Declaração De Saúde

DECLARAÇÃO DE SAÚDE Nº ________
ANS 34.234-3
Titular: _________________________________________________________________________CPF
: _____________________
Identificação dos
beneficiários que serão
Dependente 1: ___________________________________________________________________CPF
: _____________________
incluídos.
Dependente 2: ___________________________________________________________________CPF : _____________________
Dependente 3: ___________________________________________________________________CPF : _____________________
Dependente 4: ___________________________________________________________________CPF : _____________________
PJ = plano empresa
PF = plano individual
Número do registro do produto na ANS: _____________________
Nome da
empresa
 Pessoa Física
 Pessoa Jurídica
Nome da CONTRATANTE:________________________________________________
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de outubro de 2007
da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o
beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, de acordo com o artigo 11, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação sobre a existência
de doença ou lesão preexistente de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento do preenchimento
desta Declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso,
o beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não
declarada.
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o beneficiário estará sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é
aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado
de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.
NÃO há alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporária pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acréscimo no valor
da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura
contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.
No preenchimento desta Declaração de Saúde, o beneficiário tem a opção de ser orientado, sem qualquer ônus, por um médico da
operadora, ou por um profissional de sua livre escolha assumindo, neste caso, o ônus financeiro da entrevista qualificada.
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim e aos meus dependentes,
espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou
ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser
considerada como comportamento fraudulento, implicando na rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos
dos atendimentos obtidos com procedimentos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade,
ligados às doenças ou lesões preexistentes.
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo médicos,
clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à UNIMED DE PINDAMONHANGABA as informações de
que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos instituídos,
isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
assinar
Pindamonhangaba, ______/______/_______
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Assinatura do Titular ou Representante Legal
(caso o titular seja menor de 18 anos)
1
ANS 34.234-3
DECLARAÇÃO DE DISPOSIÇÃO PROFISSIONAL
Declaro que a UNIMED DE PINDAMONHANGABA colocou a minha disposição um profissional médico, para
me orientar no preenchimento desta Declaração de Saúde, sem qualquer ônus financeiro. Fui também
informado que poderei optar por um profissional de minha livre escolha assumindo, neste ato, o ônus
financeiro desta opção.
Pindamonhangaba, ______/______/_______
assinar
______________________________________
Assinatura do Titular ou Representante Legal
(caso o titular seja menor de 18 anos)
DECLARAÇÃO MÉDICO ORIENTADOR
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta
Declaração de Saúde.
Pindamonhangaba, ______/______/_______
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Assinatura e carimbo do Médico Orientador
Preencher somente se o beneficiário dispensar a presença do Médico Orientador
DECLARAÇÃO DE DISPENSA PROFISSIONAL
Declaro em meu nome e de meus dependentes que dispenso a presença do médico orientador.
Pindamonhangaba, ______/______/_______
Assinar somente se todas as
respostas do questionário
forem “N” NÃO.
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Assinatura do Titular ou Representante Legal
(caso o titular seja menor de 18 anos)
2
Seguir a seqüência
indicada na pág 1.
ANS 34.234-3
Responda as questões, assinalando com (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas.
A
Sofre(u) de problemas de rins ( insuficiência renal, infecção dos rins (nefrites) ou outras ?
B
Sofre(u) de doença cardíaca ( infarto, insuficiência cardíaca,arritmia, ou hipertensão arterial) ?
C
Preencher
“S”outras)?
as
Sofre(u) de doença neurológica (derrame cerebral, paralisia facial, tumor cerebral,
enxaqueca,com
epilepsia,
D
E
Tit
1
Dependentes
2
3
4
respostas
sim e
Sofre(u) de alguma doença infecto contagiosa (AIDS, chagas, tuberculose, meningite,
sífilis,outras)
?
com “N”
as respostas não.
Sofre(u) de doença de problemas de nariz (rinite, sinusite), garganta (amigdalite), ouvido (otite), pescoço ou
boca?
F
Tem qualquer deficiência visual (catarata, glaucoma, miopia, astigmatismo, estrabismo, outras) ?
G
Sofre(u) de doença do aparelho digestivo ( gastrite, úlcera, doenças da vesícula, pancreatite, diarréia crônica,
enterocolite, outras) ?
H
Sofre(u) de problemas nas glândulas ( diabetes, problemas de tireóide, paratireóide, supra-renais, hipófise,
outras) ?
I
Sofre(u) de problemas respiratórios (asma, bronquite, enfisema, pneumonia, outras) ?
J
Sofre(u) de doença ginecológica (cisto de ovário, endometriose, mioma, incontinência urinária, doenças genitais,
esterilidade, outras) ?
K
Sofre(u) de doenças do aparelho urinário (cálculos, problemas de rins, bexiga, outras) ou genitais masculino
(pênis, testículos, escroto, infertilidade, distúrbios sexuais) ?
L
Sofre(u) de problemas ortopédicos (escolioses, fraturas, outras) ou outro distúrbio ósseo ou de membros?
Especifique localização e tipo de tratamento que foi submetido (a)
M
Sofre(u) de câncer (tumoração ou leucemia) ou submeteu-se a tratamento de quimioterapia ou radioterapia?
Especifique localização e tipo de tratamento que foi submetido (a)
N
Sofre(u) de doença vascular (varizes, flebite, problemas de circulação) ou problemas de artérias (arteriosclerose)
?
O
Sofreu algum acidente que tenha deixado seqüelas ou tenha levado a tratamentos prolongados? Especifique o
acidente e descreva o tratamento.
P
É portador de Síndrome (Down, Parkinson ou outras), doenças genéticas ou congênitas?
Q
Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum
tipo de exame ou tratamento, ou ficar internado em UTI?
R
Tem indicação de submeter-se a alguma intervenção cirúrgica ?
S
Especifique o seu peso e de seus dependentes (em Kg).
T
Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m, cm).
U
Qual a sua idade e de seus dependentes?
Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existência de doença, identifique abaixo
o item, proponente, data do evento, especificação da doença ou lesão preexistente.
Item
Proponente
Data Evento
Informar se
titular?
Dependente 1,
ou dep 2....
Especificações
Esclarecer as respostas dadas acima com maior
número de informações possível.
3
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Item
Proponente
Data Evento
Especificações
Este campo é destinado a comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você acha
importante registrar.
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assinar
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Pindamonhangaba, ______/______/_______
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Assinatura do Titular ou Representante Legal
(caso o titular seja menor de 18 anos)
(se o preenchimento contou com a presença de médico orientador, deve ser registrado no campo abaixo, de próprio
punho, por este profissional, apondo sua assinatura e registro no Conselho Regional de Medicina)
Observação do Médico Orientador:
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Pindamonhangaba, _____/_____/______
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Assinatura do Médico Orientador e CRM
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