TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NA PERSPECTIVA
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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NA PERSPECTIVA COGNITIVO COMPORTAMENTAL. Lidiane Conceição da Cruz Barreto1 Mirian Gabriella Gomes da Silva2 RESUMO: O presente artigo trata-se de uma pesquisa bibliográfica, cuja, a proposta é estudar sobre os transtornos depressivos dentro da perspectiva/abordagem terapêutica cognitivo comportamental, abordando o significado dos transtornos depressivos em específico a depressão, como também, abordar sobre as estratégia de enfrentamento cognitiva e/ou comportamental) para os indivíduos que apresentam o transtorno depressivo. Estratégias essas, utilizadas no tratamento terapêutico no intuito de evitar a recaída, tanto quanto, durante próprio o período de recaída. Manejos trabalhados entre terapeuta e paciente, na busca de uma melhor qualidade de vida para o paciente. PALAVRAS-CHAVES: Transtornos Depressivos. Terapia Cognitivo Comportamental. Depressão. Fatores de Riscos. Técnicas Cognitivas. Estratégias Comportamentais. INTRODUÇÃO De todos os transtornos psiquiátricos, a depressão em específico é provavelmente a mais familiar para a população num todo. A totalidade da tristeza, da solidão e do desânimo, todos encontrados em diversas formas e intensidade como manifestações clínicas das síndromes depressivas, habilitam-nas a compreender e a empatizar com um indivíduo deprimido deve sentir. Quão comum é a depressão? Qual é o impacto na nossa vida rotineira e na nossa sociedade? A organização Mundial da Saúde divulgou, há pouco tempo, que a 1 Bacharel em Psicologia pela Faculdade Integradas de Cacoal –UNESC/RO (2011). Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental pela Faculdade Católica de Rondônia (2014). E-mail: [email protected]. 2 Docente do Curso Enfermagem, Odontologia, Pedagogia e Psicologia da Faculdade Panamericana de JiParaná/RO, Especialista em Serviço Social com ênfase: Educação, Saúde, Gestão e Políticas Públicas pela Santo André/SP, (2013).Bacharel em Psicologia pela Faculdade Integradas de Cacoal - UNESC/RO. (2011). E-mail: [email protected] 2 depressão seria a principal causa de incapacitação no mundo nas próximas décadas (KESSLER,1994,2003 apud PATTERSON;ALBALA;MCCAHILL ;EDWARDS,2010). Em detrimento da sua gravidade e do seu impacto clínico, a depressão maior é o foco primário, dada sua prevalência em situações ambulatoriais, o transtorno distímico uma depressão leve, no entanto prolongada, também merece ter um foco. O transtorno distímico recebe menos atenção dos médicos e pesquisadores do que a depressão maior, mas, atualmente essa tendência tenha sido revertida. A distimia não é tão grave ou incapacitante como o Transtorno Depressivo maior, ainda que ocasione sofrimento psicológico e prejuízos pessoais e sociais significativos. As principais características da distimia são a cronicidade (duração de pelo menos dois anos consecutivos) relacionada com alguns dos sintomas do transtorno depressivo maior, porém comumente, de menor intensidade. Na maioria das vezes tem início precoce (infância e adolescência) e se estabelece de modo mal definido, avançando lentamente para sua forma clínica madura. Os gêneros são igualmente afetados, no entanto, quando entram na vida adulta, a distimia parece ocorrer dias vezes mais frequentemente entre o gênero feminino. Em muitas das vezes, um transtorno distímico progride para um transtorno depressivo maior. A diferença do diagnostico entre os dois transtornos não é fácil. Existem casos, em que o mesmo paciente preenche os critérios para ambos em momentos alternativos, uma situação apelidada de “depressão dupla”. Por uma visão fisiopatológica, não fica claro se são dois transtornos de humor distintos ou uma mutável do mesmo transtorno. De acordo com Ezzel (2003 apud Patterson et al.,2010)” A depressão é uma doença que “mutila” e mata. Mata por suicídio e mata agravando as condições médicas ou as tornando menos responsáveis ao tratamento”.Mutila no significado que incapacita o sujeito social e ocupacionalmente, acarreta sintomas físicos, por ela mesma e colabora para o progresso de situações médicas incapacitantes. Ainda de acordo com autor O suicídio é uma complicação significativa da depressão e de modo algum infrequente. Quase, um em cada sete sujeitos com depressão maior crônica cometerá suicídio. A grande maioria cerca de 70% apresenta de depressão maior no momento do ato. 3 O suicídio é o preço extremo da depressão grave não detectada e não tratada. O episódio de que o suicídio parece ser completamente um ato da vontade (o que não é, quando atentado por um individuo cujo avaliação está afetado por uma depressão grave) contribui para a percepção equivocada de que o fator de mortalidade na depressão é baixo. A avaliação do risco de suicídio é um item essencial a toda avaliação psiquiátrica e precisa ser gerido durante a visita ou contato inicial. Talvez a opinião equivocado mais corriqueira sobre o suicídio é que questionar sobre ele vai “disseminar” o pensamento na mente da paciente. Quando na verdade, os pensamentos suicídios são tão corriqueiros entre os sujeitos com sintomas depressivos que os indivíduos que procuram por um profissional muito possivelmente pensaram nisso pelo menos momentaneamente. Uma vez que a avaliação apropriada tenha sido administrada. O médico pode, então, adotar as medidas adequadas, dependendo das implicações da avaliação. Pode-se variar de um simples monitorar até medidas mais protetoras como internar o paciente em um hospital (contra a vontade deste, se a circunstância exigir, adotando, evidentemente, todas as exigências legais). Componentes de uma avaliação do risco de suicídio Presença de ideação, intenção ou planos suicidas ou homicidas; Acesso a meios para se suicidar e a letalidade destes; Sintomas psicóticos, alucinações de comando ou grave ansiedade; Abuso de álcool ou substâncias; História e gravidade de tentativas anteriores; e História familiar ou exposição recente a suicídio. Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famílias e Seus Médicos Para Aperfeiçoar o Tratamento, 2010. Mesmo que as causas principais da depressão sejam desconhecidas, os estudos colaboram consideravelmente para o conhecimento sobre a interação entre as esferas de influência biológica, psicológica e social. Determinados fatores quando se fazem presentes, maximizam o risco de um individuo em particular possa sofrer de depressão. 4 Alguns fatores de risco para depressão Episódios anteriores de depressão; História familiar de depressão; Tentativas anteriores de suicídio; Sexo feminino; Idade de Início precoce (<40); Período pós-parto; Menopausa; Estado civil atual/passado; Comorbidades Clínicas; Falta de suporte social; Eventos de vida estressantes; e Abuso de álcool ou de substâncias atual. Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famílias e Seus Médicos Para Aperfeiçoar o Tratamento, 2010. Indivíduos com episódios anteriores de depressão exibem risco de recaída bem maior. É fato que quando mais se apresenta episódios anteriores, maior o risco. Fatores de risco para recorrência de episódios depressivos Duração insuficiente do tratamento; Dose de manutenção insuficiente; Baixa adesão ao tratamento; Período pós-parto; Menopausa; Idade de início precoce (<20 anos) ou tardia (>60 anos); História de múltiplos episódios anteriores; História de distimia; Estressores psicossociais (perda de emprego, luto, problemas financeiros etc.); 5 Longa duração de episódio recente; Episódio recente de alta gravidade; História de sazonalidade dos episódios depressivos; Abuso de álcool e/ou de substâncias; e Comorbidade clínicas. Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famílias e Seus Médicos Para Aperfeiçoar o Tratamento, 2010. Diferentes fatores de risco abarcam o gênero (as mulheres têm aproximadamente duas vezes mais ocasiões de sofrer de depressão maior), condição civil (maior risco para indivíduos separados ou divorciados vivendo sozinhos), presença de condições médicas (notadamente condições gravemente incapacitantes) e história ou diagnóstico presente de abuso de álcool e/ou substâncias (KESSLER et al., 1994 apud PATTERSON et al., 2010). Acontecimentos de vida estressante (luto, perdas financeiras e mudanças de emprego que afetem a autoestima) são visivelmente nocivos para os indivíduos propensos a doença depressiva (CASPI et al., 2003 apud PATTERSON et al., 2010). Certos fatores de risco não são passiveis de controle até o presente momento (por exemplo, a predisposição genética), no entanto outros podem ser o foco de intercessões (por exemplo estresse, apoio social e abuso de substância). Assim, o presente artigo encontra-se desmembrado em dois capítulos. O primeiro capítulo inclui estudos sobre o transtorno depressivo e suas definições em diferentes perspectivas/abordagens teóricas. Já no segundo capítulo e último capítulo é apresentado aconceitualização da teoria cognitivo comportamental e o que é depressão na abordagem Terapêutica Cognitivo Comportamental, quais técnicas utilizadas, como também, quais os resultados esperados para depressão. 6 SOBRE A DEPRESSÃO O termo depressão, na linguagem corrente, consisti para indicar tanto um estado afetivo normal, quanto um sintoma, uma síndrome e/ou várias doenças. Os sentimentos de tristeza e alegria são correntes do fundo afetivo da vida psíquica normal. A tristeza compõe uma resposta humana universal às circunstâncias de perda, derrota, desapontamento e outros infortúnios. Vale ressaltar que essa resposta tem valor adaptativo, na perspectiva evolucionista, já que, por meio do retraimento, economiza energia e recursos para o futuro. Entretanto, estabelece-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa está carecendo de ajuda. A depressão é uma síndrome psiquiátrica significativamente prevalente na população mundial; considera-se que acometa 3% a 5% desta. No entanto, em populações clínicas, a incidência é ainda mais significativa, uma vez que a depressão é sinalizada em 5% a 10% dos pacientes ambulatoriais e 9% a 16% de internados (KATON, 2003 apud TENG; HUMES ;DEMETRIO, 2005). Ainda que se apresente uma alta prevalência em populações clínicas, a depressão ainda é subdiagnosticada e, quando perfeitamente diagnosticada é na maioria das vezes tratada de maneira imprópria, com subdoses de medicamentos e manutenção de sintomas residuais, que afetam a evolução clínica dos pacientes. Somente 35% dos doentes são diagnosticados e tratados adequadamente (HIRSCHFELD et al., 1997 apud TENG et al.,2005). A abordagem etiológica é a empregada pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais (DSM-IV) Apa (1994, apud Teng et al., 2005), de onde o diagnóstico de depressão é determinado a partir da inferência de que a patologia clínica gerou um quadro depressivo, o que gera diagnóstico de baixa credibilidade. A sugestão de substituir um sintoma físico (alteração do sono) por um comportamental ou cognitivo (isolamento social) gera pluralidade de diagnósticos, segundo propostas de autores diversos. Enquanto sintoma, a depressão pode ocorrer-nos mais variantes quadros clínicos, dentre os quais: transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, doenças clínicas, etc. Podendo também, ocorrer como resposta a ocasiões estressantes, ou a situações sociais e econômicas adversas. Enquanto síndrome, a depressão abrange não só 7 alterações do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), como também uma gama de outros aspectos, agregando alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite). Enquanto doença, a depressão tem sido considerada de várias maneiras, na vinculação do período histórico, da preferência dos estudiosos e do ponto de vista tomado. Entre os quadros mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como parte da ciclotimia, entre outros. No diagnóstico da depressão considera-se: sintomas psíquicos; fisiológicos; e evidências comportamentais: Sintomas psíquicos • Humor depressivo: sensação de tristeza, autodesvalorização e sentimentos de culpa. Os pacientes habituam-se fazer referência ao sentimento de que tudo lhes parece frívolo, ou sem real importância. Crêem que perderam de modo irreversível, a capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. A vida parece vazia e sem graça, o mundo é visto “sem cores”, sem colorido de alegria. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, ou “rabugento”, ao invés de triste. Alguns pacientes apontam-se primeiro “apáticos” do que tristes, referindo-se na maioria das vezes ao “sentimento da falta de sentimentos”. Relatam, por exemplo, já não se emocionarem com a chegada dos netos, ou com o sofrimento de um ente querido, e assim por sucessivamente. O deprimido, com constância, estima-se ser um peso para os entes e amigos, muitas vezes invocando a morte para suavizar os que o presenciam na doença. São comuns e temíveis os pensamentos suicidas. As motivações para o suicídio abarcam distorções cognitivas (entende quaisquer dificuldades como impedimentos definitivos e intransponíveis, tendem a superestimar as perdas sofridas) e, além disso, um intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente intenso e tido como inacabável. Outros ainda procuram a morte como maneira de expiar suas supostas culpas. Os pensamentos suicidas alteram desde o distante desejo de estar simplesmente morto, até planos articulados de se matar (estabelecendo o modo, o momento e o lugar para o ato). 8 • Redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades, anteriormente tidas como agradáveis. As pessoas deprimidas podem narrar que já não se interessam pelos seus passatempos preferidos. As programações sociais são constantemente negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o peso de insignificantes “obrigações”. • Fadiga ou sensação de perda de energia. A pessoa pode narrar fadiga persistente, mesmo sem fazer esforço físico, e as atividades mais leves parecem demandar esforço substancial. Lentifica-se o tempo para o cumprimento das atividades. • Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões. Decisões anteriormente quase espontâneas parecem agora levar tempo e empenhos intransponíveis. Um paciente pode se levar um tempo considerável para finalizar um simples relatório, devido sua insuficiência em optar por palavras adequadas. . O curso do pensamento pode estar notavelmente lentificado. Sintomas fisiológicos Alterações do sono (constante insônia, podendo ocasionar também hipersonolência). A insônia é mais caracteristicamente intermediária (acordar no meio da noite, com problemas para retornar a harmonizar o sono), ou terminal (acordar mais precocemente pela manhã). Pode também acontecer insônia inicial. Com menor constância, porém não raramente, os pacientes podem se queixar de sonolência exagerada, mesmo durante as horas do dia. • alterações do apetite (mais frequentemente perda do apetite, podendo acontecer também aumento do apetite). Muitas vezes a pessoa necessita esforçar-se para comer, ou ser auxiliada por terceiros a se alimentar. As crianças podem, pela inapetência, não ter o aguardado ganho de peso no tempo apropriado. Algumas formas particulares de depressão são seguidas de aumento do apetite, que se apresenta caracteristicamente aguçadas por carboidratos e doces. • redução do interesse sexual 9 Evidências comportamentais • retraimento social; • crises de choro; e • comportamentos suicidas. • Retardo psicomotor e lentificação generalizada, ou agitação psicomotora. Constantemente os pacientes relatam à sensação de peso nos membros, ou ao “manto de chumbo” que parecem estar transportando. Em atual revisão da literatura sobre os estados depressivos, o item “retardo psicomotor” foi o consequente comum, em nove sistemas classificatórios, como traço definidor da melancolia. . Na Austrália, Parker (et al.,1994 apud Del Porto,1999 ) indicaram, para o diagnóstico da melancolia, um sistema baseado não em “sintomas” (subjetivos), mas em “sinais” (características objetivas, observáveis).Na França, Widlöcher (et al.,1983 apud Del Porto ), na Salpêtrière,Elaboraram uma escala especificamente designada a medir o retardo psicomotor (“échelle de ralentissement dépressif” da Salpêtrière). Precisa-se lembrar, que no diagnóstico das depressões, que determinadas vezes o quadro mais típico pode ser disfarçado por queixas proeminentes de dor crônica (cefaléia, dores vagas no tórax, abdome, ombros, região lombar, etc.). A terminação “melancolia” tem sido aplicada, nas recentes classificações como o DSM-IV, para indicar o subtipo anteriormente denominado de “endógeno”, “vital”, “biológico”, “somático” ou “endogenomorfo” de depressão. Analisado por vários como o “modelo” ou síndrome nuclear das depressões, a melancolia ao oposto de outras formas de depressão parece compor-se em um grupo mais homogêneo, que objeta melhor a tratamentos biológicos, dos quais os fatores genéticos são os principais determinantes. Parker (1994 et al., apud Del Porto,1999) sinaliza a gravidade das alterações psicomotoras na melancolia, para eles é a central característica desse quadro nosológico. O conceito de melancolia no DSM - IV foi reformulado, em relação ao do DSM-III-R, passando a ser mais conciso e definindo com mais exatidão (LAFER et al., 1996 apud DEL PORTO,1999). 10 Classificações atuais dos estados depressivos A Associação Psiquiátrica Americana, no DSM-IV, de tal modo classifica os transtornos do humor: Transtornos depressivos: • 296.xx - Transtorno depressivo maior, que é subdividido em episódio único, ou recorrente. • 300.4 - Transtorno distímico, que pode ser especificado de acordo com o tipo de início (precoce ou tardio), e de acordo com a presença ou ausência de características atípicas. • 311 - Transtorno depressivo sem outra especificação (SOE). Transtornos bipolares: • 296.xx - Transtorno O transtorno bipolar I O transtorno Bipolar I inclui a ocorrência de episódio maníaco único. O DSM IV pede que se especifique o tipo do episódio mais recente: hipomaníaco, maníaco, depressivo, misto ou inespecificado. • 296.89 - Transtorno bipolar II (hipomania associada a pelo menos um episódio depressivo maior). Especificar se o episódio atual (ou mais recente) é hipomaníaco ou depressivo. • 301.13 - Transtorno ciclotímico • 296.80 - Transtorno bipolar sem outra especificação (SOE) • 293.83 - Transtorno do humor devido à condição médica geral. • ___.__ - Transtorno do humor induzido por substâncias (re ferir os códigos específicos para cada substância). 296.90 - Transtorno do humor sem outra especificação (SOE). O DSM IV fornece ainda, em seu apêndice B, conjuntos de critérios para estudos adicionais. No que concernem os transtornos do humor, devem ser lembrados: 11 transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente, transtorno mis to de ansiedade-depressão e transtorno da personalidade depressiva. Fonte: Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders,1994. A Classificação Internacional das Doenças, da Organização Mundial da Saúde, em sua décima revisão a CID-10, deste modo apresenta os transtornos do humor, em suas linhas gerais: • F30 - Episódio maníaco (usado para episódio único de mania). • F31 - Transtorno afetivo bipolar. O transtorno afetivo bipolar pode ser classificado, de acordo com o tipo do episódio atual, em hipomaníaco, maníaco ou depressivo. Os episódios maníacos são subdivididos de acordo com a presença ou ausência de sintomas psicóticos. Os episódios depressivos são classificados de acordo com as regras descritas em F32. O transtorno afetivo bipolar inclui ainda os episódios mistos (F31.6) • 1 2 F32 - Episódio depressivo (usado para episódio depressivo único). O episódio depressivo pode ser, quanto à intensidade, classificado como: leve, moderado ou grave. Os episódios leves e moderados podem ser classificados de acordo com a presença ou ausência de sintomas somáticos. Os episódios depressivos graves são subdivididos de acordo com a presença ou ausência de sintomas psicóticos. • F33 - Transtorno depressivo recorrente (tem as mesmas subdivisões descritas para o episódio depressivo). • F34 - Transtornos persistentes do humor: F34.0 - Ciclotimia e F34.1 – Distimia. A CID-10 inclui ainda códigos para “outros” transtornos do humor e para “transtornos não identificados” Fonte:The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural Disorders,1992. 12 Em relação à bioquímica da depressão, descoberta nos anos 1950, de medicações adequadas para alterar o curso de certos transtornos mentais injetou uma maximizada energia nos estudos sobre os motivos e os mecanismos biológicos. Esses achados, acoplados aos dados que indicam imperiosamente a influência de fatores genéticos na gênese dos transtornos mentais, apontaram conclusivamente que a biologia, além dos fatores ambientais, exerce um papel crítico. Apontou-se que algumas medicações empregadas para outras finalidades clínicas, notavelmente hipertensão arterial, levavam a sintomas psiquiátricos. Os estudiosos concluíram que, se compostos químicos eram capazes de causar esses sintomas (ou em outros casos aliviá-los), eles precisariam resultar em um mecanismo biológico subjacente. Em meados de 1960, os pesquisadores estabeleceram, e em seguida apuraram a assim identificada hipótese monoaminérgica da depressão. Essa Hipótese constitui que os sintomas da depressão ocorrem devido às alterações no funcionamento de certos neurotransmissores conhecidos como monoaminas, notavelmente a noradrenalina, a serotonina e, em menor grau, a dopamina. Os papéis de outros neurotransmissores foram identificados atualmente. A explicação de essa hipótese dar-se nas descobertas de que todos os medicamentos antidepressivos conhecidos até o momento apresentam, até certo ponto, a capacidade de incluir a disponibilidade desses neurotransmissores na sinapse. Os pacientes e o público em geral muitas vezes fazem referência a essa hipótese como “desequilíbrio químico” Klein (1934 apud Trevisan, 2004) postula que o sujeito deprimido não constituiu bons objetos internos e que não se sente protegido em seu mundo interno mediante o dano externo. Em 1934 a autora elaborou um conceito sobre a de posição depressiva, determinada como a fase do desenvolvimento na qual o bebê conhece um objeto inteiro e interage com ele. Observa-se que aparecem novos sentimentos, de falta e de desejo pelo objeto bom que, na fantasia, foi aniquilado e perdido, bem como a culpa que surgiu por isto. Já no ano de 1940, apresenta-se um conceito de posição depressiva como uma ocorrência que altera o desenvolvimento, pelo qual acontecem as mudanças necessárias à adaptação. A essência do conceito de posição depressiva é dominar o começo do processo de internalização de bons objetos totais, algo que jamais se conclui, acompanhando o indivíduo ao longo da vida. Se a apreensão com o objeto se sobressai, a culpa levará à experiência de reparação. Se o 13 narcisismo impera, os mecanismos psíquicos não consideraram o objeto e partirão em busca da autovalorização. A visão de Jacobson apud Lund (1991 apud Trevisan, 2004) sobre a depressão salienta que, nos humores depressivos, distingue-se a predominância de provenientes dos impulsos agressivos. “Há uma fusão do self e da representação objetal dentro do ego e superego”, ocasionando o ataque de um superego fortemente patológico, sádico, idealizado sobre um self fusionado e grandemente desvalorizado. A disposição para a tristeza está ausente, já que o objeto e sua representação estão desvalorizados e unidos à representação desvalorizada do self. Para Bleichmar (1996 apud Trevisan, 2004) resoluta a essência dos transtornos depressivos como a sensação de ineficiência e desesperança de alcançar um desejo no qual o individuo está fortemente fixado. Tal sensação produz tonalidade a toda autorepresentação, e o self se vê inferior, impossibilitado, fraco, inútil e ameaçado. Dentre outras tentativas de sistematizar a informação acerca da psicopatologia dos estados depressivos estão as exposições sobre o narcisismo patológico. Nesse caso, um estado depressivo apresenta-se sempre que existir uma decepção tanto da parte do ego ideal, herdeiro direto do narcisismo, quanto do ideal de ego. O indivíduo se depara em um constante estado de sobressalto perante a possibilidade de não satisfazer às cobranças derivadas de dentro ou de fora de si mesmo. Para Marcus (1990 apud Trevisan, 2004), o preceito da autoestima tem uma função principal na vulnerabilidade à depressão, e o nível em que a depressão afeta a auto-estima depende não só da seriedade da doença como também, da estrutura de personalidade prémórbida. De modo recente, outros autores vêm tentando diferenciar os tipos de depressão, fundamentando-se nas obras de Freud sobre os métodos de incorporação oral e concepção do superego. Postula-se que exista uma depressão analítica, focada em questões interpessoais como dependência, desamparo, sensação de perda e abandono, e outra apontada como introjetiva, proveniente de um superego punitivo e cruel, focada em questões de autocrítica, apreensões com valor pessoal e sensação de culpa e fracasso. 14 A depressão analítica ou dependente é qualificada por sentimentos de solidão e desamparo e pela procura de alguém que venha preencher o vazio da mãe original. Para esse sujeito, que deseja intensamente cuidado e amor, a separação ou a perda objetal origina medo, apreensão e mecanismos primitivos de defesa. A depressão introjetiva ou autocrítica é sinalizada por sentimentos de desvalia, inferioridade, fracasso e culpa. O sujeito se auto-avalia firmemente de modo cruel e tem um medo crônico da crítica ou não aceitação alheia. É exigente, competitivo, busca aprovação e reconhecimento e, em comum, obtém boas realizações, obtendo, no entanto, pouca satisfação. Por ser um transtorno tratável, com probabilidade de resultados acelerados quando o plano terapêutico é adequado, é de extrema significância que o profissional da área da saúde esteja preparado para acolher esta demanda de pacientes e para realizar um diagnóstico conciso. DEPRESSÃO NA PERSPECTIVA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL A Metodologia de conceitualização cognitiva está fundamentada na premissa básica do modelo cognitivo, a qual descreve que o comportamento e as emoções das pessoas são influenciados por suas percepções das situações. Ou seja, são interpretações que o paciente pratica das situações que decidem como ele se sente, e não a situação em si (BECK ,1997 apud ANDRETTA; OLIVEIRA,2012). A utilização da conceituação cognitiva acessória o terapeuta cognitivo a conservar o foco, trabalhando através de pensamentos ou imagens, significados, crenças e estratégias compensatórias. É um quadro de orientação para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em relação ao paciente e na resolução da rota e das metas da terapia (FREEMAN,1998; FREEMAN; DATTILIO,1998; WRIGHT; BASCO ;THASE,2008 apud ANDRETTA et al.,2012). Através da conceitualização são elaboradas hipóteses das quais decorrem sobre os motivos do comportamento do indivíduo e o que ampara seus modos de pensar e agir. 15 Um aspecto vital da conceitualização é o foco nos pontos fortes do paciente, que se mencionam aos atributos de uma pessoa, tais quais as boas condições para resolver conflitos. Pois nos períodos em que os pacientes estão em intenso sofrimento, por vezes deslembram que possuem recursos, tanto internos como externos. Ao chegar às questões fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrança destes recursos que podem apontase favoráveis para enfrentar e resolver os conflitos. As discussões das áreas positivas do paciente assinalam estratégias para lidar com as situações, e podem ser usadas como estratégias alternativas, frequentemente mais adaptativas, as situações conflituosas (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY,2010 apud ANDRETTA et al.,2012). Outro fator importante são os valores pessoais do paciente, pois eles sugerem sobre as opções e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser percebidos como crenças sobre o que é mais significante na vida para a pessoa, proporcionando uma melhor compreensão sobre suas reações em diferenças situações (KUYKEN et al., 2010 apud ANDRETTA et al.,2012). A preparação de uma conceitualização cognitiva tem a papel de organizar diferentes informações do caso do paciente. Em meio a essas informações, podemos fazer referência ao diagnóstico, os problemas atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenças disfuncionais, as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais, as experiências prévias de aprendizagens que colaboram para o problema atual, o modo como o paciente enfrenta as suas crenças disfuncionais, as estratégias cognitivas, emocionais e comportamentais que o paciente desenvolveu para lidar com suas crenças, a visão de si, do mundo e do futuro paciente e os estressores que estão relacionados aos seus problemas atuais. O arranjo dessas informações nos proporciona uma compreensão aprofundada da cognição do paciente, consentindo a preparação de um tratamento focado, organizado e eficaz. Podemos definir conceitualização de caso como um procedimento de cooperação entre paciente e terapeuta, para descrever e explicar os problemas do paciente. O eixo central da abordagem cognitivo comportamental no tratamento das depressões é do mesmo modo comum para esses diferentes arranjos e incide em modificar as crenças desadaptativas que originam estes pensamentos distorcidos, acarretando comportamentos disfuncionais e emoções negativas. A finalidade do tratamento é a identificação e reestruturação cognitiva, por meio de técnicas cognitivas e automonitoramento. As técnicas 16 comportamentais auxiliam no alívio dos sintomas e adicionam a autoeficácia, promovendo dessa forma, uma melhor qualidade de vida. Nas circunstâncias decorrentes de ameaça ou perigo real devem ser priorizadas medidas de estabelecimento de condições de proteção e capacidade de constatação das condições de segurança necessárias. Os centrais conceitos da Terapia cognitivo comportamental apareceram a partir de 1960, quando Aaron Beck e Albert Ellis “concluíram que a depressão resulta de pensamentos enraizados e distorcidos”. As emoções e o comportamento do paciente deprimido são sustentados por meio dos pensamentos e crenças disfuncionais (BECK,1967 apud ANDRETTA et al.,2012). Assim os pacientes atuam e crêem que as coisas estão sendo piores do que realmente são partindo de erros cognitivos que acionam em sua mente. As teorias da terapia cognitivo comportamental para depressão são baseadas em várias proposições. (BECK,1996; INGRAM; MIRANDA; SEGAL,1998; CLARK; BECK; ALFORD,1999 apud ANDRETTA et al.,2012).Dentre elas: O modelo biopsicossocial está relacionado com o desenvolvimento e com a manutenção dos sintomas. As crenças distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro são formadas através de experiências durante o desenvolvimento do sujeito. As crenças distorcidas ficam inativadas e só são acionadas quando surgem situações difíceis. Quando ocorrem estas situações difíceis, as crenças interagem com a situação, propiciando inferência seletiva e reações de humor negativos, conduzindo a comportamentos mantenedores para o humor negativo. ( BECK,1976; BECK; RUSH; SHAW; EMERGY,1979 apud ANDRETTA et al.,2012). 17 Modelo Cognitivo básico da depressão: Evento desencadeante Um evento estressante que acionou crenças distorcidas da pessoa. Crenças Ativadas Crenças depressivas sobre o self, o mundo e o futuro. Emoções O que eu senti? Tristeza (90%) , angústia (70%), vergonha (80%) Comportamento Orientações comportamentais a partir das crenças e das emoções. A partir do modelo cognitivo básico da depressão, entende-se que humor deprimido, crenças distorcidas e comportamentos desadaptativos se vinculam e desenvolvem um ciclo, dificultando a remissão dos sintomas depressivos. A terapia cognitivo comportamental tem como finalidade desfazer estes ciclos e intervir para aliviar os sintomas que causam tanto sofrimento para a pessoa. Determinados pacientes precisam de um tempo maior de intervenção, mas na maioria das vezes a abordagem obtém bons resultados em um breve período de tempo, variando entre seis a vinte sessões ( BLEKIRON, 1999 apud ANDRETTA et al.,2012). O tratamento é 18 estruturado. Incide em avaliação, sessões iniciais, intermediárias e finais. Todas as etapas têm por finalidade suavizar sintomas e auxiliar o paciente a se tornar o seu próprio terapeuta. Kuyken, Watkins e Beck (2007 apud Andretta et al., 2012) ponderam que o tratamento para depressão consiste em quatro fases: Relação terapêutica (a relação entre terapeuta e paciente é ativa e colaborativa, levando em consideração o afeto, a empatia e a autencidade. O terapeuta envolve o paciente num processo colaborativo, fazendo com que o paciente adquira responsabilidade e metas. Todas as vezes em que o paciente atinge os objetivos, maximiza sua autoeficácia, ou seja, ele se torna mais confiante para as demais situações de desafio. Estabelecimento da lista de problemas ( consiste em fundar estratégias por meio de etapas necessárias para alcançar os objetivos sugeridos pelo paciente). Estabelecimento da lista de objetivos (consiste em fundar estratégias por meio de etapas necessárias para alcançar os objetivos sugeridos pelo paciente). Psicoeducação quanto ao modelo cognitivo comportamental (Consiste no oferecimento de pequenas, prescrição de tarefas na sessão usa de um caderno de terapia, recomendações de leituras. No transcorrer do tratamento a psicoeducação do mesmo modo é indicada no processo de prevenção á recaída). Estratégias Comportamentais para Alívio dos Sintomas. Na depressão o role play igualmente as demais também é uma técnica muito eficaz, sobretudo para o paciente desenvolver uma resposta emocional e para mudar suas crenças distorcidas. De acordo com Falcone (2001 apud Andretta et al., 2012), em tal técnica o paciente representa a parte emocional do seu pensamento, utilizando contextos que alimentem a crença disfuncional. Já o terapeuta representa a parte racional do pensamento do paciente, utilizando alegações. Os cartões de enfrentamento assessoria os pacientes a exercitarem as intervenções aprendidas na terapia. Pede-se que o paciente escreva instruções que gostaria de dar a si mesmo para ajudar a enfrentar situações conflituosas. 19 O THS, segundo Callo (2003, apud Andretta et al., 2012),pode ser entendido como um método básico de tratamento dirigido, com um objetivo direto e sistemático de ensinar estratégias e habilidades interpessoais aos indivíduos, e de aperfeiçoar a sua competência interpessoal e individual em categorias específicas de situações sociais. O Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) é umas das técnicas cognitivas mais utilizadas para identificação e modificação dos pensamentos Automáticos (PA’s). Existem duas formas de apresentação do RPD. A primeira, e mais simplificada, utilizada nas primeiras sessões, apresenta apenas a situação, a emoção, o pensamento e o comportamento. A segunda, mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais. Modelo de RPD. Data/Hora Situação Pensamentos Emoções Respostas automáticos 1.Que evento Resultado adaptativas 1.Que 1. real, fluxo de pensamento e/ou (triste/ansiedade/raiva, distorção você acredita pensamentos, imagem etc.) Você sentiu no cognitiva você agora na sua cabeça? momento? realizou? cada 2. Quanto você 2.Quão imensa (0-100%) 2. acreditou em cada foi a emoção? perguntas devaneios ou recordações levaram á emoção passou Que emoções 1. Que Use as 1. Quanto em pensamento automático? abaixo para 2. desagradável? compor uma emoção você 2. resposta ao Qual um no momento? (se Que sente houver) pensamento agora?Quão sensação física automático. intensa aflitiva 3. Quanto você 100%) acredita emoção? você teve? em cada resposta? (0é 3. O que você fará ou fez? Fonte: Livro: Terapia Cognitiva teoria e prática, 1997. a 20 *Instrução: Quando você perceber que seu humor ta piorando, pergunte a si mesmo “O que está passando pela minha cabeça agora? ”e assim que possível, anote o pensamento ou imagem mental na coluna Pensamento Automático. *Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) Qual é a evidência de que o pensamento automático é verdadeiro? Falso? (2) Há uma explicação alternativa? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? O que é o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? (4) Qual é o efeito de eu acreditar no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de eu mudar de pensamento? (5) O que eu deveria fazer em relação a isso? (6) Se ________ [nome de um amigo] estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? Outra técnica empregada no tratamento é o questionamento Socrático, a técnica tem por objetivo modificar os pensamentos distorcidos por meio de questionamentos a respeito de evidências legítimas que ele possui através do seu relato. As sessões finais são dedicadas á avaliação da eficácia do tratamento e á prevenção de recaída. Nesta etapa toda lista de objetivos é revisada e pondera-se se eles foram alcançados. Cada empecilho enfrentado pelo paciente convém para que o mesmo se sinta capaz de enfrentar novas situações sozinho. CONSIDERAÇÕES FINAIS O transtorno depressivo vem sendo estimado como um dos maiores problemas para os serviços de saúde mundiais. Humor deprimido ou perda de interesse em atividades antes tidas como prazerosas, com persistências de duas semanas no mínimo, constituem critérios para um diagnóstico de depressão. Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda ou diminuição de apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos acerca de si mesmo, pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcionais. Diversos estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas, fazendo com que sejam consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterápicas. Eficácia confirmada através de dados empíricos, em que a abordagem 21 cognitivo-comportamental é apontada como a que mais obteve popularidade nos últimos 20 anos. Provavelmente, umas das principais condições de eficácia da Terapia CognitivoComportamental encontram-se na íntima relação entre ciência e prática, como também na efetividade evidenciada em diferentes tratamentos. Grande parte dos tratamentos cognitivocomportamental são fundamentados em modelos cognitivos e comportamentais envolvidos em minimizar as implicações nocivas dos transtornos. Modelos são testados em estudos correlacionais e experimentais, onde os resultados são utilizados para modificar tantos os modelos em si como os métodos terapêuticos deles provenientes. Uma vez que se tenha elaborado um tratamento, sua a avaliação em experimentos controlados passam a ser subsequente. Logo, os resultados dos ensaios e a experiência conseguida ao conduzi-los passam a ser empregados para refinar o tratamento, no intuito de torná-lo mais efetivo. REFERÊNCIAS ANDRETTA, I.; e OLIVEIRA, M. da S. Manual Prático de Terapia CognitivoComportamental.3 1. Ed. São Paulo – SP: Casa do Psicólogo, 2012. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Trad. Sandra Costa. – Porto Alegre: Artmed, 1997. DEL PORTO, J.B. Conceito e diagnóstico. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 1999, vol.21, suppl.1, pp. 06-11. ISSN 1516-4446.Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbp/v21s1/v21s1a03.pdf acessado em: 23/02/2013. PATTERSON, J.; ALBALA, A.A.; MCCAHILL, M. E.; e EDWARDS,T.M. Guia de Psicofarmacologia para o terapeuta:Trabalhando com pacientes, suas famílias e seus médicos para aperfeiçoar o tratamento. 1. Ed. São Paulo – SP: Roca, 2010. 22 TREVISAN, J. Psicoterapia psicanalítica e depressão de difícil tratamento: à procura de um modelo integrador. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2004, vol.26, n.3, pp. 319-328. ISSN 0101-8108. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010181082004000300009&lng=pt&nrm=iso acessado em: 21/02/2013. TENG, T.C.; HUMES, E.de C.; e DEMETRIO, F.N. Depressão e comorbidades clínicas. Rev. Psiq. Clín. 2005, vol.32 n.3, pp.149-159. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32n3/a07v32n3.pdf acessado em: 23/02/2013. World Health Association. The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines.Geneva: World Health Organization; 1992.
