TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
PACIENTE:_______________________________________________________________________________.
Prontuário: ________________________________.
Idade:_____________________________________.
Classificação do Paciente segundo a gravidade da doença:___________________.
Serviço Médico responsável pelo encaminhamento: _______________________.
Este Termo de Consentimento Informado – Autorização é destinado a registrar a discussão e o entendimento prévio
quanto ao tratamento médico intensivo proposto, no setor do CTI do BIOCOR - Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda.,
bem como aos procedimentos necessários à execução do mesmo, sendo firmado entre o Médico assistente e o Paciente e/ou
seu Representante Legal.
O Dr. ____________________________________________________, como integrante do Serviço Médico
Autônomo do Centro de Tratamento Intensivo, explicou que pretende realizar o seguinte
procedimento/tratamento:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
________________________________, tendo sido exposto ao Paciente e/ou seu Representante Legal que a execução
deste(s) ato(s) proposto(s) envolve um risco sério de acarretar complicações de ordens e graus variados. Tais reações adversas
são agravadas se associadas a outros fatores de risco como, por exemplo: infecção de qualquer espécie; alergias; hipertensão
arterial não controlada; tabagismo; alcoolismo; diabetes; obesidade; insuficiência renal; acidente vascular cerebral prévio
recente; internação prolongada; insuficiência hepática; infarto do miocárdio recente; doença arteriosclerótica; câncer;
desnutrição grave; idade avançada. Dentre as complicações relacionadas ao procedimento proposto as mais conhecidas e que
apresentam um maior risco de ocorrência são:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
É entendido, ainda, que no caso concreto do Paciente podem estar associados outros riscos específicos de
complicações na execução do(s) procedimento(s) proposto(s), tais como aqueles abaixo relacionados:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________.
O Paciente e/ou seu Representante Legal está(ão) consciente(s) de que existe sempre o risco de que outros eventos
adversos possam ocorrer, conexos ou não, às complicações acima previstas e alertadas, ficando claro, ainda, que dentre os
riscos envolvidos no(s) procedimento(s) proposto(s) está a própria morte.
A doença que leva o PACIENTE a internar-se em um CTI apresenta, por si só, riscos graves e às vezes imprevisíveis,
podendo mudar rapidamente o quadro clínico deste paciente e determinar a alteração do procedimento original o que será
avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico encarregado. Além disso, os equipamentos e
procedimentos necessários à monitorização dos sinais vitais, ao diagnóstico e ao tratamento determinam riscos adicionais aos
já relacionados à doença de base.
É informado que a internação prolongada, principalmente em ambiente de CTI, envolve riscos adicionais além
daqueles próprios do tratamento de base do Paciente.
É compreendido, ainda, que os eventos adversos pertinentes ao(s) procedimento(s) proposto(s) decorrem do risco
natural do tratamento e da situação do Paciente, ficando claro que não constituem mau exercício profissional.
Tendo em vista as informações acima, o Paciente e/ou Responsável reconhece(m), expressamente, que o Médico
assistente está colocando à disposição do Paciente um método para seu tratamento que pode, inclusive, não oferecer
resultados satisfatórios para a sua patologia, inexistindo a garantia de cura e/ou ausência de complicações.
Ficou esclarecido também que, havendo necessidade, poderá ser realizada a contenção no leito, conforme prescrito
pelo Médico e que haverá vigilância junto ao paciente pela enfermagem.
Sendo o momento oportuno, o PACIENTE, pessoalmente ou por seu Representante Legal, livre e espontaneamente,
solicita(m)
as
seguintes
informações
adicionais:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________.
O PACIENTE e/ou seu Representante Legal teve(tiveram) oportunidade para preencher todos os espaços em branco,
sendo que os campos não utilizados foram riscados pelo(s) mesmo(s) e, neste ato, declara(m) que as perguntas, devidamente
registradas acima, referentes ao(s) procedimento(s) proposto(s), aos riscos envolvidos e das possíveis conseqüências quanto à
não realização do tratamento sugerido, bem como quanto a eventual existência de procedimentos alternativos, foram
satisfatoriamente respondidas e que estão cientes e de acordo com o(s) local(is) da cirurgia marcado(s) pelo médico assistente
no desenho abaixo.
O(A) Paciente e/ou seu Representante Legal está(ão) ciente(s) que há a possibilidade de alteração do local do
procedimento original no curso da citada cirurgia e/ou de nova cirurgia para continuidade do tratamento em região distinta
daquela marcada originalmente acima, o que será avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico
encarregado, com o que, desde já, concorda(m) e autoriza(m).
Prestados os esclarecimentos solicitados e não havendo dúvidas, estando consciente(s) de todas as informações
fornecidas e acima resumidas, o Paciente e/ou seu Representante Legal manifesta(m) seu CONSENTIMENTO INFORMADO AUTORIZAÇÃO,
assinando
este
Termo
perante
o
Dr.
____________________________________________________________________, neste ato representando o Serviço
Médico Autônomo do Centro de Tratamento Intensivo, autorizando, sem restrições, a execução dos procedimentos
necessários para a realização do tratamento consentido.
O presente Termo tem por objetivo melhor informar o PACIENTE e amparar o seu livre convencimento acerca do
consentimento ao procedimento proposto.
Nova Lima, ______________ de ______________ de ____________________.
Paciente/Representante Legal:
Assinatura:
______________________________.
______________________________.
Serviço de Coloproctologia
Médico solicitante:
______________________________.
Assinatura:
______________________________.
Testemunhas:
_____________________
Nome:
CI:
CPF:
__________________________.
Nome:
CI:
CPF:
Este documento é válido somente em pacientes que serão atendidos no BIOCOR.
Este documento não é autorizado para ser utilizado para outros fins.: