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International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(1):65-75
ARTIGO DE REVISÃO
Doenças Psiquiátricas e o Sistema Cardiovascular: Interação
Cérebro e Coração
Psychiatric Disorders and Cardiovascular System: Heart-Brain Interaction
Fernando José Nasser1, Marcos Merula de Almeida2, Lucas Saraiva da Silva2, Renata Gudergues Pereira de Almeida2,
Gustavo Borges Barbirato3, Mauro Vitor Mendlowicz1, Cláudio Tinoco Mesquita2
Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental – Niterói, RJ – Brasil
Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Medicina Clínica – Niterói, RJ – Brasil
3
Universidade Federal Fluminense – Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares – Niterói, RJ – Brasil
1
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Resumo
Depressão e ansiedade são transtornos psiquiátricos que frequentemente coexistem com a doença arterial
coronariana (DAC) e outras doenças cardiovasculares (DCV). Tanto os sintomas depressivos como a ansiedade
são atualmente reconhecidos como fatores de risco para DAC e DCV, além de apresentarem processos
fisiopatológicos complexos que parecem influenciar negativamente no prognóstico dos pacientes com essas
comorbidades. Dentre estes, destacam-se a hipercortisolemia, a hiperatividade simpática, as anormalidades
plaquetárias complexas, a ativação imunológica levando à resposta inflamatória, os fatores genéticos comuns e
a associação com comportamentos que predispõem à doença cardiovascular. Estratégias de tratamento da
depressão, como o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), têm o potencial de contribuir
para a redução do risco de eventos coronarianos agudos. Clinicamente, instrumentos e protocolos para o rastreio
e avaliação da depressão e ansiedade buscam atuar nos efeitos negativos desses transtornos sobre a qualidade de
vida e a saúde cardiovascular.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Transtornos mentais; Doença das coronárias
Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)
Depression and anxiety are psychiatric disorders that often coexist with coronary artery disease (CAD) and other cardiovascular
diseases (CVD). Both depressive symptoms and anxiety are currently recognized as risk factors for CAD and CVD, and present
complex pathophysiological processes that seem to adversely influence the prognosis of patients with these comorbidities. These
symptoms include hypercortisolism, sympathetic hyperactivity, complex platelet abnormalities, immune activation leading to
inflammatory response, common genetic factors and association with behaviors that predispose to cardiovascular disease. Strategies
for treating depression such as using selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), have the potential to contribute to reducing the
risk of acute coronary events. From a clinical perspective, instruments and protocols for screening and evaluating depression and
anxiety are intended to counteract the negative effects of these disorders on the quality of life and cardiovascular health.
Keywords: Cardiovascular diseases; Mental disorders; Coronary disease
Correspondência: Marcos Merula de Almeida
Av. Marquês do Paraná, 303 4º andar Anexo – 24033-900 – Niterói, RJ – Brasil
E-mail: [email protected]
DOI: 10.5935/2359-4802.20160003
Artigo recebido em 17/12/2015, aceito em 23/02/2016, revisado em 29/02/2016.
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Artigo de Revisão
Introdução
Portadores de doenças psiquiátricas apresentam
mortalidade duas a três vezes maior em relação à
população geral, destacando-se as doenças
cardiovasculares (DCV) – as principais responsáveis por
este dado. Dentre estas, cabe destacar a doença arterial
coronariana (DAC)1.
Depressão e ansiedade são altamente prevalentes em
indivíduos com DAC e outras DCV. Embora frequentes
esses transtornos psiquiátricos são usualmente
ignorados2,3. Têm sido considerados ainda fatores de risco
independentes para DAC e DCV, além de alterarem a
sua história natural4,5. Identificação precoce e tratamentos
eficazes desses transtornos
podem contribuir para o
ABREVIATURAS E
ACRÔNIMOS
aumento da sobrevida dos
pacientes cardiopatas6.
•CRF – corticotropina
•DAC – doença arterial
coronariana
•DCV – doenças
cardiovasculares
• HPA – hipotálamo-hipófiseadrenal
•IAM – infarto agudo do
miocárdio
•ISRS – inibidores
seletivos de recaptação
de serotonina
•PCR – proteína C-reativa
Nesta revisão, pretende-se
delinear a prevalência e o
impacto da depressão e da
ansiedade em pacientes com
DAC ou outras formas de
DCV. Serão discutidos os
mecanismos pelos quais elas
alteram o prognóstico das
DCV. Além disso, serão
abordados os instrumentos de
rastreio e o manejo dos
pacientes com DAC e depressão
concomitantes.
Epidemiologia
A DAC é a principal causa de morte e incapacidade
global, inclusive nos países desenvolvidos7-9. Estima-se
que, a cada ano, cerca de 935 mil pessoas nos Estados
Unidos tenham infarto agudo do miocárdio (IAM) e,
aproximadamente, 1/3 delas irá morrer em consequência
dele. Em 2011, uma em cada sete mortes nos Estados
Unidos deveu-se à DAC, a qual apresenta taxa de
mortalidade anual superior às neoplasias, causas
externas, doenças respiratórias e ao diabetes mellitus
combinados. A DAC também impõe um pesado ônus
financeiro ao sistema de saúde: apenas em 2011, seus
custos diretos e indiretos nos Estados Unidos foram
estimados em 320,1 bilhões de dólares9.
A depressão é um distúrbio mental com alta incidência.
Estima-se que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres
experimentem pelo menos um episódio de depressão ao
longo da vida e sua prevalência corresponde a 14,6% e
11,1% em países desenvolvidos e em desenvolvimento,
respectivamente 10. De acordo com a Organização
Mundial da Saúde (OMS)11, mais de 340 milhões de
pessoas sofrem de depressão em todo o mundo e em
2020 ela será a segunda causa de anos perdidos de vida
saudável.
O National Comorbidity Survey12 revelou que os transtornos
de ansiedade são os transtornos mentais mais frequentes
na população em geral. Uma em cada quatro pessoas
satisfaz os critérios diagnósticos para um transtorno de
ansiedade, com uma taxa de prevalência de 18,1%. A
prevalência em um ano para fobias é 8,7%; para o
transtorno de ansiedade generalizada, 3,1%; e para o
transtorno de pânico, 2,7%12. A partir da análise de dados
dos Estados Unidos, concluiu-se que a prevalência do
transtorno do pânico é de 2,1% em 12 meses e 5,1% ao
longo da vida, predominando no sexo feminino e na faixa
etária de 20 a 29 anos13.
Para este estudo, foi realizada revisão de literatura de
artigos publicados nas bases de dados PubMed, Medline
e Google Scholar até o limite de 2 de novembro de 2015.
Utilizaram-se os termos major depression, anxiety, panic
disorder, cardiovascular disease e coronary heart disease.
A pesquisa com a combinação de todos os termos
retornou 1 418 artigos. Os filtros foram: artigos de
relevância internacional e publicados após 1995. Através
da avaliação dos resumos, foram excluídos os artigos que
não tratavam do tema e em duplicidade, restando
79 artigos, que foram alvo desta revisão.
Depressão
Depressão é um termo usado para descrever uma
variedade de fenômenos clínicos. De acordo com o Manual
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 5a ed.14
(DSM 5), os dois principais sintomas do episódio
depressivo maior são o humor deprimido e uma acentuada
diminuição do interesse ou prazer em quase todas as
atividades que antes motivavam o paciente (anedonia).
Para que a existência de um episódio depressivo maior
possa ser confirmada, pelo menos um desses dois sintomas
principais deve estar presente e se fazer acompanhar de
outros sintomas característicos, totalizando um mínimo
de cinco sintomas. A duração mínima de um episódio
depressivo é de duas semanas (Quadro 1)14.
Cinco ou mais dos critérios a seguir devem estar
presentes por no mínimo duas semanas e devem
constituir alteração do funcionamento pregresso. Pelo
menos um entre os critérios (1) e (2) deve estar presente.
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Quadro 1
Critérios diagnósticos de depressão
1. Humor deprimido na maior parte do dia, praticamente todos os dias.
2. Interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades diminuído de forma marcante na maior parte do dia, quase
todos os dias.
3. Perda ou ganho importante de peso (cerca de 5%) sem realização de dieta específica ou diminuição/aumento do apetite,
praticamente todos os dias.
4. Insônia ou excesso de sono, praticamente todos os dias.
5. Retardo ou agitação psicomotora, praticamente todos os dias, observada por outros.
6. Fadiga ou perda da energia, quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade, desvalorização de si ou culpa excessiva, quase todos os dias.
8. Dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, quase todos os dias.
9. Pensamentos/desejo de morte recorrente; ideação, planejamento ou tentativa de suicídio.
Os sintomas causam sofrimento ou problemas sócio-ocupacionais clinicamente significativos. Não são mais bem explicados
por condição médica geral, uso de medicamentos ou substâncias.
Fonte: adaptado de Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM 514.
Depressão e DAC: uma ligação bidirecional?
Estudos epidemiológicos indicam que a depressão é
desproporcionalmente mais frequente entre pacientes
portadores de DAC, com uma prevalência estimada entre
20% e 40% 15. Relata-se ainda que a depressão está
associada prospectivamente com um risco aumentado
de desenvolvimento de DAC durante a vida 16 .
Independentemente dos efeitos diretos ou indiretos sobre
a DAC, o seu pronto reconhecimento e tratamento em
pacientes coronariopatas são reconhecidamente
importantes, visto que podem contribuir para restaurar
a qualidade de vida e promover o bem-estar17.
A DAC frequentemente coexiste com transtornos
depressivos. É possível que essa comorbidade não reflita
apenas uma coocorrência aleatória de duas doenças
independentes com prevalência elevada 15. Estudo
controlado indicou que algumas populações deprimidas
têm risco aumentado de DCV e correm risco de morte
três vezes maior do que grupos-controle pareados18.
Pacientes deprimidos têm risco 1,6 vezes maior que
pacientes não deprimidos de apresentar evento cardíaco
nos primeiros 24 meses após o diagnóstico de DAC19 e
são significativamente mais propensos a morrer no ano
seguinte ao diagnóstico20. Rugulies21 analisou 11 estudos
de coorte que avaliaram a associação entre depressão e
DAC, constatando que as pessoas com depressão tinham
um risco 2,5 vezes maior de sofrer IAM ou morte de causa
coronariana do que a população em geral21. Em coorte
recente, confirmou-se o maior risco de IAM em pacientes
que preencheram os critérios para depressão22.
Evidências epidemiológicas também dão suporte à
existência de associação entre a depressão e aumento da
mortalidade após IAM23. Estudo de seguimento por
60 meses de 158 pacientes que sofreram IAM revelou que
a depressão maior era preditor significativo de
mortalidade e eventos cardíacos adversos24. Outro estudo
de seguimento com 896 pacientes mostrou que o aumento
do risco não se restringia apenas aos pacientes com
depressão maior. A gravidade de sintomas depressivos
durante a internação, avaliada através do Inventário de
Depressão de Beck, apresentou uma relação doseresposta com a mortalidade de origem cardíaca. Mesmo
pacientes que sofriam de quadros depressivos
relativamente suaves no início do período de
acompanhamento, apresentaram mortalidade cardíaca
aumentada cinco anos depois25. Welin et al.26, por sua
vez, acompanharam 275 pacientes que haviam sofrido
seu primeiro IAM e constataram que o aumento do risco
de mortalidade associado a sintomas depressivos
presentes na linha de base ainda era perceptível nove
anos depois26.
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Nos últimos anos, portanto, acumularam-se evidências
de que a depressão não apenas é mais prevalente nos
pacientes com DCV do que na população geral, como
também é fator de risco para o desenvolvimento de DCV
e está associada a mau prognóstico em pacientes com
DAC23-26.
Dado que a depressão parece ser fator de risco significativo
para a mortalidade e/ou morbidade cardíaca, tanto em
populações saudáveis quanto naquelas com DCV, aventouse a hipótese de que a relação entre as duas poderia ser de
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causalidade27. Entretanto, não se pode afirmar simplesmente
que uma doença cause a outra, mas que se busque elucidar
os mecanismos pelos quais a DCV pode contribuir para o
desenvolvimento da depressão e vice-versa28.
Os principais mecanismos propostos são: 1) hipercortisolemia;
2) hiperatividade simpática; 3) anormalidades plaquetárias
complexas levando a fenômenos trombóticos; 4) ativação
do sistema imunológico promovendo inflamação; 5) fatores
genéticos comuns; e 6) associação da depressão com
comportamentos que predispõem à DCV (Figura 1).
Figura 1
Depressão e suas repercussões sistêmicas: mecanismos propostos para justificar a relação da depressão com DAC.
DAC – doença arterial coronariana
1. Hipercortisolemia
A hipercortisolemia é causada por condições que ativam
cronicamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA)
e ocorre usualmente na depressão maior, no transtorno
do pânico e nas desordens de ansiedade generalizada,
podendo acelerar o desenvolvimento da DCV29. Em
resposta ao estresse, os neurônios do hipotálamo,
contendo fator liberador de corticotropina (CRF),
aumentam a liberação de corticotropina (ACTH) e outros
produtos a partir da hipófise anterior. Proporção
significativa de pacientes com depressão maior
apresentam evidências de hiperatividade do eixo HPA,
como níveis elevados de CRF no líquor, não supressão
da secreção de cortisol após a administração de
dexametasona e hipercortisolemia 30-32 . Níveis
cronicamente elevados de cortisol tendem a lesar células
endoteliais vasculares e a acelerar o desenvolvimento da
aterosclerose e hipertensão arterial sistêmica 31,33 .
Adicionalmente, a hiperatividade do eixo HPA
potencializa os mecanismos simpáticos, resultando em
elevação dos níveis das catecolaminas circulantes,
marcadores inflamatórios, disfunção endotelial e
variabilidade da frequência cardíaca33.
2. Hiperatividade simpática
A depressão costuma coexistir com hiperatividade
simpática 34 . Assim, em combinação com níveis
cronicamente elevados de cortisol, a hiperatividade
simpática poderia contribuir para o desenvolvimento
acelerado da doença aterosclerótica35. O mecanismo de
excitação simpática em pacientes com depressão ou
transtorno de ansiedade permanece incerto, mas uma
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desregulação autonômica capaz de aumentar a atividade
nervosa simpática, levando à disfunção ventricular
esquerda, tem sido proposta36. Utilizando-se de técnicas
de cateterização cardíaca direta juntamente com a
metodologia de diluição isotópica de noradrenalina,
demonstrou-se que a atividade do sistema nervoso
simpático cardíaco em pacientes com depressão segue
uma distribuição bimodal, com valores elevados em
alguns pacientes (cerca de 30%)37.
3. Anormalidades plaquetárias
Os efeitos negativos da depressão sobre a DCV também
podem ser medidos através do funcionamento plaquetário
anormal. A depressão tem sido associada com alterações
funcionais complexas das plaquetas, tais como aumento
das concentrações dos receptores funcionais da
glicoproteína IIb/IIIa e hiperatividade do sistema de
transdução de sinal do receptor do transportador 2a da
serotonina. Esses achados são de grande interesse, tendo
em vista o papel que as anormalidades dos sistemas
serotonérgicos supostamente exercem na fisiopatologia
da depressão. Os pacientes deprimidos também
apresentam diminuição da agregação plaquetária em
resposta à serotonina38-40.
4. Ativação do sistema imunológico
A depressão também pode contribuir para o
desenvolvimento de DCV através de alterações do
sistema imunológico. Os pacientes deprimidos têm níveis
elevados de marcadores inflamatórios41, estando a
depressão associada com o aumento da proteína
C-reativa (PCR) e fibrinogênio42. Indivíduos com humor
deprimido apresentam níveis plasmáticos mais elevados
de interleucina 6 (IL-6), interleucina 1 (IL-1) e PCR43,44.
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Interação Cérebro e Coração
5. Fatores genéticos comuns
Há evidências sobre as contribuições genéticas comuns
à depressão e à DAC. Em estudos com gêmeos, tanto a
depressão quanto a DAC mostraram contribuição
genética. McCaffery et al.45 investigaram as duas doenças
em conjunto e a correlação entre as heranças foi de 0,42,
indicando que quase 20% da variabilidade dos sintomas
depressivos e da DAC poderia ser atribuída a fatores
genéticos comuns. Os autores concluíram que a
covariação de sintomas depressivos e DAC pode ser
atribuída, em parte, à vulnerabilidade genética comum45.
6. Fatores comportamentais
Além dos efeitos diretos fisiopatológicos, a depressão
pode contribuir indiretamente para o aparecimento de
DAC através de suas conhecidas associações com
comportamentos que colocam os indivíduos em risco
aumentado para o desenvolvimento de DCV46. De forma
geral, os pacientes com depressão podem conviver com
hábitos de vida pouco saudáveis, com tendência a
praticar menos atividade física e maior propensão ao
tabagismo e ao abuso de álcool – situações que são
conhecidamente fatores de risco para o desenvolvimento
de DCV e IAM47.
Rastreio da depressão em pacientes com DAC
Não há consenso sobre a necessidade e o método ideal
de rastreio de depressão em portadores de DAC48. A
American Heart Association49 em conjunto com a American
Psychiatric Association recomendam a triagem rotineira
para a depressão em todos os pacientes com DAC.
As recomendações feitas pelo comitê da American Heart
Association49 foram resumidas no Quadro 2.
Quadro 2
Recomendações da American Heart Association49 para rastreio de depressão em portadores de doenças cardiovasculares
Realização de rastreio de rotina para depressão nos pacientes com DAC em vários contextos, inclusive hospitais, nos
ambulatórios e consultórios médicos e nos centros de reabilitação cardíaca.
Os pacientes cujo rastreio resultar positivo devem ser avaliados por um profissional qualificado no diagnóstico e tratamento
da depressão.
Os pacientes com doença cardíaca que estão sendo tratados para depressão devem ser continuamente monitorizados
quanto à adesão ao tratamento, à eficácia da farmacoterapia e à segurança em relação à saúde cardiovascular e mental.
É essencial que se busque coordenar os tratamentos cardiovascular e psiquiátrico nos pacientes com condições comórbidas.
Fonte: adaptado de Lichtman et al.49
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O instrumento de rastreio recomendado no relatório da
American Heart Association (AHA) é o Patient Health
Questionnaire49 (PHQ-9). A recomendação da AHA é que
os dois primeiros itens do PHQ-9 sejam perguntados ao
paciente. Caso a resposta seja afirmativa a uma ou a
ambas as questões, deve-se perguntar os itens restantes49.
Escores ≥9 parecem representar maior probabilidade de
depressão entre adultos da população geral, com
sensibilidade de 77,5% e especificidade de 86,7%50, que
devem ser encaminhados ao psiquiatra.
Ansiedade e transtorno do pânico
A ansiedade normal tem uma função adaptativa,
representando um sinal que motiva o indivíduo a agir
frente a situações que demandam uma intervenção. A
ansiedade é dita patológica quando há avaliações
exageradas ou imprecisas do suposto perigo14.
Os principais transtornos de ansiedade listados na CID10 são: a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo,
a fobia específica, o transtorno de pânico (com e sem
agorafobia) e o transtorno de ansiedade generalizada,
sendo estes dois últimos os mais relacionados ao aumento
do risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares
adversos51.
A manifestação central do transtorno de pânico é o ataque
de pânico propriamente dito: um episódio de ansiedade
agudo que se faz acompanhar de abundante
sintomatologia física. Os sintomas físicos típicos são:
palpitações, dor torácica, sufocação, falta de ar, sudorese,
tremores, sensações de calor ou de frio, tonteiras, náuseas
ou diarreia, medo de perder o controle ou de ficar louco
e sensação de morte iminente14.
O sintoma principal no transtorno de ansiedade
generalizada é a expectativa apreensiva ou preocupação
exagerada. Os pacientes referem passar a maior parte do
tempo com preocupação excessiva14.
Ansiedade, transtorno de pânico e DAC
A relação entre ansiedade e DAC não é tão estudada e
compreendida como na depressão. Entretanto,
atualmente, já é possível estabelecer uma incidência
aumentada de eventos cardiovasculares em indivíduos
portadores desse transtorno16.
Em meta-análise, envolvendo 20 estudos prospectivos
com seguimento médio de 11,2 anos, evidenciou-se que
indivíduos com ansiedade generalizada apresentam risco
aumentado de DAC e de morte cardiovascular,
independentemente das variáveis demográficas, fatores
de risco biológicos e comportamentos de saúde52.
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Recentemente, um grande estudo prospectivo associou
a ansiedade ao aumento da incidência de DAC. O estudo
com quase 50 000 homens avaliados para ansiedade
mostrou que o diagnóstico de qualquer transtorno de
ansiedade estava fortemente associado à DAC e ao IAM
durante 37 anos de seguimento, com HR: 2,17 (IC95%:
1,28-3,67) e 2,51 (IC95%: 1,38-4,55), respectivamente53.
Em outros estudos, o transtorno de ansiedade
generalizada estava associado ao risco aumentado de
eventos cardiovasculares recorrentes e de morte
cardíaca54,55.
Estudo de coorte, envolvendo mais de 57 000 indivíduos
diagnosticados com transtorno do pânico, concluiu que
houve aumento significativo do risco de IAM em
indivíduos com menos de 50 anos de idade e de DAC em
todas as faixas etárias56.
Em 2015, uma meta-análise propôs correlacionar o
transtorno do pânico e a incidência de DCV em pacientes
sem evidências de comprometimento coronariano57. Tal
estudo reuniu artigos sobre fatores intrínsecos às
doenças cardiovasculares que poderiam estar alterados,
como a variabilidade da frequência cardíaca58, alterações
do complexo QRS e do intervalo QT no
eletrocardiograma 59,60, fluxo reduzido nas artérias
coronárias61 e angina microvascular62. A análise de
citocinas inflamatórias também foi positiva, com
evidência de que o transtorno do pânico resulta em
estado pró-inflamatório: houve aumento sérico de
18 das 20 citocinas avaliadas63.
Esses dados apontam que os transtornos de ansiedade
representam fator de risco independente para DAC,
muito embora ainda não se possa afirmar quais os
mecanismos fisiopatológicos implicados nessa
relação64.
Mecanismos propostos para ligação entre
ansiedade e DAC
Algumas hipóteses capazes de justificar o impacto da
ansiedade sobre o início ou progressão da DAC são
citadas na literatura (Figura 2). Estudo de 200565 relata
que a partir de pesquisa telefônica aleatória para a
população não institucionalizada com idade ≥18 anos
nos Estados Unidos da América (EUA), os autores
estimaram em 15% a prevalência de sintomas de
ansiedade na população estudada.
Estudo transversal de 201266 com 453 homens e 400 mulheres
evidenciou que pacientes com transtornos de ansiedade
apresentavam risco aumentado para eventos
cardiovasculares, em comparação à população saudável.
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Figura 2
Relação entre ansiedade e DAC: hipóteses que justificam o impacto da ansiedade para progressão da DAC.
DAC – doença arterial coronariana
Atualmente, propõe-se um efeito adicional da ansiedade
sobre o sistema nervoso autônomo simpático e sobre o
controle hemodinâmico. Assim, há ativação excessiva do
eixo HPA e do sistema nervoso simpático. A liberação
de catecolaminas plasmáticas e o dano endotelial
corroboram para a evolução da aterosclerose, a ocorrência
de DAC e de eventos cardiovasculares64.
Tratamento da depressão e da ansiedade na doença
cardiovascular
No cenário terapêutico, atualmente, a combinação
do tratamento medicamentoso com a psicoterapia,
tanto para os casos de depressão quanto para aqueles
de transtorno de ansiedade, representa uma
alternativa22,16.
Rozanski et al.67 evidenciaram que o estresse crônico e
as desordens afetivas evocam respostas centrais, como
hipercortisolemia, aumento das catecolaminas
circulantes e alterações comportamentais, que se
relacionam diretamente a desfechos cardiovasculares.
Os autores demonstraram ainda que os pacientes
apresentavam variação reduzida da frequência
cardíaca, disfunção do barorreflexo e aumento da
variação do intervalo QT.
Do ponto de vista farmacológico, os inibidores seletivos
da recaptação de serotonina (ISRS) compõem os
medicamentos de escolha no tratamento da depressão
e ansiedade. Em meta-análise de pacientes com DAC e
depressão o uso de ISRS reduziu os sintomas depressivos
e demonstrou potencial para melhoria do prognóstico
cardiovascular69. Possíveis mecanismos benéficos dessa
classe de antidepressivos são: menor ativação
plaquetária e vasoconstrição coronariana70. Estudo de
caso-controle analisou a correlação do uso de
antidepressivos e menor risco de IAM. Ainda,
demonstrou que a interrupção do uso de ISRS torna o
indivíduo mais vulnerável71.
Estudo de coorte de indivíduos com sintomas de
ansiedade revelou, após 32 anos de seguimento, 402 casos
de DAC, incluindo IAM fatal e não fatal, angina de peito
e morte súbita. Aqueles com dois ou mais sintomas de
ansiedade apresentaram risco elevado de DAC fatal e
morte súbita, após análise multivariada para ajuste das
variáveis de confundimento68.
Esses fatores podem justificar o aumento da incidência
de DAC, bem como de arritmias e morte súbita em
pacientes com transtornos de ansiedade (Figura 3).
Outra classe de medicamentos indicada para tratamento
da depressão e transtornos de ansiedade é constituída
pelos antidepressivos tricíclicos (ATC). Seus efeitos
colaterais cardiovasculares são bastante reconhecidos:
aumento da frequência cardíaca, hipotensão ortostática,
retardo da condução cardíaca e incremento da
variabilidade do intervalo QT72.
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Figura 3
Resposta cardíaca ao estresse agudo: desfechos cardiovasculares relacionados a episódios agudos de ansiedade.
DAC – doença arterial coronariana
Um estudo de 2014, que acompanhou 956 pacientes com
doença coronariana conhecida por 7,2 anos, avaliou a
incidência de eventos cardiovasculares naqueles tratados
com ATC ou ISRS, evidenciando que a primeira classe
resultava em menor variabilidade cardíaca e níveis
séricos superiores de noradrenalina em comparação à
outra. Ao final do tempo de seguimento, o uso de ATC
foi claramente associado com maior mortalidade em
comparação com o uso de ISRS: 52,3% vs. 38,2%,
respectivamente. No mesmo estudo o grupo-controle
teve uma mortalidade de 37,3%73.
Outro importante grupo de antidepressivos são os
inibidores da monoaminoxidase (IMAO), que tem como
efeitos cardiovasculares mais preocupantes a hipotensão
ortostática e as crises hipertensivas, estas últimas
associadas inclusive a acidentes cerebrovasculares e
dissecção aguda da aorta74. Em virtude do seu perfil de
efeitos adversos, estes devem ser evitados nos pacientes
com DAC75.
Mais recentemente foi agregado ao arsenal terapêutico
o grupo de inibidores duplos de recaptação de serotonina
e noradrenalina. O primeiro a ser utilizado na prática
médica foi a venlafaxina, que está associada à
cardiotoxicidade grave apenas se administrada em altas
doses76. A falência ventricular esquerda, mesmo em
pacientes sem história de DCV prévia, também é relatada
na literatura77.
Benzodiazepínicos são os medicamentos para manejo
das crises de pânico e ansiedade. Em 2014 um estudo
analisou a relação entre os benzodiazepínicos e a
ocorrência de acidente cardiovascular em pacientes
com IAM prévio. Foram incluídos 7 419 pacientes e
evidenciou-se ausência de aumento do risco de eventos
cardiovasculares futuros ao utilizar baixas doses de
benzodiazepínicos após o episódio isquêmico78.
Além do tratamento medicamentoso, é de suma
importância a prescrição de terapias não medicamentosas
que melhorem o prognóstico e a qualidade de vida do
paciente, além de diminuir os riscos da evolução da DAC
e DCV, como atividade física79, principalmente o exercício
aeróbico e a reabilitação cardíaca.
Pode-se concluir que a depressão e a ansiedade são
condições prevalentes que apresentam importante
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interconexão com as doenças cardiovasculares. O melhor
entendimento e reconhecimento precoce destas, bem
como a maior interação entre cardiologistas e psiquiatras
pode ser de grande benefício no cuidado clínico
cardiológico.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela
Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer
programa de pós-graduação.
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