449,61
74,52
58,95
385,17
851,34
378,62
0,00
15,10
0,00
0,00
15,10
Total
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.6 Recursos Humanos (RH)
Etapa 1 - Descrição do setor
Ao setor de RH compete selecionar, gerir e nortear os colaboradores na direção dos
objetivos e metas da empresa.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Estão descritas no Quadro 10 a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor
de recursos humanos.
118
Quadro 10 - Identificação das atividades do RH.
Atividades
Descrição
Recrutamento, contratação e demissão de
Controlar a documentação pertinente para admissão e
pessoal
desligamento de funcionários
Realizar o apontamento da freqüência dos funcionários para a
Análise da freqüência de pessoal
emissão de pagamento de salários
Controle de férias
Controlar a programação de férias
Gerenciar o setor
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades do RH foram identificados
por meio de análise de documentos e estão expostos na Tabela A20.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de recursos
humanos é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A4.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no setor de RH estão
alocados conforme o estabelecido pelos direcionadores de recursos, conforme Tabela A21.
O resumo dos custos das atividades do setor de recursos humanos é exposto na Tabela
9.
Tabela 9 - Custos para realizar as atividades do RH.
Atividades
Recrutamento, contratação e demissão de pessoal
Análise da freqüência de pessoal
Controle de férias
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
3.812,81
3.082,33
1.133,90
2.577,06
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custo do setor de recursos humanos são dois: o primeiro composto pela
soma dos custos das atividades: análise da freqüência, controle de férias e gerir o setor
(atividade 1) cujo custo é de R$6.793,29 e pela atividade de recrutar, contratar e demitir
pessoal (atividade 2) cujo custo é de R$ 3.812,81. O valor unitário da atividade 1 é de
R$ 12,00 e o da atividade 2 é de R$ 47,072.
Optou-se pelos dois tipos de direcionadores pelo fato da atividade 2 ser realizada
esporadicamente, por meio de solicitação dos gestores dos diversos setores do hospital,
porém a atividade 1 é realizada regularmente e seu custo varia de acordo com o número de
funcionários de cada setor.
119
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo RH para as demais áreas da
instituição foi realizada com base no número de funcionários, conforme apresentado na
Tabela 10.
Tabela 10 - Distribuição dos custos do RH.
Setor
Higienização e Limpeza
Diretoria
Almoxarifado
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e
Dietética
SCIH
Central Abastecimento
Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário
Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material
Esterilização
Centro de Processamento
de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação
Cirúrgica
Unidade Internação
Clínica
UTI
Total
Fonte: Pesquisa.
Número
Funcionários
Valor
unitário
Ativ 1
Valor
direcionador 1
42
8
6
13
4
4
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
504,00
96,00
72,00
156,00
48,00
48,00
Número
de
Atividades 2
16
0
1
1
0
0
32
12,000
384,00
5
12,000
6
Valor
unitário
Ativ 2
Valor
direcionador 2
Total
47,072
47,072
47,072
47,072
47,072
47,072
753,15
0,00
47,07
47,07
0,00
0,00
1.257,15
96,00
119,07
203,07
48,00
48,00
13
47,072
611,94
995,94
60,00
0
47,072
0,00
60,00
12,000
72,00
1
47,072
47,07
119,07
36
13
38
12,000
12,000
12,000
432,00
156,00
456,00
2
6
4
47,072
47,072
47,072
94,14
282,43
188,29
526,14
438,43
644,29
1
12,000
12,00
0
47,072
0,00
12,00
2
1
13
12,000
12,000
12,000
24,00
12,00
156,00
0
1
0
47,072
47,072
47,072
0,00
47,07
0,00
24,00
59,07
156,00
15
12,000
180,00
0
47,072
0,00
180,00
16
12,000
192,00
11
47,072
517,79
709,79
34
11
26
13
4
4
64
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
12,000
408,00
132,00
312,00
156,00
48,00
48,00
768,00
3
0
2
0
0
0
4
47,072
47,072
47,072
47,072
47,072
47,072
47,072
141,22
0,00
94,14
0,00
0,00
0,00
188,29
549,22
132,00
406,14
156,00
48,00
48,00
956,29
53
12,000
636,00
6
47,072
282,43
918,43
61
12,000
732,00
8
47,072
376,58
1.108,58
41
566
12,000
492,00
6.792,00
2
81
47,072
94,14
3.812,83
586,14
10.606,10
120
3.6.5.7 Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Nutrição e Dietética presta assistência nutricional e fornece refeições
balanceadas voltadas às necessidades de cada cliente, visando à satisfação e recuperação da
saúde.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Foram aplicados questionários, realizadas entrevistas com os funcionários e feitas
observações para se determinar quais as atividades desenvolvidas no SND. O mapeamento
dos processos realizados é apresentado na Figura 35.
Figura 35 - Mapeamento do processo do SND.
Receber e conferir solicitação de dietas e refeições
Dieta para pacientes e acompanhantes
Ref para funcionários
Ref para Médicos
Preparar as dietas e refeições
Distribuir as dietas e refeições
Recolher os utensílios
Proceder com higienização e desinfecção
Fonte: Pesquisa.
O Quadro 11 apresenta a descrição das principais atividades executadas na unidade.
Quadro 11 - Identificação das atividades do SND.
Atividades
Descrição
Receber e conferir solicitações de dietas
Conferir o mapa de dietas com as prescrições médicas
Preparar as dietas
Confeccionar as dietas de acordo com as solicitações
Distribuir as dietas
Distribuir as dietas para solicitantes
Recolher os utensílios
Realizar o recolhimento dos utensílios e a higienização
Gerenciar o setor
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
121
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de nutrição e dietética,
apresentados na Tabela A22.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de nutrição e
dietética é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A5.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no SND possuem a finalidade de fornecer as dietas e
refeições para os pacientes, acompanhantes, médicos e funcionários do hospital. As dietas e
refeições são classificadas em quatro tipos: café, almoço, lanche e jantar. Para a determinação
do custo das refeições por tipo optou-se por trabalhar com os custos de transformação
simplificando o modelo de cálculo da produção e do período com a determinação de uma
unidade de medida comum a todos os produtos.
Os custos das matérias-primas são transferidos para os serviços visando à medição dos
esforços da produção (KRAEMER, 2002). Para cada posto operativo (PO) calculam-se os
custos dos seus esforços de produção unitários fixando estes esforços em custo-valor/hora,
chamados de foto-índice do PO. O tempo necessário para realizar as atividades do SND, de
acordo com o tipo de refeição servida, é apresentado na Tabela A23.
Na seqüência torna-se necessário achar os custos horários de cada atividade,
mensurando-se os insumos utilizados para realizar cada atividade por tipo de refeição. A fotoíndice (FIFO) e os custos do produto base estão expostos na Tabela A24
Concluído o cálculo do custo/ hora das atividades estabelece-se o Índice Base, de
acordo com o exposto na Tabela A25. Posteriormente, realiza-se o cálculo da foto-índice de
base (FIPB) para apurar o custo da produção de uma unidade do produto base. O produto base
responde pelas oscilações nos itens de despesas alocadas ao FIFO, fornecendo a estabilidade
das UP’s (ALLORA; OLIVEIRA, 2001). O serviço de maior representatividade em termos de
tempo de execução é estabelecido para a apuração do Índice Base. No caso do SND, é o
serviço de confecção do almoço.
O próximo passo é a apuração do cálculo de equivalência dos serviços em esforço de
produção que culmina com a UP de cada serviço, apresentadas nas Tabelas A26, A27, A28 e
A29.
Na seqüência, foi realizado o cálculo da quantidade de UP’s produzidas no período,
conforme Tabela A30.
122
Para fazer o cálculo do valor monetário da UP, divide-se o custo total gasto do período
no serviço de nutrição e dietética pelo total de UP’s, exposto na Tabela A31, para em seguida
apurar os valores totais despendidos por cada tipo de serviço.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Apurou-se o custo dos serviços de nutrição e dietética utilizando-se o valor obtido por
tipo de serviço, encontrado através da UEP, de acordo com a Tabela 11.
Tabela 11 - Resumo dos custos das atividades por tipo de serviço no SND.
Produto
Quant.
Valor total
Café
4224
5.000,18
Almoço
4342
32.998,85
Lanche
3800
4.498,27
Jantar
3861
18.966,71
Fonte: Pesquisa.
Valor Unit.
1,18
7,60
1,18
4,91
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A partilha dos custos do serviço de nutrição e dietética para as diversas áreas do
hospital é feita com base no número de refeições servidas por setor e por tipo de refeição
(Tabela 12).
123
Tabela 12 - Distribuição dos custos do SND.
Setor
Higienização e Limpeza
Almoxarifado
Diretoria
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
SCIH
Central Abastecimento Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Total
Fonte: Pesquisa.
Café
Almoço
Lanche
Jantar
2,37
38,00
45,60
78,60
60,37
9,82
69,84
76,94
44,21
136,80
29,59
91,15
76,00
15,20
116,01
10,65
44,21
170,46
112,46
24,86
572,94
14,21
1.031,60
88,42
14,21
2.264,78
433,20
509,19
220,40
91,20
101,80
1.961,48
2.181,66
156,26
5.000,18
881,59
13.429,06
13.451,86
1.405,98
32.998,85
271,08
1.224,00
1.292,66
388,27
4.498,27
19,65
7.560,16
9.559,50
510,89
18.966,71
499,54
53,27
2,37
19,65
Total
0,00
2,37
0,00
116,60
0,00
70,20
0,00
0,00
0,00
159,65
76,94
136,80
0,00
120,74
0,00
236,22
25,85
0,00
3.966,38
687,34
536,42
793,33
139,26
0,00
1.274,12
24.174,70
26.485,67
2.461,40
61.464,00
3.6.5.8 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) visa à realização da busca ativa,
através de inspeções diárias em todas as unidades de internação, de possíveis episódios de
infecção hospitalar para notificar, analisar e emitir relatório dos casos identificados. É
também função do SCIH avaliar as condições ambientais e os processos desenvolvidos no
hospital e evitar o surgimento de infecções e estabelecer rotinas que ajudem na prevenção de
infecção hospitalar seguindo a normatização estabelecida pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH).
124
Etapa 2 - Identificação das atividades
O SCIH desenvolve as atividades expostas no Quadro 12 cuja identificação foi obtida
mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor.
Quadro 12 - Identificação das atividades do SCIH.
Atividades
Descrição
Realiza a busca ativa através de análise de prontuários de
Realizar vigilância epidemiológica
pacientes que possuem o risco de adquirir infecção nas unidades
de internação
Verificar perfil microbiológico
Levantar o perfil microbiológico e realizar estatísticas
Realizar o controle de uso de
Faz a padronização e controle do uso de antimicrobianos com o
antimicrobianos
objetivo de tornar racional o uso das drogas
Difunde os novos conceitos ou tecnologias entre as equipes
Realizar treinamentos
multidisciplinares
Gerenciar o setor
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de controle de infecção
hospitalar, apresentados na Tabela A32.
Os direcionadores de recursos responsáveis pela transferência de recursos para as
atividades realizadas no serviço de controle de infecção hospitalar estão expostos no Quadro
A6.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
A alocação dos recursos financeiros às atividades do SCHI está exposta na Tabela
A33.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
São dois os objetos de custos identificados para o SCIH: o primeiro corresponde à
atividades realizadas quando o paciente está hospitalizado – unidades de internação - e, o
segundo, refere-se aos setores que prestam atendimento temporário ao paciente ou realizam
atividades envolvendo manipulação de materiais biológicos – pronto atendimento (PA),
serviços de auxílio diagnóstico e terapêutico (SADT), centro cirúrgico (CC), central de
material e esterilização (CME) centro de processamento de roupas (CPR) e higienização e
limpeza (HIG).
125
Em função de possuir dois objetos de custos, cuja composição apresenta-se na Tabela
A34, o SCIH utiliza de dois direcionadores de custos: número de prontuários avaliados
(corresponde ao mesmo número de internações) para o primeiro objeto de custo e, número de
chamados para avaliação e treinamentos, para o segundo objeto de custo, cujo resumo
encontra-se exposto na Tabela 13.
Tabela 13 - Resumo dos custos das atividades do SCIH.
Direcionador de custo
Atividade
Realizar vigilância epidemiológica
Número de prontuários
Direcionador 1
Realizar o controle de uso de
avaliados
antimicrobianos
Verificar perfil microbiológico
Número de chamados
Direcionador 2
Realizar treinamentos
avaliações/ treinamentos
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
10.446,51
10.616,97
O custo unitário do direcionador 1 é obtido somando-se o total de prontuários
avaliados e divido pelo valor total desta atividade: R$ 19,66. O custo unitário do direcionador
2 é obtido somando-se o total de chamados para avaliações e treinamentos e divido pelo valor
total da atividade: R$ 227,10.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação dos custos do serviço de controle de infecção hospitalar foi direcionada
para as áreas do hospital conforme apresentado na Tabela 14.
126
Tabela 14 - Distribuição dos custos do SCIH.
Setor
2
2
2
2
Quantidade
prontuários/
chamadas
2
1
1
1
227,10
227,10
227,10
227,10
Valor
direcionador
(R$)
454,20
227,10
227,10
227,10
2
3
227,10
681,30
681,30
2
3
227,10
681,30
681,30
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
5
3
2
1
1
4
6
143
8
69
328
5
227,10
227,10
227,10
227,10
227,10
227,10
227,10
19,66
227,10
19,66
19,66
227,10
1.135,50
681,30
454,20
227,10
227,10
908,40
1.362,60
2.811,38
1.816,80
1.356,54
6.448,48
1.135,50
Total
1.135,50
681,30
454,20
227,10
227,10
908,40
Tipo de
direcionador
Higienização e Limpeza
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material
Esterilização
Centro de Processamento
de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Clínica
UTI
Unidade Internação
Cirúrgica
Custo
unitário
Valor total
454,20
227,10
227,10
227,10
4.173,98
3.173,34
7.583,98
21.063,47
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.9 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF)
Etapa 1 - Descrição do setor
À Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) cabe a programação, solicitação,
recebimento do ALM, armazenamento central e a distribuição de materiais médicos e
medicamentos à FAR, CME, CC, SADT, PA e materiais diversos ao CPR, HIG, SND.
Etapa 2 - Identificação das atividades
As atividades inerentes à central de abastecimento farmacêutico englobam o
recebimento de materiais e medicamentos do almoxarifado, conferência, armazenamento,
controle interno de estoque e recebimento de pedido, preparação, baixa no estoque via sistema
informatizado e entrega de pedidos necessários para o desenvolvimento de outras atividades
em diferentes áreas do hospital. É apresentado na Figura 36 o fluxo do processo da CAF.
127
Figura 36 - Mapeamento do processo da CAF.
Devolver a mercadoria ao
almoxarifado se
inconsistência.
Receber e conferir
mercadorias do
almoxarifado.
Realizar entrada de
produtos no sistema,
armazenar e fazer o
controle de estoque.
Receber requisição
do setor solicitante,
separar e efetuar
baixa dos produtos
no sistema.
Efetuar a
entrega da
mercadoria ao
setor
solicitante.
Fonte: Pesquisa.
Descrita no Quadro 13, a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor.
Quadro 13 - Identificação das atividades da CAF.
Atividades
Receber produtos do almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
Receber solicitação de produtos, separar e
realizar baixa no sistema
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Receber, conferir produtos; se divergências com o pedido
de compras, realizar a devolução ao almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar
estoque interno
Receber solicitação de produtos dos diversos setores,
separar e realizar baixa no sistema
Entregar os produtos aos setores solicitantes
Gerenciamento das atividades do setor
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades da CAF foram identificados
por meio de análise de documentos, entrevistas com os funcionários e por meio de
observação, expostos na Tabela A35.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central farmacêutica é
realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A7.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da central de abastecimento
farmacêutico apresentam-se distribuídos na Tabela A36.
Na Tabela 15 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
CAF.
128
Tabela 15 - Custos das atividades da CAF.
Atividade
Receber produtos do almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque
Receber solicitação de produtos, separar e realizar baixa no sistema
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
796,34
2.624,31
5.771,09
1.858,14
3.123,35
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custos da central farmacêutica são as atividades desenvolvidas: receber
produtos do almoxarifado, realizar a entrada, armazenar, controlar o estoque interno, receber,
separar as solicitações de produtos de diversas áreas e realizar a baixa dos mesmos via sistema
informatizado e realizar a entrega dos produtos aos setores solicitantes.
O direcionador de atividade utilizado é o índice da central de abastecimento composto
pelo número de requisições feitas pelos setores e pelo número de itens dispensados, conforme
Tabela A37. Cabe ressaltar que existe uma distinção interna à CAF no que se refere a número
de itens dispensados que se distingue de acordo com a unidade de armazenamento: litros,
unidade, caixa, rolo, frasco.
Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas e seus
custos somados compondo o custo do serviço no valor de R$ 14.173,22.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo unitário do serviço da CAF é calculado dividindo o custo total do setor pelo
índice obtido na Tabela A37. O valor deste custo é de R$ 0,002511. A alocação do custo da
central farmacêutica para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 16.
129
Tabela 16 - Distribuição dos custos da CAF.
Setor
Índice da CAF
Valor (R$)
Valor direcionado
15.220
1.616
34.350
1.387.680
6.498
11.420
75.174
92.970
139.336
337.352
49.902
109.540
105.138
102.952
3.175.382
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
0,002511
Total
38,22
4,06
86,25
3.484,46
16,32
28,68
188,76
233,45
349,87
847,09
125,30
275,05
264,00
258,51
7.973,38
14.173,22
Higienização e Limpeza
Manutenção
Serviço de Nutrição e Dietética
Farmácia
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.10 Farmácia (FAR)
Etapa 1 - Descrição do setor
Cabe à Farmácia o desenvolvimento de atividades de armazenamento, controle e
dispensação de materiais médicos e medicamentos para outras unidades de atendimento ao
paciente.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da FAR está exposto na Figura 37 e a identificação das
atividades desenvolvidas encontra-se no Quadro 14.
Figura 37 - Mapeamento do processo da FAR.
Gerenciamento logístico.
Receber e conferir
prescrições médicas.
Pronto Atendimento
Distribuir
produtos.
Centro Cirúrgico
Unidades de Internação
Fonte: Pesquisa.
Paciente
130
Quadro 14 - Identificação das atividades da FAR.
Atividades
Descrição
Gerenciamento logístico
Controlar entradas, estoque e saídas de produtos da farmácia
Distribuir de materiais médicos e
Dispensar produtos médicos e farmacêuticos aos pacientes
medicamentos
Assistência farmacêutica
Prestar assistência farmacêutica em comissões internas
Atenção farmacêutica
Prestar atenção farmacêutica aos médicos e pacientes
Gerenciar o setor
Gerenciamento das atividades do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos financeiros necessários para que a farmácia desenvolva
suas atividades foi obtida através de pesquisa documental, apresentada na Tabela A38.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na farmácia é realizada
mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A8.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da farmácia estão expostos na
Tabela A39.
Na Tabela 17 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
FAR.
Tabela 17 - Custos das atividades da FAR.
Atividade
Gerenciamento logístico
Distribuir de materiais médicos e medicamentos
Assistência farmacêutica
Atenção farmacêutica
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
41.576,89
17.066,24
6.764,02
13.528,03
7.325,39
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os serviços que mais consomem o tempo dos funcionários são o gerenciamento
logístico e a distribuição de materiais médicos e medicamentos consolidando, por este motivo,
como o objeto de custo da farmácia. Por possuir apenas um objeto de custo, gerenciamento
logístico, todos os custos das atividades desenvolvidas na FAR foram somados e alocados
para o referido objeto de custo.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
131
O valor total de itens distribuídos foi de 84.538, a um custo unitário por item de
R$1,02038 (Tabela 18).
Tabela 18 - Distribuição dos custos da FAR.
Setor
Quantidade de itens
Centro Cirúrgico
2.806
Pronto Atendimento
2.187
Unidade Internação Cirúrgica
11.727
Unidade Internação Clínica
39.885
UTI
27.933
Valor unitário
1,02038
1,02038
1,02038
1,02038
1,02038
Total
Valor direcionado
2.863,19
2.231,57
11.966,00
40.697,86
28.502,27
86.260,57
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.11 Faturamento (FAT)
Etapa 1 - Descrição do setor
Possui como sua principal função a organização e execução destas faturas para
posterior cobrança ao convênio.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento das atividades desenvolvidas é exposto na Figura 38.
Figura 38 - Mapeamento do processo do FAT.
.
Analisar prontuários e
fazer lançamentos diversos
Auxiliar auditoria
médica
Faturar fichas de atendimento da
urgência
Processar faturas e emitir
cobrança de honorários médicos
Gerar fatura e enviar
para o convênio
Gerenciar o
setor
Fonte: Pesquisa.
O resumo das atividades desenvolvidas pelo FAT encontra-se no Quadro 15.
132
Quadro 15 - Identificação das atividades do FAT.
Atividades
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Conferir e corrigir faturamento
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Analisar, fazer lançamentos e faturar prontuários
Realizar a fatura de atendimentos
Realizar a conferência e correção das faturas
Esclarecer possíveis dúvidas de lançamentos nas faturas e
emitir fatura dos honorários médicos
Encaminhar informações para o convênio
Gerenciamento do setor
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários identificou-se os
recursos financeiros necessários ao desenvolvimento das atividades realizadas no setor de
faturamento, conforme exposto na Tabela A40.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de faturamento é
realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A9.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos pelas atividades do FAT estão expostos na Tabela A41.
Para efeito de identificação, as atividades de assistência ao auditor médico e fatura de
honorários médicos foram aglutinadas devido ao tempo de suas realizações. Na Tabela 19
encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pelo FAT.
Tabela 19 - Custos das atividades do FAT.
Atividade
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Conferir e corrigir faturamento
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de
honorários médicos
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
12.191,14
4.604,91
5.352,64
1.486,84
3.271,06
4.366,45
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os principais serviços realizados pelo FAT são o faturamento de prontuários e das
fichas de atendimento de urgência, sendo estes seus objetos de custos. Para realizar a alocação
dos custos das atividades aos objetos de custos baseou-se no número de prontuários e fichas
de atendimentos faturados sendo em média, respectivamente, 534 e 3.822. O tempo para
realizar estes dois tipos de fatura foi utilizado para direcionar os custos das atividades.
133
Em média, verificou-se que o tempo necessário para o faturamento de um prontuário é
de 25 minutos e para faturar os atendimentos de urgência 5 minutos. Levando-se em conta
que o turno do faturamento é de 40 horas semanais, fatura-se, em média, 26,7 prontuários/dia
e 191,1 fichas de atendimento/dia o que corresponde a 12,26% e 87,74% de prontuários e
fichas de atendimentos, respectivamente, faturados/dia.
Na Tabela A42 encontra-se a
alocação dos custos das atividades desenvolvidas no FAT ao objeto de custo.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Para realizar a alocação do custo do faturamento de prontuários e fichas de
atendimentos para as unidades de internação e para o PA, utilizou-se como direcionador o
número de prontuários e fichas de atendimentos faturados, expostos na Tabela A42.
Cabe ressaltar que no caso da UTI os prontuários não são faturados diretamente, pois
um paciente pode necessitar dos cuidados intensivos sendo ele classificado como clínico ou
cirúrgico. Portanto, para uma adequada apropriação dos custos do FAT, levou-se em
consideração a clínica de origem do paciente. Pelo fato dos pacientes internados em UTI
serem tratados como pacientes de alta complexidade, requerendo mais cuidados da equipe
multidisciplinar, receber um maior número de medicamentos prescritos, considerou-se o fato
de que a internação em terapia intensiva equivale, em tempo de faturamento, o mesmo que
uma internação em clínicas médica e cirúrgica. Na Tabela 20 encontra-se a distribuição dos
custos do FAT para as unidades.
Tabela 20 - Distribuição dos custos do FAT.
Número de faturas
Setores
Prontuários
Fichas de
atendimento
UICl
178
0,00
UTI Cl
13
0,00
UICi
311
0,00
UTI Ci
32
0,00
0,00
3.822
534
3.822
PA
Total
Fonte: Pesquisa.
Número de faturas total
Prontuários
191
343
0,00
Fichas de
atendimento
0,00
0,00
0,00
0,00
3.822
Custo
unitário
Valor do direcionador
37,39
7.141,74
37,39
12.825,22
2,96
11.305,48
31.273,04
134
3.6.5.12 Recepção (REC)
Etapa 1 - Descrição do setor
A atuação do serviço de recepção abrange a manutenção de um atendimento
humanizado e de qualidade junto aos clientes internos e externos. O setor realiza suas
atividades por meio de informações, encaminhamentos e registros de atendimentos para o
setor de urgência, unidades de internação e SADT.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O resumo das atividades realizadas na recepção encontra-se no Quadro 16.
Quadro 16 - Identificação das atividades da REC.
Atividades
Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e
no SADT via sistema de informação.
Cadastrar pacientes para internação via sistema de
informação.
Gerenciar os leitos das unidades de internação
Controle do atendimento telefônico
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha
de atendimento de urgência e de exames
Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha
de internação
Controlar os leitos clínicos e cirúrgicos para a internação
do paciente
Realizar e receber ligações telefônicas
Gerenciamento do setor
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental identificou-se os recursos financeiros necessários ao
desenvolvimento das atividades realizadas no setor de recepção (Tabela A43).
Os recursos são transferidos conforme os direcionadores, ( Quadro A10).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos estão expostos na Tabela A44.
Na Tabela 21 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
REC.
Tabela 21 - Custos das atividades da REC.
Atividade
Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e no SADT.
Cadastrar pacientes para internação
Gerenciar os leitos das unidades de internação
Controle do atendimento telefônico
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
17.589,19
25.937,37
5.505,03
9.361,56
13.109,43
135
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da recepção é o de prestar atendimento a pacientes e acompanhante;
os serviços realizados no setor REC foram aglutinados em um único serviço: serviço de
recepção.
O custo do serviço de recepção foi alocado para as unidades de internação clínica e
cirúrgica e para o setor de pronto atendimento através dos direcionadores número de
internações realizadas e número de atendimentos realizados, respectivamente. O número total
de internações clínicas foi de 64 e cirúrgica foi de 382 internações. O número total de
atendimentos na urgência foi de 3.726 atendimentos.
Por apresentar dois objetos de custos, atendimento para a internação e atendimento
para a urgência, somou-se os custos das atividades específicas para a realização de cada uma
das duas atividades. O custo do controle de atendimento telefônico e o de gerenciamento do
setor foram alocados de maneira proporcional aos atendimentos realizados, conforme ilustra a
Tabela A45.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação distribuição dos custos da recepção para as diferentes clínicas é
apresentada na Tabela 22. O valor unitário, com arredondamento, para o serviço de recepção
para o internamento do paciente é de R$ 75,80 e para o atendimento ao paciente no setor de
urgência é de R$ 10,11.
Tabela 22 - Distribuição dos custos da REC.
Setor
Número de atendimento
UICl.
64
UICi.
382
PA
3.726
Valor unitário
75,88
75,88
10,11
Total
Valor do direcionador
4.856,32
28.986,16
37.669,86
71.512,34
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.13 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP)
Etapa 1 - Descrição do setor
Setor onde os documentos dos pacientes são ordenados, registrados e encaminhados
para guarda em arquivo.
136
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no SPP e o mapeamento do processo e a
estão expostos no Quadro 17 e na Figura 39 e, respectivamente.
Quadro 17 - Identificação das atividades do SPP.
Atividades
Receber e checar prontuários e fichas de
atendimentos de urgência
Realizar o controle dos documentos e
encaminhar para o arquivo
Resgatar e controlar documentos do arquivo
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Descrição
Realizar a conferência da seqüência de documentos contidos
nos prontuários antes do envio para arquivo, sob guarda de
empresa terceirizada
Lançar no sistema e controlar a lista de documentos a serem
enviados para arquivamento
Solicitar documentos à empresa terceirizada pelo arquivo,
quando da solicitação pela CCIH e / ou outras comissões
Gerenciamento do setor
Figura 39 - Mapeamento do processo do SPP.
Receber os prontuários e
fichas de atendimento de
urgência pós-faturamento
Checar a organização
dos documentos
pertencentes aos
prontuários
Resgatar documentos do arquivo
quando solicitado
Realizar o controle no
sistema informatizado dos
prontuários e fichas de
atendimento de urgência
Encaminhar os documentos para arquivo
e guarda por empresa terceirizada
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros necessários para o desenvolvimento das atividades do SPP
foram identificados por meio de pesquisa documental e estão identificados na Tabela A46.
Para realizar a transferência dos recursos consumidos no setor pelas atividades nele
desenvolvidas utilizou-se dos seguintes direcionadores de recursos: tempo em minutos,
estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A11).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Um funcionário recebe e confere todos os documentos contidos nos prontuários e nas
fichas de atendimento de urgência, organizados e faturados pelo FAT. O passo seguinte é o
lançamento no sistema de informação da documentação a ser encaminhada para o
arquivamento, realizado por empresa terceirizada.
137
Sistematicamente, documentos são solicitados pelas comissões internas ao hospital,
como exemplo, CCIH, Comissão de Revisão de Óbito, Comissão de Padronização de
Materiais Médicos-hospitalares e Medicamentos. Após solicitação formal por estas
comissões, o SPP solicita os documentos à empresa responsável pelo arquivo do hospital,
registra a saída dos prontuários e os encaminha a comissão solicitante, monitorando seu
reenvio ao setor para novamente proceder com o arquivamento. A alocação dos recursos e o
resumo do custo das atividades do SPP estão expressos nas Tabelas A47 e 23,
respectivamente.
Tabela 23 - Custos das atividades do SPP.
Atividade
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de urgência
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
Resgatar e controlar documentos do arquivo
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
2.371,09
1.080,65
526,91
392,22
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O serviço de arquivo é composto pelas tarefas: receber e checar os do FAT, realizar o
controle de documentos e encaminhar para o arquivo. A análise das atividades pelo
mapeamento do processo do SPP demonstra que uma parte inexpressiva do tempo para
realizar as atividades do setor é dedicada ao controle de fichas de atendimento de urgência e,
por este motivo, esta atividade foi aglutinada a atividade de controle de documentos do
prontuário. O fato de não ocorrer procedimento médico-cirúrgico no setor de urgência
favorece a alocação destes atendimentos na UICl. Por apresentar apenas um serviço, os custos
de todas as atividades foram somados e alocados diretamente para o serviço de prontuário do
paciente.
Foram realizados arquivos de 234 prontuários da UICl. e 527 da UICi. Em média, o
tempo para se checar um prontuário da clínica médica é o triplo da checagem de um
prontuário da clínica cirúrgica pelo fato do primeiro conter documentos em maior quantidade
e por serem os pacientes advindos de internações de longa permanência. Levando-se em
consideração o tempo de checagem, o total de prontuários é de 761, cujo custo unitário obtido
pela divisão do custo total do setor (R$ 4.370,87) é de R$ 5,744.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
138
O direcionador de custos do SPP para as clínicas do hospital foi o número de
prontuários arquivados por clínica versus o tempo de checagem por tipo de prontuário (clínico
ou cirúrgico). Este número não coincide com o número de internações no período pelo fato de
nem todos os prontuários faturados corresponderem às internações ocorridas no mesmo
período. A Tabela 24 expõe a alocação dos custos do SPP para as clínicas.
Tabela 24 - Distribuição dos custos do SPP .
Setor
UICl.
UICi.
Total
Fonte: Pesquisa.
Número de prontuários arquivados
234
527
761
Valor
unitário
5,744
5,744
Valor do direcionador
1.344,00
3.026,87
4.370,87
139
3.6.6 Aplicação do ABC nos Setores Intermediários
3.6.6.1 Centro de Processamento de Roupas (CPR)
Etapa 1 - Descrição do setor
Unidade responsável pelo processo de recolhimento, lavagem, armazenamento e
distribuição do enxoval do hospital.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para uma melhor compreensão das atividades desenvolvidas no CPR foi descrito o
processo de lavagem da roupas, exposto na Figura 40, que demonstra a trajetória da roupa a
ser processada até sua distribuição nas unidades.
Figura40: Mapeamento do processo do CPR.
Coleta
Separação
Roupas Leves
Roupas pesadas
Pesagem
Lavagem
Retorno
Seleção
Estocagem
Centrifugação
Dobragem
Secagem
Calandragem
Distribuição
Fonte: Pesquisa.
Por meio do mapeamento do processo houve a identificação das atividades
desenvolvidas no CPR, apresentadas no Quadro 18.
140
Quadro 18 - Identificação das atividades do CPR.
Atividades
Descrição
Coletar roupas
Recolher as roupas sujas nas unidades
Separar roupas
Separar as roupas de acordo com o grau de sujidade: leve ou pesada
Realizar a pesagem com o objetivo de adequar as quantidades à capacidade de cada
Pesar roupas
máquina e segregar conforme o tipo de sujidade
Lavar roupas
O processo de lavagem ocorre em separado para os tipos de roupa: leve e pesada
Centrifugar roupas
Na área limpa, a centrifugação é realizada
Secar roupas
As roupas são encaminhadas para a máquina de secagem
Realizar a
Arrumação da roupa para posterior calandragem e encaminhamento para estocagem
calandragem
Distribuir roupas
Distribuir as roupas processadas para os diversos setores
Gerenciar o setor
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo centro de processamento de
roupas, apresentados na Tabela A48. A transferência de recursos para as atividades
desenvolvidas no centro de processamento de roupas é realizada mediante os direcionadores
de recursos, de acordo com o Quadro A12.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Antes de alocar os recursos as atividades, importante ressaltar as etapas do processo de
lavagem de roupas, Quadro 19.
Quadro 19 - Operações do ciclo de lavagem de roupas.
Operação
Finalidade
Eliminar sujeiras rapidamente solúveis e dispensáveis
em água fria
Eliminar sujeiras solúveis em água morna em meio
Pré-lavagem
alcalino
Eliminar sujeiras residuais. Efetua-se pela mecânica a
Lavagem
ação físico-química do detergente pela saponificação
Eliminar parte dos produtos detergentes e resíduos
Enxágüe
alcalinos, assim como a água suja retida na roupa
Diminuir a temperatura da roupa antes da operação de
Enxágüe
alvejamento com compostos clorados
Branquear, remover manchas por descoloração e
Alvejamento
desinfetar com compostos clorados
Enxágüe anti- Eliminar os resíduos alcalinos dos detergentes e cloro
cloro
residual dos alvejantes
Eliminar os produtos anti-cloro e alcalinidade residual
Enxágüe
da roupa
Centrifugação Eliminar o máximo possível de água da roupa
Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998).
Umectação
Nível
água
Temperatura
Tempo
minutos
Alto
20°C
3
Baixo
45ºC
10
Baixo
85ºC
15
Médio
60ºC
5
Alto
45 a 50ºC
3
Médio
23 a 30ºC
10
Alto
20 a 25ºC
3
Alto
20ºC
3
-
-
5 a 10
141
. A distinção entre os processos para a lavagem de roupas leves e das pesadas está
exposto no Quadro 20.
Quadro 20 - Processos de lavagem da roupa leve e pesada.
Roupas leves
Umectação
Enxágüe
Enxágüe
Pré-lavagem
Enxágüe
Enxágüe
Lavagem
Enxágüe
Acidulação e amaciamento
Roupas pesadas
Enxágüe
Enxágüe
Enxágüe
Enxágüe
Umectação
Enxágüe
Enxágüe
Pré-lavagem
Enxágüe
Enxágüe
Lavagem
Enxágüe
Enxágüe
Acidulação e amaciamento
Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998).
Os recursos são alocados as atividades do centro de processamento de roupas,
conforme apresentado na Tabela A49 e o resumo destes custos encontra-se na Tabela 25.
.
Tabela 25 - Custos das atividades do CPR.
Atividade
Coletar roupas
Separar roupas
Pesar roupas
Lavar roupas
Centrifugar roupas
Secar roupas
Realizar a calandragem das roupas
Distribuir roupas
Gerenciar o setor
Total
Recurso financeiro
3.227,00
2.509,89
717,11
14.423,44
2.871,38
6.463,59
10.599,87
5.019,77
3.603,87
49.435,93
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do centro de processamento de roupas é o peso da roupa leve e o
peso da roupa pesada processadas, sendo elencado o peso, em Kg como direcionador para
alocar os custos das atividades desenvolvidas ao objeto de custo. Para o processamento das
roupas utiliza-se de seis etapas para roupas leves e, doze para as roupas pesadas; entretanto, o
processo de umectação só é realizado quando ocorre a lavagem da roupa pesada.
O tempo para a realização da lavagem dos dois tipos de roupas foi calculado com o
objetivo de alocar o processo de umectação apenas para a lavagem da roupa pesada (Tabela
142
25). O montante de quilos de roupas processadas foi de 26.598 Kg, sendo 14.515 Kg de
roupas leves e 12.083 Kg de roupas pesadas. O custo unitário para o processamento de roupas
leves foi de R$ 1,660 e para roupas pesadas o valor foi de R$ 2,097 (Tabela A50).
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo das atividades para ambos os tipos de processamento de roupa foi alocado,
conforme Tabela 26.
Tabela 26 - Distribuição dos custos do CPR.
Quilos processados
(Kg)
Setor
L
P
Endoscopia
263
0
Ergometria
268
0
Radiologia
112
0
Centro Cirúrgico
223
4.556
Hemodinâmica
58
587
Tomografia
163
0
Ultra-sonografia
122
0
Pronto Atendimento
1.738
230
Unidade Internação
5.274
428
Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
5.567
207
UTI
727
6.075
Valor Unitário
(R$)
L
P
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
1,66
2,10
L
436,66
444,88
185,92
370,18
96,28
270,58
202,52
2.885,08
P
0,00
0,00
0,00
9.553,93
1.230,94
0,00
0,00
482,31
1,66
2,10
8.754,84
897,52
1,66
1,66
2,10
2,10
9.241,22
434,08
1.206,82 12.739,28
24.094,98 25.340,25
Total
Valor (R$)
Valor Total
(R$)
436,66
444,88
185,92
9.924,11
1.327,22
270,58
202,52
3.367,39
9.652,36
9.675,30
13.946,10
49.435,93
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.2 Central de Material e Esterilização (CME)
Etapa 1 - Descrição do setor
Segundo Jericó (2008) a CME possibilita que materiais médicos e hospitalares, com
vida útil superior a uma utilização, possam ser reutilizados.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O processo da CME possui diversas etapas, apresentadas na Figura 41.
143
Figura 41 - Mapeamento do processo da CME.
Unidades Internação
Centro Cirúrgico
SADT
Pronto Atendimento
Expurgo
Esterilização Externa
Esterilização Química
Sala de Preparo
Sala de
Autoclavagem
Arsenal
Distribuição
Fonte: Pesquisa.
No Quadro 21 é apresentado o resumo das atividades realizadas na CME.
Quadro 21 - Identificação das atividades da CME.
Atividades
Descrição
Receber o material sujo
O recebimento inclui a conferência quanto as condições de conservação do
ou contaminado.
material e o registro dos tipos e quantidades de materiais entregues, por setor
Realizar a limpeza e
Colocar os materiais em solução de sabão enzimático, enxaguar, desinfetar com
secagem do material.
hipoclorito a 1%, enxaguar novamente e secar
Receber o material na sala de preparo, realizar a inspeção, separar de acordo com
Preparar o material para a
o grupo de materiais pré-estabelecido, rotular o pacote, identificar o material
esterilização.
(material, data de esterilização, responsável, data de validade da esterilização)
 Autoclave: regular o nível de água, acondicionar os pacotes conforme
especificação técnica, controlar o tempo de autoclavagem de acordo
com os tipos de materiais, aguardar a conclusão do ciclo
Esterilizar o material.
 Ácido etileno: processo terceirizado
 Glutaraldeído: imersão dos materiais na solução conforme o tempo
preconizado pelo fabricante
Armazenar e distribuir os
Armazenar os materiais e dispensar quando da requisição pelos diversos setores
materiais.
Gerenciar o setor.
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos necessários para a realização das atividades
desenvolvidas pela CME foi obtida através de observações, entrevistas com funcionários e
pesquisa documental, exposta na Tabela A51.
144
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central de material e
esterilização é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro
A13.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros da CME foram alocados conforme exposto na Tabela A52.
O resumo da alocação dos recursos da CME está exposto na Tabela 27.
Tabela 27 - Custos das atividades da CME.
Atividade
Receber o material sujo ou contaminado
Realizar a limpeza e secagem do material
Preparar o material para a esterilização
Esterilizar na autoclave
Esterilizar com produtos químicos
E Esterilizar com ácido etileno
Armazenar e distribuir os materiais
Gerenciar o setor
Total
Recurso financeiro
1.360,22
10.263,34
6.105,66
9.251,59
3.223,28
7.550,80
4.101,64
5.969,85
47.826,37
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O número de cargas esterilizado é a quantificação do serviço da CME. Para alocar os
custos das atividades ao objeto de custo tomou-se como base a quantidade numérica de peças
para esterilização de materiais por meio químico ou através do ácido etileno e o número de
carga para os materiais que sofreram esterilização em autoclave. Os custos das atividades de
secar e preparar materiais foram aglutinados ao custo de autoclavar por estarem relacionadas a
este processo. O direcionador utilizado foi o número de peças. Em média, cada carga
comporta 16 peças, totalizando no período a média de 6.841 peças. O número de peças
esterilizadas com produtos químicos totalizou 1.127 peças e, com ácido etileno, 2.109 peças.
A Tabela A53 resume esta alocação onde o custo unitário da peça autoclavada corresponde a
um valor de R$ 4,94 por peça, ou R$ 79,04 por carga.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da central de material e esterilização foram distribuídos para as diferentes
áreas com base no número de peças esterilizadas, conforme exposto na Tabela A54.
A síntese da distribuição dos recursos da CME para os diversos setores do hospital
está exposta na Tabela 28.
145
Tabela 28 - Distribuição dos custos da CME.
Setor
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Total
Fonte: Pesquisa.
Valor direcionado
1.641,22
103,81
163,13
32.019,98
1.821,78
2.700,39
4.303,29
2.075,54
2.997,22
47.826,37
3.6.6.3 Serviço de Enfermagem (ENF)
Etapa 1 - Descrição do setor
O serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento, gerenciamento e
supervisão da equipe de enfermagem
Etapa 2 - Identificação das atividades
O serviço de enfermagem possui duas funções básicas: supervisionar a equipe de
enfermagem e a de coordenar os funcionários que realizam o transporte interno de pacientes.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a realização dos trabalhos desenvolvidos pelo ENF são necessários recursos, tais
como: material de expediente, energia elétrica, telefonia, pagamento de pessoal (Tabela A55).
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de
enfermagem é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro
A14.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
A alocação dos recursos financeiros encontra-se na Tabela A56.
O resumo dos custos das atividades realizadas pelo ENF está exposto na Tabela 29.
146
Tabela 29 - Custos das atividades do ENF.
Atividade
Supervisão da equipe de enfermagem.
Coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes.
Total
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
29.708,13
10.669,68
40.337,81
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custo existentes no serviço de enfermagem são o de supervisão da
equipe e coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes.
O custo da atividade de supervisão da enfermagem é dividido pelo número de
funcionários presentes em cada setor e o custo da coordenação dos transportes de pacientes é
dividido pelo número de solicitações de transporte feito por cada setor. Embora o transporte
seja inter-setorial, preconizou-se o registro da chama para o setor solicitante. Os custos
unitários destas atividades são, respectivamente, R$ 98,05 e R$ 9,99.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação e distribuição dos custos são demonstradas na Tabela 30.
Tabela 30 - Distribuição dos custos do ENF.
Direcionador
Setores
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Total
Fonte: Pesquisa.
Valor unitário das atividades
Supervisão
Número de Número de
Coordenação
de
funcionários chamadas
de transportes
enfermagem
2
21
98,05
9,99
1
0
98,05
9,99
13
18
98,05
9,99
15
0
98,05
9,99
34
236
98,05
9,99
11
47
98,05
9,99
4
23
98,05
9,99
4
11
98,05
9,99
64
166
98,05
9,99
53
385
98,05
9,99
61
118
98,05
9,99
41
43
98,05
9,99
303
1.068
Valor
direcionado
405,89
98,05
1.454,47
1.470,75
5.691,34
1.548,08
621,97
502,09
7.933,54
9.042,80
7.159,87
4.449,62
40.377,81
147
3.6.6.4 Centro Cirúrgico (CC)
Etapa 1 - Descrição do setor
Setor onde são realizados procedimentos cirúrgicos estéreis para garantir o controle de
infecção nos pacientes. As cirurgias realizadas que mais contribuem para a receita do hospital,
pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade do valor
monetário, são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento cirúrgico de varizes bilateral,
colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, herniorrafia inguinal bilateral,
histerectomia total com anexectomia, apendicetomia, tireoidectomia total e postectomia.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo realizado no CC, exposto na Figura 42, foi realizado para
facilitar a identificação das atividades específicas.
Figura 42 - Mapeamento do processo do CC.
Agendar a cirurgia e preparar a sala cirúrgica
Admitir e preparar o paciente
Anestesiar o paciente
Auxiliar na cirurgia (enfermagem)
Realizar o ato cirúrgico
Encaminhar e prestar assistência ao paciente na Sala Recuperação Anestésica
Encaminhar o paciente para Unidade de Internação
Preparar sala para próxima cirurgia
Fonte: Pesquisa.
As atividades do CC, apresentada no Quadro 22, são necessárias para a realização de
cirurgias.
148
Quadro 22 - Identificação das atividades do CC.
Atividades
Descrição
Verificar tricotomia, confirmar o jejum a presença do prontuário; Conferir o mapa
Admitir o paciente na
de cirurgias e verificar horário e sala para a realização; Encaminhar o paciente e
unidade.
auxiliar seu posicionamento na mesa de cirurgia; Comunicar ao anestesista a
chegada do paciente.
Colocar os pacotes estéreis com laps, instrumentais, materiais médicos, soluções e
Preparar a sala
medicamentos; Dispor os instrumentais e outros materiais nas mesas auxiliares;
cirúrgica.
Checar o foco e o aspirador.
Verificar qual procedimento será realizado e realizar a anestesia compatível com o
Anestesiar o paciente.
mesmo (raque, peridural ou geral)
Realizar o ato cirúrgico. A equipe médica, não contratada, realiza a cirurgia conforme diagnóstico
Compete a equipe de enfermagem o auxílio aos cirurgiões, durante o ato
Auxiliar no ato
operatório, monitorando a sala ou instrumentando para o cirurgião até o término do
cirúrgico.
procedimento, quando o paciente é encaminhado para a recuperação pós-anestésica
Assistir ao paciente na
Monitorar o paciente, pós-anestesia
recuperação anestésica.
Contatar a unidade de internação, solicitar sua remoção, orientar a enfermagem
Encaminhar o paciente a
quanto a possíveis drenos, sondas e cuidados imediatos, entregar o prontuário com
unidade de internação.
os registros médicos e da equipe de enfermagem
Recolher os instrumentais utilizados e encaminhá-los ao expurgo da CME;
Acondicionar compressas, gazes, roupas em hamper identificado (setor e roupas
Preparar a sala para a
contaminadas); Guardar material médico e medicamentos não utilizados; Remover
próxima cirurgia.
para o arsenal os pacotes estéreis não utilizados; Recolher o lixo e realizar a
limpeza e desinfecção da sala
Gerenciar o setor.
Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades do
centro cirúrgico foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes
recursos estão expostos na Tabela A57.
Os direcionadores de recursos utilizados para alocar os recursos consumidos pelas
atividades do CC são apresentados no Quadro A15.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no centro cirúrgico recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A58).
O resumo dos custos para realizar as atividades no centro cirúrgico é apresentado na
Tabela 31.
149
Tabela 31 - Custos das atividades no CC.
Atividade
Admitir o paciente na unidade.
Preparar a sala cirúrgica.
Anestesiar o paciente.
Auxiliar no ato cirúrgico.
Realizar o ato cirúrgico.
Assistir ao paciente na recuperação anestésica.
Encaminhar o paciente a unidade de internação.
Preparar a sala para a próxima cirurgia.
Gerenciar o setor.
Total
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
6.219,68
10.098,89
12.934,45
39.391,32
44.807,28
9.329,52
7.977,05
14.245,35
10.039,63
155.043,17
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
No centro cirúrgico (CC) são realizados diversos tipos de cirurgias, divididas por
especialidades médicas. Em média, são 424 procedimentos/mês sendo identificado que o
objeto de custos da unidade é a realização de cirurgias. Cabe ressaltar, que quanto menor o
índice de ociosidade do setor, maior rotatividade de pacientes e melhor emprego dos recursos
financeiros disponíveis, melhor será o resultado financeiro obtido.
Para realizar a alocação dos custos das atividades desenvolvidas no CC ao objeto de
custo, os aspectos tempo de execução do procedimento cirúrgico, o tipo de anestesia
empregada e o tempo de recuperação pós-anestésica foram considerados. Entende-se como
tempo de cirurgia o período correspondente da primeira incisão até a última sutura. O
direcionador de recurso tempo foi obtido através da soma dos tempos, em minutos, para
realizar as atividades, conforme Tabela 32.
Tabela 32 - Atividades com custos direcionados pelo tempo.
Tempo médio
Atividade
(minutos)
Anestesiar o paciente
12
Auxiliar no ato cirúrgico
90
Assistir paciente recuperação anestésica
15
Encaminhar paciente unidade internação
15
Gerenciar o setor
10
Total
Custo unitário (R$/minuto)
Fonte: Pesquisa.
A alocação dos custos variáveis
Número de
cirurgias
424
424
424
424
424
Tempo
total
5.088
38.160
6.360
6.360
4.240
60.208
Custo total
da atividade
12.934,45
39.391,32
9.329,52
7.977,05
10.039,63
79.671,97
1,32
das atividades do CC é então obtida pela
multiplicação do tempo médio para realizar todas as atividades que envolvem as cirurgias
pelo custo unitário (R$/minuto), exposto na Tabela A59.
150
O custo unitário fixo de cada atividade desenvolvida foi obtido conforme exposto na
Tabela 33, formando o custo total para realizar qualquer tipo de cirurgia.
Tabela 33- Atividades com custo fixo direcionado por número de cirurgias.
Número de
Custo total
Atividade
cirurgias
da atividade
Admitir o paciente na unidade
424
6.219,68
Preparar a sala cirúrgica
424
10.098,89
Realizar o ato cirúrgico
424
44.807,28
Preparar sala para próxima cirurgia
424
14.245,35
Total
424
75.371,20
Fonte: Pesquisa.
Custo unitário
R$/cirurgia
14,67
23,82
105,68
33,60
177,77
O cálculo do custo da anestesia é feito acordo com o tipo de técnica utilizada; para
realizar estas atividades, levou-se em consideração o valor médio dos anestésicos utilizados
no período da coleta de dados, de acordo com o tipo de anestesia empregada (Tabela A60).
O custo total unitário de cada cirurgia é obtido pela soma de quatro parcelas: (1) custo
da atividade direcionada pelo tempo da cirurgia; (2) custo da atividade direcionada por
cirurgia; (3) custo dos anestésicos (materiais e medicamentos); e, (4) do custo com materiais e
medicamentos específicos de cada cirurgia. Os tempos médios para realização das oito
cirurgias selecionadas e os respectivos custos das atividades direcionadas pelo tempo são
apresentados na Tabela A61.
A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo CC é a
gastroplastia com 20,12% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral com 3,19%.
O restante é distribuído entre os demais procedimentos.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Após a alta do paciente da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é
transferido para a unidade de internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a
orientação médica. Excepcionalmente, por motivo de falta de vaga na UICi, o paciente é
removido para a unidade de internação clínica (UICl). A Tabela 34 apresenta a distribuição
dos custos do centro cirúrgico para estas unidades. Do total de R$ 155.043,17 de despesas
para realizar todas as atividades do CC, o valor de R$ 91.691,91 (59,14%) foram alocados
para a realização dos procedimentos escolhidos.
151
Tabela 34 - Distribuição dos custos do CC.
Setores
Cirurgia
Gastroplastia por vídeo
Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral
Colecistectomia com colangiografia por
vídeo
Herniorrafia inguinal bilateral
UICi
Histerectomia total com anexectomia
Apendicectomia
Tireoidectomia total
Postectomia
Outras cirurgias
Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral
Histerectomia total com anexectomia
UICl
Tireoidectomia total
Postectomia
Outras cirurgias
Gastroplastia por vídeo
Histerectomia total com anexectomia
UTI
Apendicectomia
Outras cirurgias
Fonte: Pesquisa.
3
21
Preço
unitário
(R$)
9.672,16
915,29
6
4
4
2
5
2
313
3
1
4
3
11
2
1
1
38
758,3
662,18
717,9
797,13
603,76
406,6
*
915,29
717,9
603,76
406,6
*
9.672,16
717,9
797,13
*
Quant.
Distribuído
(R$)
Total
distribuído
(R$)
29.016,48
19.221,09
4.549,80
2.648,72
2.871,60
1.594,26
3.018,80
813,20
*
2.745,87
717,90
2.415,04
1.219,80
*
19.344,32
717,90
797,13
*
63.733,95
*
7.098,61
*
20.859,35
*
Outros centros de custos intermediários
Nos setores intermediários, além das unidades de centro de processamento de roupas
(CPR), central de material e esterilização (CME), serviço de enfermagem (ENF) e centro
cirúrgico (CC), encontra-se um grupo de unidades que juntas formam o serviço de apoio de
diagnóstico e terapêutico (SADT) composto pelos seguintes setores: tomografia (TC),
ultrassonografia (US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria
(ERG), laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM).
O mapeamento dos processos do serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico é
apresentado na Figura 43.
152
Figura43 - Mapeamento do processo do SADT.
Agendar exame
Receber o paciente na unidade
END
ERG
RAD
US
TC
Preparar o paciente para o exame
Posicionar o paciente
HEM
LAC
Coletar material
Analisar amostra
Processar e analisa as imagens
Interpretar e validar o resultado
Digitar conferir e digitar o laudo
Encaminhar o laudo do exame ao setor solicitante
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.5 Endoscopia (END)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor END realiza os exames de endoscopia digestiva que consiste num método de
investigação de doenças do esôfago, estomago e intestinos através de tubos flexíveis
introduzidos pela cavidade oral. Chama-se endoscopia digestiva alta. Esses instrumentos
permitem visualizar a mucosa (revestimento interno) do tubo digestivo, e realizar detalhada
avaliação, assim como coletar material ou mesmo realizar pequenas cirurgias.
Etapa 2 - Identificação das atividades
153
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de END está exposta no Quadro
23.
Quadro 23 - Identificação das atividades da END.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
Agendar o exame
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se
necessário
Realizar o exame
Realizar o exame com o médico especialista
Auxiliar o paciente pós-exame
Assistir ao paciente até o término do efeito do sedativo
Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
Digitar o laudo e entregar o resultado
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos financeiros ocorreu através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A62.
As despesas com
honorários médicos não são computadas para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do
pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
kWh e alocação direta (Quadro A16).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de endoscopia e colonoscopia recebem a alocação
dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A63).
O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de endoscopia é
apresentado na Tabela 35.
Tabela 35 - Custos das atividades da END.
Atividades
Agendar o exame
Realizar o exame
Auxiliar o paciente pós-exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Total
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
361,01
5.094,74
760,36
902,05
7.118,16
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo identificado no END é a prestação de serviços de endoscopia. O
setor realiza em média 141 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo
154
unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames
realizados. O custo unitário é de R$ 50,48.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor de endoscopia são distribuídos para os diversos setores do hospital
conforme o número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o END também realiza
exames para clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 36.
Tabela 36 - Distribuição dos custos da END.
Setores
Quantidade de exames
Pronto Atendimento
21
Unidade Internação Cirúrgica
19
Unidade Internação Clínica
31
UTI
14
Exames externos
56
Valor unitário (R$)
50,4834
50,4834
50,4834
50,4834
50,4834
Total
Total distribuído (R$)
1.060,15
959,18
1.564,99
706,77
2.827,07
7.118,16
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.6 Ergometria (ERG)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Ergometria realiza o teste ergométrico computadorizado, exame não
invasivo, onde é feito o diagnóstico de dor precordial nas suas diversas situações, ou seja:
diagnóstico e prognóstico, bem como realiza avaliações para exames pré-operatórios, do
ponto de vista cardiológico.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de ERG está exposta no Quadro
24.
Quadro 24 - Identificação das atividades da ERG.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário
Agendar o exame
para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário
Realizar o exame.
Realizar o exame com o médico especialista
Entregar o resultado.
Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor solicitante
Fonte: Pesquisa.
155
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A64. Os honorários médicos
não são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser
efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A17).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de ergometria recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A65).
O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de ergometria é
apresentado na Tabela 37.
Tabela 37 - Custos das atividades da ERG.
Atividades
Agendar o exame
Realizar o exame
Entregar o resultado
Total
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
221,23
3.566,58
403,01
4.190,82
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
No setor ERG o objeto de custo identificado é a prestação de serviços de ergometria.
O setor realiza em média 91 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo
unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames
realizados. O custo unitário é de R$ 43,24.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor são distribuídos para os diversos setores do hospital conforme o
número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o ERG também realiza exames para
clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 38.
156
Tabela 38 - Distribuição dos custos da ERG.
Setores
Quantidade de exames
Pronto Atendimento
11
Unidade Internação Cirúrgica
6
Unidade Internação Clínica
12
UTI
3
Exames externos
59
Valor unitário (R$)
46,053
46,053
46,053
46,053
46,053
Total
Total distribuído (R$)
506,58
276,32
552,64
138,16
2717,13
4.190,82
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.7 Radiologia (RAD)
Etapa 1 - Descrição do setor
A Radiologia é a unidade responsável pelos exames diagnósticos radiológicos
realizados para atendimento de pacientes internos e externos ao hospital.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de RAD está exposta no Quadro
25.
Quadro 25 - Identificação das atividades da RAD.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
Agendar o exame
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se
necessário
Posicionar o paciente
Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame
Realizar o exame
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem
Analisar e laudar o exame.
Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista
Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
Digitar o laudo e entregar o resultado
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A66. Os honorários médicos não
são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado
diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
kWh e alocação direta (Quadro A18).
157
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de radiologia recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A67). Nos recursos financeiros
não estão inclusos os papéis DRY para a impressão dos exames; os mesmos serão alocados
conforme o tipo de exame realizado após a identificação dos custos das atividades.
O resumo dos custos para a realização das atividades da radiologia é apresentado na
Tabela 39.
Tabela 39 - Custos das atividades da RAD.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Analisar e laudar o exame.
Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Recurso Financeiro
4.373,01
3.498,41
26.006,54
4.118,22
3.061,10
6.742,90
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Na radiologia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto de
custo identificado são os exames realizados no período da pesquisa. O setor realiza em média
1.401 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos através do
direcionador número de raios X revelados. O custo unitário das atividades desenvolvidas na
RAD é expresso na Tabela 40.
Tabela 40 - Custos unitários das atividades da RAD.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Analisar e laudar o exame.
Digitar o laudo e entregar o resultado
Direcionador
1.401 exames
1.401 exames
1.401 exames
1.401 exames
1.401 exames
1.401 exames
Total
Recurso Financeiro
(R$)
4.373,01
3.498,41
26.006,54
4.118,22
3.061,10
6.742,90
47.800,18
Custo unitário das
atividades (R$)
3,12
2,50
18,56
2,94
2,18
4,81
34,12
Fonte: Pesquisa.
De acordo com o tipo de exame realizado utiliza-se um tamanho de papel DRY de
impressão específico. O valor despendido no mês, em média, com papel DRY de impressão é
de R$ 3.458,54. Acrescido às despesas com as atividades, R$ 47.800,18, o valor do recurso
financeiro total, com arredondamento, para realização dos exames de radiologia é de
158
R$51.260,00. A tabela A68 apresenta a alocação do papel DRY de impressão e o custo
unitário por tipo de exame.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da radiologia são alocados aos diversos setores do hospital e para a
realização de exames externos, conforme Tabela 41.
Tabela 41 - Distribuição dos custos da RAD.
UICl
UICi
UTI
PA
Externos
Tipo
Custo
de
Valor
Valor
Valor
Valor
Valor
unit Quant
Quant
Quant
Quant
Quant
Exame
direc
direc
direc
direc
direc
1.
35,43
95
3.366,23
54
1.913,44
61
2.161,47 162 5.740,31
46 1.629,96
2.
38,02
43
1.634,86
24
912,48
37
1.406,74 124 4.714,48
47 1.786,94
3.
38,06
24
913,49
4
152,25
19
723,18
128 4.871,94
38 1.446,36
4.
35,43
2
70,87
0
0,00
0
0,00
52
1.842,57
21
744,11
5.
36,75
7
257,24
11
404,23
1
36,75
23
845,20
19
698,21
6.
35,43
6
212,60
11
389,77
2
70,87
21
744,11
13
460,64
7.
35,43
2
70,87
0
0,00
1
35,43
21
744,11
23
814,98
8.
36,07
7
252,49
6
216,42
0
0,00
16
577,12
9
324,63
9.
35,43
6
212,60
12
425,21
3
106,30
7
248,04
9
318,91
10.
36,75
1
36,75
5
183,74
0
0,00
21
771,71
0
0,00
11.
38,06
4
152,25
1
38,06
1
38,06
17
647,05
3
114,19
12.
38,02
3
114,06
0
0,00
0
0,00
13
494,26
3
114,06
13.
35,43
0
0,00
5
177,17
0
0,00
8
283,47
6
212,60
14.
35,43
2
70,87
7
248,04
0
0,00
6
212,60
4
141,74
15.
38,02
3
114,06
0
0,00
0
0,00
6
228,12
3
114,06
16.
35,43
0
0,00
0
0,00
0
0,00
4
141,74
6
212,60
17.
36,07
3
108,21
2
72,14
0
0,00
3
108,21
2
72,14
18.
38,06
0
0,00
4
152,25
0
0,00
3
114,19
3
114,19
19.
38,02
1
38,02
0
0,00
0
0,00
2
76,04
5
190,10
20.
35,43
0
0,00
0
0,00
0
0,00
6
212,60
2
70,87
21.
36,07
2
72,14
0
0,00
0
0,00
4
144,28
2
72,14
22.
35,43
1
35,43
1
35,43
0
0,00
5
177,17
1
35,43
Subtotal
212 7.733,04
147 5.320,63 125 4.578,81 652 23.939,33 265 9.688,68
Total
1.401 exames
R$ 51.260,00
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.8 Ultra-sonografia (US)
Etapa 1 - Descrição do setor
A ultra-sonografia é um dos métodos de diagnóstico por imagem. As principais
peculiaridades do método ultra-sonográfico residem no fato de ser um método não-invasivo,
as imagens seccionais podem ser obtidas em qualquer orientação espacial, não apresenta
efeitos nocivos significativos dentro do uso diagnóstico na medicina, não utiliza radiação.
159
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de US está exposta no Quadro 26.
Quadro 26 - Identificação das atividades da US.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado,
Agendar o exame
marcar o horário para a realização e instruir o preparo para o
exame, se necessário
Posicionar o paciente e realizar o exame
Manter o paciente posicionado e realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem
Laudar o exame
Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista
Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
Digitar o laudo e entregar o resultado
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades da
ultra-sonografia foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes
recursos estão expostos na Tabela A69.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A19).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de ultra-sonografia recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A70). Nos recursos financeiros
não estão inclusos os honorários médicos, pagos diretamente aos médicos pelo plano de
saúde.
O resumo dos custos para a realização das atividades da ultra-sonografia é apresentado
na Tabela 42.
Tabela 42 - Custos das atividades da US.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente e realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Recurso Financeiro
796,96
6.665,88
2.020,25
847,18
1.694,38
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
160
Na ultra-sonografia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto
de custo identificado é o número de exames realizados no período da pesquisa. O setor
realiza, em média, 973 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de
custos através do direcionador número de exames, conforme apresentado na Tabela 43.
Tabela 43 - Custos unitários das atividades da US.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente e realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Direcionador
973 exames
973 exames
973 exames
973 exames
973 exames
Custos das
atividades
796,96
6.665,88
2.020,25
847,18
1.694,38
Total
Custo unitário das
atividades
0,82
6,85
2,08
0,87
1,74
12,36
Fonte: Pesquisa.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da ultra-sonografia, com arredondamento, são alocados aos diversos setores
do hospital e para a realização de exames externos, conforme Tabela 44.
161
Tabela 44 - Distribuição dos custos da US.
UICl
UICi
UTI
Tipo de Exame
Nº
Valor
Nº
Valor
Nº
Valor
exames direc exames direc exames direc
US abdômen
total
US pélvicotransvaginal
US aparelho
urinário
masculino
US mamas
US órgãos
superficiais
US aparelho
urinário
feminino
Doppler colorido
venoso MMII
US próstata_via
abdominal
US articulações
Eco Doppler de
carótidas
US obstétrica
US abdômen
superior
Eco Doppler
vertebral ou
vascular
periférico
US pélvica
US estruturas
superficiais
US obstétrica
morfológico
Subtotal
Total
Fonte: Pesquisa.
PA
Externos
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
3
37,08
6
74,16
2
24,72
17
210,12
187
2.311,32
11
135,96
9
111,24
1
12,36
2
24,72
153
1.891,08
5
61,80
1
12,36
1
12,36
4
49,44
71
877,56
6
74,16
4
49,44
0
0,00
0
0,00
65
803,40
4
49,44
0
0,00
0
0,00
5
61,80
62
766,32
2
24,72
0
0,00
0
0,00
6
74,16
53
655,08
6
74,16
1
12,36
1
12,36
0
0,00
50
618,00
7
86,52
0
0,00
0
0,00
0
0,00
49
605,64
2
24,72
0
0,00
0
0,00
4
49,44
37
457,32
2
24,72
0
0,00
1
12,36
0
0,00
22
271,92
1
12,36
0
0,00
1
12,36
0
0,00
22
271,92
1
12,36
1
12,36
0
0,00
1
12,36
19
234,84
2
24,72
0
0,00
1
12,36
0
0,00
19
234,84
1
12,36
2
24,72
0
0,00
0
0,00
17
210,12
0
0,00
0
0,00
0
0,00
2
24,72
10
123,60
1
12,36
0
0,00
0
0,00
0
0,00
10
123,60
54
667,44
24
296,64
973 exames
8
98,88
41
506,76
846
R$ 12.024,00
10.456,56
3.6.6.9 Tomografia (TC)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor de tomografia computadorizada (TC) é destinado a realização de exame
diagnóstico que produz imagens com grande clareza de qualquer parte do interior do corpo
humano podendo ser necessário o uso de um meio de contraste a fim de aumentar a
capacidade diagnóstica da região a ser analisada.
162
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de TC está exposta no Quadro
27.
Quadro 27 - Identificação das atividades da TC.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
Agendar o exame
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se
necessário
Posicionar o paciente
Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame
Realizar o exame
Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem
Verificar a qualidade da imagem e dar o laudo
Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
Digitar o laudo e entregar o resultado
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A71. Os honorários médicos não
são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado
diretamente aos médicos que realizam os exames. Seringas, agulhas, scalps são exemplos de
materiais médicos hospitalares.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A20).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros são alocados às atividades conforme mostra a Tabela A72. O
resumo dos custos para a realização das atividades é apresentado na Tabela 45.
Tabela 45- Resumo dos custos para realizar as atividades na TC.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
1.618,17
1.381,19
12.808,89
1.688,12
1.840,62
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
163
O objeto de custo da tomografia são os exames realizados a pacientes internados e a
clientes externos. A TC realiza, em média, 425 exames por mês. Os custos das atividades são
alocados aos objetos de custos conforme exposto na Tabela 46.
Tabela 46 - Custos unitários das atividades na TC.
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
Direcionador
Custo das atividades
425 exames
425 exames
425 exames
425 exames
425 exames
1.618,17
1.381,19
12.808,89
1.688,12
1.840,62
Total
Custo unitário das
atividades
3,81
3,25
30,14
3,97
4,33
45,50
Fonte: Pesquisa.
Alguns exames são realizados por meio de contraste de acordo com a solicitação
médica com o objetivo de melhorar a visualização do exame e auxiliar a investigação de
doenças; o valor de aquisição do mililitro do contraste é de R$ 1,15 com quantidade utilizada
variável conforme o tipo de exame e, em média, são gastos R$8.300,00 por mês com a
compra do produto.
Nos exames utiliza-se o papel DRY tamanho 35 X 43 para a impressão de todos os
tipos de exames, variando apenas a quantidade utilizada. O valor de aquisição da unidade do
papel DRY é de R$ 3,96, com aquisição em média de R$ 12.800,00 do produto. Os materiais
médico específicos para a realização dos exames são compostos, na TC, por contrastes, papel
DRY de impressão e são alocados de acordo com os tipos de exames realizados, conforme
apresentado na Tabela A73.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor de tomografia são alocados para as diversas áreas conforme
apresentado na Tabela 47.
164
Tabela 47 - Distribuição dos custos da TC.
UICl
UICi
UTI
PA
Externos
Tipo de
Valor
Valor
Valor
Valor
Valor
Exame
Quant
Quant
Quant
Quant
Quant
direc
direc
direc
direc
direc
1.
4
213,64
0
0,00
0
0,00
7
373,87
149
7.958,12
2.
1
237,41
8
1.899,28
4
949,64
12
2.848,92
8
1.899,28
3.
3
183,96
1
61,32
0
0,00
31
1.900,93
42
2.575,46
4.
2
674,64
5
1.686,60
1
337,32
9
3.035,88
6
2.023,92
5.
6
344,19
0
0,00
0
0,00
27
1.548,86
19
1.089,94
6.
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
8
458,92
7.
0
0,00
0
0,00
0
0,00
5
1.091,83
3
655,10
8.
2
106,82
0
0,00
0
0,00
0
0,00
8
427,28
9.
1
306,41
2
612,82
0
0,00
0
0,00
8
2.451,28
10.
3
160,23
0
0,00
0
0,00
4
213,64
11
587,51
11.
3
172,10
0
0,00
0
0,00
0
0,00
6
344,19
12.
1
53,41
0
0,00
0
0,00
0
0,00
6
320,46
13.
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
3
160,23
14.
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
191,41
15.
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
5
306,60
Total
26
2.452,81
16
4.260,02
5
1.286,96
95
11.013,94 283
21.449,71
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.10
Laboratório (LAC)
Etapa 1 - Descrição do setor
O laboratório presta serviços de diagnóstico laboratorial para pacientes internados e
clientes externos. Integra-se às demais unidades do hospital e, praticamente, todas as
especialidades médicas utilizam dos seus serviços.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor LAC está exposta no Quadro 28.
Quadro 28 - Identificação das atividades do LAC.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário para
Agendar o exame
a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame, se necessário
Coletar o material
Realizar a coleta do material conforme o tipo de exame
Analisar a amostra
Fazer a análise do material coletado
Digitar e conferir o laudo
Realizar a digitação e fazer a conferência do laudo
Entregar o resultado
Entregar o resultado ao setor solicitante ou disponibilizá-lo para clientes externos
Fonte: Pesquisa.
165
Com o objetivo de prestar serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, realiza em
média 24.206 exames por mês nas áreas de hematologia, uroanálise, imunosorologia,
parasitologia, gasometria, bioquímica e microbiologia sendo 10.931 exames internos e 13.275
externos. Struett (2007) considera a atividade de análise da amostra como a que mais realiza
procedimentos, pois de acordo com o tipo de exame solicitado a amostra pode ser
encaminhada até duas ou três áreas internas ao LAC concomitantemente e pode consumir
mais atividades.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades no LAC foram identificados
por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela
A74).
Os direcionadores de recursos são apresentados no Quadro A21.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos do laboratório são transferidos para as atividades desenvolvidas conforme
exposto na Tabela A75.
O resumo dos custos para a realização das atividades do laboratório é apresentado na
Tabela 48.
Tabela 48 - Resumo dos custos para realizar as atividades no LAC.
Atividades
Agendar o exame
Coletar o material
Analisar a amostra
Digitar e conferir o laudo
Entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Recurso financeiro
10.374,04
11.178,23
42.014,41
21.821,80
2.579,59
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do laboratório são os exames realizados a pacientes internados e a
clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme
exposto na Tabela 49.
166
Tabela 49 - Custos unitários das atividades do LAC.
Atividades
Direcionador
Agendar o exame
24.206 exames
Coletar o material
24.206 exames
Analisar a amostra
24.206 exames
Digitar e conferir o laudo
24.206 exames
Entregar o resultado
24.206 exames
Custo das atividades
10.374,04
11.178,23
42.014,41
21.821,80
2.579,59
Total
Custo unitário das atividades
0,43
0,46
1,74
0,90
0,11
3,63
Fonte: Pesquisa.
O consumo de material de laboratório é, em média, no valor de R$ 27.865,00 por mês
e a utilização destes materiais varia em função do tipo de exame realizado (Tabela A76).
A Tabela A77 apresenta a alocação dos custos das atividades realizadas no laboratório
ao objeto de custo, os exames realizados obtido pela soma do valor unitário do material
utilizado por tipo de exame com o valor unitário da atividade.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do laboratório são alocados para as diversas áreas de acordo com as
solicitações de exames, por tipo de exame, exposto na Tabela 50.
Tabela 50 - Distribuição dos custos do LAC.
UICl
UICi
UTI
Grupo
Valor
Valor
Valor
exames Nº ex
Nº ex
Nº ex
direc
direc
direc
Bioqui
1745 8.095,81 1332 6.179,73 987 4.579,12
Hemato
403 1.873,15 312 1.450,18 428 1.989,35
Gaso
0
0,00
0
0,00
257 5.942,91
Imuno
299 1.252,87 112
469,30
88
368,74
Micro
247 1.075,91 117
509,64
97
422,52
Uro
244 1.041,82
68
290,34
26
111,01
Parasito
97
458,04
3
14,17
0
0,00
Total
3.035 13.797,6 1.944 8.913,3 1.883 13.413,6
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.11
Nº ex
3276
1722
0
291
33
307
0
5.629
PA
Externos
Valor
Valor
Nº ex
direc
direc
15.198,79 7661 35.542,71
8.003,90 2109 9.802,68
0,00
0
0,00
1.219,35
931
3.901,09
143,74
419
1.825,12
1.310,82
331
1.413,29
0,00
264
1.246,63
25.876,6 11.715 53.731,7
Hemodinâmica (HEM)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor HEM realiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos na área de cardiologia
intervencionista e hemodinâmica para pacientes internos e externos. Basicamente, o exame
167
consiste na introdução de um cateter posicionado em uma artéria onde as imagens são obtidas
através de um equipamento de raios-X.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas na hemodinâmica é apresentada no
Quadro 29.
Quadro 29 - Identificação das atividades da HEM.
Atividades
Descrição
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
Agendar o exame
horário para a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame
Fazer a tricotomia na região à ser puncionada a artéria, instalar venóclise,
Preparar e posicionar o paciente
cobrir o paciente com campos estéreis, preparar material estéril
Auxiliar os médicos, durante o procedimento, monitorando a sala ou
Auxiliar no procedimento
instrumentando até o término do procedimento, quando o paciente é
encaminhado para a recuperação
Remover o cateter introdutor, realizar curativo compressivo, observar
Assistir o paciente na recuperação
sinais de sangramento, orientar o paciente
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na HEM foram
identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários
(Tabela A78).
Os direcionadores de recursos da hemodinâmica são apresentados no Quadro A22.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos foram alocados às atividades conforme apresentado na Tabela A79.
O resumo dos custos para a realização das atividades da hemodinâmica é apresentado
na Tabela 51.
Tabela 51 - Custos das atividades da HEM.
Atividades
Agendar o exame
Preparar e posicionar o paciente
Auxiliar no procedimento
Assistir o paciente na recuperação
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recursos financeiros
4.045,61
8.552,37
27.144,45
12.073,93
1.998,53
168
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da hemodinâmica são os exames realizados a pacientes internados e
a clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme
exposto na Tabela 52.
Tabela 52 - Custos unitários das atividades da HEM.
Atividades
Agendar o exame
Preparar e posicionar o paciente
Auxiliar no procedimento
Assistir o paciente na recuperação
Gerenciar o setor
Direcionador
Custo das atividades
76 exames
76 exames
76 exames
76 exames
76 exames
4.045,61
8.552,37
27.144,45
12.073,93
1.998,53
Total
Custo unitário das
atividades
53,23
112,53
357,16
158,87
26,30
708,09
Fonte: Pesquisa.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O objeto de custos da hemodinâmica são os exames realizados. Uma peculiaridade
deste setor é que os exames são remunerados pelas operadoras de planos de saúde em forma
de pacotes de procedimentos. Os custos da HEM são transferidos para as unidades de
internação (UICi ou UTI) diretamente na conta do paciente conforme o procedimento
realizado. Destaque para os stents coronários, materiais utilizados para manter abertas as
artérias comprometidas após o procedimento, que são pagos fora do pacote do procedimento
por depender da quantidade e tipo de stent inserido em cada paciente e, por tanto, não fazem
parte deste estudo.
A título de exemplificação foi realizado o custeamento de dois procedimentos
realizados com alta freqüência no setor: cateterismo cardíaco (CATE) e angioplastia
coronariana (ATC coronária). Em média a HEM consome R$ 7.615,62 e R$ 44.883,52 em
materiais específicos para realizar, respectivamente, os CATE e os ATC coronário. A
quantidade média de exames realizados é de 18 cateterismos e 11 angioplastias. A Tabela 53
apresenta o custo unitário destes procedimentos.
Tabela 53 - Custo unitário de exames da HEM.
Tipo de exame
Cateterismo coronário
Angioplastia coronariana
Fonte: Pesquisa.
Nº exames
18
11
Valor total
material
7.615,62
44.883,52
Valor material
por exame
423,09
4.080,32
Custo das
atividades
708,09
708,09
Custo do
exame
1.131,18
4.788,41
169
Os pacientes que realizam procedimentos na HEM são transferidos para a UTI,
unidade de internação cirúrgica ou são liberados com alta hospitalar. A Tabela 54 apresenta
como exemplo, os valores direcionados da hemodinâmica para os demais setores.
Tabela 54 - Distribuição dos custos da HEM.
UICi
Tipo de exame
Cateterismo coronário
Angioplastia coronariana
Fonte: Pesquisa.
UTI
Externos
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
4
0
4.524,72
0,00
9
8
10.180,62
38.307,28
6
3
6.787,08
14.365,23
O custo das atividades para realizar estes 29 procedimentos corresponde a 38,16%
(R$ 20.534,61) dos recursos totais despendidos no período (R$ 53.814,88); à parte os
materiais específicos utilizados em cada tipo de exame, por exemplo, stents coronarianos.
170
3.6.7
Aplicação do ABC nos Setores Produtivos
3.6.7.1
Pronto Atendimento (PA)
Etapa 1 - Descrição do setor
O PA é uma unidade caracterizada pelo atendimento de urgência e emergência aos
pacientes, realiza consultas médicas e outros serviços, tais como, curativos e inalações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo no
PA, conforme Figura 44.
Figura 44 - Mapeamento do processo do PA
Admitir o paciente
Curativos/ inalações
Triagem
Realizar consulta médica
Alta para
casa
Administrar
medicamento/ repouso
Reavaliar paciente (médico)
Encaminhar para exames
SADT
Receber resultados de exames
Encaminhar para unidade internação
Fonte: Pesquisa.
A identificação das atividades desenvolvidas no pronto atendimento é apresentada no
Quadro 30.
171
Quadro 30 - Identificação das atividades do PA.
Atividades
Descrição
Verificar sinais vitais, classificar o atendimento (rotina, urgência,
Triagem do paciente
emergência)
Realizar consulta médica
Consultar com o clínico, ortopedista ou cardiologista
Seguir prescrição médica vinda dos consultórios ou médicos
Realizar inalações e/ou curativos
externos
Encaminhar pacientes para exames
Solicitar remoção do paciente para realizar exames no SADT
Reavaliar o paciente
Re-examinar paciente, avaliar resultados de exames
Encaminhar paciente para internação
Solicitar remoção de pacientes para unidades de internação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostos na Tabela A80. Os honorários médicos
estão computados para o cálculo do custo das atividades pelo motivo dos profissionais
médicos fazerem parte do quadro funcional. O material médico, medicamentos e gases
considerados foram os utilizados para o atendimento de pacientes com prescrição externa para
realizar curativos e/ ou inalações.
Os direcionadores de recursos do pronto atendimento são apresentados no Quadro
A23.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados
conforme Tabela A81.
O resumo dos custos para a realização das atividades no pronto atendimento, os
direcionadores utilizados e o custo unitário das atividades são apresentados na Tabela 55.
Tabela 55 - Custos unitários das atividades no PA.
Recursos
Atividades
financeiros
Triagem do paciente
11.365,46
Realizar consulta médica
254.241,70
Realizar inalações e/ou curativos
30.122,71
Encaminhar pacientes para exames
11.365,46
Reavaliar o paciente
57.033,82
Encaminhar paciente para internação
11.365,46
Gerenciar o setor
11.427,70
Fonte: Pesquisa.
Direcionador
6.360 atendimentos
4.458 consultas
902 inalações/ curativos
4.458 consultas
4.458 consultas
4.458 consultas
6.360 atendimentos
Custo unit
atividades
1,79
57,03
33,40
2,55
12,79
2,55
1,80
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
172
O pronto atendimento possui dois objetos de custos: a consulta médica e os curativos
e/ ou inalações prescritos pelos médicos externos. O número médio de consultas realizadas no
mês é de 4.458. Os atendimentos com prescrições médicas são em torno de 902 atendimentos.
As atividades de triar o paciente e gerenciar o setor, comum a todos os tipos de atendimentos,
possuem como direcionador a soma do número de consultas com o número de atendimentos
externos prescritos, 6.360 atendimentos. A Tabela A82 apresenta a alocação dos custos das
atividades aos objetos de custos.
3.6.7.2
Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Etapa 1 - Descrição do setor
Unidade de internação destinada à recuperação de pacientes em estado grave, com
risco iminente de vida. Em média, são admitidos 76 pacientes por mês na unidade. A taxa de
ocupação da UTI gira em torno de 87% e possui uma permanência média de 3,42 dias.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da UTI propiciou maior entendimento e identificação das
atividades realizadas no setor, conforme exposto na Figura 45.
Figura 45 - Mapeamento do processo da UTI.
Admitir o paciente
Isolamento
Salão
Tratamento
Recuperação
Unidade de internação clínica ou cirúrgica
Fonte: Pesquisa.
O Quadro 31 apresenta as principais atividades desenvolvidas na unidade de terapia
intensiva.
173
Quadro 31 - Identificação das atividades da UTI.
Atividades
Descrição
Verificar sinais vitais, entubação, sondagens e outros
Admissão do paciente
procedimentos de acordo com quadro clínico
Recuperação
Tratamento médico, de enfermagem e fisioterápico
Alta
Liberação para a unidade de internação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental, observação e entrevistas com funcionários do setor
foram identificados os recursos financeiros necessários para a realização das atividades da
UTI, conforme Tabela A83. Nos recursos com pessoal estão inclusos o pagamento dos
médicos plantonistas. Os direcionadores de recursos da UTI são apresentados no Quadro A24.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados
conforme Tabela A84. O resumo dos custos para realizar as atividades da UTI está exposto na
Tabela 56.
Tabela 56 - Custos das atividades da UTI.
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recursos financeiros
27.085,80
132.485,29
27.085,80
24.482,09
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da unidade de terapia intensiva é o custo da diária de internação do
paciente. Mensalmente estão disponíveis 300 diárias. A alocação dos custos das atividades da
UTI ao objeto de custo, a diária, é apresentada na Tabela 57.
Tabela 57 - Custo da diária da UTI.
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recursos financeiros
Direcionador
27.085,80
300 diárias
132.485,29
300 diárias
27.085,80
300 diárias
24.482,09
300 diárias
Custo da diária UTI
Valor unitário
90,29
441,62
90,29
81,61
703,80
174
3.6.7.3
Unidade de Internação Clínica (UICl)
Etapa 1 - Descrição do setor
A unidade de internação clínica recebe pacientes vindos do pronto atendimento e do
ambiente externo, consultórios médicos, que necessitam de tratamento médico clínico. A
unidade conta com 32 leitos disponíveis para internações e a taxa média de ocupação da
unidade é de 81,70%, sendo a média de permanência dos pacientes em torno de 12 dias e o
número médio de internações por mês é de 123 internações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo na
UICl, conforme ilustra a Figura 46.
Figura 46 - Mapeamento do processo da UICl.
Admitir o paciente
Paciente vindo do PA,
UTI, ambiente externo
Tratamento
Recuperação
UTI
Alta hospitalar
Fonte: Pesquisa.
As principais atividades desenvolvidas na unidade de internação clínica estão expostas
no Quadro 32
Quadro 32 - Identificação das atividades da UICl.
Atividades
Descrição
Admissão do paciente
Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico
Recuperação
Tratamento médico e de enfermagem
Alta
Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
175
Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na UICl foram
identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários
(Tabela A85). Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento
ser efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde.
Os direcionadores de recursos da UICl são apresentados no Quadro A25.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICl foram alocados
conforme Tabela A86.
O resumo dos custos para realizar as atividades encontra-se exposto na Tabela 58.
Tabela 58 - Custos das atividades da UICl.
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recursos financeiros
17.722,87
214.543,38
12.659,19
13.338,25
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da UICl é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente
estão disponíveis 960 diárias. A alocação dos custos das atividades da UICl ao objeto de custo
é apresentada na Tabela 59.
Tabela 59 - Custo da diária da UICl.
Atividades
Recursos financeiros
Direcionador
Admissão do paciente
17.722,87
960 diárias
Recuperação
214.543,38
960 diárias
Alta
12.659,19
960 diárias
Gerenciar o setor
13.338,25
960 diárias
Custo da diária da UICl
Fonte: Pesquisa.
Valor unitário
18,46
223,48
13,19
13,89
269,02
176
3.6.7.4 Unidade de Internação Cirúrgica (UICi)
Etapa 1 - Descrição do setor
A unidade de internação cirúrgica recebe pacientes vindos do centro cirúrgico e do
ambiente externo, consultórios médicos e pronto atendimento, que necessitam de tratamento
médico cirúrgico eletivo ou de urgência. A unidade conta com 34 leitos, sua taxa média de
ocupação da unidade é de 61,00% e a média de permanência dos pacientes gira em torno de
1,86 dias. O número médio de internações por mês é de 276 internações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da UICi, exposto na Figura 47, auxilia na identificação
das atividades desenvolvidas no setor.
Figura 47 - Mapeamento do processo da UICi.
Admitir o paciente
Paciente vindo do CC,
ambiente externo
Tratamento
Recuperação
UTI
Alta hospitalar
Fonte: Pesquisa.
As principais atividades desenvolvidas na UICi são apresentadas no Quadro 33.
Quadro 33 - Identificação das atividades desenvolvidas na UICi.
Atividades
Descrição
Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico e
Admissão do paciente
cirurgia proposta/ realizada
Recuperação
Tratamento médico e de enfermagem
Alta
Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
177
Os recursos necessários para a realização das atividades na UICi foram identificados
por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela
A87).
Os direcionadores de recursos da UICi são apresentados no Quadro A26.
Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento ser
efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICi foram alocados
conforme Tabela A88.
O resumo dos custos para realizar as atividades na unidade de internação cirúrgica está
exposto na Tabela 60.
Tabela 60 - Custos das atividades da UICi.
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Recursos financeiros
24.365,81
172.159,63
17.720,59
11.499,99
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da UICi é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente
estão disponíveis 1.020 diárias. A alocação dos custos das atividades da UICi ao objeto de
custo é apresentada na Tabela 61.
.
Tabela 61 - Custo da diária da UICi.
Atividades
Recursos financeiros
Direcionador
Admissão do paciente
24.365,81
1.020 diárias
Recuperação
172.159,63
1.020 diárias
Alta
17.720,59
1.020 diárias
Gerenciar o setor
11.499,99
1.020 diárias
Custo da diária da UICi
Fonte: Pesquisa.
Valor unitário
23,89
168,78
17,37
11,27
221,32
178
3.6.8 Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos
Os procedimentos cirúrgicos eletivos foram selecionados por contribuem com a receita
do hospital, pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade
do valor monetário. Tais cirurgias fazem parte de uma lista de procedimentos cujo conteúdo
quantitativo e qualitativo é pré-determinado pelas operadoras de planos de saúde, tais como o
número e tipo de diárias, materiais médicos e medicamentos, taxa de sala cirúrgica,
equipamentos disponíveis. Por se tratarem de procedimentos eletivos o primeiro pré-requisito
para que as cirurgias ocorram é a condição clínica favorável do paciente; este deve apresentarse hemodinamicamente estável, possuir exames pré-operatórios com resultados dentro dos
parâmetros de normalidade. Caso haja alguma intercorrência durante ou após o procedimento
cirúrgico eletivo, insumos excedentes que forem necessários e utilizados são remunerados à
parte destes pacotes estabelecidos. Nestes casos existe ainda a possibilidade das operadoras
autorizarem que a cirurgia seja ressarcida na forma de conta aberta onde o número de diárias,
materiais e medicamentos, exames necessários sejam registrados e autorizados mediante
auditoria médica compondo a conta do paciente.
Os honorários médicos dos cirurgiões, embora tenham seus valores também préestabelecidos, são pagos diretamente a estes pelas operadoras dos planos e não estão
contemplados nos valores fechados dos pacotes cirúrgicos. Para formar os custos dos pacotes
realizou-se a soma dos custos dos procedimentos no centro cirúrgico, incluso materiais e
medicamentos específicos utilizados, mais os valores das diárias multiplicados pelo número
de dias preconizado nos pacotes, conforme Tabela 62.
Os exames do SADT (serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico) possíveis de
serem realizados são solicitados no pré-operatório, antes mesmo da internação do paciente e
não estão inclusos nos pacotes. Todavia, foram custeados de maneira a permitir o cálculo
inclusive das contas abertas.
Os procedimentos eleitos são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento
cirúrgico de varizes bilateral, colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia,
herniorrafia inguinal bilateral, histerectomia total com anexectomia, apendicetomia,
tireoidectomia total e postectomia.
179
Tabela 62 - Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos.
Diárias
Cirurgia
Gastroplastia por
vídeo
Tratamento cirúrgico
Varizes Bilateral
Colecistectomia com
colangio por vídeo
Herniorrafia inguinal
bilateral
Histerectomia total
com anexectomia
Apendicetomia
Tireoidectomia total
Postectomia
Fonte: Pesquisa.
Quant
diária
normal
Custo
centro
cirúrgico
Custo total
cirurgia
703,80
9.672,16
11.039,92
703,80
0,00
915,29
1.136,61
0
703,80
0,00
758,3
979,62
221,32
0
703,80
0,00
662,18
883,50
221,32
663,96
0
703,80
0,00
717,9
1.381,86
221,32
221,32
221,32
442,64
221,32
110,66
0
0
0
703,80
703,80
703,80
0,00
0,00
0,00
797,13
603,76
406,6
1.239,77
825,08
517,26
Valor
unit
Valor
diária
normal
Quant
diária
UTI
Valor
unit
Valor
diária
UTI
3
221,32
663,96
1
703,80
1
221,32
221,32
0
1
221,32
221,32
1
221,32
3
2
1
1
180
4 RESULTADOS
4.1 USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC
O alto número de processos inerentes às organizações hospitalares aliado à diversidade
de subsistemas existentes torna complexa a aplicação do ABC em toda uma organização
hospitalar de saúde suplementar.
A utilização da AS como modelo conceitual possibilitou a desconstrução do macro
processo hospitalar em subsistemas menores permitindo conhecer as peculiaridades de cada
unidade. A visualização detalhada destes subsistemas culminou com o estabelecimento
esquemático das atividades mais relevantes realizadas por cada unidade e com as interações
existentes entre as diferentes atividades desenvolvidas. Desta forma, partiu-se dos elementos
básicos que formam cada subsistema, considerando-se os distintos níveis de complexidade,
estabelecendo o fluxo das atividades, materiais e informações.
A partir do entendimento de como funcionam as relações inter-setoriais houve uma
maior facilidade na aplicação do Método ABC, tendo em vista que as bases de sua utilização
são o conhecimento de quais são, de como e por quem são realizadas as atividades.
4.2 APURAÇÃO DOS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Em função do grande número de variáveis envolvidas no processo de custeamento
hospitalar, das peculiaridades que envolvem cada unidade que, de maneira direta ou indireta,
visam o atendimento ao paciente e pelas finalidades que levam um pesquisador a realizar o
custeamento pelo ABC, algumas considerações são pertinentes de se enfatizar.
A participação ativa dos gestores é de fundamental importância para viabilizar a
realização da coleta de dados. O fato de possuir um sistema informatizado, constantemente
alimentado, contribui também para o levantamento de dados estatísticos.
A identificação das principais atividades realizadas por cada subsistema hospitalar
bem como o estabelecimento adequado dos direcionadores de recursos e de atividades são
fatores de suma importância para o alcance dos objetivos almejados. Possivelmente, ocorram
também diferenças na determinação dos objetos de custos, a exemplo de Jericó (2008) que
usou o ABC para verificar os maiores consumidores de recursos do processo de uma central
de material e esterilização (CME), contrapondo este estudo que preconizou a quantidade
181
numérica de peças para esterilização de materiais em meio químico ou através do ácido
etileno e o número de cargas para os materiais que sofreram esterilização em autoclave.
Struett (2007) utiliza o ABC e aponta para as diferenças entre os custos de realização
de exames laboratoriais preventivos e de apoio ao diagnóstico terapêutico, contrapondo a este
que optou pelo custeamento dos exames do laboratório (LAC) de acordo com a classificação
dos grupos de exames (bioquímica, hematologia, gasometria, imunologia, microbiologia,
uroanálise e parasitologia).
Botelho (2006) atribuiu como objeto de custeio da unidade de internações clínica a
recuperação de pacientes com os seguintes quadros clínicos: leishmaniose visceral,
insuficiência cardíaca, pneumonia em adulto, anemia carencial, pielonefrite e outros. No
centro de terapia intensiva o autor realizou o custeamento unitário de patologias como
hidrocefalia, icterícias neonatais. Contrapondo, este estudo verificou o custo da diária da
internação da unidade clínica (UICl) e da terapia intensiva (UTI) pelo fato da diária hospitalar
ser um dos componentes que formam os pacotes cirúrgicos eleitos para o custeamento.
No Brasil, a remuneração de vários procedimentos médicos-cirúrgicos realizados,
tanto pelo Sistema Único de Saúde como pelas operadoras de planos de saúde, é feita na
forma de pacotes cirúrgicos; estes pacotes compreendem o ato da cirurgia em si, padronização
quantitativa de materiais e medicamentos administrados ao paciente, o uso de equipamentos
comuns a qualquer cirurgia e no número de dias de internação pré-estabelecidos. Reside neste
fato o interesse, neste trabalho, de utilizar o ABC especificamente para custear alguns dos
pacotes de procedimentos cirúrgicos. Diferente forma de remuneração ocorre na Alemanha
(LUNGEN; LAPSLEY, 2003) onde os hospitais são ressarcidos pelo governo de acordo com
os grupos de diagnósticos médicos relacionados.
Uma análise mais apurada dos estudos realizados, nacionais e internacionais, aponta
para uma importante questão comum, presente também neste estudo: a confiabilidade e a
facilidade de levantamento de dados para se realizar o custeamento.
4.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OS
VALORES DE REEMBOLSO PELOS PLANOS DE SAÚDE
O Centro Cirúrgico contribui, em média, com 30,71% da receita gerada pelo hospital
seguido pela Hemodinâmica (10,97%), Unidade de Internação Clínica (13,9), Pronto
182
Atendimento (9,32%), Unidade de Terapia Intensiva (8,02%) e Unidade de Internação
Cirúrgica (5,14%) somando 78,06% do total da renda.
A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo Centro
Cirúrgico é a gastroplastia com 65,52% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral
com 10,39%. O restante é distribuído entre os demais procedimentos. Após a alta do paciente
da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é transferido para a unidade de
internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a orientação médica.
Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são compostos por elementos préestabelecidos, tais como: diárias nas unidades de internação e UTI, material médico e
medicamentos utilizados durante a internação, inclusive no ato operatório, taxa de sala
cirúrgica, oxigênio, equipamentos como o bisturi bipolar, intensificador de imagem, bomba de
infusão entre outros. Os valores de reembolso dos planos de saúde, apresentados na Tabela
63, foram coletados diretamente das tabelas de remuneração oferecidas pelos planos no mês
de março de 2011, nos respectivos pacotes de cirurgias.
Tratando-se de serviços, a incidência de impostos sobre os valores da receita gerada
pelo reembolso das cirurgias é de 8,65%, correspondente a 5% de ISS, 0,65% de PIS e 3% de
COFINS. Nesta comparação, o imposto de renda e a contribuição social não foram
considerados por incidirem apenas nos resultados após apuração do lucro real anual. A Tabela
63 mostra o custo final ABC apurado para cada pacote de cirurgia e as diferenças percentuais
entre os valores líquidos, deduzidos os impostos, reembolsados pelos cinco planos. Os valores
estão em reais e foram arredondados.
Tabela 63 - Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos.
Custo Plano
Plano
Plano
Plano
Dif.
Dif.
Dif.
Cirurgia
(%)
(%)
(%)
ABC
A
B
C
D
Gastroplastia
11.040 10.362 -6,14 7.594 -31,22 7.774 -29,58 12.468
Varizes
1.137 1.138
0,13
859 -24,42 851 -25,13 1.210
Colecistectomia 980
1.072
9,47
615 -37,22 1.295 32,22 1.256
Herniorrafia
884
717 -18,86 904
2,26
827
940
-6,34
Histerectomia
1.382 1.425
3,11 1.400
1,34
1.423
2,97
1.506
Apendicectomia 1.240 1.341
8,15
742 -40,17 1.121 -9,57 1.247
Tireoidectomia
825
1.176 42,54 1.012 22,65 1.101 33,41 1.215
Postectomia
517
447 -13,67 434 -16,00 425 -17,85 553
Fonte: Pesquisa.
Dif. Plano Dif.
(%)
(%)
E
12,94 4.859 -55,98
6,44
164 -85,56
28,20 471 -51,92
6,35
241 -72,70
9,02
373 -73,04
0,62
229 -81,52
47,22 241 -70,75
6,96
88 -82,93
Comparando os resultados obtidos com o custo apurado observa-se defasagem
significativa entre a remuneração dos planos. O plano que mais se aproxima da cobertura
mínima desejada dos custos das cirurgias é o Plano D apresentando, inclusive uma diferença
183
de 12,94% à maior para a remuneração na gastroplastia, procedimento que mais contribui para
a receita gerada e chegando quase a 50% do retorno na cirurgia de tireoidectomia. Embora
apresente resultados positivos acima de 30% em dois procedimentos, o Plano C apresenta
resultados deficitários em cinco cirurgias, incluindo os dois procedimentos que mais
contribuem para a formação da renda do hospital, a gastroplastia pelo valor e a cirurgia de
varizes pelo número realizado.
A perda de receita do hospital quando realizados os procedimentos 1, 2, 3, 6 e 8 pelo
Plano B, respectivamente corresponde a -31,22, -24,42, -37,22, -40,17 e -16,00%. O Plano A
é o que mais recebe faturas do hospital em estudo; o comparativo entre a remuneração
realizada e a perda refletida nos rendimentos é demonstrado em três cirurgias. A gastroplastia
apresenta a menor diferença percentual negativa, porém este procedimento é o que possui o
maior custo dentre as cirurgias estudadas tornando-se considerável o reflexo de 6,14% a
menor para a remuneração. A exceção da cirurgia de tireoidectomia, 42,54%, os
procedimentos positivados em termos de remuneração obtiveram um percentual abaixo de
10%. Finalizando, o Plano E, convênio SUS, é o que fornece a menor cobertura para os custos
das cirurgias no hospital e reflete perda em todas as cirurgias custeadas. Nos oito
procedimentos eleitos a diferença percentual excedeu a marca de 50% à mais para os custos
chegando a uma diferença de 85,56% na cirurgias de varizes bilaterais, segundo procedimento
a contribuir com a renda do Centro Cirúrgico devido ao volume realizado. De posse dos
resultados obtidos com o estudo, observa-se que a baixa remuneração aos hospitais por parte
do SUS tende a reduzir os hospitais cadastrados, prolongando cada vez mais a espera de
atendimento pelos usuários. Com a inadequada remuneração, dificilmente os hospitais podem
investir em novas tecnologias, melhorias na infra-estrutura ou em capacitação de seus
funcionários levando ao questionamento da qualidade a ser ofertada em seus serviços.
Apesar da similaridade dos serviços prestados aos pacientes, a inexistência de um
método comum de custeamento nas organizações hospitalares propicia a disparidade dos
valores aplicados pela OPS para o ressarcimento dos serviços hospitalares prestados.
O aumento no custo dos insumos, dificuldades na captação de recursos e
investimentos sempre necessários geram impactos na formação dos custos dos procedimentos
cirúrgicos. A necessidade de constantes análises de custos de cirurgias com a comparação
entre as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde podem oferecer bases
importantes no processo decisório das organizações hospitalares.
184
4.3.1 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice de
Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS)
Um dos fatores que influem nos resultados econômicos dos hospitais reside na relação
destes com as operadoras de planos de saúde e como estas impactam nos ganhos hospitalres.
Camacho e Rocha (2008) apontam para o forte poder de negociação, influência nos preços
que as operadoras detêm sobre os hospitais. Referem que a redução da rentabilidade no
decorrer do tempo pode afetar a qualidade dos serviços prestados e comprometer a
continuidade dos negócios.
O acompanhamento constante das normatizações vigentes que permeiam a
regulamentação dos planos de assistência à saúde faz-se necessário, pois nela estão contidas
elementos impactantes como a subprecificação de procedimentos médicos como forma de
pagamentos aos prestadores de serviços hospitalares (ANEXO B).
Uma complementação da análise dos resultados é obtida com a comparação entre os
resultados do reembolso pelos planos de saúde e o IDSS. A Tabela 64 expõe os resultados
obtidos pelas operadoras com a avaliação do desempenho realizada pela Agência Nacional de
Saúde (ANS).
Tabela 64 - Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010).
Parâmetro
Plano A
Plano B
Plano C
Plano D
Atenção à Saúde (IDAS)
0,60 - 0,79 0,80 - 1,00
0,60 - 0,79
0,60 - 0,79
Estrutura e Operação (IDEO)
0,40 - 0,59 0,60 - 0,79
0,00 - 0,19 0,60 - 0,79
0,80 - 1,00
0,60 - 0,79
0,60 - 0,79
Econômico-Financeira (IDEF)
Satisfação dos Beneficiários (IDSB)
0,60 - 0,79 0,40 - 0,59
0,40 - 0,59
0,60 - 0,79
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
Fonte: ANS (2010).
0,40 - 0,59 0,60 - 0,79
0,60 - 0,79
0,60 - 0,79
0,80 - 1,00
A ANS confere diferentes pesos aos parâmetros avaliados por uma questão estratégica
e dá ênfase na atenção à saúde visando à prioridade desta área com 50% de peso. O objetivo é
o de incentivar as operadoras em gestão de saúde a desenvolver ações de prevenção de
doenças. A eficiência e o equilíbrio dos meios e estrutura necessários à prestação de serviços
de saúde aparecem com 30% de peso na avaliação geral.
De acordo com a ANS (BRASIL, 2010) depois de avaliadas em 30 indicadores,
distribuídos em quatro dimensões, 25,2% das operadoras do segmento médico-hospitalar
foram classificadas nas faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00"). Elas respondiam por 59,5% do total de beneficiários
185
vinculados às operadoras ativas em 2010 e avaliados pelo IDSS 2009. A Tabela 65 apresenta
a avaliação de desempenho do ano de 2009, apresentada pela ANS em agosto de 2010.
Tabela 65 - Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e faixas do IDSS na
avaliação de desempenho do ano de 2009.
Segmento
Faixa IDSS
Operadoras
Perc.
Beneficiários (1)
Perc.
0,80 a 1,00
23
2,3%
6.701.455
16,10%
0,60 a 0,79
226
22,90%
18.066.245
43,40%
Médico0,40 a 0,59
348
35,20%
12.179.167
29,30%
Hospitalar
0,20 a 0,39
178
18,00%
3.374.301
8,10%
0,00 a 0,19
214
21,60$
1.314.449
3,20%
Total
989
100%
41.635.617
100%
Fonte: Brasil (2010). (1) Média de beneficiários do ano de 2009.
Comparando o desempenho das operadoras de saúde selecionadas para o estudo e
confrontando com os resultados nacionais emitidos pela ANS observa-se que o Plano A
apresentou IDSS entre 0,40 a 0,59 situando-se na faixa dos 35,20% junto com a maioria das
operadoras avaliadas. As operadoras dos Planos B, C e D, todas com IDSS entre 0,60 a 0,79,
aparecem entre os 25,2% das operadoras que apresentaram os índices mais altos.
No parâmetro Atenção à Saúde o Plano B obteve um melhor resultado em comparação
aos demais se situando na faixa entre 8,00 a 1,00. Em relação ao IDEO o Plano C foi que
melhor posição alcançou, também entre a faixa de 8,00 a 1,00. Na dimensão EconômicoFinanceira o resultado menos favorável foi atribuído ao Plano A (0,00 a 0,19) e o melhor
desempenho foi apresentado pelo Plano D. No parâmetro IDSB os Planos A e D são os que
apresentaram um índice mais favorável.
Conforme o exposto na Tabela 65, 11,3% dos beneficiários, cerca de 4.600.000
usuários de planos de saúde médico-hospitalares, são atendidos por operadoras tidas como
insatisfatórias pela própria ANS. A avaliação global do setor é positiva já que 60,4% das
operadoras são empresas com índices acima de 0,4 como são as OPS selecionadas neste
estudo.
A observação realizada entre os resultados obtidos com os custos dos procedimentos
cirúrgicos e os reembolsos realizados pelas operadoras de planos de saúde (OPS), em
comparação com os Índices de Desempenho obtidos pela ANS em 2009 aponta que:
 o Plano A apresentou diferença à maior para os custos em três procedimentos
cirúrgicos, inclusive na gastroplastia (-6,14%) que é a cirurgia que mais contribui para
a receita do Centro Cirúrgico; as dimensões Atenção à Saúde e Satisfação dos
Beneficiários foram as melhores performances no IDSS situando-se na faixa entre
0,60 e 0,79;
186
 o Plano B foi o que apresentou resultado com a maior defasagem entre os custos das
cirurgias e o reembolso, chegando a uma diferença de -40,17% na apendicectomia;
contudo, seu melhor resultado no IDSS foi o parâmetro Atenção à Saúde (0,80 –
1,00);
 o Plano C obteve resultado a maior para os custos em cinco dos oito procedimentos
cirúrgicos; o melhor desempenho alcançado nos IDSS foi no parâmetro Estrutura e
Operação (0,80 – 1,00) e o menor foi em Satisfação dos Beneficiários com a faixa
0,40 – 0,59;
 o Plano D apresentou o melhor resultado referente à remuneração das cirurgias e
obteve um equilíbrio positivo entre os parâmetros dos IDSS.
A avaliação de desempenho, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, possibilita
o conhecimento de problemas por parte das operadoras de planos e aponta os desafios da
ordem econômico-financeira, de estrutura e operação, de atenção à saúde, satisfação dos
beneficiários e mesmo aqueles referentes à qualidade dos dados enviados, obtendo a
oportunidade de superá-los, conforme os objetivos da Política de Qualificação da Saúde
187
4
CONCLUSÃO
Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de desenvolver o custeamento pelo Método
ABC dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e compará-lo à
remuneração oferecida por diferentes planos de saúde.
Para atingir o escopo estabelecido, precedeu-se uma divisão do hospital em setores,
subsistemas, permitindo que as principais atividades realizadas em cada um deles fossem
identificadas e suas inter-relações mapeadas através do uso da abordagem sistêmica. A
peculiaridade e a complexidade das atividades desenvolvidas no âmbito hospitalar acarretam
em certa dificuldade de identificar os insumos, serviços e informações necessárias para a
realização dos serviços que culminam com a atenção à saúde do paciente. O uso da
abordagem sistêmica (AS) mostrou ser um método facilitador na identificação das
interrelações de processos permitindo fixar os fluxos mais relevantes de informações,
materiais e serviços imprescindíveis para o custeamento com base na atividade. A abordagem
sistêmica (AS) contribuiu positivamente na construção do custeio com base no ABC na
instituição hospitalar de saúde suplementar. A partir do seu desenvolvimento, houve maior
clareza na identificação dos recursos necessários para a realização de procedimentos
cirúrgicos. O ABC pôde ser aplicado com maior facilidade devido à melhor identificação das
atividades e recursos necessários para mensurar os custos de todos os setores do hospital
Por meio do levantamento de dados financeiros e dados estatísticos não financeiros de
cada setor aplicou-se o custeamento ABC com o intuito de contabilizar os custos e as
despesas arrolados. Na sequência, foram estabelecidas as bases de rateios que indicam como
as atividades consomem os recursos, realizado o custeamento de primeira ordem.
A identificação dos principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos, pautada
na representatividade numérica e no valor monetário gerado para a instituição em estudo, são
os produtos a serem custeados. Para que ocorresse o custeamento de segunda ordem, houve a
necessidade de se descrever a composição de cada pacote cirúrgico levando-se em
consideração que possuem a mesma composição em termos de número de diárias de
internação, quantitativo de materiais e medicamentos, uso de equipamentos para os diferentes
planos de saúde, inclusive do SUS.
De posse dos valores de custos das cirurgias, realizou-se um comparativo entre estes e
o ressarcimento feito por quatro operadoras de planos e pelo Sistema Único de Saúde.
188
O custeamento pelo ABC tem apresentado importantes contribuições no que se
refere à identificação correta e precisa das alocações dos custos indiretos às atividades
desenvolvidas em cada setor hospitalar. O ABC oportunizou a identificação das atividades
que consomem os recursos e identificou os fatores básicos que afetam os custos hospitalares e
as forças que controlam esses fatores. Constitui-se numa ferramenta estratégica para ação
gerencial; não só para monitorar o custeio intersetorial, como também para definir linhas de
ação gerencial mais abrangente, possibilitando a identificação de caminhos estratégicos para
as organizações. Conhecer o custo de cada serviço que compõem os procedimentos cirúrgicos
torna a instituição competitiva no mercado.
A possibilidade de comparação entre os custos reais dos procedimentos cirúrgicos com
as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde permite não só o questionamento
sobre as vantagens e desvantagens de se estreitar as relações comerciais com cada plano,
como comporta o estabelecimento de avaliações internas de desempenho, buscando aprimorar
processos relevantes que repercutam na cadeia de valor da organização. Nos oito
procedimentos cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público, SUS, ficam abaixo
dos valores ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na
colecistectomia. A magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores
reembolsados pelos planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a
variação foi de 84,14%, mínimo de -51,92% (Plano E) e máximo de 32,22% (Plano C).
Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes planos nacionais, no caso A, C e D,
as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia inguinal, o máximo foi
o reembolso do plano D com 6,35% e o mínimo do plano A com -18,86%, perfazendo uma
variação total em torno do custo ABC de 25,21%. Os resultados sugerem que os planos de
saúde nacionais trabalham com metodologias não convergentes na formação de suas tabelas
de remuneração. Os resultados possibilitam o aprimoramento da gestão dos recursos e uma
análise do impacto dos reembolsos propiciados pelas diferentes tabelas dos planos médicos
credenciados.
A ANS busca ampliar sua ação regulatória sobre a saúde suplementar através do
Programa de Qualidade da Saúde Suplementar (PQSS) e utiliza o Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar (IDSS) para avaliar a qualidade das operadoras de planos de saúde.
Shinomata (2010) refere que apesar da boa proposta, o IDSS ainda não reflete a realidade das
operadoras. Para o autor há incongruências nos parâmetros utilizados que devem ser
verificados com o objetivo de conquistar a confiança da sociedade tendo em vista seu valor
irrefragável. A regulação da prestação de serviços de saúde suplementar visa implantar
189
mecanismos de controle que assegurem um bom atendimento aos usuários por parte das OPS
garantindo, inclusive, a sua capacidade em atingir os mais elevados índices de desempenho.
Este fato nos remete a alguns questionamentos: e a regulação por parte governamental para
com os prestadores de serviços hospitalares que atendem ao SUS? Que garantias de bom
atendimento possui os usuários do sistema público de saúde?
Uma limitação do estudo diz respeito a variações no consumo de material médico e
medicamentos de um paciente para outro devido às peculiaridades de cada caso. O fato de
estes insumos serem quantitativamente pré-estabelecidos nos pacotes reflete, em alguns casos,
em mensuração de custos incompleta. Outra limitação refere-se ao custeamento em si onde
estão inclusos nas despesas fatores não avaliados como eficiência gerencial dos processos e
possíveis desperdícios que agregam valor às despesas. Algumas restrições devem ser feitas no
desenvolvimento do trabalho; são algumas imperfeições observadas tais como o
estabelecimento de alguns direcionadores que poderiam refletir melhor a alocação dos
recursos às atividades e que não foram utilizados devido ao fato de algumas informações não
estarem disponíveis no hospital em estudo.
Algumas recomendações para a realização de trabalhos futuros são pertinentes, tais
como, (i) o conhecimento técnico na área auxilia na implantação deste método de custeio na
medida em que norteia a identificação das principais atividades realizadas em cada subsistema
bem como na eleição dos direcionadores a serem utilizados, ambos tidos como fatores
determinantes para o sucesso do custeamento ABC, (ii) hospitais que apresentem a
preocupação com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e que estejam ligadas a
algum órgão certificador podem possuir uma vantagem no auxílio ao desenvolvimento e
implantação do ABC por ter seus processos revisados, descritos e interagindo entre si.
Cabe salientar alguns achados observados durante a pesquisa, tais como, (i) após o
custeamento de todo o hospital, abre-se um leque de possibilidades como análises setoriais
que possibilitam uma maior objetividade, especialmente no que se referem às alocações de
despesas, custos e consumo dos recursos pelas atividades, (ii) a possibilidade de custeio de
contas que não sejam pacotes cirúrgicos apresenta-se de maneira bem objetiva já que todos os
objetos de custos possíveis de serem utilizados na composição de uma conta hospitalar são
estabelecidos e mensurados, (iii) a verificação entre o montante financeiro destinado ao
tratamento de pacientes internados em comparação dos recursos destinados aos exames
realizados para pacientes externos pode ser feita com maior clareza, permitindo inclusive
maior precisão na elaboração de orçamentos futuros, (iv) a partir do conhecimento dos reais
custos do atendimento ao paciente, as OPS poderiam selecionar os prestadores de serviços
190
hospitalares que melhor preenchessem os requisitos almejados pelos usuários, sem perder o
foco custo-benefício proporcionado às Operadoras; há inclusive a possibilidade de redução no
número de estabelecimentos prestadores de serviços remunerando melhor os que atingissem
os melhores padrões de atendimento, (v) o ABC pode ser uma importante ferramenta a ser
utilizada pelas OPS na formação dos preços a serem praticados para remunerar os serviços
hospitalares. Estudos anteriores apontam para a ausência de metodologias para apuração dos
custos e formação de preços também por parte das operadoras acarretando na tendência de
transferência das despesas para os contratos dos usuários e, consequentemente, remunerando
os prestadores hospitalares de maneira igual, sem avaliar a qualidade dos serviços oferecidos
aos usuários.
Para pesquisas futuras, sugere-se a mudança de foco dos objetos de custos a serem
mensurados, a exemplos, o estabelecimento dos custos de tratamentos na clínica cirúrgica por
tipo de patologias atendidas ao invés de custo da diária, o cálculo do custo por hora dos
pacientes submetidos à cirurgias e que utilizam o Centro de Recuperação Anestésica (CRO)
ampliando a análise do centro cirúrgico ou ainda a possibilidade de se verificar os custos de
consultas realizadas em unidades de urgência, estratificando por tipo de clínica, tais como
cardiologia, clínica médica, ortopedia, entre outras. A construção de um modelo único de
custeamento dos serviços hospitalares, especialmente aos prestadores que atendem ao SUS,
por meio de um sistema informatizado que possibilite a comparação entre diferentes
instituições pode contribuir para um melhor controle das despesas públicas com saúde.
A importância do trabalho reside na clareza advinda da aplicação em conjunto da AS
e do ABC proporcionando maior facilidade e eficiência para o custeio em toda a organização
hospitalar.
A avaliação dos impactos dos custos na assistência à saúde vem obtendo importância
nas instituições hospitalares, em função do volume de recursos empregados para o
restabelecimento da saúde, e também como fator de competitividade em um mercado
preocupado com a qualidade dos serviços oferecidos. A gestão de custos em hospitais tornouse uma área estratégica que possibilita a melhoria das informações geradas. Estas informações
são de grande valia para os gestores nos processos decisórios e para o controle interno das
operações. Pesquisas em instituições de saúde buscam implantar e aprimorar métodos de
custeios que atendam às necessidades de obtenção de informações cada vez mais apuradas
que auxiliem na gestão de processos visando à redução dos custos e melhor aproveitamento
dos recursos.
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GLOSSÁRIO
Alocação direta de recursos: é a apropriação de recursos a uma atividade quando há uma
identificação inteligível de determinados itens de custos.
Análise de prontuários: é o processo de verificação dos documentos do prontuário do
paciente como, por exemplo, prescrições médicas, registros de enfermagem, com o objetivo
de averiguar os materiais médicos, medicamentos, exames prescritos pelo médico e realizados
pelo paciente para posterior faturamento da conta hospitalar.
Anestesia geral: é a situação em que o paciente permanece inconsciente durante todo o
procedimento cirúrgico e envolve a administração de fármacos capazes de produzir
inconsciência e analgesia, via inalatória ou via endovenosa.
Anestesia local: na anestesia local, um anestésico local é injetado na pele e tecidos moles
circundantes à zona que se pretende operar, sendo restrita a área que permanece entorpecida.
Anestesia peridural: é a punção realizada entre as vértebras da coluna, onde é aplicado o
anestésico próximo às raízes dos nervos sensitivos e motores do tronco e de membros
inferiores. Geralmente acrescenta-se sedação venosa.
Anestesia raquidiana: Similar à peridural, sendo que o anestésico é injetado diretamente no
líquor, no canal medular.
Área crítica: é aquela onde existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções
relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou
material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes
com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de
importância epidemiológica. Ex.: salas de cirurgia, unidades de tratamento intensivo.
Área não crítica: é aquela onde o risco de desenvolvimento de infecções relacionadas à
assistência é mínimo ou inexistente, seja pela não realização de atividades assistenciais, ou
pela ausência de processos envolvendo artigos críticos e semi-críticos, exceto quando
devidamente embalados e protegidos. Ex.: escritórios, almoxarifados, salas administrativas,
corredores, elevadores.
Área semi-crítica: aquela onde existe risco de moderado a baixo para desenvolvimento de
infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos
semi-críticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em pacientes não
críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância
epidemiológica. Ex.: enfermarias, consultórios, área limpa de lavanderia hospitalar.
Assistência ao auditor médico: é o auxílio fornecido pelo faturista ao profissional médico
que realiza a auditora nas contas médicas. Esta atividade engloba o fornecimento de
informações registradas no sistema de informação do hospital, a localização de documentos
do prontuário, como laudos de exames, solicitações médicas de procedimentos.
Assistência ao paciente na recuperação pós-anestésica: consiste em fornecer cuidados até
que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia (p.ex., até a retomada das funções
motora e sensorial), esteja orientado, apresente sinais vitais estáveis e não mostre evidências
de hemorragia nem outras complicações. Os cuidados devem focalizar a monitoração e
201
manutenção dos estados respiratórios, circulatório, hidroeletrolítico e neurológico, bem como
o controle da dor.
Assistência farmacêutica: é o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo
essencial e visando o acesso e ao seu uso racional.
Atenção farmacêutica: é “a provisão responsável da farmacoterapia com o objetivo de
alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes” (HEPLER;
STRAND, 1990).
Autoclavagem: é o tratamento físico de resíduos contaminados que permite eliminar ou
reduzir para níveis não nocivos potenciais agentes patogênicos pelo contacto do material com
vapor de água a altas temperaturas através de ciclos de compressão e de descompressão.
Busca ativa: é o ato de ir à procura de indivíduos com o fim de uma “identificação
sintomática”, principalmente das doenças e agravos de notificação compulsória (BRASIL,
2001).
Centros de custos auxiliares: são os setores que compreendem a infra-estrutura necessária ao
funcionamento do hospital, pois não estão diretamente ligados a atividade fim. Os centros de
custos auxiliares prestam serviço e colaboram para que as atribuições inerentes dos demais
centros de custos sejam possíveis.
Centros de custos intermediários: são centros de custos cuja razão principal de sua
existência, é o de apoiar, prestar serviços diretos aos centros produtores de renda. Estes
centros também podem gerar renda quando do atendimento a pacientes externos, não
internados no hospital.
Centros de custos produtivos: são “os centros de custos onde o consumo de recursos pode
ser designado facilmente aos pacientes, individualmente” (FALK, 2001, p. 48). São os
geradores de receita para a instituição.
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH): é uma comissão interna ao hospital
constituída por multiprofissionais, tais como médico, enfermeiro, bioquímico, farmacêutico,
representante da alta administração cujo objetivo é o de prevenir e combater a infecção
hospitalar e proteger o hospital e o corpo clínico. Esta comissão é legalmente regulamentada e
é a responsável pela implantação do Programa de Controle Hospitalar da instituição.
Controle de antimicrobianos: consiste no registro do uso de antibióticos para assegurar a
rastreabilidade dos produtos e de seus usuários para fins de fiscalização da autoridade
sanitária competente.
Dados não financeiros: o indicador não-financeiro é uma medida quantitativa que não será
expressa em valor monetário, ou seja, o indicador não-financeiro é apresentado em uma
métrica diferente de uma unidade monetária.
Depreciação: é a perda progressiva da eficiência funcional de bens imobilizados como
edifícios, máquinas, instalações, veículos.
202
Desinfecção do ambiente: processo físico ou químico que elimina a maioria dos
microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção de esporos
bacterianos.
Despesas: é a valorização monetária do consumo de recursos que é feito para a obtenção de
receitas ou de algum benefício (LEONE; LEONE, 2004).
Diagnose médica: é o processo analítico de que se vale o especialista ao exame de uma
doença ou de um quadro clínico, voltada à identificação de uma eventual doença.
Direcionador de custos: “representa a variável operacional, quantitativa e controlável, que
influencia determinado custo relacionado a uma atividade, a um processo, a um departamento
ou a um produto” (LEONE; LEONE, 2004).
Direcionadores de recursos: “indicam o modo como as atividades relevantes consomem os
recursos, facilitando, assim, a determinação dos custos a serem apropriados a essas atividades
relevantes” (LEONE; LEONE, 2004).
Fee for service: sistemas de pagamento ao médico que podem aplicar-se de forma
diferenciada aos generalistas e aos especialistas; os sistemas de capitação ou de salário são
mais freqüentemente utilizados aos generalistas, ao passo que os pagamentos de taxas por
serviço se aplicam com maior freqüência aos especialistas.
Garantia da integridade farmacêutica: é o conjunto de procedimentos e cuidados especiais
na manipulação, armazenagem e no transporte de fármacos.
Gerenciamento de leitos - é a administração do ato de internação hospitalar necessária, com
tempo de espera apropriado, no leito apropriado (diagnóstico e complexidade) e por uma
permanência adequada.
Hemodinâmica: é também conhecida como cardiologia intervencionista; é um conjunto de
procedimentos médicos invasivos para diagnóstico e tratamento de cardiopatias onde se
utiliza o cateterismo pratica que introduz finos cateteres na dinâmica circulatória,
possibilitando assim o diagnóstico por introdução de contraste radiológico.
Hospital de corpo clínico aberto: é o hospital que, mesmo tendo Corpo Clínico estruturado,
permite, a qualquer profissional habilitado da comunidade, internar e tratar seus pacientes.
Inputs: é a entrada de um sistema; é aquilo que o sistema importa ou recebe do seu mundo
exterior. A entrada pode ser constituída de um ou mais dos seguintes elementos: informação,
energia, materiais.
Limpeza do ambiente: é a remoção mecânica de sujidade em objetos inanimados ou
superfícies, imprescindível antes da execução de processos de desinfecção e/ou esterilização.
Lixo biológico: são materiais biológicos, seus resíduos e qualquer outro tipo de material que
entre em contato com fluidos corporais como gazes, luvas descartáveis, restos de tubos de
coletores e de transferência, entre outros.
Notificação compulsória: consiste na comunicação obrigatória da ocorrência de determinada
doença/agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias, por profissionais de saúde ou
qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes.
203
Outputs: é o resultado final da operação ou processamento de um sistema. Todo sistema
produz uma ou várias saídas. Através da saída, o sistema exporta o resultado de suas
operações para o meio ambiente.
Pacientes assistidos: são os pacientes atendidos, avaliados, medicados, monitorados durante
o atendimento em instituições de saúde.
Pacotes cirúrgicos: são pacotes são procedimentos cirúrgicos com valores fechados (fixos),
criados para facilitar o planejamento financeiro de pacientes, médicos cirurgiões e operadoras
de planos de saúde. Estes procedimentos são formatados de acordo com a necessidade de
tempo de sala cirúrgica, dos medicamentos e dos materiais utilizados, diárias de internação
cada qual com seu valor específico, pré-determinado.
Perfil microbiológico: é o perfil de sensibilidade dos germes da instituição, separando,
quando possível, aqueles responsáveis por infecções comunitárias daqueles causadores de
doença hospitalar.
Plano de contas: é uma técnica da contabilidade de ordenação das contas, de forma lógica e
estruturada, para melhor compreensão do conjunto patrimonial sistematização do trabalho
contábil. O principal objetivo das contas é possibilitar o registro dos lançamentos contábeis de
forma a criar condições ótimas de classificação e acumulação dos dados.
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar: é um programa desenvolvido pelo
Ministério da Saúde que busca promover amplo entendimento, em âmbito nacional, em um
processo permanente de melhoria da qualidade, mecanismos para auto-avaliação, com
atualização periódica nos padrões e indicadores.
Prontuário do paciente: é constituído de um conjunto de documentos padronizados,
contendo informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada.
Roupas leves e pesadas: é a classificação das roupas processadas de acordo com o grau de
sujidade e por meio do qual se escolhe o processo de lavagem e desinfecção.
Saúde suplementar: Ações de assistência à saúde prestada pela iniciativa privada sejam por
profissionais de saúde de forma liberal ou por empresas operadoras de planos de saúde, sob
regulação do Estado.
Serviço de Apoio de Diagnóstico e Terapêutico (SADT) : é o serviço formado pelos setores
de radiologia, tomografia, ultrassonografia, laboratório, hemodinâmica, endoscopia e
colonoscopia e ergometria cujo objetivo é fornecer exames complementares para auxiliar no
diagnóstico e na terapia eleita pelos profissionais médicos na assistência ao paciente.
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): O Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH) é o núcleo executivo da CCIH (Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar) e atua de forma ativa na prevenção e controle de infecções hospitalares; tem como
objetivo elaborar e instituir medidas para redução da incidência e gravidade dessas
enfermidades. Ao SCIH compete planejar, executar e avaliar um programa de controle de
infecção hospitalar, manter vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, realizar
investigações de casos e surtos e implementar medidas de controle, estipular e supervisionar
medidas de precauções e isolamentos, realizar educação continuada, elaborar e divulgar
relatórios.
204
Taxa de ocupação hospitalar: é a relação percentual entre o número de pacientes-dia e o
número de leitos-dia, num determinado período.
Tempo de cirurgia: é o período correspondente da primeira incisão até a última sutura.
Tiras de dose unitária: é um sistema de dispensação de materiais médicos e medicamentos
que possibilita um maior contato do farmacêutico com a prescrição e com toda equipe
multiprofissional e, também, pelo controle que proporciona à farmácia, no que se refere ao
uso de medicamentos.
Tratamento multidisciplinar ao paciente: são estratégias envolvendo diferentes
profissionais da área de saúde que visam complementar o tratamento farmacológico levando a
uma melhora não somente do desempenho cognitivo, mas também do comportamento e da
qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento combinado.
Vigilância epidemiológica: é "o conjunto de atividades que permite reunir a informação
indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das
doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim
de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que
levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças" (BRASIL, 1990).
205
APÊNDICE A1 – LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
Quadro A1 Direcionadores de recursos do ALM ..................................................... 206
Quadro A2 Direcionadores de recursos da MAN ..................................................... 206
Quadro A3 Direcionadores de recursos do NTI ........................................................ 206
Quadro A4 Direcionadores de recursos do RH ........................................................ 206
Quadro A5 Direcionadores de recursos do SND ...................................................... 206
Quadro A6 Direcionadores de recursos do SCIH .................................................... 206
Quadro A7 Direcionadores de recursos da CAF ...................................................... 207
Quadro A8 Direcionadores de recursos da FAR ...................................................... 207
Quadro A9 Direcionadores de recursos do FAT ...................................................... 207
Quadro A10 Direcionadores de recursos da REC .................................................... 207
Quadro A11 Direcionadores de recursos do SPP ..................................................... 207
Quadro A12 Direcionadores de recursos do CPR .................................................... 208
Quadro A13 Direcionadores de recursos da CME .................................................... 208
Quadro A14 Direcionadores de recursos do ENF .................................................... 208
Quadro A15 Direcionadores de recursos do CC ..................................................... . 208
Quadro A16 Direcionadores de recursos da END .................................................... 208
Quadro A17 Direcionadores de recursos da ERG .................................................... 209
Quadro A18 Direcionadores de recursos da RAD .................................................... 209
Quadro A19 Direcionadores de recursos da US ....................................................... 209
Quadro A20 Direcionadores de recursos da TC ....................................................... 209
Quadro A21 Direcionadores de recursos do LAB .................................................... 209
Quadro A22 Direcionadores de recursos da HEM ................................................... 210
Quadro A23 Direcionadores de recursos do PA ....................................................... 210
Quadro A24 Direcionadores de recursos da UTI ..................................................... 210
Quadro A25 Direcionadores de recursos da UICl .................................................... 210
Quadro A26 Direcionadores de recursos da UICi .................................................... 210
206
Quadro A1 - Direcionadores de recursos do ALM.
Recursos
Pessoal
Material de Expediente
Energia elétrica
Telefone
Fonte: Pesquisa.
Quadro A2 - Direcionadores de recursos da MAN.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Fonte: Pesquisa.
Quadro A3 - Direcionadores de recursos do NTI.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Depreciação
Fonte: Pesquisa.
Quadro A4 - Direcionadores de recursos do RH.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Fonte: Pesquisa.
Quadro A5 - Direcionadores de recursos do SND.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Fonte: Pesquisa.
Quadro A6 - Direcionadores de recursos do SCIH.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de Recursos
Tempo (minuto)
Estimativa do gestor
KWh
Alocação direta
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa do gestor
KWh
Alocação direta
Horas trabalhadas
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa do gestor
KWh
Alocação direta
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa do gestor
KWh
Alocação direta
Estimativa do gestor
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa do gestor
Alocação direta
Alocação direta
Tempo em minutos
207
Quadro A7 - Direcionadores de recursos da CAF.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa do gestor
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A8 - Direcionadores de recursos da FAR.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A9 - Direcionadores de recursos do FAT.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A10 - Direcionadores de recursos da REC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A11 - Direcionadores de recursos do SPP.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Estimativa gerencial
Alocação direta
Tempo em minutos
208
Quadro A12 - Direcionadores de recursos do CPR.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Depreciação
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Alocação direta
Horas
Tempo em minutos
Quadro A13 - Direcionadores de recursos da CME.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Serviços de terceiros
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
KWh
Alocação direta
Estimativa gerencial (litros)
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A14 - Direcionadores de recursos do ENF.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Quadro A15 - Direcionadores de recursos do CC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico
Energia elétrica
Telefone
Recursos recebidos CME, CPR e FAR
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Quadro A16 - Direcionadores de recursos da END.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
Alocação direta
Alocação direta
Tempo em minutos
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Estimativa gerencial
Estimativa gerencial
Estimativa gerencial
Alocação direta
Tempo em minutos
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
209
Quadro A17 - Direcionadores de recursos da ERG.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A18 - Direcionadores de recursos da RAD.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A19 - Direcionadores de recursos da US.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Serviços de terceiros
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
KWh
Estimativa gerencial
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A20 - Direcionadores de recursos da TC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A21 - Direcionadores de recursos do LAC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
210
Quadro A22 - Direcionadores de recursos da HEM.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Estimativa gerencial
Tempo em minutos
Quadro A23 - Direcionadores de recursos do PA.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico, medicamentos e gases
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A24 - Direcionadores de recursos da UTI.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A25 - Direcionadores de recursos da UICl.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Quadro A26 - Direcionadores de recursos da UICi.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
211
APÊNDICE A2 – LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
Tabela A1 Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG .................................... 214
Tabela A2 Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG ......................................... 214
Tabela A3 Índice base da HIG ................................................................................ 214
Tabela A4 UP de áreas críticas ............................................................................... 214
Tabela A5 UP de áreas semi-críticas ....................................................................... 214
Tabela A6 UP de áreas não críticas .......................................................................... 215
Tabela A7 Quantidade produzida de UP’s na HIG no período .................................. 215
Tabela A8 Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG ....................... 215
Tabela A9 Índice do ALM ...................................................................................... 216
Tabela A10 Recursos financeiros do ALM ............................................................... 216
Tabela A11 Custos das atividades do ALM ............................................................. 217
Tabela A12 Recursos financeiros da DIR ................................................................ 217
Tabela A13 Alocação dos recursos da DIR às atividades ......................................... 217
Tabela A14 Recursos financeiros da MAN .............................................................. 217
Tabela A15 Alocação dos recursos da MAN às atividades ....................................... 218
Tabela A16 Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos .............................. 218
Tabela A17 Recursos financeiros do NTI ................................................................ 218
Tabela A18 Alocação dos recursos do NTI às atividades ......................................... 218
Tabela A19 Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos ................................ 219
Tabela A20 Recursos financeiros do RH ................................................................. 219
Tabela A21 Alocação dos recursos do RH às atividades .......................................... 219
Tabela A22 Recursos financeiros do SND ............................................................... 220
Tabela A23 Tempo (hora) para realizar as atividades do SND ................................. 220
Tabela A24 Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND ...................................... 220
Tabela A25 Índice base do SND ............................................................................. 220
Tabela A26 UP do café .......................................................................................... 220
Tabela A27 UP do almoço ..................................................................................... 221
Tabela A28 UP do lanche ....................................................................................... 221
Tabela A29 UP do jantar ........................................................................................ 221
Tabela A30 Quantidade produzida de UP’s no SND no período............................ .... 221
212
Tabela A31 Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND .................... 222
Tabela A32 Recursos financeiros do SCIH ............................................................. 222
Tabela A33 Alocação dos recursos do SCIH às atividades ....................................... 222
Tabela A34 Custos das atividades do SCIH ............................................................ 222
Tabela A35 Recursos financeiros da CAF ............................................................... 223
Tabela A36 Alocação dos recursos da CAF às atividades ........................................ 223
Tabela A37 Índice da CAF ..................................................................................... 224
Tabela A38 Recursos financeiros da FAR ............................................................... 224
Tabela A39 Alocação dos recuros da FAR às atividades .......................................... 222
Tabela A40 Recursos financeiros do FAT ............................................................... 222
Tabela A41 Alocação dos recursos do FAT às atividades ........................................ 226
Tabela A42 Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos ............................... 226
Tabela A43 Recursos financeiros da REC ............................................................... 227
Tabela A44 Alocação dos recursos da REC às atividades ........................................ 227
Tabela A45 Alocação dos custos da REC aos objetos de custos ............................... 227
Tabela A46 Recursos financeiros do SPP ................................................................ 228
Tabela A47 Alocação dos recursos do SPP às atividades ......................................... 228
Tabela A48 Recursos financeiros do CPR ............................................................... 228
Tabela A49 Alocação dos recursos do CPR às atividades ........................................ 229
Tabela A50 Custos das atividades do CPR .............................................................. 229
Tabela A51 Recursos financeiros da CME ............................................................... 230
Tabela A52 Alocação dos recursos da CME às atividades ....................................... 230
Tabela A53 Alocação dos custos da CME aos objetos de custos .............................. 231
Tabela A54 Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização .......................... 231
Tabela A55 Recursos financeiros do ENF ............................................................... 231
Tabela A56 Alocação dos recursos do ENF às atividades ........................................ 232
Tabela A57 Recursos financeiros do CC ................................................................. 232
Tabela A58 Alocação dos recursos do CC às atividades .......................................... 233
Tabela A59 Alocação dos custos variáveis das atividades no CC ............................. 233
Tabela A60 Alocação dos anestésicos no CC .......................................................... 234
Tabela A61 Alocação dos custos das atividades no CC ............................................ 234
Tabela A62 Recursos financeiros da END ............................................................... 234
Tabela A63 Alocação dos recursos da END às atividades ........................................ 235
Tabela A64 Recursos financeiros da ERG ............................................................... 235
213
Tabela A65 Alocação dos recursos da ERG às atividades ........................................ 236
Tabela A66 Recursos financeiros da RAD .............................................................. 236
Tabela A67 Alocação dos recursos da RAD às atividades ........................................ 237
Tabela A68 Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD .. 237
Tabela A69 Recursos financeiros da US ................................................................. 238
Tabela A70 Alocação dos recursos da US às atividades .......................................... 238
Tabela A71 Recursos financeiros da TC ................................................................. 239
Tabela A72 Alocação dos recursos da TC às atividades ........................................... 239
Tabela A73 Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames .......... 240
Tabela A74 Recursos financeiros do LAC ............................................................... 240
Tabela A75 Alocação dos recursos do LAC às atividades ........................................ 241
Tabela A76 Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame ............ 241
Tabela A77 Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos ......... 241
Tabela A78 Recursos financeiros da HEM ............................................................... 242
Tabela A79 Alocação dos recursos da HEM às atividades ....................................... 242
Tabela A80 Recursos financeiros do PA ................................................................. 243
Tabela A81 Alocação dos recursos do PA às atividades ........................................... 243
Tabela A82 Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos ........... 244
Tabela A83 Recursos financeiros da UTI ................................................................ 244
Tabela A84 Alocação dos recursos da UTI às atividades ......................................... 244
Tabela A85
Recursos financeiros da UICl ....................................................................... 245
Tabela A86 Alocação dos recursos da UICl às atividades ........................................ 245
Tabela A87 Recursos financeiros da UICi ............................................................... 246
Tabela A88 Alocação dos recursos da UICi às atividades ........................................ 246
214
Tabela A1 - Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG.
Higienizar os
Troca de roupa
Higienizar o piso
móveis e utensílios
de cama
Área não crítica
0,2833
0,0833
0,1
Área semi-crítica
0,3667
0,1
0,1
Área crítica
0,4333
0,1333
0,1
Fonte: Pesquisa.
Tabela A2 - Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG.
Higienizar os móveis
Higienizar o piso
e utensílios
Área não crítica
3,08
0,90
Área semi-crítica
3,99
1,09
Área crítica
4,70
1,45
Fonte: Pesquisa.
Tabela A3 - Índice base da HIG.
Área crítica
Higienizar o piso
Higienizar os móveis e utensílios
Troca de roupa de cama
Coleta de lixo
Coleta de
lixo
0,05
0,05
0,05
Troca de roupa
de cama
1,09
1,09
1,08
Foto-índice $/h
4,70
1,45
1,08
0,55
Total (hora)
Coleta de
lixo
0,54
0,54
0,55
Tempo (h)
0,43
0,13
0,10
0,05
Total
0,5166
0,6167
0,7166
Total
(R$/h)
5,61
6,70
7,78
Índice Base $/h /h
10,85
10,88
10,80
11,00
43,52
Fonte: Pesquisa.
Tabela A4 - UP de áreas críticas .
Área crítica
Higienizar o piso
Higienizar os móveis e utensílios
Troca de roupa de cama
Coleta de lixo
Foto-índice $/h
4,70
1,45
1,08
Foto Índice base
43,52
43,52
43,52
UP/h
0,11
0,03
0,02
Tempo (h)
0,43
0,13
0,10
UP
0,047
0,004
0,002
0,55
43,52
0,01
0,05
Total
0,001
0,05
Fonte: Pesquisa.
Tabela A5 - UP de áreas semi-críticas .
Área semi-crítica
Foto-índice $/h
Higienizar o piso
3,99
Higienizar os móveis e
1,09
utensílios
Troca de roupa de cama
1,09
Coleta de lixo
0,54
Fonte: Pesquisa.
Foto Índice base
43,52
UP/h
0,09
Tempo (h)
0,37
UP
0,034
43,52
0,02
0,10
0,002
43,52
43,52
0,02
0,01
0,10
0,05
Total
0,002
0,001
0,04
215
Tabela A6 - UP de áreas não-críticas.
Área não crítica
Foto-índice $/h
Higienizar o piso
3,08
Higienizar os móveis e
0,90
utensílios
Troca de roupa de cama
1,09
Coleta de lixo
0,54
Foto Índice base
43,52
UP/h
0,07
Tempo (h)
0,37
UP
0,026
43,52
0,02
0,1
0,002
43,52
43,52
0,03
0,01
0,1
0,05
Total
0,003
0,001
0,03
Fonte: Pesquisa.
Tabela A7 - Quantidade produzida de UP's na HIG no período.
Produto
Área não crítica
Área semi-crítica
Área crítica
Quant.
2.684
7.741
6.134
UP's
0,02
0,04
0,05
Total:
Total UP's
66,815
303,664
333,381
703,859
Fonte: Pesquisa.
Tabela A8 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG.
Custo Total
Total UP'
UP
80.229,11
703,8589847
Custo de Transformação
Total UP's
Valor UP
Área não crítica
66,815
113,9846358
Área semi-crítica
303,664
113,9846358
Área crítica
333,381
113,9846358
Total:
Fonte: Pesquisa.
Valor UP ($/UP)
113,985
Valor Total
7.615,84
34.613,02
38.000,26
80.229,11
216
Tabela A9 - Índice do ALM.
Setor
Higienização e Limpeza
Almoxarifado
Diretoria
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
SCIH
Central Abastecimento Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Serviço de Enfermagem
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Quantidade
requisições
8
3
2
11
2
1
26
3
8
46
9
8
4
6
6
2
11
9
14
10
11
4
6
6
17
21
18
27
Quantidade
Itens
154
22
48
58
6
22
4.453
12
60
17.864
181
82
42
329
231
27
3.848
1.163
1.359
476
5.048
17
472
417
5.909
1.345
1.244
1.641
Total
Índice
almoxarifado
1.232
66
96
638
12
22
115.778
36
480
821.744
1.629
656
168
1.974
1.386
54
42.328
10.467
19.026
4760
55.528
68
2.832
2.502
100.453
28.245
22.392
44.307
1.278.879
Fonte: Pesquisa.
Tabela A10 - Recursos financeiros do ALM.
Recursos
Pessoal
Material de Expediente
Energia elétrica
Telefone
Depreciação
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
12.586,6
211,34
74,32
272,68
219,10
217
Tabela A11 - Custos das atividades do ALM.
Recurso
Direcionador de recurso
financeiro
Pessoal
Tempo em minutos
Recurso
financeiro (R$)
377,60
1.762,12
881,07
4.153,58
3.650,11
Material de
expediente
Energia elétrica
Telefone
Depreciação
Fonte: Pesquisa.
Estimativa gerencial
KWh
Locação direta
Horas trabalhadas
1.762,12
21,13
42,67
147,54
52,02
22,30
272,68
219,10
Tabela A12 - Recursos financeiros da DIR.
Recursos
Atividades
Receber e conferir os produtos
Registrar os produtos no sistema
Armazenar os produtos
Conferir as solicitações de produtos
Controlar o estoque e entregar os
produtos
Gerenciar o setor
Registrar os produtos no sistema
Controlar o estoque
Gerenciar o setor
Registrar os produtos no sistema
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Valor (R$)
68.858,13 (Próprio)
92.803,98 (Sede)
147,52
154,76
83,52
13.168,19
Pessoal
Material de Expediente
Energia elétrica
Telefone
Serviços de terceiros
Fonte: Pesquisa.
Tabela A13 - Alocação dos recursos da DIR às atividades.
Recursos
Direcionador de recursos
Pessoal
Número de funcionários
Material de Expediente
Energia elétrica
Telefone
Serviços de terceiros
Número de funcionários
Número de funcionários
Número de funcionários
Número de funcionários
Total
Valor (R$)
68.858,13 (Próprio)
92.803,98 (Sede)
147,52
154,76
83,52
13.168,19
175.216,10
Fonte: Pesquisa.
Tabela A14 - Recursos financeiros da MAN.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
26.571,52
1.512,59
115,89
74,32
218
Tabela A15 - Alocação dos recursos da MAN às atividades.
Recurso
Direcionador recurso Recurso financeiro
8.840,35
8.040,54
Pessoal
Tempo em minutos
7.211,51
2.479,12
Material de
Alocação direta
1.512,59
consumo
Energia
KWh
115,89
Telefone
Alocação direta
74,32
Fonte: Pesquisa.
Atividade
Manutenção elétrica e hidráulica
Manutenção de máquinas e equipamentos
Reparos de pintura e alvenaria
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Tabela A16 - Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos.
Atividade
Direcionador
Manutenção elétrica e hidráulica
54 requisições
Manutenção de máquinas e equipamentos
12 requisições
Reparos de pintura e alvenaria
8 requisições
Gerenciar o setor
46 requisições
Fonte: Pesquisa.
Tabela A17 - Recursos financeiros do NTI.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Depreciação
Fonte: Pesquisa.
Valor da atividade
8.840,35
8.040,54
7.211,51
4.181,92
Valor unitário
163,71
670,04
901,44
90,91
Valor (R$)
4.698,47
78,40
74,32
47,16
436,35
Tabela A18 - Alocação dos recursos do NTI às atividades.
Direcionador
Recurso
Recurso
Atividade
recurso
financeiro
Manutenção corretiva e preventiva
845,72
dos equipamentos
2255,27
Desenvolvimento de software
Tempo em
Desenvolvimento de relatórios e
Pessoal
328,89
minutos
modelagem dos dados
Aplicação de treinamentos e suporte
657,79
a dúvidas de sistema
610,80
Gerenciar o setor
7,84
Desenvolvimento de software
Material de
Desenvolvimento de relatórios e
Estimativa
7,84
consumo
modelagem dos dados
62,72
Gerenciar o setor
26,012
Desenvolvimento de software
Desenvolvimento de relatórios e
Energia
KWh
26,012
modelagem dos dados
22,296
Gerenciar o setor
Telefone
Alocação direta
47,16
Gerenciar o setor
144,00
Desenvolvimento de software
Horas
Desenvolvimento de relatórios e
Depreciação
144,00
trabalhadas
modelagem dos dados
148,36
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
%
Recurso
financeiro
18
48
7
4.698,47
14
13
10
10
78,40
80
35
35
74,32
30
100
33
47,16
33
436,35
34
219
Tabela A19 - Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos.
Atividade
Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos
Desenvolvimento de software
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Valor da atividade
(R$)
845,72
2.433,11
506,74
657,79
891,34
Tabela A20 - Recursos financeiros do RH.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Fonte: Pesquisa.
Tabela A21 - Alocação dos recursos do RH às atividades.
Direcionador
Recurso
Recurso
Atividade
recurso
financeiro
Recrutamento, contratação e
3.745,79
demissão de pessoal
Análise da freqüência de
Tempo em
3.055,77
Pessoal
pessoal
minutos
1.084,31 Controle de férias
1.971,47 Gerenciar o setor
Recrutamento, contratação e
49,51
demissão de pessoal
Análise da freqüência de
Material de
Estimativa
12,38
pessoal
consumo
gerencial
41,26
Controle de férias
309,43 Gerenciar o setor
Recrutamento, contratação e
17,51
demissão de pessoal
Análise da freqüência de
14,18
Energia
KWh
pessoal
8,34
Controle de férias
43,37
Gerenciar o setor
Telefone
Alocação direta 252,80 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Direcionador
(ordens de
serviço)
56
10
23
15
15
Valor unitário
(R$)
15,1021
243,3110
22,0322
43,8527
59,4227
Valor (R$)
9.857,33
412,57
83,40
252,80
%
Recurso financeiro
38
31
9.857,33
11
20
12
3
412,57
10
75
21
17
83,40
10
52
100
252,80
220
Tabela A22 - Recursos financeiros do SND.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
 Alimentos perecíveis
5.674,67
 Alimentos não perecíveis
3.402,32
 Gás para a cozinha
1.652,52
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
49.557,81
10.729,51
686,73
83,51
406,45
Tabela A23 - Tempo (hora) para realizar as atividades do SND.
Conferir o mapa de Confeccionar as
Distribuir
Produto
dietas
dietas
as dietas
Café
0,08544
0,2388
0,0322
Almoço
0,08544
0,684
0,0322
Lanche
0,08544
0,2121
0,0322
Jantar
0,08544
0,529
0,0322
Fonte: Pesquisa.
Recolher os
utensílios
0,03868
0,03868
0,03868
0,03868
Gerenciar o
setor
0,1564
0,1564
0,1564
0,1564
Total
(hora)
0,55152
0,99672
0,52482
0,84172
Tabela A24 - Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND.
Conferir o mapa de Confeccionar as
Distribuir
Produto
dietas
dietas
as dietas
Café
0,1164
2,716
0,5820
Almoço
0,3378
7,882
1,6890
Lanche
0,0654
1,526
0,3270
Jantar
0,2790
6,510
1,3950
Fonte: Pesquisa.
Recolher os
utensílios
0,1940
0,5630
0,1090
0,4650
Gerenciar o
setor
0,2716
0,7882
0,1526
0,6510
Total
(hora)
3,88
11,26
2,18
9,30
Tabela A25 - Índice base do SND.
Almoço
Conferir o mapa de dietas
Confeccionar as dietas
Distribuir as dietas
Recolher os utensílios
Gerenciar o setor
Foto-índice $/h
0,33780
7,88200
1,68900
0,56300
0,7882
Tempo (h)
0,085440
0,684000
0,032200
0,038680
0,1564
Total
Índice base $/h /h
3,954
11,523
52,453
14,555
5,0396
87,53
Fonte: Pesquisa.
Tabela A26 - UP do café.
Café
Conferir o mapa de dietas
Confeccionar as dietas
Distribuir as dietas
Recolher os utensílios
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Foto-índice
($/h)
0,12
2,72
0,58
0,19
0,27
Foto índice
base
87,53
87,53
87,53
87,53
87,53
UP/h
Tempo (h)
UP
0,001
0,031
0,007
0,002
0,003
0,09
0,24
0,03
0,04
0,16
Total
0,0001
0,0074
0,0002
0,0001
0,0005
0,01
221
Tabela A27 - UP do almoço.
Almoço
Conferir o mapa de dietas
Confeccionar as dietas
Distribuir as dietas
Recolher os utensílios
Gerenciar o setor
Foto-índice
($/h)
0,34
7,88
1,69
0,56
0,79
Foto índice
base
87,53
87,53
87,53
87,53
87,53
Foto-índice
($/h)
0,07
1,53
0,33
0,11
0,15
Foto índice
base
87,53
87,53
87,53
87,53
87,53
Foto-índice
($/h)
0,28
6,51
1,40
0,47
0,65
Foto índice
base
87,53
87,53
87,53
87,53
87,53
UP/h
Tempo (h)
UP
0,004
0,090
0,019
0,006
0,009
0,09
0,68
0,03
0,04
0,16
Total
0,0003
0,0616
0,0006
0,0002
0,0014
0,06
Fonte: Pesquisa.
Tabela A28 - UP do lanche.
Lanche
Conferir o mapa de dietas
Confeccionar as dietas
Distribuir as dietas
Recolher os utensílios
Gerenciar o setor
UP/h
Tempo (h)
UP
0,001
0,017
0,004
0,001
0,002
0,09
0,21
0,03
0,04
0,16
Total
0,0001
0,0037
0,0001
0,0000
0,0003
0,01
Fonte: Pesquisa.
Tabela A29 - UP do jantar.
Jantar
Conferir o mapa de dietas
Confeccionar as dietas
Distribuir as dietas
Recolher os utensílios
Gerenciar o setor
UP/h
Tempo (h)
UP
0,003
0,074
0,016
0,005
0,007
0,09
0,53
0,03
0,04
0,16
Total
0,0003
0,0393
0,0005
0,0002
0,0012
0,04
Fonte: Pesquisa.
Tabela A30 - Quantidade produzida de UP’s no SND no período.
Produto
Quant.
UP's
Café
4.224
0,01
Almoço
4.342
0,06
Lanche
3.800
0,01
Jantar
3.861
0,04
Total
Fonte: Pesquisa.
Total UP's
42,240
278,764
38,000
160,225
519,229
222
Tabela A31 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND.
Custo Total
Total UP's
UP
61.464,00
519,229
Custo de transformação
Total UP's
42,240
278,764
38,000
160,225
Café
Almoço
Lanche
Jantar
Fonte: Pesquisa.
Tabela A32 - Recursos financeiros do SCIH.
Recursos
Pessoal
Material de expediente
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
25,56
HIG
ALM
0,38
1.547,85
DIR
74,52
NTI
RH
Fonte: Pesquisa.
Valor UP ($/UP)
118,375
Valor UP
118,375
118,375
118,375
118,375
Valor total
5.000,18
32.998,85
4.498,27
18.966,71
Valor (R$)
18.900,31
142,19
47,50
265,15
1.708,31
60,00
Tabela A33 - Alocação dos recursos do SCIH às atividades.
Recurso
Recurso
Direcionador recurso
financeiro
6.048,10
4.914,08
Pessoal
Tempo em minutos
3.402,06
2.268,04
2.268,04
Material de consumo Estimativa gerencial
142,19
Energia elétrica
Alocação direta
47,50
Telefone
Alocação direta
265,15
546,66
444,16
Recursos
despendidos de
Tempo em minutos
307,50
outros setores
205,00
205,00
Fonte: Pesquisa.
Tabela A34 - Custos das atividades do SCIH.
Objeto de custo
Objeto de
Unidades de internação
custo 1
Unid. internação e setores
Objeto de
atendimento temporário/
custo 2
manip. material biológico
Fonte: Pesquisa.
Atividade
Realizar vigilância epidemiológica
Verificar perfil microbiológico
Realizar o controle de uso de antimicrobianos
Realizar treinamentos
Gerenciar o setor
Realizar vigilância epidemiológica
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Realizar vigilância epidemiológica
Verificar perfil microbiológico
Realizar o controle de uso de antimicrobianos
Realizar treinamentos
Gerenciar o setor
Atividade
Realizar vigilância epidemiológica
Realizar o controle de uso de antimicrobianos
Verificar perfil microbiológico
Realizar treinamentos
Gerenciar o setor
Valor (R$)
6.736,95
3.709,56
5.358,24
2.473,04
2.785,69
223
Tabela A35 - Recursos financeiros da CAF.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
10.821,16
655,57
148,80
96,44
247,08
5,02
1.857,42
163,71
58,95
119,07
2.451,25
Tabela A36 - Alocação dos recursos da CAF às atividades.
Recurso
Direcionador recurso Recurso financeiro
Atividade
649,27
Receber produtos do almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar
1.947,81
controlar estoque
Pessoal
Tempo em minutos
Receber solicitação de produtos, separar
4.544,89
realizar baixa no sistema
1.514,96
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
2.164,23
Gerenciar o setor
Realizar entradas de produtos, armazenar
131,11
controlar estoque
Material de
Estimativa do gestor
Receber solicitação de produtos, separar
consumo
196,67
realizar baixa no sistema
327,79
Gerenciar o setor
Realizar entradas de produtos, armazenar
104,16
controlar estoque
Energia
KWh
44,64
Gerenciar o setor
Telefone
Alocação direta
96,44
Gerenciar o setor
147,07
Receber produtos do almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar
441,23
controlar estoque
Recursos
despendidos de
Tempo em minutos
Receber solicitação de produtos, separar
1.029,53
outros setores
realizar baixa no sistema
343,18
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
490,25
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
e
e
e
e
e
e
e
224
Tabela A37 - Índice da CAF.
Setor
Higienização e Limpeza
Manutenção
Serviço de Nutrição e Dietética
Farmácia
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Hemodinâmica
Laboratório
Tomografia
Ultra-sonografia
Pronto Atendimento
Número de
requisições
4
2
6
8
2
2
2
5
4
8
3
4
2
2
14
Número de itens
Índice da CAF
3.805
808
5.725
173.460
3.249
5.710
37.587
18.594
34.834
42.169
16.634
27.385
52.569
51.476
226.813
Total
15.220
1.616
34.350
1.387.680
6.498
11.420
75.174
92.970
139.336
337.352
49.902
109.540
105.138
102.952
3.175.382
5.644.530
Fonte: Pesquisa.
Tabela A38 - Recursos financeiros da FAR.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
63.020,81
1.301,66
297,28
111,42
308,37
8.587,22
11.144,52
418,33
385,17
526,14
159,65
21.529,40
225
Tabela A39 - Alocação dos recursos da FAR às atividades.
Recurso
Recurso
Direcionador recurso
financeiro
30.249,99
12.604,16
Pessoal
Tempo em minutos
5.041,66
10.083,33
5.041,66
754,96
Material de
Alocação direta
156,20
consumo
390,50
237,82
Energia
Estimativa gerencial
59,46
Telefone
Estimativa gerencial
111,42
10.334,11
4.305,88
Recursos
despendidos de
Tempo em minutos
1.722,35
ouros setores
3.444,70
1.722,35
Fonte: Pesquisa.
Tabela A40 - Recursos financeiros do FAT.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
Fonte: Pesquisa.
Atividade
Gerenciamento logístico
Distribuir de materiais médicos e medicamentos
Assistência farmacêutica
Atenção farmacêutica
Gerenciar o setor
Gerenciamento logístico
Distribuir de materiais médicos e medicamentos
Gerenciar o setor
Gerenciamento logístico
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Gerenciamento logístico
Distribuir de materiais médicos e medicamentos
Assistência farmacêutica
Atenção farmacêutica
Gerenciar o setor
Valor (R$)
24.103,70
1.421,63
76,30
38,24
134,13
17,02
4.024,41
90,91
851,34
438,43
76,94
5.633,18
226
Tabela A41 - Alocação dos recursos do FAT às atividades.
Recurso
Direcionador recurso Recurso financeiro
9.159,41
3.374,52
4.338,67
Pessoal
Tempo em minutos
1.205,19
Material de
consumo
Estimativa gerencial
Energia
KWh
Telefone
Estimativa gerencial
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em minutos
2.651,41
3.374,52
852,98
426,49
142,16
38,15
15,26
22,89
38,24
2.140,61
788,65
1.013,97
281,66
619,65
788,65
Atividade
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Conferir e corrigir faturamento
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
Gerenciar o setor
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Gerenciar o setor
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência
Conferir e corrigir faturamento
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A42 - Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos.
Valor da atividade
Quantidade faturada
Valor unitário
Atividade
Ficha
Ficha
Ficha
Prontuário
Prontuário
Prontuário
urgência
urgência
urgência
Faturar prontuários
12.191,14
0,00
534,00
0,00
22,83
0,00
Faturar fichas de atendimento
0,00
4.604,91
534,00
3.822
0,00
1,20
de urgência
Conferir e corrigir faturamento
5.352,64
0,00
534,00
3.822
10,02
0,00
Assistir ao auditor médico do
convênio e emitir fatura de
1.486,84
0,00
534,00
3.822
2,78
0,00
cobrança de honorários
médicos
Gerar e encaminhar as faturas
401,03
2.870,03
534,00
3.822
0,75
0,75
ao convênio
Gerenciar o setor
535,33
3.831,13
534,00
3.822
1,00
1,00
Total
37,39
2,96
Fonte: Pesquisa.
227
Tabela A43 - Recursos financeiros da REC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
700,23
ALM
6,86
DIR
11.763,66
MAN
1.174,17
NTI
378,62
RH
644,29
SND
136,80
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
54.008,25
1.893,70
184,40
611,60
14.804,63
Tabela A44 - Alocação dos recursos da REC às atividades.
Direcionador
Recurso
Recurso
Atividade
recurso
financeiro
13.502,06
Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
19.442,97
Cadastrar pacientes para internação
Tempo em
Pessoal
4.320,66
Gerenciar os leitos das unidades de internação
minutos
7.021,07
Controle do atendimento telefônico
9.721,49
Gerenciar o setor
302,99
Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
Material de
Estimativa
1.098,35
Cadastrar pacientes para internação
consumo
gerencial
492,36
Gerenciar o setor
82,98
Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
Energia
KWh
66,38
Cadastrar pacientes para internação.
35,04
Gerenciar o setor
415,89
Controle do atendimento telefônico
Estimativa
Telefone
gerencial
195,71
Gerenciar o setor
3.701,16
Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
5.329,67
Cadastrar pacientes para internação
Recursos
Tempo em
despendidos de
1.184,37
Gerenciar os leitos das unidades de internação
minutos
outros setores
1.924,60
Controle do atendimento telefônico
2.664,83
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A45 - Alocação dos custos da REC aos objetos de custos.
Direcionador
Atendimento para a
internação
Atendimento para a
urgência
Fonte: Pesquisa.
Atividades
Cadastrar pacientes para internação
Gerenciar os leitos das unidades de internação
Controle do atendimento telefônico
Gerenciar o setor
Cadastrar pacientes para atendimento na
urgência e no SADT.
Controle do atendimento telefônico
Gerenciar o setor
Recurso
financeiro
25.937,37
5.505,03
1.000,78
1.401,44
17.589,19
8.360,78
11.707,99
Valor do
direcionador
33.844,62
37.657,96
228
Tabela A46 - Recursos financeiros do SPP.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
3.274,68
568,33
17,80
21,10
165,63
1,76
309,57
0,00
0,00
12,00
0,00
488,96
Tabela A47 - Alocação dos recursos do SPP às atividades.
Direcionador
Recurso
Recurso
Atividade
recurso
financeiro
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de
2.063,05 urgência
Pessoal
Tempo em
556,70
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
minutos
458,46
Resgatar e controlar documentos do arquivo
196,48
Gerenciar o setor
431,93
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
Material de
Estimativa
consumo
gerencial
136,40
Gerenciar o setor
8,9
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
Estimativa
Energia
gerencial
8,9
Gerenciar o setor
Alocação
Telefone
direta
21,10
Gerenciar o setor
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de
Recursos
308,04
urgência
despendidos
Tempo em
83,12
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
de outros
minutos
68,45
Resgatar e controlar documentos do arquivo
setores
29,34
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A48 - Recursos financeiros do CPR.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Depreciação
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
26.779,09
6.691,26
4.613,93
18,32
228,90
2.028,00
1.372,31
109,38
4.953,12
1.688,52
243,31
709,79
9.076,43
229
Tabela A49 - Alocação dos recursos do CPR às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos
recursos
financeiros
2.410,12
1.874,54
535,58
4.284,65
Pessoal
Tempo em minutos
1.874,54
3.213,49
6.159,19
3.749,07
2.677,91
Material de consumo
Alocação direta
6.691,26
184,56
138,42
Energia elétrica
KWh
1.937,85
2.353,10
Telefone
Alocação direta
18,32
Água e esgoto
Alocação direta
228,90
1.581,84
Depreciação
Horas
223,08
223,08
816,88
635,35
181,53
1.452,23
Recursos despendidos de
Tempo em minutos
635,35
outros setores
1.089,17
2.087,58
1.270,70
907,64
Fonte: Pesquisa.
Tabela A50 - Alocação dos custos do CPR aos objetos de custos.
Valor Atividade (R$)
Atividade
L
P
Coletar roupas
1.742,58
1.484,42
Separar roupas
1.355,34
1.154,55
Pesar roupas
387,24
329,87
Lavar roupas
5.192,44
9.231,00
Centrifugar roupas
1.550,55
1.320,83
Secar roupas
3.490,34
2.973,25
Realizar a calandragem das
5.723,93
4.875,94
roupas
Distribuir roupas
2.710,68
2.309,09
Gerenciar o setor
1.946,09
1.657,78
Fonte: Pesquisa.
Atividades
Coletar roupas
Separar roupas
Pesar roupas
Lavar roupas
Centrifugar roupas
Secar roupas
Realizar a calandragem das roupas
Distribuir roupas
Gerenciar o setor
Lavar roupas
Lavar roupas
Centrifugar roupas
Secar roupas
Realizar a calandragem das roupas
Gerenciar o setor
Lavar roupas
Lavar roupas
Centrifugar roupas
Secar roupas
Coletar roupas
Separar roupas
Pesar roupas
Lavar roupas
Centrifugar roupas
Secar roupas
Realizar a calandragem das roupas
Distribuir roupas
Gerenciar o setor
Quilos (Kg)
L
P
14.515
12.083
14.515
12.083
14.515
12.083
14.515
12.083
14.515
12.083
14.515
12.083
Valor Unitário
L
P
0,120
0,123
0,093
0,096
0,027
0,027
0,358
0,764
0,107
0,109
0,240
0,246
14.515
12.083
0,394
0,404
14.515
14.515
12.083
12.083
Total
0,187
0,134
1,660
0,191
0,137
2,097
230
Tabela A51 - Recursos financeiros da CME.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Água e esgoto
Serviços de terceiros
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
1.685,53
ALM
442,33
DIR
4.643,55
MAN
1.179,28
NTI
15,1
RH
180
SND
25,85
Fonte: Pesquisa.
Tabela A52 - Alocação dos recursos da CME às atividades.
Direcionadores
Recursos
Recursos
de recursos
financeiros
1.033,36
7.491,84
3.875,09
3.358,41
Tempo em
Pessoal
minutos
2.325,05
258,34
3.100,07
4.391,77
976,65
Estimativa
Material de consumo
162,78
gerencial
112,69
53,34
28,17
Energia elétrica
KWh
2.856,70
20,98
37,46
Telefone
Alocação direta
38,75
Estimativa
348,38
Água e esgoto
gerencial
1.974,17
(litros)
Serviços de terceiros
Alocação direta
7.210,74
326,87
2.369,78
1.225,75
1.062,31
Recursos despendidos de
Tempo em
outros setores
minutos
735,45
81,72
980,60
1.389,18
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
25.833,93
1.252,12
2.996,64
38,75
2.322,55
7.210,74
8.171,64
Atividades
Receber o material sujo ou contaminado
Realizar a limpeza e secagem do material
Preparar o material para a esterilização
Esterilizar na autoclave
Esterilização química
Esterilizar em ácido etileno
Armazenar e distribuir os materiais
Gerenciar o setor
Preparar o material para a esterilização
Esterilização química
Gerenciar o setor
Realizar a limpeza e secagem do material
Preparar o material para a esterilização
Esterilizar na autoclave
Armazenar e distribuir os materiais
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Realizar a limpeza e secagem do material
Esterilizar na autoclave
Esterilizar com ácido etileno
Receber o material sujo ou contaminado
Realizar a limpeza e secagem do material
Preparar o material para a esterilização
Esterilizar na autoclave
Esterilização química
Esterilização com ácido etileno
Armazenar e distribuir os materiais
Gerenciar o setor
231
Tabela A53 - Alocação dos custos da CME aos objetos de custos.
Direcionador
Atividade
Autoclave
(peças)
Receber o material sujo ou contaminado
6.841
0,20
Realizar a limpeza e secagem do material
6.841
1,50
Preparar o material para a esterilização
6.841
0,89
Esterilizar na autoclave
6.841
1,35
Esterilizar com produtos químicos
1.127
0,00
Esterilizar com ácido etileno
2.109
0,00
Armazenar e distribuir os materiais
10.077
0,41
Gerenciar o setor
10.077
0,59
Total
4,94
Fonte: Pesquisa.
Química
Ácido etileno
0,00
0,00
0,00
0,00
2,86
0,00
0,41
0,59
3,86
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3,58
0,41
0,59
4,58
Tabela A54 - Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização.
Autoclave
Química
Setores
Peças
Valor
Peças
Valor
Endoscopia
332
1.641,22
0
0,00
Ergometria
21
103,81
0
0,00
Radiologia
33
163,13
0
0,00
Centro Cirúrgico
4.683
23.150,13
1.127
4.349,66
Hemodinâmica
287
1.418,77
0
0,00
Pronto Atendimento
411
2.031,75
0
0,00
Unidade Internação Cirúrgica
688
3.401,09
0
0,00
Unidade Internação Clínica
204
1.008,46
0
0,00
UTI
182
899,71
0
0,00
Total
6.841
33.818,07
1.127
4.349,66
Fonte: Pesquisa.
Tabela A55 - Recursos financeiros do ENF.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
Fonte: Pesquisa.
Ácido etileno
Peças
Valor
0
0,00
0
0,00
0
0,00
987
4.520,19
88
403,02
146
668,64
197
902,21
233
1.067,08
458
2.097,51
2.109
9.658,64
Valor (R$)
34.249,24
717,26
31,20
112,00
37,32
0,71
4.024,41
181,82
74,52
156,00
793,33
5.268,11
232
Tabela A56 - Alocação dos recursos do ENF às atividades.
Recurso
Recurso
Direcionador recurso
financeiro
25.001,95
Pessoal
Tempo em minutos
9.247,29
Material de
consumo
Energia
Telefone
Recursos
despendidos de
outros setores
Fonte: Pesquisa.
Alocação direta
717,26
Alocação direta
Alocação direta
31,20
112,00
3.845,72
Tempo em minutos
1.422,39
Atividade
Supervisão da equipe de enfermagem.
Coordenação dos serviços de transporte
interno de pacientes.
Supervisão da equipe de enfermagem.
Supervisão da equipe de enfermagem.
Supervisão da equipe de enfermagem.
Supervisão da equipe de enfermagem.
Coordenação dos serviços de transporte
interno de pacientes.
Tabela A57 - Recursos financeiros do CC.
Recursos
Valor (R$)
Recursos próprios do setor:
Pessoal
60.539,44
Material de consumo
884,07
Material médico hospitalar
2.431,00
Energia elétrica
2.996,00
Telefone
263,45
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
24.768,50
ALM
198,82
DIR
9.500,38
MAN
2.826,47
CAF
1.025,00
88.019,21
NTI
287,16
RH
549,22
SND
3.966,38
CME
32.019,98
CPR
9.924,11
FAR
2.863,19
Fonte: Pesquisa.
Nota: os honorários médicos dos cirurgiões são pagos diretamente pela operadora do plano de saúde e não estão
contemplados neste segmento. Na despesa com pessoal estão inclusos apenas os gastos salariais dos médicos
anestesistas, equipe de enfermagem e funcionários que atuam na área administrativa, contratados pela
instituição.
233
Tabela A58 - Alocação dos recursos do CC às atividades.
Direcionadores
Recursos
Recursos
de recursos
financeiros
3.632,37
5.448,55
6.053,94
23.004,99
Tempo em
Pessoal
5.448,55
minutos
6
9
10
38
Gerenciar o setor.
100
7
81
599,20
599,20
Preparar a sala cirúrgica.
Anestesiar o paciente.
Encaminhar o paciente a unidade de
internação.
Preparar a sala para a próxima cirurgia.
Preparar a sala cirúrgica.
Anestesiar o paciente.
Encaminhar o paciente a unidade de
internação.
Preparar a sala para a próxima cirurgia.
Gerenciar o setor.
Estimativa
gerencial
263,45
Gerenciar o setor.
100
Alocação direta
44.807,28
Realizar o ato cirúrgico.
100
2.587,32
3.880,97
4.312,19
16.386,33
Admitir o paciente na unidade.
Preparar a sala cirúrgica.
Anestesiar o paciente.
Auxiliar no ato cirúrgico.
Assistir ao paciente na recuperação
anestésica.
Encaminhar o paciente a unidade de
internação.
Preparar a sala para a próxima cirurgia.
Gerenciar o setor.
6
9
10
38
7.870,13
4.843,16
Material médico
Estimativa
gerencial
Estimativa
gerencial
884,07
170,17
1.969,11
121,55
170,17
599,20
599,20
Energia elétrica
Telefone
Recursos recebidos da
CME, CPR e FAR
Recursos despendidos de
outros setores
%
Admitir o paciente na unidade.
Preparar a sala cirúrgica.
Anestesiar o paciente.
Auxiliar no ato cirúrgico.
Assistir ao paciente na recuperação
anestésica.
Encaminhar o paciente a unidade de
internação.
Preparar a sala para a próxima cirurgia.
Gerenciar o setor.
4.237,76
Material de consumo
Atividades
Estimativa
gerencial
Tempo em
minutos
599,20
3.880,97
3.018,54
5.605,85
3.449,75
Fonte: Pesquisa.
Tabela A59 - Alocação dos custos variáveis das atividades no CC.
Cirurgia
Tempo Médio
Custo unitário
1.Gastroplastia
167
1,32
2.Varizes
122
1,32
3.Colecistectomia
157
1,32
4.Herniorrafia
112
1,32
5.Histerectomia
142
1,32
6.Apendicectomia
122
1,32
7.Tireoidectomia
107
1,32
8.Postectomia
72
1,32
Fonte: Pesquisa.
Custo total
220,44
161,04
207,24
147,84
187,44
161,04
141,24
95,04
9
7
13
8
5
7
20
20
20
20
20
9
7
13
8
234
Tabela A60 - Alocação dos anestésicos no CC.
Tipo de anestesia
Número de cirurgias
Local
38
Raque
123
Peridural
118
Geral
145
Fonte: Pesquisa.
Valor dos anestésicos
1.127,00
3.894,00
5.737,27
14.891,55
.
Custo unitário dos anestésicos
29,66
31,66
48,62
102,70
Tabela A61 - Alocação dos custos das atividades no CC.
Cirurgia
1.Gastroplastia
2.Varizes
3.Colecistectomia
4.Herniorrafia
5.Histerectomia
6.Apendicectomia
7.Tireoidectomia
8.Postectomia
Fonte: Pesquisa.
1. Custo da
atividade
(variável)
220,44
161,04
207,24
147,84
187,44
161,04
141,24
95,04
2. Custo da 3. Custo
4. Custo dos
atividade
dos
materiais e
(fixo)
anestésicos medicamentos
177,77
177,77
177,77
177,77
177,77
177,77
177,77
177,77
Tabela A62 - Recursos financeiros da END.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
CME
CPR
ENF
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
102,70
31,66
48,62
102,70
102,70
102,70
102,70
29,66
9.171,25
544,82
324,67
233,87
249,18
355,62
182,05
104,13
Custo total Participação
unitário da
na receita
cirurgia
(%)
9.672,16
915,29
758,30
662,18
717,9
797,13
603,76
406,60
Valor (R$)
2.103,34
293,56
766,90
21,10
19,80
132,04
20,63
619,14
254,62
15,10
24,00
120,74
1.641,22
436,66
405,89
227,10
16,32
3.913,46
20,12
3,19
1,63
1,06
0,94
1,32
1,96
0,49
235
Tabela A63 - Alocação dos recursos da END às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos
recursos
financeiros
126,20
1.514,40
Pessoal
Tempo em minutos
252,40
210,33
14,68
Material de consumo
Estimativa gerencial
278,88
728,56
Material médico
Alocação direta
38,35
19,41
Energia elétrica
KWh
1,69
Telefone
Estimativa gerencial
19,80
234,81
2.817,69
Recursos despendidos de
Tempo em minutos
outros setores
469,62
391,35
Fonte: Pesquisa.
Tabela A64 - Recursos financeiros da ERG.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
RH
CME
CPR
ENF
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Atividades
Agendar o exame
Realizar o exame
Auxiliar o paciente pós-exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Realizar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Realizar o exame
Auxiliar o paciente pós-exame
Realizar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Digitar o laudo e entregar o resultado
Agendar o exame
Realizar o exame
Auxiliar o paciente pós-exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Valor (R$)
2.103,34
137,48
323,69
21,10
21,40
116,35
14,48
309,57
181,82
59,07
103,81
444,88
98,05
227,1
28,68
1.583,81
236
Tabela A65 - Alocação dos recursos da ERG às atividades.
Direcionadores de
Recursos
recursos
Pessoal
Tempo em minutos
Material de consumo
Estimativa gerencial
Material médico
Alocação direta
Energia elétrica
KWh
Telefone
Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores
Tempo em minutos
Recursos
financeiros
126,20
1766,81
210,33
126,48
11,00
323,69
19,20
1,90
21,40
95,03
1330,40
158,38
Atividades
Agendar o exame
Realizar o exame
Entregar o resultado
Realizar o exame
Entregar o resultado
Realizar o exame
Realizar o exame
Entregar o resultado
Entregar o resultado
Agendar o exame
Realizar o exame
Entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A66 - Recursos financeiros da RAD.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
RH
SND
CME
CPR
ENF
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
36.230,64
167,32
842,90
2.996,00
63,89
590,13
0,56
4.024,41
272,73
156,00
236,22
163,13
185,92
1.454,47
227,10
188,76
7.499,43
237
Tabela A67 - Alocação dos recursos da RAD às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos
recursos
financeiros
3.623,06
2.898,45
19.202,24
Pessoal
Tempo em minutos
2.898,45
2.536,14
5.072,29
Material de consumo
Material radiológico, exceto
papel DRY
Energia elétrica
Estimativa gerencial
Alocação direta
KWh
Telefone
Estimativa gerencial
Recursos recebidos
Tempo em minutos
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Analisar e laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
167,32
Digitar o laudo e entregar o resultado
792,33
50,57
2.037,28
569,24
389,48
63,89
749,94
599,95
3.974,70
599,95
524,96
1.049,92
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
Digitar o laudo e entregar o resultado
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Analisar e laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A68 - Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD.
Quant/
Custo
Custo total
Preço unitário
Valor DRY/
Tipo de Exame
tamanho papel
unitário
por exame
papel DRY (R$) exame (R$)
DRY
atividades
(R$)
1.Tórax: PA
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
2. Tórax: PA_LAT
2/ 10 x 12
1,95
3,90
34,12
38,02
3.Seios da face: FN_MN_LAT
3/ 08 x 12
1,31
3,94
34,12
38,06
4.PE ou podálicos
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
5.Joelho: AP_LAT
2/ 08 x 12
1,31
2,63
34,12
36,75
6.Articulação tíbio-társica
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
7.Mão ou quirodáctilos
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
8.Coluna lombo-sacro
1/ 10 x 12
1,95
1,95
34,12
36,07
9.Abdômen simples AP
1/ 10 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
10.Radiodiagnóstico de bacia
2/ 08 x 12
1,31
2,63
34,12
36,75
11.Punho: AP_LAT_Oblíquas
3/ 08 x 12
1,31
3,94
34,12
38,06
12.Crânio: PA_LAT
2/ 10 x 12
1,95
3,90
34,12
38,02
13.Articulação escapulo - umeral
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
14.Cotovelo
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
15.Coluna dorsal: AP_LAT
2/ 10 x 12
1,95
3,90
34,12
38,02
16.Omoplata
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
17.Articulação coxofemoral
1/ 10 x 12
1,95
1,95
34,12
36,07
18.Coluna cervical:
3/ 08 x 12
1,31
3,94
34,12
38,06
AP_LAT_TO
19.Abdômen AP_LAT
2/ 10 x 12
1,95
3,90
34,12
38,02
20.Mãos e punhos para idade
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
óssea
21.Costela por hemitórax
1/ 10 x 12
1,95
1,95
34,12
36,07
22.Calcâneo
1/ 08 x 12
1,31
1,31
34,12
35,43
Fonte: Pesquisa.
238
Tabela A69 - Recursos financeiros da US.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Serviços de terceiros
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
CPR
ENF
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
6.641,53
559,21
508,00
55,68
312,07
513,87
26,15
1.238,28
901,44
30,2
48,00
202,52
502,09
227,10
258,51
3.948,16
Tabela A70 - Alocação dos recursos da US às atividades.
Recursos
Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros
Pessoal
Tempo em minutos
464,91
3.984,92
996,23
531,32
664,15
Material de consumo
Estimativa gerencial
559,21
Energia elétrica
KWh
Telefone
Serviços de terceiros
Estimativa gerencial
Alocação direta
Recursos recebidos
Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
431,80
76,20
55,68
312,07
276,37
2.368,90
592,22
315,85
394,82
Atividades
Agendar o exame
Posicionar o paciente e realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Digitar o laudo e entregar o resultado.
Processar e analisar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
Agendar o exame
Posicionar o paciente e realizar o exame
Agendar o exame
Posicionar o paciente e realizar o exame
Processar e analisar a imagem
Laudar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
239
Tabela A71 - Recursos financeiros da TC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
ENF
CPR
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
10.701,68
125,76
784,50
2.996,64
83,51
851,27
29,59
1.238,28
924,66
30,2
48,00
139,26
621,97
270,58
227,10
264,00
Tabela A72 - Alocação dos recursos da TC às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos
recursos
financeiros
4.644,91
Atividades
Pessoal
Tempo em minutos
1.070,17
963,15
6.742,06
1.177,18
749,12
Material de consumo
Estimativa gerencial
125,76
Digitar o laudo e entregar o resultado
Alocação direta
533,46
251,04
Realizar o exame
Digitar o laudo e entregar o resultado
Material médico hospitalar
Energia elétrica
Telefone
Recursos recebidos
Fonte: Pesquisa.
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
2.607,08
Realizar o exame
389,56
83,51
464,49
418,04
2.926,29
510,94
325,14
Digitar o laudo e entregar o resultado
Agendar o exame
Agendar o exame
Posicionar o paciente
Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem
Digitar o laudo e entregar o resultado
240
Tabela A73 - Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames.
Papel DRY impressão
Contraste
Valor das
Preço
Quant.
Tipo de TC
Quant.
Valor
Preço do
Valor
atividades
papel
Contraste
de DRY
unit
mililitro
unit
DRY
(ml)
1.Crânio
2.Crânio c/ contraste
3.Abdômen total
4.Abdomen total c/
contraste
5.Tórax
6.Face
7.Face c/contr
8.Coluna cervical
9.Coluna cervical
c/contraste
10.Articulações
11.Abdômen
superior
12.Pelve ou bacia
13.Pescoço
14.Pescoço c/
contraste
15.Mastóides ou
ouvidos
Fonte: Pesquisa.
Valor
total do
exame
2
3,96
7,91
0
1,15
0,00
45,50
53,41
2
4
3,96
3,96
99,91
15,82
80
0
1,15
1,15
92,00
0,00
45,50
45,50
237,41
61,32
4
3,96
153,82
120
1,15
138,00
45,50
337,32
3
3
3
2
3,96
3,96
3,96
3,96
11,87
11,87
92,37
7,91
0
0
70
0
1,15
1,15
1,15
1,15
0,00
0,00
80,50
0,00
45,50
45,50
45,50
45,50
57,37
57,37
218,37
53,41
2
3,96
134,41
110
1,15
126,50
45,50
306,41
2
3,96
7,91
0
1,15
0,00
45,50
53,41
3
3,96
11,87
0
1,15
0,00
45,50
57,37
2
2
3,96
3,96
7,91
7,91
0
0
1,15
1,15
0,00
0,00
45,50
45,50
53,41
53,41
2
3,96
76,91
60
1,15
69,00
45,50
191,41
4
3,96
15,82
0
1,15
0,00
45,50
61,32
Tabela A74 - Recursos financeiros do LAC.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
71.419,36
1.129,30
796,72
55,68
3.027,34
580,27
8.048,82
1.083,26
155,51
406,14
536,42
454,20
275,05
14.567,01
241
Tabela A75 - Alocação dos recursos do LAC às atividades.
Recursos
Direcionadores de recursos Recursos financeiros
8.570,32
9.284,52
Pessoal
Tempo em minutos
34.281,29
17.140,65
2.142,58
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos
de outros setores
Estimativa gerencial
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Atividades
Agendar o exame
Coletar o material
Analisar a amostra
Digitar e conferir o laudo
Entregar o resultado
1.129,30
Digitar e conferir o laudo
740,95
55,77
55,68
1.748,04
1.893,71
6.992,16
3.496,08
437,01
Analisar a amostra
Digitar e conferir o laudo
Agendar o exame
Agendar o exame
Coletar o material
Analisar a amostra
Digitar e conferir o laudo
Entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A76 - Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame.
Grupo de exames
Recurso material laboratório
Bioquímica
15.142,54
Hematologia
5.063,65
Gasometria
5.010,00
Imunologia
964,13
Microbiologia
662,74
Uroanálise
624,41
Parasitologia
397,52
Total
27.865,00
Fonte: Pesquisa.
Tabela A77 - Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos.
Valor total
Valor unit
Valor
Grupo de exames
Nº exames
material
material
atividade
Bioquímica
15.142,54
15.001
1,01
3,63
Hematologia
5.063,65
4.974
1,02
3,63
Gasometria
5.010,00
257
19,49
3,63
Imunologia
964,13
1.721
0,56
3,63
Microbiologia
662,74
913
0,73
3,63
Uroanálise
624,41
976
0,64
3,63
Parasitologia
397,52
364
1,09
3,63
Fonte: Pesquisa.
Valor unit exame
4,64
4,65
23,12
4,19
4,36
4,27
4,72
242
Tabela A78 - Recursos financeiros da HEM.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
RH
CME
CPR
ENF
NTI
SND
SCIH
CAF
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
31.974,00
440,37
2.996,60
69,88
7.041,96
49,74
3.405,27
1.174,17
132,00
1.821,78
1.327,22
1.548,08
339,87
687,34
681,30
125,30
Tabela A79 - Alocação dos recursos da HEM às atividades.
Recursos
Direcionadores Recursos financeiros
2.557,92
5.435,58
Tempo em
Pessoal
15.347,52
minutos
7.673,76
959,22
Estimativa
Material de consumo
440,37
gerencial
Energia elétrica
18.334,03
Atividades
Agendar o exame
Preparar e posicionar o paciente
Auxiliar no procedimento
Assistir o paciente na recuperação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
KWh
2.996,60
Auxiliar no procedimento
Telefone
Estimativa
gerencial
Recursos despendidos
de outros setores
Tempo em
minutos
20,96
48,92
1.466,72
3.116,79
8.800,33
4.400,17
550,02
Agendar o exame
Gerenciar o setor
Agendar o exame
Preparar e posicionar o paciente
Auxiliar no procedimento
Assistir o paciente na recuperação
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
243
Tabela A80 - Recursos financeiros do PA.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Material médico, medicamentos e gases
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
CME
CPR
ENF
SCIH
CAF
FAR
FAT
Fonte: Pesquisa.
Tabela A81 - Alocação dos recursos do PA às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos
recursos
financeiros
9.356,37
208.958,93
21.831,53
Pessoal
Tempo em minutos
9.356,37
46.781,85
9.356,37
6.237,58
Estimativa
Material de consumo
3.320,19
gerencial
Material médico,
Alocação direta
3.603,29
medicamentos e gases
412,99
Energia elétrica
KWh
206,49
278,32
Telefone
Alocação direta
252,22
2.009,09
44.869,79
4.687,89
Recursos despendidos de
Tempo em minutos
2.009,09
outros setores
10.045,47
2.009,09
1.339,40
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
311.879,00
3.320,19
3.603,29
897,80
252,22
5.300,03
1.049,73
19.812,48
1.735,19
421,84
956,29
1.274,12
2.700,39
3.367,39
7.933,54
908,40
7.973,38
2.231,57
11.305,48
66.969,83
Atividades
Triagem do paciente
Realizar consulta médica
Realizar inalações e/ou curativos
Encaminhar pacientes para exames
Reavaliar o paciente
Encaminhar paciente para internação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Realizar inalações e/ou curativos
Realizar consulta médica
Reavaliar o paciente
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Triagem do paciente
Realizar consulta médica
Realizar inalações e/ou curativos
Encaminhar pacientes para exames
Reavaliar o paciente
Encaminhar paciente para internação
Gerenciar o setor
244
Tabela A82 - Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos.
Objetos de
Encam
Reaval Encam
Triagem Consulta
Inal/ curat
Custos
exames paciente intern
Custo da consulta
Custo Inalação/
curativo
Fonte: Pesquisa.
Geren
setor
Custo unit
total
1,79
57,03
2,55
12,79
2,55
0,00
1,80
78,51
1,79
0,00
0,00
0,00
0,00
33,40
1,80
36,99
Tabela A83 - Recursos financeiros da UTI.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
CME
CPR
ENF
SCIH
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
163.544,00
665,65
1.799,00
322,00
2.712,98
463,01
12.692,37
1.179,28
146,87
586,14
2.461,40
2.997,22
13.946,10
4.449,62
3.173,34
44.808,33
Tabela A84 - Alocação dos recursos da UTI às atividades.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de
outros setores
Fonte: Pesquisa.
Direcionadores de recursos
Tempo em minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
Recursos
financeiros
21.260,72
103.032,72
21.260,72
17.989,84
665,65
1.223,32
575,68
322,00
5.825,08
28.229,25
5.825,08
4.928,92
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Recuperação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
245
Tabela A85 - Recursos financeiros da UICl.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
REC
SPP
FAT
FAR
CME
CPR
ENF
SCIH
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
115.600,00
1.917,99
2.396,12
765,76
12.061,76
234,00
18.883,77
1.582,41
103,02
1108,58
26.485,67
4856,32
1344,00
7141,74
40.697,86
2.075,54
9.675,30
7.159,87
4.173,98
Tabela A86 - Alocação dos recursos da UICl às atividades.
Direcionadores de
Recursos
Recursos financeiros
recursos
8.092,00
97.104,00
Pessoal
Tempo em minutos
5.780,00
4.624,00
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos
de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em minutos
1.917,99
1.868,97
527,15
765,76
9.630,87
115.570,41
6.879,19
5.503,35
137.583,82
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Recuperação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
246
Tabela A87 - Recursos financeiros da UICi.
Recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores:
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
REC
SPP
FAT
FAR
CME
CPR
ENF
SCIH
Fonte: Pesquisa.
Valor (R$)
76.945,37
1.607,00
1.817,00
814,66
12.464,33
295,16
16.407,21
2.834,49
80,99
918,43
24.174,70
28.986,16
3.026,87
12.825,22
11.966,00
4.303,29
9.652,36
9.042,80
7.583,98
Tabela A88 - Alocação dos recursos da UICi às atividades.
Direcionadores
Recursos
de recursos
Pessoal
Material de consumo
Energia elétrica
Telefone
Recursos despendidos de outros setores
Fonte: Pesquisa.
Tempo em
minutos
Alocação direta
KWh
Alocação direta
Tempo em
minutos
144.561,99
Recursos
financeiros
8.463,99
59.247,93
6.155,63
3.077,81
1.607,00
1.598,96
218,04
814,66
15.901,82
111.312,73
11.564,96
5.782,48
Atividades
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Recuperação
Gerenciar o setor
Gerenciar o setor
Admissão do paciente
Recuperação
Alta
Gerenciar o setor
247
APÊNDICE B1 – Dados Gerais do Hospital em Estudo
Tabela B1 – Dados Gerais do Hospital
Informações gerais
Classificação quanto ao tipo de assistência
Área ocupada
Número de especialidades médicas
Número de funcionários
Número de leitos disponíveis
Número de leitos de apartamentos disponíveis
Número de leitos de enfermaria disponíveis
Número de leitos de UTI disponíveis
Número de centros de custos
Valor médio da receita mensal
Valor médio da despesa mensal
Hospital Geral
5.984 m²
18 especialidades
566 funcionários
76 leitos
36 leitos
30 leitos
10 leitos
28 centros
R$ 3.470.033
R$ 3.763.713
248
APÊNDICE B2 - Recursos Financeiros do Hospital
Tabela B2 – Recursos Financeiros do Hospital
Setores
Centros Produtivos
Pronto Atendimento
Unidade Internação Cirúrgica
Unidade Internação Clínica
UTI
Centros Intermediários
Endoscopia
Ergometria
Radiologia
Ultra-sonografia
Tomografia
Hemodinâmica
Laboratório
Central de Material Esterilização
Centro de Processamento de Roupas
Centro Cirúrgico
Serviço de Enfermagem
Centros Auxiliares
SCIH
Central Abastecimento Farmacêutico
Farmácia
Faturamento
Recepção
Serviço Prontuário Paciente
Almoxarifado
Higienização e Limpeza
Diretoria
Manutenção
NTI
RH
Serviço de Nutrição e Dietética
Total
Fonte: Pesquisa.
Pessoal
(Direto)
Material
consumo
Serviço Pessoa
Jurídica
Total
311.879,00
76.945,37
115.600,00
163.544,00
3.320,19
1.607,00
1.917,79
665,65
4.753,31
2.631,66
3.161,88
2.121,00
319.952,50
81.184,03
120.679,67
166.330,65
2.103,34
2.103,34
36.230,64
6.641,53
10.701,68
31.974,42
71.419,36
25.833,93
26.779,09
60.539,44
34.249,24
293,56
137,48
167,32
559,21
125,76
440,37
1.129,30
1.252,12
6.691,26
884,07
717,26
807,80
366,19
3.902,79
875,75
3.080,15
3.066,48
852,40
12.568,68
6.889,15
5.690,45
143,20
3.204,70
2.607,01
40.300,75
8.076,49
13.907,59
35.481,27
73.401,06
39.654,73
40.359,50
67.113,96
35.109,70
18.900,31
10.821,16
63.020,81
24.103,70
54.008,25
3.274,68
12.586,60
62.809,25
161.900,39
26.571,52
4.698,47
9.857,33
49.557,81
1.478.654,66
142,19
655,57
1.301,66
1.421,63
1.893,70
568,33
211,34
16.692,62
147,52
1.512,59
78,40
412,57
10.729,51
55.675,97
312,65
245,24
408,70
114,54
796,00
28,90
566,10
703,85
13.168,19
190,21
557,83
336,20
1.176,69
69.515,99
19.355,15
11.721,97
64.731,17
25.639,87
56.697,95
3.871,91
13.364,04
80.205,72
175.216,10
28.274,32
5.334,70
10.606,10
61.464,00
1.603.846,62
249
APÊNDICE B3 – Recursos não Financeiros do Hospital
Tabela B3 – Recursos não Financeiros do Hospital.
MAN (nº de solicitações)
NTI (nº de solicitações)
SND
Nº
Área
Índice
Máq
Pint
Man
Desen Desen
Setor (nº de
Ger
Ger
func (m²)
ALM Elétr e
e
e
corret
de
de
Trein
refeiç)
hidrául
setor
setor
equip alven
e prev software relat
HIG
42
10,9
1.232
5
2
0
1
0
0
1
1
0
DIR
2
8 1515,07
66
0
0
1
3
3
0
5
0
2
ALM
6
35
96
0
0
0
2
2
1
0
0
0
MAN
21
13
12
638
6
1
0
0
0
0
0
0
0
NTI
4
27,73
12
1
0
0
1
9
1
1
0
2
RH
53
4
49
22
0
0
0
0
1
0
0
1
0
SND
32
217
115.778
3
2
1
2
1
1
2
2
1
SCIH
5
9
36
0
0
0
0
1
0
0
0
1
CAF
6
87
480
1
0
0
0
1
0
0
1
0
FAR
74
36 108,58 821.744
2
0
0
1
4
1
1
0
1
FAT
65
13
47,23
1.629
0
0
0
1
9
2
3
1
2
REC
18
38 123,28
656
0
0
1
3
6
0
1
2
3
SPP
1
58,32
168
0
0
0
0
0
0
0
0
0
END
102
2
14,77
1.974
1
0
0
1
1
0
0
0
0
ERG
1
40,97
1.386
0
0
0
2
0
0
0
0
0
RAD
117
13
66,01
54
0
0
0
3
0
0
0
0
0
CME
11
15 135,93 42.328
2
1
0
2
1
0
0
0
0
CPR
0
16 110,67 10.467
4
1
0
4
0
1
0
0
0
CC
1074
34 332,91 19.026
6
1
1
3
0
1
0
1
0
HED
215
11 227,16
4760
0
0
1
3
1
1
1
0
1
LAC
90
26 162,76 55.528
0
0
1
2
2
0
1
1
1
ENF
513
13
13,14
68
0
0
0
2
1
0
0
0
1
TOM
40
4
95,22
2.832
1
1
0
1
2
0
0
0
0
ULT
0
4
57,48
2.502
0
0
1
0
2
0
0
0
0
PA
435
64 395,23 100.453
1
1
1
0
6
1
2
1
0
UICi 5997
53 929,48 28.245
11
1
0
4
1
0
1
1
0
UICl 6651
61 899,46 22.392
8
0
0
3
1
0
2
1
0
UTI
749
41 202,31 44.307
2
1
0
2
1
0
2
2
0
Fonte: Pesquisa.
Serviço
Prontuário
Paciente
Faturamento
Recepção
Diretoria
Administrativa
Farmácia
Centro
Processamento
Roupas
Endoscopia
Ergometria
Tomografia
Radiologia
Ultrassonografia
Laboratório
Central
Abastecimento
Farmacêutico
Serviço Apoio
Diagnóstico
Terapêutico
Higienização e
Limpeza
Núcleo
Tecnologia
Informação
Hemodinâmica
Logística
Hospitalar
Almoxarifado
Recursos
Humanos
Manutenção
Infra-estrutura
Superintendência
Serviço Nutrição
Dietética
Pronto
Atendimento
Serviço Controle
Infecção
Hospitalar
Unidade Terapia
Intensiva
Serviço
Enfermagem
Unidade
Internação
Clínica
Unidade Internação,
Cirúrgica e
Emergência
Diretoria Médicatécnica
Unidade
Internação
Cirúrgica
Central Material
Esterilização
Centro Cirúrgico
250
ANEXO A – ORGANOGRAMA DO HOSPITAL EM ESTUDO
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ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
De acordo com a ANS (BRASIL, 2002) o governo instituiu a regulação de planos e
seguros de saúde com o objetivo de corrigir falhas de mercado e condições contratuais que
afetam consumidores e empresas e refletem de maneira negativa na opinião pública.Em 1999
pesquisas contempladas no projeto “Regulação do Mercado de Planos e Seguros Saúde”
foram desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS) nas
áreas da economia da saúde e das políticas públicas.
As pesquisas realizadas, de acordo com ANS (BRASIL, 2002), identificaram os
principais problemas desse mercado, levando em consideração as demandas e as queixas dos
consumidores sobre a natureza dos contratos e as imposições unilaterais das empresas:
•
falhas na cobertura e exclusão de procedimento;
•
cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente;
•
exigências indevidas para a admissão do paciente;
•
erro nas condições de validade e de rescisão do contrato;
•
prazos de carência irregulares;
•
indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor;
•
descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência;
•
insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde;
•
falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas;
•
negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens.
A regulação na saúde possui o objetivo estratégico de melhorar a qualidade dos
contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os
consumidores por meio de leis e resoluções. O setor da saúde vem sofrendo transformações na
participação pública e privada. Para Lassey (1997), o crescimento da despesa privada em
saúde na maioria dos países europeus acentuou-se nos últimos anos em decorrência da
insuficiente cobertura do sistema público, a exemplo da Inglaterra e França. Ainda para o
autor, a procura de terapias e medicamentos alternativos, a restrição da cobertura pública
proporcionou o crescimento do gasto privado em países como o Canadá.
O sistema de saúde brasileiro é composto, principalmente, por serviços privados e
constitui-se num dos maiores mercados de compra e venda de serviços de saúde no mundo.
Essa realidade forçou a separação do financiamento e da provisão desses serviços.
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Muitas são as lacunas sobre as inter-relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e
os planos privados de saúde, em especial quanto à natureza dos riscos sob cobertura e às redes
de assistência voltadas à clientela das empresas de assistência médica suplementar.
O mercado de planos de saúde no Brasil foi instituído nos anos 40 e 50 com a
implantação, por exemplo, da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil
(Cassi). A partir dos anos 50, houve a organização de sistemas assistenciais destinados
exclusivamente aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social. Estes
sistemas possuíam serviços próprios e/ ou adotavam o sistema de reembolso de despesas
médico-hospitalares.
Em meados da década de 60 ocorreu o estímulo do processo empresarial da medicina
com os convênios médicos entre empresas empregadoras e cooperativas médicas e empresas
de medicina de grupo, mediados pela Previdência Social (BRASIL, 2002). Sobre este
enfoque, Cordeiro (1984) destaca o ganho de força das empresas médicas na organização dos
prestadores de serviços devido à prática médica liberal e a autonomia de cada instituição
hospitalar. As redes assistenciais próprias das empresas médicas foram se organizando e
diante da resistência, da parte dos médicos, à perda de autonomia, tornaram-se compradoras
de serviços, através do credenciamento de profissionais, laboratórios e hospitais.
Relatórios da ANS (BRASIL, 2002) destacam que nas décadas de 60 e 70 inúmeras
redes de serviços privados foram constituídas onde regimes diferenciados de atendimento
mantinham mecanismos de contratação e financiamento de serviços para os trabalhadores
rurais. Um mesmo hospital poderia destinar acomodações diferenciadas para trabalhadores
urbanos e rurais e destinar quartos particulares, e acompanhamento de médicos escolhidos
pelos clientes, para os que efetuassem pagamento suplementar, ou que estivessem protegidos
por esquemas assistenciais menos onerosos. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo
(ABRAMGE, 2000) registrou, no início dos anos 80, cerca de 15 milhões de clientes dos
planos de saúde, contudo ainda se caracterizava os planos das empresas como benefícios
concedidos pelo empregador e não como direitos assistenciais.
No final da década, ocorreu a expansão da comercialização de planos individuais, a
entrada de grandes seguradoras no ramo da saúde, a adesão de novos grupos de trabalhadores
à assistência médica supletiva - em particular, funcionários públicos da administração direta,
das autarquias e das fundações - e a vinculação da assistência privada ao financiamento da
assistência médica suplementar (BRASIL, 2002). Embora houvesse o consenso em torno da
necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde havia
também divergências quanto aos objetivos e limites dessa intervenção. Em 1998, com a
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promulgação da Lei nº 9.656 que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
coibiu-se os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores.
Para a ANS (BRASIL, 2002) a regulamentação tinha como objetivos principais
corrigir as distorções quanto à seleção de riscos, praticada pelas operadoras, e preservar a
competitividade do mercado. Para isso, deveria haver ampliação de cobertura; ressarcimento
ao SUS; registro das operadoras; acompanhamento de preços pelo governo; obrigatoriedade
da comprovação de solvência; reservas técnicas; permissão para a atuação de empresas de
capital estrangeiro e proibição do monopólio de atividades por uma única empresa.
Ao se ampliar a cobertura, as ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios por
parte da assistência médica suplementar constituída por clientes de planos individuais, do tipo
executivo, legitimaram, na prática, o direito do consumidor, de “optar” por manter-se
vinculado a um plano mais barato, com coberturas restritas ocasionando, entre outros, o
aumento no número de atendimentos de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da
rede pública (KANAMURA, 2005).
Esta incidência refletiu sobre outro pilar da regulamentação, o ressarcimento ao SUS,
com a introdução de uma terceira tabela para a remuneração dos procedimentos - a Tabela
Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep), concebida segundo valores
intermediários entre os preconizados pela AMB – Associação Médica Brasileira - e pelo SUS
(BRASIL, 2002).
Os principais itens referentes ao padrão assistencial dizem respeito ao rol mínimo de
coberturas, a segmentação permitida (plano ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia,
odontológico), a caracterização da doença ou lesão preexistente com o estabelecimento da
cobertura parcial temporária e o estabelecimento da obrigatoriedade do oferecimento do plano
referência. O Quadro 1B apresenta as principais resoluções sobre a regulação assistencial.
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Quadro 1B - Principais resoluções sobre a regulação assistencial.
Resolução
Tema
RDC 07 de 18/02 de 2000
Dispõe sobre o plano referência de que trata o art. 10 da Lei nº 9.656/98, com
as alterações da Medida Provisória nº 1.976-23, de 10 de fevereiro de 2000
RDC 42 de 14/12 de 2000
Normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de
doenças ou lesões preexistentes
RDC 67 de 07/05 de 2001
Atualiza o Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Resolução CONSU
10
RDC 68 de 07/05 de 2001
Estabelecendo normas para a adoção de cobertura parcial temporária e
instituindo o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade
RDC 81 de 10/08 de 2001
Classificação dos procedimentos médicos constantes do Rol de
Procedimentos, de acordo com as segmentações autorizadas pelo artigo 12 da
Lei 9656
RN 09 de 26/06 de 2002
Atualiza o Rol de Procedimentos Odontológicos instituído pela Resolução
CONSU 10 e alterado pela RDC 21
RN 83 de 22/10 de 2004
Estabelece o Rol de Procedimentos que constitui a referência básica para
cobertura assistencial nos planos privados de assistência a saúde, contratados a
partir de 01 de janeiro de 1999
RN 94 de 23/03 de 2005
Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos
garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de
planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção
de doenças de seus beneficiários
Fonte: Adaptado de Santos, 2006,
Com relação à regulação assistencial, Santos (2006) aponta que o normativo elaborado
responde ao aspecto da ampliação da cobertura (rol mínimo de procedimentos, cobertura para
doenças ou lesões pré existentes, proibição da seleção de risco e de limites para realização de
procedimentos ou dias de internação) de forma bastante abrangente. Ainda segundo o autor, a
edição da RN 94, que permite as empresas alongarem a constituição de suas reservas
financeiras ao introduzirem programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, é um
passo importante para a indução de um modelo assistencial mais voltado à integralidade da
atenção à saúde.
As resoluções apresentadas no Quadro 2B definem as garantias financeiras a serem
observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; criam instrumento
para acompanhamento econômico-financeiro das operadoras; definem, segmentam e
classificam as operadoras; dispõem sobre as seguradoras especializadas em saúde, dentre
outros.
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Quadro 2B - Principais resoluções sobre a regulação do mercado.
Resolução
Tema
RDC 22 de 30/05 de 2000
Cria instrumento para acompanhamento econômico-financeiro das Operadoras
Dispõe sobre as operações voluntárias de alienação de carteiras de planos ou
RDC 25 de 15/06 de 2000
produtos privados de assistência à saúde. Alterada pela RDC 43
Institui o Plano de Contas Padrão, aplicável às Operadoras de Planos Privados
RDC 38 de 27/10 de 2000
de Assistência à Saúde
Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de
RDC 39 de 27/10 de 2000
Planos de Assistência à Saúde
Dispõe sobre as sociedades seguradoras especializadas em saúde, adequandoRDC 65 de 16/04 de 2001
as ao disposto na Lei nº 10.185 de 12 de fevereiro de 2001
Dispõe sobre os critérios de constituição de garantias financeiras a serem
observados pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. Alterada pela
RDC 77 de 17/07 de 2001
RN 14.
Fonte: Adaptado de Santos, 2006.
Para Santos (2006) junto com a definição de regras claras e rigorosas para o ingresso
de novas operadoras no mercado a ANS têm reduzido o número de empresas sem condição de
operar no mesmo. Um claro exemplo se faz presente com a RDC 77 de 17/07 de 2001 que
dispõe sobre as garantias e reservas financeiras necessárias para as operadoras entrarem ou
permanecerem em funcionamento e são proporcionais ao número de beneficiários.
Ao formar um novo plano para oferecer ao mercado, as empresas devem registrá-lo na
ANS para obter o direito de comercializá-lo. A proposta do novo plano é composta pela
minuta do contrato, a descrição da rede prestadora de serviços e pela precificação. A nota
técnica atuarial, elaborada por profissionais da área Atuarial, é que demonstra a avaliação do
preço a ser praticado, cabendo à ANS inibir o lançamento de planos com baixo preço que não
tenham a possibilidade de operação.
Neste contexto, os atores deste processo se divergem. As operadoras de planos fazem
críticas à competição desleal, os prestadores de serviços e entidades médicas criticam os
valores pagos aos prestadores, os órgãos de defesa do consumidor referem-se às armadilhas
que esses planos representam para os beneficiários por se tornarem rapidamente inviáveis,
deixando os usuários sem a assistência contratada (SANTOS, 2006). Certamente, com uma
maior precisão por parte da ANS na avaliação da nota técnica atuarial irá minimizar esta
questão.
A regulação pela ANS causou impactos importantes nas operadoras de planos e
prestadores de saúde que passaram a desenvolver “estratégias de gestão” visando à redução e
controle de custos assistenciais. Quadros (2002) analisa os efeitos das exigências da Lei
9.656/98 e observa medidas desenvolvidas pelos prestadores para se adequarem, tais como
capacitação e reciclagem dos profissionais, investimentos em sistemas de informação,
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marketing e aprimoramento dos sistemas de custos. Ainda segundo o autor, as instituições que
não se adequarem a essa tendência terão sérias dificuldades no presente e não sobreviverão no
futuro.
Cecílio (2005) destaca as principais estratégias adotadas pelas operadoras para
controlar a prestação de serviços e reduzir seus custos:
•
instituição de co-participação nos contratos como fator moderador e mesmo limitador
do acesso dos beneficiários;
•
negociação de pacotes de procedimentos médicos quando da contratação ou
credenciamento dos prestadores de serviços;
•
auditoria no pós-pagamento para verificar irregularidades por parte do prestador de
serviços;
•
utilização de protocolos assistenciais pelas operadoras, prestadores hospitalares e
médicos. Estes protocolos são constituídos após consenso de especialidades visando à
orientação e conduta em algumas especialidades;
•
glosa de procedimentos em caso de divergências administrativas;
•
prévia autorização para procedimentos mais complexos, como ressonância magnética,
tomografia computadorizada.
Com estes mecanismos o setor torna-se cada vez mais regulado, refletindo diretamente
no relacionamento entre as operadoras de planos, prestadores de serviços médico-hospitalares
e usuários. As dificuldades identificadas fazem parte de processos regulatórios em andamento
da mesma maneira que aspectos positivos também emergiram com a regulação do setor da
saúde suplementar. Dentre estes feitos, de acordo com Santos (2006), destacam-se alguns
processos:
•
rede prestadora de serviços: a reorganização da rede assistencial busca a redução dos
custos assistenciais e uma melhor qualificação, culminando com a redução das redes
por parte das operadoras;
•
estabilidade das empresas: após a instituição de regras de entrada e saída de empresas
do setor, houve uma diminuição no surgimento de novas empresa; organizações mais
sustentáveis, com capacidade de atender as disposições legais resultou em um
mercado mais “saudável”;
•
usuários de planos de saúde: em busca de empresas que melhor se adequaram ao
processo regulatório os beneficiários migraram internamente dentre os diferentes
257
segmentos; o setor que melhor se adaptou ao processo foi o das Cooperativas Médicas,
resultando em planos de menor custo e de mais fácil comercialização;
•
faixa etária dos usuários: devido às medidas regulatória que definem reajustes
máximos entre as faixas etárias observa-se o aumento da população com recente
ingresso no mercado de trabalho (20 a 29 anos) e aqueles acima de 40 anos;
•
a concentração do setor: a dificuldade das empresas de pequeno porte (menos de
10.000 beneficiários) de se adequarem ao marco regulatório ocasionou um aumento de
participação das operadoras acima de 10 mil usuários que aumentaram sua
participação relativa;
•
a migração de planos pós-regulamentação: com o cumprimento das regras e melhor
acompanhamento por parte da ANS, as operadoras planejam melhor suas atividades;
•
acompanhamento pelo órgão regulador: o processo de intervenção proporcionou maior
segurança dos beneficiários frente ao processo de insolvência de parte considerada das
operadoras do setor;
•
a segurança: o grau de incerteza nas operações do setor foi reduzido devido ás
exigências da ANS para com as operadoras; estas passam a demonstrar que possuem
um mínimo de capital, reservas constituídas, contratualização com a rede prestadora
de serviços, inibindo o rompimento unilateral dos contratos.
Existe a clara percepção de avanço em todas as dimensões do setor de saúde
suplementar brasileiro. Questões como a regulação da relação público/privado, da garantia da
mobilidade dos beneficiários entre os diferentes segmentos do setor ainda são desafios em
busca da equidade (CAMPOS, 2004). Para Campos e Santiago Júnior (2002) existe a
necessidade de construção de sistemas de avaliação e controle com versões simples de
mecanismos das diversas categorias, reduzindo a possibilidade de influência de grupos de
interesse que buscam atender suas conveniências particulares.
Barone (2003) sintetiza a missão institucional da ANS para a ação regulatória em
quatro dimensões, apresentadas na Figura 1B. Segundo a autora, a 1ª dimensão contém a ação
de Fiscalização e refere-se às denúncias e consultas que os consumidores encaminham para a
Agência. A 2ª dimensão diz respeito ao registro das operadoras de planos de saúde junto à
ANS, cujo objetivo é a de análise da capacidade econômica e financeira de cada operadora em
honrar os contratos firmados com seus contratantes. A 3ª dimensão compreende o registro dos
produtos assistenciais onde se procede a análise técnica dos planos para assegurar padrões de
atendimento compatíveis com as normatizações das ações de Medicina e Saúde.
258
A interação com o SUS, dimensão 4, compreende o ressarcimento por parte do plano
de saúde dos recursos financeiros gastos com o atendimento de um usuário seu. Nesta camada
encontra-se o registro de todos os beneficiários de planos de saúde e os sistemas estratégicos
de informação que permeiam a Agência.
Figura 1B - Dimensões da ação regulatória.
Fonte: Adaptado de Barone (2003).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS implementou a Política de
Qualificação da Saúde Suplementar, uma nova perspectiva no processo de regulação visando
o incentivo as operadora a atuarem como gestoras de saúde, estimulo aos prestadores de
serviços para a atuação como produtores de saúde e promover nos beneficiários o uso de
serviços de saúde com consciência sanitária aprimorando a capacidade de regulação da ANS
(BRASIL, 2009).
Um dos itens dessa Política é o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar,
instituído pela Resolução Normativa – RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, alterada e
completada pela RN nº 193, de 8 de junho de 2009. Esse programa se desdobra em 2 (dois)
componentes:
1. avaliação de Desempenho das Operadoras ou Qualificação das Operadoras; e
2. avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional.
Com este objetivo a Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS) passou a utilizar
o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) para medir a qualidade das
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operadoras. O IDSS é também um mecanismo indutor de regulação do setor que avalia o
desempenho através de indicadores por meio do qual a ANS sinaliza para o mercado os
objetivos que pretende alcançar com a sua Agenda Regulatória.
O IDSS está atrelado ao Programa de Qualidade das Operadoras de Planos de Saúde.
O índice varia de zero a um (0 – 1) e é composto em:
•
50% pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS);
•
30% pelo Índice de Desempenho Econômico e Financeiro (IDEF);
•
10% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO); e,
•
10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB).
Através do IDAS a ANS mensura processos e práticas realizados pelas operadoras de
planos para facilitar o acesso aos serviços de saúde e o atendimento qualificado, integral e
resolutivo dos beneficiários. O IDEF é a dimensão que mede proficiência, desempenho,
estrutura e operação das operadoras, com impacto sobre o nível de saúde dos consumidores. A
ANS acompanha o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde pelo
IDEO onde há necessidade de comprovação por parte destas que possuem equilíbrio
suficiente para atender com qualidade e de forma contínua a seus consumidores. As
expectativas e necessidades dos beneficiários dos planos de saúde são medidas pelo IDSB
onde os motivos da satisfação ou insatisfação são medidos com os serviços prestados.
Cada índice é medido por um conjunto de indicadores e seu resultado é fornecido pelo
quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora, em cada Índice, e a soma do
máximo de pontos possíveis de todos os indicadores específicos daquela dimensão.