estado de santa catarina

ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - DIAF/SES/SC
FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO DE SOMATOTROFINA
DEFICIÊNCIA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO E SÍNDROME DE TURNER
OBS: Este Formulário somente será avaliado com o completo preenchimento dos dados solicitados.
1-IDENTIFICAÇÃO
NOME:
DATA NASCIMENTO:
MÃE ou RESPONSÁVEL:
NÚMERO do PROCESSO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
ESTADO:
CEP
TELEFONE
2-A INDICAÇAO DO USO DE HORMÔNIO DE CRESCIMENTO É DEVIDO:
Deficiência de hormônio de crescimento
Síndrome de Turner.
3-DADOS REFERENTES AOS PAIS
ALTURA DO PAI:
ALTURA DA MÃE:
Idade quando ocorreu a menarca da mãe ou irmãs do paciente:
Há casos de retardo constitucional de crescimento e puberdade na família?
4-DADOS DO PACIENTE:
PESO NASCIMENTO:
ALTURA NASCIMENTO:
Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor:
JÁ FAZ USO PRIVADO DE GH?
5-DADOS ADICIONAIS:(justificativas em caso de não realização de testes)
____________________________________________________________________________________
6-EXAMES IMPRESCINDÍVEIS:
6.1-DEFICIÊNCIA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO
a) Gráfico de crescimento: Anexar ao protocolo.
b) RX de punhos e mãos para idade óssea: Enviar laudo e o filme (RX).
IDADE ÓSSEA =
IDADE CRONOLÓGIA =
Com priming (
)
Sem priming (
)
c) Testes de Estímulo da secreção de GH:
TESTE DA CLONIDINA
GH
Basal
45’
60’
90’
120
IGF-1 (basal)
TSH (basal)
T4 (basal)
=
=
=
=
=
TESTE DA INSULINA
Glicemia
Basal =
15’ =
30’ =
45’ =
60’
=
90’
=
GH*
Cortisol
IGF-1 (basal)
TSH (basal)
T4 (basal)
e) Tomografia Axial Computadorizada de Crânio e/ou Ressonância Magnética de Crânio: anexar
laudo
6.2-SÍNDROME DE TURNER
a) Gráfico de crescimento de TURNER: Anexar ao protocolo.
b) Cariótipo: Enviar exame
7-EXAMES COMPLEMENTARES:
Hematócrito =
Hemoglobina =
Creatinina =
MIF =
Densidade Urinária =
Cálcio =
Fósforo =
Magnésio =
Sódio =
Potássio =
ANTICORPO antigliadina =
ANTICORPO anti endomíseo =
ANTICORPO anti transglutaminase =
Fosfatase Alcalina =
HIV =
Proteínas T e Frações =
Osmolalidade Sérica =
Glicemia =
Cariótipo =
8-Avaliação continuada.
* preencher no mínimo 1ªe 2ª cons
DATA
IDADE CRONOLÓGICA
IDADE ÓSSEA
PESO
ALTURA
VELOCIDADE CRESCIMENTO
Atenção: preencher no mínimo 2 consultas realizadas.
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
4ª Consulta
5ª Consulta
6ª Consulta
7ª Consulta
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
4ª Consulta
5ª Consulta
6ª Consulta
7ª Consulta
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
4ª Consulta
5ª Consulta
6ª Consulta
7ª Consulta
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
4ª Consulta
5ª Consulta
6ª Consulta
7ª Consulta
ESTÁGIO PUBERAL (mamas/testículos)
ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) pêlos:
T4
TSH
IGF-1
Data do início do GH
Dose unidades/kg/dia
DATA
IDADE CRONOLÓGICA
IDADE ÓSSEA
PESO
ALTURA
VELOCIDADE CRESCIMENTO
ESTÁGIO PUBERAL (mamas/testículos)
ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) pêlos:
T4
TSH
IGF-1
Data do início do GH
Dose unidades/kg/dia
DATA
IDADE CRONOLÓGICA
IDADE ÓSSEA
PESO
ALTURA
VELOCIDADE CRESCIMENTO
ESTÁGIO PUBERAL (mamas/testículos)
ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) pêlos:
T4
TSH
IGF-1
Data do início do GH
Dose unidades/kg/dia
DATA
IDADE CRONOLÓGICA
IDADE ÓSSEA
PESO
ALTURA
VELOCIDADE CRESCIMENTO
ESTÁGIO PUBERAL (mamas/testículos)
ESTÁGIO PUBERAL (Tanner) pêlos:
T4
TSH
IGF-1
Data do início do GH
Dose unidades/kg/dia
Local ___________________________________________________________Data ______________
Carimbo e assinatura do médico responsável: ____________________________________________
9-Considerações gerais:
Após os 8 anos de idade, os testes de estímulo de GH deverão ser associados a um estímulo com
esteróide (Priming), em ambos os sexos, antes dos testes. O “Priming” poderá ser realizado com:
Premarin (ambos os sexos): 0,625/dia, divididos em 12/12 horas, VO, 2 dias antes do teste.
Durateston (sexo masculino): Aplicar ½ ampola, intramuscular, 1 semana antes do teste.
Estraderm TTS 50 (ambos os sexos): Aplicar 1 patch via transdermica, 3 dias antes do teste.
Descartar, sempre, Síndrome disabsortiva ou Sindromes genética e displasias ósseas.
Os testes serão considerados negativos, se a resposta do GH for menor do que 7ng/ml
(radioimunoensaio), ou especificar o método utilizado e sua respectiva unidade.
Caso o teste de estímulo for normal, mas a velocidade de crescimento for incompatível com a faixa
etária e o estadio puberal, pensar em isoforma de GH bio-inativa ou resistência, solicitar IGF-1 e
IGFBP-3, se possível.
Iniciar análogo de GnRH, quando paciente em puberdade. Em caso de dúvida quanto a puberdade,
realizar teste do LHRH.
Enviar a ficha de controle de tratamento com hormônio de crescimento, constando, data de inicio do
uso de GH, velocidade de crescimento, se parou ou não o medicamento no curso do tratamento e quanto
tempo ficaram sem a medicação.
Todos os casos deverão constar a ressonância magnética de hipófise.
13-Indicações de uso de hormônio de crescimento:
Deficiência de hormônio de crescimento,
Síndrome de Turner.
OBS: Retardo de crescimento intrauterino (RCIU), insuficiência renal e paciente com Baixa estatura
familiar não fazem parte do programa da secretaria de saúde.
14-Dose preconizada de hormônio de crescimento:
Síndrome de Turner: 0,15 unidades/kg/semana, subcutânea.
Insuficiência renal crônica pré-transplante: 0,15 unidades/kg/semana, subcutânea.
Deficiência do hormônio de crescimento: Iniciar com 0,13 unidades/kg/dia, subcutânea.
15-Quando parar o uso hormônio de crescimento?
Meninas, ao atingir idade óssea de 14 anos.
Meninos, ao atingir idade óssea de 15 anos.
Pacientes, sem resposta ao GH, ou VC menor que 4cm/ano, após pelo menos 3 a 4 meses de GH.
16-Evolução dos pacientes em uso hormônio.
Solicitar idade óssea, a cada 6 meses.
Manter a curva pôndero estatural atualizada.
Preencher a folha de avaliação continuada.
Ficar atento ao grau de desenvolvimento puberal (Tanner).
Solicitar TSH e T4, no 3º mês de uso do Hormônio de crescimento e, após, a cada 6 meses.
Anexar à receita médica, a posologia, dados atuais da estatura, peso, velocidade de crescimento, idade
óssea, estadio puberal, TSH e T4.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
SOMATOTROPINA
Eu,____________________________________________________________________________________
abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de somatotropina para o
tratamento da deficiência de hormônio do crescimento.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo
caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico
______________________________________________________________________________________
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios:
 Aumento da altura e velocidade de crescimento
Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicações e riscos:
medicamento está contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao fármaco ou
componentes da fórmula;
medicamento classificado na gestação como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades
nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um
benefício potencial pode ser maior que os riscos);
em relação à amamentação: a segurança para o uso da somatotropina durante a amamentação ainda não foi
estabelecida.
os efeitos colaterais já relatados são os seguintes: otite média ou outras doenças de ouvido, reações
alérgicas, raramente pode ocorrer formação de anticorpos específicos contra somatotropina, hipertensão
intracraniana com alterações da visão, náuseas e vômitos, lipodistrofia ou dor no local da injeção,
pancreatite, ginecomastia, dor muscular, dor nas articulações, edema periférico, cansaço e fraqueza,
hiperglicemia, queimação local, inflamação e hipotireoidismo, síndrome de túnel do carpo.
o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer
forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer
circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu
tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.
Paciente:________________________________________________________________________________
R.G. do paciente:______________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade do Paciente:_________
Endereço: Cidade:__________________________CEP: __________Telefone: ( )___________________
Responsável Legal (quanto for o caso):________________________________________________________
R.G do responsável legal:___________________________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável________________________________________________________
Médico Responsável: Edson Cechinel. CRM: 5335.Endereço: HIJG. Florianópolis. Fone 3259000
Assinatura e Carimbo do Médico_____________________________________________________________
Data_______/_______/__________
Observações:
a) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o
fornecimento do medicamento.
b) Este Termo será preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia responsável pela
dispensação do medicamento e a outra será entregue ao paciente.