estado de santa catarina
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ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DIRETORIA DE MEDICAMENTOS BÁSICOS DIMB/SES/SC PROTOCOLO PARA DISPENSAÇÃO DE ANÁLOGO DE LHRH PARA TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE OBS. Os protocolos serão avaliados se houver completo preenchimento de todos os dados solicitados, caso contrário serão devolvidos. 1-Identificação NOME: DATA NASCIMENTO MÃE ou RESPONSÁVEL: NÚMERO do PROCESSO: ENDEREÇO: BAIRRO: MUNICÍPIO: ESTADO: SC CEP TELEFONE 2 - Critérios clínicos para definição de puberdade precoce central. Assinalar o critério usado para definição. a)Meninas: TELARCA ANTES DOS 8 ANOS MENARCA ANTES DOS 9 ANOS E 6 MESES PÊLOS PUBIANOS ANTES DOS 8 ANOS COM TELARCA b) Meninos: VOLUME TESTICULAR > 4cm3, ou testículo > 2,5cm (maior diâmetro), antes dos 9 anos. PÊLOS PUBIANOS ANTES DOS 9 ANOS, COM AUMENTO DO VOLUME TESTICULAR c)Condição especial Paciente em uso de hormônio de crescimento que iniciou a puberdade, necessitando de bloqueio. 3-Caso o paciente apresentar puberdade precoce estabelecida nos critérios acima, preencher os dados abaixo, para análise da comissão de endocrinologia da secretaria de estado da saúde. 4-Dados referentes aos pais. ALTURA DO PAI: ALTURA DA MÃE IDADE DA MENARCA DA MÃE CASOS DE PUBERDADE PRECOCE NA FAMÍLIA? 5-Dados do paciente. PESO NASCIMENTO: ALTURA NASCIMENTO: Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor 6-ESTÁ FAZENDO USO DE ANÁLOGO DE LHRH ( )NAO ( )SIM Citar o período: 7-RX de sela túrcica: Data: Laudo: 8-Ultrassonografia pélvica: Data: Volume uterino = Ovário direito = Ovário esquerdo = Outros achados cm³ cm³ cm³ 9-Teste do LHRH ♀ Estradiol = ♂ Testosterona = LH Basal = 15’ = 30’ = 45’ = 60’ = 90’ = Metodologia laboratorial: FSH Basal 15 30’ 45’ 60’ 90’ = = = = = Relação LH Máximo FSH Máximo: 10-Urocitograma: Laudo anexado ao protocolo. 11-Tomografia axial computadorizada de crânio: Laudo anexado ao protocolo. 12-Ressonância magnética: Laudo anexado ao protocolo. 13-Gráfico de crescimento: Anexado ao protocolo. Assinatura e carimbo do médico responsável 14-Avaliação continuada. 1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta 4ª Consulta 5ª Consulta 6ª Consulta 7ª Consulta 8ª Consulta 9ª Consulta 10ª Consulta 11ª Consulta 12ª Consulta 13ª Consulta 14ª Consulta 15ª Consulta 16ª Consulta 17ª Consulta 18ª Consulta 19ª Consulta 20ª Consulta 21ª Consulta 22ª Consulta 23ª Consulta 24ª Consulta 25ª Consulta 26ª Consulta 27ª Consulta 28ª Consulta DATA IDADE CRONOLÓGICA IDADE ÓSSEA PESO ALTURA VELOCIDADE CRESCIMENTO ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) MAMAS ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) PÊLOS: DATA INICIO DO ANÁLOGO DATA IDADE CRONOLÓGICA IDADE ÓSSEA PESO ALTURA VELOCIDADE CRESCIMENTO ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) MAMAS ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) PÊLOS: DATA INICIO DO ANÁLOGO DATA IDADE CRONOLÓGICA IDADE ÓSSEA PESO ALTURA VELOCIDADE CRESCIMENTO ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) MAMAS ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) PÊLOS: DATA INICIO DO ANÁLOGO DATA IDADE CRONOLÓGICA IDADE ÓSSEA PESO ALTURA VELOCIDADE CRESCIMENTO ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) MAMAS ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) PÊLOS: DATA INICIO DO ANÁLOGO LOCAL___________________________________________________________________________ Data____/____/____ Assinatura e carimbo do médico responsável 15-Critérios de inclusão de pacientes no programa de puberdade precoce da secretaria de estado da saúde: Puberdade precoce central estabelecida por critérios clínicos e laboratoriais. 16-Critérios de exclusão de pacientes no programa de puberdade precoce da secretaria de estado da saúde: Meninas com idade óssea igual ou superior a 12,5 anos; Meninos com idade óssea igual ou superior a 13 anos; Puberdade normal; Síndrome de Mc’cune Albright com baixos níveis de LH e FSH; Testotoxicose familiar. 17-posologia do tratamento: Uma ampola de Triptorelina (3mg), intramuscular inicialmente de 28 em 28 dias. Caso não ocorrer bloqueio de puberdade, este intervalo poderá ser reduzido de acordo com critérios clínicos e laboratoriais avaliados pela comissão de endocrinologia da secretaria de estado da saúde. 18-Controle dos pacientes em uso de análogo LHRH: Idade óssea a cada 6 meses; LH, FSH, Estradiol ou Testosterona colhidos 1 dia antes da injeção à cada 3 meses; Ultrassonografia pélvica nas meninas, 6 meses após inicio do tratamento; Dados antropométricos de 6 em 6 meses. os dados acima devem ser encaminhados junto com o protocolo durante a evolução do tratamento para que a comissão possa avaliar. OBS. 19-Critérios para encerrar tratamento: Idade cronológica adequada para desenvolver puberdade e/ou estatura final dentro do potencial genético; Idade óssea 12,5 anos para meninas; Idade óssea 13 anos para meninos. OBS. Não será liberado análogo para pacientes que desenvolvem puberdade normal, mas que queiram retardá-la para tentar melhorar a estatura final. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ACETATO DE LEUPROLIDE, TRIPTORELINA, Eu_____________________________________________________________________________________________ abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos acetato de medroxiprogesterona, acetato de leuprolide, triptorelina, para o tratamento da puberdade precoce. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico EDSON CECHINEL. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefícios: • Bloqueio da puberdade Fui também claramente infor do(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: • medicações classificadas na gestação como categoria X (seu uso é contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar). • risco de ocorrência dos seguintes efeitos colaterais: - Acetato de leuprolide: (Freqüentes) calorões, diarréia, distúrbios menstruais; menos freqüentes: arritmias cardíacas, palpitações; raros: boca seca, sede, alterações do apetite, ansiedade, náuseas, vômitos, desordens de personalidade, desordens da memória, diminuição da libido, ganho de peso, dificuldades para dormir, delírios, dor no corpo, perda de cabelo e distúrbios oftalmológicos. - Triptorelina: (freqüentes) calorões, dores nos ossos, impotência, dor no local da injeção, hipertensão, dores de cabeça; menos freqüentes: dores nas pernas, fadiga, vômitos, insônia; raros: tonturas, diarréia, retenção urinária, infecção do trato urinário, anemia, prurido. Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. O meu tratamento constará do seguinte medicamento: ( )acetato de leuprolide ( ) triptorelina Paciente:________________________________________________________________________________ R.G. do paciente:______________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade do Paciente:_________ Endereço: Cidade:__________________________CEP: __________Telefone: ( )___________________ Responsável Legal (quanto for o caso):________________________________________________________ R.G do responsável legal:___________________________________________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável________________________________________________________ Médico Responsável: )_______________________CRM: ________.Endereço:________________________ Assinatura e Carimbo do Médico_____________________________________________________________ Data_______/_______/__________ Observações: a) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. b) Este Termo será preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia responsável pela dispensação do medicamento e a outra será entregue ao paciente.
