SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
A IMPORTÂNCIA DA HIGIENIZAÇÃO NA PREVENÇÃO DE
INFECCÇÕES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
JOÃO PESSOA
2013
MARIONETE DE MOURA LUZ
ZULENI DEONIZIA BEZERRA
A IMPORTÂNCIA DA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS NA
PREVENÇÃO DE INFECCÇÕES EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA
Trabalho
final
apresentado
à
Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva como requisito para
obtenção de grau de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
JOÃO PESSOA
2013
DEDICATÓRIA
Agradecimentos
Ao concluirmos esta Tese de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva,
na área de concentração em Enfermagem Intensiva resta-nos registrar alguns
agradecimentos especiais.
A Deus, mola mestra na vida do ser humano, e principal motivador das nossas
conquistas.
Ao professor orientador Dr.Douglas Ferrari, pelas orientações fornecidas, pela
forma gradativa como colocou os desafios a serem superados na elaboração
desta tese.
Aos nossos familiares e cônjuges pela paciência e compreensão quando nos
encontrávamos dispersas quanto a eles diante da concentração na elaboração
deste trabalho.
Aos nossos amigos e colegas, de forma especial àqueles que manifestaram
companheirismo e encorajamentos nos momentos de dificuldades enfrentadas
no decorrer do curso.
“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte,
requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão
rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor;
pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore
comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de
Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela
das artes!”
(Florence Nightingale)
RESUMO
A higienização das mãos é a prática prioritária em todos os programas de
prevenção e controle de infecção hospitalar, em virtude de ser uma prática que
reduz consideravelmente as taxas dessas infecções nosocomiais, que são
causadas após a entrada do paciente no ambiente hospitalar. O uso de água e
sabão, aliado à fricção, remove os microrganismos que colonizam as camadas
superficiais da pele e também a oleosidade, o suor e células mortas, bem como
retira sujidade propícia para permanência e multiplicação de microrganismos. O
objetivo principal deste processo de higienização das mãos é o de reduzir a
transmissão de microrganismos aos pacientes, prevenindo as infecções, uma
vez que as mãos são o instrumento mais utilizado no cuidado ao paciente.
Além disso, buscamos apreender a importância do ato de limpar as mãos na
prevenção das infecções cruzadas na UTI, ou seja, com a finalidade de evitar
contaminação entre profissionais/pacientes, que atuam na unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Regional Justino Luz em Picos Piaui. Aproximando-me de
algumas ideias do referencial da fenomenologia, foram mantidas conversas
informais com profissionais das várias categorias que atuam no CTI do Hospital
Regional Justino Luz no município de Picos Piauí, no período de maio de 2010
à setembro de 2010. No decorrer o grande desafio, nos dias atuais, é a
adequação das técnicas já desenvolvidas, aplicando os produtos disponíveis, à
real necessidade de cada instituição, de acordo com o grau de complexidade
das ações assistenciais ali desenvolvidas.
Palavras–chave: lavagem das mãos, infecção hospitalar, controle de infecção.
UTI.
ABSTRACT
Hand hygiene is the practice in all priority programs of prevention and control of
nosocomial infection, by virtue of being a practice that greatly reduces the rates
of these nosocomial infections, which are caused after the entry of the patient in
the hospital. The use of soap and water, combined with friction, removes
microorganisms that colonize the superficial layers of the skin and also oiliness,
sweat and dead cells and removes dirt conducive to retention and multiplication
of microorganisms. The main objective of this process is the hand hygiene to
reduce transmission of microorganisms to patients, preventing infections, since
the hands are the most used instrument in patient care. In addition, we seek to
grasp the importance of the act of cleaning the hands for the prevention of cross
infection in the ICU, ie, in order to avoid contamination between professionals /
patients, working in the Intensive Care Unit of Hospital Regional Justino Luz in
Picos Piaui . Approaching me some ideas of reference of phenomenology,
informal talks were held with the various professional categories working in the
ICU of the Hospital Regional Justino Luz in the city of Picos Piaui, from May
2010 to September 2010. During the challenge, today, is the appropriateness of
the techniques already developed by applying the products, the real needs of
each institution in accordance with the degree of complexity of care activities
developed there.
Key-words: Handwashing. Hospital infection. Infection control. UTI.
INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva-UTI é um setor cuja equipe de
trabalho é composta por médicos, enfermeiros e pessoal de apoio, que
funciona vinte e quatro horas por dia durante todo o ano sendo um espaço
reservado nos hospitais para o tratamento de pacientes graves1.
Seu principal objetivo é o atendimento contínuo a pacientes críticos,
do ponto de vista clinico, quer seja crianças, adolescentes ou adultos. Embora
seja habitual e mais frequente a existência de UTI’s gerais - que abrigam
quaisquer doenças e pacientes - há unidades especializadas em situações
clínicas específicas, tais como unidades coronarianas; UTI’s especializadas em
trauma neurológico; pós-operatório de cirurgia cardíaca; UTI’s pediátricas e
neonatais; unidades de politraumatizados e unidades especiais para pacientes
com queimaduras. Dessa forma, os pacientes são direcionados mediante
previa solicitação de seu médico assistente e de acordo com critérios de
admissão estabelecidos pela equipe medica da UTI, respeitados claramente a
capacidade de internamento da unidade.
O risco de infecção para o paciente durante o tempo de internação é
disposto por inúmeros fatores: pelo contato com patógenos resistentes durante
a hospitalização; por rupturas na pele (com dispositivos intravenosos ou
cirurgias) ou mucosas (com tubos endotraqueais ou cateteres vesicais); pela
introdução de corpos estranhos; por alteração da microbiota natural com
antimicrobianos e pelo tratamento com imunossupressores (MADOFF e
KASPER, 2002).
A infecção é uma complicação freqüente e de elevada mortalidade
nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Podem-se
dividir as infecções em exógenas, quando o patógeno infectante é adquirido
diretamente no meio externo ou endógenas quando esse pertence à flora
microbiana do hospedeiro (paciente). O paciente na UTI é colonizado
Segundo
a
Agência
Nacional
de
Vigilância
Sanitária
–
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/iras. Acesso em 14 mar 2013.
1
ANVISA.
In:
precocemente por agentes potencialmente patógenos adquiridos no meio
externo, esses modificam a flora microbiana residente, de tal maneira que as
infecções endógenas podem ser subdivididas em primárias (infecções
produzidas pela flora microbiana residente) e secundárias, (infecções
produzidas pela flora microbiana adquirida em UTI.
Distinção das infecções: Infecção hospitalar e infecção comunitária
Sabemos que o Ministério da Saúde, por meio da publicação de
suas portarias, determinou que as infecções distinguem-se em duas: Hospitalar
e comunitária. (MS, 1998).
Infecção cruzada/hospitalar é o termo usado para designar as
infecções adquiridas pelos pacientes internados de outras pessoas, pacientes
ou profissionais de saúde, ou objetos com os quais tiveram contato no leito de
internação. Assim, as infecções cruzadas ocorrem pela transferência de um
microrganismo de um local para outro ou interpessoalmente (STEDMAN,
2003).
A transmissão cruzada tem sido associada com reservatórios
ambientais e a colonização das mãos da equipe de saúde (BRAGA et al.,
2004). SANTOS (2003) afirma que existem formas simples de diminuir a
incidência da infecção hospitalar, porém a lavagem das mãos continua vem
sendo a técnica básica e indispensável na prevenção das mesmas, pois
interrompe a cadeia de transmissão de um indivíduo para o outro, devendo ser
realizada antes e depois de cada procedimento mesmo quando da utilização de
luvas.
Infecção Hospitalar (IH) é qualquer processo infeccioso adquirido no
ambiente hospitalar, diagnosticado principalmente durante sua internação, mas
que pode ser detectado após a alta e atingir também qualquer outra pessoa
presente no hospital (HINRICHSEN, 2004). São infecções relacionadas à
hospitalização de um paciente ou aos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos praticados. A infecção hospitalar é, em sua maioria, endógena e
independe do meio ambiente Podemos dizer que
A infecção hospitalar (IH) representa importante problema de
saúde pública, tanto no Brasil quanto no mundo e constitui
risco à saúde dos usuários dos hospitais que se submetem a
procedimentos terapêuticos ou de diagnóstico. Sua prevenção
e controle dependem, em grande parte, da adesão dos
profissionais da área da saúde às medidas preventivas.2.
A infecção comunitária é aquela constatada ou em incubação na
admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no
mesmo hospital. Indivíduos que trabalham em hospitais estão potencialmente
expostos a uma diversidade de doenças infecto-contagiosas e podem adquirir
infecção hospitalar. Este tipo de infecção diz-se ocupacional.
Infecções
hospitalares
são,
pois,
complicações
infecciosas
relacionadas à assistência prestada ao paciente e à diminuição de sua
capacidade de defesa antiinfecciosa e podem ser endógenas, exógenas,
cruzadas e inter-hospitalares. Infecção endógena é a que se verifica a partir de
microrganismos do próprio paciente, geralmente imunodeprimido, e que
corresponde a aproximadamente 2/3 das infecções hospitalares. Infecção
exógena é a que se verifica a partir de microrganismos estranhos ao paciente,
sendo veiculada pelas mãos da equipe de saúde, nebulização, uso de
respiradores, vetores, por medicamentos ou alimentos contaminados.
Infecção cruzada é a que se transmite de paciente a paciente,
geralmente pelas mãos da equipe de saúde. Infecção inter-hospitalar é um
conceito que foi criado para definir as infecções hospitalares que são levadas
de um hospital para outro com a alta e subseqüente internação do mesmo
paciente em diferentes hospitais. Os agentes etiológicos mais comumente
encontrados nos processos infecciosos são as bactérias. Entretanto, fungos,
vírus ou protozoários, na dependência da infecção, tipo e gravidade da doença
2
LACERDA, R. A. Infecção hospitalar e sua relação com aevolução das práticas de assistência
em saúde. In:_______. Controle de Infecção em Centro Cirúrgico - Fatos, Mitose
Controvérsias. São Paulo (SP): Atheneu; 2003. p. 9-23.
de base do paciente, assim como dos antibióticos usados previamente e do
tempo de hospitalização, podem ser igualmente frequentes e graves. Em
hospitais gerais, os pacientes com maior risco de contrair IH são os
neutropênicos, os submetidos a cirurgia, os internados em UTI, os
politraumatizados e os grandes queimados. As infecções hospitalares podem
localizar-se em qualquer sítio do organismo, dependendo dos fatores que
precipitaram ou facilitaram a infecção. As infecções urinárias e respiratórias são
as mais frequentes em hospitais gerais.
A porta de entrada pode ser a via digestiva, a pele, a conjuntiva ou
o trato geniturinário. A suscetibilidade à infecção está relacionada ao
patrimônio genético, à idade, à inibição dos mecanismos de defesa naturais
e/ou adquiridos, à integridade anatômica dos tecidos e, em alguns casos, ao
sexo.
A frequência das complicações infecciosas hospitalares varia de
acordo com a causa da internação, o estado do paciente e o tipo de assistência
que recebe.
Para se definir e classificar a origem do processo infeccioso
hospitalar é necessário identificar em cada paciente o que o levou a adquirir a
infecção; quais os fatores de risco preexistentes, quais os sintomas e quando
se iniciaram, quais os procedimentos realizados e se houve intercorrências e
qual o tipo de ferida cirúrgica. Toda uma conjuntura deve ser analisada para
identificar o processo e sua causas. Os germes Gram-negativos (Klebsiellasp.;
Enterobacter sp.; Serratia sp.; Proteus sp.; E. coli; Pseudomonadacea
(principalmente P. Aeruginosa, Acinetobacter), são freqüentes causadores de
infecções hospitalares e, geralmente, são adquiridos por meios de mãos
contaminadas, que servem de reservatório e vetor destas bactérias. O risco de
contaminação por esta via é maior mesmo para pacientes com defesas
secundárias preservadas.
Assim, vimos de que forma as infecções hospitalares chegam até o
paciente internado em UTIs, seus agentes contaminadores, e as diversas
infecções que podem chegar até eles.
Assepsia das mãos em UTIs
O hábito de lavar as mãos antes e após cada procedimento, e entre
os cuidados de um paciente e outro, reduz significativamente a incidência de
infecções. A pele e as mucosas representam a primeira linha de defesa do
corpo contra o meio externo, servindo como barreiras e assumindo importância
ainda maior quando as defesas secundárias estão alteradas.
A
rica
vascularização
da
pele
facilita
a
disseminação
de
microrganismos para outros locais e também sua contaminação a partir de
infecções sistêmicas. Os principais mecanismos que determinam a destruição
da barreira cutânea são: o trauma produzido pela introdução de agulhas ou
catéteres intravasculares; a utilização de curativos oclusivos com materiais
impermeáveis que aumentam a hidratação da pele, alterando a composição da
biota bacteriana residente e o uso de agentes microbianos e corticosteróides
tópicos e/ou sistêmicos. Bactérias Gram-negativas resistentes a drogas de
primeira linha (aminoglicosídeos e cefalosporinas) têm sido observadas no
ambiente
hospitalar
e,
eventualmente,
em
infecções
comunitárias,
especialmente os gêneros Klebisiella, Serratia e Enterobacter. São bactérias
que colonizam o trato gastrointestinal e a pele dos pacientes, sendo veiculadas
pelas mãos.
Em geral, são pouco exigentes do ponto de vista nutricional,
podendo contaminar e proliferar em ambientes úmidos, pouco nutritivos
(líquidos de infusão, circuitos de respiradores, nebulizadores, alimentos e
dietas enterais). O diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar
informações oriundas de evidência clínica derivada da observação direta do
paciente ou da análise de seu prontuário; resultados de exames de laboratório,
ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos,
anticorpos e métodos de visualização realizados; evidências de estudos com
métodos de imagem, endoscopia, biópsia e outros. O conhecimento precoce
dessas complicações pode melhorar significativamente a evolução do doente.
A ocorrência de infecções não indica, necessariamente, que o hospital ou sua
equipe tenham cometido erro na assistência ao paciente, pois há riscos
intrínsecos. Medidas de prevenção não conseguem evitar muitas infecções,
mas conseguem reduzi-las em cerca de 30%.
A portaria do Ministério da Saúde nº. 2.616, de 12 de Maio de 1998,
consideram que as infecções hospitalares constituem riscos significativos à
saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolvem
medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e
outras, tomadas no âmbito do Estado, do município e de cada hospital,
pertinentes ao seu funcionamento.
A portaria citada, expede diretriz e normas para a prevenção e
controle das infecções hospitalares. E diz ainda que este regulamento deve ser
adotado em todo território nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito
público e privado envolvidos nas atividades hospitalares de assistência à
saúde. O anexo I dessa portaria preconiza que os hospitais deverão constituir
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que é um órgão de
assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de
controle de infecção hospitalar. Essa CCIH deverá ser composta por
profissionais da área de saúde, de nível superior formalmente designado. O
anexo IV diz que:
a lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante
para a prevenção e controle das infecções hospitalares; a
lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes quanto
necessária, durante a assistência a um único paciente, sempre
que envolver contato com diversos sítios corporais, entre cada
uma das atividades; devem ser empregadas medidas e
recursos com o objetivo de incorporar a prática da lavagem das
mãos em todos os níveis de assistência hospitalar: a
distribuição e a localização de unidades ou pias para lavagem
das mãos de forma a atender à necessidade nas diversas
áreas hospitalares, além da presença de produtos, é
fundamental para a obrigatoriedade da prática.
O processo de contaminação das mãos dos profissionais geralmente
pode ocorrer durante o contato direto com o paciente ou por meio do contato
indireto com produtos e equipamentos no ambiente próximo a este, como
bombas de infusão, barras protetoras das camas e estetoscópio, entre outros.
Bactérias multirresistentes e fungos como Candida parapsilosis e Rhodotorula
spp. podem fazer parte da microbiota
transitória das mãos e assim se
disseminar entre pacientes (CDC, 2002; HUANG et al., 1998; SILVA et al.,
2003; CHAKRABARTI et al., 2001).
Dessa maneira, s mãos dos profissionais de saúde podem adquirir
microrganismos multirresistentes por meio de contato direto com pacientes
colonizados ou infectados por esses agentes e também
Procedimentos
laboratoriais pelo contato com o meio ambiente ou superfícies próximas ao
paciente. Os microrganismos multirresistentes podem, então, se tornar parte da
microbiota transitória da pele, sendo facilmente removidos pela higienização
das mãos. As mãos dos profissionais de saúde também podem ficar
persistentemente colonizadas com bactérias multirresistentes, principalmente
na presença de fatores locais que facilitam essa condição, como dermatites
e/ou onicomicoses (BOYCE et al., 2002).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluímos com a pesquisa que a presença de microrganismos nas
mãos de profissionais de enfermagem, acadêmicos e de outras áreas da
saúde, que tem contato com os pacientes internados nas Unidades de Terapia
Intensiva, pode vir a oferecer risco de infecção aos mesmos. Diante disso, foi
proposto um trabalho de revisão bibliográfica tendo como foco uma maior
preocupação com o tema e desenvolvimento de atividades de conscientização
dos membros da equipe profissional que atua no ambiente da UTI para com os
cuidados de higienização das mãos.
Assim, acreditamos que a divulgação e utilização na prática da
educação permanente, visando o controle de infecção nos estabelecimentos de
saúde, deve ser assumida em todas as Unidades de Terapia Intensivas (UTIs)
na busca de meios que promovam mudanças mais eficazes e duradouras.
Mas, sob outro ponto de vista, a adesão é um ato voluntário e individual que
depende da decisão de cada profissional. Nesse sentido, é influenciada, dentre
outros fatores, pela complexidade inerente ao profissional que realiza o
cuidado.
Portanto, consideramos que o tema debatido na pesquisa corrobora
com outros trabalhos já desenvolvidos sobre o assunto proposto, alargando
uma discussão teórico-metodológica sobre a assepsia das mãos em ambientes
hospitalares que requerem uma atenção especial por parte dos profissionais de
saúde atuantes nesses locais, evitando a contaminação de pacientes, que
encontram-se em tratamento intensivo, para que não piorem o quadro em que
se encontram.
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