tratamento fisioterapêutico do linfedema pós-mastectomia

PONTÍFICA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
LARISSA ALVES GUEDES LIMA
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LINFEDEMA
PÓS-MASTECTOMIA
Goiânia
2013
LARISSA ALVES GUEDES LIMA
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LINFEDEMA
PÓS-MASTECTOMIA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia
Dermato Funcional do Centro de Estudos Avançados e
Formação Integrada, chancelado pela Pontífica Universidade
Católica de Goiás.
Prof(a). Ms.Orientador(a): Alessandra Noronha.
Goiânia
2013
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RESUMO
Tratamento Fisioterapêutico do Linfedema Pós-Mastectomia
Introdução: O câncer de mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres e sua
principal complicação é o linfedema, uma doença crônica, progressiva, geralmente
incurável, que causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e psicológicas.
Objetivos: Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão de literatura, afim de
verificar e avaliar os benefícios dos recursos fisioterapêuticos no tratamento do linfedema
pós-mastectomia. Material e métodos: Foi realizado o levantamento bibliográfico no período
de março a Dezembro de 2012, por meio de livros e artigos científicos datados de 1996 a
2012 e baseados no Instituto Internacional Contra o Câncer (IICC), Instituto Nacional do
Câncer (INCA), MEDLINE, Bireme e SciELO. Os idiomas utilizados foram Português e
Inglês. Resultados e discussão: O linfedema é uma doença incurável, mas pode ser tratado
através de cirurgias, medicamentos e tratamento fisioterapêutico, que são Terapia Complexa
Descongestiva (TCD), Drenagem Linfática Manual (DLM) e Estimulação Elétrica de Alta
Voltagem (EEAV). Considerações finais: Este estudo revelou que a terapia complexa
descongestiva é a técnica mais eficaz para a redução do linfedema, uma vez que combina
quatro terapias desobstrutivas do sistema linfático. No entanto, a DLM utilizada como
tratamento fisioterapêutico único, apresenta menos eficácia do que aplicada com a TCD. A
fisioterapia, com seus amplos recursos, ainda é a escolha mais eficiente no tratamento do
linfedema pós-mastectomia.
Palavras-chave: Câncer de mama, Complicações, Linfedema, Fisioterapia e Tratamento.
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ABSTRACT
Physiotherapy treatment of Post-Mastectomy Lymphedema
Introduction: Breast cancer is the leading malignancy affecting women and its main
complication is lymphedema, a chronic, progressive, generally incurable, causing important
changes in physical, emotional, social and psychological. Objectives: This study aimed to
conduct a literature review in order to verify and evaluate the benefits of physical therapy in
the treatment of post-mastectomy lymphedema. Methods: We conducted a literature review
from March to December 2012, through books and scientific papers dating from 1996 to 2012
and based International Institute Against Cancer (IICC), National Cancer Institute (INCA)
MEDLINE, SciELO and Bireme. The languages used were English and Portuguese. Results
and discussion: Lymphedema is an incurable but can be treated through surgery, medication
and physiotherapy, which are complex decongestive therapy (CDT), Manual Lymphatic
Drainage (MLD) and High Voltage Electrical Stimulation (VASE). Final Thoughts: This
study revealed that complex decongestive therapy is the most effective technique for reducing
lymphedema, as it combines four therapies clearance of the lymphatic system. However, the
DLM used as a single physical therapy, is less effective than applied with the TCD.
Physiotherapy, with its vast resources, is still the most efficient choice in the treatment of
post-mastectomy lymphedema.
Keywords: Breast cancer, Complications, Lymphedema, Physical Therapy and Treatment.
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INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a primeira causa de morte em mulheres nos Estados Unidos,
Canadá e Europa (COUCEIRO, MENESES e VALENÇA, 2009). No Brasil é a maior causa
de óbitos por câncer no sexo feminino, principalmente entre 40 e 69 anos de idade
(JAMMAL, MACHADO e RODRIGUES, 2008). Segundo o Instituto Nacional do Câncer
(INCA, 2010), as taxas de mortalidade por câncer (CA) de mama continuam elevadas no
Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados.
Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% e estimava-se um total de
49.240 casos para 2010.
Um importante fator prognóstico do CA de mama é o diagnóstico precoce. Quando
detectado em estágio inicial, o tumor apresenta alto índice de cura; entretanto, no Brasil, cerca
de 60 % dos diagnósticos do câncer de mama são realizados em estágios avançados, sendo a
abordagem cirúrgica inevitável para o tratamento da doença (BATISTON e SANTIAGO,
2005).
Independente da técnica, radical ou conservadora, a dissecção axilar tem sido um
tratamento cirúrgico padrão para o câncer de mama. Esse procedimento, quando realizado de
forma isolada e principalmente em conjunto com a radioterapia pós-operatória, pode causar
morbidade severa no membro superior homolateral à cirurgia. Problemas como linfedema,
dor, parestesias, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento (ADM)
do membro envolvido são frequentemente observados e relatados pelas mulheres operadas de
mama e são consideradas as mais difíceis consequências do tratamento do câncer de mama, já
que interferem na qualidade de vida das pacientes (BATISTON e SANTIAGO, 2005).
Dentre as complicações da mastectomia, o linfedema pode ser definido como
acúmulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma
extremidade. É o resultado de uma sobrecarga funcional do sistema linfático, no qual o
volume de linfa excede o seu transporte pelos capilares e coletores (REZENDE, ROCHA e
GOMES, 2010).
Há consenso de que a fisioterapia deve ser incluída na assistência pós-operatória da
mulher mastectomizada, contribuindo para a prevenção de complicações, recuperação
funcional e melhora da qualidade de vida. Neste contexto, surgiu a necessidade de investigar a
opinião dos diversos autores sobre o tratamento fisioterapêutico voltado para redução do
linfedema pós-mastectomia, uma vez que os procedimentos da fisioterapia são empregados
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sistematicamente. Para tanto foi realizada uma revisão da literatura com posterior análise dos
dados coletados.
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MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada no período de março a dezembro de
2012. O trabalho baseou-se em textos de livros e artigos científicos, nos idiomas Português e
Inglês, datados de 1996 a 2012. Foram utilizados dados do Instituto Internacional Contra o
Câncer (IICC), Instituto Nacional do Câncer (INCA), MEDLINE, Bireme e SciELO. As
palavras-chave utilizadas foram câncer de mama, complicações, linfedema, fisioterapia e
tratamento.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
O câncer de mama é uma doença crônica e degenerativa que possui evolução
progressiva e demorada, exceto quando interrompido em alguma de suas fases. É
caracterizado por um longo período de latência e fase assintomática prolongada, cuja etiologia
geralmente está associada a uma série de fatores de riscos (CARVALHO et al, 2009).
Origina-se quando as células da mama começam a se dividir e multiplicar de maneira
desordenada. Pode ocorrer em homens e mulheres, sendo que nas mulheres é muito mais
frequente. Os cânceres de mama são divididos em carcinoma ductal; carcinoma lobular;
carcinoma inflamatório; sarcoma de mama e tumores raros de mama (PEREIRA, VIEIRA e
ALCANTARA, 2005).
Os fatores de risco para o câncer de mama incluem idade avançada, história familiar
positiva, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação a termo após os 25 anos,
nuliparidade, uso de estrogênio exógeno, dieta rica em gordura e uso de contraceptivos orais,
entre outros (ELSNER, TRENTIN e HORN, 2009).
Uma vez que os tumores seguem um curso biológico comum, a União Internacional
Contra o Câncer (UICC) desenvolveu uma avaliação que classifica a patologia nos estágios de
0 a IV, sendo o estágio 0 chamado carcinoma in situ e o estágio IV, câncer metastático. O
primeiro ainda não se infiltrou pelos ductos ou lóbulos, é um câncer não invasivo, e o último é
o tumor que se espalha para outros locais do corpo como pulmões, fígado ou cérebro.
O tratamento do câncer de mama depende de muitos fatores, dentre eles incluem-se a
histologia do tumor, a idade da paciente e o fato de estar ou não na menopausa e, mais
importante ainda, em que estágio se encontra o tumor. É o estágio do tumor que determinará
se o câncer pode ser removido cirurgicamente ou se precisará de outros tipos de tratamento,
como quimioterapia, tratamento hormonal ou radioterapia (PAIVA et al, 2011).
A cirurgia é o tratamento mais frequente para o câncer de mama, sendo usuais a
quadrantectomia (conservadora) e a mastectomia (radical ou modificada). Na cirurgia
conservadora será retirada apenas uma parte da mama, enquanto na radical, a mama é retirada
por completo e, eventualmente, são extraídos também os músculos peitorais (JAMMAL,
MACHADO e RODRIGUES, 2008).
Uma das principais complicações do tratamento cirúrgico do CA de mama é o
linfedema, que ocorre logo após a cirurgia ou meses ou anos após a mesma (12). A incidência
do linfedema tem diminuído, sendo este encontrado em 15,4% das pacientes após
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mastectomia radical modificada e em apenas 2 a 3% após remoção local do câncer mais
dissecção axilar e após excisão local mais radioterapia (PAIVA et al, 2011).
O linfedema é uma doença crônica, progressiva, geralmente incurável. O aumento do
volume do membro pode desfigurar a imagem corporal, assim como aumentar a morbidade
física e psicológica da paciente, além de promover significativo prejuízo na função
(REZENDE, et al., 2010). O diagnóstico é estabelecido quando a mulher apresenta edema
com uma diferença entre as medidas dos braços de 1 a 1,5 centímetros, no entanto, quando
essa diferença é de até 3 centímetros, o linfedema é considerado leve, de 3 a 5 centímetros,
moderado e acima de 5 centímetros, linfedema severo (PRADO, et al., 2004).
O tratamento medicamentoso é considerado adjuvante no tratamento do linfedema,
visando diminuir o edema, tratar e prevenir infecções (JAMMAL, MACHADO e
RODRIGUES, 2008). Dentre os recursos terapêuticos a fisioterapia apresenta papel relevante
e inclui Drenagem Linfática Manual (DLM), Terapia Complexa Descongestiva (TCD),
Compressão Pneumática (CP) e terapia com laser de Estimulação Elétrica de Alta Voltagem
(EEAV) (LEAL et al, 2009).
Segundo (LEAL et al., 2009; VIGNES, 2007; TISAI) a Terapia Complexa
Descongestiva (TCD) é sem dúvida o tratamento que apresenta maiores resultados na redução
do linfedema. Meirelles et al, (1998), acrescenta que a TCD é considerado o mais rápido do
que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema.
A terapia complexa descongestiva é um método que combina drenagem linfática
manual (DLM), bandagens compressivas, exercícios miolinfáticos, cuidados com a pele e
precauções nas atividades cotidianas. Uma importante técnica utilizada é a DLM, que consiste
em um conjunto de manobras lentas rítmicas e suaves que obedecem o sentido da drenagem
fisiológica e objetiva descongestionar os vasos linfáticos e melhorar a absorção e transporte
de líquidos. Entre os efeitos dessa técnica estão a dilatação dos canais tissulares, estímulo aos
vasos linfáticos e motricidade dos linfangions com aumento do fluxo filtrado e renovação das
células de defesa. A bandagem compressiva atua através da modificação da dinâmica capilar
venosa, linfática e tissular. Pode ser aplicada através do enfaixamento compressivo funcional
(ECF) ou contenção elástica (braçadeira). Promove o aumento da pressão intersticial e
aumento da eficácia do bombeamento muscular e articular (LEAL et al, 2009).
O tratamento com TCD consiste em duas fases: fase intensiva e fase de manutenção.
Na primeira, que visa alcançar uma redução de volume máximo de membros com a melhoria
estética funcional, são aplicados drenagem linfática manual, ligaduras de compressão e
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exercícios funcionais; na segunda, auto-massagem, exercícios e uso de braçadeira (de
contenção elástica) (LEAL et al, 2009).
Além do método descrito anteriormente, para o tratamento do linfedema temos a
drenagem linfática manual (DLM), sendo utilizada como tratamento fisioterapêutico único. É
uma técnica de compressão manual que melhora a hidratação, nutrição das células e reduz a
probabilidade de fibrose. (GUIRRO e GUIRRO, 2003, e MARX, 1984).
Segundo (DAMSTRA, 2009; PRESTON, 2010; MORETTI, 2005 e VIGNES, 2007)
a drenagem linfática manual (DLM) quando usada com manobras lentas, rítmicas e suaves é
suficiente para drenar o excesso de líquido, diminuindo o linfedema num tempo ideal entre 30
a 45 minutos.
Godoy e Godoy (2004) concordam com a eficácia da drenagem linfática manual, mas
acrescentam que a drenagem se torna mais abrangente com o uso de bastões flexíveis que
exercem uma pressão externa contínua sobre um maior número de vasos linfáticos. O estudo
de Soligo et al. (2008) associa a eficácia da drenagem linfática, ao tempo de execução, cinco
vezes por semana, uma hora por dia à orientações em relação as atividades de vida, na qual se
obteve redução clínica do linfedema.
O enfaixamento compressivo após a drenagem linfática manual garante resultado
bastante eficaz, ajudando a prevenir possíveis complicações relacionadas ao lifedema (KIM,
2007 e VIGNES, 2007).
A Estimulação Elétrica de Alta Voltagem (EEAV) é clinicamente indicada para dor
aguda e crônica, por aumentar a velocidade de regeneração dos tecidos e o fluxo de sangue
venoso, pela redução neuromuscular e por absorver o edema (LUZ e LIMA, 2011).
Nas pesquisas realizadas por Garcia (2005) e Guirro (2007) fez-se a comparação
entre a drenagem linfática manual e a EEAV e os autores supracitados descreveram que
houve maior redução do linfedema tratado com a estimulação elétrica de alta voltagem.
Na pesquisa de campo de Garcia (2007) foi utilizada a EEAV para tratamento de
linfedema e neste estudo chegou-se a conclusão, que a EEAV foi eficaz para redução da
perimetria, volumetria e severidade do linfedema.
Segundo os estudos de revisão bibliográfica de Mckenzie (2003), Rezende et al.
(2006) e Leal et al. (2009), as técnicas de tratamento para linfedema, quando usadas
isoladamente, não são suficientes para a redução do mesmo, mas se utilizadas associadamente
a outras técnicas como compressão pneumática e exercícios ativos, estimulam um melhor
funcionamento linfático.
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CONCLUSÃO
Os tratamentos conservadores visam à redução do linfedema, uma vez que, não há
cura, e por conseqüência melhora da qualidade de vida da paciente pós mastectomizada.
O linfedema é uma consequência importante do tratamento cirúrgico do câncer de
mama, que deve ser diagnosticado e tratado o mais precocemente possível. A fisioterapia,
com seus amplos recursos, ainda é a escolha mais eficiente no tratamento do linfedema pósmastectomia.
Este estudo revelou que a Terapia Complexa Descongestiva (TCD) é a técnica mais
eficaz para a redução do linfedema, uma vez que combina quatro terapias desobstrutivas do
sistema linfático. No entanto, a Drenagem Linfática Manual (DLM) utilizada como
tratamento fisioterapêutico único, apresenta menos eficácia do que aplicada com a TCD.
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REFERÊNCIAS
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