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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(1): 51-55
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L. Yu et al - Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda
Revisão/Atualização em Insuficiência Renal Aguda: Terapia
contínua de substituição renal em insuficiência renal aguda
definições nomenclatura e indicações
Luis Yu, Paulo César A. Galvão, Emmanuel A. Burdmann
Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Prof. Luis Yu
Av: Dr. Enéas C. Aguiar, 255 Sala 711F
CEP: 05403-900 São Paulo,SP
Tel.: (011) 853-5079 Fax.: (011) 883-7683
Os novos métodos dialíticos, genericamente
denominados de terapia contínua de substituição renal, vem sendo empregados no tratamento da insuficiência renal aguda (IRA) há mais de uma década,
substituindo a hemodiálise convencional, principalmente em pacientes gravemente enfermos nas unidades de terapia intensiva. Adeptos desta modalidade
dialítica preconizam as vantagens destes métodos
sobre a hemodiálise e a utilizam inclusive, em indicações não-renais tais como sepsis e na síndrome da
angústia respiratória aguda do adulto (SARA). Entretanto, as vantagens dos métodos contínuos sobre a
hemodiálise
não
estão
ainda
definitivamente
estabelecidas. Uma das razões para este fato é a falta
de unifor midade na nomenclatura e na definição dos
diferentes métodos contínuos, impossibilitando a leitura adequada e principalmente comparações entre os
trabalhos científicos publicados. Neste sentido, no I
Simpósio Internacional sobre terapia contínua de
substituição renal realizado em San Diego, EUA em
novembro de 1995, diversos pesquisadores da área
reuniram-se em sessão plenária para propor a uniformidade dos termos e definições dos métodos contínuos. Assim, a iniciativa do JBN em propiciar aos colegas brasileiros uma pequena atualização sobre estes
novos métodos parece oportuna, pois, estes vem sendo cada vez mais utilizados em nosso meio, haja visto
o interesse dos grandes fabricantes de equipamentos
de diálise em trazer e divulgar máquinas e filtros para
hemofiltração. A seguir, serão apresentadas sucintamente as definições e nomenclatura propostas por
Bellomo no simpósio acima referido, bem como, as
principais indicações clínicas e alguns aspectos técnicos importantes. 1
Te r a p i a C o n t í n u a d e S u b s t i t u i ç ã o
Renal
A impossibilidade de se realizar diálise
peritoneal ou hemodiálise convencional em pacientes
hipercatabólicos com IRA e instabilidade hemodinâmica, motivou o desenvolvimento de novos procedimentos de substituição renal extracorpórea, os quais
são chamados genericamente de Terapia Contínua de
Substituição Renal, seguindo a tendência mundial que
tem utilizado o termo “Continuous Renal Replacement
Therapy” (CRRT). 2,3
Hemofiltração
Artério-Venosa Contínua (CAVH):
É a técnica em que o circuito extracorpóreo começa
em uma artéria e termina em uma veia, e o sangue
passa através de um filtro impulsionado pela própria
pressão arterial do paciente. Este filtro é composto
por uma membrana de alta permeabilidade, e o
ultrafiltrado produzido é reposto em sua totalidade,
ou uma grande parte dele, com soluções de reposição
apropriadas. O volume reposto pode ser igual ao
volume ultrafiltrado, no caso de não ser necessário
balanço hídrico negativo, ou o volume reposto pode
ser menor que o volume ultrafiltrado, dependendo do
balanço negativo desejado. A solução de reposição
nor malmente é colocada no lado arterial do sistema
A publicação desta seção foi possível graças à colaboração dos
Laboratórios Biosintética Ltda.
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extracorpóreo (reposição pré-dilucional).O “clearance”
de solutos é exclusivamente convectivo.
Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVH ): É
uma técnica semelhante à anterior, com a diferença
que o circuito inicia-se e termina em uma veia, e o
fluxo de sangue é deter minado por uma bomba. A
vantagem deste procedimento em relação ao anterior
é que pode-se ajustar o volume do ultrafiltrado e
portanto, o “clearance” convectivo através do ajuste
do fluxo sanguíneo pela bomba rolete.
Hemodiafiltração
Artério-Venosa
Contínua
(CAVHDF): É uma técnica de substituição renal em que
o circuito é modificado em relação à CAVH, com a
passagem de dialisato contracorrente no compartimento apropriado do hemofiltro. Como na CAVH, utilizamse membranas de alto fluxo, sendo necessária solução
de reposição para repor as perdas parcial ou totalmente. O “clearance” de solutos é convectivo e
difusional. A hemodiafiltração tem geralmente um
“clearance” total maior que a hemofiltração, sendo
indicada para pacientes hipercatabólicos.
Hemodiafiltração
Veno-Venosa
Contínua
(CVVHDF): É uma técnica de substituição renal em
que o circuito é modificado em relação à CVVH, com
vés do uso de uma bomba rolete acoplada a linha de
drenagem do ultrafiltrado. A membrana utilizada não
é necessariamente de alta permeabilidade, podendose utilizar membranas convencionais.
Hemodiálise Artério-Venosa Contínua (CAVHD): É
uma técnica de substituição renal semelhante à
CAVHDF, porém, utilizam-se membranas de baixa
per meabilidade, como o cuprofane, o que determinará um baixo volume de ultrafiltrado. Por isto, geralmente não é necessário o uso de solução de reposição, tornando o procedimento tecnicamente mais
simples. Por outro lado, há o inconveniente de menor
“clearance”, e da utilização de membranas pouco
biocompatíveis. O “clearance” de solutos é quase que
totalmente difusional.
Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD): É
um procedimento semelhante à CAVHD, com a diferença do acesso vascular, que neste caso é venoso,
determinando a necessidade de se utilizar uma bomba
de sangue. Nesta técnica, utiliza-se também
dialisadores com membranas de baixa permeabilidade.
As principais características destes métodos encontram-se resumidas na Tabela 1.
Tabela 1
Características dos métodos terapêuticos contínuos para o tratamento da IRA
Acesso
Bomba de sangue
Filtrado (ml/h)*
Filtrado (l/dia)*
Fluxo dialisato (l/d)
Reposição fluido (l/d)*
Depuração uréia( ml/min)
SCUF
CAVH
CVVH
CAVHD
CVVHD
CAVHDF
CVVHDF
A-V
Não
100
2,4
0
0
1,7
A-V
Não
600
14,4
0
12
10
V-V
Sim
1.000
24
0
21,6
16,7
A-V
Não
300
7,2
1,0
4,8
21,7
V-V
Sim
300
7,2
1,0
4,8
21,7
A-V
Não
600
14,4
1,0
12
26,7
V-V
Sim
800
19,2
1,0
16,8
30
Abreviações: SCUF, ultrafiltração ; CAVH, hemofiltração A-V ; CVVH, hemofiltração V-V ; CAVHD, hemodiálise contínua A-V; CVVHD, hemodiálise contínua
V-V; CAVHDF, hemodiafiltração A-V; CVVHDF, hemodiafiltração V-V; A-V, arterio-venoso; V-V, veno-venoso. * valores médios
a passagem de dialisato contracorrente no compartimento apropriado do hemofiltro. Como na CVVH,
utilizam-se membranas de alto fluxo, bomba de sangue e soluções de reposição são necessárias para
repor as perdas parcial ou totalmente. O “clearance”
de solutos é convectivo e difusional.
Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): É uma forma de CAVH ou CVVH sem o uso da solução de
reposição, usado no manejo de pacientes com edema
refratário, com ou sem insuficiência renal. A principal
utilidade é manipular líquido e não solutos, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca refratária e edema agudo de pulmão. O volume
ultrafiltrado pode ser espontâneo ou controlado atra-
Considerações Gerais Sobre a
Escolha do Método Dialítico
A diálise peritoneal (DP) é, sem dúvida, o
método dialítico mais simples e de baixo custo, não
requerendo equipamento especializado. A DP normalmente não causa instabilidade hemodinâmica, não
necessita de anticoagulação sistêmica e nem de acesso vascular. Por outro lado, é menos eficiente quando
comparada aos métodos extracorpóreos. A DP pode
não controlar a uremia em pacientes hipercatabólicos
e não é efetiva para correção rápida de hipercalemia
grave e/ou para retirar rapidamente grandes quantidades de volume em pacientes hipervolêmicos. A DP
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pode não ser exeqüível em pacientes com cirurgias
abdominais recentes ou antigas devido à formação de
lojas abdominais. Por sua vez, todos os métodos
extracorpóreos necessitam de via de acesso vascular,
de anticoagulação sistêmica, e podem causar alterações hemodinâmicas e desequilíbrio osmótico. A HD
deve ser considerada pela alta eficiência dialítica para
pacientes hipercatabólicos, pacientes com alterações
eletrolíticas emergenciais como hiperpotassemia, em
intoxicações exógenas por substâncias dialisáveis ou
para os casos onde a DP e hemofiltração tenham falhado. A hemofiltração e hemodiafiltração devem ser
consideradas em pacientes hemodinamicamente instáveis, em pacientes oligúricos que se encontram
hipervolêmicos e que necessitam ultrafiltração diária,
em pacientes hipercatabólicos necessitando de volume elevado de nutrição parenteral e em pacientes
com SARA e septicemia devido a um possível efeito
benéfico decorrente da retirada de mediadores inflamatórios. 4,5
A tabela 1 demonstra algumas das situações
clínicas de IRA comumente encontradas e as indicações preferenciais de tratamento dialítico. 6,7
Indicações Não-Renais de
Hemofiltração e Hemodiafiltração
Alguns autores tem demonstrado que as terapias contínuas de substituição renal que utilizam membranas biocompatíveis e de alta permeabilidade retiram mediadores inflamatórios, como TNF (fator de
necrose tumoral), PAF (fator agregador de plaquetas)
e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e fator depressor do
miocárdio, podendo trazer benefícios aos pacientes
com falência de múltiplos órgãos mesmo com função
renal normal. Na maioria dos relatos as casuísticas são
pequenas, retrospectivas, não controladas e com populações heterogêneas de pacientes. Mesmo assim,
alguns autores preconizam o uso de terapias contínuas de substituição renal em falência de múltiplos
órgãos e síndrome da angústia respiratória do adulto. 8,13 Entretanto, até o presente momento, não existem subsídios clínicos definitivos para a inclusão desta
modalidade dialítica no tratamento destas patologias.
Aspectos
Técnicos
Acesso vascular
O acesso vascular é necessário para hemodiálise
convencional e para terapias contínuas de substituição
renal. Os vasos mais freqüentemente utilizados são as
veias jugular, subclávia e femoral. Todos estes acessos
permitem a colocação de cateteres de duplo lúmen,
com a obtenção de bom fluxo sanguíneo (até 300 ml/
min). Para o paciente, que tem condições de
deambular, o acesso femoral é menos confortável. A
incidência de infecção e tempo de permanência do
acesso é semelhante para todos os vasos, porém, a
recirculação, que pode determinar dose insuficiente de
diálise, é maior na veia femoral para fluxos de sangue
superiores a 250 ml/min. 14 Para fluxos de sangue menores, a recirculação é comparável nos três locais de
acessos vasculares.
Para os procedimentos arteriovenosos, o acesso
vascular é obtido através de uma punção arterial e
uma punção venosa, preferencialmente nos vasos
femurais, mas há a possibilidade de se utilizar um
shunt artério-venoso no antebraço ou perna.
Anticoagulação
A anticoagulação necessária para os procedimentos contínuos é freqüentemente o maior inconveniente destes métodos extracorpóreos. Em nosso
meio utiliza-se a heparina sódica, na dose de 500 a
1000 unidades por hora, sob a forma de infusão contínua. 15 Se a anticoagulação for insuficiente, a
performance e a durabilidade do filtro serão reduzidas e, eventualmente, o circuito extracorpóreo coagulará, determinando perda sanguínea e má adequação
da diálise. O excesso de anticoagulação, por outro
lado, pode resultar em complicações hemorrágicas. A
anticoagulação regional, com heparina e protamina,
não tem trazido bons resultados. A ligação da molécula de heparina com a protamina é instável, podendo causar sangramentos tardios.
Outra alternativa, bastante utilizada no exterior,
é a anticoagulação com citrato de sódio que é feita
através da infusão de citrato trissódico a 4% no sistema extracorpóreo, na dose de 170 ml/h, de forma
pré-dilucional. 16 O citrato é quelado, para evitar hemorragia, pela infusão simultânea de cloreto de cálcio
via endovenosa, na dose de 10 ml/h, ajustando-se
esta infusão para manter o cálcio iônico plasmático
normal. O tempo de coagulação ativado (ACT), é determinado na linha venosa do circuito extracorpóreo,
devendo permanecer entre 180 e 240 segundos. O
inconveniente do uso de citrato é a necessidade de
dosagens freqüentes do cálcio ionizado e do ACT.
Outro anticoagulante pouco utilizado, porém
bastante promissor, é o mesilato de nafamostato, um
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inibidor sintético de proteases com potente efeito
inibidor sobre o sistema de coagulação. Em trabalho
recente, foram analisados 200 casos de terapia contínua de substituição renal anticoagulados com
nafamostato. Houve baixa incidência de complicações hemorrágicas (11%). A dose preconizada é de
0,1 a 0,3 mg/kg/h com ajuste do ACT para 150 segundos. 17
Solução de reposição
Na hemodiálise contínua, arterial ou venosa,
não é necessário o uso de soluções de reposição por
causa do pequeno volume de ultrafiltrado decorrente
da utilização de membranas de baixa permeabilidade.
Por outro lado, em todos os procedimentos que utilizam membranas de alta permeabilidade (CAVH,
CVVH, CAVHDF, CVVHDF) e por conseguinte, apresentam volume de ultrafiltrado muito grande, é imprescindível o uso de solução de reposição. Na
hemodiafiltração (CAVHDF e CVVHDF), a reposição
pode ser feita com solução fisiológica ou ringer
lactato, de forma pré-dilucional, pois a utilização de
dialisato ajuda a corrigir os distúrbios eletrolíticos. Na
hemofiltração (CAVH e CVVH), o clearance de solutos
é convectivo, determinado por um grande volume de
ultrafiltrado, geralmente maior do que 1000 ml/h.
Neste caso, a solução de reposição também é necessária, devendo ser formulada cuidadosamente para
evitar graves distúrbios eletrolíticos, pois não há passagem de dialisato. A solução de Ringer lactato é uma
boa opção de “solução base” para reposição nesta
modalidade dialítica. Como o volume de reposição
pode ser maior do que 25 litros por dia, a solução de
reposição deve ser aquecida a 37°C para evitar-se
hipotermia. A grande quantidade de lactato infundida
deverá ser metabolizada no fígado para bicarbonato.
Em pacientes com acidose láctica,
hepatopatas ou
em pacientes submetidos a transplante de fígado,
pode ser necessário usar solução tamponada com
bicarbonato, a qual deve ser preparada imediatamente
antes da utilização. A solução utilizada na UTINefrologia do HCFMUSP tem a seguinte fórmula básica: SF 0,9% 700 ml + SG 5% 250 ml + Bicarbonato
de Sódio a 10% 30 ml + MgSO4 10% 1 ml + KCl 19,1%
1,5 ml. O volume infundido depende do balanço
hídrico desejado. O cálcio na dose de 4 mEq/h deve
ser administrado em via venosa diferente da utilizada
para a solução de reposição, pois pode precipitar com
o bicarbonato. Evidentemente, estas composições e
velocidade de infusão devem ser ajustadas a partir de
dosagens séricas freqüentes dos eletrólitos, do cálcio
iônico, do bicarbonato e do nível de hidratação do
paciente.
Dose de diálise
É importante avaliar a dose efetivamente recebida de diálise em pacientes portadores de IRA. A
quantificação da dose prescrita e recebida de diálise
em pacientes renais crônicos é extensamente estudada, sendo amplamente praticada nos serviços de
diálise. Entretanto, o mesmo não ocorre com pacientes em IRA. Sabe-se que a evolução e o prognóstico
destes pacientes pode estar diretamente relacionada à
dose de diálise recebida, principalmente em pacientes
com IRA em UTI. 18
Dados recentes comparando os procedimentos
dialíticos contínuos com hemodiálise intermitente em
doentes críticos com IRA, tendem a mostrar melhor
evolução nos pacientes submetidos a procedimentos
contínuos de substituição renal. 19 Entretanto, a
metodologia utilizada para avaliar dose de diálise
Tabela 2.
Escolha inicial do método dialítico para o tratamento da IRA
Indicação
IRA não complicada
Sobrecarga de volume
Uremia
Hipertensão intracraniana
Choque
Nutrição
Intoxicações
Alterações eletrolíticas
IRA na gravidez
Condição clínica
Método Preferencial
Nefrotoxicidade
Choque cardiogênico
IRA complicada
AVCH, Sind. hepato-renal
Sepsis, SARA
Queimados
Barbitúricos, teofilina
Hiperpotassemia grave
Uremia nos últimos trimestres
DP, HD
SCUF, CAVH, DP, CVVHD
HD, CVVHDF
CVVHD, CVVHDF, DP
CAVH, CAVHDF, CVVHD, DP
HD, CVVHDF, CVVH
hemoperfusão, HD, CVVHDF
HD, CVVHDF
DP
Abreviações: SCUF, ultrafiltração ; CAVH, hemofiltração A-V ; CVVH, hemofiltração V-V ; CAVHD, hemodiálise contínua A-V; CVVHD, hemodiálise contínua
V-V; CAVHDF, hemodiafiltração A-V; CVVHDF, hemodiafiltração V-V; DP, diálise peritoneal; A-V, arterio-venoso; V-V, veno-venoso
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(KT/V, URR) precisaria ser validada para pacientes em
IRA ou outros métodos desenvolvidos neste sentido.
Na prática clínica a dose de diálise oferecida ao paciente deve ser constatemente monitorizada, analisando-se a superfície corpórea do paciente, diurese residual, “clearance” da diálise, tipo de membrana empregada, duração da diálise, recirculação
do acesso
vascular e nutrição do paciente.
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