farmacoterapia de pacientes com hanseníase

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
UNIDADE DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS
CURSO DE FARMÁCIA
LETÍCIA HORTA RODRIGUES DE SOUZA
FARMACOTERAPIA DE PACIENTES COM HANSENÍASE
Anápolis
2014
1
LETÍCIA HORTA RODRIGUES DE SOUZA
FARMACOTERAPIA DE PACIENTES COM HANSENÍASE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Universidade Estadual de Goiás/UnUCET como
requisito necessário à obtenção do título de
Bacharel em Farmácia.
Orientadora: Professora MSc. Fabiana Reis
Anápolis
2014
2
Universidade Estadual de Goiás
Pró-Reitoria de Graduação
Coordenação Geral
Coordenação Técnica
Sistema Integrado de Bibliotecas Regionais (SIBRE)
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Souza, Leticia Horta Rodrigues de
Farmacoterapia de pacientes
Fabiana Gonçalves Reis– 2014.
com
Hanseníase;
62 fls.
Orientador: Prof. McS. Fabiana Gonçalves Reis
TCC (Graduação), Universidade Estadual de Goiás,
Unidade Universitária de Ciências Exatas e
Tecnológicas, 2014.
1.
Hanseníase.
2.
Caracterização.
3.
Farmacoterapia. 4. Efeitos Colaterais – Goiás (Estado).
I. Reis, Fabiana Gonçalves. II. Mestre
3
4
Dedico este trabalho a todos os
pacientes
acometidos
pela
Hanseníase para que de alguma
forma seja de grande valia na adesão
ao tratamento da doença.
5
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus, meu sustentáculo, meu maior Mestre,
que me amparou e me fortaleceu nos momentos mais difíceis dessa jornada.
A meus pais Gilmara Regina e Antônio Carlos pela paciência, dedicação
e sustento que me proporcionaram em todos esses anos.
À minha irmã
Leliane por estar sempre comigo me apoiando.
À minha família que mesmo longe souberam entender o motivo da
minha ausência.
À minha orientadora MsC Fabiana Gonçalves Reis pela disponibilidade,
paciência e contribuição para a elaboração deste trabalho e por todo o corpo
docente do curso de Farmácia pelos conhecimentos até aqui passados.
Agradeço também a meus amigos e colegas de classe que conviveram
comigo esses cinco anos tornando-se uma segunda família e aos profissionais
da Unidade de Saúde Jundiaí do Núcleo Hanseníase/Tuberculose pela atenção
e materiais e disponibilizados.
6
RESUMO
Hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae e
sua transmissão é pelo sistema respiratório superior. Caracteriza-se por
apresentar lesões na pele, como manchas e nódulos, sem sensibilidade e
lesões nos nervos periféricos, como dor e espaçamento. A classificação segue
dois sistemas, o de Ridley-Jopling e o da Organização Mundial de Saúde. O
diagnóstico da doença é clínico, laboratorial e diferencial e o tratamento
consiste no uso da Poliquimioterapia para o tratamento da doença e no uso de
corticosteroides e talidomida para os surtos reacionais.
Na atenção
farmacêutica o papel do profissional é melhorar a vida do paciente no que se
refere a medicamentos. No caso da Hanseníase, o farmacêutico deve atuar
orientando o paciente e encaminhando, se for o caso, para o Centro de
Referência do tratamento da doença caso ele manifeste algum efeito colateral
devido ao uso dos medicamentos. O presente trabalho tem como objetivo
observar a orientação dada aos pacientes sobre o uso dos medicamentos para
hanseníase e quanto à importância do acompanhamento do farmacêutico
durante o tratamento da doença. Trata-se de uma revisão literária, com foco
nas características clínicas da doença e no tratamento com suas possíveis
reações. A presença de um farmacêutico no centro de referência seria de
grande importância para a saúde pública, pois com suas orientações a adesão
ao tratamento seria mais adequado e facilitado.
Palavras chave: Hanseníase, epidemiologia, tratamento, atenção
farmacêutica
7
ABSTRACT
Leprosy is an infectious disease caused by Mycobacterium leprae and its
transmission is the upper respiratory system. It is characterized by skin lesions
present as nodules and stains without sensitivity and peripheral nerve injuries
such as pain and spacing. The classification follows two systems, the RidleyJopling and the World Health Organization.'s Disease diagnosis is clinical, and
laboratory and differential treatment is the use of multidrug therapy for the
treatment of disease and use of corticosteroids and thalidomide for the lepra
reactions. In the pharmaceutical care professional's role is to improve the life of
the patient in relation to medicines. In the case of leprosy, the pharmacist must
act by guiding patients and referring, where appropriate, for the Reference
Center of the treatment of the disease if it expresses any side effects due to use
of medications. This paper aims to educate patients about the use of medicines
for leprosy as the importance of monitoring the pharmacist during treatment of
the disease. This is a literature review, focusing on clinical aspects and
treatment with its possible reactions. The presence of a pharmacist in the center
of reference would be of great importance to public health, because with their
adherence to treatment guidelines would be easier.
Keywords: leprosy, epidemiology, treatment, pharmaceutical care
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 10
1.1 OBJETIVO..........................................................................................................11
2
METODOLOGIA........................................................................................................... 12
3
HANSENÍASE .............................................................................................................. 14
3.1
HISTÓRICO........................................................................................................... 14
3.2
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ...................................................................... 17
3.3
CARACTERIZAÇÃO DA HANSENÍASE............................................................. 18
3.3.1 Agente etiológico ...................................................................................... 18
3.4- TRANSMISSÃO ...................................................................................................... 19
3.5- ASPECTOS CLÍNICOS ........................................................................................... 20
3.6- DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 26
3.6.1 Diagnóstico clínico .......................................................................................... 27
3.6.2 Diagnóstico laboratorial ................................................................................. 28
3.6.3 Diagnóstico diferencial ................................................................................... 31
3.7- TRATAMENTO ......................................................................................................... 33
4
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE COM HANSENÍASE ............... 36
4.1- ATENÇÃO FARMACÊUTICA ................................................................................. 36
4.2- PACIENTE COM HANSENÍASE EM FOCO .......................................................... 39
4.2.1 Conduta em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos ......... 42
4.2.2 Acompanhamento das intercorrências pós-alta e de familiares ......... 43
5
RESULTADO E DISCUSSÃO .................................................................................... 44
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 47
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 48
ANEXOS ....................................................................................................................... 53
9
INDICE DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Gráfico 1
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Quadro 1
Quadro 2
Quadro 3
Dados notificados à OMS dos casos de
------Hanseníase
Fotografia
microscópica
do
Mycobacterium leprae obtido a partir de - - - - - - uma lesão cutânea de Hanseníase
Tipos
de
lesões
dermatológicas
------causadas pela Hanseníase
Espectro Clínico da Hanseníase
Lesões dermatológicas caracteristicas da
Hanseníase Virchowiana
Esquema terapêutico de tratamento para
a forma Paucibacilar (PB)
Esquema terapêutico de tratamento para
a forma Multibacilar (MB)
Esquema terapêutico para tratamento
infantil
Folder informativo
Pag 18
Pag 19
Pag 21
-------
Pag 23
-------
Pag 26
-------
Pag 35
-------
Pag 36
-------
Pag 36
-------
Pag 47
Classiicação de Hanseníase segundo
------Ridley-Jopling X OMS
Doenças que podem ser confundidas
------com Hanseníase
Doenças que podem ser confundidas
com
reações
encontradas
na - - - - - - Hanseníase
Pag 24
Pag 31
Pag 32
Quadro 4
Diferença entre reação reversa e recidiva - - - - - - -
Pag 33
Quadro 5
Tratamento utilizado atualmente para
------hanseníase
Pag 34
Quadro 6
Efeitos colaterais da Rifampicina
-------
Pag 39
Quadro 7
Efeitos colaterais da Clofazimina
-------
Pag 40
Quadro 8
Efeitos colaterais da Dapsona
-------
Pag 41
Quadro 9
Efeitos colaterias da Talidomida
-------
Pag 41
Quadro 10
Efeitos colaterais dos Corticoides
-------
Pag 41
Tabela 1
Quantidade de referências encontradas
-------
Pag 12
Tabela 2
Quantificação
de
referências
------encontradas de acordo com sua origem
Pag13
10
1 INTRODUÇÃO
Hanseníase é uma doença granulomatosa infecciosa crônica produzida
por um Bacilo Ácido Álcool-Resistente (B.A.A.R). É caracterizada por lesões da
pele, nervos e vísceras que causam anestesia local, ulceração e grande
variedade de lesões tróficas (MANSON-BAHR, 1943). Ela é classificada em
cinco tipos:
indeterminada, tuberculoide tórpida, tuberculoide reacional,
dimorfa e virchoviana (Opromolla, 1981). Estima-se que em todo o país
surgiram 33.741 novos casos de Hanseníase no ano de 2012 e a taxa de
incidência foi de 17,39 em todo território brasileiro (BRASIL, 2013).
O diagnóstico clínico da Hanseníase é realizado através do exame
quando se busca os sinais dermatoneurológicos da doença e o diagnóstico
laboratorial é feito pela baciloscopia, que é o exame onde se procura o
Mycobacterium leprae em esfregaços das lesões hansênicas ou de outros
locais de coleta selecionados, lóbulos auriculares e cotovelos (BRASIL, 2002).
O tratamento específico da pessoa com Hanseníase, indicado pelo
Ministério
da
Saúde,
é
a
Poliquimioterapia (PQT)
padronizada
pela
Organização Mundial de Saúde, devendo ser realizada nas unidades de saúde.
A PQT é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina,
dapsona e clofazimina com administração associada. Essa associação evita a
resistência medicamentosa e age matando o bacilo tornando-o inviável, que
evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades
causadas por ela, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras
pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no
início do tratamento, a transmissão da doença é interrompida, e, sendo
realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença (BRASIL,
2001b)
Hepler e Strand (1990), definem atenção farmacêutica como: “provisão
responsável de cuidados relacionados a medicamentos com o propósito de
conseguir resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida dos
pacientes.” O farmacêutico pode através de direcionamento clínico melhorar os
resultados farmacoterapêuticos, através de aconselhamento, programas
educativos e motivacionais, e até com elaboração de protocolos clínicos,
11
baseados em evidências comprovadas, com estabelecimento dos melhores
regimes terapêuticos e monitoração destes procedimentos (Bisson, 2007).
O presente trabalho teve o objetivo de realizar uma revisão de literatura
sobre a Hanseníase com foco nos aspectos patológicos, clínicos e no
tratamento, visto que é longo e difícil, devido às reações adversas, o que
dificulta a adesão do paciente, bem como discutir a atenção farmacêutica aos
pacientes hansênicos.
1.1
OBJETIVO
O objetivo principal do presente trabalho é discorrer
colaterais e adversos
sobre os efeitos
que os medicamentos, podem trazer, bem como
enfatizar que o acompanhamento farmacoterapêutico garante uma maior e
melhor adesão do paciente portador da hanseníase ao tratamento.
Para atingir tal objetivo é necessário buscar referências bibliográficas que
abordam sobre a caracterização, classificação, diagnóstico, tratamento (efeitos
colaterais e adversos) e interação medicamentosa.
O objetivo também é confeccionar um folder contendo informações
relevantes da doença, no intuito de informar as pessoas sobre a importância de
estarem atentos a qualquer sintoma mencionado, e buscar orientação com
profissionais adequados.
12
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura que consistiu em um levantamento de
informações e dados, tanto na literatura, quanto “in loco” e por meio de
consulta eletrônica, utilizando a base de dados Scientific Electronic Library
Online (SciELO), BIREME e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) por meio das
palavras-chave contempladas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS):
Hanseníase, Mycobacterium leprae e atenção farmacêutica.
A pesquisa “in loco” foi realizada na unidade de saúde Jundiaí (Osego) na
cidade de Anápolis, a qual é referência no munícipio e região para o tratamento
da doença. O levantamento consistiu na busca de folders informativos, material
de estudo e entrevistas com os profissionais que formam a equipe
multiprofissional. Observou-se como é realizada a triagem, diagnóstico e como
se procede a dispensação de medicamentos para a doença (poliquioterapia,
prednisona e talidomida) e como é feito o acompanhamento do paciente
durante o tratamento e pós alta.
Durante a pesquisa bibliográfica sobre o tema, a maior parte foi encontrada em
forma de cartilhas elaboradas pelo Ministério da Saúde, variando entre os anos
de 1960 a 2010. Também foram encontrados artigos provenientes da Revista
Brasileira de Dermatologia e livros que abordavam sobre o tema.
Foram encontrados artigos em português, inglês e espanhol. Sobre a
fonte de dados foram encontrados referências desde o ano de 1943 até 2010.
(Tabela 1)
Tabela 1- Quantificação de referências encontradas.
REFERÊNCIAS ENCONTRADAS SOBRE O TEMA
ANO
QUANTIDADE
ATÉ 1970
4
1970-2000
8
2000-2010
34
13
A parte que consiste em caracterizar a doença, classificá-la, discorrer
sobre métodos que a diagnosticam e sobre seu tratamento, foi obtida em sua
maioria a partir das cartilhas do Ministério da Saúde, seguida de artigos
científicos encontrados em banco de dados e de livros. A quantidade de cada
uma delas está na Tabela 2.
Sobre a atenção farmacêutica (pharmaceutical care) muitas informações
foram encontradas em livros, seguidos de artigos.
Dados sobre a epidemiologia foram retirados do site da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Ministério Saúde (Vigilância Epidemiológica).
Os estudos bibliográficos da Hanseníase são pesquisas que foram feitas
e escritas há muitos anos, logo, referências novas que falam sobre a doença
são limitados.
Encontram-se variados artigos falando sobre Hanseníase e há livros
também, porém as informações contidas não apresentam novidade.
Tabela 2 – Quantidade de referências encontradas de acordo com sua origem
Origem das referências encontradas
Fontes
Quantidade
Porcentagem
Livros
8
19%
Artigos
28
60%
Cartilhas
11
21%
Total
47
100%
14
3 HANSENÍASE
3.1
HISTÓRICO
De acordo com Opromolla (1981, p.1),
É difícil afirmar, com certeza, a época do aparecimento de uma
doença baseada em textos antigos, a não ser que haja uma descrição
razoável da mesma com citações dos aspectos que lhe são mais
característicos. Se não for assim, e se nos basearmos apenas em
dados fragmentários e em suposições dos tradutores daqueles textos,
o assunto se torna confuso e gera uma série de falsas interpretações.
É o que acontece com a Hanseníase, sem uma descrição clara e precisa
de sua clínica nos textos antigos não é possível saber com certeza sua história
e evolução pelo mundo ao longo dos tempos (Eidt, 2004).
Os registros mais antigos sobre a lepra (denominação antiga da
hanseníase) estão descritos no chamado Papiros de Berlin 6619, datado em
2160- 1700 a.C. durante o império egípcio (Celis, 2003). Também encontramse registros no Antigo Testamento da Bíblia nos livros de Jó e dos Números e
no Novo Testamento, há importantes alusões à lepra entre eles na parábola
onde Jesus cura dez leprosos, descrito em Lucas (16: 19-31) (Castro e Berrío,
2011).
Quando você tem em sua carne alguma mancha escamosa, ou um
conjunto deles, ou uma mancha branca, brilhante e a praga na pele é
lepra, será levado a Arão. O sacerdote examinará a peste e se ele vê
que os cabelos se tornaram brancos e o lado afetado é mais profundo
do que o resto da pele, é a praga da lepra.
(Biblia Sagrada, Lv 13,1, p.155)
Acredita-se que o foco principal da doença foi na faixa setentrional da
África Central, pois ainda hoje constitui a área no mundo mais afetada pela
doença (Brasil, 1960). Outros autores acreditam que ela é originária da Ásia
(Jopling e McDougall, 1991) e até hoje discute-se a origem da Hanseníase
Conforme Opromolla (1981), no livro “Nei Ching Wen”, cuja autoria é
atribuída ao Imperador chinês Huang Tin, traduzido entre 2698-2598 a.C.,
aparece o termo li-feng para designar paralisia grave e descrever um estado
patológico que provoca queda de sobrancelhas, nódulos, ulcerações,
dormência, mudança de cor da pele e desabamento do nariz.
15
Outra possível referência, na literatura chinesa antiga, é encontrada no
livro “Analects”, datado de 600 a.C., época da dinastia Chou. Neste escrito há
referências que um dos discípulos de Confúcio sofria de uma doença parecida
com a Hanseníase virchowiana, mas a descrição da mesma é imprecisa e
restam dúvidas a respeito. Nesta época a doença era conhecida como lai ping
e Ta Feng (Opromolla, 1981).
Nos “Vedas” (1400 a.C.) a Hanseníase é mencionada como kushtha e,
segundo Lowe (1947), alguns autores afirmam que nas “Leis de Manu” (1300500 a.C.) há instruções sobre a profilaxia da Hanseníase (Eidt, 2004). Na
Babilônia há referência da doença como lepra, cujo significado é de uma
doença escamosa. O mesmo acontece no império assírio, grego e egípcio na
qual o nome da enfermidade é traduzida como uma doença escamosa
(Opromolla, 1981).
Há hipótese de que a lepra foi levada à Europa Oriental pelos exércitos
persas e mais tarde pelos romanos. Foi também espalhada na Europa pelos
sarracenos e pelos cruzados e no ocidente, pelos espanhóis e portugueses
(MONOT M et al, 2005).
Os documentos das antigas civilizações mencionam a lepra com nomes
diferentes: nos Vedas a lepra é chamada com o nome de Kushtka, os persas já
a chamavam de Zind, Preso Piso e Pisaga, na china de, Lai-fon, Aristoteles a
nomeou de Satyriasis (Rodriguez, 2010).
A Hanseníase foi uma das primeiras doenças infecciosas a ser
relacionada a um microorganismo, o Mycobacterium leprae, identificado pelo
médico norueguês Gerhard A. Hanse, em 1874 (Rongazy, 2008)
No Brasil, a lepra aportou com a vinda dos portugueses e sua
disseminação foi feita pelos escravos africanos. O padre Antônio Manuel,
fundou um asilo para doentes de lepra no Recife, em 1714. Esse asilo deu
origem ao Hospital de Lázaro em 1789 e funcionou até 1941 (Brasil,1989).
Os primeiros doentes de lepra foram observados no Rio de Janeiro e foi
edificada a primeira instalação Tósta pelo Capitão General Gomes Freire de
Andrade, Conde de Bobadella, Governador do Rio de Janeiro, e foi mantido até
a sua morte. A Bahia foi um dos grandes focos e foi calculado cerca de 3000
doentes de lepra em 1789. A situação já era tão grave que D. Rodrigo José de
Meneses, fundou com o auxílio do povo o Hospital
de São Cristóvão dos
16
Lázaros, na Quinta dos Jesuitas, em Salvador e que prestou humanitários
serviços até 1947 (Brasil,1989).
No início do século XX, com a descoberta do bacilo e seu contágio, os
hospitais passaram a ser locais inadequados ao tratamento e em busca da
„‟higienização da sociedade‟‟ surge um decreto que obriga os doentes a se
confinarem em locais distantes das pessoas sadias em uma ilha (Queiroz e
Puntel, 1997).
O indivíduo leproso era segregado de seu meio familiar, levado a uma
colônia, proibido de desenvolver qualquer contato com qualquer
indivíduo de fora e submetido a um tratamento médico doloroso e
comprovadamente inútil. As visitas eram realizadas sob um controle
estrito no qual se evitava o contato; a simples aproximação do
visitante o obrigava a um processo de fumigação esterilizante. Os
filhos de pacientes confinados eram imediatamente retirados do
convívio com os pais e internados em orfanatos especiais. O rigor
aplicado no confinamento no Estado de São Paulo foi em geral muito
mais estrito do que em outros estados do Brasil
(Queiroz e Puntel, 1997, p. 35)
Em 1920 surge o departamento nacional de Saúde Pública que pelo
decreto de nº14, foi instituída a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenças
Venéreas, que pela primeira vez tratara com respeito o problema da lepra e
foram criados dez leprosários em diversos estados do País. (Queiroz e Puntel,
1997).
A partir de 1934 os serviços de dispensários passaram a ser feitos nos
centros de saúde, devido à reforma dos serviços de saúde pública. Então
criou-se a Diretoria dos Serviços Sanitários nos Estados, tendo entre outras
atribuições a de cuidar do problema da lepra (Ministério da Saúde, Brasil,1989).
Na década de 40 com o advento da sulfona a sociedade científica
acreditava ser possível o controle da doença e dessa forma foram feitas
mudanças nas políticas de controle da Hanseníase e o isolamento compulsório
foi abolido (Nogueira et al,1995).
Em 1941 foi criado o Serviço Nacional de Lepra, do Departamento
Nacional de Saúde e em 1956 o governo federal instituiu, sob a forma de
campanha de competência nacional, um novo estilo de ação profilático,
dinâmico e quantitativo, objetivando finalidades essencialmente preventivas
(BRASIL, 1960).
17
O sistema representa uma feliz associação de esforços entre o
leprologista e o médico sanitarista ou clínico geral. Esse conjunto, formado de
um leprologista e determinado número de unidades médicas, selecionadas
segundo a importância epidemiológica das áreas onde se acham sediadas,
constitui o que denominamos grupo de trabalho (BRASIL,2000).
Uma unidade médica pode ser o dermatologista de um Centro de Saúde,
de um ambulatório ou de um hospital geral, os médicos de institutos de
previdência ou órgãos para-estatais, ou seja, qualquer elemento credenciado e
dedicado que se proponha a colaborar na campanha. Essas unidades médicas,
devidamente orientadas e preparadas, tem função de tratar os casos de lepra
conhecidos e residentes nos locais de seu âmbito de ação. Podem também
atender àqueles que funcionalmente lhes competem assistir; reexaminar
periodicamente os respectivos; encaminhar ao leprologista os casos que
julgarem duvidosos ou difíceis de diagnosticar; instruindo-os a respeito dos
aspectos clínicos e sanitários da lepra e realizando a educação sanitária dos
doentes e da população em geral (Brasil,1989).
3.2
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Doença de Hansen ou Hanseníase é uma infecção bacteriana
granulomatosa crônica que atinge a pele e os nervos periféricos. A doença é
causada obrigatoriamente por um bacilo intracelular, Mycobacterium leprae,
que foi identificado no século XIX, pelo médico norueguês Gerhard Henrik
Armauer Hansen (Eichelmann, 2013).
A prevalência global de Hanseníase registrados no início do ano de 2011
foi de 192.246 casos e no ano de 2010 foram detectados mais 228.474 novos
casos no mundo (OMS, 2014). Em 2012 foram notificados a OMS 232.847
casos no mundo, sendo que o país que mais teve novos casos foi a Índia com
134.752 notificações (OMS, 2014).
O controle da Hanseníase tem melhorado significativamente devido a
campanhas nacionais e subnacionais na maioria dos países endêmicos. Houve
uma integração de serviços primários com colaborações e parcerias eficazes
que levaram a uma redução considerável nos casos de Hanseníase. As
18
atividades focalizadas na intensificação do tratamento com múltiplas drogas foi
um dos responsáveis pela redução dos casos (OMS, 2012). O tempo médio de
incubação da doença é de 5 anos e para aparecer os primeiros sintomas pode
demorar até 20 anos, fato que atrapalha na redução dos casos da doença e
prejudica sua irradicação no mundo (OMS, 2014).
.
Os casos de Hanseníase no ano de 2009 em comparação com 2011
diminuíram consideravelmente como apresentado no Gráfico 1. Na América do
Sul e na África houveram mais casos de ocorrência da doença e o Brasil é o
segundo país no mundo em incidência da doença (Sandra, 2013).
Dos casos notificados a OMS no mundo, houve um aumento de casos
em 2012, que pode estar relacionada o tempo de incubação da doença e o
aumento de casos em países endêmicos, como a Índia (OMS, 2013).
Gráfico 1: Dados notificados à OMS dos casos de Hanseníase no mundo.
n
ú
m
e
r
o
300.100
200.020
230.357
190.975
d
e
c
a
s
o
s
2009
2010
2011
2012
Anos
Fonte: OMS ,2014
3.3
CARACTERIZAÇÃO DA HANSENÍASE
3.3.1 Agente etiológico
O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido resistente que se
apresenta em forma de bastonete reto ou ligeiramente curvo, que tem em torno
19
de 1,5 a 8 micra de comprimento e 0,2 a 0,5 micron de largura (Figura 1)
(TORTORA et al, 2005), conforme figura abaixo. Trata-se de um microrganismo
intracelular obrigatório que tem afinidade por células cutâneas e nervos
periféricos (Brasil,2005). De acordo com TORTORA (2005) o M. leprae é visto
em grupo, isolado ou em arranjos globais em esfregaços histopatológicos.
Figura 1: Fotografia microscópica de Mycobacterium leprae obtido a
partir de uma lesão cutânea de Hanseníase
1
3
2
Legenda: 1= Mycobacterium leprae isolado; 2= Mycobacterium leprae em globias (em
grupo); 3= células sanguíneas
Fonte: RINALDI, 2005
3.4- TRANSMISSÃO
O homem é a fonte de infecção, que através das vias aéreas superiores,
eliminam os bacilos para o meio externo. É possível também a transmissão por
via cutânea, se houver lesão de continuidade da pele (JOPLING & Mc
DOUGALL, 1991). A forma multibacilar é a principal fonte de infecção, pois,
apresenta elevada carga bacilar na derme e em mucosas e pode disseminar
bacilos para o meio externo (FOSS, 1999). Para adquirí-la é necessário o
20
contato direto com uma pessoa contaminada não tratada, apesar de nem todos
que entrarem em contato com o agente chegarem a desenvolver a doença
(ANDRADE, 2007).
Não há estudo elucidado, mas há possibilidade de ocorrer infecção
transplacentária (JOPLING & Mc DOUGALL, 1991). Secreções como leite,
suor, secreção vaginal e esperma podem eliminar bacilos, mas não possuem
importância na disseminação da infecção (ARAÚJO, 2003).
Vários estudos têm demonstrado que, diante da contaminação, a maioria
dos indivíduos oferece resistência ao M. leprae, não desenvolvendo a doença,
situação que pode ser alterada, em função da relação entre agente, meio
ambiente e hospedeiro (JOPLING & Mc DOUGALL, 1991).
A Hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os
sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças e
menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade
da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas
mulheres, na maioria das regiões do mundo (BRASIL, 2002).
Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis
de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como
condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas
convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer (BRASIL,
2002).
A Hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de dois
a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como
também de mais de dez anos (BRASIL, 2005).
3.5- ASPECTOS CLÍNICOS
Os sinais e sintomas da Hanseníase manifestam-se através de
alterações no quadro dermatológico e neurológico que levam a suspeitar da
doença. As alterações dermatológicas apresentam uma diminuição ou
ausência de sensibilidade na pele, o que diferencia a Hanseníase de outras
doenças de pele. Já as lesões neurológicas se não forem diagnosticadas e
tratadas adequadamente, podem causar incapacidades físicas que podem
evoluir para deformidades (Brasil, 2002).
21
As lesões dermatológicas mais comuns são: a) nódulo (caroço, lesão
sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo
patológico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão
mais palpável que visível), b) manchas pigmentares ou discrômicas (são
resultantes da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de
outros pigmentos ou substâncias na pele), c) placa (é a lesão que se estende
em superfície por vários centímetros, podendo ser individual ou constituir
aglomerados), d) infiltração (é o aumento da espessura e consistência da pele,
com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às
vezes, de eritema discreto). Essas lesões ocorrem com maior frequência na
face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, mas podem aparecer em
qualquer região do corpo (BRASIL, 2002).
As lesões dermatológicas mais
comuns estão ilustradas na Figura 2.
Figura 2: Tipos de lesões dermatológicas causadas pela Hanseníase
a)
b)
c)
d)
Fonte: Brasil, 2002
Além das lesões de pele a Hanseníase manifesta-se também através de
lesões nos nervos periféricos decorrentes de processos inflamatórios desses
nervos (neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos
como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se
através de dor e espessamento dos nervos periféricos, perda de sensibilidade
nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés,
22
perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas
pálpebras e nos membros superiores e inferiores ( BRASIL, 2002).
A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo inflamatório
agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de
comprometimento funcional do nervo, mas, frequentemente, a neurite torna-se
crônica e passa a evidenciar esse comprometimento, através da perda da
capacidade de suar, causando ressecamento na pele (BRASIL, 2002).
Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força
muscular,
causando
paralisia
nas
áreas
inervadas
pelos
nervos
comprometidos. Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar
incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas
inervadas pelos nervos comprometidos (BRASIL, 2002).
O M. leprae é um bacilo com alto poder infectante e baixo poder
patogênico. Depois da sua entrada no organismo, não ocorrendo a sua
destruição, este irá se localizar na célula de Schwann e na pele. Sua
disseminação para outros tecidos pode ocorrer nas formas mais graves da
doença, nas quais o agente infectante não encontra resistência contra a sua
multiplicação. Nesse caso, os linfonodos, olhos, testículos e fígado podem
abrigar grande quantidade do bacilo (ARAUJO, 2003).
Entre os aspectos imunopatológicos da Hanseníase sabe-se que apesar
da produção de anticorpos específicos contra o M. leprae, mesmo em grande
quantidade, é ineficaz para a eliminação dos bacilos nas formas multibacilares.
A defesa é efetuada pela resposta imunológica celular, capaz de fagocitar e
destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores
da oxidação, como os reativos intermediários do oxigênio (ROI), e do nitrogênio
(RNI) fundamentais na destruição bacilar no interior dos macrófagos (VAN
BEER, WIT, KLASTER, 1996). Nas lesões tuberculoides há predomínio de
células T auxiliares CD4+, e citocinas Th1, como IL-2 e IFN-gama, enquanto
nas lesões virchowianas o predomínio é de células T supressoras, CD8+ e
citocinas Th2, como IL-4, IL-5 e IL-10 (FOSS, 1999).
Na Hanseníase tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a
produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a
proliferação bacilar, mas pode se tornar lesiva ao organismo, causando lesões
cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores. Na Hanseníase
23
virchowiana, a produção dos antígenos PGL-1 e LAM pelo bacilo, no interior do
macrófago, favorece o escape do mesmo à oxidação intramacrofágica, pois
estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a
sua disseminação (FOSS, 1999).
O sistema de classificação de Ridley-Jopling é o mais usado e é feito
com base no estado clínico e imunológico do paciente (RIDLEY, 1966). A
doença é dividida em 3 classes e um estado intermediário, referindo-se a
Virchowiana,
Hanseníase
tubercoloide
e
dimorfa,
respectivamente.
A
Hanseníase indeterminada é usada para representar a fase inicial da doença,
na qual pode ser curada naturalmente ou pode mover em direção a uns dos
tipos citados acima, podendo-se encaixar no polo virchowiano ou tuberculoide.
(EICHELMANN, 2013).
A classificação de Ridley-Jopling é derivada do
espectro clínico da Hanseníase (Figura 3) que mostra como ocorre à evolução
da doença.
Figura 3: Espectro clínico da Hanseníase.
Legenda: TT = tuberculoid (tuberculoide), BT= Borderline-tuberculoid (dimorfa-tuberculoide),
BB = Mid-Bordeline (dimorfa-dimorfa). BL = Bordeline-lepromatous (dimorfa virchowiana), LL=
Lepromatous (Virchowiana)
Fonte: BOGGILD; KEYSTONE; KAIN, 2004
24
A OMS classifica a Hanseníase em 2 tipos: Paucibacilar e multibacilar. O
Tipo Paucibacilar (PB) apresenta de 1 a 5 lesões cutâneas enquanto a
Multibacilar (MB) apresenta mais de 5 lesões. Essa classificação facilita a
forma de oferecer o tratamento ao paciente (RONGAZY, 2008). O Quadro 1
ilustra uma comparação entre a classificação de Ridley-Jopling e da OMS.
Quadro 1: Classificação da Hanseníase segundo Ridley-Jopling X OMS
Classificação
Ridley-Jopling
Indeterminada (I)
Tuberculoide (TT)
OMS
Paucibacilar
1 a 5 lesões cutâneas
Dimorfa-tuberculoide (BT)
Dimorfa-dimorfa(BB)
Dimorfa virchowiana ( BL)
Multibacilar
< 5 lesões cutâneas
Virchowiana (LL)
Fonte: Rongazy, 2008
Hanseníase Indeterminada (I): Corresponde à fase inicial, nas quais as
características clínicas e histopatológicas impedem classificá-la. Caracteriza-se
por ter uma lesão tipo mancha hipopigmentada, com anestesia ou hipoestesia
local (tático, térmica e dolorosa). Esse tipo pode progredir para as fases
seguintes ou curar espontaneamente. Na histopatologia não há evidências de
granulomas e o infiltrado inflamatório é inespecífico (RONGAZY, 2008).
Hanseníase Tuberculoide (TT): É resultado de uma boa resposta
imunológica do hospedeiro que é capaz de destruir grande número de bacilos,
caracterizada pela formação de granulomas epiteliodais que circunda os
elementos dos nervos, com um denso infiltrado linfócítico que se estende até a
pele. Clinicamente se apresentam como manchas hipopigmentadas ou placas
eritromastosas, de bordas elevadas perfeitamente definidas e insensíveis
(RONGAZY, 2008).
Nesta fase os danos causados às terminações nervosas da derme são
precoces, pois as lesões normalmente tem forte declínio de sensibilidade, além
25
de danos de um ou dois troncos nervosos nas proximidades, que pode
aumentar de tamanho e associar-se com o motor sensitivo da zona inervada
(RONGAZY, 2008). Finalmente a doença se caracteriza por remissões
duradouras
e
reativações
periódicas.
(LUIS
FERNÁNDEZ;
RANGEL
MAYORAK; LISO RUBIO, 2004).
Hanseníase virchowiana (LL): Encontra-se no outro extremo do espectro
clínico já que reflete uma resposta imune muito fraca, sendo os bacilos
abundantes na pele e na mucosa nasal. Começa como manchas simétricas,
ligeiramente eritematosas, mal definidas ou elevadas, que progridem para uma
infiltração generalizada por toda a pele, maior nas áreas mais frias onde pode
haver nódulos, cedendo à face o aspecto de “face leonina.” Também, há perda
de sobrancelhas e cílios, mas raramente produz perda de cabelo, já que o
couro cabeludo é um lugar de maior temperatura (RONGAZY, 2008).
Produz engrossamento e ictiose nas pernas e, por vezes, a pele pode
sofrer
ulcerações
e,
como
não
há
formação
de
granulomas,
o
comprometimento neural pode ser tardio, mas muitas vezes longo, e a função
motora, em geral, é conservada (RONGAZY, 2008).
Hanseníase dimorfa: As formas dimorfas compreende um espectro
intermediário entre a Hanseníase tuberculoide, com uma boa resposta
imunológica do hospedeiro, e a Hanseníase virchowiana, com uma resposta
quase nula. A Hanseníase dimorfa-tuberculoide (BT) é similar à tuberculoide,
mas as lesões são mais numerosas (RONGAZY, 2008).
A Hanseníase dimorfa-virchowiana (BL) difere da virchowiana porque as
lesões são mais definidas, assimétrica, e com áreas de pele saudável entre
elas. A dimorfa-dimorfa (BB) é uma forma instável, que pode variar de BT ou
BL, e se caracteriza pela presença de placas com bordas elevadas, com ilhas
de pele aparentemente saudáveis, de bordas bem definidas (RONGAZY,
2008).
A figura 4 ilustra algumas lesões dermatológicas características da
Hanseníase virchowiana. Na Figura 4a observa-se a presença de placas e
pápulas eritematosas na face interna do membro superior e na Figura 4b
observa-se a presença de placa eritematosa com bordas externas mal
definidas e região central do abdômen.
26
Figura 4: Lesões dermatológicas características da Hanseníase virchowiana.
4a
4b
Fonte: Mitsuo et al, 2010
Fonte: Mitsuo et al, 2010
Em 1982, um grupo de estudos da OMS para programas de controle
recomendou que a classificação de todos os pacientes fosse baseada na
classificação Ridley-Jopling e na carga bacteriana dos esfregaços de pele da
mancha. Os pacientes TT e BT que tiveram um índice bacilar (BI) ≤ 2+ eram
classificados como doença paucibacilar (PB) e BB, BL e pacientes LL que
tiveram um BI ≥ 2+ eram classificados como doença multibacilar (MB). O BI
reflete o número de bacilos ácidos-resistentes por área média de óleo de
imersão, e é expresso numa escala semilogarítima de 0- a 6+; BI de 2+ é a
presença
de
1
a
10
bacilos por
10
áreas de
óleo
de
imersão
(DHARMENDRA,1985). Em 1988, a comissão de Especialistas da Hanseníase,
a fim de evitar a continuação na falha do tratamento dos pacientes PB com
esfregaços de pele positivos, recomendou que tais casos fossem classificados
como doença multibacilar, e consequentemente, qualquer paciente com uma
baciloscopia de pele positiva é classificado como doença MB. (MOSCHELLA,
2004).
Em geral, doença PB (equivalente à doença indeterminada, e às formas
TT e BT) é definida como menos de 6 lesões cutâneas e baciloscopia negativa,
e doença MB (equivale às formas BB, BL, LL) é caracterizada por 6 ou mais
lesões com ou sem baciloscopia positiva (BOGGILD, KEYSTONE, KAIN,
2004).
3.6- DIAGNÓSTICO
A Hanseníase é uma doença infecciosa lentamente progressiva por
reações de hipersensibilidade (reações hansênicas) (MOSCHELLA,2004). O
27
diagnóstico é realizado através de um exame clínico buscando sinais
dermatoneurológicos da doença, como lesões na pele com alteração da
sensibilidade, acometimento do nervo com espessamento neural, baciloscopia
positiva (BRASIL, 2002). É necessário realizar o diagnóstico diferencial com
outras doenças dermatológicas com sinais e sintomas semelhantes a
Hanseníase (BRASIL, 2001a).
O diagnóstico da doença e sua classificação entre paucibacilar e
multibacilar é importante para que seja escolhido o tratamento adequado. Se o
paciente tiver até cinco lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso
comprometido, a Hanseníase é classificada como paucibacilar. Se o paciente
tiver mais de cinco lesões e/ou mais de um tronco acometido, a Hanseníase é
classificada como multibacilar (BRASIL, 2001a).
Para uma orientação de cuidados ao paciente faz-se necessário
identificar o comportamento neural e a incapacidade física do paciente
(BRASIL, 2001a).
3.6.1- Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico é realizado através do exame físico por meio de
uma avaliação dermatoneurológica. Este tem início com uma anamnese, ou
seja, colhendo informações sobre a história clínica (presença de sinais e
sintomas) e da história epidemiológica (fonte de infecção) do paciente.
O
roteiro do diagnóstico segue a seguinte ordem:
1. Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica;
2. Avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração
de sensibilidade;
3. Avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e
deformidades.
A anamnese é realizada em uma conversa com o paciente com objetivo
de saber se ele realmente tem os sinais e sintomas característicos da doença,
como: dor nos nervos da mão (nervo ulnar, radial e medial) e nos nervos do pé
(nervo tibial posterior e fibular), obter informações que levem à epidemiologia
da doença (se ele viajou pra algum lugar; se teve contato com algum
28
hansênico; se conhecia alguém que tem ou já teve a doença); observar se ele
vai reclamar ou se tem alguma mancha, nódulo, dormência e sensibilidade
(BRASIL, 2010).
Na avaliação dermatológica são
analisadas as características das
manchas: se estão infiltradas e se apresentam hipocromia; da pele: se estão
ressecadas, descamando, presença de pelo, rachaduras (BRASIL, 2008b).
Pode ser feita uma avaliação oftalmológica, analisando a sensibilidade e
opacidade da córnea, se o paciente apresenta triquíase e ectrópico, avaliar a
força de contração dos olhos (BRASIL, 2008a).
Na avalição neurológica é observada a situação das neurites com
apalpação dos nervos e analisando a espessura dos nervos, com objetivo de
pesquisar possíveis alterações neurológicas provocadas pela Hanseníase. É
feita a apalpação dos troncos nervosos acessíveis e a avaliação funcional
(sensitiva,
motora
e
autonômica)
daqueles
mais
frequentemente
comprometidos pela doença (ARAÚJO, 2003). Além disso, é avaliada a força
e sensibilidade dos membros irrigados por esses nervos. No teste de
sensibilidade usa-se um instrumento chamado de estesiômetro.
As avaliações das complicações neurológicas e dermatológicas estão
presentes no ANEXO 1 (pgs 55,56,57).
3.6.2- Diagnóstico Laboratorial
A baciloscopia serve como um apoio para o diagnóstico e é também um
dos critérios de confirmação (ANEXO 2 pg.58. É um apoio para o diagnóstico e
também serve como um dos critérios de confirmação recidiva quando
comparado ao resultado no momento do diagnóstico e da cura. Se a
baciloscopia for negativa não descarta o diagnóstico da Hanseníase (BRASIL,
2002).
O diagnóstico da Hanseníase é clínico e não se deve esperar o
resultado de exames acessórios para iniciar o tratamento. O tratamento é
iniciado imediatamente após o diagnóstico da doença e sua classificação no
paciente baseada no número de lesões na pele ou quantidade dos nervos
acometidos (BRASIL, 2002).
29
A baciloscopia é um procedimento de baixo custo e de fácil execução, o
que permite que qualquer laboratório do SUS possa executá-lo. O exame
consiste em fazer em uma lâmina previamente identificada, um esfregaço do
material (raspado dérmico) colhido no lóbulo direito da orelha, seguido do
lóbulo esquerdo, cotovelo direito do paciente, seguido do esquerdo e/ou das
lesões (quando houver e em lâmina separada) (BRASIL, 2010). A coleta nestes
locais é uma determinação da OMS, visto que o Mycobacterium leprae tem
tropismo por lugares frios do corpo, como nervos mais superficiais e pele
(BRASIL, 2002).
Após a coleta, deixar a lâmina secar em temperatura ambiente por cerca
de 5 a 10 minutos e em seguida iniciar a fixação e coloração da mesma pelo
método de Ziehl-Neelsen (BRASIL, 2010).
Inicialmente a lâmina é colocada em um suporte apropriado, passando
sob ela, com o esfregaço voltado para cima, uma chama de lamparina ou bico
de Bunsen, 2 ou 3 vezes rapidamente, para fixar o esfregaço. Posteriomente o
esfregaço é encoberto com solução de fucsina de Ziehl-Neelsen, previamente
filtrada deixando-a agir por 20 min. Após os 20 minutos a lâmina é retirada do
suporte e lavada em água corrente sob baixa pressão. O esfregaço é
descorado com solução de álcool-ácido a 1%, até que o mesmo fique com uma
coloração rosada. Novamente a lâmina é lavada em água corrente sob baixa
pressão. O esfregaço é coberto com uma solução de azul de metileno a 0,3%
por 1 minuto. É feita nova lavagem em água corrente sob baixa pressão e
deixada à temperatura ambiente para secar. O procedimento microscópico é
realizado para visualização ou não do bacilo (BRASIL, 2010).
Há outros exames laboratoriais para o diagnóstico de Hanseníase como
teste sorológico, reação em cadeia da polimerase (PCR), e a reação de
Mitsuda (ANDERSON et al, 2007).
A análise sorológica visa detectar glicolipídio fenólico 1, que acredita-se
ser específico para M. Leprae (SUGITA,1995). O anti-glicolipídio-fenólico 1Ab
corresponde à carga bacteriana, sendo maior em casos virchowianos do que
em casos tuberculoides, apresentando alta sensibilidade e especificidade na
identificação dos casos MB, e detectando apenas 40% a 60% dos PB. Pode
ser útil para classificar pacientes com doença clinicamente manifestada e para
30
o acompanhamento da quimioterapia, devido à correlação entre a positividade
do teste e a carga bacilar (MARTELLI et al, 2002).
A introdução recente da PCR forneceu oportunidade sem precedentes
para a detecção específica, sensível (para 1 a 10 organismos) e rápida de
modo que os pacientes com Hanseníase tem demonstrado que a técnica de
PCR é capaz de aumentar a sensibilidade da detecção do M. leprae sugerindo
vantagem da técnica quando comparada ao exame histopatológico e
baciloscópico convencionais (MARTELLI et al., 2002). A reação em cadeia da
polimerase (PCR) é positiva em quase todos os casos de BL/LL. Porém sua
utilidade em casos paucibacilar é controversa. A desvantagem para a
sensibilidade da PCR é que detecta DNA de bacilos mortos e o sinal persiste
mesmo após o tratamento, e, na diferenciação de reações tardias de recaídas
(KATOCH, 2002).
Nos países desenvolvidos, a técnica de PCR para DNA de M. leprae tem
sido utilizada para auxiliar diagnóstico de casos mais difíceis. Entretanto, o alto
custo e a sofisticação tecnológica empregados são entraves para sua
incorporação no diagnóstico de rotina na Hanseníase, permanecendo ainda
como importante instrumento de pesquisa para auxiliar a compreender a
epidemiologia da Hanseníase na comunidade (MARTELLI et al., 2002).
A reação de Mitsuda é um exame feito através da injeção intradérmica
de 0,1 ml de mitsudina. Em hansenianos e em seus contatos intradomiciliares,
a leitura da reação é feita quatro semanas após a inoculação da mitsumina,
mas em indivíduos que não possuem contatos domiciliares com hansenianos a
reação tardia à injeção de mitsumina pode levar mais tempo para se expressar
clinicamente. A ausência de resposta clínica é denominada reação negativa,
enquanto que uma infiltração franca, pápula ou nódulo com mais de 3
milímetros de diâmetro, é denominada reação positiva, a qual pode ser +(3 a 5
mm), ++(mais de 5mm) e +++(infiltração nodular ulcerada). Uma infiltração
discreta com menos de 3 mm de diâmetro é considerada duvidosa (+/-)
(BEIGUELMAN, 2002).
O teste de mitsuda não pode ser usado para diagnosticar ou confirmar
Hanseníase
confiantemente,
mas
pode
reconhecimento de casos (SEHGAL, 1994).
ajudar
na
classificação
e
31
3.6.3- Diagnóstico Diferencial
Devido aos sinais e sintomas da Hanseníase serem por manifestações
cutâneas e neurológicas a doença pode ser confundida com outra, como
também outra doença pode ser confundida com a Hanseníase. O diagnóstico
diferencial tem o objetivo de eliminar outras doenças que podem ser
confundidas com a Hanseníase, como psoríase, linfoma, granuloma anular,
entre outras (GUINTO et al.,1990).
Esse
diagnóstico
leva
em
consideração
as
manifestações
dermatológicas, neurológicas, as doenças deformantes e doenças sistêmicas
nos períodos reacionais. Essas situações estão ilustradas nos quadros 2 e 3
abaixo (ARAUJO, 2003).
Quadro 2 – Doenças que podem ser confundidas com Hanseníase
Tipos de
Hanseníase
Hanseníase
Indeterminada
Hanseníase
Tuberculoide
Hanseníase
Virchowiana
Hanseníase
Dimorfa
Manifestações
Neurológicas
Diagnósticos Conflitantes
Pitiríase versicolor, pitiríase alba, vitiligo, nervo acrômico, dermatite
seborréica, dermatose solar hipocromiante, pinta e manchas
hipocrômicas residuais, sensibilidade alterada, excepcionalmente
poder ser normal da face.
Reação persistente a picada de inseto, tinha do corpo, granuloma
anular, sarcoidose, dermatite seborréica, sífilis secundária ou terciária,
líquen plano, alopécia areata, alopécia mucinosa, farmacodermias,
esclerodermia em placas, psoríase, leishmaniose tegumentar
americana, esporotricose, tuberculose cutânea, paracoccidioidomicose
e cromomicose, sensibilidade alterada (tende a ser fracamene
anestésica), exceto lesões iniciais na face e espessamento de troncos
nervosos.
Sífilis secundária, farmacodermias, xantomatose, neurofibromatose,
linfomas cutâneos, ictioses, alopécia areata, lupus eritematoso
sistêmico, paracoccidioidomicose, doença de Jorge Lobo,
leishmaniose difusa anérgica, sensibilidade alterada, espessamento de
troncos nervosos, baciloscopia positiva.
Urticária, linfomas, psoríase, farmacodermias, sífilis secundária ou
terciária, pitiríase, rósea de Gilbert, eritemas figurados e os demais
diferenciais possíveis para TT e LL, sensibilidade alterada,
espessamento de troncos nervosos, baciloscopia positiva ou negativa.
Neuropatias periféricas do diabetes, alcoolismo, infecção pelo HIV,
induzidas por drogas; tumores dos nervos periféricos; síndromes
compressivas do desfiladeiro, túnel do carpo, meralgia parestésica;
doenças familiares, acropatia úlcero-multilante, neurite intersticial
hipertrófica, Charcot-Marie e outras; siringomielia, tabes dorsalis e
traumatismos.
32
Doenças
Deformantes
Camptodactilia, doença de Dupuytrem, artrite reumatóide e psoriásica,
esclerose sistêmica, epidermólise bolhosa, tromboangeíte obliterante.
Fonte: Araújo, 2003
Quadro 3 – Doenças que podem ser confundidas com as reações encontradas
na Hanseníase.
Tipos de
reações
secundárias
Reação
tipo 1
Reação
tipo 2
do
Diagnósticos Conflitantes
Erispela, celulite, farmacodermias, urticárias, psoríase, sarcoidose,
linfomas e paralisias súbitas - facial do tipo periférico, garras, pé caído,
mão caída e a própria recidiva da Hanseníase.
Febre de origem indeterminada, linfomas, lúpus eritematoso sistêmico,
vasculites necrotizantes, diferencial do eritema nodoso (sarcoidose,
do
tuberculose, estreptococcias e drogas), diferencial das episclerites e
iridociclites (colagenoses, toxoplasmose, tuberculoide, infecções
viróticas).
Fonte: Araújo, 2003
Considera-se recidiva quando o quadro observado em paciente que
completa com êxito o tratamento, mas que posteriormente desenvolve novos
sinais e sintomas da doença. As recidivas são raras e, geralmente, ocorrem
nos casos que receberam poliquimioterapia inadequada para a sua forma
clínica. Na maioria, os bacilos são sensíveis aos medicamentos e os pacientes
podem ser retratados com os regimes originais (ARAUJO, 2003).
Os critérios para o diagnóstico de recidiva em Hanseníase ainda não
estão bem definidos. Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, para o
diagnóstico de recidiva após a PQT/OMS faz-se necessária a utilização de
critérios de suspeição e de confirmação (BRASIL,2000).
Para os pacientes paucibacilares (PB), os critérios de suspeição e
confirmação são estritamente clínicos e aplicados nos casos que, após alta por
cura, apresentarem lesões dermatoneurológicas novas ou exacerbação de
lesões antigas, dor neural ou naqueles que apresentarem novas alterações de
sensibilidade após alta por cura, não tendo respondido ao tratamento com
corticosteroides (BRASIL,2000).
Para os pacientes multibacilares (MB), os critérios são clínicos para a
suspeição, e clínico e laboratorial para confirmação. São suspeitos os
pacientes que apresentarem os sinais cutâneos e neurológicos e que não
responderem ao tratamento com talidomida e ou corticosteroides nas doses e
33
prazos recomendados. Para a confirmação deve ser utilizado o critério clínico
de ausência de resposta às drogas anti-reacionais e os critérios laboratoriais
dos exames baciloscópico e histopatológico. Se o exame baciloscópico
apresentar bacilos íntegros ou se for observado um aumento de dois logs em
qualquer sítio, quando comparado com o exame de alta, confirma-se a recidiva.
No exame histopatológico a confirmação é feita pela presença de padrão
multibacilar (BRASIL,2000).
É de grande importância a diferenciação entre um quadro reacional tipo I
e uma recidiva, pois, clinicamente, os quadros podem ser muito semelhantes
(ARAUJO,2003), as diferenças estão descritas no quadro 4.
Quadro 4: Diferenças entre reação reversa e recidiva
Reação tipo I (reversa)
Recidiva
Geralmente durante a PQT ou dentro de 6
meses após o tratamento
Início súbito e inesperado
Pode vir acompanhado de febre e mal-estar
Lesões antigas se tornam eritematosas,
brilhantes, infiltradas
Pode haver ulcerações das lesões
Em geral várias lesões novas
Regressão com descamação
Pode acometer vários troncos nervosos
rapidamente, com dor, alteração da
sensibilidade e função motora
Excelente resposta a corticosteroides.
Normalmente muito depois do término da PQT,
acima de um ano de intervalo de tratamento
Início lento e insidioso
Geralmente sem sintomatologia geral
Lesões antigas podem apresentar bordas
eritematosas
Ulceração é rara
Poucas lesões novas
Não há descamação
Pode acometer um único nervo e as alterações
motoras ocorrem muito lentamente
Não responde bem aos corticosteroides.
Fonte: Araújo, 2003
3.7- TRATAMENTO
O tratamento do paciente com Hanseníase é fundamental para o
controle da endemia, para eliminar essa doença como um problema de saúde
pública e compreende na cura do doente, interrompendo a cadeia de
transmissão (BRASIL,2002).
O tratamento integral de um caso de Hanseníase compreende o
tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), supressão
dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e
psicossocial (ARAÚJO, 2003). Além desses ainda é necessário fazer um
34
acompanhamento do paciente a fim de identificar e tratar as possíveis
intercorrências e complicações da doença (BRASIL,2002).
A terapia é feita à base de antimicrobianos para eliminar a micobactéria
e de corticoide (prednisona) ou talidomida para os surtos reacionais.
O esquema terapêutico varia de acordo com o tipo de Hanseníase e
consiste basicamente com o uso da Dapsona, Rifampicina e Clofazimina,
conforme o quadro 5. O motivo para fazer a combinação de fármacos é para
reduzir a resistência, para ter uma terapia adequada quando já existe uma
resistência primária e para o tratamento ter um menor tempo de duração
(Goodman & Gilmar, 2005).
Quadro 5: Tratamento Utilizado Atualmente para Hanseníase
Formas Paucibacilares: tuberculoide, dimorfa tuberculoide e indeterminada: 2 drogas
(Figura 5)
DROGA
DOSE
DURAÇÃO
600mg/mensal -- supervisionada
Rifampicina (RFM) - cápsulas, 300mg
(*)
6 meses
Sulfona (DDS-Dapsona) - comprimidos,
100mg
100mg/dia -- auto-administrada
6 meses
(**)Clofazimina (CFZ) - drágeas, 50mg e
100mg
Alternados
6 meses
(*) -- Usada sob supervisão da unidade laboratorial
(**)-- A CFZ seria a droga alternativa nos casos de resistência bacteriana, hipersensibilidade ou intolerância a sulfona
Formas Multibacilares: virchoviana, dimorfa, virchoviana e dimorfa central: 3 drogas
(Figura 6)
DROGA
DOSE
DURAÇÃO
Rifampicina (RFM) - cápsulas, 300mg
600mg/mensal – supervisionada 12 meses
Sulfona (DDS-Dapsona) - comprimidos,
100mg
100mg/dia -- auto-administrada
12 meses
Clofazimina (CFZ) - drágeas, 50mg e 100mg 300 mg/mensal – supervisionada 12 meses
Doses para crianças (Figura 7)
RFM -- 100mg/kg -- até 35kg
DDS--1,5 mg/kg -- 50mg/dia
CFZ -- 1,5 mg/kg -- 450mg/dia
Nas crianças com peso acima de 35 kg, a dose é a mesma do adulto
Fonte: Silva, 2006
Para as reações hansênicas tipo I utiliza-se corticosteroides, no caso a
prednisona com dose de 40 a 60mg/dia, ajustando as doses de acordo com a
melhora do quadro ou com os efeitos adversos sentidos pelo paciente em
tratamento. Para as reações hansênicas tipo II a droga mais utilizada é a
talidomida com dose de 100 a 400mg/dia, dependendo da gravidade da
reação. De acordo com a progressão do quadro pode ser feita a retirada
gradual
da
medicação,
em
alguns
casos,
é
necessário
usá-la,
35
ininterruptamente, durante meses. A segundo opção de tratamento para a
reação tipo II é o uso de pentoxifilina (Silva, 2006). O uso da talidomida
necessita de um termo de responsabilidade para o paciente utilizá-la (ANEXO 3
pg. 54).
Figura 5: Esquema terapêutico de tratamento para a forma Paucibacilar (PB)
Rifampicina- 300 mg
Dapsona- 100mg
Fonte: Própria autora, Anápolis, 2014
Figura 6: Esquema terapêutico tratamento para a forma Multibacilar (MB)
Clofazimina – 100 mg
Rifampicina – 300mg
Clofazimina – 50 mg
Fonte: Própria autora ,anápolis, 2014
Dapsona – 100 mg
36
Figura 7: Esquema terapêutico para tratamento infantil
Rifampicina – 300mg
Dapsona – 100 mg
Fonte: Própria autora
Anápolis, 2014
4
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE COM
HANSENÍASE
4.1- ATENÇÃO FARMACÊUTICA
O conceito de atenção ou cuidado
é o de propiciar bem-estar aos
pacientes, e o farmacêutico dentro desse contexto deve utilizar seus
conhecimentos e habilidades para propiciar ao paciente um resultado otimizado
na utilização de medicamentos (BISSON, 2007).
O farmacêutico é o último profissional que intervém antes que o usuário
tome seu medicamento e isso deve ser aproveitado em benefício das pessoas
assistidas pelo sistema de saúde (BONAL, 2001). O profissional farmacêutico
pode fazê-lo realizando atendimento com o uso ou não de medicamentos,
através de escuta ativa, tomada de decisões, identificação de necessidades,
orientações, avaliações, entre outras, e fazendo intervenção, caso seja
necessário, junto com outro profissional de saúde, visando resolver problemas
37
que podem interferir na farmacoterapia (BISSON, 2007). Sendo assim, o
farmacêutico deve se aproximar do usuário de medicamento e recuperar sua
importância no contexto de assistência a saúde (OPAS, 2002).
A assistência farmacêutica compreende um conjunto de atitudes,
valores éticos, comportamentos, habilidade, compromissos e coresponsabilidade na prevenção de doenças, promoção e recuperação
da saúde, de forma integrada à equipe de saúde (OMS,1986)
A assistência farmacêutica visa uma farmacoterapia racional e a
obtenção de resultados definidos e mensuráveis, ou seja, é uma interação
direta do farmacêutico com o usuário, e visa a melhoria da qualidade de vida
desses. Essa interação também deve envolver as concepções dos seus
sujeitos, respeitadas as especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da
integralidade das ações de saúde (OMS, 1986).
A atuação do farmacêutico em uma unidade básica de saúde, farmácias,
drogarias e em hospitais traz uma redução de gasto com a saúde e resulta em
benefícios para a população realizando ações como orientação sobre o uso
correto de medicamentos; educação sanitária de pacientes, especialmente na
falha de adesão ao tratamento ou reações adversas a medicamentos para os
pacientes
acometidos
farmacoterapêutico
profissionais
para
prescritores;
pela
Hanseníase;
determinados
elaboração
pacientes
comprometimento
com
e
os
contato
do
perfil
com
resultados
os
dos
tratamentos farmacológicos (GOMES,2003).
O desenvolvimento da atenção farmacêutica tem o objetivo principal de
elaborar um uso racional dos medicamentos, mas para isso é necessário que o
médico realize um diagnóstico correto da doença e prescreva, se for
necessário, o tratamento farmacológico mais adequado para o caso. Os
medicamentos prescritos devem estar disponíveis em qualidade e ter a
qualidade assegurada. Além disso, os mesmos deverão ser dispensados,
preparados e administrados de acordo com as informações prescritas pelo
médico (GOMES, 2003).
É recomendado que o farmacêutico possa desenvolver algumas funções
complementares, com enfoque nos problemas medicamentosos prováveis,
como: reações adversas que são aquelas não previsíveis (reação alérgicas), e
38
as que são previsíveis (efeito colateral e efeito tóxico do uso de medicamento);
erros de medicação que podem ocorrer em decorrência de erro humano ou
erro de falha no sistema, os erros mais comuns são dosagem e frequência de
administração incorreta, via de administração imprópria, uso de medicamento
inapropriado para as condições clínicas, falta de monitoramento de efeitos
adversos de medicamentos e comunicação inadequada entre o médico, outros
membros da equipe de saúde e o paciente (Robert, 2006).
Oferecer uma atenção maior para mulheres grávidas avaliando o
risco/benefício do tratamento medicamentoso; em crianças: avaliar as questões
no que se refere ao regime terapêutico lembrando que as mesmas tem um
metabolismo reduzido, a barreira hematoencefálica é mais permeável e que os
rins e o fígado estão em desenvolvimento o que acarreta redução na taxa de
eliminação dos mesmos; em pacientes com enfermidades crônicas é
necessário um ajuste no perfil terapêutico de medicamentos de acordo com
suas características individuais (Robert, 2006).
Para pacientes de terceira idade a probabilidade de ocorrência de
reações adversas, redução na adesão ao tratamento e ao seu mal uso é
explicado pelo alto consumo, em quantidade e variedade de medicamentos,
além disso, esses pacientes apresentam
absorção (redução
do
fluxo
diminuição da capacidade de
sanguíneo e
motilidade
gastrointestinal),
distribuição (diminuição do peso, da água corpórea, das proteínas plasmáticas,
quantidade de receptores e aumento da quantidade de tecido adiposo),
metabolização (diminuição do fluxo sanguíneo no fígado e redução da atividade
enzimática) e excreção ( redução da função renal) dos fármacos, assim como
em crianças a dose deve ser ajustadas para evitar acumulo de fármaco no
organismo (GOMES, 2003).
De acordo com Bisson (2007), a prática farmacêutica deve ser focada no
paciente.
Para
as
tarefas
administrativas,
compras,
planejamento
e
armazenamento de insumos, realização de escala de trabalho é recomendado
que seja contratado outro farmacêutico para desempenhar essa função.
Bisson (2007) ainda diz que o “farmacêutico deve conferir todas as prescrições
que chegam até ele, e com seus conhecimentos relativos a efeitos adversos,
farmacoterapêuticos, farmacocinéticos e do perfil clinico do paciente, ele deve
buscar o melhor para o paciente”.
39
4.2- PACIENTE COM HANSENÍASE EM FOCO
Assim como qualquer medicamento, aqueles utilizados na poliquimioterapia
e no tratamento dos surtos reacionais podem provocar efeitos colaterais.
Existem trabalhos que permitem assegurar que o tratamento PQT/OMS
raramente precisa ser interrompido devido os efeitos colaterais. A equipe da
unidade básica precisa ficar atenta para essas situações e encaminhar a
pessoa à unidade de referência para receber o tratamento adequado (BRASIL,
2007).
Caso a paciente esteja grávida, ela deve apresentar poucas complicações
exceto pela anemia que é comum nessas doenças crônicas. Algumas drogas
são excretadas pelo leite, mas não causam efeitos adversos. Os recémnascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina,
ocorrendo regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS ou
da amamentação. Em geral, a gravidez e o aleitamento materno não contraindicam a administração dos esquemas poliquimioterápicos da Hanseníase,
que são seguros tanto para a mãe como para a criança (BRASIL, 2007).
Em pacientes com AIDS o esquema PQT/OMS não deve ser alterado,
pois os medicamentos não interferem nos inibidores de proteases utilizados no
tratamento de indivíduos com AIDS (BRASIL, 2001b).
As tabelas abaixo, quadros 6, 7,8 e 9 mostram os efeitos colaterais que
o PQT/OMS causam (rifampizina, clofazimina e dapsona) e dos medicamentos
utilizados nos surtos reacionais (talidomida e corticosteroides), respectivamente
(BRASIL, 2007).
Quadro 6: Efeitos colaterais da Rifampicina
Aréa/Tecido/Sistema
afetado
Principais reações observadas
Cutâneos
rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo
generalizado
Gastrointestinais
diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente,
podem ocorrer vômitos, diarréias e dor adbominal leve
40
Hepáticos
mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo
também ocorrer icterícia. Caso o paciente apresente
transaminase e/ou bilirrubina aumentadas mais de
duas vezes o valor normal a medicação deve ser
suspensa e o paciente encaminhado à unidade de
referência.
Hematopoéticos
Trombocitopenia,
púrpuras
ou
sangramentos
anormais, como epistaxes. Caso ocorra hemorragias
gengivais e uterinas o paciente deve ser encaminhado
ao hospital.
Anemia hemolítica
Tremores, febre, náuses, cefaléia e às vezes, choque,
podendo também ocorrer icterícia leve.
Fonte: Brasil, 2007
Pode ocorrer uma síndrome “pseudogripal” quando o paciente
apresenta: febre, calafrios, mialgias, cefaleia, dores ósseas, podendo o quadro
evoluir para eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, anemia
hemolítica e choque. Esta síndrome é muito rara e se manifesta a partir da 2ª
ou 4ª dose supervisionada, devido à hipersensibilidade por formação de
anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento é utilizado em dose
intermitente (BRASIL, 2007).
Quadro 7: Efeitos colaterais da Clofazimina
Sistema/Tecido
afetado
Principais reações observadas
Cutâneos
Ressecamento da pele, podendo evoluir para ictiose,
alteração na coloração da pele e suor. *
Gastrointesinais
Diminuição da peristalse e dor abdminal, devido ao
depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e
linfonodos intestinais, resultando na inflamação da
porção terminal do intestino delgado. **
*Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras,
apele pode ficar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom
acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. Esses efeitos
regridem muito lentamente, após a suspensão do medicamento.
** Os efeitos citados poderão ser encontrados com maior frequência na
utilização de doses de 300mg/dia por periodos prolongados, superiores a 90
dias.
Fonte: Brasil, 2007
41
Quadro 8: Efeitos colaterais da Dapsona
Área/Sistema/
Afetado
Cutâneos
Hepáticos
Principais reações observadas
Síndrome de Stevens-Johnson, dermatie esfoliativa ou
eritroderma
Icterícia, náuseas e vômitos
Hemolíticos
Tremores, febre, náuseas, às vezes choque, podendo
ocorrer icterícia leve, metaemoglobulinemia, cianose,
dispnéia, taquicardia, cefaleia, fadiga, desmaios, anorexia
e vômitos
Outros
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como
insônia e neuropatia motora periférica.
Fonte: Brasil, 2007
Quadro 9: Efeitos colaterais da Talidomida
Principais reações observadas com o uso de Talidomida
Teratogenecidade;
Sonolência;
Edema unilateral dos membros inferiores;
Constipação intestinal;
Secura de mucosas;
Linfopenia (raramente)
Fonte: Brasil, 2007
Quadro 10: Efeitos colaterais dos corticoides
Principais reações observadas com o uso de Corticoides
Hipertensão arterial;
Disseminação de infestação por Strongyloides stercoralis;
Disseminação de tuberculose pulmonar;
Gastrointestinais: Gastrite e úlcera péptica;
Redução de Sódio e potássio, aumento da taxa de glicose no sangue,
alteração do metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de
Cushing;
Outros: agravamento de infecções latente, acne cortisônica e psicoses.
Fonte: Brasil, 2007
O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamentalmente baseado
nos sinais e sintomas por eles provocados (BRASIL, 2007).
42
Os medicamentos podem interagir com alimentos, bebidas e/ou outros
medicamentos retardando, potencializando ou inibindo os seus efeitos. As
interações que podem ocorrer estão presentes no ANEXO 5 pg 60,61,62.
4.2.1 Conduta em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe multiprofissional responsável pelo acompanhamento e
tratamento da Hanseníase deve estar sempre atenta para a possibilidade de
efeito colateral dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos
estados reacionais (BRASIL, 2007).
Em caso de náuseas e vômitos incontroláveis deve-se: suspender o
tratamento, encaminhar o paciente para a unidade de saúde de referência,
solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com
outras causas, investigar e informar à unidade de referência se estes efeitos
ocorrem após a ingestão da dose supervisionada da rifampicina, ou após as
doses auto-administradas de dapsona (BRASIL, 2007).
Caso seja necessária a interrupção da Dapsona devido a seus efeitos
colaterais deve-se trocar o antimicrobiano pela primeira droga de escolha que é
a Clofazimina e dessa forma prosseguir com o tratamento do doente.
Em caso de icterícia deve-se: suspender o tratamento se houver
alteração das provas de função hepática, como valores superiores a duas
vezes os normais, encaminhar o paciente à unidade de referência, fazer a
avaliação da história pregressa de alcoolismo, hepatite e outras doenças
hepáticas,
solicitar
exames complementares necessários para realizar
diagnóstico diferencial, investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada
com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administrada
de dapsona (BRASIL, 2001b).
Em caso de anemia hemolítica deve-se: suspender o tratamento,
encaminhar o paciente à unidade de referência ou a um hematologista para
avaliação e conduta, investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada
com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administradas
de dapsona (BRASIL, 2007).
Em caso de metaemoglobinemia, se for leve, deve-se suspender o
medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referência, observar,
43
pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do
medicamento. Porém, se a metaemoglobinemia for grave deve encaminhar o
paciente para uma internação hospitalar (BRASIL, 2001b).
Caso o paciente tenha a gripe pseudogripal é necessário suspender a
rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referência e
avaliar a gravidade do quadro. Nos quadros leves, administrar anti-histamínico,
antitérmico e deixar o paciente sob observação por pelo menos 6 horas e nos
casos moderados e graves encaminhar o paciente à unidade de referência
para administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro
fisiológico – 30 gotas/minuto, via intravenosa e, em seguida, prednisona via
oral, com redução progressiva da dose até a retirada completa) (BRASIL,2007).
Nos efeitos cutâneos provocados pelas clofazimina deve-se evitar
exposição solar para minimizar os efeitos e prescrever a aplicação diária de
óleo mineral ou cremes de uréia, após banho (BRASIL, 2001b).
Para farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson, dermatite
esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona deve-se definitivamente
interromper o tratamento e encaminhar o paciente à unidade de referência
(BRASIL, 2007).
Se o paciente apresentar efeitos colaterais aos corticoides é necessário
observar
as
precauções
ao
uso
de
corticosteroides
e
encaminhar
imediatamente à unidade de referência (Silva, 2006).
Caso seja necessário trocar algum medicamento do PQT/OMS os
medicamentos alternativos estão descritos no ANEXO 4 pg 59.
4.2.2 Acompanhamento das intercorrências pós-alta e de familiares
O acompanhamento dos casos pós-alta consiste no atendimento às
possíveis intercorrências que possam ocorrer com a pessoas que já concluíram
o tratamento PQT/OMS (BRASIL,2001b).
As pessoas que apresentaram intercorrências pós-alta deverão ser
tratadas na unidade básica de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou
em uma unidade de referência ambulatorial, por médico treinado. Somente os
casos graves, bem como os que apresentarem reações reversas graves,
deverão ser encaminhados para hospitalização. É importante diferenciar um
44
quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados
reacionais, a pessoa deverá receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar
porém, o tratamento PQT/OMS. No caso de recidiva, o tratamento PQT/OMS
deve ser reiniciado (BRASIL,2001b).
Quando um paciente novo é diagnosticado pede-se o exame de contato
de todos os familiares próximos como esposo (a), filho (a)(s), mãe, pai, para
avaliar se eles foram infectados pelo Mycobacterium leprae.
Caso alguém da família apresente os sintomas da doença faz-se o
diagnóstico confirmatório, mas, se estiver infectado e for assintomático todos
os parentes próximos devem tomar BCG para aumentar a imunidade e diminuir
a patogenicidade do Mycobacterium ( BRASIL, 2001b).
5 RESULTADO E DISCUSSÃO
O farmacêutico deve atuar como fonte de informação sobre os
medicamentos para a equipe e os pacientes, sendo o responsável pelo controle
do uso racional e seguro do medicamento (Angonesi e Sevalho, 2010). Assim,
a Assistência Farmacêutica é conceituada como um grupo de atividades
relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde
demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos
em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e
controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos,
o acompanhamento e avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de
informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais
de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de
medicamentos (BRASIL, 1998).
A atenção farmacêutica é um termo relativamente novo que surgiu com
a união da equipe multiprofissional e visa formas de melhorar a adesão dos
pacientes ao tratamento, diminuindo os efeitos colaterais dos medicamentos.
Na base de dados utilizada não havia muitas referências descritas sobre o
assunto, ainda que a atenção farmacêutica seja um trabalho do dia-a-dia e
ainda não há fórmula para executá-la.
45
Nos centros de referência a equipe multidisciplinar é composta por um
médico dermatologista, um fisioterapeuta, um enfermeiro, um técnico em
laboratório de análises clínicas e um assistente social. Ter um farmacêutico
compondo essa equipe é de extrema importância, pois é ele quem pode
informar com maior conhecimento as devidas interações e efeitos colaterais
que os medicamentos podem causar. Atualmente ele é responsável somente
pela dispensação da Talidomida, pois esse medicamento se encaixa na
portaria 344/98 da ANVISA (ANVISA,1988). Nos centros de referência o
profissional encarregado pela dispensação da poliquimioterapia (PQT) é o
enfermeiro responsável, porém ter o farmacêutico com essa função, dando
assistência aos infectados e a seus familiares seria de grande valia a fim de
melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento e no controle da qualidade e
no armazenamento dos medicamentos.
São necessários novos estudos acerca do assunto, projetos a fim de
diminuir a epidemiologia da doença e mais fontes bibliográfias que delineiem o
que é e qual a melhor forma de executar o cuidado que o paciente hansênico
precisa.
O Ministério da Saúde criou o programa de atenção ao controle da
Hanseníase com o objetivo de descentralizar as ações para controle da
Hanseníase. Além disso, muito se tem investido para capacitação de
profissionais de saúde que atuam na rede básica, porém há uma grande
fragilidade da integração entre as ações de controle e a atenção básica devido
à precariedade da execução a nível municipal.
O que se tem hoje é uma desvalorização na atenção à Hanseníase
devido à falta de informação sobre a doença. Ela precisa ser vista como
prioridade, tanto pelo poder público, quanto pelos profissionais da saúde e ser
cobrada pela população através dos conselhos municipais.
Para melhorar a atenção farmacêutica seria interessante criar Núcleos
de Assistência a Saúde da Família (NASF) de acordo com o perfil
epidemiológico local e garantir unidades de referência para o atendimento das
complicações e reabilitação dos portadores, com fluxo reconhecido e acessível
a portadores, familiares e profissionais. Formação de Conselhos Gestores
Comunitários e Conselheiros Municipais de Saúde sobre a Hanseníase e sua
inserção nas políticas de saúde. Além de criar mais projetos a fim de informar e
46
conscientizar a população sobre a importância do diagnóstico precoce da
doença e a sua importância no cenário da saúde pública.
Este trabalho gerou um folder informativo (figura 8) que contém os
principais sintomas da doença e quais os principais efeitos colaterais causados
pelo uso dos medicamentos utilizados no tratamento da Hanseníase, que será
muito interessante se for divulgado nos Postos de Saúde, hospitais, escolas
objetivando a informação e conscientização quanto à procurar atendimento
médico caso haja suspeita da doença.
Geralmente, durante o tratamento nos centros de referência, não existe
um profissional farmacêutico qualificado na equipe multiprofissional para dar
suporte ao paciente durante o tratamento da doença e para conversar com o
mesmo a fim de orientar a criar meios para diminuir os efeitos indesejáveis que
o medicamento pode causar, como metaemoglobinemia, anemia, náusea,
icterícia, escurecimento da pele, entre outros.
Figura 8: Folder informativo
Fonte: Própria autora
47
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
.
A Hanseníase ainda é um grande problema de saúde pública, apesar da
diminuição de seus índices epidemiológicos. Falta ao governo fazer
campanhas de informação sobre a doença, falta informação à população de
como é importante o tratamento pois com ele se chega à cura e se evita a
transmissão da doença, visto que qualquer pessoa pode ser contaminada
independente da idades, sexo e/ou classe social.
O tratamento é fornecido pelo SUS e é gratuito, mas como trata-se de
uma combinação de antibióticos é necessário um cuidado especial, não só pela
possibilidade de resistência da micobactéria ao medicamento como também
aos efeitos indesejáveis que estes medicamentos podem trazer.
A presença de um farmacêutico no centro de referência seria de grande
valia, pois possibilitaria um controle mais eficaz sobre o armazenamento
adequado dos medicamentos e a sua dispensação seria feita de forma
otimizada informando aos pacientes todos os cuidados que ele deveria ter.
O acompanhamento dos acometidos pela doença deve ser feito de
forma mais próxima, a fim de minimizar os efeitos indesejáveis que eles podem
ter e melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento .
48
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53
ANEXOS
54
ANEXO 1 - FOLHA DE AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES NEURAIS
CAUSADAS PELA HANSENÍASE
55
ANEXO 1 - CONTINUAÇÃO
56
ANEXO - CONTINUAÇÃO
57
ANEXO 2 – FOLHA DE REQUISIÇÃO E RESULTADO DA BACILOSCOPIA
58
ANEXO 3 –TERMO DE RESPONSABILIDADE COM O USO DE TALIDOMIDA
59
ANEXO 4 – ESQUEMAS ALTERNATIVOS
HANSENÍASE CASO O PACIENTE SEJA
MEDICAMENTO DO PQT/OMS
DO TRATAMENTO A
SENSÍVEL A ALGUM
60
ANEXO 5 – INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS QUE OS MEDICAMENTOS
PQT/OMS, MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E MEDICAMENTOS PARA
SURTOS REACIONAIS PODEM OBTER
61
ANEXO 5 - CONTINUAÇÃO
62
ANEXO 5 - CONTINUAÇÃO