pág.41 Epilepsia e gravidez

Epilepsy and pregnancy
Resumo
A epilepsia é uma doença neurológica comum, que acomete mulheres jovens e requer cuidados
especiais durante a gestação. Seus riscos na gravidez incluem: o aumento das complicações na gestação,
a possibilidade de ocorrência de crises convulsivas e suas repercussões para a gestante e o feto e o
aumento da taxa de malformações decorrentes do uso de drogas antiepiléticas. O objetivo deste
trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre epilepsia na gestação, seus efeitos e a conduta
adotada no acompanhamento a essas gestantes desde o período pré-concepcional ao puerperal. O
mais importante no tratamento dessa doença durante a gestação é o acompanhamento pré-natal
adequado, controle total das crises e uso cauteloso de drogas antiepiléticas.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Epilepsia e gravidez
Almir Antônio Urbanetz1
2
Mariane Wehmuth
2
Flávia Nagel da Silva
2
Luiza Marochi Almeida
3
Edson Gomes Tristão
3
Dênis José Nascimento
Palavras-chave
Gravidez
Epilepsia
Terapia anticonvulsivante
Drogas antiepileticas
Complicações na gravidez
Abstract
Keywords
Pregnancy
Epilepsy/drug therapy
Anticonvulsants
Pregnancy Complications
Epilepsy is a common neurological disease that affects young women and requires special care during
pregnancy. The risks of epilepsy during pregnancy include pregnancy complications, the occurrence
of seizures and its consequences for both mother and fetus, and the increased rate of congenital
malformations as a result of antiepileptic drug use. The purpose of this work is to present a literature
review on epilepsy during pregnancy, its effects, and the management of epileptic women from
preconception until postpartum. The key element in the treatment of epilepsy is an adequate prenatal
care, total control of seizures and the wise use of antiepiletical drugs.
1
Professor Titular do Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da UFPR. Departamento de
Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná. Serviço de Obstetrícia do Hospital
de Clínicas da UFPR Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR
2
Doutorandas do Curso de Medicina da UFPR. Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Paraná. Serviço de Obstetrícia do Hospital de Clínicas da UFPR Universidade Federal do
Paraná, Curitiba-PR
3
Professor Adjunto de Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da UFPR. Departamento de
Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná. Serviço de Obstetrícia do Hospital
de Clínicas da UFPR Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR
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Epilepsia e gravidez
Introdução
A epilepsia é o transtorno neurológico mais freqüente em mulhe1
res grávidas e traz repercussões que devem ser acompanhadas com
cautela. Sua história natural sofre modificações durante a gravidez,
causadas por alterações hormonais, com aumento na freqüência e na
2
intensidade das crises. Além disso, ocorre aumento de intercorrências
na gravidez decorrentes da epilepsia, existe o risco de crises convulsivas, acarretando complicações para o feto e para a gestante e há
ainda relatos na literatura de aumento na incidência de malformações
3,4
fetais causadas pelo uso de drogas anticonvulsivantes.
Pelo exposto, a epilepsia requer cuidado especial durante toda
a gravidez, para que os riscos maternos e fetais sejam reduzidos
e a evolução desse estado seja a melhor possível.
Epilepsia e gravidez
Epilepsia
A epilepsia é uma doença neurológica crônica, que atinge cerca
de 1% da população geral e é caracterizada por eventos paroxísticos
transitórios, com comprometimento ou não do nível de consciência
e manifestações neurológicas diversas. Sua etiologia, em geral, é
idiopática ou pode estar relacionada a lesões estruturais, distúrbios
neurológicos primários ou, ainda, a doenças sistêmicas.5
As crises convulsivas podem ser classificadas em: parciais,
que decorrem de descarga neuronal localizada, e generalizadas,
envolvendo todo o córtex cerebral. As crises parciais, por sua vez,
podem ser subdivididas em parcial simples, parcial complexa e
parcial com generalização secundária. Suas manifestações podem
ser motoras, sensoriais, cognitivas ou emocionais, dependendo
5
da área cerebral afetada e sua função.
Epilepsia durante a gravidez
Estima-se que a prevalência da epilepsia atinja por volta de 0,5%
5
das mulheres grávidas . Outros dados da literatura revelam que 52%
2
das mulheres que têm essa doença estão em idade reprodutiva e que
1
este é o transtorno neurológico mais freqüente na mulher grávida.
Entretanto, apesar da prevalência elevada na gravidez, sabe-se que cerca
6,7
de 90% das gestações chegam ao termo sem complicações.
A história natural da epilepsia é modificada durante a gravidez. A
ocorrência das crises convulsivas é aumentada pelo aumento sérico de
2
progesterona e um terço das pacientes tem aumento na freqüência
das crises durante a gestação.3 Esse aumento ocorre principalmente no
primeiro e no terceiro trimestres e, próximo do parto, a incidência de
crises é três vezes maior do que no restante da gravidez.8 A freqüência
42
das crises antes da gravidez influencia no prognóstico da epilepsia
durante a gestação, ou seja, se as crises são de difícil controle antes
5
da gravidez, há mais chances de se agravarem no seu curso.
Os riscos da epilepsia na gravidez decorrem de três fatores
principais: o aumento de complicações na gravidez, a possibilidade de ocorrência de crises convulsivas e sua repercussão para a
gestante e o feto e, por fim, o aumento da taxa de malformações
1,2,3,7
decorrentes do uso de drogas antiepiléticas.
A epilepsia gestacional é extremamente rara, a maioria das pacientes apresenta história da doença anterior à gestação. Cerca de
1-2% das pacientes podem entrar em estado de mal epilético durante
2
a gestação, com alta taxa de mortalidade fetal e materna. Quanto
às complicações na gravidez, há aumento na morbimortalidade
perinatal. Ocorre elevação de duas a três vezes na incidência de
doença hipertensiva específica da gravidez, parto cesáreo, parto
pré-termo, recém-nascidos de baixo peso e mortalidade perinatal5.
O aumento da incidência de cesariana se deve principalmente à
falha na progressão do trabalho de parto e crises convulsivas
durante o mesmo.2 Outras complicações incluem: sangramento
7
vaginal, pré-eclâmpsia e trabalho de parto prolongado.
As crises convulsivas durante a gestação trazem complicações
para o feto, principalmente quando se verificam crises convulsivas
generalizadas. Ao realizar a cardiotocografia, pode-se observar,
15 minutos após uma crise convulsiva generalizada, a ocorrência
de hipóxia fetal seguida de bradicardia, representando diminuição
da viabilidade fetal.2
Durante as crises convulsivas maternas, pode ocorrer hipóxia fetal
associada a danos irreversíveis no seu sistema nervoso, causando inclusive
a morte fetal. As crises convulsivas podem ainda ocasionar danos para
a gestante, como sangramento uterino; e para o feto, como hemorragias intracranianas. Também há aumento na ocorrência de abortos,
3
natimortos, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso.
A epilepsia por si só também pode causar aumento na incidência
de malformações causadas pelas crises convulsivas. No primeiro
trimestre, a chance de haver malformações decorrentes de crises
convulsivas chega a 12,3% e, a partir do segundo trimestre, esse
1
número cai para 4%.
Desta forma, o principal objetivo frente a pacientes com epilepsia na gravidez é o tratamento adequado, com a finalidade de
evitarem-se as crises convulsivas em sua totalidade.
Drogas antiepiléticas e malformações fetais
Diversos trabalhos da literatura têm mostrado a alta incidência
de malformações fetais decorrentes do uso de drogas antiepiléticas.
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8,9
Isso se torna uma das maiores dificuldades no acompanhamento
de gestantes com epilepsia. Entretanto, alguns pontos se tornaram
consenso, o que facilita o acompanhamento pré-natal dessas
gestantes no que diz respeito à conduta a ser tomada quanto ao
uso da medicação.
Inúmeros casos de malformações fetais já foram descritos na
literatura, associados a diversos fármacos utilizados em larga escala
para o controle da epilepsia. Em 1975, um grupo específico de anomalias fetais comuns a várias mulheres que fizeram uso de fenitoína
na gravidez foi identificado e recebeu a denominação de “síndrome
hidantoínica”. Essas anomalias incluíam defeitos craniofaciais, mi2
crocefalia, retardo mental e hipoplasia das falanges distais.
Após esses fatos, estudos sobre o uso de todas as drogas
antiepiléticas utilizadas comumente demonstraram a sua relação
com o risco aumentado de malformações e nenhuma delas está
totalmente isenta de riscos, mesmo as mais recentes utilizadas
2
na prática clínica.
O risco de malformações na população geral oscila entre 1 e 2% e
em fetos expostos a essas drogas pode chegar a 4 a 6%7, principalmente
8
se a exposição acontecer no primeiro trimestre da gravidez .
As malformações congênitas decorrentes do uso de drogas
anticonvulsivantes podem ser divididas em maiores e menores. As
maiores compreendem as cardiopatias congênitas, fissura palatina,
anomalias do trato urinário ou da genitália externa e defeitos do
tubo neural. Entre as malformações menores estão: hipertelorismo,
hipoplasia das falanges distais e unhas.2
Em alguns casos, pode ocorrer atraso no desenvolvimento psicomotor, nas funções cognitivas e no comportamento dessas crianças,
incluindo o autismo. Os recém-nascidos podem apresentar ainda
sintomas de sedação ou hiperexcitabilidade ao nascer, independen8
temente do nível sangüíneo das drogas a que foram expostos.
As drogas mais usadas atualmente para o tratamento da epilepsia
são: ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital. Todas
elas podem desenvolver síndromes específicas e possuem maior
8
incidência de determinadas malformações discutidas a seguir.
As drogas denominadas recentes, como a lamotrigina, gabapentina e oxcarbazepina, também não são isentas de riscos e
os estudos a respeito de seu uso ainda não são suficientemente
2
conclusivos, devendo ser usadas com cautela.
as generalizadas, e é amplamente utilizada, principalmente por
9
não apresentar efeitos sedativos.
Em 1978 demonstrou-se sua capacidade de causar malformações
fetais ao ser utilizado durante a gravidez, ao ser descrita a “síndrome
fetal por valproato”.10 Suas principais características incluem: dismorfismo facial, malformações urológicas, cardiopatias congênitas,
alterações dermatológicas, oculares, ósteo-articulares, musculares
e, numa porcentagem menor, neurológicas (10%).9
O risco teratogênico do ácido valpróico está bem definido em
doses acima de 1 g/dia. O número de doses diárias e o uso no primeiro
trimestre também estão relacionados ao aumento de cerca de três
9
vezes mais no risco de malformações que em não expostos.
Entre os achados craniofaciais, podem ser incluídas a hiperplasia gengival, anomalias nasais, auriculares e labiais, micrognatia
e macro ou microcefalia. Entre os neurológicos, relatos de caso
demonstram atrofia dos hemisférios cerebrais, com predomínio
em lobo temporal, anomalias do septo pelúcido, malformações
11
do tubo neural e cerebelares.
Recém-nados expostos ao ácido valpróico também têm risco
mais alto de apresentar distresse respiratório, índices de Apgar
baixos, hipoglicemia e crescimento deficiente, além de retardo no
8
desenvolvimento e autismo.
Carbamazepina
Assim como o ácido valpróico, a carbamazepina também faz
parte da classe D. Trata-se de uma droga usada com freqüência no
tratamento de crises convulsivas, neuralgia do trigêmeo e distúrbios
psiquiátricos. Estudos demonstram que se utilizada durante a gestação pode dar origem a malformações congênitas graves, incluindo
defeitos no fechamento do tubo neural, cardiopatias congênitas,
fissura palatina e anomalias esqueléticas e cerebrais, numa incidência
5
duas a cinco vezes maior do que na população em geral .
Uma metanálise incluindo 22 estudos com grupos-controle,
de mulheres que usaram carbamazepina no primeiro trimestre da
gravidez, mostrou incidência de 6,7% de anomalias congênitas
maiores e, na seqüência, outros autores demonstraram também
a ocorrência de anomalias menores que incluem malformações
craniofaciais, defeitos de membros, retardo mental e deficiência de
crescimento, constituindo a “síndrome carbamazepínica”.5
Ácido valpróico
O ácido valpróico é um anticonvulsivante pertencente à classe D
e seu uso na gestação pode causar defeitos renais, cardiovasculares,
de vias urinárias, dismorfismo facial, hidrocefalia e braquicefalia.
Esta droga começou a ser usada como anticonvulsivante em 1974
e demonstrou grande controle das crises convulsivas, principalmente
Fenitoína
O uso da fenitoína na gestação também se enquadra na classe
D. Esta droga é amplamente utilizada como anticonvulsivante nos
diversos tipos de epilepsia. Apresenta poucos efeitos colaterais e é
bem tolerada. O seu uso durante a gravidez é associado à “síndrome
hidantoínica”, anteriormente citada.5
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As anomalias congênitas mais comumente encontradas são:
fissura palatina, anomalias renais, hidrocefalia, cardiopatias e ano8
malias da genitália externa.
O grupo das anomalias congênitas menores inclui: nariz em sela,
prega palmar única, hipertelorismo, implantação baixa de orelhas,
hipoplasia das falanges distais e unhas, implantação baixa de cabelo
12
e outras, além de atraso no desenvolvimento psicomotor.
Crianças que apresentam a “síndrome hidantoínica” trazem
redução no quociente de inteligência (QI) e retardo no desenvolvi13
mento, numa incidência que varia de 1 a 11%. O uso de fenitoína
durante a gravidez aumenta também a incidência de tumores neu14
roectodérmicos na infância, principalmente de neuroblastomas.
Fenobarbital
O uso do fenobarbital, assim como o das demais drogas
citadas faz parte da classe D. O fenobarbital é um barbitúrico
utilizado como anticonvulsivante, sedativo e hipnótico, que
também apresentou maior incidência de alterações congênitas
ao ser usado durante a gestação, porém com riscos mais baixos
do que o ácido valpróico e a fenitoína.
Entre os defeitos congênitos causados pelo uso do fenobarbital
estão: fissura palatina, cardiopatias congênitas e anomalias genitais.14
Além das anomalias congênitas, o uso do fenobarbital aumenta a
incidência de recém-nascidos de baixo peso, com menor perímetro
cefálico e diminuição da capacidade intelectual.8
Conduta adotada
Pré-concepção
Mulheres com diagnóstico de epilepsia devem ser acompanhadas
desde antes de uma possível gestação e precisam ser orientadas
para que esta tenha a melhor evolução possível.
O uso de drogas antiepiléticas por mulheres em idade reprodutiva é responsável pela diminuição de sua fertilidade. Isso ocorre
principalmente com o uso de ácido valpróico, pois este apresenta
maior associação com a incidência de doença dos ovários policísticos, que se caracteriza por oligo ou anovulação, sinais clínicos ou
15
bioquímicos de hiperandrogenismo e ovários policísticos.
As drogas anticonvulsivantes apresentam ainda interação com
contraceptivos hormonais orais, reduzindo sua eficácia. Por esse
motivo, mulheres que não desejam engravidar devem usar métodos
contraceptivos alternativos ou, ainda, utilizar anticoncepcionais
orais com dose de 50 mcg de etinilestradiol.6
No caso de pacientes que desejam engravidar, devem ser tomados
cuidados como a revisão de seu diagnóstico e estado neurológico,
44
bem como a sua necessidade de tratamento. Aqueles que se apresentam sem crises há dois anos ou mais devem fazer uma tentativa
2
de retirada da droga para reavaliar a necessidade de sua terapia.
O tratamento ideal a ser adotado é a monoterapia, com doses
baixas e o mais fracionadas possível, a fim de evitarem-se picos
séricos da medicação. O ácido fólico deve ser prescrito na dose
de 5 mg por dia e deve ser iniciado pelo menos um mês antes da
concepção, com a finalidade de prevenir a ocorrência dos defeitos
2
no fechamento do tubo neural.
Por fim, a mulher deve ser informada acerca de todos os riscos
aos quais será exposta e, em caso de epilepsia grave, de difícil
controle, em uso de mais de uma droga, os riscos e benefícios
6
devem ser pesados.
Gestação, parto e lactação
A gravidez deve ser monitorada e a medicação e sua eficácia
devem ser constantemente avaliadas diante da possibilidade de
piora na intensidade e freqüência das crises, principalmente no
primeiro e terceiro trimestres2.
A forma de resolução da gravidez nas pacientes com epilepsia
deve seguir a indicação obstétrica, portanto, sempre que possível,
condução para o parto via vaginal. Entretanto, a possibilidade de
realização de cesariana deve ser sempre discutida e proposta quando a evolução da gravidez representar riscos para o feto ou para a
gestante.5 Deve-se ainda evitar a privação do sono e estresse físico e
emocional, por predisporem a ocorrência de crises convulsivas.6
As crises convulsivas devem ser evitadas ao máximo durante
a gestação, pois estas representam um risco muito mais alto para
a gestante e para o feto do que o uso de qualquer uma das medicações, incluindo hipóxia, bradicardia e hemorragias intracranianas
fetais, aborto e hipóxia e acidose materna.6
O uso de drogas anticonvulsivantes pode ocasionar aumento
do risco de hemorragias intracranianas no feto, decorrentes da
diminuição de fatores de coagulação dependentes de vitamina
K. Por esse motivo, alguns autores recomendam a profilaxia com
10 mg de vitamina K via oral no último mês de gestação e 1 mg
16,17,18
intramuscular ao nascimento.
Entretanto, estudos recentes
demonstram que não há evidências da eficácia do uso de vitamina
K para prevenir hemorragias intracranianas nos neonatos.19
As crises convulsivas durante o parto devem ser tratadas
com benzodiazepínico endovenoso, levando-se em conta o
risco de intoxicação do recém-nascido e o risco de insuficiência
18
respiratória materna.
O leite materno de mulheres em uso de drogas antiepiléticas
pode conter pequenas frações da droga utilizada, principalmente
das que apresentam menor ligação com as proteínas plasmáticas.
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Os níveis da droga podem atingir até 30% da concentração plasmática materna em duas ou três semanas após o parto. Entretanto,
apesar de não se observarem efeitos adversos, deve-se estar
atento a sinais de toxicidade nos recém-nascidos. A amamentação
deve ser estimulada e realizada após uma hora da ingestão da
18
medicação e as doses devem continuar fracionadas.
Considerações finais
A epilepsia apresenta alta incidência na gravidez e por esse
motivo necessita de cuidados especiais. O acompanhamento das
mulheres com epilepsia deve ser iniciado antes do início da gestação
para a reavaliação de seu diagnóstico e otimização do tratamento,
numa tentativa de manter a paciente sem crises convulsivas com
a menor dose possível da droga utilizada, de preferência com monoterapia; e o ácido fólico deve ser prescrito precocemente para
prevenir malformações fetais.
Durante a gestação, as pacientes com epilepsia devem ser cuidadosamente acompanhadas e a ocorrência de crises convulsivas
deve ser evitada ao máximo, para minimizar as complicações maternas e fetais. Apesar do número elevado de malformações fetais
decorrentes do uso de anticonvulsivantes e das complicações na
gravidez causadas pela epilepsia, se devidamente acompanhadas
essas pacientes tendem a evoluir bem, visto que 90% das gestações
terminam sem complicações.
Leituras suplementares
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