termo de consentimento informado – autorização.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
TRAQUEOSTOMIA
PACIENTE: __________________________________________________________________________________
Filiação:
__________________________________________________________________________________
Profissão:______________________________ Idade:____________Estado
civil:______________________________ CPF:____________________________Identidade:____________Órgão
expedidor:_____ Data expedição:___________
Residência:__________________________________________________________________________
Cidade:____________________________________________________Estado: __________.
Serviço Médico responsável pelo encaminhamento: Serviço Médico Autônomo de ______________________.
1. Este Termo de Consentimento Informado – Autorização é destinado a registrar a diálogo e o entendimento
prévio quanto ao seguinte procedimento: TRAQUESTOMIA, contendo informações sobre o procedimento, os
riscos, o uso de medicamentos/materiais, entre outros esclarecimentos pertinentes, sendo firmado entre o Médico
assistente, representando o Serviço Médico Autônomo de _____________________________________, o
Paciente e/ou seu Representante Legal, para execução nas dependências do Biocor Hospital de Doenças
Cardiovasculares Ltda.
2. Explicado o procedimento acima indicado, bem como os atos médicos associados, em termos adequados à
completa compreensão, o(a) Paciente e/ou seu Representante Legal dá(ão) o consentimento, declarando
que:Tem conhecimento de que a traqueostomia é um procedimento invasivo que consiste na abertura da traquéia
na região anterior do pescoço, colocando-se uma cânula (tubo) próprio que irá propiciar e/ou facilitar a respiração
do paciente, indicada nos casos de obstrução de vias aéreas altas, insuficiência respiratória prolongada, tempo
prévio ou complementar a outras cirurgias e suporte ventilatório a pacientes que estão expostos a uma variedade
de complicações tardias relacionadas a intubação orotraqueal (tubo colocado na traquéia através da boca)
prolongada, como, por exemplo: ulcerações, estenose (fechamento) da laringe ou da traquéia e traquomalácea (
perda da firmeza da traquéia). A anestesia pode ser local e sedação ou anestesia geral, conforme a necessidade
de cada caso e a indicação do anestesista.
3. Foi(ram) informado(a)(s) e está(ao) ciente(s) de que os procedimentos e intervenções cirúrgicas utilizam
equipamentos eletrônicos/mecânicos, cateteres e cânulas desenvolvidas e esterilizadas, agulhas e outros.
4. Foi(ram) informado(a)(s) e está (ao) ciente(s) de que este procedimento busca maior conforto para o paciente;
possibilita iniciar dieta via oral quando indicado pelo médico; melhora na higiene da cavidade oral; facilita a
remoção de secreções da árvore traqueobrônquica; pode ser associado ao início das tentativas de retirada do
aparelho que auxilia na respiração; além de ser uma alternativa à intubação orortraqueal prolongada.
5. O Médico, todavia, explicou os riscos e complicações do procedimento e informou sobre outros tratamentos
alternativos, tendo entendido tratar-se de um ato médico realizado sob anestesia, pela Equipe Médica Autônoma
de __________________________________________, sempre de acordo com a avaliação médica de cada caso.
6. Foi explicado que o procedimento implica riscos de ordens e graus variados e não há garantia, nem promessas
quanto ao resultado deste ato médico. Eventos adversos podem ocorrer, podendo ser graves e inesperados, bem
como complicações clínicas, cirúrgicas e intercorrências relacionados a medicamentos/materiais, anestesia e
outros, podendo incluir, mas não se limitando a: fratura de materiais, deslocamentos/mau posicionamento da
cânula, hematoma, infecção e pneumotórax, alergias, isquemia periférica, problemas cardíacos, infecções,
sangramento, laceração traqueal, fístula traqueoesofágica (comunicação entre a traquéia e o esôfago); lesão do
nervo laríngeo recorrente (podendo levar a paralisia das cordas vocais e dificuldades posteriores na respiração e
na fala, pneumotórax e pneumomediastino (ar na cavidade pleural ou no mediastino) e reações secundárias,
coágulos, perda de sensibilidade, edema pulmonar, acidente vascular encefálico, dano cerebral, ataque cardíaco,
parada cardiorespiratória, efisema subcutâneo (ar embaixo da pele), obstrução da cânula, estenose subglótica ou
traqueal, fístula traqueoinominada (comunicação entre a traquéia e um vaso sanguíneo), fístula traqueocutânea
(comunicação entre a traquéia e a pele), deiscência de suturas e, inclusive, morte. As complicações podem ser
imediatas ou aparecerem após meses e anos, inclusive podem levar a operação, permanência no hospital superior
à prevista.
7. É entendido que ditos riscos são decorrência do próprio procedimento, bem como da dinâmica de moléstia(s) de
base, sendo esclarecido que quaisquer outros riscos adicionais podem ocorrer, especialmente em razão de outras
condições do próprio paciente como, para citar algumas; idade avançada, obesidade, doença arteriosclerótica,
hipertensão arterial, disfunção hepática, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca descompensada aguda,
presença de coágulos no coração ou outros locais, doenças pulmonares agudas ou crônicas, uso de antiarrítmicos,
tabagismo, diabetes, alcoolismo, portadores de marcapassos cardíacos ou outros dispositivos elétricos.
8. Além do mais, é entendido que muitos outros fatores interferem e influem no resultado do procedimento que
varia de acordo com as condições físicas e clínicas do paciente, bem como por agentes diversos, próprios da
natureza humana que podem surgir apenas na evolução do ato médico que será realizado.
9. É compreendido que durante o transcurso do procedimento, operação, exame e/ou tratamento pode ser
necessário o uso de equipamentos / instrumentos invasivos. Foram explicados em detalhes os riscos e benefícios
associados com esse tipo de monitoramento.
10. Está claro e entendido que os medicamentos/materiais associados ao procedimento podem ocasionar
complicações e provocar reações diversas, inclusive adversas no organismo do(a) paciente. Assim, é entendido
que o(a) Paciente e/ou Responsável deve(m) informar ao seu Médico o uso de qualquer outro medicamento que
está consumindo, incluindo, dentre outros, aspirinas, medicamentos para resfriados, vitaminas, narcóticos,
suplementos herbáceos, medicamentos para pressão ou outras drogas.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
TRAQUEOSTOMIA
11. Está claro que durante o procedimento podem surgir certas condições que requeiram a modificação ou
extensão deste consentimento. Pode ser necessária a mudança da técnica cirúrgica proposta no presente termo,
ou até a suspensão da cirurgia em razão de variantes surgidas no pré ou no trans-procedimento, variantes essas
que podem não ser detectadas na avaliação prévia, como, por exemplo, febre, jejum inadequado, complicações
anestésicas, variações anatômicas, etc. Neste ato são autorizadas as modificações ou extensões a este
consentimento segundo o juízo profissional do médico assistente, de acordo com as circunstâncias e as
necessidades.
12. Para acompanhar a evolução do(a) Paciente, é necessária a realização de exames laboratoriais, radiológicos,
de medicina nuclear, entre outros. Após a alta médica é programado um controle periódico para acompanhamento
do(a) paciente. No Centro de Tratamento Intensivo os sinais vitais serão monitorados por equipamentos e
procedimentos necessários para o tratamento, podendo determinar riscos adicionais àqueles já mencionados.
13. Foi(ram) informado(a)(s) pelo seu médico e está(ao) ciente(s) de que o(a) Paciente ficará com uma cicatriz que
decorre de toda intervenção cirúrgica, podendo ocorrer a formação de quelóide (cicatriz alta com forma de cordão,
podendo gerar irritação local) ou ainda cicatrização hipertrófica, que não são estéticas e independem da habilidade
do meu médico, visto que dependem das características pessoais do(a) Paciente.
14. Sendo o momento oportuno, o paciente, pessoalmente ou seu representante legal, livre e
espontaneamente,solicita(m) as seguintes informações:_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
15. O PACIENTE e/ou seu Representante Legal teve(tiveram) oportunidade para preencher todos os espaços em
branco, sendo que os campos não utilizados foram riscados pelo(s) mesmo(s) e, neste ato, declara(m) que as
perguntas, devidamente registradas acima, referentes ao(s) procedimento(s) proposto(s), aos riscos envolvidos e
das possíveis conseqüências quanto à não realização do tratamento sugerido, bem como quanto a eventual
existência de procedimentos alternativos, foram satisfatoriamente respondidas e que estão cientes e de acordo
com o(s) local(is) da cirurgia marcado(s) pelo médico assistente no desenho abaixo:
16. Por meio do presente é dado o consentimento e a autorização para transfusão ou administração de sangue ou
seus componentes, assim como de medicamentos durante a cirurgia ou hospitalização, quando os médicos
assistentes entenderem necessário.
17. É reconhecido que o(a) Paciente e/ou Responsável está(ao) de acordo que os médicos são contratantes
independentes, não sendo empregados ou agentes do Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda., e que o
hospital não controla a maneira ou os métodos com que os médicos executam seus procedimentos. Além do mais,
é entendido que podem haver médicos alunos de programas de especialização nesse processo de atenção à
saúde.
18. Houve ampla oportunidade para perguntar sobre todas as questões pertinentes ao procedimento, tendo sido
todas elas respondidas de forma completa e satisfatória.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
TRAQUEOSTOMIA
19. É entendido todo o conteúdo deste Termo, estando o(a) Paciente e/ou Responsável de acordo com suas
disposições, razão pela qual dá(ao) seu consentimento para o procedimento. Também é reconhecido que, como a
medicina, a execução do procedimento não é uma ciência exata e que nenhuma pessoa fez qualquer promessa ou
deu garantias quanto ao resultado do ato médico.
20. É entendido que na preparação para o procedimento e/ou no período pós-procedimento poderá ser necessário
modificar as instruções do(a) Paciente.
21. O(A) Paciente e/ou seu Representante obteve(ram) oportunidade para preencher todos os espaços em branco,
sendo que os campos não utilizados foram riscados pelo(s) mesmo(s) e, neste ato declara(m) que as perguntas
referentes ao procedimento e aos riscos envolvidos foram satisfatoriamente respondidas.
22. A assinatura no presente documento representa seu consentimento na realização da intervenção cirúrgica, sua
concordância e comprometimento em seguir as orientações das condutas pré e pós-operatórias, inclusive quanto
ao seguimento do tratamento. É consentida a realização de registros fotográficos ou em vídeo do procedimento.
O(A) ________________________________________________________________________________________
declara ter recebido todas as informações deste Termo, que foi lido por mim, pelo responsável e/ou
representante legal e que entendo completamente o seu conteúdo.
Nova Lima, ________________ de _______________________ de ______________..
_____________________________.
Paciente
_____________________________.
Responsável Legal
O MÉDICO:__________________________________________________________________________________,
neste Termo certifica que o(a) paciente foi: (a) completamente informado(a) por um representante do Serviço
Médico Autônomo de __________________, em termos claros e compreensíveis, acerca da natureza do
procedimento autorizado e das alternativas existentes, assim como das suas conseqüências, além dos riscos
inerentes/associados ao ato médico; e (b) que foi dada a autorização para a execução do procedimento em
destaque.
Nova Lima, ________________ de _______________________ de ______________..
_______________________________
Médico
CRM/MG: ________________________________
As testemunhas abaixo assinadas presenciaram e participaram de toda a discussão relatada neste Termo.
_______________________________
Testemunha
_______________________________
Testemunha
Este documento é válido somente em pacientes que serão atendidos no BIOCOR.
Este documento não é autorizado para ser utilizado para outros fins.