1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
DENISE PAIVA XIMENES
INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA:
Principais Enfoques e Precauções Padrão Realizadas pela Equipe Interdisciplinar
Teresina - PI
2015
2
DENISE PAIVA XIMENES
INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA:
Principais Enfoques e Precauções Padrão Realizadas pela Equipe Interdisciplinar
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador (a): Profª. M.sc Flávia Maria
Silva Andrade
Teresina- PI
2015
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DENISE PAIVA XIMENES
INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA:
Principais Enfoques e Precauções Padrão Realizadas pela Equipe Interdisciplinar
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador(a): Prof.ª M.a Flávia Maria
Silva Andrade
Aprovada em: _____, de_______, de 2015.
BANCA EXAMINADORA
Prof. M.a Flávia Mª Silva Andrade
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
Prof. Dr. Douglas Ferrari
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Membro Externo - Universidade Federal do Piauí – UFPI
Examinador
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Membro Externo - Universidade Federal do Piauí – UFPI
Examinador
Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
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DEDICATÓRIA
Aos pacientes que tenho convívio na Unidade de Terapia Intensiva que
trabalho, os quais me permitem vivenciar e compartilhar suas histórias e que embora
estejam no seu mais crítico estado de saúde contribuem involuntariamente para o meu
aperfeiçoamento teórico-prático, tornando-me uma pessoa mais humana e apta a cuidar
do bem estar físico, mental e espiritual do próximo.
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AGRADECIMENTOS
Tanto para agradecer, tanto para falar e tantos para lembrar. Agradeço a Deus
por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos, coragem para
acreditar, força para não desistir e proteção para me amparar.
À minha família, particularmente agradeço a minha mãe Vanderley, pelo
aprendizado diário, a quem com certeza devo tudo que sou e tenho. Às minhas irmãs e
sobrinhos, por me ensinarem a dividir, a somar e a amar incondicionalmente.
Ao meu namorado, Sandro Ricardo, pelo apoio e por sempre me incentivar a
buscar mais. E que nos momentos de minha ausência dedicados ao estudo, sempre se
fez entender que o futuro é feito a partir da constante dedicação no presente.
À minha orientadora e amiga, Flávia Maria Silva Andrade, por ter-me
incentivado a fazer o mestrado e por ter se disponibilizado em me ajudar, apoiando
minhas ideias e lapidando meu trabalho. Muito grata por seus ensinamentos e confiança
dispensados.
Aos meus colegas de turma, onde crescemos e compartilhamos conhecimentos,
em especial às minhas amigas do coração e da labuta, Flávia Maria, Sílvia Alcântara,
Elizabete Chaves, Lívia Moreira e Lizianne Thátila, profissionais com conduta ilibada.
Obrigada por fazerem do curso um momento agradável que trará boas lembranças. Com
vocês tudo ficou mais ameno.
Ao Professor Dr. Douglas Ferrari Carneiro pelos ensinamentos e momentos
partilhados, pela oportunidade do aprendizado e crescimento pessoal e profissional.
Ao Sr. Batista pelos momentos de diversão e descontração. Sentirei sua falta. E
dos chocolates também. (risos...).
Ao IBRATI, por sеυ corpo docente, direção е administração qυе oportunizaram
а janela qυе hoje vislumbro υm horizonte superior, eivado pеlа afinada confiança nо
mérito е ética aqui presentes.
A todos que de alguma forma, direta ou indireta, colaboraram para a realização
deste estudo, minha gratidão.
6
“Seja forte e
corajoso! Não fique desanimado, nem
tenha medo, porque eu, o Senhor, seu
Deus, estarei com você em qualquer
lugar para onde você for!”
Bíblia Josué 1.9
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RESUMO
A infecção hospitalar (IH) tem sido identificada como um importante problema de
saúde pública no Brasil e no mundo. É definida como aquela adquirida após a admissão
do paciente e se manifesta durante a hospitalização ou mesmo após a alta, quando
relacionada com a internação ou a procedimentos hospitalares. São as complicações
mais frequentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Embora os leitos destinados
para UTI no Brasil representem menos de 2% dos leitos hospitalares, as IHs nestas
unidades podem corresponder de 25% a 30% de todas as IHs comparado com 5% a 10%
dos pacientes de outras unidades de internação, tornando um significativo impacto nos
índices de morbimortalidade. Os fatores que influenciam o desenvolvimento das IH nas
UTI são: agente etiológico, fatores ambientais, suscetibilidade do paciente, resistência
microbiana e período de internação prolongado. Constituem-se como objetivos:
identificar as principais Infecções Hospitalares que se desenvolvem nas UTI e analisar o
uso das precauções padrão realizadas pela equipe multidisciplinar para evitar sua
proliferação. Pesquisa bibliográfica, com revisão sistemática, buscou artigos publicados
nas base de dados do SCIELO e LILACS. Durante a análise dos estudos, identificou-se
que as principais temáticas estavam relacionadas às espécies bacterianas e seus aspectos
epidemiológicos sobre as infecções em UTI e o controle de infecção utilizado pelos
multiprofissionais. Conclui-se que é de responsabilidade da equipe multidisciplinar
realizar ações com assepsia e higiene, visando a recuperação do paciente, ficando
evidente que a lavagem das mãos é o procedimento de prevenção mais seguro a ser
realizado contra a IH.
Palavras-chave: Infecção Hospitalar. Unidade de Terapia Intensiva. Prevenção &
Controle.
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ABSTRACT
The nosocomial infection (NI) has been identified as a major public health problem in
Brazil and worldwide. It is defined as infection acquired after the patient's admission
and manifests itself during the hospitalization or even after discharge, when related to
hospitalization or hospital procedures. Are the most frequent complications in Intensive
Care Units (ICU). Although the beds allocated to the ICU in Brazil account for less than
2% of hospital beds, the nosocomial these units may correspond to 25% to 30% of all
nosocomial compared with 5% to 10% of patients in other hospital units, becoming a
significant impact on morbidity and mortality rates. Factors influencing the
development of NI in the ICU are: etiological agent, environmental factors, patient
susceptibility, microbial resistance and prolonged hospital stay. Constitute the following
objectives: to identify the main Hospital Infections that develop in the ICU and analyze
the use of standard precautions made by the multidisciplinary team to prevent their
proliferation. Bibliographical research, with systematic review sought to articles
published in the SciELO and LILACS database. During the analysis of the studies, it
was found that the main issues were related to bacterial species and their
epidemiological aspects of infections in intensive care and infection control used by
multidisciplinary. We conclude that is the multidisciplinary team responsibility perform
actions with aseptic and hygienic, aimed at recovery of the patient, staying clear that
hand washing is the safest prevention procedure to be performed against IH.
Keywords: Infection.Unit of Intensive Therapy. Prevention & Control.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelo teórico dos fatores de riscos dos pacientes em UTI
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com ano,
metodologia e base de dados da publicação. Teresina, 2015.
Tabela 2. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com os autores,
ano de publicação, revista, local, titulo e objetivos. Teresina, PI, 2015.
Tabela 3. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com a taxa de IH,
topologias das infecções, principais patógenos e procedimentos invasivos
predisponíveis para a IH. Teresina, PI, 2015.
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LISTA DE ABREVIATURAS E DE SIGLAS
AIDS- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CCIH- Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
CDC- Center for Disease Control and Prevention
CE- Ceará
CTI- Centros de Terapia Intensiva
CVC- Cateter Venoso Central
EPI- Equipamentos de Proteção Individual
HC- Hospital das Clínicas
ICS- Infecção da Corrente Sanguínea
IH- Infecção Hospitalar
IOT- Intubação Oro Traqueal
IRAS- Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde
ISC- Isolamento de Substâncias Corporais
ITU- Infecção do Trato Urinário
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MG- Minas Gerais
MS- Ministério da Saúde
NNIS- Sistema Nacional de Vigilância das Infecções Hospitalares
PI- Piauí
PNCIH- Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar
PNM- Pneumonia
PP- Precauções-Padrão
PR- Paraná
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RBS- Revisão Bibliográfica Sistemática
RJ- Rio de Janeiro
SCIELO - Scientific Eletronic Library Online
SCIH - Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
SENIC- Estudo da Eficácia do Controle das Infecções Hospitalares
SHEA- Sociedade de Epidemiologia em Controle Hospitalar da América
SP- São Paulo
SVD- Sonda Vesical de Demora
TQT- Traqueostomia
UTI- Unidades de Terapia Intensiva
VM- Ventilação Mecânica
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SUMÁRIO
1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS………………………………………......…….14
2
INFECÇÃO HOSPITALAR...............................................................................16
2.1
Aspectos Históricos...............................................................................................16
2.2
Infecções Hospitalares no Brasil.........................................................................18
2.3
Definição e Aspectos Gerais das Infecções Hospitalares...................................19
2.4
Fatores de Risco à Infecção Hospitalar...............................................................20
2.5
Epidemiologia da Infecção Hospitar...................................................................22
2.6
A Unidade de Terapia Intensiva e a Infecção Hospitalar.................................24
2.7
Medidas de Precaução Padrão............................................................................25
3
MÉTODOS……………………………………………………….......................28
4
RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS.....................................................30
4.1
Descrição e análise dos artigos............................................................................30
4.2
Prevalência e Epidemiologia das Infecções Hospitalares em Unidades de
Terapia Intensiva.................................................................................................37
4.3
Topografias das Infecções Hospitalares e associação aos procedimentos
invasivos nas Unidades de Terapia Intensiva....................................................38
4.4
Equipe Interdisciplinar e Medidas de Precações Padrão no Controle das
Infecções Hospitalares em Unidades de Terapia Intensiva..............................38
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………………..........40
REFERÊNCIAS………………………………………………………………..42
14
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A palavra infecção é um substantivo feminino que significa ato ou efeito de
infeccionar-se, contaminação, corrupção, penetração, desenvolvimento e multiplicação
de seres inferiores no organismo de um hospedeiro, de que podem resultar, para este,
consequências variadas, habitualmente nocivas, em grau maior ou menor (MARTINS,
2006).
A ocorrência de Infecção Hospitalar (IH) tem sido identificada como um
importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. No Brasil, a infecção é
definida pela Portaria nº 2.616/1998 do Ministério da Saúde como “a infecção adquirida
após a admissão do paciente e se manifesta durante a hospitalização ou mesmo após a
alta, quando relacionada com a internação ou a procedimentos hospitalares”. (BRASIL,
1998).
Em outra definição, O Center for Disease Control and Prevention (CDC)
define uma infecção hospitalar como qualquer infecção adquirida durante a
hospitalização, que não esteve presente nem se incubou por ocasião da internação e não
esteve relacionado com uma hospitalização anterior.
As IHs são as complicações mais frequentes em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI). Embora os leitos destinados para UTI no Brasil representem menos de 2% dos
leitos hospitalares, as IHs nestas unidades são motivo de preocupação, pois podem
corresponder de 25% a 30% de todas as IHs comparado com 5% a 10% dos pacientes de
outras unidades de internação, tornando um significativo impacto nos índices de
morbimortalidade. (MACHADO, R.M. et al., 2011)
Dentre os fatores que influenciam o desenvolvimento das IH nas UTI estão:
agente etiológico (resistência antimicrobiana, virulência); fatores ambientais (fontes
de infecção – pacientes infectados ou portadores, superlotação de pacientes em uma
determinada área, objetos e superfícies contaminadas); Suscetibilidade do paciente
(algumas condições/fatores predispõem os pacientes às infecções por micro-organismos
oportunistas como extremos de idade, doenças crônicas, neoplasias, imunossupressão,
desnutrição, intervenções diagnósticas e terapêuticas, procedimentos invasivos, como
cateteres venosos centrais, sondas vesicais de demora, ventilação mecânica, dentre
outros); Resistência microbiana (uso indiscriminado de antimicrobianos), assim como o
período de internação prolongado (GARCIA, 2012).
15
Vários autores corroboram que os principais agentes associados às infecções
nas UTI são das seguintes espécies: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e
Enterobacter spp. (SADER et al., 2004; RICE, 2008; GASINK et al., 2009; VIKRAM
et al.,2010; RUPPÉ et al., 2012, DANCER et al., 2013).
Alguns autores afirmam que a ocorrência das infecções em UTI pode ser
favorecida pela gravidade do paciente, instabilidade do seu quadro clínico e uso de
procedimentos invasivos acrescidos de aspectos relativos à qualidade da limpeza,
desinfecção, estrutura física e recursos humanos qualificados e quantitativamente
adequados (DAMASCENO, 2014).
É importante que a equipe interdisciplinar conheça a prevalência e o perfil dos
micro-organismos da instituição em que trabalha de modo a facilitar a compreensão da
necessidade de adesão às medidas de precaução de infecção hospitalar e da prescrição
adequada de antibióticos (LÍVIA et al.,2012).
Diante da relevância do tema, notadamente pelo trabalho específico em
unidades de terapia intensiva, pela necessidade em constante atualização na área
abordada e por se tratar de um grave problema de saúde pública, tornou-se imperativo
questionar: quais os aspectos epidemiológicos da colonização e infecção de pacientes
em Unidades de Terapia Intensiva, considerando-se as espécies bacterianas de maior
prevalência apontados na literatura e como a equipe interdisciplinar de intensivistas
realizam os métodos de prevenção da proliferação das IH?
Assim sendo, constituem-se como objetivo do estudo descrever os principais
enfoques das Infecções Hospitalares que se desenvolvem nas Unidades de Terapia
Intensiva e o uso das medidas de precações padrão realizadas pela equipe
interdisciplinar para evitar a sua proliferação, publicada nos últimos cinco anos, de
forma a subsidiar os profissionais que atuam nesses setores e que realizam
procedimentos diversos, invasivos ou não, essenciais para o restabelecimento da saúde
do paciente.
16
2. INFECÇÃO HOSPITALAR
2.1 Aspectos Históricos
A história das Infecções Hospitalares ou Nosocomiais (do grego nosos- doenças
+ komeion- tomar cuidado) se confunde com a própria história da humanidade.
Acompanha a criação dos primeiros hospitais, em 325 d.C. Por determinação do
Concílio de Nicéia, os nosocômios foram inicialmente construídos ao lado das catedrais,
porém, não havia separação por gravidade de doença nem técnicas de assepsia que
evitassem a disseminação de infecções (ANVISA, 2007).
As IH representam um sério problema de saúde pública desde que se começou a
agrupar os doentes em hospitais. Tipicamente os primeiros hospitais caracterizavam-se
por abrigar pacientes portadores de doenças altamente contagiosa, causadoras das
epidemias clássicas, que culminaram no desenvolvimento do conceito de quarentena, do
qual evoluíram as modernas técnicas de isolamento (BARBOSA, 2002).
Barbosa (2008) afirma que se passaram alguns séculos e o cenário ainda não
havia se modificado, os pacientes eram alojados sem haver preocupação com o tipo de
doença que acometia os enfermos, facilitando a disseminação das doenças prevalentes
na comunidade naquela época, como varíola, peste e febre tifoide.
Para sintetizar a história da Infecção Hospitalar no mundo, apresenta-se uma
breve cronologia dos principais eventos relacionados ao processo de descoberta,
prevenção e controle, conforme compilação feita por Barbosa (2002) Machado (2006) e
Paula (2008):
1847- Ignaz P. Semmelweis, pai da epidemiologia moderna, usou técnicas sistemáticas
de vigilância em parturientes, em Viana.
1861- Ignaz Philipp Semmelweis, em Viena, constatou a importância da transmissão
cruzada no parto e pós-parto, com instituição da obrigatoriedade da lavagem das mãos
antes do procedimento.
1863- Florence Nightingale, por meio de observações de campo durante o atendimento
aos feridos da Guerra da Criméia, constatou que pacientes com doenças semelhantes
melhoravam rapidamente se não fossem colocados no mesmo ambiente com outros
portadores de doenças distintas. Instituiu medidas de limpeza, iluminação, ventilação e
controle de odores e calor.
17
1865 a 1867- Joseph Lister instituiu a prevenção das infecções das feridas cirúrgicas
com ácido carbólico.
1869- James Simpson registrou os primeiros relatos de vigilância epidemiológica das
infecções hospitalares em pacientes amputados, quando comparados aos realizados no
domicílio.
1876-1878- Robert Koch introduziu aperfeiçoamentos na técnica microscópica e nos
métodos de fixar, corar e fotografar micro-organismos.
1877- Publicado nos Estados Unidos as primeiras recomendações de isolamento.
1910- Hospitais Universitários começam a esterilização de instrumental cirúrgico, uso
de gorros, máscaras e luvas e lavagem das mãos com solução antisséptica.
1921- Alexander Fleming, através dos seus trabalhos, promoveu um importante
progresso no tratamento das infecções hospitalares, ao descobrir a lisozima, uma
substância química presente nas lágrimas humanas e muco nasal, assim como nas claras
de ovos, que dissolvia algumas bactérias.
1928- Alexander Fleming descobre acidentalmente, a penicilina.
1940- Introdução em larga escala dos agentes antimicrobianos para o tratamento das
doenças infecciosas.
1950 a 1960- Uso indiscriminado das penicilinas para tratar as infecções estafilocócicas
desencadeou a resistência, criando-se a organização das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH).
1970- CDC promoveu a 1ª Conferência de Infecção Hospitalar, focalizando a vigilância
das IH e a manutenção das CCIH.
1970- CDC implantou o Sistema Nacional de Vigilância das Infecções Hospitalares
(NNIS) = estudo sistemático e Padronização das IH nos EUA.
1972- Foi criada a APIC (Associação de Profissionais em Controle de Infecções
Hospitalares).
1974 a 1983- CDC desenvolveu o projeto SENIC (Estudo da Eficácia do Controle das
Infecções Hospitalares) que avaliava a relação custo-benefício e a utilização das ações
de vigilância e controle de infecções.
1980- Fundada a SHEA (Sociedade de Epidemiologia em Controle Hospitalar da
América).
1983- Publicação do manual intitulado Precauções de Isolamento em Hospitais.
18
1985- Epidemia da AIDS, as práticas de isolamento foram alteradas, com introdução do
conceito de precauções universais.
1987- Os Departamentos de Controle de Infecção do Centro Médico Harborview em
Seatle, Washington, e da Universidade da Califórnia, em San Diego, estabeleceram um
novo sistema de isolamento alternativo ao CDC, chamado de Isolamento de Substâncias
Corporais (ISC).
1990- Realizada a 3ª Conferência Internacional de Infecção Nosocomial, onde foram
expandidos novos métodos de ajustes das taxas de IH e ações de controle.
Na análise dessa cronologia é importante considerar que programas e controles
de IH, adequadamente conduzidos, podem diminuir as taxas de infecção, com
consequente redução de morbimortalidade e custos.
2.2 Infecções Hospitalares no Brasil
No Brasil, os primeiros relatos de Infecções Hospitalares (IH), embora não se
utilizasse esse termo, surgiram em 1956 em estudos sobre esterilização de material
hospitalar e o uso indiscriminado e inadequado de antibióticos em 1959 (PATRICIO,
2008). Efetivamente surgiu com o processo de industrialização acelerado promovido
pelo governo de Juscelino Kubischek, onde as ações voltadas para o controle e
prevenção das IH’s foram impulsionadas pelos problemas decorrentes da ocorrência de
surtos por estafilococos resistentes a penicilina, enfrentados pelos países com medicina
tecnologicamente avançada (MACHADO, 2006).
A concepção da ocorrência de IH, ainda é predominantemente ambiental e
procedimental, o seu controle continua referindo-se à higiene, antissepsia, desinfecção e
esterilização, identificação de áreas de risco, fluxo de pessoal e material. Sendo assim,
foi discorrido um breve relato sobre a evolução dos Programas de Controle de Infecção
Hospitalar no Brasil, segundo Barbosa (2002), Machado (2006) e Patrício (2008):
1963- Criação da primeira CCIH, no Hospital Emesto Domelles, no Rio Grande do Sul.
1970- Disseminação das CCIH em hospitais públicos e privados.
1983- O MS (Ministério da Saúde) por meio da Portaria nº 196, de 24 de junho,
determina a obrigatoriedade de CCIH em todos os hospitais do país, independente da
entidade mantenedora.
19
1987- Mediante Portaria nº 140/MS, foi criada a Comissão Nacional de Controle de
Infecção Hospitalar, com representatividade de vários estados.
1987- Fundação, em Porto Alegre, da Associação Brasileira de Profissionais em
Controle de Infecção Hospitalar.
1988-MS, através da Portaria 232, cria o Programa Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar (PNCIH).
1990- Transformação do PNCIH em Divisão de Controle de Infecção Hospitalar.
1992- MS expede a Portaria nº 930, a qual define que os hospitais devem constituir uma
CCIH e um SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar).
1997- Aprovada a Lei Federal nº 9.431, tornando obrigatória a presença da CCIH e do
PNCIH independente do porte do hospital.
1998- MS publica a Portaria 2.616, que institui o Programa de Controle de Infecção
Hospitalar, definindo e instituindo a equipe da CCIH, suas atribuições e determinando a
carga horária dos executores.
No Brasil, embora o poder público e a sociedade brasileira desenvolvam
esforços no sentido de controlar e prevenir as IHs, muito ainda há que ser feito, pois se
estima uma prevalência média de 15,5% de IH, o que corresponde a mais de duas vezes
o preconizado pelo Ministério da Saúde, que é de 6% (MACHADO, R.M;
CARVALHO D.V.; OLIVEIRA A.C. de., 2011). As instituições de saúde pública
possuem taxa de prevalência mais elevadas, que se explica, em parte, porque os
hospitais públicos normalmente atendem casos de maior complexidade enquanto que os
privados são responsáveis por casos mais seletivos e de menor complexidade
(CARVALHO, et al., 2011).
2.3 Definição e Aspectos Gerais das Infecções Hospitalares
Infecção hospitalar (IH) é definida como aquela adquirida após a internação do
paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta quando puder ser
relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Por convenção, pode ser
atribuída aos casos em que a manifestação clínica de infecção ocorre a partir de setenta
e duas horas após a admissão, quando desconhecido o período de incubação do microorganismo e não quando não houver evidência clínica e dado laboratorial de infecção no
momento da internação (BRASIL, 1998).
20
As infecções hospitalares representam um risco aos indivíduos hospitalizados,
em virtude do desequilíbrio dos mecanismos de defesa anti-infecciosa do hospedeiro e
sua microbiota normal. A transmissão de diversos tipos de micro-organismos pode
ocorrer de pacientes colonizados/infectados para pacientes e profissionais da área da
saúde susceptíveis, e ambos podem ser responsáveis por essa disseminação. A presença
de comorbidades, neoplasia, neutropenia, uso prévio de antimicrobiano, internação em
unidade de terapia intensiva, transferência de outro hospital, intubação traqueal por mais
de vinte e quatro horas e estadia prolongada estão associadas com a ocorrência de IH
(GARCIA, 2011).
Ainda para Garcia (2011) a própria microbiota do paciente é responsável pelo
desenvolvimento de aproximadamente dois terços das IH. Tais infecções de origem
autógena podem ser tanto comunitária quanto intra-hospitalar, sendo difícil determinar
se o paciente trouxe o micro-organismo da comunidade ou se o adquiriu de fonte
exógena durante a internação, já que a colonização precede à infecção. Dentre as
complicações associadas às IH estão a disseminação de bactérias multirresistentes,
elevação do consumo de medicamentos, além do maior tempo de afastamento dos
pacientes das atividades normais e, muitas vezes, seu retorno com sequelas.
Atualmente, o termo infecção hospitalar tornou-se mais abrangente “infecções
relacionadas à assistência a saúde” (IRAS), haja vista a nova tendência da medicina
moderna, cujos serviços vão muito além das estruturas hospitalares, mas também
realizados em ambulatórios, serviços diagnósticos, clínicas especializadas, assistência
domiciliar e serviços de longa permanência. Representam um dos principais entraves na
qualidade da assistência médica, sendo considerada uma questão de saúde pública
mundial. Tal gravidade se deve à sua importante incidência, letalidade significativa,
aumento no tempo de internação, do número de procedimentos invasivos e do consumo
de medicamentos (GARCIA, 2011).
2.4 Fatores de Risco à Infecção Hospitalar
Diversos estudos publicados na literatura documentam que os pacientes
internados na UTI são considerados de alto risco para o desenvolvimento de IH, sendo
esta um fenômeno extremamente complexo e multifatorial. Corresponde a um produto
da inter- relação entre o hospedeiro, um agente infeccioso e o meio ambiente.
21
As IH podem resultar de agentes infecciosos provenientes da flora endógena
(micro-organismos que fazem parte da flora normal da pele, trato gastrointestinal e trato
genitourinário do paciente), da flora exógena (micro-organismos transmitidos de um
reservatório ambiental ou de outro paciente) ou da reativação de agentes infecciosos
latentes (ex.: herpes simples). A maioria destas infecções é causada por patógenos da
flora endógena, em torno de 70% (BARBOSA, 2002).
Ainda para o mesmo autor, o paciente internado em uma UTI é altamente
susceptível à infecção, devido à influência de diversos fatores, como: estresse físico e
psicológico, idade, estado nutricional, função imunológica, tempo de permanência,
utilização de métodos invasivos, comorbidades associadas, fatores genéticos e
principalmente, pelo tipo e gravidade da doença base, que atuam alterando seus
mecanismos de defesa. O impacto da gravidade da doença é classificado como risco
intrínseco. Os demais fatores que influenciam de forma importante o desenvolvimento
da IH constituem o risco extrínseco, que pode ser dividido em três grupos: o meio
ambiente, as agressões e os cuidados de equipe hospitalar (Figura 1).
Figura 1: Modelo teórico dos fatores de riscos dos pacientes em UTI
Fonte: BARBOSA, G. da L.; Infecção Hospitalar de Centro de Tratamento Intensivo Geral de um
Hospital Escola da Região Sul do Brasil. Dissertação [Mestrado], Porto Alegre: 2002.
22
2.4.1-Meio Ambiente:
Vários componentes correspondem ao meio ambiente hospitalar, como as
superfícies inanimadas que cercam o paciente, o ar e a água. A qualidade do meio
ambiente está relacionada a rotinas eficientes de esterilização e desinfecção de
equipamentos e superfícies, da limpeza do ambiente e de lavanderias hospitalares
(BARBOSA, 2002).
2.4.2- Agressões:
Constituem-se principalmente dos múltiplos procedimentos invasivos, utilizados
no paciente com objetivos terapêuticos, diagnósticos ou para monitorização de sinais
(procedimentos cirúrgicos). Estes procedimentos acabam provocando a quebra
iatrogênica da integridade das diversas superfícies corporais e com isso diminuem a
capacidade destes tecidos resistirem à invasão pelos micro-organismos. O tempo de
permanência dos procedimentos invasivos é um dos marcadores importantes do risco de
infecção, sendo os mais utilizados e os que têm maiores riscos associados ao seu uso o
Cateter Venoso Central (CVC), a Ventilação Mecânica (VM) e a Sonda Vesical de
Demora (SVD) (BARBOSA, 2002).
2.4.3- Cuidados da Equipe:
Nas UTI’s atuam um grande número de profissionais de saúde, exercendo
diversas atividades, sejam nos cuidados da prática de enfermagem, fisioterápicas ou
médicas. Tais profissionais executam procedimentos relacionados ao manuseio direto
do paciente e de equipamentos necessários à sua terapêutica e monitorização, porém há
uma variada adesão aos cuidados fundamentais na prevenção das infecções hospitalares,
como por exemplo, a lavagem das mãos, o uso de luvas e de máscaras. Portanto, estas
condutas criam condições necessárias para a transmissão, de um paciente para o outro,
de patógenos causadores das IH, carreados, principalmente, através das mãos
contaminadas dos profissionais de saúde (BARBOSA, 2002).
2.5 Epidemiologia da Infecção Hospitalar
O Sistema Nacional de Vigilância das Infecções Hospitalares (NNIS) do Center
for Disease Control and Prevention (CDC) considera as infecções hospitalares como
23
expressões do resultado da assistência ou decorrentes de outros processos associados,
alcançando a mais ampla aplicação com indicadores de qualidade nessa área. A
vigilância epidemiológica é definida como uma contínua e sistemática coleta, análise e
interpretação de dados essenciais para o planejamento, implementação e avaliação de
práticas de saúde. Deste modo, uma vigilância epidemiológica ativa, permite a
determinação do perfil endêmico das instituições, a identificação de eventos inesperados
(surtos) e o direcionamento das ações de prevenção e controle (GARCIA, 2011).
As variáveis mais importantes que influenciam o patógeno a causar a IH são:
gravidade da doença, condições nutricionais do paciente, natureza dos procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos, tempo de internação, dentre outros aspectos. Os sítios
anatômicos das infecções na UTI se distinguem de outros setores do hospital, sendo os
principais a Infecção da Corrente Sanguínea (ICS), Pneumonias (PNM) e Infecção do
Trato Urinário (ITU). Essa diferença é consequência da maior gravidade dos pacientes
internados na UTI e ao uso de cateteres vasculares, ventilação mecânica e cateterização
vesical (PADRÃO, et al., 2010).
A distribuição dos agentes etiológicos das IH dos pacientes internados nas UTI’s
também diferem dos pacientes internados em outros setores do hospital ou ainda quando
comparados a pacientes diferentes. Podem ser de duas fontes: endógenas e exógenas. As
endógenas representam 70% das IH e são provenientes da própria microbiota do
indivíduo. Enquanto que as exógenas representam 30% e resultam da transmissão de
microrganismos de outras fontes que não do paciente, como o ambiente inanimado,
equipamentos, procedimentos invasivos, diagnósticos ou terapêuticos, sendo assim
resultam de falhas técnicas na execução de diversos procedimentos ou rotinas
assistenciais (PATRICIO, 2008).
Para Arcanjo (2014), na UTI há elevada incidência de bactérias resistentes, com
repercussões dentro da unidade e em todo o hospital, já que pacientes advindos desses
setores
podem
manter-se
como
reservatórios
assintomáticos
desses
germes,
disseminando-os intra e inter-institucionalmente. A maior parte dos microrganismos
isolados na UTI está agrupada entre os cocos Gram-positivos (Staphylococcus) e os
bacilos Gram-negativos (Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii).
Em estudos analisados por MACHADO et al. (2011), foi possível realizar um
paralelo da epidemiologia das IH. Neles ficou evidente que as PNM constituíram a
24
infecção de maior prevalência (28,2%), e 39,35% dos microrganismos isolados:
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinectobacter
baumannii,Klebsiella
pneumoniae,
Escherichia coli,Staphylococcus aureus, e Serratia marcescens, que são apontados
como causadores de pneumonias. Em relação a ITU, que corresponderam ao segundo
sítio de maior incidência de IH da UTI (45,5%), pôde-se associá-las a 19,3% dos
microrganismos
isolados:
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter
baumannii,
Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp, Escherichia coli, Cândida sp, Pseudomonas s,
apontados como causadores dessas infecções. Já com respeito a ICS, terceiro sítio de
maior frequência de IH (14,9%), foi possível correlacioná-las a 57,3% do total de
patógenos encontrados
2.6 A Unidade de Terapia Intensiva e a Infecção Hospitalar
Desde o estabelecimento dos hospitais como locais de cura e medicalização, o
homem
tem
buscado
aperfeiçoar
as
atividades
médico-assistenciais.
Novos
conhecimentos em relação às etiologias das doenças, novas tecnologias para diagnóstico
e terapêutica têm sido buscados continuamente. A crescente velocidade da evolução do
conhecimento e das práticas diagnóstico terapêuticas impôs a necessidade de agrupar
pacientes graves que requerem cuidados frequentes em unidades. Por isso, no início da
década de 1950, foram implantadas as primeiras unidades de tratamento intensivo (UTI)
na Europa e nos Estados Unidos. Essas unidades são destinadas ao atendimento de
pacientes em uma especialidade médica ou selecionadas por grupos de patologias.
Posteriormente, foram sendo associados pacientes gravemente enfermos de diversas
especialidades em um mesmo espaço físico, constituindo, assim os CTI Centros de
Terapia Intensiva (PAULA, 2008).
No Brasil, uma das ações regulamentadoras da definição, constituição e
funcionamento das Unidades e Centros de Terapia Intensiva foi instituída pelo
Ministério da Saúde. O CTI é, assim, definido como o setor que agrupa, em uma mesma
área física, duas ou mais UTIs, com equipamentos e recursos humanos especializados
destinados ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência
médica e de enfermagem ininterruptas (BRASIL, 1998b).
A existência do CTI, de acordo com a portaria 3.432 do Ministério da Saúde, é
obrigatória em hospitais terciários e em secundários com capacidade maior ou igual a
25
100 leitos, bem como nos hospitais especializados que atendem a pacientes graves ou de
risco. Em relação ao número de leitos do CTI, esse deve corresponder a no mínimo 6%
do total de leitos do hospital. Entretanto, a demanda por esses leitos tem aumentado
devido à elevação da expectativa de vida e melhoria dos recursos diagnósticos
terapêuticos (BRASIL, 1998c).
Em sua origem, as UTI’s visavam à promoção e ao suporte de vida a fim de
possibilitar a sobrevida de pacientes com falências orgânicas graves, por meio da
monitorização intensiva, permitindo identificar, precocemente, as intercorrências
clínicas e estabelecer o tratamento apropriado. Se, por um lado, a UTI aumenta a
sobrevida dos pacientes, por outro, concentra uma gama de fatores propícios à
ocorrência de infecção hospitalar (PAULA, 2008).
Sabe-se que nesses setores a assistência é constantemente desafiada por
infecções relacionadas a procedimentos invasivos, que resultam no aumento da
morbimortalidade, no tempo de internação, em altos custos e elevados índices de
infecção hospitalar, incluindo a ocorrência de micro-organismos multirresistentes. A
despeito desta multirresistência microbiana pesquisadores, em âmbito mundial, estão
conscientes da problemática que ameaça a sociedade, particularmente a indústria
farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica. O referido setor representa as
mais altas taxas de infecção, em torno de 13/1000 pacientes/dia, com taxas de
mortalidade de 11% para infecções de sítio cirúrgico, 25% para infecções da corrente
sanguínea, sendo a pneumonia a mais frequente (OLIVEIRA et al., 2011)
A UTI é um local onde são internados pacientes graves, com risco iminente de
morte ou portadores de doenças de gravidade variável. O risco médio de IH é de 5 a 10
vezes maior do que outros setores, atingindo cerca de 10% a 30% dos pacientes
internados, contribuindo com uma taxa de mortalidade que varia de 10% a 80%, de
acordo com o perfil do paciente internado O tempo de permanência do paciente na UTI
e o uso de procedimentos invasivos (ventilação mecânica, acessos vasculares, sondas e
drenos) têm sido identificados como fatores importantes de risco de infecção. A tais
riscos remetem, adicionalmente, às mãos dos profissionais da saúde como um
importante veículo para a disseminação de microrganismos, uma vez que elas,
frequentemente, podem estar colonizadas (PAULA, 2008).
26
2.7 Medidas de Precauções Padrão
Para Paula (2008) as medidas de Precauções-Padrão (PP) constituem uma
barreira física, e visam à redução das IH, a prevenção da disseminação de
microrganismos resistentes e das doenças ocupacionais. São recomendadas sempre que
se prestam cuidados a qualquer paciente em contato com sangue, secreções e excreções,
pele com solução de continuidade e/ ou mucosas. Essas precauções consistem em
lavagem das mãos, uso de luvas limpas, máscara, óculos e capote. A descrição destas
PP para a mesma autora está pautada nas seguintes considerações.
2.7.1- Lavagem das Mãos
Recomenda-se que as mãos devem ser higienizadas com água e sabão e, em
seguida, friccionadas com solução antisséptica (álcool a 70%/gel). Na ausência de
sujidade visível, pode ser usado apenas álcool a 70% ou em gel. Essa técnica consiste na
fricção de 3 a 5 ml dele em todas as faces das mãos por um período de 15 segundos.
Entretanto, é importante ressaltar que o álcool não pode substituir a lavagem das mãos
com água e sabão quando em presença de sujidade. É indicado que a higienização das
mãos seja realizada nas seguintes situações:
a) antes e após o contato direto com o paciente; ao realizar procedimentos (sondagens,
punções venosas, curativos e etc.); após alimentar-se, usar o banheiro, fumar, pentear os
cabelos ou tocar qualquer parte do corpo; ao preparar e manipular materiais e
equipamentos; ao realizar procedimentos diferentes no mesmo paciente, devido ao risco
de infecção cruzada em diferentes sítios anatômicos;
b) após ter contato direto com secreção e excreções, contato indireto com material e
superfícies contaminadas; ao terminar o trabalho;
c) antes e após o uso de luvas.
2.7.2- Luvas
O uso de luvas requer a higienização prévia das mãos e é indicado quando existir
possibilidade de contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções,
membranas mucosas, pele não íntegra; ou até mesmo quando existir contato com
qualquer objeto ou equipamento que possam estar sujos ou contaminados. Devem ser
trocadas entre as tarefas e entre os procedimentos em um mesmo paciente.
27
2.7.3- Máscara, protetor de olhos e protetor face
Estão recomendados para a proteção da mucosa dos olhos, nariz e boca, durante
procedimentos e atividades que tragam risco de contaminação por respingos de sangue,
fluidos corpóreos e secreções.
2.7.4- Avental ou capote
O uso de avental limpo está indicado para proteger roupas e superfícies
corporais sempre que houver possibilidade de ocorrer contaminação por líquidos
corporais e sangue. Após qualquer atividade que exija o uso do avental, ele deverá ser
retirado imediatamente, seguido da higienização das mãos, visando a reduzir ou a
minimizar a transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes.
28
3. MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, com revisão sistemática, realizada no
período de agosto a outubro de 2015, sendo possível consolidar os dados referentes ao
assunto em pauta. A revisão bibliográfica é considerada um passo inicial para qualquer
pesquisa científica. É desenvolvida com base em material já elaborado como livros,
artigos e teses e possui caráter exploratório, pois permite maior familiaridade com o
problema, aprimoramento de ideias ou descoberta de intuições (GIL, 2008).
Para Bereton et al. (2007) uma revisão sistemática permite ao pesquisador uma
avaliação rigorosa e confiável das pesquisas realizadas dentro de um tema específico. A
Revisão Bibliográfica Sistemática (RBS) é um instrumento para mapear trabalhos
publicados no tema de pesquisa específico para que o pesquisador seja capaz de
elaborar uma síntese do conhecimento existente sobre o assunto. Para isso é necessário
adotar um procedimento, um conjunto de passos, técnicas e ferramentas específicas.
(LEVY; ELLIS, 2006). Ainda para os mesmos autores a definição para RBS é o
processo de coletar, conhecer, compreender, analisar, sintetizar e avaliar um conjunto de
artigos científicos com o propósito de criar um embasamento teórico-científico (estado
da arte) sobre um determinado tópico ou assunto pesquisado.
A busca abrangeu artigos publicados a partir da base de dados da área da
saúde: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde), onde se buscou condensar informações
que possibilitasse o alcance dos objetivos propostos, utilizando os seguintes descritores:
Infecção Hospitalar, Unidade de Terapia Intensiva e Prevenção & Controle. Foram
selecionados 11 trabalhos que continha total ou em parte relação com o tema. Para o
aprofundamento teórico, buscou-se o embasamento em fontes complementares como
dissertações, teses, livros técnicos, revistas e site na internet e do Ministério da Saúde.
Os critérios de inclusão delimitados para a presente revisão foram: estudos
primários que abordassem a temática das infecções hospitalares em unidades de terapia
intensiva e as medidas de precauções desenvolvidas pela equipe multidisciplinar; estar
disponível na íntegra de forma eletrônica e gratuita, e que compreendessem a faixa
temporal proposta para o estudo de 2010 a 2014. Como critério de exclusão não se
utilizou artigos que abordassem UTIs neonatais ou pediátricas, artigos que se repetissem
29
nas bases de dados, artigos em língua estrangeira, artigos de opinião, artigos de
reflexão, editoriais e de revisão, bem como teses e dissertações.
A análise e síntese dos estudos foram realizadas através da construção de
tabelas e texto na forma descritiva, com estruturação da pesquisa em tópicos, visando
alcançar os objetivos e possibilitando ao leitor um resumo dos estudos, enfatizando os
principais pontos encontrados.
30
4.RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS
4.1 Descrição e análise dos artigos
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos no estudo
foram encontradas 11 produções. Constatou-se que 2010, 2011 e 2012 foram marcados
como os anos de maior produção cientifica sobre Infecção Hospitalar (IH) em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), sendo que nos anos de 2010, 2011 e 2014 encontraram-se
estudos abordando os dois focos: IH e Medidas de Precações Padrão pela Equipe
Multidisciplinar. Já o ano de 2013 foi identificado apenas 01 estudo sobre IH.
Quanto ao tipo de metodologia utilizada nas pesquisas, destacam-se a descritiva,
retrospectiva. Em relação às publicações indexadas na base de dados, destacou-se a
SCIELO com 07 artigos, seguido de LILACS com 04 publicações (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com ano,
metodologia e base de dados da publicação. Teresina, 2015.
ARTIGO
ANO
METODOLOGIA
BANCO DE
DADOS
1
2010
Descritiva /Retrospectiva /Epidemiológica
SCIELO
2
2010
Transversal /Observacional
SCIELO
3
2010
Transversal
SCIELO
4
2011
Retrospectiva /Exploratória
LILACS
5
2011
Descritiva /Epidemiológica /Transversal
SCIELO
6
2011
Retrospectiva
LILACS
7
2012
Descritiva /Retrospectiva /Quantitativa
LILACS
8
2012
Descritiva /Retrospectiva /Epidemiológica /Transversal
SCIELO
9
2012
Coorte /Prospectiva
SCIELO
10
2013
Descritiva
SCIELO
11
2014
Coorte /Histórica
LILACS
31
Fonte: Pesquisa direta, 2015.
Prosseguindo com a análise dos estudos, buscou-se identificar quais os
periódicos foram mais utilizados e pode-se perceber que nas revistas são mais
veiculados, com enfoque na Revista Brasileira de Enfermagem. No que tange a região
dos estudos é notório que o estado de Minas Gerais ganha destaque nas publicações,
seguido do Paraná. Encontram-se também estudos no Rio de Janeiro, Piauí, Ceará e
Turquia (Tabela 2).
Outra variável analisada foram os títulos das amostras com seus respectivos
objetivos. Neles observou-se que as principais temáticas abordadas nos artigos buscam
analisar o aspecto epidemiológico e prevalência sobre as infecções em UTI e abordam
também as medidas de precações padrão utilizada pelos profissionais de saúde (Tabela
2).
Tabela 2. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com os autores,
ano de publicação, revista, local, titulo e objetivos. Teresina, PI, 2015.
AUTORIA/
ANO
REVISTA/
LOCAL
TÍTULO DO
ARTIGO
Infecção hospitalar
OLIVEIRA,
em unidade de
A.C.;
Rev.
Latino tratamento
KOVNER, C.T.; Amer.
intensivo de um
SILVA, R.S
Enfermagem
hospital
MG
universitário
2010
brasileiro.
PADRÃO et
al.,
2010
OBJETIVOS
Determinar a incidência das
infecções hospitalares, sua
associação
com
características clínicas e seus
sítios
de
ocorrência.
Identificar os microrganismos
mais
frequentemente
responsáveis pelas infecções
hospitalares e seus perfis de
resistência.
Prevalência
de Avaliar a prevalência e o
Rev Bras Clin
perfil microbiológico das
infecções
Med/ Campos
infecções hospitalares na
hospitalares
em
UTI, bem como a evolução
dos Goytacazes,
unidade de terapia
dos pacientes notificados.
RJ.
intensiva.
Reduzir o índice de infecção
hospitalar na UTI.
32
OLIVEIRA,
A.C.;
CARDOSO,
C.S.;
MASCARENH
AS,D
2010
MACHADO,R
.M;
CARVALHO,
D.V;
OLIVEIRA,A.
C DE.
2011
CARVALHO,
M.M et al.,
2011
Precauções
de
em
Rev.
esc. contato
Unidade
de
Terapia
enferm.
USP/
Belo Horizonte, Intensiva: fatores
facilitadores
e
MG.
dificultadores para
adesão
dos
profissionais.
Aspectos
epidemiológicos
Rev.
Enferm. das
infecções
Cent.
O. hospitalares
no
Min./HC- MG
centro de terapia
Intensiva de um
hospital
universitário.
Rev.
Interdisciplinar
Infecções
hospitalares
nas
UTI
em
um
NOVAFAPI/Ter
hospital público.
esina, PI
Identificar
os
fatores
facilitadores e dificultadores à
adesão às precauções de
contato por profissionais de
um CTI de um hospital geral.
Caracterizar
os
pacientes
acometidos por IH; Identificar
a ocorrência de IH;
Avaliar os fatores de risco
relacionados à ocorrência das
IHs.
Investigar
as
infecções
hospitalares das UTI´s em um
hospital público de referência
para alta complexidade do
Estado do Piauí.
Verificar a ocorrência de
microorganismos isolados de
pacientes
hospitalizados
Semina:
durante
as
etapas
de
Controle
de
infecção
Ciências
implantação
da
Comissão
de
ABEGG, P. T. G.
de
Infecção
M.; SILVA, L. L. Biológicas hospitalar em unidade Controle
e
da de terapia intensiva: Hospitalar (CCIH) em uma
2011
estudo retrospectivo.
Saúde/
Unidade de Terapia Intensiva
Toledo,
de um hospital privado na
PR.
cidade de Toledo, Paraná.
Avaliar os resultados dos
métodos atualmente adotados
pela CCIH.
GASPAR, M.
D.da R.;
BUSATO, C.R.;
Acta
Scientiaru
m. Health
Sciences/
Ponta
Grossa,
Prevalência
de
infecções hospitalares
em um hospital geral de
alta complexidade no
município de Ponta
Traçar
um
perfil
das
infecções hospitalares de um
hospital
de
alta
complexidade, no município
de Ponta Grossa, Estado do
Paraná, no período de janeiro
33
SEVERO, E.
PR.
Grossa.
2012
CÂNDIDO,
R.B.R et al.,
2012
Revista da
Universida
de Vale do
Rio Verde,
Três
Corações/
Sul
de
MG.
Avaliação das infecções
hospitalares
em
pacientes críticos em
um Centro de Terapia
Intensiva.
Prevalência de microorganismo
e
Rev Ciênc sensibilidade
BARROS, L.M Farm
antimicrobiana
de
et al.,
Básica
infecções hospitalares
Aplicada/ em unidade de terapia
2012
Fortaleza, intensiva de hospital
CE.
público no Brasil.
a dezembro de
2007,
determinando a prevalência
de Infecção Hospitalar nas
Unidades de Internação, UTI
Adulto e UTI Neonatal; e o
perfil de sensibilidade aos
antimicrobianos.
Determinar a prevalência de
infecção hospitalar, no Centro
de Tratamento Intensivo;
Verificar a distribuição por
topografia
e
por
microrganismos
e
suas
sensibilidades microbianas.
Identificar a prevalência, o
setor, o micro-organismo e a
sensibilidade antimicrobiana
de infecções hospitalares em
UTI de hospital público
terciário.
DERELI, N et Rev. Bras. Três anos de avaliação
al.,
Anestesiol das taxas de infecção
ogia/
nosocomial em UTI.
2013
Ancara,
Turquia
Analisar e avaliar as IACS, os
locais dessas infecções, as
taxas de infecção associadas a
dispositivos invasivos e os
fatores que contribuem para
infecções na unidade de
terapia intensiva (UTI) do
departamento
de
anestesiologia
de
nosso
hospital entre 2007 e 2010.
Impacto de programa
multidisci-plinar para
redução das densidades
PRATES, D. B. Rev Med
de
incidência
de
et al.,
Minas
infecção associada à
2014
Gerais
assistência na UTI de
hospital terciário em
Belo Horizonte.
Avaliar se medidas de
intervenção realizadas pela
equipe multidisciplinar do
hospital tiveram importância
na redução nos principais
indicadores
de
infecção
associada à assistência na
UTI de Adultos do hospital
comparando
dados
de
2007/2008 e 2011/2012.
Fonte: Pesquisa direta, 2015.
34
Seguindo a análise dos trabalhos e de acordo com os relatos dos mesmos
puderam-se consolidar as publicações nos aspectos relativos à taxa de IH, topologias
das infecções, principais patógenos e procedimentos invasivos predisponíveis para a IH,
não sendo incluindo apenas um trabalho que está voltado exclusivamente às medidas de
precauções. Faz-se observação também ao fato de que em alguns trabalhos não são
mencionados algum desses aspectos, ficando a informação com o termo: SEM
RELATO. (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição das publicações incluídas no estudo de acordo com a taxa de IH,
topologias
das
infecções,
principais
patógenos
e
procedimentos
invasivos
predisponíveis para a IH. Teresina, PI, 2015.
TÍTULO
Infecção
hospitalar
em
unidade
de
tratamento
intensivo de um
hospital
universitário
brasileiro.
Prevalência de
infecções
hospitalares em
unidade
de
terapia
intensiva.
Aspectos
epidemiológicos
das
infecções
hospitalares no
centro de terapia
Intensiva de um
hospital
universitário.
TAXA DE
IH
TOPOLOGIA
PATÓGENOS
PROCEDIMENTOS
INVASIVOS
ITU (37,6%);
PNM (25,6%);
20%
ICS (15,1%);
Acinetobacter baumannii
SVD (70%);
(35,1%), Pseudomonas
aeruginosa (21,6%)
VM (49,9%);
Klebsiella CVC (49,6%).
Sítio
Cirúrgico MRSA,
pneumonia e Escherichia
(14,1%);
coli (10,8%).
Outros(7,7%)
PNM (27,03%);
8,9%
ICS (13,12%);
Proteus mirabilis;
Citrobacter koseri;
Enterobacter aerogenes.
ITU (8,68%).
15%
SVD (59,79%);
CVC (64,27%);
VM (40,79%).
PNM (28,2%);
Pseudomonas
aeruginosa, (17,1%);
ITU (26,5%);
Staphylococcus (9,83%);
ICS (4,4%).
Acinetobacter baumanii
(7,42%).
VM (31,7%);
SVD (18,1%);
CVC (13,4%).
35
Infecções
hospitalares nas
Unidades
de
Terapia
Intensiva em um
hospital público.
Controle
de
infecção
hospitalar
em
unidade
de
terapia
intensiva: estudo
retrospectivo.
Prevalência de
infecções
hospitalares em
um
hospital
geral de alta
complexidade no
município
de
Ponta Grossa.
Avaliação
das
infecções
hospitalares em
pacientes críticos
em um Centro
de
Terapia
Intensiva.
UTI1
(64,1%);
PNM (59,4%),
UTI2
ITU (23,6%);
(18,9%)
SEM
RELATO
PNM;
ICS;
ITU.
27,8%
SEM
RELATO
Pseudomonas aeruginosa
(26,4%); Klebisiela sp.,
(24,5%); Staphylococcus
aureus (16,9%);
Pseudomonas sp.,
(15,1%); Escherechia
coli 10,5%); Proteus
mirabilis e Alcaligenes
sp.,(4,8%).
Pseudomonas aeruginosa
(30,77%);
Staphylococcus
epidermidis(23,08%);
Enterobacter sp.
(11,54%);
19,35%
ICS;
Infecção do
sítio cirúrgico;
Infecção
peritoneal.
SEM RELATO
Acinetobacter baumanii
(18,5%); Staphylococcus
aureus
(17,0%);
Escherichia coli (11,9%);
Enterobacter aerogenes
(11,1%);Staphylococcus SEM RELATO
não
produtor
de
coagulaseSNPC (8,9%);
Klebsiella pneumoniae
(8,9%);
Pseudomonas
aeruginosa (6,7%).
PNM;
ITU;
SEM RELATO
CVC (41,7%);
Staphylococcus sp
(45,5%) Acinetobacter
sp, Pseudomonas
sp e Klebsiella sp
(27,3%).
SVD (33,3%);
VM (33,3%);
CIRURGIAS (25%);
IOT (25 %);
36
Prevalência de
micro-organismo
e sensibilidade
antimicrobiana
de infecções
hospitalares em
unidade de
terapia intensiva
de hospital
público no
Brasil.
Três anos de
avaliação das
taxas de infecção
nosocomial em
UTI.
PNM (65,3%);
28,77%
ICS (17,8%);
ITU (16,9%).
S. aureus (25,2%);
Acinetobacter sp.,
(12,6%); Enterobacter
agglomerans (8,6%);
Pseudomonas sp.(7,3%);
Escherichia coli (4,6%),
Klebsiela pneumoniae
(4,6%);
SEM RELATO
Candida sp. (3,3%).
53% (2007);
29,15% (2008)
28,85% (2009)
ICS;
Infecções da
pele e tecido
mole.
Pseudomonas aerugunosa
(14,29%); Estafilococos
coagulase negativa
(13,71%);
VM;
Escherichia coli
(12,57%);
SVD;
CVC.
Staphylococcus aureus
(7,43%);
16,62% (2010)
Klebsiela spp (6,86%).
Impacto
de
programa
multidisci-plinar
para
redução
das densidades
de incidência de
infecção
associada
à
assistência
na
UTI de hospital
terciário em Belo
Horizonte.
PNM (25%);
SEM
RELATO
ITU (21%);
SEM RELATO
VM (39%);
CVC(38%);
ICS (17%).
SVD(36%).
Fonte: Pesquisa direta, 2015.
(PNM- Pneumonia; ICS- Infecção da Corrente Sanguínea; SVD- Sonda Vesical de Demora; VM- Ventilação Mecânica;
CVC- Cateter Venoso Central; ITU- Infecção do Trato Urinário; TCE- Traumatismo Crânio Encefálico; IAM- Infarto
Agudo do Miocárdio; ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva; IOT- Intubação Oro Traqueal; TQT- Traqueostomia).
Após leitura e análise do material, tornou-se possível a identificação do
consenso na maioria dos autores no que tange o surgimento dos principais patógenos,
sua proliferação, sítios de infecção e procedimentos invasivos que predispõem a IH,
bem como a importância dos cuidados para impedir a sua veiculação, promovendo a
37
saúde dos pacientes e da equipe interdisciplinar. No que se refere às taxas de IH
descritas nos estudos observa-se uma oscilação entre 8,9% a 64,1%, o que representa
altas taxas de infecção.
Nos hospitais das grandes capitais do Brasil vinculados ao Sistema Único de
Saúde, embora o poder público e a sociedade brasileira desenvolvam esforços no
sentido de controlar e prevenir as IHs, muito ainda há que ser feito, pois se estima uma
prevalência média de 15,5% e uma incidência de 13% de IH (MACHADO, 2011).
Tais temas são expressos nos subitens a seguir, correlacionando-se evidências
da literatura com a análise dos estudos.
4.2 Prevalência e Epidemiologia das Infecções Hospitalares em Unidades de
Terapia Intensiva
No Brasil, os dados sobre Infecção Hospitalar são pouco divulgados. Além
disso, esses dados não são consolidados por muitos hospitais, o que dificulta o
conhecimento da real dimensão do problema. Entretanto, houve um estudo realizado no
país, ainda em 1994, avaliando 8.624 pacientes com mais de 24h de internação e tempo
médio de permanência de 11,8 dias. Foram identificados 1.129 pacientes com IH,
representando uma taxa de 15,5%, com diferenças regionais importantes: Sudeste
(16,4%), Nordeste (13,1%), Norte (11,5%), Sul (9,0%) e Centro-Oeste (7,2%). E apesar
das lacunas existentes nas informações, as IHs estão entre as quatro principais causas de
óbito no Brasil, ao lado das doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias
(NOGUEIRA et al., 2009).
Apesar do perfil dos micro-organismos variarem de acordo com cada
instituição de saúde (infraestrutura, tipo de patologias atendidas, educação continuada e
recursos humanos), destacam-se como principais agentes associados às infecções nas
UTI, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, devido aos
múltiplos mecanismos de resistência e aos agentes antimicrobianos as seguintes
espécies: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp. (JÚLIO, 2013).
Ratifica-se nos trabalhos analisados tal informação no que tange a prevalência
dos patógenos, onde 90% dos estudos foram encontrados Pseudomonas aeruginosa;
63,6% Estaphylococcus; 54,5% Acinetobacter e Klebsiela; 45,4% E. coli; 36,3%
Enterobacter; 18% Proteus e Cândida; 9% Citrobacter, Alcaligenes e Streptococos.
38
4.3 Topografias das Infecções Hospitalares e Associação aos Procedimentos
Invasivos nas Unidades de Terapia Intensiva
Os sítios de maior prevalência das IHs nas UTI são: sistema respiratório
(pneumonia- PNM), associado à ventilação mecânica; seguido do sistema circulatório
(infecções da corrente sanguínea-ICS), associado a cateter venoso central; e sistema
urinário (infecção do trato urinário-ITU), associado à sonda vesical de demora, todas
com morbimortalidade muito elevada. Também são comumente encontradas infecções
em sítios cirúrgicos, úlceras de pressão, virilhas, região nasal e axilar, dentre outros
(ARCANJO, 2014).
Na apreciação dos estudos concluiu-se que, embora 100% dos estudos tragam a
ICS como sítio de IH, em comparação com a infecção respiratória e urinária, ambas
com 88,8% de registros, é a PNM que está evidenciada em 77,7% dos estudos como o
local de maior prevalência de sítio infeccioso, seguido da ICS e da ITU. Também foram
observadas infecções em sítio cirúrgico, infecção peritoneal, pele e tecido mole.
Para corroborar com a topologia mais identificada nos estudos- trato
respiratório (PNM), o procedimento invasivo mais utilizado pelos profissionais da saúde
foi a VM 50%, seguido da SVD 33,3 % e do CVC 16,6%. Ainda foram registrados
outros procedimentos como cirurgias, IOT (Intubação Oro Traqueal) e TQT
(Traqueostomia).
Portanto, é mandatório que a equipe multidisciplinar tenha atenção redobrada
nas medidas profiláticas e de controle, sempre observando técnicas assépticas durante os
procedimentos, quer sejam invasivos ou não.
4.4 Equipe Interdisciplinar e Medidas de Precações Padrão no Controle das
Infecções Hospitalares em Unidades de Terapia Intensiva
Os custos de um paciente com infecção são três vezes maiores do que o de um
paciente sem infecção. Os índices de infecção permanecem elevados no Brasil, a maior
incidência ocorre em hospitais de ensino ou universitários em comparação a outros
hospitais, devido à variedade de doenças, à realização de procedimentos de alta
complexidade, aos longos períodos de internação e ao contato de pacientes com
diversos profissionais da saúde, incluindo-se estudantes. Ressalta-se, ainda, a
insuficiente habilidade técnica de estudantes em realizar procedimentos invasivos
(MENEZES et al., 2007; MOURA et al., 2007).
39
Algumas IH são consideradas evitáveis e correspondem àquelas em que se
pode interferir na cadeia de transmissão do micro-organismo, como as que ocorrem em
aproximadamente 30% dos casos. A interrupção dessa cadeia pode ser realizada por
meio de medidas de higienização das mãos, processamento de artigos e superfícies,
utilização dos equipamentos de proteção individual (avental, gorro, óculos, luvas e
máscaras descartáveis) e pela observação das medidas de assepsia. (LÍVIA, 2012).
A criação e o funcionamento das CCIH representam um progresso na
organização da estrutura hospitalar para a diminuição de múltiplos problemas, como a
necessidade de se reduzir e controlar taxas de infecções, o que determina a aplicação de
medidas preventivas, educacionais e de controle epidemiológico, que visam, através de
um processo de conscientização coletiva, a levar as taxas de infecção para limites
aceitáveis (FERRAZ, apud ABEGG, 2011).
Foi observado nos estudos que a simples ação da lavagem das mãos pode
reduzir significamente as IHs. Portanto, a promoção e a prática da higienização das
mãos devem ser incentivadas nos serviços de saúde, pois é um procedimento importante
e menos dispendioso para evitar a transmissão das infecções relacionadas à assistência à
saúde.
Por outro lado, foi identificado em um artigo que profissionais encontram
fatores dificultadores para a adesão das precauções padrão no que diz respeito ao uso
dos EPI (Equipamentos de Proteção Individual), quer seja a nível individual ou a nível
institucional.
Outras medidas de controle observadas nos estudos para redução das IHs foram
atividades de vigilância, medidas educativas e criação de protocolos em determinados
procedimentos.
A partir do exposto, estratégias voltadas para a contenção da disseminação da
resistência bacteriana têm se pautado, essencialmente, pela utilização adequada de
precauções-padrão e de contato, pelas vias de transmissão de micro-organismos,
buscando favorecer o controle das infecções e prevenção da disseminação de patógenos
entre pacientes, profissionais e ambientes.
40
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por meio de uma análise do conhecimento teórico científico, esse estudo
possibilitou a compreensão de vários enfoques da Infecção Hospitalar (IH) nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI), destacando os aspectos epidemiológicos das
espécies bacterianas de maior prevalência apontada na literatura, bem como as medidas
de precauções realizadas pela equipe interdisciplinar.
Por se tratar de uma área de risco biológico, por estar fisicamente debilitado,
passarem por constantes procedimentos invasivos e por permanecer por um maior
tempo de internação os pacientes internados na UTI estão mais propícios a desenvolver
IH.
Os patógenos mais comumente envolvidos nas infecções dos pacientes nos
estudos analisados são: Pseudomonas aeruginosa, Estaphylococcus, Acinetobacter,
Klebsiela, E. coli e
Enterobacter, estando cada vez mais resistentes ao tipo de
tratamento disponível, com isso aumentando o tempo de internação, exigindo
medicamentos de custo mais alto e um aumento na morbimortalidade.
Embora as principais causas de IH estejam relacionadas com o doente
suscetível à infecção e com os procedimentos, técnicas e terapêuticas utilizadas no
tratamento, não se pode deixar de considerar a grande parcela de responsabilidade da
equipe interdisciplinar, relacionada aos padrões de assepsia, higiene e as técnicas
empregadas na recuperação do paciente na UTI.
Ficou evidente que a lavagem das mãos é o procedimento de prevenção mais
seguro a ser realizado contra IH, quando realizado de forma correta. Em paralelo a essa
medida, os Equipamentos de Proteção Individual são essenciais para que a equipe
interdisciplinar não se exponha a riscos, como o de contrair e disseminar infecções entre
os pacientes, devido à intensa rotina e sobrecarga de assistência que estes profissionais
possuem para com os pacientes.
Espera-se que esta revisão de literatura possa contribuir para o aprofundamento
dos conhecimentos nos vários aspectos das IHs e, acima de tudo colaborar na
divulgação da temática para a população em geral.
Seguindo essa linha de pensamento almeja-se também que a equipe
interdisciplinar compreenda a IH na UTI, a qual se relaciona com o contexto da
assistência a saúde e o bem estar de todos que frequentam o ambiente, sejam como
41
trabalhadores, pacientes ou familiares já que uma infecção repercute na vida pessoal,
laboral e institucional, tanto pela morbidade, mortalidade, como por gastos com seu
tratamento.
Entende-se também a importância da realização de mais pesquisas que dirijam
ações quanto às medidas de controle e prevenção da IH e que mostrem que os resultados
das ações que estão sendo feitas na área hospitalar, como a educação e aprimoramento
dos sujeitos envolvidos no cuidado, constituem uma base sólida na formação dos
futuros profissionais da área da saúde.
42
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longer colonized with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect.
Control. Hosp. Epidemiol., Nova Jersey, v.31, n.5, mai.2010.
46
APÊNDICE A –
Questionário para coleta de dados dos artigos indexados
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA – PPGTI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
ORIENTADOR (A): Flávia Maria da Silva Andrade
MESTRANDO: Denise Paiva Ximenes
Questionário n. ( )
IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDO
1 Título
2 Autor(es)
3 Objetivo(s)
4 Descritores
1 Tipo de estudo
METODOLOGIA
Qualitativo ( ) Quantitativo ( ) Quali-quanti ( ) Descritivo
Experimental ( ) Relato de experiência ( ) Estudo de caso ( )
Outros ( ) _________________________________________
2 Local/ano
3 Periódico
4 Critérios de Inclusão
5 Critérios de Exclusão
6 Base de dados
RESULTADO E DISCUSSÕES
CONSIDERAÇÕES FINAIS
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Anamnese

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paulo

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