Efeitos da Técnica de Maitland no Tratamento da

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Efeitos da Técnica de Maitland no Tratamento da Lombalgia Crônica:
Uma Revisão Bibliográfica
Maria Leane Barbosa dos Santos¹
[email protected]
Dayana Priscila maia mijia2
Pós-graduação em Traumato Ortopedia com Ênfase em Terapia manual – Faculdade Ávila
RESUMO:
O presente artigo procurou através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de
forma sucinta a anatomia e a biomecânica da coluna lombar, a complexidade da lombalgia
crônica, a sua fisiopatologia e mecanismo da lombalgia, princípios da terapia manual de
maitland e o tratamento da lombalgia crônica através da técnica de maitland. Diversas são
as propostas de tratamento demonstradas na literatura científica. Uma delas é a
manipulação vertebral Maitland, que apesar de se conhecer muito pouco sobre seus
mecanismos de atuação existe uma evidência clínica bastante positiva. Sendo que o
movimento normal na coluna lombar depende dentre muitos fatores, da integridade de seus
componentes articulares e do equilíbrio do tônus muscular dessa região. O comprometimento
de qualquer destas estruturas pode levar ao quadro de uma disfunção somática, favorecendo
consequentemente o surgimento de quadro álgico na região. Nos casos em que a intervenção
fisioterapêutica não é realizada ou foi inadequada, a perpetuação do quadro álgico persistirá
levando então a uma cronicidade daquela sintomatologia. Foi desenvolvida através de
pesquisa bibliográfica de caráter dedutivo, utilizando-se de documentação indireta através
de fontes secundárias. O objetivo desta pesquisa é propor a utilização da técnica de maitland
no tratamento da lombalgia crônica.
Palavras-Chave: Fisioterapia; Lombalgia Crônica; Maitland.
Introdução
O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais
comuns das disfunções da coluna vertebral, onde acomete ambos os sexos, podendo variar de
semanas; e crônica, se persistir por mais de 12 semanas.
A lombalgia crônica se caracteriza por dor e/ou incapacidade persistente, a qual pode
ser resultante de causas diversas, podemos classificá-las etiologicamente como estruturais;
traumáticas; musculoesqueléticas; degenerativas; reumáticas; defeitos congênitos;
inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças ósseas; e metabólicas e outros como
fatores nocivos, estímulos térmicos, mecânicos sobre essa estrutura, ativam a sensação de dor.
Essa dor pode ser decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas consideradas
atividades repetidas como extensão, flexão, e/ou rotação além da amplitude de movimento de
um segmento corporal e as forças internas que enfraquecem a função neuro-músculoesquelético, entre elas stress, falta de motivação, a fadiga, a depressão, a ansiedade podendo
ser decorrentes a fatores psicogênicos e psicossociais.
___________________________________
¹Pós-graduanda em Traumato Ortopedia com Ênfase em Terapia manual.
2
Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Messtranda em Bioética e Direito
em Saúde.
2
A Técnica de Maitland preconiza aplicação de movimentos passivos, acessórios e
oscilatórios para tratar a dor e rígidez de natureza mecânica, visando restaurar movimentos de
rotação e deslizamento entre as superfícies articulares e são classificadas de acordo com sua
amplitude, Grau I: mobilização de pequena amplitude que não chega à barreira restritiva;
Grau II: mobilização de grande amplitude que não chega à barreira restritiva; Grau III:
mobilização de grande amplitude que chega a barreira restritiva; Grau IV: mobilização de
pequena amplitude que chega a barreira restritiva; Grau V: mobilização de pequena amplitude
feita em alta velocidade após a barreira restritiva, conhecida como manipulação, são aplicadas
em eixo ântero-posterior ou transversal independente do ângulo da articulação. Articulações
periféricas são tratadas em eixo ântero-posterior, transversal ou longitudinal.
“A terapia de Maitland não é como um jogo de golfe”, ou seja, independente da
habilidade do Fisioterapeuta as peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas,
somando as informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a
decisão do procedimento terapêutico, é um procedimento variando de baixa ou alta
velocidade, com pequena ou grande amplitude podendo ser normalmente no final da
amplitude de movimento, o local de aplicação da manipulação é escolhido levando em
consideração a apresentação clínica do paciente, bem como as preferências de tratamento do
terapeuta, utilizando sempre o raciocínio clínico para identificar qual (ais) tecidos estão
comprometidos, e a partir dessa decisão, a aplicação da técnica, grau, carga: local, duração e
amplitude são escolhidas.
Devido à grande incidência de lombalgia crônica, pergunta-se quais os efeitos da técnica
de maitland no tratamento da lombalgia crônica? Sendo que o objetivo desta presente
pesquisa foi propor a utilização da técnica de maitland no tratamento da lombalgia crônica
com os seguintes objetivos específicos analisar anatomia e biomecânica da coluna lombar;
verificar as causas da lombalgia; descrever a técnica de maitland. Com a finalidade de
proporcionar a reabilitação através desta técnica, favorecendo-lhe a melhora do quadro álgico
e qualidade de vida para que esses pacientes acometidos voltem o mais rápido para suas
atividades de vida diária.
2. Anatomia e Biomecânica
A coluna vertebral é composta de quatro curvaturas fisiológicas constituídas por
múltiplas peças que formam o esqueleto axial, apresentam geralmente trinta e três vértebras
intercaladas por 23 discos intervertebrais, com sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco
lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas sendo estes dois últimos segmentos formados por
vértebras fundidas (HEBERT et al., 2003).
Este conjunto de segmentos articulares proporciona estabilidade e flexibilidade
juntamente com os discos articulares, ligamentos, cápsulas, medula espinhal e raízes nervosas.
Compõem-se de articulações cartilaginosas entre o corpo e o disco, articulações diartrodiais
entre a faceta superior da vértebra inferior com a faceta inferior da vértebra superior, possuem
também membrana e líquido sinovial (KAPANDJI, 2000; MAGEE, 2005).
A coluna lombar possui uma curvatura fisiológica do tipo lordose classificada como
secundária, pois, se instala com o início da marcha, sendo que as vértebras lombares estão
localizadas entre as vértebras torácicas e as sacrais, as quais representam as grandes
sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem
características específicas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais alargados
lateralmente que ântero-posteriormente, ausência de fóveas costais, pedículos curtos e
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espessos, processos espinhosos quadriláteros (largos) e transversos não possuem orifícios
(RASCH, 1991; KNOPLICH, 2003).
Entre as vértebras lombares também há algumas características especiais como a
vértebra L1 que possui apófises mais curtas; L3 se encontra horizontal comparando com o
restante da coluna lombar e recebe as forças que vem desde a parte superior e inferior da
coluna, sendo a vértebra que possui maior mobilidade na lombar; L5 possui corpo vertebral
mais alto na parte anterior que na posterior e suas apófises articulares inferiores se encontram
mais separadas, esta é uma vértebra de transição (RASCH, 1991).
Os discos lombares são mais espessos ventralmente, o que contribui para a curvatura
lordótica da região, juntamente com estes estão os ligamentos que ajudam a manter a
configuração da unidade motora, minimizar a força necessária para movimentos coordenados
e restringir o movimento dentro de seus limites. A coluna lombar é irrigada pelas artérias
oriundas da aorta e o retorno venoso depende das veias vertebrobasilares, intercostais e plexos
venosos. Na porção anterior dos corpos vertebrais encontra-se o ligamento longitudinal
comum anterior, que se estende desde o occipital até a vértebra S2, é pouco vascularizado e
inervado; por esta razão é pouco sensível, não sendo responsável então por dores lombares e
sim por fixações dos corpos vertebrais e do disco intervertebral (GREVE, 1999; KAPANDJI,
2000).
Na porção posterior encontra-se o ligamento longitudinal comum posterior, que é mais
delgado que o anterior e insere-se no osso occipital até a borda posterior dos corpos vertebrais
para terminar ao nível do sacro (S5) de onde se prolonga através do ligamento coccígeo. Este
ligamento é ricamente inervado e vascularizado (RICARD; SALLÉ, 1996).
Conforme Ricard (1996) Há outros ligamentos importantes a ser citados, sendo
ricamente inervados e limitam a flexão anterior da coluna:
 Intertransversos: entre os processos transversos, restringe a latero-flexão ao lado
oposto e as rotações;
 Ligamento amarelo: une as lâminas;
 Ligamento interespinhoso: entre os processos espinhosos;
 Supraespinhosos: se dirigem de um processo espinhoso ao outro, recobrindo o
ligamento interespinhoso, sendo que na coluna cervical é denominado de ligamento nucal.
A coluna lombar é funcionalmente dividida em três compartimentos: anterior, o qual
compreende os corpos vertebrais e o disco intervertebral, cuja função é suportar peso e
absorver choques, sendo assim a parte estática da coluna; médio, formado pelo canal
raquidiano e pelos pedículos do arco vertebral; e posterior, que protege posteriormente os
elementos neurais e é responsável pelo direcionamento dos movimentos executados por essa
região. Estas eminências ósseas fixam ligamentos (supra-espinhoso, intertransversos),
músculos e são submetidas a forças de tração (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Os músculos mais superficiais, o eretor da espinha, o reto do abdome
e o oblíquo externo do abdome, atuam como movimentadores
primários, tendo a função secundária de estabilização; os músculos
mais profundos centrais, os multífidos, os rotadores, o transverso do
abdome e quadrado lombar, estão mais perto do eixo e agindo
primariamente a estabilização; o músculo psoas exerce uma potente
ação sobre a coluna lombar, onde realiza uma inclinação para o
mesmo lado e uma rotação para o lado oposto da contração, também
realiza uma flexão da coluna lombar com relação à pelve
determinando uma hiperlordose lombar (KISNER; COLBY, 2005
pág.535).
A coluna lombar é capaz de executar movimentos em três planos, isto ocorre graças à
junção de pequenos movimentos que ocorrem entre as vértebras desta região (HALL, 2005).
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Na coluna lombar há pouco movimento devido à configuração da articulação facetária,
restrição dos ligamentos, presença dos discos intervertebrais e tamanhos dos corpos
vertebrais, havendo considerável variabilidade entre a mobilidade lombar individual, entre
sexo e idade (KAPANDJI, 2000).
O posicionamento das facetas da coluna lombar (L1 à L4), propicia à execução da
flexão e extensão deste segmento. Na flexão há uma retificação da lordose lombar,
alcançando uma amplitude de 40° a 60º ou utilizando uma fita métrica para esta mensuração,
normalmente a medida entre T12 e S1 deve aumentar de 7 à 8 cm. Este movimento requer que
a vértebra superior se incline e deslize anteriormente, comprimindo o disco em sua porção
anterior e deslocando o núcleo pulposo para trás, além disso, as apófises articulares inferiores
da vértebra de cima se deslizam superiormente e tendem a se separar das apófises articulares
superiores da vértebra inferior, então se deve ter o relaxamento do ligamento longitudinal
comum anterior e estiramento dos ligamentos interespinhoso, supra-espinhoso, intertransverso
e longitudinal comum posterior (MAGEE, 2005).
Na extensão a coluna adquire uma amplitude de 20º à 35º acompanhada de um
aumento da lordose. O segmento de maior mobilidade na flexão é entre L4 e L5. Durante a
flexão e extensão não há restrição das costelas, esta região apresenta maiores alcances nesses
movimentos quando comparadas com a torácica, este fato também seria verdadeiro para os
movimentos de rotação se não fosse pelas superfícies articulares muito justas, o contato entre
as facetas articulares, o efeito compacto dos ligamentos circunvizinhos e o anel fibroso, que
restringem este movimento nesta região (KAPANDJI, 2000;HOPPENFELD, 2003).
No plano frontal ocorre a flexão lateral, onde no lado da convexidade há separação das
facetas e leve deslocamento do núcleo pulposo para o lado da convexidade; este movimento
atinge de 20º a 30º e é limitado pelos ligamentos intertransversos. Na rotação ocorre o giro da
vértebra superior sobre a inferior e também um deslizamento do corpo vertebral superior em
relação ao da vértebra subjacente. Esse movimento ocorre no plano transverso e é de pequeno
grau nessa região, cerca de 5º. Essa região não é projetada para as rotações devido à
orientação de suas facetas, além disso, ocorre o estiramento de todos os ligamentos
circunjacentes (HALL, 2005).
As alterações na curvatura lombar proporcionam modificações nas cargas
compressivas que são aplicadas nesta região, alterando a localização do centro de gravidade
do corpo. A coluna lombar é capaz de executar movimentos em três planos, isto ocorre graças
à junção de pequenos movimentos que ocorrem entre as vértebras desta região. Na coluna
lombar há pouco movimento devido à configuração da articulação facetária, restrição dos
ligamentos, presença dos discos intervertebrais e tamanhos dos corpos vertebrais. Há
considerável variabilidade entre a mobilidade lombar individual, entre sexo e idade. O
posicionamento das facetas da coluna lombar (L1 à L4), propicia à execução da flexão e
extensão deste segmento (NORKIN; LEVANGIE, 2001).
Na flexão há uma retificação da lordose lombar, alcançando uma amplitude de 40° a
60º ou utilizando uma fita métrica para esta mensuração, normalmente a medida entre T12 e
S1 deve aumentar de 7 a 8 cm. Este movimento requer que a vértebra superior se incline e
deslize anteriormente, comprimindo o disco em sua porção anterior e deslocando o núcleo
pulposo para trás, além disso, as apófises articulares inferiores da vértebra de cima se
deslizam superiormente e tendem a se separar das apófises articulares superiores da vértebra
inferior, então deve-se ter o relaxamento do ligamento longitudinal comum anterior e
estiramento dos ligamentos inter espinhoso, supra-espinhoso, inter transverso e longitudinal
comum posterior (KAPANDJI, 2000;MAGEE, 2005).
Na extensão a coluna adquire uma amplitude de 20º à 35º acompanhada de um
aumento da lordose. O segmento de maior mobilidade na flexão é entre L4 e L5. Durante a
flexão e extensão não há restrição das costelas, esta região apresenta maiores alcances nesses
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movimentos quando comparadas com a torácica, este fato também seria verdadeiro para os
movimentos de rotação se não fosse pelas superfícies articulares muito justas, o contato entre
as facetas articulares, o efeito compacto dos ligamentos circunvizinhos e o anel fibroso, que
restringem este movimento nesta região (KAPANDJI, 2000;HOPPENFELD, 2003).
No plano frontal ocorre a flexão lateral, onde no lado da convexidade há separação das
facetas e leve deslocamento do núcleo pulposo para o lado da convexidade; este movimento
atinge de 20º a 30º e é limitado pelos ligamentos intertransversos. Na rotação ocorre o giro da
vértebra superior sobre a inferior e também um deslizamento do corpo vertebral superior em
relação ao da vértebra subjacente. Esse movimento ocorre no plano transverso cerca de 5º.
Essa região não é projetada para as rotações devido à orientação de suas facetas, além disso,
ocorre o estiramento de todos os ligamentos circunjacentes (TEIXEIRA;FIGUEIRÓ, 2001).
As alterações na curvatura lombar proporcionam modificações nas cargas
compressivas que são aplicadas nesta região, alterando a localização do centro de gravidade
do corpo (NORKIN;LEVANGIE, 2001).
3. Fisiopatologia e mecanismo da Lombalgia
Para Sampaio et al (2005), a lombalgia é classificada como crônica quando há
sintomas recorrentes por mais de 12 semanas. Aproximadamente 80% da população adulta
irão apresentar algum episódio de dor lombar, sendo que 30% poderão desenvolver sintomas
crônicos. O impacto da lombalgia, podendo restringir em alguns movimentos, gerando
repercussões socioeconômicas importantes. A lombalgia crônica apresenta como principal
sintomatologia: dor, diminuição da força muscular, restrição da amplitude de movimento,
espasmos musculares e alterações posturais são comuns ocorrer limitações funcionais nas
atividades vida diárias.
Conforme Cailliet (1999), a dor é um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de
danos nos tecidos. A sensação de dor origina-se na ativação dos aferentes nociceptivos
primários por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos intensos. Esses nociceptores, como
já mencionado, são pequenas terminações nervosas livres, localizadas em vários tecidos
corporais.
Para Alencar (2001), a dor de qualquer parte do corpo e de qualquer tipo de causa,
necessita da presença da estrutura anatômica e do sistema nervoso para se manifestar. Em
geral é uma sensação de desconforto. O estímulo com intensidade suficiente para ameaçar o
bem-estar dos tecidos, denominado estímulo nocivo, desencadeia movimentos reflexos
característicos de natureza protetora e defensiva.
Segundo Santos (1996), caracteriza-se por dor, também uma sensação que acompanha
estado emotivo, cuja reação pode apresentar resposta muscular estriada, traduzidas geralmente
por posturas antálgicas, e reflexos de retirada, de reações totalmente individuais. É uma
experiência sensorial, que sofre influências de muitos aspectos. A sensação de dor origina-se
na irritação dos nervos aferentes contidos na unidade funcional. No caso da coluna vertebral,
são componentes da unidade funcional: os discos intervertebrais, os ligamentos longitudinais
anteriores e posterior e as facetas zigoapofisárias (articulares).
Os tecidos lesados liberam ou sintetizam substâncias que são mediadores químicos,
também conhecidos como substâncias algogênicas. Quando estes mediadores se acumulam
em quantidade suficiente, ativam os nociceptores. Os estímulos nociceptivos podem emanar
da pele, dos vasos sanguíneos, das cápsulas articulares, dos ligamentos e dos músculos; e
estas lesões em geral resultam de alterações inflamatórias, neoplásicas, degenerativas,
traumáticas ou posturais (CAILLIET, 1999; CORRIGAN:MAITLAND, 2000).
A lombalgia é uma dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo
aparente, mas em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode
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ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode
ainda ter origem vascular ou origem psicogênica (ALENCAR, 2001).
Segundo Sampaio et al, 2005, todas as estruturas que compõem a unidade
anatomofuncional da região lombar apresentam inervação nociceptiva do sistema nociceptor;
excluindo o núcleo pulposo e as fibras internas do anel fibroso (disco intervertebral).
Nociceptores são pequenos terminais nervosos livres, localizados em vários tecidos corporais.
Portanto, a atuação de fatores nocivos, como estímulos térmicos, mecânicos ou químicos
intensos sobre essa estrutura, ativam a sensação de dor.
A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas, são consideradas
forças excessivas as atividades repetidas como extensão, flexão, e/ou rotação excessivas de
um segmento corporal, e as forças internas que enfraquecem a função
neuromusculoesquelética, portanto consideradas excessivas ou inadequadas, entre elas a
fadiga, a depressão, stress e falta de motivação, a ansiedade podem ser decorrentes de fatores
psicogênicos e psicossociais (ALENCAR, 2001).
4. Princípios da Terapia Manual de Maitland
O conceito Maitland é um método Fisioterapêutico criado por Geoff Maitland,
australiano, que estabeleceu princípios de mobilização e manipulação articulares, usado para
aliviar dores e desbloquear com segurança determinadas estruturas, com objetivo de restaurar
a amplitude de movimento normal, indicado para pacientes com disfunções neuro-músculoesqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna vertebral),
duas formas de aplicação das técnicas passivas articulares: sustentadas ou oscilatórias, que
podem ser utilizadas através de movimentos passivos fisiológicos e acessórios, essa aplicação
proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecânica (TAMBASCIA et al, 2008).
Conforme Maitland et al, 2007 esse conceito preconiza que “Manipulação e
Mobilização não são como um jogo de golfe” ou seja, independente da habilidade do
Fisioterapeuta, as peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas, somando as
informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a decisão do
procedimento terapêutico.
A terapia de manipulação é uma técnica de movimento passivo que pode ser
classificada como manipulação ou mobilização. A manipulação articular é uma técnica de
movimento passivo em que o fisioterapeuta imprime um movimento repentino ou arremetida
nos limites normais da amplitude da articulação. Esse movimento é de curta duração e
amplitude, mas é realizada com tal rapidez que o paciente é incapaz de impedi-lo. A
mobilização é definida como uma técnica de movimentos passivos de uma forma em que o
paciente tenha em todo o tempo o controle sobre os movimentos (CORRIGAN; MAITLAND,
2000).
Além dos movimentos angulares, as superfícies articulares também podem ser
movidas passivamente uns poucos milímetros em movimentos translatórios, estes
movimentos são chamados de movimentos acessórios. Um exemplo é a tração ou separação
das superfícies articulares na articulação metacarpofalangiana. Além da tração, as superfícies
das articulações livremente móveis podem sofrer deslizamento lateral, deslizamento
anteroposterior e rotação. Os movimentos acessórios não podem ser efetuados
voluntariamente pelo paciente, mas em vez disso exigem relaxamento da musculatura e
aplicação de movimento passivo por um examinador (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
A mobilização articular é uma técnica de movimento passivo, no a qual articulação é
movida de modo rítmico dentro de sua amplitude normal e em velocidade que o paciente
possa resistir ou impedir voluntariamente o movimento (CORRIGAN; MAITLAND,2000).
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A manipulação articular é uma técnica da terapia manual envolvendo o movimento de
uma superfície articular em relação a outra, realizada sobre uma estrutura articular que
apresenta disfunção ao exame físico (PEREIRA, 2000).
Um dos principais efeitos da manipulação é a ampliação da mobilidade devido ao
aumento de amplitude de movimento de um segmento de articulação intervertebral, com
restauração dos movimentos fisiológicos e acessórios e o alívio da dor (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
Segundo Maigne (1996) as manipulações agem fortemente sobre certos
mecanorreceptores, criando um potente reflexo de inibição que corta os circuitos parasitas.
Trata-se sem dúvida da inibição pré-sináptica dos influxos aferentes nociceptivos ao nível do
corno posterior da medula. O thrust é um movimento que é realizado em uma pequena
amplitude com uma grande velocidade.
Na descrição de Ricard (1996), as técnicas com thrust não devem ser feitas fora dos
limites fisiológicos das amplitudes dos movimentos + + +. Nas técnicas indiretas é realizada
uma velocidade suficiente, para que a separação das facetas articulares possa ser obtida na
metade das amplitudes articulares e sem provocar traumatismos, o mesmo é aplicado
paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a barreira da articulação
lesada. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares, a brusca separação das superfícies
surpreende também o sistema nervoso central e provoca um black out sensorial local. O
círculo vicioso irritativo que mantém os músculos mono articulares é desfeito e o tônus se
normaliza. É possível que após ocorrer a separação a 90° das facetas articulares, o novo
contato se realizará com uma melhor congruência das superfícies articulares. Seja qual for o
tipo de thrust, os limites das articulações são sempre respeitados.
Os objetivos das técnicas com thrust são: liberar as aderências; fazer deslizar as
facetas articulares e restaurar a função articular, normalizar o sistema vascular local; provocar
um reflexo aferente + + +; estimular os centros simpáticos ou parassimpático para obter a
ruptura do arco reflexo neurovegetativo patológico; dar comodidade ao paciente.O
estiramento da cápsula articular ao separar as facetas, estimula os receptores de Pacini. A
informação sensitiva caminha pelas fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal.
Nesse nível existe uma inibição dos motoneurônios alfa e gama, portanto, uma inibição do
espasmo muscular que mantém a disfunção articular (RICARD;SALLÉ, 1996).
4. Tratamento
A avaliação e o tratamento serão baseados nos seguintes autores: Maitland et al., 2007 e
Corrigan: Maitland, 2000) :
4.1 Conforme Maitland et al, (2007) avaliação será baseada:
4.1.2 Avaliações das Técnicas:
O exame físico baseia-se exclusivamente na avaliação dos movimentos ativos, seguido
dos movimentos passivos e acessórios nas articulações relacionadas à desordem do paciente
ou articulações, as quais podem levar a dores referidas nestes locais; as lesões ou patologias
podem levar a uma perda desses movimentos fisiológicos e acessórios e os mesmos podem
ser restabelecidos através de técnicas osteocinemáticas (fisiológicas) e artrocinemáticas
(acessórias), restaurando a função normal de cada articulação, devemos ter em mente que nem
sempre a articulação dolorida é responsável diretamente pelo problema, muitas vezes uma
articulação não dolorosa, mas apenas hipomóvel pode ser responsável por tal fato; a
avaliação, reavaliação e a comunicação são os meios fundamentais do tratamento, à medida
que isso contribui para a consciência dos pacientes sobre as alterações de seus sintomas; O
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tratamento por movimentos passivos será necessário que examine os movimentos isolados do
paciente em detalhes, fazendo com que os dados se encaixem.
A técnica de avaliação escolhida deve ser usada suavemente, sem provocar dor; os
sintomas e sinais do paciente são reavaliados, a amplitude de movimentos que são
comparadas com as que existiam antes; se os achados clínicos estiverem inalterados, a mesma
técnica pode ser repetida com maior firmeza.
1. Posicionar a articulação na posição de repouso inicialmente para obter menos resistência
dos tecidos conjuntivos;
2. Posicionar-se corretamente, para que sua aplicação seja feita com menor esforço e maior
eficiência;
3. Mobilizar respeitando a orientação das superfícies articulares. Nesse caso o conhecimento
anatômico é extremamente necessário, porém não soberano. A individualidade anatômica de
cada um precisa ser respeitada;
4. Utilizar o grau de mobilização apropriado ao estágio da disfunção;
5. Evoluir as mobilizações passivas acessórias (artrocinemática) e fisiológicas, para
movimentos ativos, com qualidade.
6. Utilizar o raciocínio clínico para identificar qual (ais) tecidos estam comprometidos, e a
partir dessa decisão, a aplicação da carga: local, duração e amplitude são escolhidas.
4.2 Segundo Corrigan e Maitland (2000), o Tratamento será baseado:
4.2.1 Graus de Tratamento:
Os graus I e II são utilizados em quadros álgicos, enquanto os graus III e IV são
utilizados quando a restrição de movimento é o principal fator relacionado ao sintoma.
Grau I: mobilização de pequena amplitude que não chega à barreira restritiva;
Grau II: mobilização de grande amplitude que não chega à barreira restritiva;
Grau III: mobilização de grande amplitude que chega a barreira restritiva;
Grau IV: mobilização de pequena amplitude que chega a barreira restritiva;
Grau V: mobilização de pequena amplitude feita em alta velocidade após a barreira restritiva,
conhecida como manipulação.
4.2.2
Técnicas de Tratamento:
 Técnicas Unilaterais: o paciente é posicionado de modo que durante cada técnica, o
forame intervertebral seja aberto do lado doloroso;
 Técnicas Bilaterais: a tração, o movimento longitudinal e as pressões posteroanteriores centrais afetam o movimento em ambos os lados da articulação
intervertebral;
 Rotação lombar: esta técnica deve ser realizada inicialmente com a rotação da pelve
do paciente para o lado oposto ao dolorido, porém, uma vez que o estreitamento do
forame produzido durante a rotação lombar é muito pequeno, também é possível usar
a rotação na direção oposta;
 Pressão vertebral transversal: deve ser realizada empurrando-se o processo espinhoso
na nesse lado;
 Pressão vertebral Póstero-Anterior Unilateral: esta técnica é realizada com pressão
aplicada para baixo sobre o lado doloroso, para abrir o forame
4.2.3 Profundidade da Mobilização:
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Devem ser utilizadas técnicas suaves, de modo a não produzir exacerbação dos sintomas e
sinais. Qualquer alteração no grau de dor, espasmo e rigidez, ou qualquer mudança em sua
posição dentro da amplitude de movimento, devem ser constantemente avaliadas durante a
sessão de tratamento e antes da sessão seguinte. A profundidade de mobilização é guiada pela
dor e pelo espasmo.
4.2.4 Duração e Frequência de Tratamento:
O número de mobilização realizadas em uma sessão depende da análise da intensidade dos
sintomas do paciente. Com graus moderados, administram-se três ou quatro mobilizações
articulares, com duração de aproximadamente 30-60 segundos cada. Nos pacientes cujos
sintomas são mínimos, pode-se aumentar para seis mobilizações articulares quando a dor for
grave, embora, em geral, só seja possível administrar duas mobilizações por sessões.
4.2.5 Indicações para utilização das Mobilizações Articulares Passivas:
As indicações devem estar relacionadas com a técnica escolhida. A restauração da
artrocinemática (movimentos acessórios) é preconizada na maioria dos casos antes das
mobilizações osteocinemáticas (movimento fisiológico), exceto em pacientes com prótese
articular e lassidão ligamentar.
1. Aumentar o movimento articular acessório e fisiológico
2. Diminuir e controlar quadro álgico
3.Diminuir o espasmo muscular protetor (Cuidado! Em pacientes com quadro clínico de
instabilidade, diminuir o espasmo muscular na fase aguda seria imprudente).
4.2.6 Contra-indicações e Precauções das Mobilizações Articulares Passivas: Exceto
alguns casos, as contra-indicações são mais relativas que absolutas.
a) Gravidez: Nos últimos meses de gestação, pois a gravidez apresenta problemas mecânicos
e funcionais. Porém, se a dor tem origem claramente definida, na coluna vertebral, não existe
impedimento para a manipulação, desde que sejam tomadas as devidas precauções.
b) Doença da medula espinhal ou cauda eqüina: Qualquer pressão sobre a cauda eqüina ou
sobre a medula espinhal é uma verdadeira contra-indicação para qualquer forma de
mobilização ou manipulação.
c) Comprometimento arterial: Antes de realizar qualquer mobilização ou manipulação do
pescoço, é indispensável perguntar especificamente sobre qualquer sintoma que sugira
problema da artéria vertebral, particularmente vertigem ou distúrbio da visão, com a posição
da cabeça. O fisioterapeuta deve rodar gentilmente o pescoço do paciente, em ambas as
direções e manter por alguns segundos, para estar certo de que isto não produz sintomas, antes
de tentar qualquer movimento, por mais suave que seja.
d) Doenças vertebrais: Uma classificação de causas vertebrais para dor espinhal inclui muitas
desordens patológicas bem conhecidas. Freqüentemente, há um parâmetro de mudanças
degenerativas básicas que é, algumas vezes, agravada por esforço ou traumas menores.
e) Espondilolistese: É uma contra-indicação para a manipulação forçada, porém, o tratamento
é freqüentemente bem-sucedido quando dirigido à medida da dor, originada em um ponto
mais alto na coluna.
f) Osteoporose: Esta restrição se aplica também às condições que possam causar fraturas.
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g) Espondilite anquilosante e artrite reumatóide: Elas afetam os ligamentos medulares que,
ocasionalmente, podem levar a uma subluxação, na coluna cervical e raramente a morte
súbita.
5. Discussão
Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura da lombalgia
crônica, principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente,
medidas terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor
contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da urgência em combater a grave impotência
funcional que se instala e dificultando as atividades comuns da vida diária (KISNER;
COLBY, 2005).
A abordagem a ser dada em pacientes com dor lombar crônica refere-se não somente
àqueles com quadro de espasmos musculares, mas também aos que apresentem disfunções no
sistema articular, comprometendo a biomecânica normal deste. É favorecida também desta
forma a prevenção de qualquer processo degenerativo articular que, ativaria os nociceptores e
desta forma a perpetuação dos sintomas. Estas técnicas são aplicadas em geral, tanto para
afetar diversos segmentos de movimento, ou especificamente, para libertar uma determinada
articulação com perda do movimento artrocinemático. Foi bem mais eficiente, tanto a curto
como em longo prazo, no tratamento de dor crônica na coluna lombar, do que tratamento
medicamentoso (GÓIS et al, 2007).
Uma das características significantes da manipulação articular na prática clínica é o
seu efeito imediato sobre a dor, observou um grau de hipoalgesia em um período de segundos
a minutos após a aplicação desta técnica, o sistema descendente noradrenérgico age na
medula espinhal e inibe a liberação de substância P, estimulando a liberação de opióides
endógenos na medula, sugeriram também que a hipoalgesia ocorre pela mudança no limiar de
dor (COUTO, 2007).
A manipulação articular é um procedimento de terapia manual realizada em alta
velocidade, pequena amplitude e normalmente no final da amplitude de movimento. O local
de aplicação da manipulação é escolhido levando em consideração a apresentação clínica do
paciente, bem como as preferências de tratamento do terapeuta (MAITLAND et al, 2007).
Realizaram um estudo sobre a eficácia da aplicação da mobilização articular em
indivíduos com dor lombar com relação à dor e à amplitude de movimento. Eles
demonstraram não haver diferença significativa entre a aplicação da técnica no nível do
segmento lombar doloroso ou em outros níveis sem dor selecionados previamente pelo
terapeuta. Uma explicação encontrada para isso foi que a mobilização articular gera um efeito
hipoalgésico central, portanto a técnica não precisa necessariamente ser realizada sobre o
segmento afetado. Outros níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. Uma
explicação encontrada para isso foi que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico
central, portanto a técnica não precisa necessariamente ser realizada sobre o segmento afetado
(COUTO, 2007).
No conceito Maitland, o tratamento da disfunção músculo-esquelética de um paciente
baseia-se, como qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O diagnóstico abrange
os sintomas, movimentos e posições das articulações envolvidas. Os sintomas, movimentos e
posições das articulações são testados na movimentação ativa, sendo analisada qualquer
alteração de amplitude, ritmo, reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa,
existem os testes auxiliares englobando os de compressão, movimentação rápida e pressão
mantida. Em seguida é realizada a palpação das estruturas – moles e ósseas – envolvidas na
disfunção. Explica ainda que “a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade dos
11
conceitos-chave; a outra metade é a avaliação analítica”(CORRIGAN;MAITLAND, 2000;
MAITLAND et al., 2007).
6. Conclusão
O tratamento com as técnicas de maitland só têm valor se acompanhadas de uma
avaliação contínua bem apurada. A escolha correta da direção do grau, velocidade, ritmo e da
duração das técnicas deveram ser feita de maneira correta, podendo ser realizada antes,
durante e depois de cada técnica; se é esperado uma rápida melhora, durante o exame e o
tratamento inicial, a mudança de uma técnica para outra devera ser feita mais rapidamente. Se
for esperada uma melhora lenta, será errado mudar de uma técnica para outra até que se esteja
claro que a técnica inicialmente selecionada não esta mais sendo eficaz.
A intensidade das técnicas de mobilização será determinada pela dor, pelo espasmo
muscular e pela resistência e pela relação entre eles, deverá ser tomado cuidado quando uma
técnica de mobilização produzir uma dor que e referida num segmento distal, devendo a
avaliação ser repetida. Os movimentos de pequena amplitude deveram ser usados no
tratamento da dor ao final do arco de movimento.
A manipulação de uma articulação muito dolorida raramente é escolhida, ao inicio do
tratamento com toda certeza, nunca para um espasmo muscular, é uma regra essencial nunca
fazer uma manobra forçada, quando houver um espasmo protetor, na maior parte das
circunstâncias clinicas, os sintomas poderão ser aliviados pela mobilização, sem que haja a
necessidade de lançar mão da manipulação.
Portanto, uma das características significantes da manipulação articular na prática
clínica é o seu efeito imediato sobre a dor, o grau de hiporalgesia em um período de segundos
a minutos após a aplicação desta técnica. O sistema descendente noradrenérgico age na
medula espinhal inibindo e liberando a substância P, estimulando também a liberação de
opióides endógenos na medula, levando a melhora do quadro álgico.
Embora, ainda existam outras formas de abordagem fisioterapêutica de pacientes com
quadro de dor lombar crônica, a Terapia Manual de Maitland tem se mostrado de grande valia
e eficácia na abordagem dos mesmos, promovendo a redução do quadro álgico.
É necessário, entretanto, como em qualquer outro tipo de patologia, que haja sempre
um diagnóstico acurado, para que a intervenção terapêutica através desta técnica seja precisa e
eficaz.
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