Tratamento do Estado de Choque
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1714 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA· d\?Vc-Ser gradual, hipopotassemia, aumenta pelo menos hipertensão vasopressores especialmente vantagens para supina e insuficiência o volume sanguíneo a outros semanalmente; e a sensibilidade endógenos diabética pressórico ~ '''''" ..,,_ .. _ com anemia associada com insuficiência em todos os pacientes eritropoetina. e uma das de longa dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo UC UII-\I.J"U~",-v A eritropoetina humana recombinante aumenta a pressão sanguínea em pé e melhora a tolerância ortostática em pacientes É medicação a NE. autonômica do seu uso é o efeito evitar cardíaca. A droga dos vasos. sanguíneos como útil na insuficiência MANUAL I'KAIILU duração. A ser aumentada a com HO, As doses devem por semana duas a três 25 e 75 U /kg se aproximar vezes por Deve ser usada e baixa concentração ser entre até o hematóerito 25 U/kg autonômica. anemia de três vezes do normal. -Doses de semana podem ser usadas 1 mg/dia, embora pouco beneficio seja obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9afluoridrocortisona é atribuída à retenção de sódio, devemos liberar a ingestão de sal. A terapêutica pela 9 a-fluoridrocortisona pode subseqüentemente. Suplernentação com ferro é usualmente necessária, particularmente durante o período em que o hcrnatócrito ser limitada arterial níveis tão altos quanto pela hipertensão na resistência incluem e insuficiência não é o maior retentoras com disfunção de sódio, para apresentar hipopotassernia, problema, têm outras condições edema. Nesse grupo de pacientes, supina, ederna e insuficiência de sal não forem suficientes linha de agentes disponível dos agentes do número A midodrina, a barreira constrição gastrointestinal, e tem efeito É rapidamente e venosa. alcança pico de concentração com duração durante no trato plasmática em 20 a a pressão a esses agentes dose deve ser aumentada das 18 a última dose em torno supina. Desde tem grande variabilidade lentamente iniciando-se que cardíaca, insuficiência hipertensão renal, a por 2,5 mg duas urinária, antes miccional e retenção nos a-receptores do início da terapia. Sintomas urinaria são associados D efine-se ou de urgência com a-agonista podem ser usados em terapia combinada linhas em pacientes Os anriinflamatórios como rnonorcraoi», tratamento a eritropoetina, e os análogos volernia não horrnonais mas podem com 9 o-fluondrocorrisona o DDAVP, da somatostatina são raramente ser usados efetivos para suplementar de ação é limitar os efeitos vasodilaradores c dos do ácido araquidônico. aumentam derivados o volume o ou agente simpatornirnético. prosraglandinas também choque sanguíneo a estase sanguínea é medicação colaterais ser reservada e a sensibilidade tecidual. mas poderá hipovolêrnico como no dispendiosa diarréia para pacientes decorrente A pressão e e dor no gravemente de situações arterial que em geral se estar normal ou até aumentada. caracteriza-se pela diminuição das Eles diarréia caracteriza-se a ponto de piorar a pcrfusão causa insuficiência (infarto cardíaco); pode cardíaca ainda ocorrer supravcntricular geralmente em indivíduos séptico havendo fase inicial quentes, seguida por germes direita do miocárdio, paroxística pulmonar) ou e tamponamcnto sendo das causas caracteriza-se a raquicardia mais frcqücnrcs, pelo estado hipcrdinámico periférica c extremidades de vasodilaração de vasoconstrição são agentes de infecções ou abscessos. o choque ativação do sistema vasoespasmo periférica. Pode gram-positivos, de provocar causa Pode ter jovens. biliares, vias urinárias intravascular, abrupta tecidual. (embolia por arritrnias, potencial que pela queda miocardites uma grarn-negarivos, Em geral da e trauma. cardiogênico cardíaco, esquerda fungos. vascular como síndrome por hemorragia, O choque dos sintomas. Seu mecanismo à norcpinefrina. Deve O choque com os agentes de primeira com persistência a vascular 3. Séptico como e segunda leva a efeitos reduzida, do débito dopaminérgicos minimizar 4. Neurogênico. Agentes suplementares os antagonistas pode a resistência impedindo levam a má perfusão e permite o uso de doses menores não hormonaís, o uso É classificado em : 1. Hipovolêrnico 2. Cardiogênico e renal deve dos dois medicamentos. Os antinflamatórios da somatosratina, aumentando antes de cada refeição; O choque tem efeitos sinérgicos limita Alvaro Nagib Atallah Marcelo Valente Orsine Valente com ação do rnidodrina de 9a-fluoridrocortisona extrapiramidais Tratamento do Estado de Choque da bexiga. A combinação a de sintomáticos. com doença tirotoxicose supina grave. Avaliação da função hepática ser realizada usualmente em pacientes retenção análogo conseqüentemente minutos encontra não deve ser usado Inibem O risco a individual, vezes ao dia. Midodrina da dopamina. 3 horas. de volume e aumenta o risco de hipertensão natriurético colaterais crônica. à devido absorvida as horas ativas do dia. A dose recomendada é de 10 mg 3 vezes ao dia sendo para reduzir pressor antagonistas na HO efeitos local da injeção. não do sódio Precisa ser dada na dose de 50 fJ.g, por dia, subcutânea, com freqüência adrenérgicos. de ação de aproximadamente Evita os riscos de terapia de expansão arterial somente sensibilidade dos receptores , Pode ser rnoniroração ser efetivos pós-prandial, intestino. é dependente periférico seletivo al-adrenérgico, hernoliquórica arterial 40 minutos e da afinidade agonista e outros esplâncnica, trinta simpatomiméticos É necessária a noite. e a domperidona, podem A octreotida, (ainda não de peso durante de pressão autonórnica se faz uso do medicamento. e o efeito hipotensão de HO, segunda a queda insuficiência crônico. congestiva. no Brasil), pode ser utilizada. do aumento horas, discenesia a piora na como a midodrina quando com e a perda por via nasal ou oral. vasodilatação mais a sobrecarga para aliviar os sintomas sirnparorniméticos, A efetividade atravessa cardíaca a nictúria A metoclopramida concomitantes devido I em pacientes dopaminérgicos, idosos aproximadamente o uso de 9 o-fluoridrocortisona Quando dado de outras pacientes é outra droga que pode reduzir postura plasmático na ausência muitos um terço pára de tomar a 9 a-fluoridrocortisona hipertensão edema de cardíaca congestiva. entretanto, autonórnica DDAVP prevenindo efeitos colaterais inferiores O edema situações de aumento vascular periférica. Outros membros supina em conseqüência está subindo. pulmonares, devido e por de vias têm maior 3 sua endoroxina, do complemento, cerebral, ser causado anaeróbios Os grarn-ncgarivos séptico, lesões coagul.içào de , organclas • TEMAS GERAIS. , intracelulares com parada de síntese protéica pelos ribossomos, lesão de lisossomos e morte celular.Entre os anaeróbios, o Clostridium welchii costuma complicar os casos de abortamentos provocados', ocorrendo choque, e quadro dramático caracterizado por ictérícia, hemoglobinúria, coagulação intravascular,: necrose tecidual, insuficiência renal e morte. fator de necrose tumoral (TNF) é um dos mais importantes medidores da fisiopatogenia do choque séptico. Trata-se de linfocina liberada pelo macrófago ativado por antígenos estranhos ao organismo. Atualmente considera-se que no choque séptico exista falência do sistema imune. choque neurogênico caracteriza-se pela vasoplegia, com perda do controle vasomotor. Isso pode ocorrer por lesão do sistema nervoso central, que atinge o centro vasomotor no IV ventrículo, ou a medula espinal, ou ainda por bloqueio anestésico (raquídeo ou epidural), pois as fibras do SNA são mais sensíveis à ação da xilocaína. choque neurogênico pode ocorrer por trauma do SNC, acidente vascular cerebral, meningoencefalite e ainda por raquianestesias. ° ° ° Resposta inicial ao choque Independentemente da causa do choque, quando a pressão arterial começa a cair, há estímulo dos barorreceptores carotídeos e aórticos, tendo como conseqüência a liberação simpática pelo centro vasorn o tor, com aumento de débito cardíaco e vasoconstrição de áreas esplâncnicas e pele. Por haver menor densidade de receptores a nas coronárias e nos vasos cerebrais, a vasoconstrição se limita aos demais órgãos, incluindo rins, pulmões, intestinos e figado. A persistência do quadro leva a lesões celulares e insuficiência de múltiplos órgãos. As lesões celulares fazem com que as células liberem tromboplastina tecidual, calicreína, serotonina, histamina e tromboxana. Há então coagulação intravascular, produção de cininas vasodilatadoras e aumento da permeabilidade capilar, espasmo venular com conseqüente queda do retorno venoso, do débito cardíaco e piora da perfusão celular, fechando ciclo negativo que leva progressivamente à morte de número de células cada vez maior, que por sua vez agrava o choque, multiplicando as insuficiências orgânicas. Os dois fatores de maior importância na terapêutica do estado de choque são: 1. O reconhecimento precoce 2. A rapidez com que a causa é combatida com eficácia. caso de diarréia, soluções de Ringer lactato ou soro fisiológico são boas opções. Particular atenção deve ser dada ao diagnóstico de cólera. Pode haver perda de vários litros em'poucas horas, ocasionado choque hipovolêmico e morte. É então fundamental a reposição rápida de soluções hidroeletrolíticas por via oral e intravenosa. Quanto repor? Deve-se orientat pela clínica do paciente. No choque, a pressão venosa central é referência fundamental. Se com a reposição de volume a pressão arterial sobe e a pressão venosa central (PVC) não passa do limite superior de normalidade (+ 2 cmH20 no nível do esterno), se está no caminho cerro.A resposta pressórica, seguida de melhora da perfusão periférica e aparecimento de diurese definem boa resposta. Todo empenho deve ser dado para que se reponha adequadamente a volemia antes de serem tentadas drogas vasoativas. Ensaio clínico recente mostrou que reposição de volume precoce e adequada em pacientes com choque séptico aumentou a sobrevi da após 72 horas. Nos casos em que há preocupação com o desencadearnento de insuficiência cardíaca, a reposição de volume deve ser acompanhada clinicamente pela PVC, ausculta cardíaca e pulmonar e, se possível, monitoração da pressão de capilar pulmonar com o cateter de Swan-Ganz. No choque séptico, devido ao fato de, freqüentcmente, haver perdas insensíveis, seqüestro de líquidos e vasodilatação com aumento de continente vascular, há inicialmente hipovolernia, como regra. A reposição de volume deve seguir as orientações anteriores. Discutia-se qual o tipo mais adequado de solução, cristalóide ou colóide. Recente revisão sistemática da Cochrane Collaboration mostrou que o uso da albumina humana em pacientes críticos está associado com aumento da mortalidade. Mais recentemente, soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5% com dextrano 70 a 6% têm sido sugeridas para a reposição rápida de volume de choque hipovolêmico do trauma. Administram-se 250 mL da solução hipertônica por veia periférica. Ensaios clínicos definitivos sobre o assunto ainda são aguardados. No choque neurogênico, tanto a reposição de volume com cristalóides quanto o uso de drogas vasoativas podem ser eficazes e, dependendo do caso, drogas vasoativas como a dopamina permitem eficácia com maior rapidez. Oxigenação O tratamento do estado de choque depende evidentemente da causa, portanto é importante classificá-lo, se hipovolêrnico, cardiogêncio, séptico ou neurogênico. Pela história prcgressa, mais os antecedentes e o exame físico, pode-se confirmar ou excluir existência de hemorragia, cardiopatia, predispondo a arritrnias, infarto ou embolia pulmonar, febre e focos infecciosos, abdome agudo, trauma cranioencefálico, anestesia raquiana, etc, Exames complementares, como raios-X de tórax, eletrocardiograma, hcrnatológico, hemocultura e urina tipo I, geralmente são suficientes para o diagnóstico etiológico definitivo. A má perfusão do pulmão durante o estado de choque provoca piora das trocas gasosas pelo pneumócito T e diminuição de produção surfactante pelo pneumócito lI. Como conseqüência, há sempre, no mínimo, discreto grau de hipoxia e no máximo a síndrome completa do desconforto respiratório do adulto ("pulmão de choque"). Assim, todo paciente em choque deve receber oxigenoterapia, com cateter ou máscara. Nos casos em que a insuficiência respiratória é intensa, com freqüência respiratória maior do que 30, P02 abaixo de 50 mmHg, há indicação de enrubação orotraqueal e ventilação assistida. No choque séptico, a assistência ventilatória tem indicação mais precoce. Damos preferência à ventilação com máscara sob pressão positiva (CEPAP) para evitar a entubação orotraqueal. Estudos recentes mostram que na SDRA, a ventilação de maior freqüência, com menor pressão e com ajuste da pressão expiratória positiva, melhora o prognóstico do "pulmão do choque". Reposição de volume Uso de antibióticos No caso do choque hipovolêmico, deve-se debelar a causa e repor volume com a substância predominantemente perdida. Em Os antibióticos estão indicados particularmente nos casos de choque séptico. Administram-se dois ou três antibióticos de Tratamento 1715 1716 • ATUALIZAÇÃO TERAPfUTlCA • MANUAL .PRÁTlCO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • amplo espectro, escolhidos de-acordo com .o germe que mais provavelmente provoca a sepse, Antes devem ser colhidas amostras do foco, se possível, para cultura-e antibiograma e hemocultura. A realização do teste do Limulus, ensaio simples baseado na floculação de ameb6citos do caranguejo -cm ferradura, pode identificar .no sangue a presença de. endotoxinas e orientar a escolha dos antibióticos. A localização do foco infeccioso e, quando possível, sua remoção é fundamental para o prognóstico do choque séptico. Porém, mesmo os estados de choque não inicialmente sépticos podem se complicar por infecção hospitalar ou por absorção de bactérias intestinais. Recomendamos que, em todo caso em que o choque persista por mais de seis horas, se inicie terapêutica antibiótica com drogas de largo espectro, como amicacina e cefalosporina de terceira geração. Corticosteróides Embora pesquisas in vitro tenham sugerido que os corticosteróides pudessem fazer verdadeiros milagres nos casos de choque, na prática isso não se confirmou. Estudos terapêuticos com altas doses de corticóides mostram que a mortalidade não diminui e as infecções pioram com o uso de corticosteróides no choque séptico. O fato já era teoricamente esperado, pois os corticosteróides causam significante imunodepressão. Atualmente, estariam indicados na vigência de choque por insuficiência adrenal e no choque anafilático. Ensaio clínico recente com pequena amostra mostrou melhora da sobrevida dos pacientes com choque séptico que receberam baixas doses de hidrocortisona (50 mg intravenoso 6/6h) por 7 dias. Outro estudo utilizando hidrocortisona 100 mg intravenoso 8/8 h por 5 dias em pacientes com choque séptico mostrou redução do tempo de uso de drogas vasoativas. Acredita-se que em doses baixas o corticóide aumente a expressão de receptores adrenérgicos nos vasos sanguíneos, facilitando a ação das catecolarninas. Diuréticos Os diuréticos têm três indicações em pacientes em estado de choque. A primeira, no tratamento de insuficiência cardíaca. A segunda, no tratamento do "pulmão de choque" e a terceira, nos casos em que se queira fazer o diagnóstico diferencial da oligúria. Pode-se nesses casos administrar furosemida 40 mg IV acrescida de manitoI20%, 60 mL A ausência de diurese, desde que a pressão arterial média esteja adequada, sugere existência da insuficiência renal aguda. Equilíbrio ácido-básico Os pacientes em estado de choque evidentemente evoluem para estado de acidose metabólica com tendência a hiperpotassernia. A acidose pode impedir a ação das catecolaminas administradas. Consideramos importante corrigir a acidose nos casos em que se prevê que o estado de choque possa prolongar-se. Corrige-se o bicarbonato plasmático para 20 mEq/L, com base no volume de água corporal total. Indivíduo com bicarbonato plasmático de 5 mEq/L, com 60 kg de peso, deverá receber 15 mEq por litro de água corporal (aproximadamente 50% do peso). Portanto, esse indivíduo deverá receber 15 x 30 = 450 mEq de bicarbonato de sódio IV, a serem administrados durante o período de duas a quatro horas. Lembramos que 1 mL de soro bicarbonatado a 5% contém 0,6 mEq de bicarbonato de sódio. Quando a 8,4%, 1 mL da solução contém 1 mEq de bicarbonato de sódio. . A correção da acidose diminui a hiperpotassemia .•Nos casos em que o potássio plasmático persiste acima de 6 mEq/L deve-se administrar tentam ente gluconato .de cálcio intravcnoso, providenciar: redução da ingestão, usar resinas trocadoras intestinais, como o poliestirenossulfonato de cálcio, que na luz intestinal troca potássio por cálcio e ainda, se necessário, fazer tratamento dialítico. Drogas vasoativas Após boa avaliação clínica e reposição volêrnica eficaz, devemse utilizar drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial. As drogas mais comumente utilizadas são: 1. Dopanúna. Trata-se de precursor das catecolaminas cuja ação depende da dose. Até 5 [lgjkg/min age em receptores predominantemente dopaminérgicos, promovendo vasodilatação renal e hepática. De 5 até aproximadamente 20 [lg/kg/min age predominantemente em receptores padrenérgicos. Aumenta o trabalho, o consumo de oxigênio e o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo de órgãos. Apesar de excelente, particularmente no choque séptico, é droga arritrnizante e pode aumentar áreas de infarto, quando presente. 2. Isoproterenol. Age predominantemente em receptores p. Diminui a pressão da circulação pulmonar e portanto o trabalho do ventrículo direito. É droga adequada no tratamento de choque cardiogênico por embolia pulmonar. Tem também sido recomendada por alguns autores para tratamento de choque séptico. Na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina temos preferido o uso de dopamina. Tem como maior inconveniente o fato de ser arritmizante. 3. Noradrenalina. Age predominantemente em receptores a. Piora a perfusão de inúmeros tecidos e aumenta o trabalho cardíaco. Evidentemente, piora o estado de choque, devendo ser evitada. Entretanto, nos casos mais graves, em que houve falha da ação das outras drogas, costuma ser administrada associada e u-bloqueadores, levomepromazina ou nitroprussiato de sódio. 4. Nitroprussiato de sódio. A droga tem efeito impressionante nas várias situações em que há grande sobrecarga ventricular esquerda ou déficit da contratilidade ventricular. Age na musculatura lisa das arreríolas e veias, de tal maneira que diminui a pré e pós-carga. Diminui o trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio do coração. Tem indicação no tratamento de hipertensão arterial maligna refratária ao uso de drogas por via oral, do choque cardiogênico ou de embolia pulmonar. A dosagem deve ser tateada de acordo com a resposta em cada caso e varia de 30 a 300 ug por minuto. Trata-se de substância que se desnatura sob o efeito da luz. A droga é metabolizada em cianeto, que pode bloquear a citocromoxidase da cadeia respiratória e causar envenenamento celular, com repercussões clínicas, quando administrada por períodos maiores do que 48 horas, particularmente na vigência de insuficiência renal ou se administrada já desnarurada, fato que acaba por fazer com que se usem altas doses inadvertidamente. O uso intravenoso da hidroxicobalamina diminui os riscos de intoxicação pelo cianeto, pois a droga liga-se ao mesmo, formando a cianocobalamina, vitamina B12. O nitroprussiato de sódio é droga extremamente potente, de ação rápida e de metabolização também rápida. Deve ser utilizado 1717 • TEMAS GERAIS • sob vigilância médica ininterrupta, -ernunidade de terapia intensiva, de preferência com o uso de bombas de infusão. Freqüentemente também é utilizado no tratamento do choque séptico, em associação com a dopamina ou a noradrenalina .. '. Dobutamina. Trata-se de simpaticomimético sintético de ação f11-inotrópica positiva; é menos vasoconstritora e menos arritmizante do que a dopamina. Nos casos de choque cardiogêncico por infarto pulmonar ou no choque séptico em cardiopata, pode substiruir com vantagem a dopamina. Hipocalcemia Pacientes com lesão muscular e conseqüente rabdomiólise de quaisquer etiologias apresentam hipocalcemia que, per se, mantém hipotensão. O cálcio deve ser monitorado e reposto, sempre que necessário. não diminuiu a mortalidade; estudos controlados randomizados cegos estão em andamento. .',' ) , Estudo multicêntrico recente utilizando Proteína C ativada humana recombinante em pacientes com choque séptico resultou em redução da taxa de mortalidade ap6s'28 dias, porém os pacientes que receberam a Proteína C ativada apresentaram maior incidôncia de sangramentos graves, incluindo hemorragia intracraniana. Embora esses estudos demostrem grande possibilidade de novas abordagens do choque, a precocidade no diagnóstico e a rapidez no tratamento, por médicos e paramédicos competentes, e a prevenção das infecções, particularmente as hospitalares, continuam e continuarão sendo as grandes armas na terapêutica do paciente em estado de choque. Desequilíbrios Ácido-básicos Hidroeletrolíticos e Hipoglicemia Os pacientes em choque séptico têm freqüenternente hiperinsulinemia, ao mesmo tempo que apresentam elevação dos níveis de hormôníos circulantes que antagonizam a ação da insulina e causam hiperglicemia, porém em determinados momentos podem apresentar hipoglicemia com risco fatal. A glicemia deve ser monitorada freqüenternente, e a administração de rotina de soro glicosado deve ser instituída. Trabalho recente mostra que controle rigoroso da glicemia resultou em redução da morbimortalidade em pacientes graves. Perspectivas no tratamento do choque séptico As pesquisas atuais visam, evidentemente, bloquear a ação da endotoxina e impedir a liberação e/ou a ação do fator de necrose turnoral. Anticorpos monoclonais E5, IgM antilipídio A de origem murina foram utilizados em estudos controlados com placebo, em pacientes com suspeita de choque séptico por gram-negativos. O anticorpo dernostrou possível utilidade apenas nos pacientes em que o estado de choque não estava bem definido. Anticorpo humano monoclonal anticore glicolipídico da endotoxina (TNFR- FC) foi estudado controladamente com placebo em 546 pacientes com suspeita de infecção por gram-negativos. A droga reduziu a mortalidade de 49 para 30% apenas no grupo com diagnóstico de certeza de bacilos gram-negativos, porém também foi eficaz nos casos de choque bem definidos. Embora de utilização segura, o TNFR-FC continua em estudos. Estudos que sugeriam imunidade a múltiplos gram-negativos dada por anticorpos anti-Escherichia coli do tipo J5, pelo fato de muitas bactériasterem este antígeno comum, não foram confirmados. Muita atenção foi dada a maneiras de bloquear a liberação ou a ação do fator de necrose tumoral, o TNF, o que é muito importante porque tanto choques causados por gram-negativos quanto por gram-positivos levam a grande liberação de TNF no plasma. Porém, ensaio clínico com uso de bloqueado r do receptor do TNF mostrou que seu uso em pacientes em choque séptico aumenta a mortalidade no grupo tratado. Embora a dexametasona possa bloquear a liberação do TNF pelos monócitos, in vitro, na prática é impossível administrar esse corticosteróide antes que o macrófago já esteja estimulado pelo antígeno agressor, Em pequeno estudo de 14 casos, o uso de anticorpo monoclonal antiTNF promoveu melhora clínica evidente, porém Orsine Valente Alvaro Nagib Atallah t Oswaldo Luiz Ramos Noções do controle hídrico A água representa 60% do peso corporal nos homens e 50%nas mulheres. Os líquidos estão compreendidos em dois compartimentos principais: a) 20% correspondem ao leito extracelular, no qual estão incluídos o plasma circulante (5%) e o meio intersticial (15%); b) o leito intracelular perfaz os resultantes 40%. Há ainda 2,5% representados pelo chamado volume transcelular, que inclui o líquido dentro do tubo intestinal, árvore traqueobrônquica, parte excretória dos rins, fluido cerebroespinhal e humor aquoso do olho. Devido principalmente ao comportamento da membrana celular nota-se nítida diferença da composição do fluido intracelular com a do extracelular. Este último compartimento tem composição diferente conforme se considere o líquido intravascular ou intersticial, pois apenas o primeiro contém proteínas e lipídeos, embora a composição eletrolítica de ambos seja semelhante. O compartimento intravascular tem a seguinte composição média: Cátions Sódio Potássio Cálcio Magnésio Ânions Cio reto Fósforos e sulfatos Outros ânios Proteínas CO2 135-145 3,5-5,0 4,5-5,5 1,5-2,0 mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L 98-107 2-5 3-6 15-25 25-28 mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L A soma de ânions e cátions perfaz aproximadamente 300 mEq/L, sendo a osmolaridade em torno de 290 mOsmol. Na análise da concentração desses íons, é importante salientar que eles se referem a mEq por litro de plasma total, embora esses cletrólitos estejam dissolvidos na fase aquosa, a qual representa usualmente 95% do volume plasmático. Obviamente, se a fase não aquosa do plasma constituída por proteínas e gorduras estiver aumentada a concentração de eletróliros no plasma total estará diminuída. Assim,
