AULA GRAVADA DE DERMATOLOGIA – Micoses

Universidade Federal de Pernambuco
Aula Gravada de Dermatologia – Micoses Profundas – Parte 1
DIA: 07/07/2005
Transcrita por: Mariana Atanasio
Primeiro gostaria de agradecer a Nilo e a Edson Carlos!!!! Obrigada pelo presente, uma
aula na sexta feira com a prova de dermato na terça. Conforme prometi a Guilherme
Barbosa, estou enviando a aula o mais rápido que pude...Espero que relevem meus erros,
pois não li a aula depois que acabei... qualquer coisa amanha eu ajeito.
As micoses superficiais são essas que nós estudamos aqui:
Superficiais – que acometem apenas a camada córnea, no máximo (erro na gravação, acho
que ele disse granulosa), são saprófitas do pêlo, então são parasitas do pêlo:
Pitiríase vesicolor;
Tinea nigra palmares;
Piedra branca;
Piedra Negra;
Cutâneas –
Dermatofitoses - que são as tinhas que já estudamos, produzidas por três
gêneros de Dermatófitos: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton;
Candidíase – Cândida albicans;
Hoje nós vamos estudar as micoses que acometem mais o subcutâneo, eu diria que
acometem a fascia, os músculos e ossos.
Profundas –
Esporotricose;
Cromomicose;
Micetomas;
Zigomicose;
Doenças de Jorge Lobo;
A micose subcutânea mais freqüente aqui no nosso meio são: a esporotricose,
cromomicose e micetoma.
Então vamos começar estudando exatamente a que é mais freqüente aqui da
classificação, que é a esporotricose.
ESPOROTRICOSE – é a micose subcutânea, fora as superficiais e cutâneas, qual seria a
mais freqüente aqui no nosso meio? A esporotricose.
Agente Etiológico – A esporotricose é causada por um fungo chamado Sporothrix
schenckii.
Epidemiologia – Todas essas micoses subcutâneas, sistêmicas, oportunistas elas ocorrem
quase que exclusivamente em pacientes da zona rural, por quê? Por que esses fungos
existem na natureza, a grande maioria é saprófitas, então quem tem mais contato com o
solo, madeira, anda descalço e manipula terra? O trabalhador rural de maneira geral –
agricultor, lavrador. Então a grande maioria, excepcionalmente ocorre aqui na zona urbana,
por isso não é muito conhecido de vocês, é mais da zona rural. E algumas têm até a sua
região, por exemplo, a doença de Jorge Lobo, que é a blastomicose amazônica, então é
mais freqüente na região amazônica, ela não ocorre aqui em nossa região. A Rinosporidiose
é bastante rara aqui, ocorre em alguns focos do Piauí, em Teresina, em região do Maranhão,
em Pernambuco não, não me lembro de ter visto nenhum caso autóctone daqui de
Pernambuco. Mas essas outras não, Esporotricose, Cromomicose, Micetomas, Zigomicose
são doenças que são endêmicas aqui em nossa região, da zona rural.
Então, voltando a esporotricose. É uma doença que predomina na zona rural.
Fatores Predisponentes – as profissões. Basicamente as profissões, pessoas que lidam
com a terra, plantas, corte de árvores, desmatamentos.
Aspecto Clínico – não só a esporotricose, mas todas essas doenças têm uma lesão em
comum que é a placa verrucosa (verruga grande, por isso se chama verrucosa). Então,
sempre que a gente atende um paciente aqui com uma placa verrucosa, então a gente tem
aquele arsenal de diagnósticos diferenciais, então a gente pensa pode ser: esporotricose,
pode ser cromomicose, pode ser isso, aquilo, aquilo outro. Como são doenças em que o
agente etiológico é isolado, então se faz o exame direto e a cultura e se faz o
histopatológico. Então muitas vezes essas doenças, o diagnóstico não é só clínico, ele é
mais laboratorial. Você tem a suspeita, por que as lesões clínicas são semelhantes, mas o
exame micológico, principalmente o histopatológico é que vai levar ao diagnóstico.
Na esporotricose, além da placa verrucosa ela tem também lesões gomosas. Gomas
são lesões que, vocês já viram muito bem, amolecem, fistulizam e drenam uma secreção
purulenta. Vocês vêem uma goma dessa aqui, região de membro, pode ser tuberculose?
Pode, mas não é uma área de tuberculose, não é uma área que tenha linfonodo, não é região
inguinal, cervical, então pode ser tuberculose? Pode, mas temos que pensar em outras
doenças, por exemplo, a leishmaniose, esporotricose, blastomicose. Então é muito
importante identificar o tipo de lesão e chamar o diagnostico diferencial.
Diagnóstico Diferencial – acabei de falar. São as da placa verrucosa, e se é uma goma,
pensa-se em Tuberculose, leishmaniose, Paracoccidiomicose.
Tratamento – entre as micoses subcutâneas, talvez seja a mais fácil de tratar, por que
muitas são de difícil tratamento, e outras são incuráveis. Então é uma doença que cura
facilmente com iodo, pode-se fazer também Itraconazol, Cetoconazol. Lesões extensas,
múltiplas lesões às vezes se trata com Anfotericina B, enquanto que outras respondem
muito bem ao iodo, então a gente formula, tem que ser formulado, antigamente tinha iodeto
de sódio intravenoso, era espetacular, 15-20 ampolas intravenosa diariamente curava numa
rapidez enorme, mas uma medicação pouco usada, saiu de linha por que era pouco usada,
então o laboratório não tinha lucro e tirou do mercado. Então a gente formula iodeto de
potássio, mas não é iodeto de potássio (????) porque o paciente vai tomar de 1 a 3 gramas
de iodo por dia, quer dizer, uma dose de iodo que é bastante alta, e claro, ao se fazer iodo
tem que ter aqueles cuidados com a tireóide, fazer aqueles exames todos, para não haver
problema com a tireóide. Então, 30 a 45 dias, 1 a 3 gramas por dia (até 40kg – 1grama; de
40 a 60kg – 2gramas e acima de 60kg – 3gramas por dia). Qual é o grande problema? É o
sabor, a gente formula em qualquer sabor: grozelia, menta, qualquer saber é muito ruim, a
gente manda colocar gotas de adoçantes, é horrível, mas infelizmente é a melhor
medicação. Como formular? Formula-se: iodo concentrado --------------- 100ml. O iodo
concentrado cada 25 gotas tem 1grama, a gente dilui, então faz: xarope de iodeto de
potássio a 7,5% em sabor morango, para os pacientes aceitarem melhor. Não pode ser em
cápsula, não sei o porquê.
Slides – Então são lesões geralmente localizadas, podem ter múltiplas lesões, mas são mais
localizadas. Essa localização aqui, uma lesão gomosa, na face, periorbitária, é uma
localização até freqüente. É uma doença que adquire por contato direto, ou com solo, com
plantas, então a gente imagina que o paciente que tem esporotricose na face que ele
adquiriu andando no mato, por um galho de arvore que arranhou, feriu, por que o rosto no
chão fica difícil de a gente imaginar, mas pode ate ser não é? Ter dormido no chão, com o
rosto na areia... Então essa lesão é muito característica da esporotricose. O diferencial aí é
mais importante é leishmaniose, olhe esses dois casos aqui leishmaniose, mas é uma
gomosa que fistulizou, ulcerou e está em fase de cicatrização. Então é uma lesão que cura
facilmente com iodeto de potássio.
Aqui é outro caso, você vê lesões gomosas aqui, essa aqui tem a goma ainda, essa
aqui já fistulizou, está drenando secreção purulenta, muitas vezes têm múltiplas
formulações, aqui tem uma lesão verrucosa e há uma disseminação linfática, ate o
linfonodo regional, quando há essa forma clínica a gente diz que tem uma forma nodular
ascendente ou a forma linfangítica ascendente, houve a inoculação aqui nas mãos e essa
concentração (eu acho)linfática vai até o linfonodo regional. Mas as lesões podem ficar
localizadas e não migrarem para o linfonodo.
Outras vezes, vejam aqui esse caso diferente, um caso que nós tivemos aqui, em que
a gente não pensou em esporotricose de início, ninguém pensou, mas se eu estou dizendo a
vocês que são lesões em placas verrucosas ou gomosas e o paciente vem com essa placa
inflamatória, de aspecto eczematoso, então nós tratamos essa paciente de início como
eczema, ninguém imaginou que essa lesão pudesse ser nenhum processo fúngico, muito
menos esporotricose. Essa paciente foi medicada e o que aconteceu? Piorou a lesão, se você
pega um fungo e o alimenta com corticóide, diminuindo a defesa local, aí acontece que irá
piorar. Piorou. Aí nós vimos que não era eczema e partimos para exame micológico (não
tenho certeza), exame histopatológico, e chegamos a conclusão que a paciente tinha na
verdade uma forma atípica de esporotricose.
É um fungo que cresce facilmente. E tem esse aspecto: tem as hifas e os esporos
ficam agrupados nas pontas da hifas com aspecto de margarida, ele cresce em 3-4 dias,
colheu, semeou no tubo de ensaio, na placa de “petri”, 3-4 dias o fungo cresce, quer dizer
que é fácil o diagnóstico micológico.
E com isso a gente estudou a esporotricose. A gente que dar uma visão global
dessas doenças, a gente não quer aprofundar, mas vocês podem fazer qualquer pergunta.
Muitas dessa doenças ocorrem em pacientes imunocomprometidos. Por exemplo: em
pacientes diabéticos, em pacientes com alguma imunossupressão, pacientes que tomam
corticóides, que tenham algum linfoma, HIV, qualquer imunodefeciência, são pacientes
mais predispostos a adquirir essas doenças.
CROMOMICOSE – outra micose subcutânea, que fica em segundo lugar, ou talvez
disputando segundo lugar com micetomas. Eu coloquei aqui o último caso que foi discutido
aqui na reunião da quarta feira passada, esse paciente aqui: vejam o aspecto das lesões, são
lesões verrucosas, que é uma lesão comum as doenças. Esse paciente tinha essa lesão
verrucosa no dorso da mão, lesão única, só tinha essa lesão, que é uma lesão pequeninha, de
2cm. Esse foi o último paciente que nós tivemos aqui.
Agente Etiológico: enquanto a esporotricose tem apenas um agente etiológico, a
cromomicose tem cinco agentes etiológicos: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta,
Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Rhinocladiella aquaspersa. A
Fonsecaea pedrosoi é o agente etiológico mais freqüente aqui em nosso meio. Então
podemos afirmar com toda segurança que 90% dos pacientes que têm cromomicose, que o
agente etiológico em todo Brasil é a Fonsecaea pedrosoi. É de país. No México, por
exemplo, que é muito mais freqüente do que aqui, é a Phialophora verrucosa é a mais
freqüente. Cladophialophora carrionii na Venezuela.
Também é uma doença de fácil diagnóstico micológico e histopatológico também.
Eu vou mostrar para vocês. Essa doença é tão curiosa que tem tanto parasito que basta
raspar, basta uma crostazinha dessa, faz-se o exame direto ao microscópio e conseguimos
ver o parasito, são os corpos fumagóides. Raspa a lesão e vê esses fungos. È uma riqueza
imensa. Isso aqui é exame direto, não é histopatológico, não é exame micológico, é raspado
da lesão.
Epidemiologia – tem o mesmo grupo de pacientes, da zona rural, não tem cromomicose
aqui. Aí a gente pergunta onde o paciente mora: moro em Itabira....sempre no interior.
Alguns fungos predominam na zona da mata, outros no agreste, outro no sertão. Mas
sempre na zona rural.
Aspectos clínicos – são esses, cromomicose basicamente é lesão verrucosa. Excepcional,
outro tipo de lesão. Essa doença tem uma característica importante: é uma infecção fúngica,
mas que tem a evolução mais lenta. Uma lesão de cromomicose para ficar desse tamanho
aqui, na perna, isso tem no mínimo dez anos, por que o crescimento é muito lento. Essa
outra aqui, essa placa pequenininha, de 2-3cm, existe há 2 anos. Não tem nenhuma
sintomatologia, não incomoda em nada, então ao longo do tempo é que uma lesão profunda
dessa pode aprofundar e levar a lesão óssea, mas é muito devagar. Então, quando os
pacientes chegam aqui tem 3, 4, 5, 10 anos, e eles não estão nem aí, não incomoda, ele pode
continuar trabalhando, não dói, então fica numa boa.
Tratamento – é um problema, é uma doença de difícil tratamento, dificílimo. Inclusive as
lesões pequenas, localizadas, a gente faz opção de por tratamento cirúrgico ou criocirurgia.
Então, uma lesão dessa única, depois que fazemos o diagnóstico, nos optamos pela cirurgia,
exérese da lesão. Raríssimas vezes recidiva, quando recidiva, se recidiva para a lesão ficar
novamente desse tamanho, vai levar anos, 4, 5, 10 anos. Tratamento cirúrgico é a primeira
opção quando as lesões são localizadas. É um contra censo não é? Você tem uma infecção
fúngica e a primeira opção de tratamento não é um tratamento antifúngico, é o tratamento
cirúrgico. Por quê? Por que o fungo responde pobremente aos antifúngicos, é uma das
doenças de mais difícil tratamento e não reponde, responde muito devagar, tem que usar
durante muito tempo, então você já conclui a questão do preço não é? São pacientes da
zona rural, de baixo poder aquisitivo, então como fazer 6 meses, 1 ano de Itraconazol um
por dia ou Cetoconazol se tiver a opção. Então fica bastante difícil tratar esses pacientes.
Então a opção sempre que possível é a cirurgia. As lesões mais extensas, como essa aqui,
dorso de pé, às vezes a gente faz a opção pela Criocirurgia. Então vamos queimar essas
lesões com nitrogênio líquido. Não vai curar totalmente, mais vai melhorar o aspecto
estético da lesão, por que às vezes ficam lesões bastante altas, é a opção da criocirurgia. Às
vezes a gente tenta, quando consegue amostra, por que a gente não vai prescrever
itraconazol para um trabalhador rural, é perda de tempo, 15 comp de itraconazol, o mais
barato custa 50 reais, um mês 100 reais. Se for muito profunda uma opção seria a
Anfotericina B, por que essas micoses profundas respondem, na sua maioria, perfeitamente
bem a Anfotericina B. Aí vem aquela complicação, você tem que internar o paciente, por
que a Anfotericina B é intravenoso, aí tem os efeitos colaterais da Anfotericina B:
nefropatia, hepatopatia, então é uma droga, que vocês sabe, tem a sua utilidade, mas tem os
efeitos colaterais. Mas às vezes se faz, quando ocorre lesões disseminadas, lesões mais
profundas, e lesões às vezes sistêmicas, essas lesões às vezes disseminam e dão lesões em
outros órgãos: em fígado, em pulmão, em baço. Às vezes o comprometimento articular
ósseo é tão grande que pode chegar até a amputação, de pé, de dedo, às vezes tem que
amputar.
Diagnóstico diferencial: se o paciente chega aqui pela primeira vez aí diz que tem essa
placa verrucosa, aqui na ponta do pé ou nas mãos há 2 meses, por exemplo, ai a gente
exclui logo cromomicose, cromomicose tem uma evolução muito lenta, se ele tem 2, 3
meses, nós temos que pensar em que? Em leishmaniose, em Esporotricose, a Tuberculose
Verrucosa às vezes simula, é uma forma atípica de Tuberculose, que pode simular uma
lesão verrucosa, então a evolução já orienta você. Depois disso fazer o exame micológico
direto, o exame micológico da biópsia, então solicita o exame histopatológico, se faz a
biópsia, um fragmento da biópsia vai para o laboratório de micologia e o outro fragmento
fica aqui para a gente fazer o exame histopatológico.
É bom saber (acho que é isso) que a lesão dissemina, tem múltiplas lesões ( o
professor mistura tudo agora, por isso não entendi essa parte, mas ele tava falando que
feohifomicose a gente não via aqui, apareceu com o HIV, que é a disseminação desses
fungos com lesão às vezes pulmonar, fígado, cérebro. Depois dos transplantes, transplante
renal, de lá para cá a gente viu já diversos casos de feohifomicose, o paciente é
transplantado, fica tomando os imunossupressores para evitar a rejeição, então começa a
surgir essas doenças, que eram raras antes, acometiam excepcionalmente pacientes
imunocomprometidos, esses transplantados têm com freqüência esse quadro por
disseminação).
Voltando a cromomicose, o exame direto que nós falamos que é bastante fácil
identificar o fungo, são corpos fumagóides, são esporos do fungo. São vistos pelo exame
direto ou pela histopatologia, você faz a biópsia e vê aqui : célula gigante tipo Langehans, e
aqui três corpos fumagóides aglomerados.
Então é uma doença de fácil diagnóstico, que você levanta suspeita pela historia,
tudo, mas o exame direto e histopatológico confirma essas lesões facilmente.
Pergunta inaudível de Paulinha eu acho e respostas sem sentido pois a fita acabou!!!