Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha

Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono
ARTIGO ORIGINAL
Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha
média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva
do sono moderada e grave
Maxillomandibular advancement and midline glossectomy
in the treatment of the moderate and severe obstructive sleep
apnea syndrome
Nelson E. P. Colombini1, José Antonio Pinto2, Mônica Macedo3
RESUMO
SUMMARY
Objetivo: Descrever os resultados obtidos pelo avanço maxilomandibular (AMM) associado à glossectomia da
linha média (GLM) no tratamento cirúrgico da síndrome da
apnéia obstrutiva do sono (SAOS) moderada e importante.
Método: No período de fevereiro de 1996 a dezembro
de 2008, 20 pacientes referidos ao Núcleo do Sono de
São Paulo portadores de SAOS moderada e grave, com ou
sem deficiências maxilomandibulares, foram submetidos
ao AMM associado à GLM com laser de CO2. A avaliação
pré-operatória incluiu exame físico, análise cefalométrica e
dados polissonográficos. Resultados: Houve redução significativa do índice de distúrbio respiratório, de 50,01/h para
6,69/h, e aumento de saturação mínima de O2, de 73,3%
para 90,2%, ao serem comparados os valores pré e pósoperatórios (seguimento de 24 a 80 meses). Houve melhora
significativa do ronco e da sonolência excessiva diurna. Foi
considerado como sucesso cirúrgico a obtenção do índice
de distúrbio respiratório abaixo de 10 eventos por hora de
sono, considerando-se a gravidade dos pacientes tratados.
Conclusão: O AMM amplia as dimensões da faringe e
da hipofaringe, expandindo o arcabouço ósseo. A GLM
foi associada para maximizar a via aérea, manter oclusão
dentária estável e boa função da articulação temporomandibular, otimizando o avanço e reduzindo a morbidade do
procedimento. O AMM associado à GLM permitiu taxa de
sucesso de 92,6% em longo prazo no tratamento de SAOS
moderada e grave, com baixa incidência de complicações.
Objective: Show the outcome reached by maxillomandibular advancement (MMA) associated with midline
glossectomy (MLG) in the surgical treatment of moderat on
severe OSAS. Method: From February 1996 to December
2008, 20 patients with moderate and severe OSAS with or
without maxillomandibular deficiencies underwent MMA with
CO2 Laser MLG. Preoperative evaluation inclued physical
examination, cephalometric analysis and polysomnographic
data. Results: A significant decrease in the Respiratory
Disturbance Index (RDI) (from 50.01/h to 6.69/h) and an
increase in minimum saturation of oxygen (from 73.3% to
90.2%) comparing pre and postoperative values were noted
(24 to 80 months follow-up). Surgery was considered successful when RDI was under 10 eventes by hour. The surgical
success rate was also significant improvement in excessive
daytime sleepiness (EDS). Conclusion: MMA enlarges the
pharyngeal and hypopharynal dimensions, expanding the
skeletal framework. The MLG was associated to maximize
the airway and maintain a stable dental occlusion and a
good temporomandibular joint function, optimizing the advancement and diminishing the procedure morbidity. Over
a long-term follow-up, MMA with MLG achieved a success
index of 92.6% as treatment of moderate and severe OSAS
with a low rate of complications.
Descritores: Avanço Mandibular. Glossectomia. Apnéia do
Sono Tipo Obstrutiva. Oclusão Dentária. Otorrinolaringologia.
Descriptors: Mandibular Advancement. Glossectomy.
Sleep Apnea Obstructive. Dental Occlusion. Otolaryngology.
1. Médico e cirurgião dentista especialista em ORL, CCF; Cirurgião CrânioMaxilo-Facial; Membro do Comitê de Medicina do Sono da ABORLCCF.
2. Médico ORL e Cabeça e Pescoço; Diretor no Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço SP; Coordenador do Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo-Pompéia; Coordenador do
Comitê de Medicina do Sono da ABORLCCF.
3. Cirurgiã dentista especialista em Imagenologia bucomaxilofacial;
Especialista em Ortodontia; Mestre em Ortodontia.
Correspondência: Nelson E. P. Colombini
Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 46 cjto. 87 – Vila Nova Conceição
São Paulo, SP – CEP 04544-000
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Colombini NEP et al.
Glossectomia da linha média
Todas as cirurgias foram realizadas sob microscopia óptica
usando lentes objetivas de 400 mm acopladas a sistema de laser
CO2, sob anestesia geral, com intubação nasoendotraqueal
utilizando-se sonda metálica flexível especial para cirurgia
a laser (Laserflex tracheal tube, Mallinckrodt Medical). O
laringoscópio largo, em suspensão, foi posicionado, permitindo
a exposição da linha média da base da língua do paciente.
Delimitou-se a área de ressecção posterior às papilas circunvaladas até a implantação da epiglote. Esta área de ressecção
foi de 2 cm de largura, 1,5 a 2 cm de profundidade, 5 a 6 cm
de comprimento (Figuras 1 a 3).
INTRODUÇÃO
A apnéia obstrutiva do sono atinge 2% das mulheres adultas
e 4% dos homens na população mundial1,2.
A síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono
(SAHOS) é caracterizada por episódios recorrentes de
obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o
sono, associados a sinais e sintomas clínicos2,3. Manifesta-se
como redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do
fluxo aéreo, com manutenção dos esforços respiratórios. A
interrupção da ventilação resulta, habitualmente, em dessaturação da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia.
Os eventos são frequentemente finalizados por despertares.
O ronco e a sonolência diurna são os dois sintomas mais
comuns, podendo ocorrer perda da memória, cefaléia matinal,
irritabilidade, depressão, diminuição da libido, diminuição
da concentração e da atuação no trabalho. Se não tratada, a
SAHOS piora progressivamente com o avançar da idade e
ganho de peso, e pode resultar em hipertensão arterial, convulsões, acidentes vasculares cerebrais, arritmia cardíaca, infarto
do miocárdio, acidentes automobilísticos e morte súbita
durante o sono3.
A SAHOS é classificada polissonograficamente em2:
•Leve – índice de apnéia e hipopnéia (IAH) = 5 a 15
eventos hora;
• Moderada – IAH = 15 a 30 eventos hora;
• Grave – IAH maior que 30 eventos hora.
O grau de dessaturação da oxihemoglobina deve ser extremamente valorizado.
Figura 1 - Visão fibroscópica pré-operatória de paciente
portador de SAOS, previamente à glossectomia de linha média
com laser CO2.
MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo dos pacientes
submetidos a avanço maxilomandibular (AMM) associado à
glossectomia da linha média (GLM) com laser de CO2, entre
de fevereiro de 1996 e dezembro de 2003. Foram revisados
os prontuários e avaliados dados de exame físico, polissonografia e cefalometria nos períodos pré e pós-operatórios, sendo
incluídos 20 pacientes. Desses, 9 pacientes já haviam sido
submetidos a cirurgias palatal e/ou nasal prévias.
Os critérios de inclusão estabelecidos para o estudo foram:
• SAHOS moderada ou grave;
• sexo masculino e feminino;
• idade acima de 18 anos e abaixo de 60 anos;
• classificação Fujita tipo II;
• com ou sem deficiência maxilo-mandibular;
• realização de polissonografia (IAH, saturação mínima de O2);
• cefalometria (SNA, SNB, PAS e PP2-PP’).
Os critérios de exclusão estabelecidos para o estudo foram:
• classificação Fujita I e III;
• idade abaixo de 18 anos ou acima dos 60 anos;
• ausência de dados polissonográficos e cefalométricos.
Foi definido como critério de sucesso:
• IAH menor que 10 eventos por hora.
O Comitê de Ética em Pesquisas do Centro Universitário
São Camilo analisou e aprovou o protocolo de pesquisa sob
o n° 051/07.
Os resultados foram analisados por meio do teste t de
Student (Hotelling).
Figura 2 - Visão fibroscópica transoperatória de paciente
portador de SAOS submetido à glossectomia de linha média
com laser CO2.
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Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono
Avanço maxilomandibular
O AMM foi realizado através das clássicas osteotomias de
Le Fort I e osteotomia sagital mandibular modificada por Dal
Pont. Para estabilização da maxila foram utilizados enxerto
ósseo ilíaco e placas de Lindorf; na estabilização da mandíbula
utilizamos FIR, por meio de parafusos e placas (Figuras 4 a 6).
Figura 3 - Visão fibroscópica pós-operatória de paciente
portador de SAOS submetido à glossectomia de linha média
com laser CO2.
Figura 6 - Sequência de osteotomia sagital mandibular e FIR.
Figura 4 - Osteotomia de Le Fort I.
Figura 5 - FIR Osteotomia Le fort I
e enxerto ósseo.
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Colombini NEP et al.
Tabela 1 - Resultados obtidos com o AMM e GLM
PACIENTE
SEXO
IAH
SAT. MIN
SNA
SNB
PAS
PP2-PP2´
1 Pré-operatório
M
55,2
64%
76
77
7
9
1 Pós-operatório
M
zero
90
81
80
21
15
2 Pré-operatório
M
33
61%
84
83
8
3
87
86
16
3
2 Pós-operatório
M
zero
91
3 Pré-operatório
M
35,2
88%
71
73
4
9
3 Pós-operatório
M
5
94
90
82
8
14
4 Pré-operatório
M
54,4
68%
79
76,5
10
7
4 Pós-operatório
M
9
87
86
80
13
13
5 Pré-operatório
M
39,7
81%
81
74
15
12
5 Pós-operatório
M
zero
94%
84
76
16
17
6 Pré-operatório
M
92,4
55%
81
77
9
5
6 Pós-operatório
M
7,7
95%
91
83
15
11
7 Pré-operatório
M
60,59
77%
82
74
8,5
3
87
80
10
9
7 Pós-operatório
M
8
92%
8 Pré-operatório
M
44,6
91%
83
80
5
10
8 Pós-operatório
M
8,6
93%
94
86
10
15
9 Pré-operatório
M
64,09
70%
81
78
6,5
7
9 Pós-operatório
M
0,38
95%
92
85
15
14
10 Pré-operatório
M
123
69%
83
78
6
7
10 Pós-operatório
M
11,4
90%
88
81
18
17
11 Pré-operatório
M
99,4
82%
86
72
8
10
91,5
84
18,5
13
11 Pós-operatório
M
9,34
91%
12 Pré-operatório
M
40,5
69%
87
86
4
6
12 Pós-operatório
M
13,23
88%
96
91
14
12
1 3 Pré-operatório
M
23
74%
75,5
73
5
10
13 Pós-operatório
M
5,5
93%
79
76,5
10
16
14 Pré-operatório
M
36,3
82%
80
71
10
10
14 Pós-operatório
M
7,6
93%
84
76,5
16
14
15 Pré-operatório
M
15,1
80%
80
79
7
4
15 Pós-operatório
M
10,7
94%
84
83
12
13
16 Pré-operatório
M
25,9
84%
80
83
7
6
78
80
13
10
16 Pós-operatório
M
5,9
90%
17 Pré-operatório
M
25,4
82%
79
76
5
4
17 Pós-operatório
M
4,5
90%
84
80
11
8
18 Pré-operatório
M
67,1
79%
80
78
4
5
18 Pós-operatório
M
12,01
91%
84
82
12
10
19 Pré-operatório
M
30,6
57%
82
84
6
5
19 Pós-operatório
M
12
65%
80
83
13
11
20 Pré-operatório
M
34,3
53%
78
77
4
6
20 Pós-operatório
M
2,9
88%
84
82
10
10
M = sexo masculino; F = sexo feminino.
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Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono
fundamento anatomo-cirúrgico do AMM evidenciou abertura
da VAS no sentido genioglosso, como também de toda parede
lateral da faringe, por meio do avanço da musculatura periestefelina com atenção aos músculos estilofaríngeos, estiloglossos
e estilomandibulares, com consequente estiramento da musculatura constritora superior e média da faringe pela osteotomia
sagital mandibular, associada ou não a mentoplastia modificada,
que inclui a apófise geni, inserção do músculo genioglosso já
demonstrada na osteotomia de Powell8.
Em nossa experiência, procedimentos isolados como a
UPFP tiveram indicações muito restritas no tratamento da
SAOS moderada e grave12, pois comprovadamente 80% ou
mais destes casos possuem o envolvimento da base de língua
na fisiopatologia da doença, isto é, são classificados como Fujita
II. Desta forma, as atitudes cirúrgicas associadas, com AMM
e GLM com laser de CO2, podem levar ao controle efetivo da
doença por períodos mais longos.
Os nossos resultados demonstram índices de sucesso de
100%, considerando critérios de sucesso a redução de 50%
do IAH e menor de 10 eventos por hora, 92,6% de sucesso,
compatível com os reportados na literatura mundial.
RESULTADOS
Os resultados foram obtidos com a análise das variáveis da
polissonografia (IAH e saturação mínima de O2) e da cefalometria (SNA, SNB, PAS, PP2-PP2’), os quais são apresentados
na Tabela 1.
A média pré-operatória do IAH foi de 50,01 + 28,05
eventos, variando de 15,1 a 99,4 eventos por hora, e da saturação mínima de O2 foi de 73,3 + 11,1%, variando de 53 a 91%.
No pós-operatório, a média do IAH foi de 6,69 + 4,32
eventos, variando de 0 a 13,23 eventos por hora e da saturação
mínima de O2 foi de 90,2 + 6,4%, variando de 65 a 95%.
Considerando a redução do IAH a menos que 10 eventos,
a taxa de sucesso foi de 92,6% (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O AMM vem sendo referido na literatura universal como
um dos tratamentos mais efetivos para a SAHOS moderada e
importante4-8.
A porção do avançamento na mandíbula é, sem dúvida, a
determinante para o sucesso do tratamento e estabelece relação
direta com a abertura desejada da via aérea9,10. Mesmo assim, é
praticamente impossível predizer a relação exata desta abertura
com o novo avançamento esquelético, da mesma forma que a
estética da cirurgia ortodôntica.
Dessa forma, o cirurgião otimiza o avançamento esquelético
para a maior abertura possível, tanto em região retrolingual
como na tensão das paredes laterais da faringe. Essa conduta
prova ser válida para o tratamento da SAHOS, mas, por outro
lado, ela também aumenta a chance das complicações. Dentre
as possíveis complicações, destaca-se a hipoestesia e/ou anestesia do terceiro ramo do V par craniano, presente em 20%
dos casos11. Outro aspecto importante é a instabilidade das
articulações têmporo-mandibulares e as alterações de oclusão,
potencialmente mais frequentes em avançamentos superiores
a 15 mm. Dessa forma, avançamentos que abrangem de 8 a 12
mm são mais estáveis, e não determinam, como regra, alterações estéticas indesejadas. Em nossa experiência, a adição de
GLM, recomendada por Fujita et al.6 e Pinto4, proporcionou a
realização de um procedimento esquelético mais seguro e com
ausência de complicações.
Não encontramos na literatura pesquisada trabalhos correlacionando a associação de AMM e GLM com laser de CO2 no
tratamento da SAHOS. De acordo com Powell et al.8 e Waite
et al.9, o AMM apresentou sucesso de 90%, em média, muitas
vezes como complemento de outras modalidades de tratamento
anteriormente aplicadas a esses pacientes. Já os achados de
estudos isolados de GLM apresentaram 40 a 70% de sucesso,
geralmente associados a outras formas de terapia ou como
resgate do insucesso destas6.
AMM e GLM com laser de CO2 combinados permitem um
alargamento efetivo no espaço da VAS, com menos complicações e uma dramática melhora nos resultados polissonográficos
e cefalométricos.
O presente estudo, associando duas técnicas cirúrgicas para
o tratamento de pacientes selecionados, em boas condições
clínicas, portadores de SAHOS moderada e grave, com ou
sem discrepâncias maxilomandibulares, permitiu a realização
de procedimentos com menor risco de complicações. O
CONCLUSÃO
O AMM associado a GLM com laser de CO2 é eficiente no
tratamento da SAOS; como demonstramos neste estudo, com
índice de sucesso de 92,6%.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. José Victor Maniglia, Chefe do Serviço de
ORL e Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São
José do Rio Preto; Orientador da tese de doutorado intitulada
“Avanço maxilo mandibular e glossectomia de linha média
na apnéia obstrutiva do sono moderada e grave”; doutorando
Nelson E. P. Colombini.
Ao Prof. Dr. Ricardo Lopez da Cruz, membro do conselho
editorial nacional da Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial e ao Prof. Dr. Renato da Silva Freitas, editor
associado desta revista.
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Trabalho realizado em Centro Universitário São Camilo – São Paulo, SP.
Artigo recebido: 11/6/2009
Artigo aceito: 13/8/2009
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