Efeito de Três Procedimentos de Intervenção - PPGTPC

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO
EFEITO DE TRÊS PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO SOBRE ADESÃO
AO TRATAMENTO EM ADULTOS COM DIABETES
Mariene da Silva Casseb
Belém - Pará
Maio-2011
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO
EFEITO DE TRÊS PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO SOBRE ADESÃO
AO TRATAMENTO EM ADULTOS COM DIABETES
Mariene da Silva Casseb1
Tese de Doutorado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Teoria e
Pesquisa do
Comportamento
como
requisito para obtenção do título de Doutor,
orientada pela Profa. Dra. Eleonora Arnaud
Pereira Ferreira.
1
Bolsista CAPES
Trabalho parcialmente financiado pela CAPES, CNPq (Edital MCT/CNPq Nº 50-2006,
Processo Nº 401815/2007-2), e FAPESPA (Edital Nº 003/2008, Processo Nº 102/2008)
Belém – Pará
Maio– 2011
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) –
Biblioteca do Hospital Bettina Ferro de Souza, Belém-PA
Casseb, Mariene da Silva
Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao tratamento
em adultos com diabetes / Mariene da Silva Casseb; orientadora Profa.
Dra. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira. Belém. — 2011
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Pará, Núcleo de Teoria
e Pesquisa do Comportamento, Programa de Pós-Graduação em Teoria
e Pesquisa do Comportamento, Belém, 2011.
1. Educação em diabetes. 2. Adesão ao tratamento. I. Ferreira,
Eleonora Arnaud Pereira orient. II. Título.
CDD: 22. ed. 616.462
i
Para a amiga e orientadora Eleonora
Ferreira, para minha família e para meus
amigos, que sempre me deram as mãos
enquanto eu aprendia a caminhar.
ii
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Eleonora Ferreira, por acreditar que é possível e
por ter coragem para lapidar uma simples aluna de graduação com ética, competência e
amizade. Tê-la conhecido foi uma honra; tê-la no meu convívio é um presente
maravilhoso!
À Universidade Federal do Pará, ao Núcleo de Teoria e Pesquisa do
Comportamento, à CAPES, ao CNPQ e à FAPESPA pelo incentivo à produção de pesquisa
no Brasil e no Pará.
À minha família, por fazer parte de tudo o que eu sou e por contribuir para que eu
aprendesse a observar a vida e escolher meu caminho. Agradeço especialmente aos meus
tios Antônio Salim Casseb, Sebastiana Casseb Ferreira e Raimunda do Socorro Casseb
Almeida, por me apoiarem e acreditarem que eu seria Doutora desde o dia em que passei
no vestibular.
À família Malcher, minha família do coração, especialmente à Jovina Malcher,
Michele Malcher e Frank Malcher, por me receberem de braços abertos em suas vidas e me
aceitarem como amiga, filha e irmã.
Às amigas Luciane Ramos, Enise Najjar, Daniela Lopes, Silvia Maués, Michele
Oliveira, Vivian Marchezini, Mislene Lima, Adriana Reis, Fabiana Oliveira, Adriene
Robert, Nilda Barata, e aos amigos João Paulo Nobre, Áureo DeFreitas e Raimundo Arão,
pela presença, carinho e amizade que trazem beleza e alegria à minha vida.
Ao meu querido Geovanny Barros, pelo amor e carinho constantes, pela presença
visivelmente entediada, porém compreensiva nos dias prolongados de estudo, e pelo
incentivo persistente durante as 72 horas de preparação para o concurso para docente da
UNAMA.
Às bolsistas de iniciação científica (PIBIC-UFPA), Caroline Souza e Thaís Lobato
pela amizade, companhia, auxílio e dedicação na realização deste estudo.
À comissão examinadora, Profª. Drª. Milena Coelho Fernandes Caldato, Profª. Drª.
Marília de Souza Araújo, Profª. Drª. Olívia Misae Kato e Profª. Drª. Rosângela Araújo
Darwich, por aceitarem dar sua contribuição ao examinar este trabalho.
À Direção da Unidade Básica de Saúde Escola do Marco pelo incentivo à realização
deste trabalho, e especialmente às nutricionistas Valdijane e Diana por sua contribuição
profissional.
iii
Aos participantes do estudo, pela honra em adentrar em suas casas e em suas vidas.
Sua contribuição foi imprescindível para a construção deste trabalho.
Aos amigos do Curso de Psicologia da Universidade da Amazônia, que me
receberam com carinho, me apoiaram nas atividades de docência e torceram pelo meu
sucesso na conclusão desta tese, especialmente à Lúcia Cristina Cavalcante, Célia Regina
Amaral, Alyne Alvarez, Alexandre Théo de Almeida Cruz, Elizabete Cristina Monteiro
Ribeiro, Elizabeth Samuel Levy, Leila do Socorro Rodrigues Feio, Maria Cristina da Silva
Ferreira, Rosângela Araújo Darwich, Wanderléa Nazaré Bandeira Ferreira e José
Guilherme Oliveira Castro.
A todos os meus alunos do Curso de Psicologia da Universidade da Amazônia que a
todo o momento torceram para que chegasse o dia da defesa. O doutorado tem mais valor
quando vejo as sementes plantadas e os frutos colhidos na formação de futuros psicólogos.
Quero agradecer especialmente aos meus alunos Jean Megre, Layse Aviz, Ênio
Vilhena, Silvia Cardoso, Crissia Cruz, Mayra Paes, Jessica Lira, Lídia Machado, Carla
Valéria Gomes e Camila Kawaguchi, pela amizade e por confiarem no meu trabalho como
orientadora. Vocês são a melhor tradução para frutos do doutorado sendo colhidos.
A todos que de alguma forma contribuíram para a minha jornada acadêmica até este
momento em que mais uma etapa se encerra com a defesa desta tese, dando início a novas
jornadas.
iv
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO
1.1. Educação em saúde: caminhos para promoção da saúde e qualidade de vida
1.2. Doenças crônicas: um breve panorama
1.3. Educação em diabetes: contribuições para promover adesão ao tratamento
1.4. Contribuições da psicologia da saúde para a educação em diabetes
1.4.1. O uso de informação como regras/instruções/orientações para
educação em saúde
1.4.2. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em
saúde
1.4.3. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em
saúde
2. OBJETIVOS
3. MÉTODO
3.1. Participantes
3.2. Ambiente
3.3. Instrumentos
3.4. Materiais e Equipamentos
3.5. Procedimento de coleta de dados
3.6. Procedimento de análise dos dados
3.6.1. Análise dos índices de adesão à dieta e à atividade física
3.6.2. Análise de conteúdo das entrevistas
3.6.3. Análise quanti-qualitativa dos dados
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. Linha de Base
4.2. Intervenção e follow up
4.2.1. Índice de adesão à dieta
4.2.2. Índice de adesão à atividade física
4.2.3. Adesão a outros aspectos do tratamento para diabetes
4.3. Encerramento da pesquisa
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
6. REFERÊNCIAS
ANEXOS
i
ii
iv
v
vi
vii
viii
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1
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10
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52
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81
85
101
v
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características sociodemográficas dos participantes das condições CI,
CIF,CIA.
Tabela 2. Relatos dos participantes sobre o conhecimento referente ao diabetes
ao início do estudo.
Tabela 3. Auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão ao tratamento do
diabetes.
Tabela 4. Adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés.
Tabela 5. Auto-avaliação dos participantes sobre a manutenção do seguimento
das orientações após a intervenção, de acordo com o Roteiro de Entrevista 3.
Tabela 6. Auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa, de
acordo com o Roteiro de Entrevista Final.
35
44
47
69
77
79
vi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Porcentagem de acertos obtidos na primeira aplicação do Teste de
Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes por cada participante em cada
condição (CI, CIF, CIA).
Figura 2. Índice de adesão à dieta dos participantes da CI.
Figura 3. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIF.
Figura 4. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIA.
Figura 5. Índice de adesão à atividade física dos participantes das condições CI e
CIF.
Figura 6. Índice de adesão à atividade física dos participantes da condição CIA.
Figura 7. Comparação entre a primeira e segunda aplicação do Teste de
Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes (CI, CIF, CIA).
Figura 8. Glicemia capilar dos participantes durante a pesquisa.
50
53
57
60
63
65
72
74
vii
Casseb, M. S. (2011). Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao
tratamento em adultos com diabetes. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de PósGraduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento. 137 pp. Belém, Pará, Brasil:
Universidade Federal do Pará.
RESUMO
Em função da alta prevalência do diabetes, estudos têm sido realizados na tentativa de
produzir conhecimentos consistentes para minimizar esta problemática e investigar as
variáveis que interferem na aquisição de comportamentos de adesão ao tratamento.
Entretanto, ainda não está claro quais estratégias educativas são mais eficazes, ou se a
eficácia está relacionada a um conjunto destas estratégias. Como objetivo deste estudo,
pretendeu-se analisar o efeito de três procedimentos de intervenção baseados em
tecnologias comportamentais para promover o seguimento de regras nutricionais e de
atividade física, por adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2. Tais procedimentos
referem-se a: (1) fornecimento de informações sobre diabetes; (2) fornecimento de
informações combinado ao feedback para comportamentos relacionados ao tratamento do
diabetes, e (3) fornecimento de informações combinado ao treino de automonitoração de
comportamentos relacionados ao tratamento do diabetes. Os aspectos do tratamento
investigados neste estudo foram a dieta e a prática regular de atividade física. Participaram
12 adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2, selecionados no Programa Hiperdia de dois
serviços de saúde, na cidade de Belém-Pa. Os participantes foram distribuídos em três
condições: Condição Informação, Condição Informação e Feedback, Condição Informação
e Automonitoração. Os dados foram coletados em ambiente domiciliar dos participantes,
por meio de roteiros de entrevista, teste de conhecimento sobre tratamento do diabetes,
protocolo de feedback, manual de orientações sobre diabetes e protocolos de
automonitoração da alimentação e da atividade física. Os resultados encontrados apontam
que durante o estudo houve melhora no nível de conhecimento sobre o tratamento do
diabetes após o uso do manual de orientação, mas não foi suficiente para garantir a adesão
dos participantes da Condição Informação e da Condição Informação e Feedback.
Entretanto, nas três condições os participantes apresentaram mudanças positivas em
aspectos que não eram foco do estudo, como uso do medicamento e cuidado com os pés. O
fornecimento de informações combinado ao treino de automonitoração exerceu maior
efeito sobre o aumento da qualidade do relato de comportamentos e sobre a construção e
ampliação de comportamentos de adesão A classe de comportamento relatada como a de
menor adesão foi a execução de atividade física, se comparada ao comportamento
alimentar.
Palavras-chave: educação em diabetes,
automonitoração, adesão ao tratamento.
estratégias
de
intervenção,
treino
de
viii
Casseb, M. S. (2011). Effect of three interventional procedures on adherence in adults with
diabetes. Doctoral Dissertation submitted to the Graduate Program in Behavior Theory and
Research. 137 pp. Belém, Pará, Brazil: Federal University of Pará.
ABSTRACT
Due to the high prevalence of diabetes, studies have been conducted in an attempt to
produce consistent knowledge to minimize this problem and investigate the variables that
affect the purchasing adherence behavior. However, it is not clear which educational
strategies are more effective, or if the effectiveness is related to a set of these strategies.
Aim of this study, we sought to analyze the effect of three interventional procedures based
on behavioral technologies to promote the nutrition and physical activity rule-following for
adults diagnosed with type 2 diabetes. These procedures relate to: (1) providing
information about diabetes, (2) information combined with the provision of feedback for
behaviors related to diabetes treatment, and (3) provision of information combined with the
self-monitoring training of behaviors related to treatment diabetes. Diet and regular
physical activity were the aspects investigated in this study. Participants 12 adults
diagnosed with Type 2 diabetes, selected in Hiperdia Program of the two health services in
Belém-Pará city. Participants were divided into three conditions: Information Condition,
Information and Feedback Condition, Information and Self-Monitoring Condition. Data
were collected in the home environment of the participants through interview scripts, test
of knowledge about diabetes treatment, feedback protocol, manual of guidelines and
protocols on diabetes of nutrition and physical activity self-monitoring. The results show
that during the study was improvement in the level of knowledge about diabetes care after
using the guidebook, but not enough to ensure adherence on the Information Condition,
and Information and Feedback Condition. However, participants in the three conditions
showed positive changes in ways that were not the focus of study, such as use of
medication and foot care. The provision of information combined with self-monitoring
training exerted a greater effect on increasing the quality of reporting of behaviors and the
construction and expansion of compliance behaviors class of behavior reported as the
lowest adherence was the performance of physical activity, compared eating behavior.
Keywords: diabetes education, intervention strategies, self-monitoring training, adherence.
1
Esta pesquisa analisou o efeito de três procedimentos de intervenção, que
incluiram: (1) fornecimento de informações sobre diabetes, (2) fornecimento de
informações sobre diabetes combinadas com feedback positivo para relatos de emissão de
comportamentos de adesão às regras de tratamento do diabetes, e (3) fornecimento de
informações sobre diabetes combinadas com a automonitoração de comportamentos
relacionados ao tratamento do diabetes.
Fez-se revisão da literatura sobre educação em saúde enquanto meio para promover
a saúde, sobre doenças crônicas e suas implicações para a saúde, sobre a caracterização de
doenças crônicas e a necessidade da educação em saúde para o gerenciamento do diabetes,
e sobre as contribuições da Psicologia da Saúde e da Análise do Comportamento para a
implementação de tecnologias comportamentais para educação em diabetes. Em seguida,
realizou-se um estudo empírico de natureza quanti-qualitativa, com delineamento
longitudinal, do tipo sujeito como seu próprio controle, para verificar o efeito dos três
procedimentos de intervenção citados sobre comportamentos de adesão ao tratamento em
adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2.
1.1. Educação em saúde: caminhos para promoção da saúde e qualidade de vida
O conceito de educação em saúde sofreu mudanças no decorrer da história, sendo
impregnado por um discurso sanitário subjacente. O discurso higienista e as intervenções
normalizadoras marcaram o campo prático da educação em saúde, que estava diretamente
vinculada ao Estado e às relações de poder entre classes sociais (Alves, 2005; Mainardi,
2010).
Segundo Alves (2005) e Rice e Candeias (1989), as transformações na concepção
de educação em saúde começaram em 1940 com a observação de uma relativa importância
em envolver os pacientes no proceso educativo. Na década de 1960, com o advento da
medicina comunitária, houve um chamado à participação da comunidade na solução dos
problemas de saúde. Na década de 1970, surge a Educação Popular em Saúde, como uma
estratégia capaz de reorientar as práticas de saúde pelo rompimento da verticalidade da
relação profissional-usuário, pela valorização das trocas interpessoais, pelas iniciativas
populares, pelo diálogo e pela compreensão do saber popular.
A educação popular em saúde se mantém entre as estratégias atuais de educação em
saúde, como prática vinculada à participação ativa da comunidade, buscando proporcionar
informação, educação sanitária e aperfeiçoamento das atitudes indispensáveis para a vida.
2
Tais estratégias buscam desvincular-se de práticas consideradas reducionistas, impositivas,
prescritivas de comportamentos ideais, distantes da realidade dos sujeitos, e que os tornam
objetos passivos de intervenções muitas vezes preconceituosas, coercitivas e punitivas
(Ministério da Saúde, 2007b).
Desde a década de 70, o campo da educação em saúde tem sido repensado e
atualmente se caracteriza pelo conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção
de doenças e promoção da saúde. Ou seja, trata-se de um recurso pelo qual o conhecimento
científico produzido no campo da saúde atinge a vida cotidiana das pessoas por intermédio
dos profissionais de saúde, uma vez que a compreensão dos determinantes do processo
saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde
(Alves, 2005).
O Ministério da Saúde (2009) define educação em saúde como um processo
educativo de construção de conhecimentos em saúde que visa à apropriação destes pela
população em geral, contribuindo para aumentar sua autonomia no autocuidado e no
debate com os profissionais e gestores, e buscando uma atenção de saúde de acordo com
suas necessidades.
No entanto, Budó, Mattioni, Silva e Schimith (2009) e Figueiredo, Rodrigues-Neto
e Leite (2010) alertam que a prática do profissional de saúde ainda precisa ser modificada
no sentido de abandonar o modelo tradicional de educação em saúde, no qual o paciente é
mero recipiente de informações transmitidas pelo profissional que detém o conhecimento
especializado.
É necessário modificar a prática diária, começando-se por possibilitar que as
pessoas sintam-se bem-vindas nos serviços públicos de saúde e por reduzir as queixas de
desrespeito ao usuário muitas vezes constatadas, desde o atendimento inicial até aquele
realizado por profissionais mais graduados (Machado & Vieira, 2009; Mainardi, 2010).
A educação em saúde deve ter como finalidade desenvolver no indivíduo e no
grupo a capacidade de análise crítica de sua realidade, de modo a decidir, organizar,
realizar e avaliar ações conjuntas para solucionar problemas e modificar situações
(Figueiredo et al., 2010). A educação em saúde deve potencializar o exercício da
participação popular no controle social sobre as políticas e serviços de saúde, no sentido de
que respondam às necessidades desta, o que contribui para a gestão social da saúde
(Ministério da Saúde, 2009).
Zuge e Brum (2010), no entanto, referem que o profissional de saúde encontra um
grande desafio em proporcionar ao paciente um atendimento de qualidade, e destacam que
2
3
a comunicação é um instrumento facilitador no contexto da educação em saúde para
melhorar a humanização e o cuidado prestado pelo profissional.
Para uma atuação focada na educação em saúde, os serviços de atenção básica
precisam apropriar-se de uma tecnologia de alta complexidade que envolve
conhecimentos, habilidades e técnicas que permitam ao profissional, basicamente, oferecer
serviços de atenção preventiva, curativa e reabilitadora, além de ser comunicador e
educador em saúde (Alves, 2005; Zuge & Brum, 2010).
Em contrapartida, é necessário também que o paciente seja incentivado a tomar
decisões sobre a sua própria vida e que a comunidade se torne receptiva à aprendizagem de
novas formas de comportamento que permitam conhecer melhor suas próprias condições
de saúde e identificar as possíveis soluções, selecionando as que lhes pareçam mais
convenientes (Bizzo, 2002; Budó et al., 2009; Candeias, 1997; Machado & Vieira, 2009;
Rice & Candeias, 1989; Zuge & Brum, 2010).
Por outro lado, o sistema de saúde deve ser responsável por explicações e
aconselhamentos, veiculando clara informação sobre consequências favoráveis e
desfavoráveis de tais soluções, sendo indispensável que o processo educativo seja
planejado por um profissional crítico, sensível e comprometido com as necessidades reais
dos pacientes (Budó et al., 2009; Candeias, 1997; Rice & Candeias, 1989).
Czeresnia (1999) e Heidmann Almeida, Boehs, Wosny e Monticelli (2006) referem
que a Carta de Otawa, formulada em 1986 na International Conference on Health
Promotion, postula a ideia de saúde como qualidade de vida resultante de processo
condicional complexo e multifatorial, envolvendo dentre outros, justiça social,
alimentação, ecossistema, resultados e educação. Nesta perspectiva, foram descritas
estratégias de promoção de saúde que incluem: (1) a implementação de políticas públicas
saudáveis, (2) a criação de ambientes favoráveis à saúde, (3) a reorientação dos serviços de
saúde para o enfoque nesta e não na doença, (4) o favorecimento da participação
comunitária e (5) o desenvolvimento de habilidades pessoais mediante divulgação de
informação, educação para a saúde e intensificação das habilidades de vida – isto é,
comportamentos esperados para autocuidado, acesso a informações e serviços, modos de
enfrentamento de problemas, mudança de hábitos.
No Brasil, este amplo conceito de saúde foi incorporado, no mesmo ano de 1986,
ao Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde. Embora tenha sido um grande
avanço, trouxe também um problema nos níveis teórico e prático, visto que, considerar a
saúde no sentido amplo, como a promoção de vida em suas múltiplas dimensões, envolve
3
4
tanto medidas globais quanto a singularidade e autonomia de sujeitos individuais, o que
não pode ser da responsabilidade de uma única área de conhecimento e práticas (Czeresnia,
1999).
Diante desta questão, as mudanças deveriam ter início nos espaços de formação
profissional para melhor atender às necessidades dos usuários. Traverso-Yépez (2001)
recomenda que:
Médicos,
enfermeiras,
assistentes
sociais,
psicólogos,
fisioterapeutas
e
nutricionistas deveriam ter oportunidade de compartilhar, desde os anos da
graduação, um espaço permanente de encontro baseado numa concepção sistêmicaecológica da vida humana. Este espaço teria como objetivo a geração de uma base
conceitual comum para lidar com o processo saúde-doença, numa perspectiva
interdisciplinar. Objetivaria também desenvolver critérios reais para viabilizar o
trabalho em equipe, tentando amenizar as marcantes hierarquias salariais em função
da profissão, considerando que se parte da premissa de que todos os profissionais
possuem responsabilidades e valor equivalentes (p. 54).
Assim, a promoção da saúde tem ocorrido em diversos países de forma progressiva
e também contraditória com relação às suas premissas e estratégias. Segundo Heidmann et
al. (2006), tais contradições se originam das diversas concepções de promoção de saúde
em que os profisionais fundamentam sua atuação prática, desconsiderando muitas vezes os
diversos fatores que afetam o processo saúde-doença. Segundo Figueiredo et al. (2010),
ainda hoje é muito utilizado o modelo tradicional de educação em saúde, que é centrado na
doença e impõe conhecimentos, trata a população de forma passiva, transmite
conhecimentos técnicos sobre o processo saúde-doença, desconsidera o saber popular e as
condições de vida do paciente, e muitas vezes, culpabiliza este por sua doença.
No contexto de saúde brasileiro, verifica-se ainda hoje uma atenção básica à saúde
voltada para o modelo biomédico tradicional, onde a comunicação profissional-usuário
possui um caráter meramente informativo, na qual o primeiro assume uma atitude
paternalista, explicitando ao segundo sobre hábitos e comportamentos saudáveis, o que
fazer e como fazer para a manutenção da saúde. Pressupõe-se ainda que, a partir da
informação recebida, os usuários serão capazes de tomar decisões para a prevenção e
tratamento de doenças e agravos, bem como poderão assumir novos hábitos e condutas
(Alves, 2005; Figueiredo et al., 2010; Pessoni, 2006, 2007; Rice & Candeias, 1989;
Traverso-Yépez, 2001).
4
5
A área da comunicação tem sido utilizada como meio articulador na promoção e
prevenção da saúde (Pessoni, 2006, 2007; Zuge & Brum, 2010). Neste sentido, a
comunicação em saúde pode trazer contribuições para a prevenção de doenças e promoção da
saúde, sendo relevante em inúmeros contextos, incluindo:
(1) As relações de profissionais de saúde e pacientes; (2) exposição individual para
procurar e usar informações em saúde; (3) adesão individual às recomendações clínicas
e regimes; (4) a construção de mensagens de saúde pública e campanhas; (5) a
disseminação de informações sobre riscos à saúde de indivíduos e da população; (6)
imagens de saúde em mídias de massa; (7) a educação de consumidores sobre como
obter acesso à saúde pública e sistemas de saúde; e (8) o desenvolvimento de
aplicações em telessaúde (Pessoni, 2007, p. 62).
Rice e Candeias (1989), há 21 anos atrás, já alertavam para o caráter preocupante,
na América Latina, da disposição frequente para o fornecimento de informações contra
doenças específicas por meio da realização de campanhas fundamentadas na utilização
exclusiva dos meios de comunicação de massa. Essas autoras argumentavam que
campanhas de massa, por um lado, mobilizam enorme quantidade de recursos financeiros
e, por outro, imobilizam totalmente a equipe de saúde que, nessas circunstâncias, precisa se
dedicar integralmente à campanha, interrompendo os serviços de saúde regularmente
prestados.
Há evidências de que campanhas veiculadas pelos meios de comunicação de massa,
na realidade, possuem efeito temporário, pois a população não muda de comportamento em
definitivo, mas apenas reage a um estímulo temporário e, com a supressão deste, o
comportamento tende à extinção, razão pela qual o novo comportamento não se mantém.
Isto pode ser observado, por exemplo, nas constantes campanhas - tanto nos meios de
comunicação quanto em programas de saúde – para controle do diabetes, dengue, HIVaids, sífilis, alcoolismo e tabagismo, que cumprem o papel de informar a população, mas
exercem pouco efeito sobre a mudança em seu comportamento (Andrade, 1991; Benute et
al., 2001; David, Matos, Silva & Dias, 2006; Laranjeira & Romano, 2004; Neves, 2001;
Paim, 2003; Pessoni, 2006, 2007; Rice & Candeias, 1989; Saraceni, Leal & Hartz, 2005;
Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD], 2007).
Estudos apontam que informação suficiente, fornecida por profissional de saúde e
compreendida pelo paciente acerca da doença e seu tratamento, pode melhorar o nível de
adesão a comportamentos de saúde (Araújo & Garcia, 2006; Ceccato, Acurcio, Bonolo,
5
6
Rocha & Guimarães, 2004; Jardim & Jardim, 2006; Seidl, Melchíades, Farias & Brito,
2007; Silva, Schenkel & Mengue, 2000).
Em um estudo sobre o nível de informação a respeito de medicamentos prescritos,
Silva et al. (2000) entrevistaram 264 pacientes adultos após a consulta médica, quanto ao
nome do medicamento, indicação terapêutica, dose, frequência de administração e duração
do tratamento. Verificaram que 34% obtiveram bom nível de conhecimento; em 31% dos
casos, o nome do medicamento foi relatado incorretamente; a indicação de uso relatada por
19% dos participantes não correspondeu à indicação médica; e, no que se refere à dose e
frequência de administração, 19% e 31% das respostas, respectivamente, não
corresponderam à prescrição médica. Os autores concluiram que pacientes que
apresentaram nível suficiente de informação sobre estas variáveis seguiam mais
corretamente as prescrições medicamentosas, comparados àqueles que apresentaram
informação insuficiente.
Seidl et al. (2007) realizaram um estudo com objetivo de descrever o
comportamento de adesão à terapia antirretroviral (TARV) em 101 adultos vivendo com
HIV/aids e investigar preditores da adesão por meio de entrevista e instrumentos autoaplicáveis. As variáveis investigadas foram: escolaridade, presença de efeitos colaterais,
interrupção anterior da TARV por conta própria, auto-estima, expectativa de auto-eficácia,
estratégias de enfrentamento, suporte social e satisfação com a relação profissional de
saúde-usuário. A adesão foi medida pelo auto-relato da perda do número de
comprimidos/cápsulas dos medicamentos antirretrovirais na última semana e mês, sendo
considerada satisfatória na ocorrência de omissão inferior a 5% do total prescrito. Os
resultados demonstraram que 72,3% dos participantes relataram adesão igual ou acima de
95%. Interrupção anterior da TARV e expectativa de auto-eficácia foram preditores
significativos da adesão, apontarando a necessidade de maior atenção das equipes para a
presença de condições de vida e/ou de situações vivenciadas pelos pacientes que possam
aumentar a não-adesão. Os achados relativos à associação entre menor escolaridade e
adesão insatisfatória sugeriram que pessoas com poucos anos de estudo teriam menos
acesso à informação sobre a enfermidade e o tratamento, acarretando compreensão
insuficiente sobre o papel da TARV e aumentando os prejuízos potenciais da não-adesão.
Jardim e Jardim (2006) realizaram outro estudo com objetivo de fazer uma análise
crítica de cinco modelos de intervenção em saúde, a saber, modelo educacional, de crença
na saúde, de estímulos às emoções, comportamental, e de autorregulação. Os autores
referem que estes modelos conseguiram explicar, apenas parcialmente, as causas da não6
7
adesão, mas admitem os diferentes fatores que determinam esse comportamento, como: o
paciente, a doença, o tratamento e a relação profissional de saúde-paciente. Dentre os cinco
modelos, o educacional enfatiza que a adesão é resultado do conhecimento e do nível de
informação que o indivíduo tem sobre sua doença e tratamento. Porém, os autores referem
que este modelo foi questionado em outros estudos, demonstrando que a informação não
determina maior comprometimento de pacientes e que esta explicação simplista é válida
apenas para tratamentos de curto prazo, mas não para doenças que exigiam continuidade
no controle, como hipertensão e diabetes.
Em complementação às estratégias informativas, a qualidade da relação
profissional-paciente tem sido considerada um fator fundamental para se obter resultados
mais satisfatórios, pois as informações precisam ser fornecidas em um ambiente apropriado
e de maneira adequada à realidade das populações que serão assistidas, considerando-se os
fatores psicossociais, educacionais, econômicos e culturais que influenciam a tomada de
decisão do paciente (Benute et al., 2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes, 2008; Sarquis,
Dell'acqua, Gallani et al., 1998). Assim, é errônea a ideia de que programas de educação
em saúde podem ser limitados apenas à transmissão de informações, produção e
distribuição de material escrito e de audiovisuais, julgando que assim serão capazes de
mudar comportamento e alterar práticas em saúde, o que de fato já se sabe, não ocorre
(Benute et al., 2001; Rice & Candeias,1989).
No que se refere ao processo de tomada de decisão pelo paciente, o comportamento
de se expor para procurar e usar informações em saúde é considerado importante para a
promoção da saúde (Pessoni, 2007). A educação em saúde trabalha com a perspectiva de
sujeitos participativos na tomada de decisões sobre sua saúde e, neste sentido, destacam-se
dois princípios básicos na orientação das ações de saúde: (1) é necessário conhecer os
indivíduos para os quais se destinam as ações de saúde, incluindo suas crenças, hábitos e
papéis, e as condições em que vivem; e (2) é preciso envolver os indivíduos na tomada de
decisões, em lugar da imposição do tratamento, uma vez que apenas com a participação
destes será possível assegurar sustentabilidade e efetividade das ações de saúde (BriceñoLéon, 1996).
Na perspectiva de que a educação em saúde faz parte das estratégias de promoção
de saúde (Czeresnia, 1999; Heidmann et al., 2006) e abarca os princípios que orientam as
ações de saúde (Briceño-Léon, 1996), Candeias, Abujamra e Pereira (1991) destacam sete
responsabilidades que o educador em saúde deve ter: (1) levantamento das necessidades
educativas do indivíduo e da comunidade; (2) planejamento eficaz de programas de
7
8
educação em saúde; (3) implementação de programas de saúde; (4) avaliação da eficácia
de programas de saúde; (5) coordenação dos recursos de serviços de educação em saúde;
(6) atuação do profissional como um recurso de educação em saúde, e (7) comunicação de
necessidades, interesses e recursos em saúde e educação em saúde.
Estas responsabilidades são compostas por competências e subcompetências
extensas que devem ser desenvolvidas e implantadas de forma integrada, em nível
administrativo, central e regional, além de sua implementação nos programas de saúde em
nível local (Candeias et al., 1991; Machado, Monteiro, Queiroz, Vieira, & Barroso, 2007;
Mainardi, 2010).
No contexto de doenças crônicas como o diabetes e a hipertensão, a implementação
de programas de saúde com o enfoque proposto por Candeias et al. (1991) já vem
acontecendo no Brasil por meio do HiperDia, que é um sistema de cadastramento e
acompanhamento de indivíduos com hipertensão e/ou com diabetes por meio das unidades
ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SUS). Além do cadastro, o sistema permite o
acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos prescritos, a definição em
médio prazo do perfil epidemiológico desta população, e o consequente desencadeamento
de estratégias de saúde pública que intensifiquem a modificação do quadro atual, a
melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social (Ministério da
Saúde/DATASUS, 2008).
Apesar de haver inúmeros esforços dos sistemas de saúde de diversos países para
melhorar a saúde das pessoas, ainda são evidentes as dificuldades para alcançar esta meta
em escala mundial, principalmente quando se trata de garantir a qualidade dos serviços e a
adesão ao tratamento por pessoas que possuem doenças crônicas. Considerando-se esta
perspectiva, o tópico seguinte traz um breve panorama sobre a condição atual de epidemia
das doenças crônicas no mundo e no Brasil.
1.2. Doenças crônicas: um breve panorama
A sociedade moderna tem passado por mudanças no contexto da saúde que
influenciam diretamente no estilo de vida das pessoas e na probabilidade destas
apresentarem fatores de risco para desenvolver doenças. Os avanços da medicina e da
farmacologia, que permitiram o controle de doenças agudas e o crescimento da expectativa
de vida da população, também contribuíram para que doenças crônicas ocupassem lugar no
cenário mundial como a principal causa de morte e de comprometimento da qualidade de
vida das pessoas, uma vez que dependem, em grande parte, de mediadores
8
9
comportamentais (Borges, Rombaldi, Knuth & Hallal, 2009; Guimarães, 1999;
Organização Mundial de Saúde [OMS], 2003a; Organização Panamericana da Saúde
[OPAS], 2007; Reiners, Azevedo, Vieira & Arruda, 2008). Reiners et al. (2008) definem
doenças crônicas não-transmissíveis como sendo:
Um grupo de doenças com história natural prolongada, caracterizada por:
multiplicidade de fatores de risco complexos; interação de fatores etiológicos
desconhecidos; longo período de latência; longo curso assintomático; manifestações
clínicas, em geral de curso crônico, com períodos de remissão e exacerbação e
evolução para incapacidades. (...) Sua importância reside não somente na extensão
dos danos físicos causados às pessoas acometidas por elas, mas também no impacto
social e psicológico que provocam. Os objetivos do tratamento dos problemas
crônicos de saúde são reduzir a morbimortalidade e manter a qualidade de vida das
pessoas enfermas (p. 2300).
A definição de cronicidade vem sendo ampliada, apontando que pessoas podem ser
acometidas não apenas por doenças, mas por condições crônicas, as quais constituem
problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por um período de vários anos
ou décadas. Neste caso, as condições crônicas abarcam: condições não transmissíveis;
condições transmissíveis persistentes; distúrbios mentais de longo prazo, e deficiências
físicas/estruturais contínuas (Freitas & Mendes, 2007; Organização Mundial de Saúde,
2003b).
As condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de
doenças no mundo e estima-se que no ano 2020 os problemas crônicos somem quase 80%
da sobrecarga que os países em desenvolvimento terão com doenças, visto que a adesão
aos tratamentos alcança apenas 20% nesses países (Organização Mundial de Saúde,
2003b). Um relatório realizado pela OMS, sobre prevenção de doenças crônicas, estimou
que em 2015 os óbitos causados por estas doenças aumentariam em 17%, o que significa
que da estimativa de 64 milhões de óbitos neste período, 41 milhões serão em decorrência
de uma doença crônica (Organização Mundial da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2010).
Para a OPAS (2007), os determinantes mais importantes das doenças crônicas são
categorizados dentro de fatores de risco biológicos e comportamentais, condições
ambientais e influências globais. Os fatores de risco biológicos podem ser modificáveis
(como excesso de peso/obesidade, altos níveis de colesterol, hiperglicemia, hipertensão
arterial) e não modificáveis (como idade, sexo, genética, etnia). Os fatores de risco
comportamentais se referem ao tabagismo, alimentação não saudável, inatividade física e
9
10
consumo de álcool. As condições ambientais correspondem às condições sociais,
econômicas e políticas, como renda, moradia e trabalho, infra-estrutura física, meio
ambiente, educação, acesso a serviços de saúde e medicamentos essenciais. E por fim, as
influências globais se referem à globalização, urbanização, tecnologia e migração.
Dados da OPAS (2003, 2005, 2007) apontam que a mudança comportamental, o
fornecimento adequado de informação e capacitação sistemáticas, o apoio ao
autogerenciamento, a qualidade na interação profissional de saúde-paciente, a formulação
de políticas públicas eficazes e o desenvolvimento de ações comunitárias auxiliam de
forma eficiente os indivíduos a modificarem seu comportamento com o objetivo de reduzir
os fatores de risco à saúde e diminuir a sobrecarga e as demandas de tratamento para
doenças crônicas. Muitas vezes, no entanto, as orientações para o tratamento envolvem
mudanças que interferem em diversas áreas (e.g. laboral, social e familiar) do estilo de vida
adotado por pessoas com doenças crônicas o que, por sua vez, dificulta a adesão (Ortiz &
Ortiz, 2007; Torres, Fernandes & Cruz, 2007).
Desse modo, o compromisso e a ação da comunidade, dos órgãos de saúde e do
governo com a promoção da saúde são essenciais para o desenvolvimento de pesquisas e
intervenções que fundamentem a prática do profissional de saúde em evidências científicas
que se mostram eficazes (Gorayeb, 2010; Gorayeb & Guerrelhas, 2003; Greenberg &
Weissberg, 2001; Machado et al., 2007; Organização Mundial de Saúde, 2003b;
Organização Panamericana da Saúde, 2007; Witter, 2002). Considerando-se esta
perspectiva, o desenvolvimento de estratégias para promoção da saúde deve estar
diretamente atrelado ao foco da educação em saúde.
No que se refere ao controle do diabetes, muitas pesquisas têm sido realizadas com
ênfase cada vez maior na educação do paciente (García, & Suárez, 2007; Mensing &
Norris, 2003; Siminerio, 2006; Suhl & Bonsignore, 2006; Tang; Funnell & Anderson,
2006; Tibbetts, 2006), o que pode ser considerado um avanço, apesar de o fenômeno da
adesão ainda ser um desafio para os profissionais de saúde, em termos de como conceituar,
avaliar, medir e intervir para implementá-la (Ortiz & Ortiz, 2007).
Diante deste contexto, observam-se esforços no mundo inteiro para reunir
evidências científicas que possam direcionar efetivamente a prática de profissionais de
saúde que atuam diretamente com a educação de pessoas portadoras de fatores de risco ou
que possuem o diagnóstico de diabetes.
1.3. Educação em diabetes: contribuições para promover adesão ao tratamento
10
11
O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em
ambos (Pimazoni Netto, 2008). É causada pela deficiência congênita ou adquirida do
pâncreas para produzir (diabetes Tipo 1) ou utilizar (diabetes Tipo 2) a insulina no
organismo. Esta deficiência acarreta o aumento da concentração da glicose no sangue,
ocasionando complicações em vários sistemas, especialmente no circulatório e no
neurológico (Organização Mundial de Saúde, 2007; Sociedade Brasileira de Diabetes,
2006; Zagury, Zagury & Guidacci, 1998).
Dentre os fatores que contribuem para a manifestação do diabetes, destacam-se o
histórico familiar; comorbidades associadas como obesidade e cardiopatias; idade acima de
45 anos; colesterol e triglicérides elevados; história de macrossomia ou diabetes
gestacional; e estilos de vida prejudiciais à saúde; como hábitos alimentares inadequados;
falta de atividade física e alta frequência do consumo de álcool e tabaco, contribuindo para
uma diminuição da longevidade e da qualidade de vida do indivíduo (Cardoso, 2002;
Coutinho, 1999; Organização Mundial de Saúde, 2003b, 2005; Organização Panamericana
de Saúde, 2003, 2007; Pimazoni Netto, 2008; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002,
2003).
Se o diabetes não for tratado de forma adequada, o indivíduo pode desenvolver, em
longo prazo, complicações crônicas e irreversíveis, acarretando comorbidades como
neuropatia, nefropatia, retinopatia, infarto do miocárdio, acidentes vasculares e infecções
recorrentes. Assim, o diabetes requer cuidados de saúde contínuos e educação do paciente
para prevenir complicações agudas e reduzir riscos de complicações em longo prazo
(American Diabetes Association [ADA], 2007).
O tratamento do diabetes é bastante complexo e demanda mudanças
comportamentais no estilo de vida, como prática regular de atividade física para controle
do peso; monitoração da glicemia, administração de medicamentos e/ou insulina, adoção
de uma alimentação saudável para manter os níveis glicêmicos estabilizados e
consequentemente prevenir as complicações crônicas, além de cuidados com os pés para
evitar perda de sensibilidade por neuropatia e agravo de ferimentos (Pimazoni Netto,
2008). O estabelecimento de tais mudanças, no entanto, depende de uma educação em
saúde planejada e estruturada de modo adequado para que os resultados sejam alcançados e
mantidos (Norris, Engelgau & Narayan, 2001; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006;
Torres, Aburachid, Amaral & Soares, 2007).
11
12
Em função da alta prevalência do diabetes, estudos têm sido realizados na tentativa
de produzir conhecimentos consistentes para minimizar a problemática e investigar as
variáveis que interferem na aquisição de comportamentos de adesão ao tratamento
(Pimazoni Netto, 2008; Moraes, Rolim & Costa Jr, 2009; Sociedade Brasileira de Diabetes,
2006, 2007).
A educação do paciente tem sido apontada como fundamental para o controle do
diabetes e têm recebido bastante atenção em pesquisas nacionais e internacionais que
propõem diretrizes (American Diabetes Association, 2010; Funnell et al., 2010; Pimazoni
Netto, 2008; Siminerio, 2006; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007; Tibbetts, 2006) e
intervenções que sugerem a aquisição de um estilo de vida saudável por meio de
estratégias educativas, envolvendo a redução de comportamentos prejudiciais à saúde e
ampliação daqueles que sejam saudáveis (Fechio & Malerbi, 2004; Mensing & Norris,
2003; Pereira, Torres, Cândido & Alexandre, 2009; Pérez & González, 2005; Peyrot &
Rubin, 2007; Ribas, Santos, Teixeira & Zanetti, 2009; Rickheim, Weaver, Flader, &
Kendall, 2002; Suhl & Bonsignore, 2006; Tang et al., 2006; Tayabas, Durango &
Enríquez, 2006; Torres et al., 2007; Torres et al., 2009; West, DiLillo, Bursac, Gore &
Greene, 2007).
Diante desta perspectiva, a realização de estudos que investiguem o efeito de
diferentes estratégias educativas para instalar comportamentos de adesão ao tratamento é
essencial para que a prática do profissional de saúde seja baseada em evidências científicas
que definam quais estratégias se mostram eficazes para o controle do diabetes e como
podem ser implementadas, em especial em serviços públicos de saúde (Norris et al., 2001;
Organização Mundial de Saúde, 2003b; Witter, 2002).
Estudos para educação em diabetes que enfatizam estratégias informacionais,
feedback e automonitoração são discutidos no tópico seguinte com o intuito de esclarecer a
importância e a necessidade de se adequar o uso de tais estratégias de modo a garantir que
o paciente diabético tenha a devida compreensão das informções que lhe são fornecidas,
realize constante auto-avaliação mediante feedback sobre seu desempenho, e adquira
comportamento de auto-observação necessário ao autocuidado.
1.4. Contribuições da psicologia da saúde para a educação em diabetes
A psicologia da saúde tem implementado estratégias eficazes em parceria com
outras disciplinas para auxiliar pacientes a melhorarem sua qualidade de vida quando a
12
13
doença já está estabelecida. A área da Psicologia da Saúde é definida por Matarazzo (1980)
como sendo:
Um conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais da disciplina
Psicologia para a promoção e manutenção da saúde, a prevenção e tratamento de
doenças, a identificação da etiologia e diagnóstico dos correlatos de saúde, doença e
funções relacionadas, e a análise e aprimoramento do sistema e regulamentação da
saúde (p. 815).
A atuação do psicólogo na área da saúde foi inicialmente marcada pela ênfase no
tratamento de pessoas doentes e mediada por modelos teóricos que objetivam compreender
o processo saúde-doença, como por exemplo, os já citados anteriormente: modelo
Educacional, de Crença na saúde, de Estímulos às emoções, Comportamental, de Autoregulação (Jardim & Jardim, 2006; Kerbauy, 1999). Os psicólogos que adotam o modelo
comportamental se preocupam com a observação precisa dos eventos ambientais e
comportamentais, além da identificação das variáveis que os afetam, passando a ter um
caráter mais preventivo (Kerbauy, 1999; Gorayeb & Guerrelhas, 2003).
Gorayeb (2010) refere que a diferença entre o campo da Psicologia da Saúde e
outros campos da Psicologia é que os indivíduos atendidos pelo psicólogo da saúde
possuem em geral, um problema ligado à sua saúde física relacionado a aspectos
comportamentais ou emocionais, podendo tanto o problema físico quanto os aspectos
comportamentais/emocionais serem causa ou consequência dessa relação.
Ou seja, as condições de saúde e de doença dos indivíduos são produto de um
processo complexo de interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais que podem
ser analisados em função dos comportamentos adquiridos e mantidos ao longo da história
de vida do indivíduo, mediante variáveis contextuais (Moraes et al., 2009).
De modo geral, em uma visão analítico-comportamental da Psicologia da Saúde,
trabalha-se no próprio contexto onde o comportamento ocorre; o ambiente, várias vezes,
determina os procedimentos que poderão ser utilizados e, indiscutivelmente, determina os
padrões comportamentais envolvidos no processo saúde-doença (Gorayeb, 2010).
O enfoque do trabalho do psicólogo que utiliza o referencial teórico da análise do
comportamento aplicada à área da saúde é analisar contingências, ou seja, os eventos
antecedentes ao comportamento, o comportamento em si e os eventos consequentes que
mantêm a doença e os que promovem a saúde (Amaral, 1999). De modo geral, a prática do
psicólogo deve auxiliar o paciente na instalação e manutenção de comportamentos mais
13
14
saudáveis sob um enfoque contextualista, identificando e manipulando as variáveis que
constituem o processo saúde-doença (Braga & Kerbauy, 1999, Moraes et al., 2009).
Especificamente sob o enfoque da análise do comportamento, estudos como o de
Amaral (1999) Coelho e Amaral (2008), Casseb (2005), Casseb, Malcher-Bispo e Ferreira
(2008), Ferreira (2001), Guimarães (1999), Kerbauy (2002), Malcher (2002) e Malerbi
(2001a) foram realizados na tentativa de investigar padrões comportamentais que
influenciam a adesão ao tratamento e melhorar a qualidade de vida de pacientes.
Outros estudos com este enfoque têm sugerido a importância de práticas educativas
na promoção da adesão do paciente ao tratamento (Brasil, 2009; Fernandes, 2004; Ferreira,
2001; Hidaka, 2007; Immer, 2004; Malcher, 2005; Torres, Candido, Alexandre e Pereira,
2009), a realização de análises de contingências no seguimento de regras do tratamento
(Ferreira, 2001; Ferreira, Mendonça & Lobão, 2007; Nobre, 2007) e na instalação de
comportamentos de prevenção (Casseb, 2005; Garcia, Ferreira & Oliveira, 2007; Oliveira,
Ferreira & Casseb, 2005), bem como a importância da rede de apoio social (Malcher,
2005; Santos, 2006) e da comunicação entre o paciente e a equipe profissional (Ferreira et
al., 2007; Garcia et al., 2007; Oliveira et al., 2005).
O
modelo
analítico-comportamental enfatiza
as
variáveis
ambientais
e
comportamentais relacionadas à função do estilo de vida, dos hábitos e das habilidades do
indivíduo para a modificação de comportamentos inadequados. Este modelo enfatiza a
análise funcional do repertório comportamental que o indivíduo apresenta e utiliza diversas
técnicas comportamentais, como contrato de contingências, automonitoração, relaxamento
e manejo ambiental para desenvolver repertórios adequados de saúde (Moraes et al., 2009).
Os componentes estruturais deste modelo incluem o planejamento, a implementação e a
avaliação de programas comportamentais a partir da identificação e descrição do problema
em termos de uma relação organismo-ambiente, da seleção de um comportamento-alvo
mensurável, da identificação dos eventos antecedentes e consequentes a este
comportamento, fixando objetivos claros e tangíveis a serem alcançados (Clark & Becker,
1998).
A identificação das contingências externas ao organismo, das quais seu
comportamento é função, é chamada por Skinner (1998) de análise funcional do
comportamento. Ao se fazer uma análise funcional verificam-se as habilidades que a
pessoa possui, quais comportamentos apresenta, como ela interage com seu ambiente,
como descreve as contingências em vigor, como exerce autocontrole em dadas situações e
como efetua seu processo de mudança comportamental.
14
15
Para a realização de análises funcionais eficazes, é fundamental que o psicólogo
que atua na área da saúde desenvolva algumas habilidades, como saber analisar o
ambiente, os fatores culturais, psicológicos e emocionais predisponentes à doença; buscar
conhecimento de epidemiologia e fatores psicossociais de risco para doenças físicas;
manter bom relacionamento interpessoal para poder desenvolver o trabalho; ter domínio e
a familiaridade com as demais áreas de conhecimento em saúde, como a Medicina,
Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Comunicação, e outras, tendo em vista que o trabalho
deve ser interdisciplinar (Gorayeb, 2010; Moraes et al., 2009).
Além das habilidades supracitadas, sob os princípios do modelo comportamental, o
psicólogo também precisa fazer bom uso de técnicas com objetivo de auxiliar pacientes a
melhorarem sua saúde e qualidade de vida. Nesta perspectiva, inúmeras técnicas
comportamentais podem ser utilizadas, dentre as quais Moraes et al. (2009) citam, pelo
menos, três categorias: (a) intervenções informacionais destinadas a orientações e
recomendações que devem ser fornecidas pessoalmente, por telefone, pelo correio, em
grupos educativos de pacientes e familiares, ou por meio de jornal ou televisão; (b)
intervenções para treinamento destinado à aprendizagem de competências e de habilidades
específicas a partir do uso de técnicas como modelagem, modelação, uso de lembretes,
diários, cartas, gráficos de ocorrência da adesão e contrato comportamental,
automonitoração, feedback e suporte social para mudanças de hábitos em longo prazo; e (c)
intervenções afetivas, as quais não foram explicitadas pelos autores.
Particularmente para esta fundamentação teórica, faz-se necessário dar ênfase ao
uso de intervenções que envolvam informação, feedback e automonitoração no contexto de
saúde, no sentido de tentar aproximar tais conceitos de uma base teórica pertinente, visto
que na área da saúde, estes conceitos estão muitas vezes implícitos nas ações de
profissionais de saúde, porém com pouca preocupação em defini-los de modo a elucidar a
função de sua utilização.
Diversos estudos apontam a importância do uso adequado da informação (Barreto,
1994; Benute et al., 2001; Braga, 1995; Ferreira, 1995; Marteleto, 1987; Pessoni, 2006,
2007; Rojas, 2005; Salazar, Marmolejo, Angeles & Malagón, 2007; Zuge & Brum, 2010),
do feedback (Erev, Luria & Erev, 2006; Hattie & Timperley, 2007; Herold & Greller,
1977; Mory, 2003; Winett, Neale & Grier, 1979) e da automonitoração (Bohm &
Gimenes, 2008; Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Ferreira & Fernandes, 2009;
Gavazzoni & Marinho-Casanova, 2008; Goldiamond, 1974; Nobre, 2010; Tobin,
15
16
Reynolds, Holroyd & Creer, 1986) para a promoção de mudanças em nível
comportamental, cognitivo e até mesmo social.
A seguir, serão apresentados estudos que se propõem a elucidar os conceitos de
informação, feedback e automonitoração, com intuito de formalizar uma definição
apropriada para este estudo caracterizando tais conceitos dentro do arcabouço teórico da
análise do comportamento.
1.4.1. O uso de informação como regras/instruções/orientações para educação
em saúde.
De acordo com o dicionário Priberam de língua portuguesa (2010), o termo
informação deriva do latim informatio - informationis, que significa ato ou efeito de
informar; notícia dada ou recebida; indagação; esclarecimento dado sobre os méritos ou
estado de outrem; e informo - informare que significa dar forma a, dispor, educar, instruir.
Capurro e Hjorland (2003) referem que o conceito de informação, de acordo com as
origens latinas, é usado em dois contextos básicos: o ato de dar forma à matéria ou moldar
a mente, e o ato de comunicar conhecimento. Segundo os autores, o uso pós-moderno do
termo informação perdeu o sentido de dar forma à matéria e adquiriu o sentido de
comunicar algo a alguém, mantendo porém uma versatilidade de sentidos nas diversas
disciplinas, em geral ligados à noção de medida de organização física, transformação de
estruturas em nível físico ou cognitivo, comunicação entre fonte e receptor, controle e
feedback, transmissão de mensagem por um canal de comunicação, conteúdo de um estado
cognitivo, significado de uma forma linguística ou a redução de uma incerteza.
A informação no sentido de conhecimento comunicado tem um papel central na
sociedade contemporânea. O conhecimento e a sua comunicação são fenômenos básicos de
toda sociedade humana e o surgimento da tecnologia da informação facilitou essa
comunicação, caracterizando a nossa sociedade como uma sociedade da informação
(Barreto, 1994; Capurro & Hjorland, 2003; Marteleto, 1987; Matheus, 2005; Pinheiro,
1999).
Os estudos teóricos na disciplina Ciência da Informação que se preocuparam com o
conceito de informação reconhecem seu caráter interdisciplinar e as consequentes
dificuldades de se estabelecer uma definição do conceito de informação, o qual admite
muitos significados e depende da função de seu uso em um dado contexto ou disciplina
(Braga, 1995; Capurro & Hjorland, 2003; Cardoso, 1996; Goméz, 2001; Marteleto, 1987;
Matheus, 2005; Pinheiro, 1999; Pinheiro & Loureiro, 1995; Rojas, 2005).
16
17
Entretanto, estes estudos assumem as duas vertentes gerais propostas por Capurro e
Hjorland (2003) para definir informação: informação como um objeto ou coisa (dados,
documentos), e informação como um conceito subjetivo (conhecimento), como um signo,
dependente da interpretação de um agente cognitivo, visto que é relativamente fácil contar
o número de palavras em um documento, porém, é difícil tentar descobrir para quem
aquele documento tem relevância, pois isto depende de uma interpretação e seu significado
é determinado no contexto sócio-cultural.
Capurro e Hjorland (2003), ao discutirem o conceito de informação na ciência da
informação dentro de uma perspectiva interdisciplinar, referem que na Psicologia, não tem
havido muita discussão explícita sobre o mesmo, que só adquiriu papel central nesta
disciplina a partir de 1956 com a revolução cognitiva, também identificada como
paradigma do processamento de informação. Houve uma tendência dominante de um tipo
de funcionalismo no qual os processos cognitivos humanos são vistos como análogos ao
processamento de informação pelos computadores.
Em contrapartida, por ter a ciência da informação uma natureza interdisciplinar,
considera fundamental a psicologia, pois tem auxiliado na produção de conhecimento em
estudos sobre a relação informação-usuário, principalmente por autores cognitivistas da
ciência da informação que recomendam que o reconhecimento da informação seja feito
pelo usuário, de maneira a possibilitar a validade de uma informação pelo mesmo (Moraes,
2008).
No contexto brasileiro da saúde, essa relação informação-usuário tem sido
considerada basicamente sob dois aspectos: informação em saúde que visa coletar,
armazenar e difundir informação sobre a saúde da população a partir de recursos
tecnológicos como o DATASUS, TABNET, TABWIN 1 e materiais que condensam o
conhecimento científico atualizado em consensos, relatórios especializados, diretrizes,
legislações, entre outros, como pode ser observado nas ações e publicações do Ministério
da Saúde e no conteúdo do site do DATASUS (Ministério da Saúde/DATASUS, 2011); e
1
DATASUS: sigla referente ao Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS) criado para
permitir a informatização das atividades do SUS dentro de diretrizes tecnológicas adequadas, e disponibilizar
informações que sirvam como subsídio para análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão
baseadas em evidências e elaboração de programas de ações de saúde. TABNET: programa elaborado pelo
DATASUS com a finalidade de permitir às equipes técnicas do Ministério da Saúde, das Secretarias
Estaduais de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde a realização de tabulações rápidas de informações
em saúde dentro de suas Intranets ou em seus sites Internet. TABWIN: programa elaborado pelo DATASUS
que permite importar as tabulações efetuadas na Internet geradas pelo aplicativo. TABNET: realizar
operações aritméticas e estatísticas sobre os dados; elaborar gráficos de vários tipos, inclusive mapas, a partir
dos dados de uma tabela; efetuar outras operações na tabela, ajustando-a às necessidades do usuário
(Ministério da Saúde/DATASUS, 2011).
17
18
comunicação em saúde que visa a fornecer informação à população sobre algo a respeito
de sua saúde, através da relação direta com profissionais de saúde (orientações/instruções),
ou indireta por meio de campanhas e materiais educativos (Pessoni, 2006; Zuge & Brum,
2010).
No que se refere ao acesso à informação na área da saúde, Moraes (2008) ressalta
que estudiosos sobre informação reconhecem que podem ocorrer barreiras que
impossibilitam a assimilação plena da informação pelo usuário. No entanto, tais barreiras
podem ser ultrapassadas com a construção de estratégias informacionais concebidas como:
comunicacionais, discursivas, cognitivas, socioculturais, de poder e educacionais. A autora
refere que no contexto da saúde, estratégias informacionais podem produzir mudança de
comportamento, pois facilitariam a compreensão das informações sobre saúde pelo
paciente, as quais são descritas do seguinte modo:
 Comunicacionais: baseadas nos conceitos teóricos da comunicação, é a
persuasão que visa a mudar o comportamento de seus espectadores,
apontando constantemente que há necessidade do indivíduo se cuidar.
 Discursivas: baseadas na Comunicação e na Linguística, são empregadas na
formatação dos diversos tipos de discursos que façam sentido para o
indivíduo.
 Cognitivas: baseadas em modelos cognitivos, atuam na percepção da
informação pelo indivíduo, considerando seu conhecimento, sentimentos,
crenças, classe social e cultura.
 Socioculturais:
baseadas
na
sociologia e antropologia,
atuam na
contextualização da informação, a partir do conhecimento da realidade, da
vida cotidiana do indivíduo, de suas necessidades, comportamento,
interação e expectativa social, auxiliando a transferência da informação.
 De poder: são estabelecidas a partir da fala de quem transfere a informação
e se constituem através do discurso, da imagem, do contexto social,
histórico e temporal, atuando na imposição ou legitimação da informação
(como o discurso científico e normas governamentais de saúde).
 Educacionais: baseadas na Educação pedagógica, atuam na formação dos
indivíduos
pela
informação,
proporcionando-lhe
senso
crítico
e
desenvolvendo capacidades para resolver problemas.
18
19
Frequentemente, informação tem sido definida como o conhecimento que o
indivíduo busca ou adquire sobre algo e que é comunicado por meio de algum agente
(Barreto, 1994; Capurro & Hjorland, 2003; Marteleto, 1987; Matheus, 2005; Pinheiro,
1999). No âmbito da saúde, as informações permeiam a relação profissional-paciente, no
sentido de profissional e paciente trocarem informações sobre a condição de saúde deste
último. Na relação profissional-paciente, estratégias informacionais podem ser embutidas
no modo como são repassadas as regras a serem seguidas pelo paciente, com objetivo de
levá-lo a obter maior conhecimento, compreensão, uso adequado das mesmas e,
consequentemente, à adesão ao tratamento.
Em diversos estudos sobre adesão em diabetes, o conhecimento adequado e
suficiente do paciente sobre a doença e o autocuidado (Chittleborough, Cheek, Grant,
Phillips & Taylor, 2002; Pace, Ochoa-Vigo & Carili, 2006; Torres, Candido, Alexandre &
Pereira, 2009), sobre alimentação saudável (Fontinele, Peres, Nascimento & Boni, 2007),
sobre o uso adequado da medicação (Giemenes, Zanetti, Otero & Teixeira, 2006) e sobre o
cuidado com os pés (Barbui & Cocco, 2002; Rocha, Zanetti & Santos, 2009) tem sido
apontado como um fator importante para garantir a educação do paciente e
consequentemente, a adesão ao tratamento.
Fontinele et al. (2007), por exemplo, realizaram um estudo para avaliar o
conhecimento sobre alimentação entre indivíduos com diabetes Tipo 2 atendidos em nove
unidades de saúde do Distrito Federal. Foi realizado um estudo transversal baseado na
aplicação de um formulário com treze questões objetivas sobre conhecimento acerca da
alimentação entre indivíduos adultos e idosos de ambos os sexos portadores de diabetes
Tipo 2. Os resultados mostraram que a média de acerto das questões foi de 65%, sendo que
os maiores erros foram em relação aos tipos e características das gorduras alimentares
(38,9% e 32,1%, respectivamente), sobre o consumo de adoçantes (38,8%), de alimentos
dietéticos (37,7%), de frutas (36,4%) e de vegetais como a beterraba (50,0%). Dentre os
participantes, 22,8% não souberam responder sobre as funções das fibras dietéticas. Os
únicos fatores que influenciaram significativamente o conhecimento e de forma positiva
foram a escolaridade (p<0,001) e ter recebido orientação nutricional do nutricionista
(p=0,046). As autoras concluíram que o grau de conhecimento em alimentação entre
portadores de diabetes Tipo 2 foi regular (51 a 69% de acerto das questões) e que a
escolaridade e a orientação alimentar realizada pelo nutricionista foram os fatores que mais
contribuíram ao conhecimento sobre alimentação entre os participantes. Além disso,
sugerem que estratégias educacionais e intervenções comportamentais devem fazer parte
19
20
do planejamento de processos educativos, tais como: conhecer os clientes (seu ambiente
físico, socioeconômico, cultural e familiar), propiciar participação ativa, clareza do método
a ser utilizado e avaliações periódicas das ações educativas, propiciar um conhecimento
―motivacional‖ para mudança de comportamento e um conhecimento sobre ―como fazer‖
para alcançar os objetivos do tratamento. Ou seja, informações fornecidas adequadamente
pela equipe de saúde por meio de estratégias educacionais podem se transformar em
conhecimento adquirido pelo paciente que lhe auxilia a aderir ao tratamento.
Até a conclusão desta revisão da literatura, não foram encontrados estudos que
definissem
informação
dentro
da
perspectiva
analítico-comportamental.
Porém,
considerando-se o que foi exposto sobre informação, como ela é importante no contexto da
saúde, e levando-se em conta suas características estruturais e funcionais, pode-se dizer
que muitas informações são constituídas por regras ou instruções transmitidas ao paciente.
Devido a esta aproximação entre o conceito de informação e regra, e ausência de
uma definição única para informação nas outras áreas e na Análise do Comportamento,
optou-se por definir informação neste estudo como regras (instruções e orientações)
relacionadas ao tratamento do diabetes, fornecidas ao paciente com o objetivo de que este
se engaje em comportamentos de seguimento das mesmas e alcance as metas de adesão.
Na Análise do Comportamento, estudos sobre o seguimento de regras se mostram
úteis para a compreensão de comportamentos relacionados à saúde (Cade et al., 2009).
Uma análise funcional da relação entre o seguimento de regras e comportamentos de saúde
pode auxiliar no desenvolvimento de tecnologias comportamentais que habilitem o
indivíduo a analisar e modificar as contingências que controlam seu comportamento de
aderir ao tratamento (Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb, 2002; Martins, 2001; Moraes et
al., 2009).
Skinner (1969/1980) explica que comportamentos modelados por contingências são
aqueles mantidos diretamente pelas relações entre a resposta do indivíduo e suas
consequências; e comportamentos governados por regras são aqueles que ocorrem sob
controle de estímulos discriminativos verbais especificadores de relações de contingências.
Nesta perspectiva, a relação profissional-paciente inclui a interação verbal, na qual o
profissional geralmente fornece as informações sobre o diagnóstico, sobre a doença, o
tratamento e possível prognóstico, e ao paciente cabe o desafio de receber, assimilar e fazer
uso adequado das regras ou instruções contidas nas informações para obter melhora na sua
saúde e qualidade de vida.
20
21
Regras são descrições verbais apresentadas pela comunidade verbal do indivíduo
que tem a função de descrever para este como se comportar em determinada situação e as
possíveis consequências de suas ações (Cavalcante & Carrara, 2007; Matos, 2001). Em
saúde, o uso de regras/instruções é importante e
compõe grande parte da interação
profissional-paciente; porém, seu uso único pode não ser suficiente para instalar e manter
comportamentos se forem repassadas de forma inadequada ou não forem bem
compreendidas pelo paciente (Moraes et al., 2009; Cade et al., 2009).
Neste sentido, é importante que as regras fornecidas ao paciente no início de um
treino comportamental definam com clareza os comportamentos que ele deve emitir e é
imprescindível que especifiquem, objetivamente, as consequências que serão obtidas com a
emissão das respostas (Castanheira, 2001; Ferreira, 2001). Isto significa dizer que ―(...) na
área da saúde, regras prescritas terão maior probabilidade de serem seguidas se as ações
dos pacientes que correspondem ao seguimento destas regras produzirem os resultados
descritos na regra‖ (Ferreira, 2001, p.29).
Najjar, Albuquerque e Ferreira (2010) referem que, no caso do paciente com
diabetes, os comportamentos exigidos (e.g. tomar medicação, fazer dieta e exercícios
físicos, cuidar dos pés), raramente são determinados exclusivamente por suas
consequências, uma vez que estas são muito atrasadas para exercerem esta função. Muitos
destes comportamentos são estabelecidos por regras, não bastando, entretanto, que uma
pessoa seja exposta a uma regra para que ela seja seguida. É necessário verificar se a
pessoa compreendeu a regra e se possui idiossincrasias que a impeçam de seguir a regra,
como dificuldades financeiras para comprar alimentos recomendados ou problemas físicos
que dificultam a prática de caminhadas. Ao se constatar que a regra foi compreendida e
que o comportamento por ela especificado pode ser emitido, seguir ou não uma regra é
uma questão de motivação, ou seja, uma questão de identificar e manipular as variáveis
responsáveis pelo seguimento de regras, o que vem a ser uma questão a ser investigada
pela psicologia.
Diversos estudos que investigaram os efeitos de regras/instruções sobre o que as
pessoas dizem (comportamento verbal) e fazem (comportamento não-verbal) foram
revisados por Wechsler e Amaral (2009), que definem esta relação entre o que uma pessoa
diz e o que ela faz como correspondência verbal. Estas autoras apontam que é a
comunidade verbal que mantém a correspondência entre o comportamento verbal e o nãoverbal de um indivíduo, quando testa intermitentemente a fidedignidade de um relato sobre
um evento. Assim, o comportamento de falar a verdade depende do modo como a
21
22
comunidade verbal mantém as correspondências entre o comportamento verbal do
indivíduo e o ambiente.
Wechsler e Amaral (2009) realizaram uma revisão de estudos que utilizaram o
treino de correspondência verbal, uma técnica para estabelecer, manter, diminuir ou
extinguir comportamentos não-verbais através do controle do comportamento verbal. Estes
estudos foram classificados de acordo com os tipos de correspondência utilizada, sendo
estes dizer-fazer, fazer-dizer, dizer-fazer-dizer. Neste treino, contingencias ou regras
específicas são arranjadas para que estes tipos de correspondência sejam apresentados pelo
indivíduo mediante a liberação de reforço positivo.
No treino dizer-fazer, o reforço é liberado quando a pessoa verbaliza sobre o
comportamento não-verbal futuro e depois o emite. No treino fazer-dizer, a pessoa
emite um comportamento não-verbal, depois fala sobre ele e aí o reforço é liberado.
Já no treino dizer-fazer-dizer, a pessoa promete, faz, relata e só aí o reforço é
liberado (Wechsler & Amaral, 2009, p. 191-192).
Os treinos de correspondência geralmente envolvem as seguintes fases: linha de
base, reforçamento de verbalizações e reforçamento da relação entre comportamento nãoverbal e verbal (reforçamento da correspondência). Na linha de base, registram-se as
frequências do comportamento-alvo não verbal (que geralmente apresenta baixa frequência
na linha de base) e de comportamentos verbais sobre o passado (relatos) ou sobre o futuro
(promessas). Na fase de reforçamento da verbalização, a liberação do reforço é contingente
aos relatos verbais referentes a comportamentos-alvo não-verbais, tendo estes ocorrido ou
não. Por fim, na fase de correspondência, o reforço é contingente à presença de
correspondência entre o comportamento verbal e o não-verbal (Wechsler & Amaral, 2009).
Wechsler e Amaral (2009) estabelecem algumas conclusões a partir da análise dos
estudos apresentados em revisão da literatura referentes a:
a) Variáveis para aquisição da correspondência: A aquisição pode ser facilitada
quando o experimentador reforça comportamentos intermediários, fornece
feedback, estabelece intervalos de tempo recentes entre o dizer e o fazer,
considera os vieses e as preferências individuais do sujeito, indica as
consequências, compreende o sujeito quanto ao critério de reforçamento,
considera o conteúdo das descrições e a história de aquisição de
desempenho efetivo.
b)
Utilidade do treino de correspondência: Auxilia na aquisição de
autoconhecimento, quando o indivíduo consegue descrever o que faz ou o
22
23
que fez (treino fazer-dizer), servindo como treino de auto-tato para o
estabelecimento de verbalizações mais fidedignas sobre o comportamento e
suas variáveis de controle; Auxilia na aquisição de autocontrole, quando o
indivíduo diz o que vai fazer (treino dizer-fazer), estabelecendo
contingências que tornarão o fazer mais provável de acontecer, ou seja,
autogerenciando as contingências que mantêm o seu comportamento.
c)
Análise da correspondência verbal: Podem ser analisadas sob a forma
de mandos e tatos. Na correspondência dizer-fazer, por exemplo, o dizer
poderia estar sob controle de reforçamento negativo, caracterizando um
mando (dizendo o que o experimentador quer ouvir, foge-se de uma
possível estimulação aversiva) e o fazer poderia estar sob controle de
reforçamento positivo, onde é necessária a correspondência entre dizer e
fazer para que haja liberação do reforço; Pode ser analisada como uma
cadeia de comportamentos passível de ser reforçada em qualquer ponto,
como um exemplo de comportamento governado por regras.
d)
Questões metodológicas para futuras pesquisas: Novas pesquisas devem
se preocupar em demonstrar o critério funcional que defina correspondência
ou a sua generalização, identificar critérios para determinar quando o dizer é
ou não funcional para o fazer, examinar a possibilidade de que a
correspondência possa ser controlada por diferentes contingências em
condições experimentais diferentes, desenvolver correspondência verbal
generalizada, analisar as condições em que os participantes atingem a
correspondência e obter medidas de correspondência de linha de base desde
a linha de base até o fim do estudo.
Os estudos sobre correspondência verbal diminuíram na década de 90, mas ainda
há necessidade de pesquisas sobre o tema (Wechsler & Amaral, 2009), principalmente em
contextos aplicados, como o de atenção à saúde, no qual o uso do treino verbal pode ser
muito útil para promover adesão ao tratamento. Estudos mais atuais têm utilizado o treino
de relato verbal combinado a outras técnicas, como o uso de feedback e treino de
automonitoração, com objetivo de investigar estratégias que sejam eficazes para promover
adesão por pacientes que convivem com doenças crônicas (Brasil, 2009; Ferreira &
Fernandes, 2009; Nobre, 2010; Oliveira et al., 2005). Tais estudos serão descritos nos
subtópicos seguintes.
23
24
1.4.2. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em saúde
O uso do feedback tem sido um elemento essencial das teorias de aprendizagem
que envolvem modelos instrucionais, podendo ter um impacto positivo ou negativo no
processo ensino-aprendizagem, dependendo do tipo de feedback e da forma como é
fornecido (Hattie & Timperley, 2007; Mory, 2003; Shute, 2008).
Mory (2003) faz uma revisão sobre o uso do feedback, iniciando com as
possibilidades de definição do termo e citando os diferentes aspectos da utilidade que lhe é
atribuída no contexto da pesquisa. No que se refere à definição deste construto, a autora
refere que a maioria dos pesquisadores de educação considera o termo feedback no
contexto da instrução, onde pode apresentar definições como:
(a)
A descrição de qualquer comunicação ou procedimento indicado
para informar um aluno da exatidão de uma resposta, geralmente para uma questão
instrucional envolvendo algum tipo de tarefa prática;
(b)
A comparação do desempenho real com algum padrão estabelecido
de desempenho;
(c)
No ensino de tecnologia assistida, como a informação apresentada ao
aluno depois de qualquer instrução (input) com o objetivo de moldar as percepções
deste, podendo incluir não só o responder à correção, mas todas as outras
informações como a precisão, oportunidade, orientação de aprendizagem,
mensagens motivacionais, assessoria, sequência, lição, comparações críticas e
aprendizagem de foco;
(d)
Na instrução fornecida através de um computador, como sendo
qualquer mensagem ou exibição que o computador apresenta ao aluno após uma
resposta.
No entanto, segundo Mory (2003), alguns pesquisadores têm sugerido que o uso de
feedback em contexto experimental de instrução não leva em conta as variações
comportamentais que podem ser produto da autorregulação e engajamento do aprendiz, e
quando utilizado em situações que não sejam de instrução, a melhor definição de feedback
é uma apresentação de informação que permita comparar resultados reais com o resultado
desejado.
Historicamente, Mory (2003) refere que os estudos mais recentes sobre feedback
são entendidos como o resultado de várias tendências e paradigmas atuais aceitos, como
por exemplo, o modelo de processamento de informações e novas teorias de motivação. No
entanto, três definições de feedback que remontam ao início do século XX ainda
24
25
prevalecem nas visões que dispomos atualmente. Na primeira definição, feedback serviu
como um motivador ou incentivo para aumentar a taxa de uma resposta e/ou sua precisão
(feedback como Lei do efeito); na segunda definição, feedback agiu para fornecer uma
mensagem como estímulo reforçador que deveria conectar automaticamente as respostas
aos estímulos antecedentes, focando em respostas corretas (feedback como reforçamento);
na terceira definição, feedback fornecia informações que os alunos poderiam usar para
validar ou corrigir uma resposta anterior, focando em respostas incorretas (feedback como
informação).
Estudos mais recentes sobre feedback consideram que seu uso pode melhorar a
aprendizagem, desde que certas medidas sejam tomadas pelo educador. Shute (2008)
define feedback como as informações comunicadas ao aprendiz que se destinam a
modificar o seu pensamento ou comportamento para melhorar sua aprendizagem. A autora
refere que o feedback deve ser oportuno, específico, de suporte e não-avaliativo para o
desempenho, e geralmente é apresentado como informação a um aprendiz em resposta a
alguma ação realizada por este.
A escolha do feedback mais adequado a ser utilizado deve considerar uma relação
custo-benefício, pois há uma variedade de tipos, como, por exemplo, a verificação da
exatidão da resposta, a explicação da resposta correta, dicas, exemplos de trabalho.
Também deve-se considerar a escolha do melhor momento a ser administrado o feedback
durante o processo de aprendizagem, como imediatamente após uma resposta ou depois de
algum tempo decorrido. Por último, deve-se considerar as possíveis variáveis que possam
influenciar a promoção da aprendizagem mediante o uso de feedback, como por exemplo,
as características individuais do aluno e os aspectos da tarefa (Shute, 2008).
Hattie e Timperley (2010) definem feedback como a informação fornecida por um
agente (por exemplo, pais, professores, colegas, livros, experiência) como consequência
para aspectos do próprio desempenho ou compreensão após o recebimento de uma
instrução, visto que um educador ou um pai pode fornecer informações de correção, um
colega pode fornecer uma estratégia alternativa, um livro pode fornecer informações de
esclarecimento, um pai pode dar incentivo e a partir de sua experiência, um aluno pode
procurar a resposta para avaliar a exatidão de sua resposta.
Hattie e Timperley (2010) sugerem que o feedback pode aumentar o esforço,
motivação, compromisso, ou procura por dicas e processos da tarefa que levam ao
entendimento, com objetivo de reduzir a discrepância entre o que se entende e o que se
destina a ser compreendido. As autoras também referem a importância de se avaliar
25
26
variáveis do aprendiz, considerando suas experiências de aprendizagem, e do educador,
considerando suas habilidades para escolha do tipo de feedback e determinação do
momento adequado para fornecê-lo ao aprendiz.
Assim, a pesquisa sobre o uso de feedback tem apontado que este é mais eficaz
quando se considera a aprendizagem inicial do aprendiz (sua experiência prévia), quando é
combinado com a instrução adequada, quando se avalia o momento adequado para o seu
fornecimento, quando tem a função de suporte ao aprendizado, quando permite ao aprendiz
auto-avaliar seu desempenho ao invés de ser apenas avaliado pelo instrutor, quando
permite a comparação de resultados reais do desempenho com o resultado desejado (Erev
et al., 2006; Hattie & Timperley, 2007; Mory, 2003).
Em contextos de saúde o uso do feedback pode ser bastante útil para sinalizar ao
paciente se seu desempenho é correspondente ao esperado para o seguimento das regras do
tratamento. No que se refere ao tratamento do diabetes, diversos estudos têm investigado
os efeitos do feedback sobre o controle glicêmico e redução de riscos para complicações da
doença (Boutati & Raptis, 2009; Cleveringa, Gorter, Donk & Rutten, 2008; Farmer et al.,
2005; Grant et al., 2003; Hiss, Gillard, Armbruster & McClure, 2001; Montori et al., 2004;
O'Connor, Sperl-Hillen, Johnson, Rush & Crain, 2009; Petitti et al., 2000).
Os resultados destes estudos são contraditórios no que diz respeito ao efeito
positivo do feedback para promover o cuidado em diabetes.
O’Connor et al. (2009) realizaram um estudo com objetivo de avaliar se o
fornecimento de feedback mediante informações clínicas personalizadas para pacientes e
médicos, melhora a qualidade do cuidado do diabetes. O estudo incluiu 123 médicos de
cuidados primários e 3.703 pacientes adultos com diabetes elegíveis com hemoglobina
glicada [A1C] ou colesterol LDL elevados, que foram aleatoriamente designados para
receber feedback personalizado de informação clínica em quatro grupos: 1) somente
paciente, 2) somente médico, 3 ) ambos, paciente e médico, ou 4), nem o paciente nem o
médico (grupo controle). Os pacientes distribuídos nos grupos de intervenção que não
estavam na meta para a A1C ou colesterol LDL, receberam por correio, a cada quatro
meses, uma brochura de quatro páginas personalizadas, que incluiu os seguintes
componentes: 1) um sumário das condições atuais do paciente com gráfico mostrando
valores de A1C e colesterol dos últimos 12 meses e notificando que estavam acima da
meta esperada; 2) recomendações gerais de medicação, encorajando o paciente a falar com
seu médico utilizando um checklist com recomendações de acordo com o uso inadequado,
o não uso ou a necessidade de ajuste do medicamento; 3) esboço de benefícios das
26
27
decisões e comportamentos para reduzir A1C e colesterol LDL. Os médicos receberam a
cada quatro meses, uma lista impressa de seus pacientes diabéticos, priorizados com base
nas metas de A1C ou colesterol LDL. A lista incluiu os dados laboratoriais dos pacientes,
medicamentos, comorbidade, função renal e feedback de apoio à decisão, centrado em uma
ou mais das seguintes características de cada paciente: 1) lembretes para atraso de teste de
A1C ou de colesterol LDL; 2) recomendação para intensificar a farmacoterapia se o
colesterol LDL ou A1C foi acima da meta e se não houve intensificação do tratamento nos
quatro meses anteriores; 3) notificação da farmacoterapia inadequada; se os pacientes
estavam recebendo qualquer tratamento potencialmente arriscado, uma alternativa de
tratamento específico era sugerida.
Os resultados do estudo de O’Connor (2009) mostraram que o feedback
personalizado para pacientes e médicos falhou em melhorar a segurança ou a qualidade do
cuidado do diabetes, pois 1) não conseguiu aumentar as taxas de teste do colesterol LDL
ou de A1C; 2) não conseguiram reduzir os níveis de colesterol LDL, 3) teve um efeito
negativo sobre aqueles com linha de base de A1C igual ou maior que 8% e um efeito
marginalmente negativo em indivíduos com linha de base de A1C igual ou maior que 7%;
4) não conseguiu reduzir eventos de risco, e 5) não reduziu o tempo de atraso para a
próxima visita de cuidados primários. As possíveis explicações para estes resultados se
relacionam a reação negativa dos pacientes ao feedback recebido sobre suas informações
clínicas; personalização das cartas para níveis de A1C e colesterol LDL e não para
―prontidão para a mudança‖, adesão à medicação ou outros padrões comportamentais;
distorção da interpretação dos dados contidos na carta devido a baixa alfabetização ou
prejuízo cognitivo em alguns pacientes; possível percepção de que os pacientes estava
recebendo atendimento subpadronizado de seu médico atual.
Cleveringa et al. (2008) investigaram, através de um agrupamento de ensaios
randomizados, os efeitos do Diabetes Care Protocol [DCP] sobre A1C e os fatores de risco
cardiovascular em pacientes com diabetes Tipo 2 em atendimento primário, o qual
combina delegação de tarefas (no caso, a uma enfermeira), apoio computadorizado à
decisão, e feedback a cada três meses. O estudo foi realizado entre 2005 e 2007 em toda a
Holanda com 26 práticas-intervenção incluindo 1.699 pacientes e 29 práticas-controle,
incluindo 1.692 pacientes. Os resultados mostraram que a diferença na mudança de A1C
não foi significativa, enquanto que melhorou mais significativamente o colesterol total,
colesterol LDL e pressão arterial, e melhorando em 1,4% os 10 anos de risco de doença
coronariana estimados pelo UK Prospective Diabetes Study [UKPDS] no grupo de
27
28
intervenção. O estudo concluiu que a delegação de tarefas de cuidados de rotina do
diabetes a uma enfermeira combinada com apoio à decisão informatizado e feedback não
melhorou os níveis de A1C, mas reduziu o risco cardiovascular em pacientes com diabetes
Tipo 2.
Boutati e Raptis (2009) realizaram um estudo teórico sobre a importância da
automonitoração da glicemia como meio para fornecer feedback no tratamento do diabetes
e referem que a A1C tem sido estabelecida como o procedimento padrão para avaliação de
longo prazo do controle glicêmico. No entanto, informações em tempo real fornecidas pela
automonitorização da glicemia representa um complemento importante ao exame de A1C,
pois pode diferenciar hiperglicemia em jejum, pré-prandial e pós-prandial; hipoglicemia;
identificar e fornecer feedback imediato sobre o efeito das escolhas alimentares, atividade
física e medicação no controle glicêmico. Os autores concluem que apesar de tais
benefícios, a automonitoração da glicose no gerenciamento de pacientes com diabetes Tipo
2 não tratados com insulina continua a ser debatida e que resultados de ensaios clínicos são
inconclusivos, principalmente por causa de problemas metodológicos.
Os estudos apresentados acima revelam a importância do uso de feedback, porém
não trazem conclusões quanto a metodologia mais adequada para sua aplicação. No
entanto, sugerem que o feedback pode ser fornecido através de procedimentos que
enfatizem padrões comportamentais, apoio ao tratamento pela equipe de saúde e
automonitoração da glicemia. Neste sentido, a Psicologia da Saúde com enfoque analíticocomportamental tem desenvolvido tecnologias comportamentais que também podem
forncer feedback mais acurado para pacientes sobre seu desempenho referente ao
tratamento do diabetes e outras doenças crônicas, como por exemplo, o uso do treino de
automonitorção, que será abordado em seguida.
Nesta perspectiva, feedback será definido neste estudo como fornecimento de
instruções após a apresentação de comportamento de adesão ou de não adesão do indivíduo
comparado à sua auto-avaliação do seguimento às regras prescritas pela equipe de saúde.
sobre o tratamento do diabetes.
1.4.3. O uso de do treino de automonitoração como estratégia de educação em
saúde
Sabe-se que na atuação sob enfoque do modelo analítico-comportamental é
importante que sejam arranjadas contingências que produzam reforçadores imediatos –
compreensão das informações (regras/instruções), feedback positivo para a adesão, apoio
28
29
social, redução de sintomas ou ganhos secundários – com o objetivo de manter o
comportamento de adesão do paciente até que este alcance os reforçadores previstos a
longo prazo (Cade et al., 2009; Ferreira, 2001; Malerbi, 2001a; Moraes et al., 2009).
Ferreira (2001) argumenta a importância de se identificar, através da análise
funcional do comportamento, as relações de contingência entre variáveis ambientais e
comportamentais que o controlam, pois partir do conhecimento destas variáveis é possível
identificar quais estímulos possuem função de reforçador imediato e incluí-los no arranjo
de contingencias.
Segundo Ferreira (2001), o modelo construcional de Goldiamond (1974) é um
dentre vários modelos teóricos na análise do comportamento que dão ênfase à análise
funcional como instrumento de auxílio à intervenção, considerando as contingências
ambientais das quais o comportamento é função. Este modelo utiliza comumente o treino
em automonitoração como tecnologia para análise funcional do comportamento, e tem sido
eficaz na promoção de adesão ao tratamento por pacientes com diabetes e na construção de
comportamentos preventivos (Brandão, 2003; Casseb, 2005; Ferreira, 2001; Ferreira &
Casseb, 2002; Malcher, 2005; Malerbi, 2001b).
Diversos estudos apontam que o procedimento de automonitoração tem sido eficaz
no tratamento de doenças crônicas que exigem o autocontrole do paciente, como é o caso
do diabetes (Casseb, 2005; Casseb et al., 2008; Ferreira & Casseb, 2002; Ferreira &
Fernandes; 2009; Moraes et al., 2009). Automonitoração corresponde a observações que o
paciente faz do próprio comportamento por meio do registro dos fatores que influenciam o
seu engajamento para gerenciar cuidados em saúde (Bohm & Gimenes, 2008; Tobin et al.,
1986). Nesta perspectiva, a automonitoração pode ser um procedimento eficaz em
contextos terapêuticos e de saúde por focalizar os processos fisiológicos, ambientais e
comportamentais que influenciam a saúde e o autocuidado (Casseb et al., 2008; Bohm &
Gimenes, 2008; Nobre, 2010).
Estudos apontam que muitas vezes torna-se necessário o uso de outras técnicas
comportamentais simultaneamente ao uso dos registros de automonitoração. Estas técnicas
podem envolver treino de relato verbal, controle de estímulos, definição de metas
comportamentais (comportamentos-alvo) a serem alcançados, treino em habilidades
sociais, reforçamento social positivo de comportamentos adequados apresentados pelo
indivíduo e o desenvolvimento de comportamentos alternativos a partir de treino em
resolução de problemas, por meio do qual o paciente aprende a identificar situações de
risco e a planejar previamente comportamentos incompatíveis com aquele considerado
29
30
inadequado, objetivando evitar a exposição às situações que possam prejudicar o alcance
do comportamento-alvo pré-estabelecido (Duchesne, 1998; Ferreira, 2001; Ferreira &
Fernandes, 2009; Moraes et al., 2009; Murta, 2007; Nobre, 2010; Oliveira et al., 2005).
Nesta perspectiva, Nobre (2010) realizou um estudo para investigar os efeitos do
treino de automonitoração e do treino de relato verbal no estabelecimento e na manutenção
de comportamentos de seguir regras nutricionais em adultos com obesidade. Participaram
do estudo duas mulheres adultas obesas, apresentando dificuldades de adesão à dieta. A
coleta de dados foi realizada em ambiente domiciliar, em dias alternados, obedecendo as
seguintes etapas: (1) entrevistas de linha de base para identificação do repertório alimentar
inicial; (2) intervenção, realizada por meio de duas condições: (i) treino de
automonitoração e (ii) treino de relato verbal; (3) manutenção em curto prazo; (4) followup; e (5) encerramento a partir de entrevista final para avaliação dos resultados obtidos.
Na Condição I utilizou-se registros de automonitoração e de planejamento das
refeições, enquanto que na Condição II utilizou-se o relato verbal para o planejamento e o
acesso à refeição-alvo realizada no dia anterior à entrevista. Em todas as entrevistas de
intervenção foram conduzidas análises da consistência entre o registro ou relato da
refeição-alvo e as regras descritas no plano alimentar; análises dos custos e benefícios dos
comportamentos de seguir ou não as regras nutricionais e identificação das variáveis
determinantes para a emissão ou não dos comportamentos de seguir as regras nutricionais.
Treinou-se o registro ou relato de uma refeição por vez até que se atingisse o critério de
60% de adesão em três entrevistas consecutivas. Para tanto, a cada entrevista era calculado
o Índice de Adesão à Dieta (IAD) da refeição-alvo. Nos resultados, verificou-se que ambas
as participantes atingiram o critério estabelecido em todas as refeições, com exceção do
lanche da tarde.
Os achados de Nobre (2010) apontam que tanto o treino de automonitoração quanto
o treino de relato verbal se mostraram eficazes na instalação de repertórios de autoobservação e autoconhecimento, externados a partir dos autorrelatos emitidos pelas
participantes sobre as variáveis de controle do seu comportamento alimentar, apesar de
serem modestos os resultados referentes ao autocontrole. Porém, a autora sugere a
necessidade da combinação dos treinos com outras estratégias comportamentais, e a
necessidade de uma visão de tratamento pelo profissional de saúde que não se limite ao
foco da doença e se amplie a outros contextos da vida do paciente obeso para garantir a
manutenção da adesão, tendo em vista a complexidade ao tratamento da obesidade.
30
31
Desta forma, a literatura mostra que o uso de automonitoração aliado a outros
procedimentos, como o fornecimento adequado de informações, treino de relato verbal e o
reforçamento positivo de comportamentos desejados, tem produzido resultados eficazes na
construção de repertórios comportamentais (Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Ferreira &
Fernandes, 2009; Goldiamond, 1974, Nobre, 2010). Portanto, vem a ser mais uma
estratégia para compor o leque da educação em diabetes, podendo auxiliar na construção e
ampliação de comportamentos de saúde por pessoas com diabetes.
Nesta perpectiva, há necessidade de maior investigação do efeito de estratégias
comportamentais sobre o controle do diabetes, principalmente por se observar que esta
patologia encontra-se em estado de epidemia no mundo e no Brasil, e particularmente no
Estado do Pará, o Ministério da Saúde do Brasil mostra dados preocupantes (Ministério da
Saúde/HIPERDIA, 2011).
No site do Hiperdia (Ministério da Saúde/HIPERDIA, 2011), encontram-se dados
referentes ao número de pacientes portadores de diabetes, hipertensão, e diabetes com
hipertensão. Segundo dados registrados entre janeiro de 1999 a 01 de maio de 2011 neste
site, estão cadastrados no Estado do Pará 19.962 diabéticos, 162.791 hipertensos e 51.001
diabéticos com hipertensão. Dentre os pacientes diabéticos, 4.390 pacientes têm diabetes
Tipo 1, sendo que 1.810 são homens e 2.580 são mulheres. Há 15.572 pacientes com
diabetes Tipo 2, sendo que 6.045 são homens e 9.527 são mulheres. Dentre os pacientes
diabéticos e hipertensos, 17.075 são homens e 33.926 são mulheres.
Ainda de acordo com o site do Hiperdia, no município de Belém, estão cadastrados
2.914 diabéticos, sendo 1.175 homens e 1.739 mulheres; e estão cadastrados 7.703
diabéticos com hipertensão, sendo 2.728 homens e 4.975 mulheres. A prevalência de
diabetes no Brasil é de 9,7% , e em Belém está em torno de 7,2% da população (Ministério
da Saúde/HIPERDIA, 2011). Segundo a SBD (2006), este quadro pode ser ainda mais
agravante, pois grande parte dos portadores de diabetes no Brasil ainda não tomou
conhecimento do diagnóstico (46,5%), ou não está fazendo qualquer tipo de tratamento
(22,5%) e por isso podem não estar incluídos nos dados estatísticos.
Em contextos de atendimento à saúde, em geral procura-se padronizar o
atendimento como uma forma de minimizar os custos e/ou otimizar os recursos disponíveis
à população. Entretanto, problemas são apontados com esta padronização uma vez que
favorecem mais uma análise estrutural do problema em detrimento de uma análise
funcional e de seleção de comportamentos-alvo para serem tratados (Coelho & Amaral,
2008; Costa & Marinho, 2002; Kerbauy, 2002).
31
32
Inúmeros pesquisadores de diversos países têm desenvolvido estudos de
intervenção para promover a prevenção e controle de doenças crônicas como o diabetes e a
obesidade, além de estudos para analisar os custos associados a estas doenças. De acordo
com a literatura, intervenções comportamentais tem recebido crescente preferência nestes
estudos, tendo em vista a forte influência de fatores comportamentais no que se refere à
prevenção e gerenciamento de doenças crônicas (American Diabetes Association, 2003;
Coutinho, 1999; Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb, 2002; Glasgow et al., 2001; Kaila, &
Taback, 2001; Malcher, 2002; OMS, 2003b; SBD, 2002; Wing et al.,1998).
A construção e ampliação de repertórios comportamentais desejados para controle
do diabetes podem ser alcançadas com mais facilidade se o paciente obtém apoio social e
acompanhamento adequados da equipe de saúde. Neste contexto, o psicólogo, enquanto
profissional de saúde, pode auxiliar na adesão do paciente a partir de intervenções para
educação em saúde que envolvam treino em automonitoração, treino de relato verbal,
treino em análise de contingências, fornecimento de feedback, desenvolvimento de
habilidades em autocuidado, e fornecimento adequado de informações, dentre outras
técnicas (Boutati & Raptis, 2009; Brandão, 2003; Casseb, 2005; Cleveringa et al., 2008;
Ferreira & Casseb, 2002; Gorayeb, 2010; Malcher, 2002; Moraes, 2008; Moraes et al.,
2009; Nobre, 2010).
Nesta perspectiva, o presente estudo pretendeu ampliar a proposta de intervenção
desenvolvida no estudo de Casseb (2005), intitulado “Prevenção em diabetes: efeitos do
treino de automonitoração na redução de fatores de risco”, o qual consistiu de uma
intervenção com delineamento de sujeito como seu próprio controle e uso de
procedimentos de automonitoração para a construção e ampliação de comportamentos de
prevenção ao diabetes.
Baseado em Casseb (2005), o presente estudo propôs um delineamento
experimental para investigar a eficácia de três procedimentos de intervenção para educação
em diabetes sobre comportamentos de adesão ao tratamento em adultos com diagnóstico de
diabetes. Tais procedimentos referem-se a: (1) fornecimento de informações utilizando-se
um manual de orientações sobre o diabetes; (2) fornecimento de informações utilizando-se
um manual de orientações sobre o diabetes combinado ao feedback para comportamentos
relacionados ao tratamento do diabetes, e (3) fornecimento de informações utilizando-se
um manual de orientações sobre o diabetes combinado à automonitoração de
comportamentos relacionados ao tratamento do diabetes.
32
33
Para este estudo, Informação foi definida como regras (instruções e orientações)
relacionadas ao tratamento do diabetes, fornecidas ao paciente com o objetivo de que este
se engaje em comportamentos de seguimento das mesmas e alcance as metas de adesão.
Feedback foi definido como fornecimento de instruções após a apresentação de
comportamento de adesão ou de não adesão do indivíduo comparado à sua auto-avaliação
do seguimento às regras prescritas pela equipe de saúde. Automonitoração foi definida, de
acordo com Tobin et al. (1986), como observações que o paciente faz por meio do registro
do próprio comportamento e análise dos fatores que influenciam o seu engajamento para
gerenciar cuidados em saúde.
Por fim, a presente pesquisa se justifica pelo fato de estar explorando possibilidades
metodológicas para o desenvolvimento de procedimentos de intervenção para educação em
diabetes. Investigar a eficácia de procedimentos contribui para o seu entendimento e
aprimoramento, o que pode facilitar o planejamento de intervenções mais eficazes. Se estes
procedimentos forem efetivos, haverá possibilidade de elaboração de planos de intervenção
que beneficiem a população-alvo, representando retorno à sociedade e impacto no Sistema
Único de Saúde (SUS).
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Como principal objetivo desta pesquisa, pretendeu-se analisar o efeito de três
procedimentos de intervenção sobre relatos de adesão ao tratamento em adultos com
diagnóstico de diabetes Tipo 2.
2.2. Específicos
(1) Descrever o conhecimento dos participantes sobre diabetes, incluindo definição,
causas, prevenção e tratamento, ao início do estudo, assim como obter a
autoavaliação realizada pelos participantes sobre sua adesão ao tratamento.
(2) Investigar se os procedimentos de intervenção (fornecimento de informações,
fornecimento de informações associadas ao feedback e fornecimento de
informações associadas ao treino de automonitoração) são eficazes para instalar e
manter em curto prazo comportamentos de relatar adesão ao tratamento em adultos
com diagnóstico de diabetes, referentes ao seguimento de instruções sobre dieta e
prática de atividades físicas.
(3) Comparar os resultados obtidos nas três condições de intervenção.
33
34
(4) Identificar a classe de comportamentos de adesão que os participantes apresentam
maior dificuldade para seguir, de modo a orientar os profissionais sobre a
necessidade de considerar as idiossincrasias no planejamento das intervenções.
3. MÉTODO
3.1. Participantes
Participaram desta pesquisa 12 adultos (sendo 4 homens e 8 mulheres), com
diagnóstico de diabetes Tipo 2, apresentando dificuldades em instalar e manter
comportamentos de adesão ao tratamento da doença, atendidos no ambulatório do
Programa HiperDia de dois serviços de saúde, na cidade de Belém-PA. Os participantes
foram selecionados por meio de contato telefônico, por contato direto em sala de espera do
ambulatório, ou por encaminhamentos feitos pela equipe de saúde.
A composição da amostra considerou os seguintes critérios de inclusão: (a) ser
adulto; (b) ter diagnóstico de diabetes Tipo 2 confirmado pela equipe médica; (c)
apresentar dificuldades no seguimento das orientações para o tratamento, como hábitos
alimentares inadequados e sedentarismo; (d) ter no mínimo três anos de escolaridade,
critério necessário para a utilização dos instrumentos selecionados para a coleta de dados; e
(e) concordar em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Foram
excluídos da pesquisa, os indivíduos que não apresentavam os critérios de inclusão citados,
os que possuíssem problemas psiquiátricos incapacitantes, e os que não concordaram em
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os participantes foram
distribuídos, por ordem de entrada, em três condições: quatro na Condição Informação
(CI), quatro na Condição Informação com Feedback (CIF) e quatro na Condição
Informação com Automonitoração (CIA).
A Tabela 1 demonstra as características sociodemográficas dos participantes,
obtidas a partir de Roteiro de Entrevista 1 (Anexo 2). Observa-se que tinham idade entre
37 e 65 anos. A maioria (n=8) era do sexo feminino. Cinco eram casados, quatro
divorciados, dois solteiros e um viúvo. A escolaridade variou entre Ensino Fundamental
incompleto e Nível Superior completo. A renda familiar variou entre meio a cinco salários
mínimos. O tempo de diagnóstico variou de um a 14 anos, com média de 6,4 anos (DP=
3,94).
A classificação econômica dos participantes, medida por meio do Critério de
Classificação Econômica Brasil [CCEB] (Anexo 3), conforme sugerido pela Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa (2008), variou entre as classes B2 e D, sendo que as
34
35
mais frequentes foram as classes C1 e C2, que representam um poder aquisitivo abaixo da
média.
Tabela 1.
Características sociodemográficas dos participantes das condições CI, CIF e CIA
VARIÁVEIS
CONDIÇÃO
CIF
1
3
1
3
4
3
1
3
CI
CIA
37 – 42
2
2
43 – 48
49 – 54
2
55 – 59
1
60 – 65
1
GENÊRO
Masculino
1
2
Feminino
3
2
TIPO DE
Tipo 1
DIABETES
Tipo 2
4
4
TEMPO DE
1-5
2
2
DIAGNÓSTICO
6-10
2
(ANOS)
11-14
2
CCEB
B2
1
C1
2
2
C2
1
1
D
1
1
RENDA FAMILIAR 1/2 – 1SM
1
3
1
2 – 3SM
3
2
4 – 5 SM
1
1
OCUPAÇÃO
Do lar
3
Aposentado
3
Com ocupação
1
1
4
SITUAÇÃO
Solteiro
1
1
CONJUGAL
Casado
2
1
2
Divorciado
1
3
Viúvo
1
ESCOLARIDADE
Ensino
2
1
fundamental
incompleto
Ensino
1
1
fundamental
completo
Ensino médio
3
1
2
Ensino superior
1
Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação com Feedback; CIA: Condição
Informação com Automonitoração; CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil.
IDADE
35
36
3.2. Ambiente
Os dados foram coletados em domicílio dos participantes. O agendamento das
visitas domiciliares foi feito em dias e horários convenientes para os mesmos, de modo que
não prejudicasse a sua rotina e permitisse alcançar os objetivos da pesquisa.
3.3. Instrumentos
(1)
Roteiro
de Entrevista 1
(Anexo
2):
utilizado
para
investigar
variáveis
sóciodemográficas, tempo de diagnóstico e rede de apoio social.
(2) Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB (Anexo 3): utilizado para avaliar a
classificação econômica dos participantes.
(3) Roteiro de Entrevista 2 (Anexo 4): roteiro semi-estruturado, composto por questões
relacionadas ao estado clínico, conhecimento sobre diabetes (como etiologia, prevenção,
tratamento e prognóstico), adesão ao tratamento, recordatório da alimentação nas 24 horas
anteriores e outras observações sobre peso e exames de laboratório realizados.
(4) Teste de conhecimentos sobre tratamento do diabetes (Anexo 5): instrumento adaptado
de Bezerra (2006), composto por questões referentes a ações de tratamento do diabetes e
opções de SIM, NÃO e NÃO SEI, para o participante avaliar e responder de acordo com o
conhecimento que possui.
(5) Manual de Orientações Sobre Diabetes (Anexo 6): instrumento adaptado de Bezerra
(2006), composto com informações sobre definição, etiologia, prognóstico e instruções
detalhadas sobre como prevenir e tratar adequadamente o diabetes.
(6) Roteiro de Entrevista 3 (Anexo 7): roteiro semi-estruturado, composto por questões
relacionadas ao seguimento de instruções referentes ao tratamento do diabetes, quanto à
dieta, à prática de atividades físicas e aos cuidados com os pés, recordatório da alimentação
e da atividade física semanal.
(7) Roteiro de Entrevista Final (Anexo 8): composto por questões relacionadas à
participação do indivíduo na pesquisa, como o grau de satisfação com os resultados e
esclarecimentos de dúvidas sobre o tratamento e prevenção.
(8) Protocolo de Feedback (Anexo 9): formulário adaptado de Bezerra (2006) composto
por duas colunas, sendo que na primeira eram registradas as regras prescritas e na segunda
era registrado o relato do participante, elaborado com o objetivo de fornecer-lhe feedback
sobre sua adesão à dieta e à atividade física.
(9) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 1 (Anexo 10): formulário organizado
em 2 colunas para registro das seis refeições diárias, e dos alimentos ingeridos nestas.
36
37
(10) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 2 (Anexo 11): formulário organizado
em 3 colunas para registro das seis refeições diárias, da hora e do tipo de alimento
ingerido.
(11) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 3 (Anexo 12): formulário organizado
em 4 colunas para registro das seis refeições diárias, da hora, do tipo de alimento e da
quantidade ingerida.
(12) Protocolo de automonitoração da atividade física (Anexo 13): formulário composto
por colunas para o registro do tipo de atividade física realizada e o tempo de realização da
atividade ao longo de uma semana.
(13) Protocolo nutricional (Anexo 14): documento fornecido pelos nutricionistas dos
ambulatórios onde os participantes foram selecionados, para adequação da dieta, com
sugestões de alimentos recomendados e não recomendados.
2.4. Materiais e Equipamentos
Foram utilizados: gravador de áudio para o registro das entrevistas e papel A4 com
os instrumentos impressos para registrar os relatos dos participantes durante a coleta de
dados. Além disso, foi utilizado um computador para arquivamento e análise dos dados, e
digitação da tese, além de Glicosímetro modelo Accu-Chek Active para aferição da
glicemia dos participantes.
2.5. Procedimento de coleta de dados
Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos (Protocolo Nº 034/2009-CEP/NMT, Anexo 15) foi dado início ao processo de
seleção dos participantes e distribuição dos mesmos, por ordem de entrada, em uma de
cada três condições de intervenção estabelecidas.
Após assinatura do TCLE, a coleta de dados foi realizada em três etapas.
Etapa 1: Linha de base
Inicialmente, a pesquisadora realizou uma visita domiciliar com cada participante,
na qual aplicou o Roteiro de Entrevista 1 para colher dados sociodemográficos destes. Em
seguida, aplicou o Roteiro de Entrevista 2 para obter dados sobre o estado clínico,
conhecimento geral sobre diabetes, adesão às regras sobre alimentação e atividade física,
recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores, Índice de Adesão à Dieta [IAD],
Índice de Adesão à Atividade Física [IAF], e verificação da glicemia capilar.
37
38
Após a aplicação dos Roteiros de Entrevista 1 e 2, a pesquisadora agendou nova
visita, na qual foi realizada a aplicação do Teste de Conhecimentos sobre o Tratamento do
Diabetes (Anexo 5), a solicitação para que o participante fizesse o recordatório das
refeições e da atividade física nas últimas vinte e quatro horas e mensuração da glicemia
capilar, verificando-se novamente o IAD e IAF. Em seguida, a pesquisadora forneceu
informações mediante o uso do Manual de Orientação sobre Diabetes (Anexo 6) e foi
estabelecido o intervalo médio de 15 dias para o retorno ao domicílio do participante. A
partir desta etapa, a glicemia capilar pós-prandial dos participantes era aferida em todas as
visitas domiciliares.
O Manual de Orientação sobre Diabetes foi apresentado aos participantes em cópia
ampliada para facilitar a leitura. Em todas as condições, a pesquisadora lia o manual junto
com o participante e explicava o conteúdo do mesmo, sempre se certificando sobre a
compreensão dos participantes em caso de dúvidas.
Etapa 2: Intervenção (manipulação experimental)
Condição Informação (CI)
Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez
duas entrevistas em intervalos de 15 dias para verificação do IAD (realizado a partir do
recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato
da realização de atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de
Orientação sobre Diabetes.
Durante as entrevistas não foi fornecido qualquer reforço social ou feedback para
relatos de comportamentos de adesão emitidos pelos participantes desta condição. No caso
de não haver correspondência entre o relato do participante e as regras prescritas pelos
profissionais, eram retomadas as informações contidas no Manual de Orientação sobre
Diabetes apenas com o intuito de reafirmar as regras do tratamento sem fazer comparações
com o relato do participante, a partir da seguinte solicitação da pesquisadora: Agora que já
verifiquei como você fez sua alimentação e se fez atividade física, vamos rever algumas
informações do Manual de Orientações sobre Diabetes. Então, eram reafirmadas as regras
contidas no manual apenas sobre os aspectos em que não houve adesão do participante.
Após a intervenção, foi dado um intervalo de um mês para a realização do follow-up e
encerramento da pesquisa, com a aplicação do Roteiro de Entrevista Final.
38
39
Condição Informação com Feedback (CIF)
Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez
duas entrevistas em intervalos de 15 dias para verificação do IAD (realizado a partir do
recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato
da realização de atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de
Orientação sobre Diabetes. Tais verificações eram seguidas da aplicação do Protocolo de
Feedback (Anexo 9), para que o participante pudesse avaliar sua adesão.
O Protocolo de Feedback era preenchido pela pesquisadora a partir das seguintes
perguntas, considerando o fracionamento, qualidade e quantidade da alimentação:
Considerando a alimentação que foi realizada e a atividade física: o que você fez que está
de acordo com as regras prescritas pela equipe de saúde? E o que você fez que não está de
acordo com as regras prescritas pela equipe de saúde?
Após o relato do participante em resposta às perguntas acima, eram feitas as
seguintes perguntas: Considerando as regras que lhe foram fornecidas sobre alimentação
e atividade física, como você avalia sua adesão nestes dois aspectos?
Conforme a avaliação feita pelo participante, se não houvesse correspondência
entre o relato e as regras prescritas pelos profissionais, isto era comunicado ao participante
como forma de lhe dar feedback sobre seu comportamento. Em seguida, eram retomadas as
informações contidas no Manual de Orientação sobre Diabetes comparando-se estas com
o relato obtido, apontando os aspectos do tratamento que ainda precisavam melhorar a
adesão, sem fazer análise das contingências que facilitaram ou dificultaram a adesão. Após
a intervenção foi dado um intervalo de um mês para a realização do follow-up e
encerramento da pesquisa, com a aplicação do Roteiro de Entrevista Final.
Condição Informação com Automonitoração (CIA)
Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez
nova visita domiciliar para verificação do IAD (realizado a partir do recordatório da
alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato da realização de
atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de Orientação sobre
Diabetes.
Prosseguindo, fez-se o treino de preenchimento do Protocolo de Automonitoração
da Dieta – Modelo 1 (Anexo 10) e do Protocolo de Automonitoração da Atividade Física
(Anexo 11). Este treino consistiu em solicitar que o participante, com o auxílio da
39
40
pesquisadora, preenchesse o protocolo de acordo com os comportamentos emitidos no dia
anterior, referentes à alimentação e à atividade física.
A seguir, a pesquisadora entregou ao participante novos protocolos para que este os
preenchesse nos dias seguintes. Estabeleceu-se o intervalo médio de dois a três dias para o
retorno da pesquisadora ao domicílio do participante, para continuidade da coleta de dados
nesta condição.
Após este intervalo, a pesquisadora fez nova visita para análise dos registros
contidos no Protocolo de Automonitoração da Dieta–Modelo 1 e no Protocolo de
Automonitoração da Atividade Física, verificando se o participante fez uso do Manual de
Orientação sobre Diabetes. A análise dos registros de automonitoração era feita a partir da
verificação da correspondência entre as regras prescritas e o comportamento alimentar e de
atividade física relatados; liberação de reforço social para os relatos de adesão; análise das
contingências que favoreceram e/ou dificultaram esta correspondência seguida de
planejamento de contingências comportamentais para controle de estímulos, solução de
problemas e manutenção da adesão. Ou seja, após a verificação da correspondência entre
as regras e o relato, a pesquisadora perguntava ao participante: Considerando a
alimentação que foi realizada e a atividade física: o que você acha que facilitou o
seguimento das regras prescritas pela equipe de saúde? E o que você acha que dificultou o
seguimento das regras prescritas pela equipe de saúde? Como você se sentiu?
De acordo com a resposta do participante, era liberado reforço social para os relatos
de comportamentos de adesão e realizava-se a análise de contingências sinalizando a
importância de manter aquelas que favoreceram a adesão e planejando contingências
comportamentais alternativas àquelas que não favoreceram a adesão, no sentido de
construir e ampliar repertórios comportamentais dos participantes para prever problemas e
planejar soluções visando a adesão ao tratamento.
Em seguida, orientou-se o participante quanto ao preenchimento do Protocolo de
Automonitoração da Dieta–Modelo 2, entregando-lhe cópias deste Protocolo para
preenchimento nos dias seguintes até a próxima entrevista, agendada para dali a dois ou
três dias.
No retorno ao domicílio do participante, era realizada a análise dos registros
contidos no Protocolo de Automonitoração da Dieta-Modelo 2 e do Protocolo de
Automonitoração da Atividade Física, seguido da verificação do uso do Manual de
Orientação sobre Diabetes. Em seguida, a pesquisadora orientava o participante quanto ao
preenchimento do Protocolo de Automonitoração da Dieta-Modelo 3, entregando-lhe
40
41
cópias deste Protocolo. Este modelo foi utilizado por três vezes seguidas juntamente com o
Protocolo de Automonitoração da Atividade Física, em visitas com intervalo médio de dois
dias, com o objetivo de que o participante alcançasse o IAD igual ou maior que 50% em
três registros consecutivos. O IAF era verificado semanalmente e não foi estipulada meta
de porcentagem.
Caso o participante alcançasse o IAD desejado, era realizada mais uma visita após
um mês para follow-up e encerramento da intervenção. Caso o participante não alcançasse
o índice estabelecido, eram-lhe entregues mais dois protocolos do Modelo 3, os quais eram
analisados em intervalos médios de dois dias. Após este período, independente de o
participante ter alcançado ou não o IAD estabelecido, a pesquisadora encerrava o treino em
automonitoração. Nesta condição foram realizadas 6 ou 8 entrevistas durante a
intervenção, dependendo do IAD alcançado pelo participante.
Etapa 3: Follow up e Encerramento
Um mês após as entrevistas da Etapa 2, foi realizada a última visita para entrevista
de follow-up e encerramento da pesquisa com os participantes de todas as condições, na
qual foi verificado o IAD (realizado a partir do recordatório da alimentação nas 24 horas
anteriores), o IAF (verificado a partir do relato da realização de atividade física no período
de uma semana) e do uso do Manual de Orientação sobre Diabetes. Esta entrevista
também objetivou a verificação da manutenção da adesão às orientações por meio da
aplicação do Roteiro de Entrevista 3 (Anexo 7), a reaplicação do Teste de Conhecimentos
Sobre o Tratamento do Diabetes (Anexo 5), e a aplicação do Roteiro de Entrevista Final
(Anexo 8) para encerramento da pesquisa.
3.6. Procedimento de análise dos dados
3.6.1. Análise dos índices de adesão à dieta e à atividade física
O Índice de Adesão à Dieta [IAD] era calculado através da seguinte fórmula:
Número de refeições diárias adequadas X 100
6
= IAD
O número de número de refeições diárias adequadas era verificado com base na
correspondência entre o comportamento alimentar do participante e as regras nutricionais
de realização de seis refeições diárias (fracionamento), em porções indicadas no Protocolo
(quantidade) e constituídas de cardápio variado com alimentos considerados saudáveis
(qualidade). Considerando-se a fórmula acima, o número de refeições diárias
41
42
correspondentes com a regra equivalia a um determinado IAD, resultando nos seguintes
percentuais: uma refeição correspondente com as regras equivalia a um IAD de 16,6%;
duas refeições correspondentes equivaliam a 33,3%; três refeições correspondentes
equivaliam a 50%; quatro refeições correspondentes equivaliam a 66,6%; cinco refeições
correspondentes equivaliam a 83,3% e seis refeições correspondentes equivaliam a 100%
de adesão.
O Índice de Adesão à Atividade Física [IAF] era calculado através da seguinte
fórmula:
Frequência de atividade física semanal X 100
3
= IAF
A adesão à atividade física semanal era verificada com base na correspondência entre
o comportamento do participante de se exercitar e as regras de realização de atividade física
durante três vezes na semana, podendo ser de intensidade leve (15 a 20 minutos),
moderada (30 a 50 minutos) ou vigorosa (60 minutos ou mais). Atividades com menos de
15 minutos não foram consideradas como adesão. Considerando-se a fórmula acima, a
frequência de atividade física semanal correspondente com a regra equivalia a um
determinado IAF, resultando nos seguintes percentuais: realização de atividade física uma
vez na semana equivalia a um IAD de 33,3%; duas vezes na semana equivalia a 66,6% e
três vezes na semana equivalia a 100% de adesão.
3.6.2. Análise de conteúdo das entrevistas
As entrevistas foram transcritas por duas auxiliares de pesquisa e em seguida os
relatos dos participantes foram organizados em categorias descritivas de comportamentos
relacionados ao tratamento do diabetes elaboradas previamente a partir das perguntas
contidas nos roteiros de entrevista, para a composição da análise quanti-qualitativa dos
dados.
As categorias elaboradas se refereiam ao conhecimento sobre o diabetes, autoavaliação da adesão à dieta e à atividade física, auto-avaliação da adesão a outros aspectos
do tratamento, auto-avaliação da manutenção do seguimento das orientações e autoavaliação sobre o contexto da pesquisa. Cada categoria envolveu subcategorias, as quais
foram demonstradas em tabelas na descrição dos resultados.
42
43
3.6.3. Análise quanti-qualitativa dos dados
Com todos os participantes, foi realizada a comparação do registro do
comportamento referente à alimentação e à atividade física, com as regras fornecidas pela
equipe de saúde sobre estas duas variáveis, objetivando verificar a correspondência entre o
relato e as regras prescritas, sendo fundamental para calcular o IAD e o IAF dos
participantes.
Para a análise quanti-qualitativa, optou-se pela comparação intra-sujeito e entre
condições, sendo que os dados quantitativos obtidos a partir do IAD e IAF dos
participantes foram organizados em gráficos para visualização do processo de mudança
entra a linha de base, intervenção e follow up; e os dados qualitativos obtidos a partir do
relato verbal dos participantes foram organizados em tabelas de acordo com as categorias
descritivas elaboradas.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão apresentados de acordo com os objetivos específicos propostos
para este estudo, considerando o delineamento de sujeito como seu próprio controle, a
partir do qual foi realizada a análise intra-sujeitos e entre condições. Para isto os resultados
foram organizados nos seguintes tópicos: Linha de base, Intervenção e follow up, e
Encerramento da pesquisa.
4.1. Linha de base
A Tabela 2 apresenta os dados obtidos quanto ao conhecimento dos participantes
sobre aspectos gerais do diabetes ao início do estudo.
De acordo com os dados da Tabela 2, com relação à definição do diabetes, 4
participantes não souberam informar (P3CI, P2CIF, P4CIF, P4CIA); 2 participantes
apresentaram definições genéricas para o diabetes, como doença que mata aos poucos
(P2CI) e doença que necessita de muito cuidado (P4CI); 3 participantes definiram a doença
como sendo excesso de glicose no sangue (P1CI, P1CIF, P3CIA); 1 participante definiu
como doença hereditária (P3CIF); e 2 participantes definiram como excesso de glicose no
sangue e doença hereditária (P1CIA, P2CIA). Tais resultados sugerem que a metade dos
participantes (6 de 12), ao início do estudo, não possuía qualquer conhecimento sobre o
que é o diabetes, pois não souberam informar ou definiram a doença de forma genérica.
43
44
Isto pode ser justificado pelo tempo de diagnóstico, visto que a maioria era diabética a
mais de cinco anos e poderia ter mais preocupação, em detrimento da compreensão sobre a
doença. A outra metade dos participantes definiu a doença de forma mais consistente com
aquela fornecida pela equipe de saúde, porém incompleta, demonstrando que o
conhecimento ainda era insuficiente, independente do tempo de diagnóstico da doença.
Tabela 2.
Relatos dos participantes sobre o conhecimento referente ao diabetes ao início do estudo
Nº DE
PARTICIPANTES
VARIÁVEIS
Σ
CI
CIF
CIA
Excesso de glicose no sangue
1
1
1
3
Doença hereditária
1
1
Excesso de glicose no sangue e doença
2
2
DEFINIÇÃO
hereditária
Definição genérica
2
2
Não soube informar
1
2
1
4
Hereditariedade
1
1
2
Alimentação inadequada
1
1
2
Alimentação inadequada e sedentarismo
1
1
Hereditariedade e alimentação
1
1
CAUSAS
inadequada
Hereditariedade e sedentarismo
1
1
Hereditariedade, alimentação inadequada
1
1
e sedentarismo
Não soube informar
1
3
4
Dieta
1
1
2
Dieta e atividade física
1
1
COMO
Dieta, medicação e atividade física
1
1
PREVENIR
Dieta, atividade física e outros cuidados
1
1
Não soube informar
1
4
2
7
Medicação recomendada e dieta
1
1
Medicação recomendada e atividade
1
1
física
Medicação recomendada, dieta e
1
3
4
atividade física
Medicação recomendada, dieta,
1
1
COMO
atividade
física
e
monitoração
glicêmica
TRATAR
Medicação recomendada, medicação
1
1
alternativa (chá) e monitoração
glicêmica
Medicação alternativa e dieta
1
1
Dieta
1
1
Não soube informar
1
1
2
Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação com Feedback; CIA:
Condição Informação com Automonitoração.
44
45
Com relação às causas do diabetes, 4 participantes não souberam informar sua
etiologia (P4CI, P1CIF, P3CIF, P4CIF); 2 referiram a hereditariedade (P2CI, P1CIA); 2
referiram a alimentação inadequada (P3CI, P2CIF); 1 participante referiu hereditariedade e
alimentação inadequada (P2CIA); 1 participante referiu hereditariedade e sedentarismo
(P1CI); 1 participante referiu alimentação inadequada e sedentarismo (P4CIA); e 1
participante referiu hereditariedade, alimentação inadequada e sedentarismo como sendo a
causa do diabetes (P3CIA). Estes resultados sugerem que a maioria dos participantes
desconhecia ou possuía conhecimento insuficiente sobre as causas do diabetes.
No que se refere a como prevenir o diabetes, 6 participantes não souberam informar
(P3CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P1CIA); 3 participantes referiram a dieta como
forma de prevenção (P4CI, P2CIA, P4CIA); 1 participante referiu dieta e atividade física
(P1CI); 1 participante referiu dieta, medicação e atividade física (P2CI); e 1 participante
referiu dieta, atividade física e outros cuidados (evitar álcool e cigarro) como forma de
prevenir o diabetes (P3CIA). Estes resultados sugerem que a maioria dos participantes
desconhecia ou possuíam conhecimento insuficiente sobre como prevenir o diabetes, visto
que a metade não soube informar e os demais forneceram relatos incompletos sobre este
aspecto da doença.
No que se refere a como tratar o diabetes, nenhum dos participantes referiu o
cuidado com os pés como parte do tratamento para o diabetes; 2 participantes não
souberam informar (P3CI, P2CIF); 1 participante (P3CIA) descreveu a maioria dos
aspectos recomendados para o tratamento (medicação prescrita, dieta, atividade física,
monitoração glicêmica); 4 participantes (P4CI, P1CIA, P2CIA, P4CIA) referiram 3
aspectos do tratamento (medicação prescrita, atividade física e dieta); 3 participantes
referiram formas de tratar o diabetes que incluíam apenas um ou dois aspectos do
tratamento (P1CIF, P3CIF, P4CIF), como por exemplo medicação prescrita e atividade
física; e 2 participantes referiram pelo menos um aspecto recomendado aliado a formas
consideradas prejudiciais de tratar a doença (P1CI, P2CI), visto que relataram a medicação
alternativa e esta não era recomendada pela equipe de saúde.
Observa-se nos resultados apresentados na Tabela 2, que mesmo de forma
incompleta, a maioria dos participantes possuía conhecimento sobre dois ou mais aspectos
do tratamento. Comparando-se o item como tratar o diabetes com os demais, observa-se
um menor número de participantes que não soube informar os aspectos do tratamento. O
item como prevenir o diabetes apresentou maior número de participantes que não soube
informar as formas de evitar a doença. Estes dados apontamm que existe um déficit na
45
46
educação dos participante, havendo necessidade de os serviços de atenção básica se
apoiarem em tecnologias, conhecimentos, habilidades e técnicas que permitam ao profissional
comprometido com a educação em saúde de seus pacientes, como proposto por Alves (2005) e
Zuge e Brum (2010).
O tratamento do diabetes possui regras complexas muitas vezes difíceis de serem
seguidas, porém, verifica-se na literatura que quando o paciente possui conhecimento
substancial sobre a doença e de todos os aspectos que a envolvem, a probabilidade de
aderir às recomendações do tratamento aumenta (Pace et al., 2006; Chittleborough et al.,
2002).
Ao início da pesquisa, os participantes deste estudo possuíam pouco conhecimento
sobre a definição do diabetes e como preveni-lo, o que pode estar relacionado com o fato
de terem adquirido a doença por não conhecerem os fatores de risco envolvidos na
aquisição da mesma. Além disso, todos os participantes apresentavam dificuldades de
adesão em dois ou mais aspectos do tratamento do diabetes.
A literatura tem apontado que doenças crônicas, como o diabetes, podem ser
prevenidas com o uso de estratégias comportamentais específicas como a redução do
consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar, aumento na ingestão de frutas
e hortaliças e prática regular de atividade física para controle do peso (Borges, Rombaldi,
Knuth & Hallal, 2009; Casseb, 2005; Duchesne, 1998; Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb,
2002; Glasgow et al., 2001; Organização Mudial de Saúde, 2003a; Organização
Panamericana da Saúde, 2007; Sartorelli, Franco & Cardoso, 2006).
Entretanto, os participantes deste estudo, assim como a população de um modo
geral, não possuem conhecimento adequado e suficiente sobre como prevenir o diabetes,
havendo necessidade de se criar campanhas educativas divulgando não apenas os fatores
de risco, mas também estratéias comportamentais necessárias para se prevenir a doença
que considerem fatores psicossociais, educacionais, econômicos e culturais (Benute et al.,
2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes, 2008; Sarquis, Dell'acqua, Gallani et al., 1998)
É possível que o conhecimento insuficiente dos participantes sobre aspectos gerais
do diabetes seja um dos contribuintes para as dificuldades de adesão à dieta e à execução
de atividade física que estes apresentavam ao início da pesquisa, confirmando a literatura
(Pace et al., 2006; Fontinele et al., 2007, Gimenes et al., 2006), visto que a maior parte das
respostas correspondentes com as orientações da equipe de saúde foram dadas ao aspecto
como tratar o diabetes, sendo o uso da medicação citado pela maioria dos participantes e
autoavaliado como o aspecto de maior adesão, tal como pode ser observado na Tabela 3.
46
47
A Tabela 3 apresenta a auto-avaliação dos participantes sobre a adesão ao
tratamento do diabetes, no que se refere à dieta, atividade física, medicação e cuidado com
os pés.
Tabela 3.
Auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão ao tratamento do diabetes
VARIÁVEIS
Nº DE
Σ
PARTICIPANTES
CI
CIF
CIA
COMORBIDADES Sem comorbidades
Com comorbidades
2
4
3
9
Não soube informar
2
1
3
Dificuldades com a
2
2
qualidade
Dificuldades com a
2
2
qualidade e quantidade
Dificuldades com a
1
1
ADESÃO À DIETA qualidade e fracionamento
Dificuldades com a
2
2
quantidade e fracionamento
Dificuldades com a
qualidade, quantidade e
2
3
5
fracionamento
ADESÃO À
Não faz atividade física
4
3
4
11
ATIVIDADE
Faz atividade física
1
1
FÍSICA
Não segue a recomendação
1
1
Segue a recomendação
3
2
2
7
ADESÃO À
Não segue a recomendação
1
1
MEDICAÇÃO
e usa medicação alternativa
Segue a recomendação e usa
1
2
3
medicação alternativa
Não segue a recomendação
1
2
3
ADESÃO AO
Segue a recomendaçã
1
1
CUIDADO COM
Segue
a
recomendação
em
OS PÉS
2
4
2
8
parte
Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação e Feedback; CIA: Condição
Informação e Automonitoração
De acordo com a Tabela 3, no que se refere à associação entre odiabetes e outras
comorbidades, a maioria dos participantes apresentava algum problema de saúde e apenas
um participante (P4CIA) não soube informar a presença de comorbidades em relação ao
diabetes. Quanto à adesão ao plano alimentar, todos os participantes seguiam em parte as
regras e apresentavam algum tipo de dificuldade para seguir a dieta durante a avaliação
47
48
inicial, sendo que 2 participantes relataram dificuldades para adequar a qualidade das
refeições (P1CI, P2CI); 2 relataram dificuldade com a qualidade e quantidade (P2CIA,
P4CIA); 1 participante relatou dificuldades com a qualidade e fracionamento (P1CIF); 2
participantes relataram dificuldades com a quantidade e fracionamento (P1CIA, P3CIA); e
5 participantes relataram dificuldade com a qualidade, quantidade e fracionamento das
refeições (P3CI, P4CI, P2CIF. P3CIF, P4CIF). Além das dificuldades citadas, 4
participantes (P1CI, P1CIF, P4CIF, P4CIA) também relataram dificuldades financeiras
como barreira ao seguimento das orientações nutricionais. Estes participantes consideraram
que era difícil manter a qualidade das refeições, pois os alimentos saudáveis recomendados
pela nutricionista muitas vezes eram mais caros do que os alimentos não recomendados.
Estes resultados são semelhantes aos de estudos anteriores que verificaram a
associação entre dificuldades financeiras e adesão à dieta, mesmo quando o paciente tem
conhecimento sobre a importância da alimentação saudável para o controle glicêmico
(Casseb, 2005; Ferreira & Casseb, 2002).
Com relação à adesão à atividade física, apenas 1 participante (P3CIF) fazia
atividade física esporadicamente durante a linha de base, confirmando o critério de
inclusão proposto para a pesquisa.
No que se refere à adesão ao medicamento, durante a avaliação inicial 7
participantes relataram que seguiam regularmente a recomendação médica (P2CI, P3CI,
P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA); 3 participantes relataram que seguiam a
recomendação mas também usavam medicação alternativa (P3CIF, P1CIA, P4CIA); a
participante P1CI relatou que não seguia a recomendação, utilizando apenas um
comprimido de glibenclamida ao dia em jejum (quando a prescrição recomendava o uso de
dois comprimidos deste medicamento) e que usava medicação alternativa; a participante
P1CIF relatou que não seguia a recomendação, pois não estava usando nenhum
medicamento prescrito.
Com relação à adesão ao cuidado com os pés, 8 participantes relataram que
seguiam parcialmente a recomendação (P1CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF,
P2CIA, P3CIA); apenas 1 participante relatou seguir integralmente a recomendação
(P2CI); e 3 relataram não seguir a recomendação (P3CI, P1CIA, P4CIA).
Os dados da Tabela 3 mostram que todos os participantes apresentavam
dificuldades de adesão em mais de um aspecto do tratamento, sendo que, tal como
estabelecido para os critérios de inclusão, todos tinham dificuldade com o seguimento das
48
49
regras quanto à dieta e execução de atividade física na linha de base. Além disso, a maioria
tinha dificuldades para seguir as regras de cuidado com os pés.
A literatura tem apontado o seguimento da dieta e a execução de atividade física
como os aspectos de menor adesão no tratamento do diabetes (Organização Panamericana
da Saúde, 2003; Organização Mundial de Saúde, 2003b). No presente estudo, os resultados
da linha de base confirmam a literatura, porém é importante ressaltar o cuidado com os pés
como um aspecto importante a ser avaliado com mais frequência por profissionais de saúde
como parte da adesão ao tratamento (Barbui & Cocco, 2002; Najjar, Albuquerque &
Ferreira, 2010; Rocha, Zanetti & Santos, 2009), pois os resultados mostraram que apenas
uma participante tinha conhecimento suficiente acerca das regras sobre cuidado com os pés
e as seguia corretamente.
Um fator importante verificado na linha de base que provavelmente explica a baixa
adesão ao cuidado com os pés foi o conhecimento insuficiente que os participantes
possuíam sobre como manter os pés limpos e protegidos. Com exceção de P2CI, todos os
participantes seguiam autorregras (regras formuladas pelo próprio indivíduo) sobre
cuidado com os pés, do tipo: não há necessidade de hidratar os pés, deve-se hidratar todo o
pé inclusive entre os dedos, deve-se tomar cuidado ao andar com os pés descalços, quando
no entanto, as recomendações sobre cuidados com os pés em pacientes diabéticos são bem
mais complexas, envolvendo detalhes relacionados com higiene, inspeção e segurança dos
pés (Minicucci, 2010; Najjar et al, 2010).
Os dados da linha de base mostram que os participantes apresentavam maior adesão
às regras sobre o uso da medicação (Tabela 3), que é apenas um dos aspectos do
tratamento, demonstrando que o conhecimento sobre a doença era parcial e que havia
necessidade de maior educação sobre a doença e seu tratamento ( American Diabetes
Association, 2010; Funnell et al., 2010; Pimazoni Netto, 2008; Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2007; Siminerio, 2006; Tibbetts, 2006).
Estes dados confirmam a literatura que aponta a necessidade de conhecimento
adequado sobre a doença como um fator importante para adesão ao tratamento e que
quando este conhecimento é insuficiente ou inadequado a adesão pode ser prejudicada em
parte ou totalmente (Pace et al, 2006). O fornecimento de informação clara e precisa aos
pacientes pode motivá-los para o autocuidado e à adesão ao tratamento, podendo ser
complementado com o fornecimento de informações escritas, sustentadas por instruções
verbais (Gimenes et al., 2006).
49
50
A Figura 1 mostra os resultados obtidos na primeira aplicação do Teste de
Conhecimentos com todos os participantes, apresentando-se o número de acertos obtido
por cada participante das três condições.
Fig.1. Porcentagem de acertos obtidos na primeira aplicação do Teste de Conhecimentos
Sobre o Tratamento do Diabetes por cada participante em cada condição (CI, CIF, CIA).
50
51
Observa-se que apenas o P4CIA obteve resultado abaixo de 50% de acertos. Os
demais participantes obtiveram acertos entre 50% (P2CIF) e 90% (P3CIF). A média de
acertos na condição CI foi de 72,5%; na condição CIF foi de 75% e na condição CIA foi de
62,2%, sendo que a média de acertos em todas as condições resultou em 70% para todos os
participantes (N=12), não havendo diferença entre as condições quanto ao conhecimento
sobre diabetes ao início do estudo.
O maior número de respostas incorretas dentre os participantes foi observado para a
questão 2 (Mesmo que eu não tenha feito meu tratamento corretamente, devo informar ao
médico); questão 7 (Para obter melhor controle do seu peso, o diabético deve fazer de
cinco a seis refeições ao dia); e questão 11 (Se eu não estou sentindo nenhum sintoma é
sinal de que meu diabetes está controlado).
O maior número de respostas de dúvida entre os participantes foi observado para a
questão 3 (Mesmo sendo diabético, posso ter uma vida normal e feliz); questão 4 (Quem é
diabético não pode ter emoções muito fortes); e questão 6 (Quando acabar meu remédio,
posso tomar um chá que vai fazer o mesmo efeito).
Dentre as 20 questões propostas para o Teste de Conhecimentos Sobre o
Tratamento de Diabetes, oito foram respondidas de forma correta por todos os
participantes, sendo compostas pelas questões 8 (É importante falar para nossos familiares
tudo que aprendemos no programa sobre como tratar o diabetes), 9 (Já que sou diabético,
não devo misturar minhas louças com as dos meus familiares), 10 (Mesmo que meu
diabetes esteja controlado, devo ir regularmente o médico para seguir melhor as
orientações), 12 (Sempre que vou caminhar, uso roupas e sapatos confortáveis de acordo
com a orientação da enfermagem), 14 (Sou diabético e não posso comer açúcar), 16 (O
melhor controle para o diabetes é obtido com a dieta, exercícios regulares e o
medicamento), 17 (O diabético deve caminhar periodicamente usando roupas adequadas),
e 20 (O diabetes é uma doença contagiosa).
Nenhum participante obteve 100% de acertos no teste; somente 4 obtiveram escores
iguais ou acima de 80%. Estes dados sugerem que os participantes possuíam
conhecimentos sobre o tratamento do diabetes que não se referiam apenas ao uso do
medicamento e que deveriam contribuir para o seguimento das regras prescritas. Porém,
observou-se na linha de base inúmeras dificuldades de adesão relatadas pelos participantes.
Neste sentido, ter conhecimento sobre o tratamento do diabetes não foi suficiente para
garantir e manter a adesão. É provável os participantes possuíssem conhecimento
insuficiente sobre o tratamento, ou então priorizassem somente aquelas informações que
51
52
reconheciam como necessárias ao tratamento, como o uso de medicamentos (Gimenes et
al., 2006).
Os dados da linha de base denotam o efeito temporário de campanhas de saúde
sobre o conhecimento e sobre a adesão ao tratamento (Benute et al., 2001; David, Matos,
Silva & Dias, 2006; Laranjeira & Romano, 2004; Neves, 2001; Paim, 2003; Pessoni, 2006,
2007; Rice & Candeias, 1989), e a insuficiência de estratégias informacionais utilizadas por
profissionais de saúde como único recurso para educar pacientes e avaliar a adesão destes
ao tramento, sem transpor barreiras que impossibilitam a assimilação plena da informação
pelo usuário (Moraes, 2008).
4.2. Intervenção e follow up
Os resultados da intervenção foram organizados com base no cálculo do Índice de
Adesão à Dieta (IAD), Índice de Adesão à Atividade Física (IAF), e adesão a outros
comportamentos de autocuidado. Para fins de comparação intra-sujeito e entre condições, a
análise dos resultados inclui o IAD e o IAF dos participantes obtidos na linha de base, na
intervenção e no follow-up.
4.2.1. Índice de adesão à dieta
Nas condições CI e CIF os participantes responderam a cinco recordatórios da
alimentação realizada nas 24 horas anteriores à visita. A Figura 2 apresenta o Índice de
Adesão à Dieta (IAD) obtido pelos participantes da CI.
O IAD variou entre 0% e 50% durante a pesquisa. Em linha de base, o IAD mais
alto foi de 33,3% (P1CI, P2CI, P4CI), o que equivale a duas refeições adequadas realizadas
nas 24 horas anteriores à visita de acordo com o relato dos participantes. O participante
P3CI obteve 0% de adesão à dieta em linha de base.
Durante a intervenção, o IAD variou entre 33,3% e 50% para os participantes P1CI
e P3CI, equivalendo a duas e três refeições adequadas, respectivamente; e 16,6% e 50%
para os participantes P2CI e P4CI, equivalendo à realização de uma e três refeições
adequadas, respectivamente. A análise intra-sujeito permitiu verificar que a diferença na
adesão entre a linha de base e a intervenção foi de 16,7% (P1CI), 0% (P2CI), 41,6%
(P3CI) e 8,3% (P4CI). Com exceção de P2CI, os demais participantes obtiveram melhora
na adesão à dieta durante a intervenção. O participante P3CI foi quem apresentou a maior
diferença (41,6%) entre os IADs de linha de base e de intervenção, sugerindo ter ocorrido
52
53
mudança com significância clínica de acordo com McGlinchey, Atkins e Jacobson (2002),
que sugerem o mínimo de 30%.
Fig 2. Índice de adesão à dieta dos participantes da CI.
53
54
Durante o follow-up, os melhores índices foram 66,6% (P3CI) e 50% (P4CI),
sugerindo que para estes participantes houve manutenção dos ganhos obtidos com a
intervenção. Os menores índices foram de 16,6% (P1CI) e 0% (P2CI), sugerindo que
houve dificuldades de manutenção dos ganhos para estes dois participantes.
Os resultados dos Índices de Adesão à Dieta obtidos na linha de base confirmam as
dificuldades relatadas na auto-avaliação feita pelos participantes e apresentada na Tabela 3.
Os resultados da intervenção e follow-up apontam que o uso exclusivo do Manual
de Orientação Sobre Diabetes exerceu baixo efeito sobre o seguimento das regras
relacionadas à dieta, apontando que o uso único da informação não se mostrou suficiente
para garantir adesão, corroborando a literatura que aponta a necessidade do profissional de
saúde combinar estratégias informacionais a outras estratégias de intervenção
complementares para auxiliar o paciente a aderir ao tratamento (Fontinele, 2008; Gorayeb,
2010; Moraes, 2008; Moraes et al., 2009).
A participante P1CI, por exemplo, relatou que conhecia a maioria das informações
contidas no Manual mas que não as seguia por estar insatisfeita com o tratamento recebido
pela médica do serviço de saúde que, ao verificar a não-adesão da participante, lhe
prescreveu insulina, resultando no abandono do tratamento. É relevante ressaltar que no
teste de conhecimentos, esta participante alcançou 65% de acertos nas respostas. Este dado
confirma a necessidade de o profissional desenvolver habilidades que contribuam para a
atenção integral do paciente (Boutati & Raptis, 2009; Brandão, 2003; Casseb, 2005;
Cleveringa et al., 2008; Ferreira & Casseb, 2002; Gorayeb, 2010; Malcher, 2002; Moraes,
2008; Moraes et al., 2009; Nobre, 2010).
A participante P2CI também relatou que conhecia as orientações do Manual e
obteve 70% de acertos no teste, porém não conseguia aderir à dieta alegando que era
complicado fazer dois tipos de refeição para a família (isto é, uma para ela e outra para a
família) e acabava se alimentando do mesmo modo que seus familiares. A mesma também
relatou dificuldades em observar sua família comendo alimentos que não lhe eram
recomendados, pois sentia-se privada destes e isso aumentava a probabilidade de ingerilos.
O participante P3CI não estava participando de nenhum programa de atenção ao
diabético antes de ingressar na pesquisa, embora estivesse com diagnóstico confirmado há
cinco anos. Este participante estava presente durante a entrevista de seleção de sua irmã
que era paciente do serviço de saúde onde a pesquisa foi realizada, mas que não aceitou
participar da pesquisa. Ao observar a proposta da pesquisa à irmã, P3CI se mostrou
54
55
bastante interessado e se ofereceu para ser participante, pois estava há um ano
aproximadamente sem realizar qualquer consulta médica e apenas tomava a medicação que
comprava em farmácia utilizando a primeira receita que recebeu após o diagnóstico, ou
então utilizava o medicamento que lhe era oferecido pela irmã quando esta adquiria
quantidade extra no serviço de saúde.
Quanto à adesão ao plano alimentar, P3CI relatou que sua principal dificuldade se
relacionava a reduzir a quantidade e retirar do cardápio alimentos não recomendados,
mesmo tendo condições de manter uma alimentação saudável. Referia que sua esposa
incluía bastante salada e frutas nas refeições; mas, apesar disso, não conseguia evitar a
ingestão de refrigerante, farinha e outros alimentos não recomendados. Além disso, este
participante encontrava-se há mais de um ano sem informações atualizadas sobre regras do
tratamento, o que dificultava sua adesão. Mesmo tendo obtido 85% de acerto not este,
durante o uso do Manual, P3CI relatou que várias informações contidas ali eram novidades
para ele e que iria tentar segui-las, pois não sabia o quanto eram necessárias. Este fato pode
ter influenciado a maior adesão do participante no decorrer da intervenção e follow-up,
pois o mesmo relatou que se sentia motivado a cuidar de sua saúde após as informações
recebidas. Isto aponta a importância de se criar estratégias para o fornecimento adequado
de informação, que motivem o paciente a se manter seguindo as regras do tratamento, visto
que muitas conseqüências da adesão podem ocorrer apenas em longo prazo (Najjar et al.,
2010).
A participante P4CI referiu conhecer boa parte das informações do Manual, porém
tinha muitas dúvidas sobre os cuidados com a alimentação e não sabia que poderia fazer
outras atividades físicas, pois acreditava que pessoas diabéticas só podiam fazer
caminhada. As dúvidas sobre alimentação foram sanadas e esta foi orientada sobre a dança
de salão como atividade recomendada, visto que era algo que gostaria de fazer. Também
referiu que não seguia totalmente as regras sobre alimentação, pois estava idosa e não
queria morrer sem comer coisas que gostava muito, como camarão com açaí e vatapá.
Observou-se que o uso único do Manual de Orientação Sobre Diabetes como
estratégia educacional não exerceu efeito de manutenção do seguimento das regras pelos
participantes da CI, tendo em vista que trazia informações gerais sobre o diabetes e não
favorecia a auto-observação dos participantes sobre seus comportamentos de autocuidado
em diabetes. Entretanto, observou-se melhora progressiva na qualidade do relato de adesão
e de não adesão à dieta em todos os participantes após o uso deste instrumento, quando
55
56
eram solicitados a fazer o recordatório das refeições nas 24 horas anteriores à visita
domiciliar.
Esta análise confirma o estudo de Torres, Candido et al. (2009), o qual demonstrou
que o material escrito pode contribuir para se desenvolver habilidades e favorecer a
autonomia do indivíduo, desde que as informações contidas no material alcance as
necessidades do indivíduo com diabetes.
A Figura 3 apresenta o Índice de Adesão à Dieta obtido pelos participantes da CIF.
Nesta condição, o IAD variou entre 16,6% e 66,6%. Durante a linha de base, o IAD
mais alto foi de 33,3% (P1CIF, P2CIF, P4CIF), o que equivale a duas refeições adequadas
realizadas pelos participantes nas 24 horas anteriores à visita. A participante P3CIF
manteve um índice de 16,6% de adesão à dieta na linha de base, equivalendo a uma
refeição adequada neste período.
Durante a intervenção, o IAD variou entre 33,3% e 50% para os participantes
P2CIF e P3CI. A participante P1CIF manteve o IAD em 33,3%, equivalendo a duas
refeições adequadas. A participante P4CIF manteve o IAD em 66,6% durante a
intervenção, o que equivale a 4 refeições adequadas por dia.
A análise intra-sujeito permitiu verificar que todos os participantes obtiveram
alguma melhora na adesão entre a linha de base e a intervenção, havendo uma diferença de
8,3% para P1CIF e P2CIF, de 25% para P3CIF e de 33,3% para P4CIF que apresentou a
maior diferença na melhora da adesão à dieta.
No Follow-up, o IAD foi de 66,6% para três participantes (P1CIF, P2CIF, P4CIF),
sugerindo que, para estes, houve manutenção dos ganhos obtidos após a intervenção. O
menor índice foi de 33,3% (P3CIF), sugerindo que houve dificuldades na manutenção da
adesão para esta participante.
Observa-se que os IADs obtidos na condição CIF foram mais elevados do que
aqueles obtidos na condição CI, sugerindo que o uso de informações combinado ao uso do
Protocolo de feedback contribuiu com a melhora na adesão dos participantes da CIF, ao ser
comparado com o uso único de informações por meio do Manual.
56
57
Fig 3. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIF.
57
58
Na CIF, o uso combinado do Manual de Orientação Sobre Diabetes com o
Protocolo de Feedback exerceu maior efeito sobre adesão e qualidade do relato,
corroborando com Cleveringa et al. (2008), pois permitiu aos participantes tanto a
aquisição ou reutilização de informações sobre o diabetes, quanto a auto-avaliação de seu
desempenho com relação à dieta e à prática de atividade física. O uso do feedback também
permitiu a avaliação da correspondência fazer-dizer pelos participantes, possibilitando
maior engajamento em seguir as regras nutricionais, tendo em vista que podiam fazer as
refeições, relatá-las à pesquisadora, avaliá-las e obter feedback sobre a adequação destas, o
que não acontecia com os participantes da CI. Esta análise corrobora a literatura que
aponta o feedback como um dos procedimentos a serem utilizados para desenvolver
correspondência verbal (Wechsler & Amaral, 2009).
Tal como proposto por Hattie e Timperley (2010), esta análise sugere que o
feedback pode contribuir para que o individuo se esforce, se mantenha motivado e
comprometido, com o objetivo de reduzir a discrepância entre o que compreendeu sobre a
tarefa (como o planejamento das refeições diárias) e o modo como de fato realiza esta
tarefa.
Entretanto, durante o uso do feedback combinado a informações sobre o diabetes,
análises funcionais das contingências envolvidas na adesão ou não adesão, não foram
realizadas nesta condição. Quando um participante avaliava seu desempenho como não
correspondente às regras, as informações do Manual eram retomadas, orientando-se
novamente sobre o que ele deveria fazer para manter a adesão, sem análise das variáveis
que poderiam estar afetando a aquisição, ampliação e manutenção do comportamento de
seguir as regras prescritas sobre alimentação e atividade física, o que seria fundamental
para a promoção da aprendizagem segundo Shute (2008).
Contudo, neste estudo o uso combinado de informação e feedback na CIF, exerceu
efeito sobre a qualidade do relato de adesão e de não adesão. Apesar de não se ter realizado
análise de contingências, manteve-se a preocupação em considerar a experiência prévia dos
participantes, a adequação das informações de acordo com as características individuais, a
apresentação do feedback contingente ao comportamento relatado, e a comparação de
resultados reais do desempenho com o resultado desejado mediante a auto-avaliação feita
pelo indivíduo, como sugere a literatura (Erev et al., 2006; Hattie & Timperley, 2007;
Mory, 2003).
A Figura 4 apresenta o Índice de Adesão à Dieta obtido pelos participantes da CIA.
58
59
Nesta condição, a alimentação e a atividade física foram registradas pela
pesquisadora com base no recordatório (REC) durante a linha de base e no follow-up.
Durante a intervenção, o registro foi realizado pelos próprios participantes a partir dos
protocolos de automonitoração (AUT). Observa-se que os IADs dos participantes foram
mais elevados nesta condição, comparado às demais.
Os participantes desta condição tiveram três recordatórios (REC1, REC2. REC3)
registrados durante a linha de base, de cinco a sete registros durante o treino de
automonitoração (AUT1 a AUT7) e um recordatório final (RECF) durante o follow-up.
Durante a Linha de Base, os IADs variaram de 0% a 66,6%, sendo que este último valor
foi obtido somente pelo participante P4CIA e no terceiro registro.
Quanto aos participantes P2CIA e P3CIA, o IAD variou de 0% a 16,6% durante a
linha de base, sendo que a participante P2CIA obteve 16,6% apenas no terceiro registro,
enquanto P3CIA apresentou o mesmo índice no segundo e terceiro recordatório.
Comparando-se os IADs de linha de base desta condição com as demais, percebe-se
que os valores foram aproximados, mantendo-se abaixo de 50%, exceto pelo terceiro
recordatório de P4CIA (66,6%). Isto indica que as orientações do Manual foram seguidas
já na linha de base somente por este participante, com aumento durante a intervenção com
treino de automonitoração e no follow-up.
Os participantes P2CIA e P3CIA mantiveram IADs variando entre 33,3% e 83,3%
durante a intervenção. Estes participantes realizaram sete registros de automonitoração da
alimentação, tendo em vista que não alcançaram 50% de adesão em três registros
consecutivos a partir de AUT3, de acordo com o determinado no procedimento da
pesquisa. Estes participantes obtiveram os IADs mais elevados durante os registros AUT6
e AUT7 durante a intervenção, com 66,6% e 83,3%, respectivamente.
Observa-se que os participantes da condição CIA mantiveram IADs com
percentuais mais elevados ao serem comparados aos participantes das outras duas
condições.
59
60
Fig 4. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIA.
60
61
A análise intra-sujeito mostra que entre a linha de base e a intervenção houve
melhora na adesão de todos os participantes, com uma diferença de 63,8% para P1CIA,
45,8% para P2CIA, 37,5% para P3CIA e 80,5% para P4CIA. Observa-se que a melhora na
adesão à dieta foi acima de 30%, sugerindo que houve mudança com significância clínica
conforme sugerem McGlinchey et al. (2002).
Durante o follow-up, o recordatório final (RECF) da alimentação mostra que as
participantes P1CIA e P2CIA alcançaram 83,3% de adesão à dieta; P3CIA alcançou 66,6%
e P4CIA obteve 100%, sugerindo que todos os participantes apresentaram manutenção dos
ganhos obtidos com a intervenção.
Os dados dos participantes da condição CIA indicam que o uso de informações
combinado ao treino de automonitoração exerceu efeito positivo sobre a construção e
ampliação do repertório comportamental de seguimento às regras nutricionais se
comparado ao uso único de informações (CI) ou ao uso combinado de informações com
feedback (CIF). Estes resultados se assemelham aos de estudos que utlizaram o teirno de
automonitoração para promover comportamentos de adesão (Casseb et al., 2008; Ferreira,
2011; Nobre, 2010).
Observou-se, a partir dos IADs dos participantes da CIA, que os relatos de adesão
foram mais frequentes a partir da intervenção realizada com o treino de automonitoração,
se comparado com os IADs dos participantes das condições anteriores. Isto provavelmente
se deve à possibilidade de o treino ter instruído o participante na auto-observação e
autoconhecimento e na modificação de seu comportamento a partir da análise e
compreensão das variáveis que o afetam (Bohm & Gimenes, 2008; Goldiamond, 1974;
Nobre, 2010). Os resultados apontam que o treino de automonitoração pode auxiliar tanto
no aumento da qualidade do relato quanto no aumento da frequência de relatos de adesão e
na redução de relatos de não-adesão (Brandão, 2003; Casseb, 2005; Ferreira, 2001; Ferreira
& Casseb, 2002; Malcher, 2005; Malerbi, 2001b).
Além disso, o treino de automonitoração combinado ao uso de informação, por
meio do Manual de Orientação sobre Diabetes, auxiliou no seguimento das regras
nutricionais pelos participantes da CIA, pois permitiu a aquisição e reutilização constante
de informações gerais sobre diabetes, o reforçamento social positivo de comportamentos
de adesão, e a análise de contingências para investigar a compreensão das regras
nutricionais pelos participantes e fatores motivacionais relacionados à aquisição e
manutenção da adesão à dieta, tendo em vista que não basta exposição à regra para que a
pessoa passe a segui-la (Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Najjar et al., 2010).
61
62
Sugere-se também que o treino de automonitoração auxiliou no fornecimento
adequado de explicações sobre consequências favoráveis e desfavoráveis do engajamento
em comportamentos de adesão e ampliação do repertório comportamental para solucão de
problemas, visto que a análise de contingência realizada após o registro da alimentação
considerava as necessidades reais dos participantes mediante os hábitos e habilidades que
já possuíam, rotina diária e apoio social (Budó, Mattioni, Silva & Schimith, 2009; Casseb,
Malcher-Bispo & Ferreira, 2008; Goldiamond, 1974; Heidmann et al., 2006; Rice &
Candeias, 1989).
4.2.2. Índice de adesão à atividade física
No que se refere ao Índice de Adesão à Atividade Física (IAF), é importante
ressaltar que as orientações fornecidas pela equipe de saúde recomendavam a realização de
atividade física moderada (caminhada), três vezes na semana, durante 30 minutos. Assim,
neste estudo considerou-se que IAFs de 33,3% equivalem à execução de atividade física
uma vez na semana, 66,6% equivalem a duas vezes na semana e 100% equivalem a três
vezes na semana.
Na Figura 5 estão apresentados os IAFs dos participantes das condições CI e CIF
obtidos ao longo da pesquisa (em linha de base, intervenção e follow-up).
Verifica-se que os participantes da condição CI obtiveram 0% de adesão, não tendo
realizado exercícios físicos durante todo o período da pesquisa.
Na condição CIF, apenas a participante P4CIF realizou atividade física. Na linha de
base, a participante P4CIF obteve 0% de adesão (REC1 e REC2); na intervenção alcançou
66,6% (REC3) e 100% (REC4). É importante observar que entre a linha de base e a
intervenção houve uma diferença de 83,3% na melhora da adesão desta participante à
prática de exercícios físicos. No follow-up a mesma alcançou 33,3% de adesão, sugerindo
que não houve manutenção dos ganhos observados durante a etapa de intervenção.
Ressalta-se que P4CIF já possuía um histórico anterior de prática de atividades
físicas, pois em sua juventude jogava futebol no time feminino de sua escola e referiu que
sempre gostou de praticar esportes, porém não manteve a prática regular após o casamento
e o nascimento dos filhos, alegando falta de tempo devido ao cuidado com a família e
trabalho. Após o diagnóstico de diabetes, recebeu orientações para caminhar, mas não
compreendeu que a atividade física era muito importante para o controle glicêmico, tendo
caminhado apenas no início do tratamento. Após o uso do Manual de Orientação Sobre
Diabetes e do Protocolo de Feedback, esta participante estabeleceu mudanças em sua
62
63
rotina para incluir a caminhada regular e apresentou maior adesão à atividade física ao ser
comparada com os demais participantes desta condição. Tais resultados sugerem que o
efeito da informação combinada ao feedback é maior quando o paciente compreende as
orientações recebidas e dispõe de habilidades de resolução de problemas em seu repertório
comportamental que permitam a mudança em direção à adesão (Moraes, 2008; Moraes et
al., 2009; Wechsler & Amaral, 2009).
Fig. 5. Índice de adesão à atividade física dos participantes das condições CI e CIF.
Os participantes da condição CI e CIF que não realizaram atividade física, apesar
de reconhecerem a importância de se manter a prática regular de atividade física, relataram
algumas variáveis consideradas como barreiras à adesão, tais como clima em período
63
64
chuvoso, falta de calçado adequado, dores no corpo, não gostar de caminhar e não saber
qual atividade seria mais adequada, falta de tempo e falta de disposição. Entretanto, alguns
faziam promessas de que iriam começar a atividade física assim que tais dificuldades
fossem sanadas. Tais variáveis interferiram diretamente na adesão destes participantes,
sugerindo que o uso único de informação e de informação combinada ao feedback exercem
pouco ou nenhum efeito sobre a correspondência fazer-dizer quando o paciente, mesmo
compreendendo a informação, não possui em seu repertório comportamental as habilidades
necessárias para se engajar em comportamentos de adesão (Benute et al., 2001; Rice &
Candeias,1989).
A Figura 6 mostra os IAFs dos participantes da condição CIA em todas as etapas da
pesquisa.
Durante a linha de base, todos os participantes desta condição obtiveram IAF igual
a 0% até o segundo recordatório, onde era utilizado o Manual de Orientações Sobre
Diabetes. No terceiro recordatório, os IAFs melhoraram após o uso do manual, sendo
33,3% para o participante P1CIA, e 66,6% para P4CIA. Os participantes P2CIA e P3CIA
mantiveram 0% de adesão em REC1, REC2 e REC3.
Observa-se na Figura 6 maior estabiliadade dos IAFs de P3CIA e P4CIA,
apresentando curva ascendente em linha de base e mantendo adesão acima de 50% na
interveção. P1CIA e P2CIA apresentaram IAFs instáveis, variando entre 33,3% e 66%
(P1CIA), e entre 33,3% e 100% (P2CIA).
De acordo com a análise intra-sujeito, verificou-se que entre a linha de base e a
intervenção houve melhora na adesão à atividade física de 38,8% para P1CIA, 58,3% para
P2CIA, 66,6% para P3CIA e 69,4% para P4CIA. Observa-se que esta melhora ficou acima
de 50% para três participantes (P2CIA, P3CIA, P4CIA), enquanto que P1CIA apresentou a
menor diferença na adesão, ficando abaixo de 50%.
No follow-up (RECF) o menor IAF foi de 33,3% alcançado por P3CIA, sugerindo
que houve dificuldades de manutenção dos ganhos obtidos durante a etapa de intervenção
para este participante. O IAF mais elevado foi de 100% obtido por P4CIA, seguido de
66,6% alcançado por P1CIA e P2CIA, sugerindo que a maioria dos participantes desta
condição apresentou manutenção nos relatos de adesão à atividade física.
64
65
Fig. 6. Índice de adesão à atividade física dos participantes da condição CIA.
65
66
É importante ressaltar que a análise dos registros de automonitoração baseava-se
nas seguintes perguntas: Considerando a alimentação que foi realizada e a atividade
física: o que você acha que facilitou o seguimento das regras prescritas pela equipe de
saúde? E o que você acha que dificultou o seguimento das regras prescritas pela equipe de
saúde? Como você se sentiu?
Considerando-se as respostas às perguntas acima, verificou-se que P1CIA não tinha
histórico anterior de manutenção de atividade física regular, apesar de relatar que sentia
necessidade de começar alguma atividade, o que era prejudicado por variáveis relacionadas
à administração do tempo e delegação de tarefas a outros. Durante o treino de
automonitoração com P1CIA foram realizadas análises funcionais destas variáveis no
sentido de orientar a organização da rotina para incluir a caminhada tal como prposto por
Casseb (2005). As variáveis que dificultavam a adesão relatadas por P1CIA foram a falta
de tempo, a concorrência entre tarefas domésticas e trabalho, o sentimento de
incompetência ao deixar de cumprir com tarefas domésticas, sentimento de perda de
controle ao delegar tarefas a outros e cansaço físico, as quais foram controladas mediante
análise de prós e contras da organização e divisão de tarefas com o marido, visto que este
sempre a incentivava, sem sucesso, a caminharem juntos.
Tais dificuldades têm sido relatadas por participantes de outros estudos que
investigaram a adesão à atividade física (Casseb, 2005. Casseb et al, 2008; Ferreira %
Casseb, 2002; Ferreira, 2001, Nobre, 2010). Entretanto, após a análise funcional, a
manutenção do treino e o apoio do marido, P1CIA conseguiu instalar e manter a atividade
física em sua rotina.
P2CIA também relatou a falta de tempo, sentimento de incompetência para com o
autocuidado e cansaço físico como variáveis impeditivas da adesão à atividade física,
apesar de conhecer as informações contidas no Manual de Orientações Sobre Diabetes.
Apesar de ter auxílio de uma diarista nas tarefas domésticas, P2CIA relatou que o trabalho
como pedagoga lhe tomava muito o tempo, pois sempre levava tarefas para concluir em
casa, o que a deixava muito cansada em sem condições físicas para se exercitar. Durante a
intervenção, as análises funcionais dos registros de automonitoração facilitaram a
avaliação de prós e contras de incluir a caminhada na rotina e consequente organização das
tarefas em uma hierarquia de prioridades para favorecer a instalação e manutenção de
atividade física semanal.
66
67
P3CIA era motorista de taxi e por conta desta atividade sentia dores musculares na
região da coluna vertebral. O participante relatou que já havia sido orientado por um
ortopedista a iniciar atividade física para fortalecimento muscular desta região, porém
sentia medo de seguir a orientação com base na autorregra de que a estimulação muscular
poderia prejudicar ainda mais sua coluna. Esta era a principal variável que impedia P3CIA
de começar e manter atividade física regular, e no início da intervenção foi orientado a
iniciar a caminhada leve por 15 minutos e avaliar como se sentia. P3CIA relatou que nos
primeiros minutos da caminhada sentiu dores musculares nas pernas e costas, mas foram
diminuindo ao longo do tempo, conseguindo realizar caminhada leve por 35 minutos.
Durante a intervenção, o participante relatou que as dores na coluna haviam diminuído,
sentindo-se mais disposto após as caminhadas, e que planejava se matricular com a esposa
em uma academia para seguir as orientações do ortopedista. No follow up justificou o IAF
de 33% pela necessidade de fazer hora extra no trabalho, pois precisava pagar uma parcela
atrasada do valor de seu táxi. Neste momento, a pesquisadora liberou reforço social
positivo por P3CIA manter a caminhada apesar do possível impedimento e orientado a
elevar o seu IAF quando possível, para manutenção dos ganhos na saúde.
P4CIA era feirante e estava habituado a fazer bastante esforço físico carregando
caixas de frutas e verduras, porém não praticava outra atividade física regular, apesar de
apresentar histórico anterior de participação em time de futebol da sua vizinhança. Há mais
de quatro anos havia parado esta atividade devido a uma briga entre os jogadores levando à
dissolução do time. Durante o uso do Manual de Orientação Sobre Diabetes, P4CIA expôs
dúvidas sobre as consequências negativas do diabetes, principalmente sobre amputação e
impotência sexual. As dúvidas foram esclarecidas e complementadas com orientações
sobre a necessidade de seguir o tratamento para evitar tais consequências. Neste sentido,
P4CIA demonstrou grande preocupação com sua saúde ao relatar na linha de base que faria
o que fosse necessário para controlar o diabetes.
Observou-se nos participantes desta condição que as variáveis que dificultavam a
adesão à atividade física estavam relacionadas ao desconhecimento da necessidade de se
exercitar para controle do diabetes, destacando-se a importância da informação adequada
como auxílio na educação do paciente. Após o uso do manual durante a linha de base,
P3CIA fez duas caminhadas semanais e relatou que estava disposto a cuidar de seu
tratamento, pois era grato pelas informações que havia recebido da pesquisadora, avaliando
o trabalho como muito importante para pessoas com diabetes. Durante a intervenção,
P3CIA não apresentou muitas dificuldades para aderir à atividade física, visto que por ser
67
68
autônomo tinha a possibilidade de organizar os horários de caminhada, realizando-a com
mais frequência à tarde e à noite. Entretanto, o participante relatou que sua esposa, que não
era diabética, estava apresentando ciúme pelas constantes saídas para caminhar. O mesmo
foi orientado a lhe repassar as informações do Manual, pois eram adequadas a qualquer
pessoa, e convidá-la para caminharem juntos mediante a orientação de que o apoio social
familiar é importante no autocuidado em diabetes. De acordo com o relato do participante,
a esposa hesitou inicialmente, mas disse que iria experimentar a caminhada, resultando na
parceria constante durante a atividade física. É interessante notar que P3CIA marcava o
Protocolo de automonitoração da atividade física com dois X quando sua esposa passou a
caminhar com ele, representando o casal.
A análise acima aponta a importância do favorecimento do apoio social familiar
para a promoção da adesão, e para maior compreensão dos famíliares sobre as regras do
tratamento do diabetes e sobre como podem se engajar no apoio e também obterem ganhos
de saúde (Malcher, 2005; Organização Panamericana da Saúde, 2003, 2005, 2007; Santos,
2006).
Comparando-se as condições CI, CIF e CIA, observa-se que a atividade física foi o
aspecto do tratamento de mais difícil adesão pelos participantes da pesquisa. No entanto,
os dados sugerem que o uso de informação combinado ao treino de automonitoração
produziu maior efeito sobre a correspondência fazer-dizer no que se refere aos relatos de
execução de atividade física regular, tendo em vista que na condição CI não houve adesão
a este aspecto do tratamento do diabetes, e na condição CIF apenas uma participante
realizou atividade física.
Infere-se que os efeitos positivos deste tipo de intervenção estão relacionados à
verificação constante da compreensão do paciente quanto às informações recebidas, préexistência de repertório comportamental necessário à construção e ampliação de
repertórios de adesão, à liberação de reforço social positivo para comportamentos de
adesão, à análise funcional das variáveis ambientais e comportamentais que influenciam o
seguimento de regras e ao uso de estratégias contextualizadas que auxiliem na resolução de
problemas, tal como é sugerido pela literatura (Coelho & Amaral, 2008; Gorayeb, 2010;
Kerbauy, 2002; Moraes et al., 2009).
Neste sentido, a combinação de informação com o treino de automonitoração se
mostrou mais eficiente para a construção, ampliação e manutenção de comportamentos de
adesão à atividade física, em comparação ao uso único de informação e ao uso de
informação combinado ao feedback, tendo em vista que permite uma análise funcional
68
69
detalhada das variáveis ambientais físicas (calçado adequado, roupa confortável, tipo de
atividade, horário para exercitar-se) e sociais (ambiente de trabalho, família, amizades,
grupo religioso, presença da pesquisadora), e variáveis comportamentais (ações,
pensamentos, sentimentos, emoções) que dificultam e facilitam o seguimento de regras e a
correspondência fazer-dizer (Gorayeb, 2010).
2.3. Adesão a outros aspectos do tratamento para diabetes

Adesão à medicação e ao cuidado com os pés
A Tabela 4 mostra a adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés
durante a linha de base e durante a intervenção.
Tabela 4
Adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés.
Nº DE PARTICIPANTES
CI
CIF
CIA
VARIÁVEIS
LB INT LB INT LB INT
ADESÃO À
Segue a recomendação
3
3
2
4
2
3
MEDICAÇÃO
Segue a recomendação em parte
1
1
2
1
Não segue a recomendação
1
1
ADESÃO AO
Segue a recomendação
1
4
2
2
CUIDADO COM
Segue a recomendação em parte
2
4
2
2
2
OS PÉS
Não segue a recomendação
1
2
Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação e Feedback; CIA: Condição
Informação e Automonitoração; LB: Linha de Base; INT: Intervenção.
Com relação às regras sobre o uso do medicamento, é possível verificar que nas três
condições, em linha de base, 7 participantes relataram que seguiam a recomendação
médica (P2CI, P3CI, P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA); 3 participantes (P3CIF,
P1CIA, P4CIA) seguiam a recomendação em parte, pois faziam uso de anti-diabéticos
orais nas doses recomendadas, mas complementavam o tratamento com alternativos; 2
participantes (P1CI, P1CIF) não seguiam a recomendação médica, sendo que P1CI fazia
uso apenas de alternativos, e P1CIF não fazia uso de qualquer medicamento, embora tenha
sido recomendado.
Durante a intervenção foi possível verificar que houve manutenção ou melhora no
seguimento das regras sobre uso do medicamento para a maioria dos participantes.
Observa-se que 7 participantes (P2CI, P3CI, P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA)
mantiveram o seguimento das recomendações médicas sobre uso do medicamento, tal
69
70
como já faziam na linha de base; e 3 participantes (P1CIF, P3CIF, P4CIA) passaram a
seguir as recomendações corretamente. Destaca-se que a participante P1CIF relatava que
não usava qualquer medicação por apresentar reações adversas, porém voltou a seguir a
recomendação após ajuste da dosagem feita pela médica da unidade básica de saúde
durante a etapa de intervenção.
Os participantes P3CIF e P4CIA relataram a retirada do chá (alternativo) após
receberem as orientações por meio do Manual, pois apesar de terem recebido orientação
anterior para não usar chá, não conheciam as possíveis consequências negativas para a
saúde decorrentes do uso deste. Uma participante (P1CI) passou a seguir em parte a
recomendação, pois relatou que voltou a usar os anti-diabéticos orais, mas não abandonou
o uso do chá; e 1 participante (P1CIA) manteve-se seguindo em parte as recomendações,
relatando que continuava usando o chá combinado ao medicamento recomendado, pois
assim sentia mais segurança para sua saúde. Estes resultados confirmam aqueles
demonstrados por Silva et al. (2000), apontando que pacientes que apresentam nível
suficiente de informação sobre estas variáveis seguem mais corretamente as prescrições
medicamentosas, comparados àqueles que apresentam informação insuficiente.
No que se refere às regras sobre cuidado com os pés, observa-se na Tabela 4 que
durante a linha de base, apenas uma participante, P2CI, seguia corretamente a
recomendação da equipe de saúde. Três participantes (P3CI, P1CIA, P4CIA) não seguiam
a recomendação, e 8 participantes seguiam em parte (P1CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF,
P4CIF, P2CIA, P3CIA).
No decorrer da intervenção, foi possível verificar que houve modificação no
seguimento destas regras (sobre cuidados com os pés) para a maioria dos participantes,
tendo em vista que dentre os 3 participantes que não seguiam a recomendação, 2 passaram
a segui-la corretamente (P3CI e P4CIA), e uma participante passou a segui-la em parte
(P1CIA). Dentre os 8 participantes que seguiam em parte as recomendações, 5 passaram a
segui-las corretamente (P1CI, P4CI, P3CIF, P4CIF, P2CIA). A participante P2CI manteve
o seguimento correto das regras sobre cuidados com os pés e 3 participantes (P1CIF,
P2CIF, P3CIA) não apresentaram mudanças, mantendo-se seguindo parcialmente as
recomendações.
É importante ressaltar que a adesão ao medicamento e ao cuidado com os pés não
era o foco do estudo, e sim a adesão à dieta e à atividade física. Porém, observou-se nas
três condições a ocorrência de mudanças positivas na adesão a estes aspectos do tratamento
(uso da medicação e cuidado com os pés), sugerindo que uso do Manual de Orientações
70
71
sobre Diabetes exerceu efeito sobre o repertório de adesão dos participantes. Esta análise
confirma o que vem sendo proposto por diversos autores, quanto ao fornecimento de
informação adequada aos pacientes como um fator importante para a adesão a
comportamentos de saúde (Araújo & Garcia, 2006; Ceccato et al., 2004; Jardim & Jardim,
2006; Seidl et al., 2007; Silva et al., 2000).
Entretanto, os resultados deste estudo apontam a necessidade de se verificar a
compreensão das informações e a utilização adequada pelo paciente, além de combinar
informação com outras estratégias de intervenção (Gorayeb, 2010; Moraes et al., 2009,
Seidl et al., 2007; Silva et al., 2000) para que haja a manutenção de seu efeito e este possa
ser generalizado para outros aspectos necessários à adesão ao tratamento, como observado
nos dados acima e nos dados apresentados na Figura 7.
4.3. Encerramento da pesquisa
A Figura 7 apresenta a comparação entre os resultados obtidos com a primeira e a
segunda aplicação do Teste de Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes com os
participantes das três condições.
É possível verificar que na condição CI não houve mudanças no conhecimento
sobre o tratamento do diabetes para 3 participantes (P1CI, P2CI, P4CI), e apenas o
participante P3CI obteve 100% de acertos, apresentando melhora de 15% comparado à
primeira aplicação.
Na condição CIF, observa-se que 3 participantes (P2CIF, P3CIF, P4CIF)
apresentaram melhora de 10% nos acertos e a participante P1CIF apresentou 20% de
melhora, comparando-se a primeira com a segunda aplicação.
Na condição CIA, todos os participantes apresentaram melhora igual ou acima de
20% em acertos na segunda aplicação do teste. As participantes P1CIA e P3CIA obtiveram
25% e 20% de melhora no teste, respectivamente, enquanto os participantes P2CIA e
P4CIA melhoraram seu conhecimento em 35% e 60%, respectivamente. É importante
notar que o participante P4CIA tinha a menor porcentagem de acertos na primeira
aplicação do teste, se comparado aos participantes das três condições. Entretanto,
apresentou expressiva melhora, na segunda aplicação do teste, indicando que seu
conhecimento sobre o tratamento do diabetes foi alterado positivamente.
Os dados da Figura 7 sugerem que todos os participantes possuíam conhecimentos
sobre o tratamento do diabetes na primeira aplicação do Teste, e que a maioria (n=9)
melhorou a porcentagem de acertos na segunda aplicação. Porém, a condição CIA
71
72
apresentou maior proporção de mudança, comparada às condições CI e CIF, sugerindo que
o uso do Manual de Orientações sobre Diabetes foi mais eficaz combinado ao Treino de
automonitoração.
Fig.7. Comparação entre a primeira e a segunda aplicação do Teste de Conhecimentos
Sobre o Tratamento do Diabetes com os participantes das três condições (CI, CIF, CIA).
Os resultados da primeira aplicação do Teste (Figura 1), ao início da pesquisa,
apontaram que, ter o conhecimento sobre o tratamento do diabetes não foi suficiente para
garantir e manter a adesão, pois é provável que os participantes priorizassem somente
aquelas informações que reconheciam como necessárias, não as tenham compreendido,
tenham esquecido ou rejeitado, corroborando a necessidade de se combinar informações
com estratégias que consideram variáveis comportamentais ambientais (Coutinho, 1999;
Gimenes et al., 2006; Martins, 2001; Organização Mundial de Saúde, 3003b; Organização
Panamericana da Saúde, 2007; Sartorelli et al., 2006; Torres et al, 2009; Torres, Fernandes
72
73
& Cruz, 2007; Torres, Franco, Stradioto, Hortale, & Schall, 2009; Wing, Venditti, Jakicic,
Polley & Lang, 1998).
No entanto, a aplicação do Teste teve função importante para o levantamento das
necessidades educativas dos participantes quanto aos aspetos gerais e específicos do
tratamento, conforme sugere Candeias et al. (1991). Tais necessidades foram abordadas em
todas as condições mediante o uso do Manual, e de forma mais específica na condição
CIA, mediante o uso do Manual e de análises funcionais dos registros de automonitoração
da dieta e da atividade física.
Assim, sugere-se que a informação é mais eficaz quando aliada a outras estratégias
interventivas, como o treino de automonitoração, auxiliando na educação em saúde dos
pacientes, considerando suas necessidades e idiossincrasias e habilitando-o à participação
ativa em seu tratamento (Candeias et al., 1991; Czeresnia, 1999; Heidmann et al., 2006).
A Figura 8 apresenta a curva glicêmica dos participantes durante o período de
coleta de dados nas três condições do estudo.
Verifica-se o índice glicêmico de cada participante por registros, os quais foram
medidos em cada visita domiciliar. Foi considerada a glicemia pós-prandial, a qual era
mensurada por meio do uso de um glicosímetro, com exceção da primeira medida, que
apesar de também ser pós-prandial, foi obtida em exames de laboratório feitos pelos
participantes. Considera-se como normoglicemia valores entre 70 e 100 mg/dl de acordo
com a literatura (Pimazzoni Neto, 2008).
Na condição CI, o nível glicêmico da participante P1CI apresentou declínio de G1
(507mg/dl) a G5 (286mg/dl), provavelmente devido à retomada do uso do medicamento e
à melhora (ainda que discreta) na qualidade da alimentação, apesar de não ter realizado
atividade física e de não ter abandonado o uso de alternativos (chá). Com esta participante
foram realizadas duas aferições de glicemia a mais que com os outros participantes da CI
(G6 e G7), com intervalo de uma semana entre as medidas, pois a mesma pediu para fazer
um ―teste‖ retirando o chá que ela utilizava (justificando que era para normalizar o nível
glicêmico) para verificar se a retirada elevaria seu índice glicêmico. Com uma semana de
antecedência a G6, ela havia retirado o chá e se alimentado sem seguir as regras
nutricionais. Isso fez com que o nível glicêmico aumentasse consideravelmente
(354mg/dl).
73
74
CI
CIF
CIA
%
Registros da glicemia
Fig. 8. Glicemia capilar pós-prandial dos participantes das três condições durante a pesquisa.
74
75
Em contrapartida, a pesquisadora sugeriu que P1CI testasse então os efeitos do
seguimento das regras nutricionais sobre a sua glicemia. Tendo aceitado o teste, no
intervalo da semana seguinte a participante manteve a suspensão do chá, fez uso do antidiabético oral e se alimentou adequadamente de acordo com as orientações da
nutricionista, obtendo uma redução do índice glicêmico em relação a G6 (286mg/dl).
Em seguida, P1CI foi incentivada a manter o uso do anti-diabético oral e
esclarecida novamente quanto às consequências desconhecidas do uso de alternativos.
P1CI concordou com as orientações recebidas, e referiu que iria cuidar melhor de sua
alimentação, porém iria retomar o uso do chá e só começaria a caminhar quando pudesse
comprar um calçado adequado. A paciente também foi orientada a retomar suas consultas
médicas, visto que havia afastado-se da UBS após conflito com a profissional de medicina.
Quanto a isto, a mesma relatou que retomaria seu tratamento, mas em outra UBS, tendo em
vista que ainda sentia ―raiva e medo‖ de voltar à UBS original, pois não iria usar insulina
de modo algum.
P2CI apresentou elevação gradual no nível glicêmico de G1 (189mg/dl) a G3 (242
mg/dl), o que, segundo relato da participante, devia-se ao fato de não conseguir evitar a
farinha e guloseimas em suas refeições. Entretanto, em G4 (208 mg/dl) e G5 (190 mg/dl) o
nível glicêmico diminuiu, provavelmente pela manutenção do anti-diabético oral e uma
melhora discreta na alimentação nos aspectos de fracionamento e qualidade da mesma.
P3CI apresentou oscilações em seu nível glicêmico entre G1 e G3 como mostra a
Figura 8. A partir de G4 e G5, sua glicemia diminuiu para 109mg/dl e 97mg/dl,
respectivamente, o que pode ter ocorrido devido ao fato de o participante ter melhorado a
qualidade da sua alimentação após consulta com a nutricionista do grupo de pesquisa, e ter
retornado às consultas médicas no sistema privado, visto que não estava vinculado a uma
UBS e pagava um plano de saúde. É importante notar que este participante relatou que
estava afastado das consultas periódicas porque não havia sido informado desta
necessidade e passou a realizar seu tratamento com base na autoregra de que só o
medicamento era suficiente para controlar o diabetes e que não era necessário tomá-lo
diariamente.
A participante P4CI apresentou redução gradativa em seu índice glicêmico a partir
de G2, porém manteve valores acima do considerado normal nas aferições de glicemia
realizada durante a pesquisa. A redução dos índices glicêmicos pode estar relacionada à
melhora nos IADs de P4CI (apresentados na Figura 2), apesar de esta participante não ter
realizado atividade física durante a coleta de dados (conforme Figura 5).
76
Na condição CIF, verifica-se que apenas P3CIF obteve índice glicêmico normal ao
final da pesquisa (100mg/ dl). Os demais participantes apresentaram oscilações nos valores
de glicemia.
Como mostra a Figura 8, a participante P1CIF, apresentou glicemia bastante elevada
em G1, G2 e G3, ressaltando-se que até este registro a participante relatou que não estava
utilizando nenhum tipo de anti-diabético oral, pois apresentava reações adversas ao
medicamento fornecido pela UBS, composto com mais miligramas do que outro antidiabético oral vendido em farmácia, segundo relato da participante. A glicemia de P1CIF
começou a baixar a partir de G4 (247 mg/dl) e G5 (196 mg/dl), coincidindo com seus
relatos de que passou a usar a medicação, pois sua filha conseguiu várias caixas de amostra
grátis do medicamento que não lhe causava reações adversas.
Houve uma elevação substancial no índice glicêmico de P2CIF em G1 e G2,
havendo redução em G3 (132mg/dl) e novo aumento em G4 e G5, porém, não
ultrapassando 200mg/dl, como observado em G1 (243mg/dl) e G2 (273mg/dl). Este
participante se encontrava em processo de ajuste da dosagem de insulina, recomendada
pela necessidade de preparação para uma cirurgia na perna direita, o que pode ter
influenciado na instabilidade dos valores.
A participante P3CIF apresentou redução gradativa na glicemia, alcançando valores
normoglicêmicos em G5 (100mg/dl), em follow-up. Quanto aos níveis glicêmicos da
participante P4CIF, estes só foram mais baixos em G1 e G5, sendo que em G2, G3 e G4 a
glicemia ultrapassou 250 mg/dl.
Na condição CIA, todos os participantes apresentaram redução no nível glicêmico,
sendo que 3 participantes (P1CIA, P3CIA, P4CIA) alcançaram valores normoglicêmicos
em follow-up e apenas o participante P2CIA manteve níveis acima da normalidade.
Entretanto, é importante ressaltar que durante a intervenção e follow-up só foram feitas
aferições de glicemia pós-prandial, observando-se redução em comparação com a medida
pós-prandial da Linha de Base obtida em exames laboratoriais. A participante P2CIA foi
orientada a procurar a equipe de saúde para averiguar melhor sua condição de saúde e a
possibilidade de ajustes na dosagem do medicamento, tendo em vista que mesmo seguindo
a dieta, fazendo atividade física e tomando o medicamento, a redução da sua glicemia não
se mostrou substancial.
Os resultados demonstram que nas três condições os participantes apresentavam
níveis glicêmicos iguais ou acima de 114mg/dl e em todas as condições os participantes
tiveram seus níveis glicêmicos reduzidos. Entretanto, na condição CIA esta redução foi
76
77
substancial para três dos quatro participantes, chegando à normoglicemia. Isto sugere que,
a mensuração da glicemia é componente importante na avaliação da adesão ao tratamento
do diabetes, tendo em vista que o resultado imediato do nível glicêmico contribui para a
análise dos comportamentos antecedentes emitidos pelo paciente com relação ao seu
tratamento (Boutati & Raptis, 2009; Cleveringa, Gorter, Donk & Rutten, 2008; Farmer et al.,
2005; Grant et al., 2003; Hiss, Gillard, Armbruster & McClure, 2001; Montori et al., 2004;
O'Connor, Sperl-Hillen, Johnson, Rush & Crain, 2009; Petitti et al., 2000;) Entretanto, a
aferição da glicemia não foi suficiente para garantir a adesão dos participantes à dieta e
atividade física, dois aspectos muito importantes para a adesão. Supõe-se que a aferição
exerceu maior efeito sobre a adesão quando aliada ao uso de informação e treino de
automonitoração, permitindo melhor auto-observação dos participantes sobre seu
autocuidado.
A Tabela 5 apresenta a auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão à
medicação, à dieta e à atividade física no momento do encerramento da pesquisa.
Tabela 5
Auto-avaliação dos participantes sobre a manutenção do seguimento das orientações após a
intervenção, de acordo com o Roteiro de Entrevista 3
Nº DE PARTICIPANTES
VARIÁVEIS
Σ
CI
CIF
CIA
Segue a orientação
3
4
3
10
ADESÃO À
Segue a orientação em parte
1
1
2
MEDICAÇÃO
Não segue a orientação
Segue a orientação
1
1
ADESÃO
Segue a orientação em parte
2
3
3
8
À DIETA
Não segue a orientação
2
1
3
Segue a orientação
1
1
ADESÃO À
Segue
a
orientação
em
parte
1
3
4
ATIVIDADE
Não segue a orientação
4
3
7
FÍSICA
No que se refere à manutenção das regras sobre o uso do medicamento, 10
participantes (P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA, P4CIA)
relataram que estavam seguindo as orientações de acordo com a receita fornecida pelo
médico da equipe de saúde. Duas participantes (P1CI, P1CIA) relataram que seguiam em
parte as orientações, tendo em vista que complementavam o tratamento medicamentoso
com chá.
77
78
Com relação ao seguimento das regras acerca da dieta, 3 participantes (P1CI, P2CI,
P3CIF) relataram que não seguiam as orientações nutricionais no encerramento da
pesquisa; 8 participantes (P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P4CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA)
relataram que seguiam em parte tais orientações. Apenas 1 participante (P4CIA) relatou
que estava seguindo corretamente as regras nutricionais.
No que se refere à prática regular da atividade física, é possível observar que 7
participantes (P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF) relataram não seguir as
orientações; 4 participantes (P4CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA) relataram seguir em parte
estas orientações e somente 1 participante (P4CIA) relatou que seguia as orientações no
momento do encerramento da pesquisa.
É importante observar que a condição que obteve melhor resultado na manutenção
do seguimento das regras foi a CIA, tendo em vista que os participantes desta condição
relataram que seguiam totalmente ou em parte as orientações fornecidas pela equipe de
saúde. Sugere-se que este resultado se deva ao treino de autmonitoração utilizado nesta
condição, pois o treino possibilita a auto-observação do comportamento (Bhom & Gmenes,
2008) O relato destes participantes pode ser confirmado pelos índices de adesão
apresentados nas Figuras 4 e 6.
O seguimento da dieta e o uso da medicação foram as classes de comportamento
em que se observou maior manutenção da adesão às regras ao final do estudo. A prática
regular de atividade física foi a classe com mais relatos de dificuldades para manutenção,
confirmando os baixos índices de adesão entre as condições. Estes resultados indicam que
a mautenção dos ganhos em saúde depende da continuidade das estratégias interventivas
fornecidas pelo profissional de saúde, visto que a educação em saúde deve levar o
indivíduo a analisar sua realidade, de modo a decidir, organizar, realizar e avaliar ações
conjuntas para solucionar problemas e modificar situações (Figueiredo et al., 2010).
A Tabela 6 apresenta as categorias estabelecidas para o relato dos participantes
sobre sua avaliação do contexto da pesquisa.
Verifica-se que, de acordo com os relatos obtidos na entrevista final, 10
participantes (P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA)
avaliaram o uso da medicação e o cuidado com os pés, como sendo o aspecto do
tratamento mais fácil de realizar; 1 participante (P1CIA) considerou a dieta e 1 participante
(P4CIA) considerou a atividade física como sendo mais fácil de realizar.
Com relação ao aspecto do tratamento mais difícil de realizar, 10 participantes
(P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA) consideraram a
78
79
atividade física e dois consideraram a dieta (P4CIF, P4CIA). Comparando-se esta análise
com a anterior, é possível observar que a dieta foi avaliada por poucos participantes como
fácil (1 participante) ou difícil de realizar (2 participantes), apesar de ser uma classe de
comportamentos considerada mais fácil de realizar em comparação com a atividade física.
No entanto, o uso da medicação e o cuidado com os pés foram avaliados como os aspectos
mais fáceis de realizar, se comparados à dieta e à atividade física. Esta análise confirma
achados de estudos que consideram que a dieta e a atividade física são os aspectos de mais
difícil adesão por adultos com diabetes (Organização Panamericana da Saúde, 2003;
Organização Mundial de Saúde, 2003b).
Tabela 6
Auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa, de acordo com o Roteiro de
Entrevista Final
Nº DE
PARTICIPANTES
VARIÁVEIS
Σ
CI
CIF
CIA
Dieta
1
1
Aspecto do
1
1
tratamento mais Atividade Física
fácil de realizar Medicação e cuidado com os pés
4
4
2
10
Aspecto do
Dieta
1
1
2
tratamento mais Atividade Física
4
3
3
10
difícil de
Medicação e cuidado com os pés
realizar
Acompanhamento mais frequente
2
1
3
Acompanhamento mais frequente e
2
3
3
8
Ganhos obtidos melhora da saúde
Melhora da saúde e da qualidade de
1
1
vida
Sobre dieta
Sobre atividade física
2
1
3
Dúvidas sobre
Sobre medicação
3
2
2
7
diabetes
Sobre cuidados com os pés
Outras dúvidas
1
1
2
Excelente
1
1
Participação na
Boa
2
2
3
7
pesquisa
Regular
2
2
4
Quanto aos ganhos obtidos a partir da pesquisa, 3 participantes relataram o
acompanhamento mais frequente proporcionado pela pesquisadora; 8 participantes
relataram este acompanhamento e a melhora da saúde; e 1 (P4CIA) participante relatou a
79
80
melhora da saúde e da qualidade de vida como ganho decorrente de sua participação na
pesquisa.
No que se refere às dúvidas existentes sobre diabetes no encerramento da pesquisa,
a maioria dos participantes (n=7) relatou dúvidas sobre a medicação, especificamente sobre
a possibilidade ou adequação do uso de insulina (P1CI, P2CI, P1CIF) e sobre o uso
concomitante de anti-diabético oral e alternativos (P4CI, P2CIF, P1CIA, P2CIA). Três
participantes (P3CIF, P4CIF, P3CIA) relataram dúvidas sobre a execução adequada de
atividade física; e 2 (P3CI, P4CIA) relataram dúvidas sobre disfunções sexuais
relacionadas ao diabetes. As dúvidas apontadas pelos participantes apontam a necessidade
de um acompanhemento voltado não apenas para a o mero tratamento da doença, mas
também para questões mais amplas da vida do indivíduo que de algum modo afetam a
adesão ao tratamento (Nobre, 2010).
Quanto ao relato sobre a avaliação do nível da participação na pesquisa, observa-se
que a maioria dos participantes (n=7) avaliou como boa (P3CI, P4CI, P1CIF, P4CIF,
P1CIA, P2CIA, P3CIA); 4 participantes avaliaram como regular (P1CI, P2CI, P2CIF,
P3CIF), e 1 avaliou como excelente (P4CIA).
Os resultados da auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa
demonstram o aprimoramento da qualidade do relato verbal, inferindo-se uma relação entre
este e o aprimoramento do repertório de auto-observação, permitindo ganhos no
autoconhecimento de comportamentos de autocuidado e as variáveis que os afetam,
resultando em uma participação mais ativa em seu próprio tratamento (Ferreira & Casseb,
2002, Ferreira & Fernandes, 2009; Oliveira et al, 2005; Nobre, 2010). Infere-se que as
intervenções propostas nas três condições do estudo forneceram consequências mais
implícitas (CI) ou mais explícitas (CIF e CIA) para o comportamento dos participantes
relacionado ao tratamento do diabetes, o que pode ter possibilitado uma auto-observação e
auto-avaliação coerente entre os comportamentos que se espera para a adesão, os
comportamento que conseguiram emitir, os ganhos que conseguiram alcançar durante a
pesquisa e as dúvidas que gostariam de sanar (Casseb, 2005; Casseb et al, 2008; Ferreira,
2001; Ferreira & Fernandes, 2009; Goldiamond, 1974; Oliveira et al, 2005; Nobre, 2010).
As intervenções tiveram como pano de fundo a relação pesquisadora-participante, a
qual foi avaliada positivamente pelos participantes provavelmente por funcionar como uma
fonte de reforçadores, visto que mesmo na condição CI e CIF, nas quais reforços sociais
positivos não eram liberados, a presença e audiência não-punitiva da pesquisadora pode ter
adquirido função reforçadora. A relação pesquisadora-participante também se tornou fonte
80
81
de reforçadores explícitos na condição CIA, pelos mesmos fatores acima citados e pela
liberação de reforço social positivo contingente aos comportamentos de adesão (Casseb,
2005; Casseb et al, 2008; Ferreira, 2001)
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo foi realizado com o objetivo de analisar o efeito de três procedimentos
de intervenção envolvendo o uso de informação, informação e feedback, informação e
treino de automonitoração, sobre a instalação e manutenção em curto prazo de relatos
verbais de adesão ao tratamento em adultos com diabetes Tipo 2.
Para isso, inicialmente procurou-se identificar, nas três condições, o repertório
inicial dos participantes referentes ao seguimento das regras do tratamento e verificar as
dificuldades estabelecidas como critério de inclusão e os comportamentos-alvo a serem
alcançados. Neste estudo, os comportamentos-alvo se referiram ao seguimento das regras
sobre alimentação e atividade física.
Quanto aos objetivos específicos propostos neste estudo, avalia-se que todos foram
alcançados, os quais se referiam a descrever o conhecimento dos participantes sobre o
diabetes, verificar se os procedimentos adotados nas condições CI, CIF e CIA foram
eficazes para instalar e manter em curto prazo comportamentos de adesão à dieta e à
prática de atividades físicas, comparar os resultado das três condições e verificar qual
classe comportamental apresenta maior dificuldade de adesão.
Considera-se que os participantes das três condições obtiveram ganhos com o uso
de informação. Também foi possível observar que os participantes da CIF obtiveram
ganhos mais elevados no gerenciamento de seu tratamento com o uso do feedback (CIF),
ao serem comparados com os participantes da Condição CI, tendo em vista que os
procedimentos daquela condição favoreciam a auto-observação e auto-avaliação de
comportamentos de autocuidado.
A intervenção realizada com os participantes da condição CIA foi baseada no
modelo construcional de Goldiamond (1974), o qual enfatiza o treino de automonitoração
como estratégia de análise funcional, para favorecer a construção e ampliação de
comportamentos que promovam a qualidade de vida e autonomia do paciente em relação
ao seu tratamento. Nesta perspectiva, o treino de automonitoração realizado com os
participantes da CIA exerceu maior efeito sobre a correspondência fazer-dizer,
aumentando o autoconhecimento necessário à construção e ampliação de repertórios de
81
82
autocuidado. Isto pode ser confirmado por meio da análise da Figura 8, a qual demonstra a
redução da glicemia dos participantes em todas as condições, indicando que se engajaram
em comportamentos de adesão e os relatos eram correspondentes.
Do mesmo modo, em situaçõe de não adesão, os participantes também
apresentavam relatos e glicemia capilar correspondentes, sugerindo que o vínculo de
confiança com a pesquisadora, a escuta não-punitiva e o próprio resultado da glicemia
contribuíram para a fidedignidade do relato.
Considera-se que o efeito do treino de automonitoração se deve à realização de
análise funcional das contingências que favoreciam ou dificultavam a adesão, aumentando
a probabilidade de reforçamento para o comportamento de auto-observação, o que por sua
vez resultou em maior autoconhecimento sobre as variáveis que controlavam
comportamentos de adesão e não-adesão ao tratamento.
Durante a realização da análise funcional das contingências alguns fatores foram
fundamentais a serem investigados para garantir a auto-observação e o autoconhecimento
dos participantes da CIA, a saber:
(1) Verificação da compreensão das informações;
(2) Comparação do comportamento alimentar relatado com o protocolo
nutricional;
(3) Verificação de sentimentos relacionados à execução do tratamento;
(4) Verificação de alternativas de solução para problemas relacionados à adesão
(e.g. dificuldades financeiras e administração de tempo);
(5) Análise contextual do fracasso na adesão com vistas à retomada do tratamento;
(6) Indicação de auxílio psicólogico e de outras especialidades quando necessário;
(7) Verificação da glicemia capilar no momento da visita por meio de um
glicosímetro, e
(8) Verificação da adequação do material impresso à dificuldade visual dos
participantes.
Neste sentido, o uso combinado de informação e treino de automonitoração em
ambiente domiciliar, além de favorecer o estabelecimento do vínculo na relação
pesquisadora-participantes, contribuiu para o fornecimento adequado de informações sobre
o diabetes e maior seguimento das regras do tratamento. Sugere-se que isto se deva à
consideração da realidade dos participantes, ou seja, os fatores psicossociais, educacionais,
econômicos e culturais que influenciavam a tomada de decisão destes com relação à
82
83
adesão ao tratamento do diabetes (Benute et al., 2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes,
2008; Sarquis et al., 1998).
Em todas as condições, a intervenção individualizada em ambiente domiciliar
favoreceu a relação pesquisadora-participante, indicando que as habiliadades sociais e
habilidades de intervenção do profissional são fatores importantes na promoção da adesão.
Sugere-se que o profissional de saúde deve desenvolver essas habilidades, tendo em vista
que favorece maior empatia, motivação e participação ativa do paciente em seu tratamento.
Contudo, o profissional precisa aliar suas habilidades a procedimentos e técnicas que
produzam efeitos positivos na adesão dos pacientes ao tratamento.
Os procedimentos envolvendo o uso de informação e informação com feedback
exerceram efeito discreto sobre a manutenção em curto prazo dos resultados após a
intervenção, enquanto que o treino de automonitoração exerceu efeito substancial sobre a
mesma. Contudo, sugere-se que os três tipos de procedimento (informação, informação
com feedback e informação com automonitoração) não são eficazes como único recurso
para a manutenção dos resultados, havendo necessidade de serem combinados entre si e a
outras estratégias comportamentais, como por exemplo, treino em resolução de problemas
e treino em habilidades sociais e de autocontrole.
O uso de material educativo impresso também foi um importante aliado na
transmissão de informações sobre o diabetes, pois podia ser reutilizado quantas vezes
fossem necessárias, e complementava as informações verbais nas três condições. Porém,
seu uso foi mais eficiente quando aliado aos procedimentos de feedback em CIF e
automonitoração em CIA.
Quanto às dificuldades enfrentadas durante a realização da pesquisa, considera-se
que o tempo para realização do treino de automonitoração é elevado, tendo produzido
fadiga em alguns participantes. Assim, sugerem-se adaptações no treino, tanto para novas
pesquisas, quanto para aplicação em serviços de saúde que oferecem cuidados ao paciente
com diabetes.
Uma adaptação possível se refere a criar um protocolo que abranja períodos
semanais de alimentação, como foi feito com a atividade física, incluindo um espaço para
auto-avaliação diária ou semanal da adesão e de aspectos emocionais relacionados. Neste
sentido, um protocolo com estas características favoreceria encontros semanais entre o
profissional e o paciente, seja em contexto domiciliar ou ambulatorial, suprindo a
necessidade de acompanhamento mais frequente deste, visto que esta característica da
pesquisa foi avaliada como um ganho importante.
83
84
Outra dificuldade enfrentada teve relação com o objetivo geral da pesquisa.
Inicialmente, o objetivo incluía a prevenção primária do diabetes por meio da aplicação do
procedimento das três condições a filhos de pacientes diabéticos que estivessem
apresentando fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Este objetivo foi retirado
do estudo, tendo em vista a dificuldade para seleção dos participantes.
Em diversas tentativas de seleção, os indivíduos se recusaram a participar, mediante
alegações de que, mesmo apresentando fatores de risco, não tinham tempo, já cuidavam de
sua saúde, seus pais é que precisavam de acompanhamento, não havia risco de se tornarem
diabéticos, entre outros argumentos. Esta dificuldade aponta que o comportamento de
autocuidado da população pode estar baseado ainda no paradgma biomédico, no qual se
considera saúde como sendo a ausência de doença e que dificulta o engajamento em
comportamentos preventivos.
O modelo analítico-comportamental se mostra como uma alternativa teórica
importante para promover a educação do paciente com diabetes, por considerar as
variáveis ambientais e comportamentais responsáveis pela adesão ao tratamento. A
perspectiva analítico-comportamental enfatiza a relação organismo-ambiente como sendo a
fonte do processo saúde-doença, através da qual o paciente pode ser avaliado, orientado e
ensinado a operar sobre as contingências que afetam seu comportamento, ampliando seu
repertório com vistas a obter ganhos de saúde.
Neste sentido, sugerem-se algumas alternativas para estudos futuros que adotem
este modelo e que envolvam a automonitoração de comportamentos relacionados ao
tratamento do diabetes, a saber:
(1) Replicação dos procedimentos deste estudo, tendo como participantes
profissionais de saúde para verificar se exercem efeito sobre a construção e
ampliação de comportamentos adequados na atenção ao paciente com diabetes.
(2) Investigação dos efeitos de um treino que envolva feedback e automonitoração
sobre o manejo de estratégias informacionais e/ou comportamentais por
profissionais de saúde que atuam junto aos pacientes.
(3) Replicação dos procedimentos deste estudo, tendo como participantes pessoas
portadoras de fatores de risco para o diabetes, para verificar se exercem efeito
sobre a construção e ampliação de comportamentos preventivos.
84
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100
101
ANEXOS
ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao tratamento em adultos com diabetes.
Senhor (a)___________________________________________________________________
Solicitamos a sua colaboração para participar de uma pesquisa que busca identificar os fatores que
facilitam a adesão ao tratamento do diabetes. Os resultados deste estudo poderão ajudar na elaboração de um
programa de atendimento mais eficaz, favorecendo o tratamento com mais qualidade, direcionados a
pacientes com diabetes que são atendidos em Unidades Básicas de Saúde, bem como subsidiar projetos de
pesquisa para alunos de graduação e de pós-graduação em Psicologia.
Durante a sua participação, o(a) senhor(a) será solicitado(a) a responder a roteiros de entrevistas ou
protocolos de registros, cuja aplicação ocorrerá no ambulatório da UBS e em ambiente domiciliar, com
duração de trinta minutos em média, não trazendo nenhum risco para sua saúde e nem comprometendo de
qualquer forma a sua rotina, uma vez que os encontros acontecerão em horários combinados
antecipadamente. Todas as entrevistas serão gravadas em áudio para facilitar a recuperação das informações
fornecidas pelo(a) senhor(a), as quais serão armazenas com total sigilo, impossibilitando o acesso de
terceiros.
As informações obtidas ao final desta pesquisa serão publicadas e apresentadas em eventos científicos,
mas a sua privacidade será resguardada, mantendo em sigilo a sua identidade. Os resultados deste estudo
serão apresentados ao Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento, ficando
também à sua disposição. Se desejar, o(a) senhor(a) poderá interromper sua participação a qualquer
momento, com a garantia de que não haverá qualquer prejuízo à sua pessoa, nem ao seu tratamento na
unidade de saúde.
Atenciosamente,
_________________________________________
Assinatura da Pesquisadora
Nome: Mariene da Silva Casseb
Endereço: Universidade Federal do Pará - Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento (NTPC)
- Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Rua Augusto Corrêa, 01 –
Campus Universitário do Guamá, Belém, Pará, Brasil - CEP 66.075.110
Fones/Fax: (91) 3201-7662, (91) 3201-8476
_________________________________________
Assinatura da auxiliar de pesquisa
_________________________________________
Assinatura do orientador
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente esclarecido sobre
o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade,
aceito participar da pesquisa cooperando com a coleta de material para exame.
Belém, ______/_______/________
_____________________________________________________________
Assinatura do(a) participante
Comitê de Ética em Pesquisa Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará (CEP - NMT/UFPA).
Av. Generalíssimo Deodoro, nº 96, Umarizal, Belém-Pará. Tel/ Fax: 3201-6871. E-mail: [email protected]
Anexo 2. Roteiro de Entrevista 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ROTEIRO DE ENTREVISTA 1
DATA: ____/____/____
ENTREVISTADOR:______________________
HORÁRIO: de _________ às __________
DURAÇÃO:________________
LOCAL:__________________________________________________________________
PESSOAS PRESENTES: ___________________________________________________
►CARACTERÍSTICAS SÓCIODEMOGRÁFICAS:
NOME:
____________________________________________________________________
SEXO: ___________
NASCIMENTO: ____/_____/____
IDADE:_________
NATURALIDADE:________________________________________________________
__
ENDEREÇO:______________________________________________________________
__
BAIRRO:_______________________
CEP.:__________________
ESCOLARIDADE:_____________________
OCUPAÇÃO:____________________
FONE:_________________________
RENDA
FAMILIAR:
_______________________
ESTADO CIVIL:__________________________________________________
TEMPO DE DIAGÓSTICO:_________________________________________
ENTRADA NA UBS:____/____/____
TEMPO NO PROGRAMA HIPERDIA: _____________
► CLASSIFICAÇÃO SÓCIO-ECÔNOMICA (Classificação Econômica Brasil):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2
► COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (com quem mora, filhos, agregados)
Nome
Parentesco
Sexo
Idade
Ocupação
Patologias
Relacionamento com a família (descrição atual):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
► REDE DE APOIO SOCIAL:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3
Anexo 3. Critério de Classificação Econômica Brasil [CCEB]
4
5
6
Anexo 4. Roteiro de Entrevista 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ROTEIRO DE ENTREVISTA 2
DATA: ____/____/____
ENTREVISTADOR:______________________
HORÁRIO: de _________ às __________
DURAÇÃO:________________
LOCAL:__________________________________________________________________
PESSOAS PRESENTES: ____________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE
NOME:
____________________________________________________________________
►ESTADO CLÍNICO:
( ) Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Tabagismo ( ) Uso de álcool ( ) Colesterol
Elevado
Outras patologias: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
► CONHECIMENTOS SOBRE O DM:
(o participante sabe o que é o diabetes, quais são as causas, como prevenir, como tratar?)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
►SOBRE ADESÃO ÀS REGRAS:
Como avalia sua adesão à dieta: (horário, quantidade, qualidade, fracionamento):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7
Como avalia sua adesão à atividade física: (prática regular, tipo de atividade)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se for o caso, como avalia sua adesão ao uso da medicação: (nome do medicamento,
posologia, cumpre a recomendação médica)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se for o caso, como avalia sua adesão ao cuidado com os pés: (Limpeza, uso de hidratante,
tipo de calçado, observação de lesões)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Recordatório: Alimentação do dia anterior à entrevista.
Refeições
Alimento
Quantidade
Hora
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
►ACOMPANHAMENTO DO PESO (análise de prontuário ou relato do participante):
DATA
IMC
PESO (gramas)
8
►HISTÓRICO DOS EXAMES (análise de prontuário):
Data
Glicose
Hemoglobina Cortisol
Glicosilada
Triglicérides Colesterol P.A.
►Relatos sobre as orientações e prognósticos recebidos até o momento da equipe de saúde
(descrições sobre protocolo nutricional, atividade física, prevenção e tratamento geral do
DM):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
9
Anexo 5. Teste de conhecimentos sobre tratamento do diabetes.
NOME:
__________________________________________________________________________________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
QUESTÕES
Uma vez que eu já tenha ido ao médico, só devo retornar
quando estiver me sentindo mal.
Mesmo que eu não tenha feito meu tratamento
corretamente, devo informar ao médico.
Mesmo sendo diabético, posso ter uma vida normal e
feliz.
Quem é diabético não pode ter emoções muito fortes.
CERTO
ERRADO
NÃO SEI
No início da doença, o diabetes tipo 2 pode ser controlado
seguindo corretamente a dieta, sem precisar usar o
medicamento.
Quando acabar meu remédio, posso tomar um chá que vai
fazer o mesmo efeito.
Para obter melhor controle do seu peso, o diabético deve
fazer de cinco a seis refeições ao dia.
É importante falar para nossos familiares tudo que
aprendemos no programa sobre como tratar o diabetes.
Já que sou diabético, não devo misturar minhas louças
com as dos meus familiares.
Mesmo que meu diabetes esteja controlado, devo ir
regularmente o médico para seguir melhor as orientações.
Se eu não estou sentindo nenhum sintoma é sinal de que
meu diabetes está controlado.
Sempre que vou caminhar, uso roupas
e sapatos
confortáveis de acordo com a orientação da enfermagem.
Eu sei que meu diabetes está controlado quando o
resultado de exame em jejum dá entre 70 a 110 mg/dl.
Sou diabético e não posso comer açúcar.
15 Basta tomar o remédio para que meu diabetes fique
controlado.
16 O melhor controle para o diabetes é obtido com a dieta,
exercícios regulares e o medicamento.
17 O diabético deve caminhar periodicamente usando roupas
adequadas.
18 Na véspera do meu exame, devo fazer uma dieta rigorosa
para que o resultado dê normal.
19 Quando o resultado do meu exame de glicemia em jejum
é de 140 mg/dl é sinal de que meu diabetes está
controlado.
20 O diabetes é uma doença contagiosa.
10
Anexo 6. Manual de Orientações sobre o Diabetes (Adaptado de Bezerra, 2006).
Se vc não é diabético, só
precisa saber como prevenir a
doença.
Se você é diabético, poderá
levar uma vida normal assim
como qualquer outra pessoa.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EMTEORIA PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
APRENDENDO
SOBRE DIABETES
Você só estará em perigo se não
souber
como
prevenir
o
diabetes ou se não seguir
adequadamente o tratamento,
caso já tenha a doença.
O diabetes é uma doença
que aumenta a quantidade
de açúcar (Glicose) no
sangue.
O diabetes ocorre quando o
pâncreas
não
produz
quantidade suficiente de
insulina ou quando este não
consegue
exercer
adequadamente sua função,
que é levar o açúcar obtido
através dos alimentos para
todo o organismo.
11
SOBRE ALIMENTAÇÃO
SAUDÁVEL
Os alimentos nos dão a energia que precisamos para
viver . A alimentação sadia é importante para todas as
pessoas, sejam elas diabéticas ou não. Sendo que
pessoas com fatores de risco e portadores de diabetes
devem ter um cuidado maior com a sua alimentação.
Planeje os horários de suas refeições.
Faça de 5 a 6 refeições ao dia.
Dieta balanceada com frutas e
legumes diminui a glicose, o
colesterol, os triglicerídeos.
Comer frituras e alimentos
gordurosos aumenta a glicose, o
colesterol, os triglicerídeos.
Evite tomar líquidos
durante as refeições, pois
dificulta a digestão.
É recomendável que se
tome líquidos 30 minutos
antes ou após as refeições.
Respeite a quantidade
alimentos prevista na dieta.
de
Alimentos
a serem
evitados.
Essa
pirâmide
facilita a seleção
de
alimentos
saudáveis para o
planejamento
de
seu cardápio.
Anote o que você come
para ajudar a controlar
a
quantidade
e
qualidade
dos
alimentos.
12
SOBRE ATIVIDADE FÍSICA REGULAR
Praticar exercícios
físicos é muito
importante para
qualquer indivíduo,
pois está provado
cientificamente que
o sedentarismo é
prejudicial à saúde.
Praticar pelo menos
duas vezes por
semana:
Atividades de lazer
Atividades Caseiras
Ginástica
Yoga
É preciso escolher
uma atividade física
que seja agradável e
que não prejudique o
organismo.
Praticar pelo menos
Três vezes por
semana:
Caminhada
Corrida leve
Natação
Andar de bicicleta
Voleibol
Basquete
Futebol
Peça a um
profissional de saúde
para lhe ajudar a
escolher a melhor
atividade
Reduzir:
Tempo dedicado à televisão
Longos períodos na frente do computador
Longos períodos sentado
Praticar diariamente:
Subir escadas
Caminhar até o trabalho ou supermercado
Carregar compras
Alongamento ao acordar
13
Anexo 7. Roteiro de Entrevista 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ROTEIRO DE ENTREVISTA 3
DATA: ____/____/____
ENTREVISTADOR:____________________________
HORÁRIO: de _______ às _______
PESSOAS PRESENTES: _____________________________
NOME:_____________________________________________REG.:________________
SEGUIMENTO DE INSTRUÇÕES
1. QUANTO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES
b) Quais medicamentos você está tomando?
c) Como você está tomando a sua medicação?
d) Como o médico recomendou que você tomasse os remédios?
2. QUANTO À DIETA
A) Como vc avalia a sua adesão à dieta?
b) Quais alimentos recomendados você está consumindo?
c) Quais alimentos recomendados você não está consumindo?
d) Quais alimentos não recomendados você está consumindo?
e) Quantas refeições você realiza por dia?
f) Qual o intervalo de tempo entre cada refeição?
g) Você faz uso de adoçante dietético? Em que tipos de alimentos?
3. QUANTO À ATIVIDADE FÍSICA
a) Você está realizando atividade física? Qual?
b) Com que frequência você se exercita?
c) Em qual horário e com quem você se exercita?
d) Por quanto tempo você pratica exercícios?
e) Você mantém a atividade física mesmo quando há impedimentos na sua rotina?
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Anexo 8. Roteiro de Entrevista Final
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO
COMPORTAMENTO
ROTEIRO DE ENTREVISTA FINAL
DATA: ____/____/____
ENTREVISTADOR:____________________________
HORÁRIO: de _______ às _______
PESSOAS PRESENTES: _____________________________
NOME:_____________________________________________REG.:________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O que você considera que foi mais fácil de realizar durante o estudo?
O que você considera que foi mais difícil de realizar durante o estudo?
Como você avalia a sua participação nesta pesquisa?
Quais ganhos você avalia que obteve com esta intervenção?
Como você avalia a sua qualidade de vida após esta intervenção?
Quais dúvidas você gostaria de esclarecer quanto às informações sobre o diabetes?
15
Anexo 9. Protocolo de Feedback
NOME:
_________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÕES
PRESCRITAS
SOBRE ADESÃO À DIETA
COMPORTAMENTO
RELATADO
AVALIAÇÃO
SOBRE ADESÃO À ATIVIDADE FÍSICA
ORIENTAÇÕES
COMPORTAMENTO
AVALIAÇÃO
PRESCRITAS
RELATADO
16
Anexo 10. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 1
Automonitoração da Dieta – Modelo 1
NOME:______________________________________________________________
DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________
Alimento
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Extra
17
Anexo 11. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 2
Automonitoração da Dieta – Modelo 2
NOME:______________________________________________________________
DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________
Alimento
Hora
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Extra
18
Anexo 12. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 3
Automonitoração da Dieta – Modelo 3
NOME:_______________________________________________________________
DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________
Alimento
Hora
Quantidade
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Extra
19
Anexo 13. Protocolo de automonitoração da atividade física
NOME:_____________________________________________DATA:____/____/___
Marque com um X o tipo de atividade que você fez durante cada dia. Deixe o
espaço em branco se você não fez uma dessas atividades em algum dos dias.
DIAS DE REGISTRO
Tipo de Atividade
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
Caminhada (30 minutos)
Atividades domésticas
Se você caminhou em algum dos dias, faça uma avaliação de como se sentiu depois
marcando com um X em um dos espaços abaixo:
Eu me senti:
Muito bem ________
Bem ________
Um pouco cansado________
Mal_______
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Anexo 14. Protocolo nutricional
ALIMENTOS RECOMENDADOS:
Frutas em quatidade moderada
Carne de frango e peixe magra
Salada à vontade
Consumir alimentos grelhados
Hortaliças à vontade
Iogurte desnatado
Legumes em quatidade moderada
Alimentos Diet
Pão integral
Azeite de oliva
Leite desnatado
Queijo branco
Adoçante
Presunto de Perú
Soja
Margarina Light
Aveia
Manteiga sem sal
Feijão
Condimentos naturais em quatidade
Arroz em pequena quantidade
moderada
Macarrão em pequena quantidade
Carne bovina magra
ALIMENTOS NÃO RECOMENDADOS:
Açúcar
Carne de frango e peixe gorda
Sal em excesso
Frituras
Enlatados
Doces e guloseimas
Embutidos
Leite integral
Lingüiça calabreza
Iogurte comum
Chouriço
Queijo amarelo
Raízes: batata, batata-doce, Cará,
Apresentado e presunto suíno
macaxeira
Margarina ou manteiga comum
Açaí
Condimentos industrializados
Bacaba
Lanches vendidos na rua: pastel, coxinha,
Farinha
sanduíches, churros, etc
Carnes bovina gorda
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Anexo 15. Protocolo de aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos.
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