Uso restrito para o HÓRUS

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Critérios de parametrização do HÓRUS-Especializado para o PCDT de:
Dislipidemia para a prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite - Portaria SAS/MS nº 200 - 25/02/2013
e SIGTAP/SUS
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Crit. Inclusão Especial: Paciente deverá apresentar pelo menos 1 (um) dos critérios abaixo:
Para atorvastatina, fluvastatina, lovastatina e pravastatina
Homem com idade superior a 45 anos ou mulheres com idade superior a 50 anos, com diabetes melito e pelo
menos um fator de risco cardiovascular maior (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, história familiar em
parente de primeiro grau de doença arterial coronariana precoce – antes dos 55 anos para homens e dos 65 anos
para mulheres)
Paciente com moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham (risco superior a
10% em 10 anos) ou muito alto risco cardiovascular (com risco superior a 20% em 10 anos ou prevenção
secundária com manutenção de fatores de risco maiores)
Paciente com infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica prévios
Paciente com evidência de doença arterial coronariana por cineangiocoronariografia
Paciente com angina e evidência objetiva de isquemia miocárdica demonstrada por teste provocativo (por
exemplo: ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de estresse)
Paciente com isquemia cerebral em exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear de
encéfalo)
Paciente com história de acidente isquêmico transitório com evidência de aterosclerose em território carotídeo à
ultrassonografia ou arteriografia ou endarterectomia prévia
Paciente com evidência de doença arterial periférica manifestada por claudicação intermitente ou história de
revascularização
Paciente com diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar, de acordo com os Critérios Diagnósticos de
Hipercolesterolemia Familiar da OMS
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Para genfibrozila
Paciente com intolerância ou refratário ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 200 mg/dl, HDL
inferior a 40 mg/dl, refratários a tratamento dietético por pelo menos 3 meses e com confirmação laboratorial
(pelo menos 2 determinações de cada exame com 2 semanas de intervalo)
Paciente com intolerância ou refratário ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 500 mg/dl
(objetivando prevenção de pancreatite)
Para fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato e bezafibrato
Paciente com Triglicerídeos acima 500 mg/dl
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Para ácido nicotínico
Homem com idade superior a 45 anos ou mulheres com idade superior a 50 anos, com diabetes melito e pelo
menos um fator de risco cardiovascular maior (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, história familiar em
parente de primeiro grau de doença arterial coronariana precoce – antes dos 55 anos para homens e dos 65 anos
para mulheres), porém, intolerante ou com contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso de
fibratos
Paciente com moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham (risco superior a
10% em 10 anos) ou muito alto risco cardiovascular (com risco superior a 20% em 10 anos ou prevenção
secundária com manutenção de fatores de risco maiores), porém, intolerante ou com contraindicação a estatina e
que não preenche os critérios para uso de fibratos
Paciente com infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica prévios, porém, intolerante ou com
contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso de fibratos
Paciente com evidência de doença arterial coronariana por cineangiocoronariografia, porém, intolerante ou com
contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso de fibratos
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Paciente com angina e evidência objetiva de isquemia miocárdica demonstrada por teste provocativo (por
exemplo: ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de estresse), porém, intolerante ou com
contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso de fibratos
Paciente com isquemia cerebral em exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear de
encéfalo), porém, intolerante ou com contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso de
fibratos
Paciente com história de acidente isquêmico transitório com evidência de aterosclerose em território carotídeo à
ultrassonografia ou arteriografia ou endarterectomia prévia, porém, intolerante ou com contraindicação a estatina
e que não preenche os critérios para uso de fibratos
Paciente com evidência de doença arterial periférica manifestada por claudicação intermitente ou história de
revascularização, porém, intolerante ou com contraindicação a estatina e que não preenche os critérios para uso
de fibratos
Paciente com diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar, de acordo com os Critérios Diagnósticos de
Hipercolesterolemia Familiar da OMS e que não preenche os critérios para uso de fibratos
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Crit. Exclusão: Paciente será excluído caso apresente uma das condições abaixo:
Para todos os medicamentos
Paciente com hipotireoidismo descompensado (TSH acima de 10 mcUI/ml)
Paciente gestante ou em idade fértil que não estejam utilizando pelo menos dois métodos contraceptivos seguros
ou que não tenham contracepção definitiva
Paciente com doença hepática aguda ou crônica grave (como elevação das transaminases maior que 3 vezes os
valores normais, icterícia ou prolongamento do tempo de protrombina)
Paciente com hipersensibilidade ou evento adverso prévio conhecido ao medicamento ou a qualquer componente
da fórmula
Para atorvastatina, fluvastatina, lovastatina
Paciente em tratamento com medicamentos antirretrovirais sem consideração prévia do uso da pravastatina
Para genfibrozila
Paciente em uso concomitante de estatinas
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Crit. para suspensão de tratamento: Paciente deverá suspender o tratamento caso apresente uma das situações
abaixo:
Para todos os medicamentos
Paciente apresentando como mialgia e elevação de creatinofosfoquinase (CPK) 10 vezes acima do valor normal
Paciente apresentando AST-TGO/ALT-TGP 3 vezes acima do valor normal
Paciente apresentando efeitos adversos ou contraindicação que determinem a suspensão do tratamento
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Medicamentos - Qtd máx (dose atq) - Tempo máximo de tratamento
0604360010 - ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) - 248 - x
0604360029 - ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) - 124 - x
0604360037 - ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) - 62 - x
0604360045 - ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) - 31 - x
0604360053 - FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) - 124 - x
0604360061 - FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) - 62 - x
0604360070 - LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) - 248 - x
0604360088 - LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) - 124 - x
0604360096 - LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) - 62 - x
0604360100 - PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) - 124 - x
Exceções da regra das F.O.
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CID
E780 - Hipercolesterolemia pura
E781 - Hipergliceridemia pura
E782 - Hiperlipidemia mista
E783 - Hiperquilomicronemia
E784 - Outras hiperlipidemias
E785 - Hiperlipidemia não especificada
E786 - Deficiências de lipoproteínas
E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas
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0604360118 - PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) - 62 - x
0604360126 - PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) - 31 - x
0604270011 - BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) - 62 - x
0604270020 - BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) - 31 - x
0604270038 - CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) - 31 - x
0604270046 - ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) - 31 - x
0604270054 - FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) - 31 - x
0604270062 - FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) - 31 - x
0604270070 - GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) - 62 - x
0604270089 - GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) - 31 - x
0604270097 - ÁCIDO NICOTÍNICO 250 MG (POR COMPRIMIDO) - 372 - x
0604270100 - ÁCIDO NICOTÍNICO 500 MG (POR COMPRIMIDO) - 186 - x
0604270119 - ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO) - 124 - x
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Exames obrigatórios para solicitação
Para atorvastatina, fluvastatina, lovastatina e pravastatina
Cópia do exame de dosagem de TSH
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
Para fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato, bezafibrato, genfibrozila e ácido nicotínico
Cópia do exame de dosagem de Triglicerídios
Cópia do exame de dosagem de TSH
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
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Exames para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Para atorvastatina, fluvastatina, lovastatina e pravastatina
Cópia do exame de dosagem de Colesterol Total
Cópia do exame de dosagem de LDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de Triglicerídios (facultativo)
Cópia do laudo da cintilografia miocárdica
Cópia do laudo de ultrassonografia de carótida
Cópia do laudo de arteriografia de carótida
Cópia do laudo da cineangiocoronariografia
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Para ácido nicotínico
Cópia do exame de dosagem de Colesterol Total
Cópia do exame de dosagem de LDL (Colesterol)
Cópia do laudo da cintilografia miocárdica
Cópia do laudo de ultrassonografia de carótida
Cópia do laudo de arteriografia de carótida
Cópia do laudo da cineangiocoronariografia
Cópia do laudo da ecocardiografia de estresse
Cópia do laudo da ergometria
Cópia do exame de tomografia computadorizada
Cópia da ressonância nuclear de encéfalo
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Cópia do laudo da ecocardiografia de estresse
Cópia do laudo da ergometria
Cópia do exame de tomografia computadorizada
Cópia da ressonância nuclear de encéfalo
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Para fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato, bezafibrato e genfibrozila
Cópia do exame de dosagem de Colesterol Total
Cópia do exame de dosagem de HDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de LDL (Colesterol)
Documentos obrigatórios para solicitação
Para atorvastatina, fluvastatina, lovastatina e pravastatina
Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos seguintes pontos: i) fator de risco
cardiovascular maior se paciente portador de diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco
de Framingham; iii) evidência clínica de doença aterosclerótica; iv) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar
(conforme Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
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Para genfibrozila
Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando os tratamentos prévios realizados (farmacólogico e dietético
com o tempo de tratamento)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
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Para ácido nicotínico
Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando se paciente possui intolerância ou contraindicação ao
tratamento com estatinas
Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos seguintes pontos: i) fator de risco
cardiovascular maior se paciente portador de diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco
de Framingham; iii) evidência clínica de doença aterosclerótica; iv) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar
(conforme Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
Para fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato e genfibrozila
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
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Documentos para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
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