São Paulo, 01 de Setembro de 2009

Ministério da Educação
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo
Câmpus São Carlos
Rod. Washington Luiz, km 235 – AT6 , sala 132.2, Bairro Monjolinho – São Carlos-SP
REQUERIMENTO DE DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA/ENEM 2015
NOME:
RG Nº:
Órgão expedidor:
UF:
Filiação:
Data de nascimento: / /
Natural de:
Estado:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Cep:
Telefone celular:
Vem requerer a DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA do Ensino Médio com
base no Exame Nacional do Ensino Médio/ENEM-2015, por este Instituto Federal de
Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo, com base nos artigo 38, §1º, II, da Lei nº
9.394, de 20 de dezembro de 1996, na Portaria Normativa MEC nº 10, de 23 de maio de
2012, na Portaria INEP nº 179, de 28 de abril de 2014 (retificada em 22/07/2014),
considerando a Proficiência alcançada na(s) seguinte(s) áreas de conhecimento abrangidas
pelo Exame Nacional do Ensino Médio/ENEM-2015:
LINGUAGENS, CÓDIGOS E SUAS TECNOLOGIAS E REDAÇÃO: Língua
Portuguesa, Língua Estrangeira Moderna, Artes, Educação Física e Redação.
Nota:________ NOTA REDAÇÃO:____________
MATEMÁTICA E SUAS TECNOLOGIAS: Matemática. NOTA:__________
CIÊNCIAS HUMANAS E SUAS TECNOLOGIAS: História, Geografia, Filosofia e
Sociologia. NOTA:__________
CIÊNCIAS DA NATUREZA E SUAS TECNOLOGIAS: Química, Física e Biologia.
NOTA:_____________
DECLARO que assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste
documento. Por ser expressão da verdade, dato e assino, estando ciente de que no caso de
inveracidade comprovada, estarei sujeito às penalidades cabíveis.
DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS ANEXADOS:
Cópia do documento de identidade utilizado para inscrição no ENEM/2015;
Cópia do RG ou CNH;
Cópia do CPF;
Cópia da certidão de nascimento ou casamento;
Boletim Individual com as Notas do ENEM/201__.
São Carlos,___de _____________de 2016.
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Assinatura do Requerente
Este documento não contém emendas ou rasuras.