Sabrina Feliciani Rodrigues

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
A Eficácia da Fisioterapia no Período Pré-Operatório de Pacientes Obesos
Mórbidos com Indicação à Cirurgia Bariátrica Avaliada através da PaO2
CASCAVEL - PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
SABRINA FELICIANI RODRIGUES
A Eficácia da Fisioterapia no Período Pré-Operatório de Pacientes Obesos
Mórbidos com Indicação à Cirurgia Bariátrica Avaliada através da PaO2
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual do Oeste do
Paraná Campus de Cascavel como
requisito parcial para obtenção do título
de Graduação em Fisioterapia
ORIENTADORA: Profa. Cláudia Rejane
Lima de Macedo.
CASCAVEL - PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
SABRINA FELICIANI RODRIGUES
A Eficácia da Fisioterapia no Período Pré-Operatório de Pacientes Obesos
Mórbidos com Indicação à Cirurgia Bariátrica Avaliada através da PaO2
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
Título Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profa. Joseane Rodrigues
Coordenadora
Banca Examinadora
..................................................................................
Orientadora: Profa. Cláudia Rejane Lima de Macedo
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
...................................................................................
Profa. Érica Fernanda Osaku
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
...................................................................................
Dra. Érika Marini Bruneri
Fisioterapeuta
Cascavel, 10 de Novembro de 2004.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
Dedico esta grande vitória aos meus
pais, Inereu e Lúcia, que estiveram ao
meu lado em todos os momentos da
minha vida e me deram força para
completar mais uma importante etapa.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a DEUS, por estar ao meu lado em todos os
momentos desta caminhada, me dando força para cumprir todas as minhas tarefas,
me carregando no colo nos momentos de angústia, tristeza e solidão, me
protegendo de dia e de noite e iluminando meu caminho até a grande vitória.
Agradeço aos meus pais, Inereu e Lúcia, porque me deram a vida e me
ensinaram a vivê-la com dignidade, porque iluminaram meu caminho com afeto e
dedicação para que eu o trilhasse sem medo e cheia de esperança, porque se
doaram inteiros e renunciaram aos seus sonhos para que eu pudesse realizar os
meus, e porque como verdadeiros amigos sempre me deram força e me ajudaram a
vencer.
Agradeço aos meus irmãos, Melina e Lucas, que, com todo amor e carinho
dedicados a mim, me ajudaram a ter energia para continuar sempre.
Agradeço ao meu namorado, João Henrique, por muitas vezes ter sido força,
paciência e acalento, e por sempre ter sido um grande e verdadeiro companheiro
que me acompanhou durante toda esta jornada.
Agradeço a minha orientadora Cláudia Rejane Lima de Macedo e a minha coorientadora Érica Fernanda Osaku, pela amizade e carinho, e pela dedicação e
experiência dispendidas à este trabalho, que foram fundamentais do início ao
término deste.
Agradeço a fisioterapeuta, Dra. Carla Ingrid Iavat, por ter disponibilizado sua
clínica aos atendimentos e por toda ajuda dispendida.
Agradeço a Dra. Érika Marini Bruneri, pelo tempo dedicado à analise do
trabalho e de ser uma integrante da banca.
Agradeço a todos os professores, por todo conhecimento compartilhado e por
ter despertado em mim carinho e admiração, que deixará saudades.
E, finalmente agradeço aos meus queridos pacientes, que aceitaram
participar e confiaram na minha pesquisa.
À todos meu sincero muito obrigada!
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
RESUMO
A obesidade mórbida, definida por um Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou
igual a 40 kg/m2, tem aumentado, significativamente, nas últimas décadas e se
tornou um importante problema de saúde pública com implicações socioeconômicas.
Esta desordem está associada a profundas alterações do sistema respiratório, nas
quais observam-se grandes anormalidades dos volumes pulmonares e trocas
gasosas. Uma importante opção de tratamento para estes pacientes é a cirurgia
bariátrica. O presente estudo teve como objetivo principal verificar a eficácia da
fisioterapia na melhora da PaO2. Fez parte deste estudo um grupo de tratamento,
constituído de 10 pacientes, sendo 9 mulheres e um homem, com idade entre 26 e
45 anos e IMC médio de 42,55 kg/m2, as quais foram submetidas a 30 sessões de
fisioterapia, realizada cinco vezes por semana, uma vez ao dia, e com duração de
duas horas de tratamento. A PaO2 foi analisada através da gasometria arterial no
início e ao término do tratamento. Os resultados obtidos demonstraram um aumento
da PaO2 em 100 % dos pacientes, sendo a PaO2 média inicial de 68,81 ± 12,64
mmHg e a média final de 81,7 ± 8,74 mmHg. Conclui-se que a fisioterapia é
extremamente importante no período pré-operatório de pacientes com indicação à
cirurgia bariátrica, à medida que melhora a PaO2 e, conseqüentemente, proporciona
aos pacientes uma diminuição dos riscos peri-operatórios e uma aceleração do
período de recuperação.
Palavras-chave: Obesidade mórbida; Cirurgia bariátrica e Fisioterapia.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
ABSTRACT
The morbid obesity, that’s defined by a Body Mass Index higher or equal than 40
kg/m², has increased in the last decades and it became a very impotent problem of
public health with socioeconomic implications. This disarrange is associate to deep
changes in breath system where it can see abnormalities on lung volumes and in gas
changes. An important treatment option to these patients is the bariatric surgery. This
paper had like its main objective verify the physiotherapy’s efficacy in the increasing
of PaO2. It was part of this paper a treatment group formed by ten patients, nine
women and a man, they was between 26 to 45 years old and median IMC of 42,55
kg/m², who were submitted to 30 physiotherapy sessions, it was realized five times
per week, once in each day, it has two hours of treatment. The PaO2 was analyzed
by the arterial gasmetery in the beginning and in the end of the treatment. The results
show a increase of PaO2 in 100% of the patients, being the average of initial PaO2 of
68,81 ± 12,64 mmHg and the average end of 81,7 ± 8,74 mmHg. It follows that the
physiotherapy is extremely important in the pre-operation period of patients with
indication to bariatric surgery, as long as PaO2 get better, it provides to patients a
decrease of perioperative risks and a faster recuperation period.
Key-words: Morbid obesity; Bariatric surgery and Physiotherapy.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES.....................................................................................
10
LISTA DE ABREVIAÇÕES....................................................................................
11
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
1.1 Justificativa do Trabalho...............................................................................
1.2 Objetivos do Trabalho....................................................................................
1.2.1 Geral..............................................................................................................
1.2.2 Específicos....................................................................................................
12
15
16
16
17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..........................................................................
2.1 Fisiologia da Respiração...............................................................................
2.1.1 Mecânica da Respiração...............................................................................
2.1.1.1 Complacência Pulmonar............................................................................
2.1.1.2 Complacência da Parede Torácica............................................................
2.1.2 Troca Gasosa................................................................................................
2.1.3 Difusão Gasosa.............................................................................................
2.1.4 Transporte de Gases.....................................................................................
2.1.4.1 Oxigênio......................................................................................................
2.1.4.2 Dióxido de Carbono....................................................................................
2.2 Obesidade........................................................................................................
2.2.1 Definição........................................................................................................
2.2.2 Morfofisiologia................................................................................................
2.2.3 Etiologia..........................................................................................................
2.2.3.1 Genética......................................................................................................
2.2.3.1.1 Gasto Calórico..........................................................................................
2.2.3.1.2 Adipogênese............................................................................................
2.2.3.1.3 Oxidação Gordurosa................................................................................
2.2.3.1.4 Doenças Genéticas e Congênitas............................................................
2.2.3.1.5 Leptina......................................................................................................
2.2.3.2 Endócrina....................................................................................................
2.2.3.3 Fármacos....................................................................................................
2.2.3.4 Fatores Ambientais.....................................................................................
2.2.3.4.1 Dieta........................................................................................................
2.2.3.4.2 Tabagismo...............................................................................................
2.2.3.4.3 Etilismo....................................................................................................
2.2.3.4.4 Atividade física e Sedentarismo...............................................................
2.2.3.4.5 Fatores Psicológicos................................................................................
2.2.3.4.6 Fatores Étnicos e Sociais........................................................................
2.2.3.5 Fator Gestacional........................................................................................
2.2.3.6 Sexo e Estado Civil.....................................................................................
2.2.3.7 Faixa Etária.................................................................................................
2.2.3.8 Outros Fatores............................................................................................
2.2.4 Diagnóstico....................................................................................................
18
18
18
20
21
21
22
24
24
25
26
26
28
30
30
31
32
32
33
33
34
35
36
37
38
39
39
40
40
41
42
42
43
44
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
2.2.4.1 Quantitativo.................................................................................................
2.2.4.2 Qualitativo...................................................................................................
2.2.5 Brasil X Obesidade........................................................................................
2.3 Obesidade Mórbida.........................................................................................
2.3.1 Sistema Respiratório......................................................................................
2.3.1.1 Consumo de Oxigênio e Produção de Dióxido de Carbono.......................
2.3.1.2 Volumes Pulmonares..................................................................................
2.3.1.3 Complacência Respiratória.........................................................................
2.4 Cirurgia Bariátrica..........................................................................................
2.4.1 Equipe Multidisciplinar...................................................................................
2.4.2 Indicações......................................................................................................
2.4.3 Exames Pré-Operatórios...............................................................................
2.4.4 Balão Intragástrico.........................................................................................
2.4.5 Tipos..............................................................................................................
2.4.5.1 Gastroplastia Vertical com Bandagem.......................................................
2.4.5.2 Derivação Jejuno-Ileal................................................................................
2.4.5.3 Derivação em Y de Roux com Anel de Silicone.........................................
2.4.5.4 Derivação Biliopancreática.........................................................................
2.5 Fisioterapia......................................................................................................
2.5.1 Tratamento....................................................................................................
2.5.1.1 Aquecimento...............................................................................................
2.5.1.2 Exercícios Aeróbicos..................................................................................
2.5.1.3 Alongamento Muscular...............................................................................
2.5.1.4 Manobras Reexpansivas............................................................................
2.5.1.4.1 Respiron..................................................................................................
2.5.1.4.2 EPAP.......................................................................................................
2.5.1.5 Desaquecimento.........................................................................................
44
45
47
49
50
51
51
53
54
55
57
58
60
61
61
65
66
70
73
74
74
75
76
77
77
77
78
3 METODOLOGIA..................................................................................................
3.1 Critérios de Inclusão......................................................................................
3.2 Critérios de Exclusão.....................................................................................
3.3 Materiais e Métodos ......................................................................................
3.3.1 Material para Avaliação.................................................................................
3.3.2 Material para o Tratamento...........................................................................
3.3.3 Método para Análise da Variável de Interesse..............................................
3.3.4 Métodos de Tratamento................................................................................
79
80
80
80
81
81
81
82
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS..........................................................................
85
5 DISCUSSÃO........................................................................................................
88
6 CUSTOS OU ORÇAMENTO...............................................................................
90
7 CONCLUSÃO......................................................................................................
91
BIBLIOGRAFIA......................................................................................................
92
APÊNDICE A – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA..............
98
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.............
100
ANEXO B – MODELO DE GASOMETRIA ARTERIAL.........................................
102
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
10
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - BALÃO INTRAGÁSTRICO.............................................................
FIGURA 2 - GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAGEM.......................
FIGURA 3 - GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDAGEM.......................
FIGURA 4 - BANDA GÁSTRICA........................................................................
FIGURA 5 - DERIVAÇÃO JEJUNO-ILEAL........................................................
FIGURA 6 - CIRURGIA DE CAPELLA...............................................................
FIGURA 7 - OPERAÇÃO DE SCOPINARO.......................................................
FIGURA 8 - DUODENAL SWITCH.....................................................................
TABELA 1 - RESULTADOS DA ANÁLISE DA PAO2 INICIAL, PAO2 FINAL,
AUMENTO EM MMHG E AUMENTO PERCENTUAL DA PAO2
REFERENTES A 10 PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS COM INDICAÇÃO
À CIRURGIA BARIÁTRICA................................................................................
GRÁFICO 1 - RESULTADO DA PAO2 MÉDIA INICIAL E FINAL, EM
PERÍODO DE 30 DIAS DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM 10
PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS COM INDICAÇÃO À GASTROPLASTIA
REDUTORA........................................................................................................
60
62
62
63
65
66
70
70
87
87
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
LISTA DE ABREVIAÇÕES
IMC – Índice de Massa Corpórea;
PaO2 – Pressão Parcial Média de Oxigênio no Sangue Arterial;
O2 – Oxigênio;
CRF – Capacidade Residual Funcional;
VRE – Volume de Reserva Expiratório;
VR – Volume Residual;
VC – Volume Corrente;
CO2 – Dióxido de Carbono;
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio;
PaCO2 – Pressão Parcial Média de Dióxido de Carbono Alveolar;
PEEP – Pressão Positiva Expiratória Final;
Hb – Hemoglobina;
OMS – Organização Mundial da Saúde;
PH – Potêncial Hidrogeniônico;
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida;
CCK – Colecistoquinina;
TEP – Tromboembolismo Pulmonar;
TVP – Trombose Venosa Profunda;
VIC – Válvula Ílio-Cecal;
ATP – Adenosina Trifosfato;
ALLP – Lípase Lipoprotéica.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
1 INTRODUÇÃO
A obesidade tem aumentado significantemente nas últimas décadas, sendo
uma das condições mais freqüentes atualmente. É caracterizada por excesso de
tecido adiposo no organismo. Sua etiologia é resultado de um balanço energético
positivo, o qual pode ocorrer como conseqüência de fatores genéticos e ambientais,
entre eles, fatores sócio-culturais, nutricionais, psicossociais e ausência de
atividades físicas. A obesidade mórbida, segundo Porto et al (2002), é definida por
um Índice de Massa Corpórea (IMC) superior ou igual a 40kg/m2 de acordo com a
Organização Mundial da Saúde. Esta pode levar a diversos distúrbios psicológicos e
fisiopatológicos, incluindo nestes, os cardiovasculares, endócrinos, metabólicos e
respiratórios.
A obesidade mórbida impõe profundas alterações da funcionalidade e da
mecânica respiratória. A complacência torácica está diminuída devido ao tecido
adiposo estar presente ao redor dos arcos costais e tórax. Ocorre também a redução
da complacência pulmonar devido ao aumento do volume sangüíneo pulmonar
(AULER, GEANNINI e SARAGIOTTO, 2003). Isso implica em uma redução da
complacência respiratória total, e se faz responsável pela baixa capacidade de
expansão pulmonar dos referidos pacientes. Fator este que propicia uma redução
das trocas gasosas e uma hipoventilação, a qual por sua vez é responsável por
causar a hipoxemia e a hipercapnia, com redução da pressão parcial média de
oxigênio no sangue arterial (PaO2) e aumento da diferença alvéolo-arterial de
oxigênio (O2). Uma condição agravante destas alterações é o volume abdominal de
grande porte, o qual é responsável pela elevação do diafragma, e assim pelo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
14
aumento da pressão intratorácica, pela redução na capacidade pulmonar total e pela
redução da capacidade residual funcional (CRF), na qual o volume de reserva
expiratório (VRE) está diminuído. A CRF pode estar reduzida de forma tal que
poderá ocasionar uma oclusão das pequenas vias aéreas e alterações da
ventilação-perfusão ou mesmo shunts com hipoxemia subseqüente.
Outro aspecto relevante, e que deve ser considerado como uma complicação
respiratória do paciente obeso, é o aumento da atividade metabólica tecidual. O
consumo de O2 e a produção de dióxido de carbono (CO2) estão aumentadas no
paciente obeso, tanto em repouso quanto durante o exercício físico. Isso é resultado
da atividade metabólica do excesso de tecido adiposo e do tecido magro, do
aumento de trabalho de carga sobre os tecidos de suporte, pelo maior dispêndio
energético para se locomover e pelo alto volume expiratório minuto, que visa manter
a normocapnia. Porém, a taxa metabólica basal por área de superfície corpórea é
geralmente normal. A combinação do aumento da demanda metabólica da
musculatura respiratória, da redução da complacência respiratória e do aumento da
pressão mecânica do abdome resulta em ineficiência da musculatura e aumento do
trabalho ventilatório, levando a um padrão respiratório rápido e de pequena
amplitude (AULER, GEANNINI e SARAGIOTTO, 2003).
Um procedimento que pode ser utilizado para a reversão deste quadro é a
cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia para redução do estômago, que
consiste em reduzir o reservatório gástrico e assim diminuir a sua capacidade, sendo
associada ou não a procedimentos de indução de má absorção. Portanto, tem como
objetivo diminuir a ingesta de alimentos (restritivo) com a confecção de uma nova
bolsa gástrica que comporta inicialmente de 30 a 45 ml de líquidos e promover um
desvio intestinal que proporcione a diminuição da absorção de nutrientes
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
15
(disabsorção). A combinação destes dois princípios leva a uma perda do excesso de
peso em um período médio de dois anos, sendo a maior perda nos primeiros seis
meses. Essa cirurgia é denominada de gastroplastia vertical com anel de contenção
e gastroenteroanastomose em Y de Roux ou simplesmente cirurgia de Capella.
Existem ainda outras modalidades de cirurgia bariátrica capazes de oferecer novas
perspectivas de vida aos pacientes obesos mórbidos, sendo cada modalidade o
melhor procedimento de escolha para cada paciente no determinado momento
(ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
A presença de uma equipe multidisciplinar, na qual estão envolvidos médicos,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, entre outros, se faz necessário no pré e
pós-operatório para que se possa estimar o bem estar físico e social do paciente.
Cada profissional possui conhecimentos das alterações próprias da obesidade, o
que lhes permite julgar a indicação e o momento correto da realização cirúrgica e
ainda a prevenção de distúrbios psicológicos, fisiopatológicos e de desnutrição no
pós-operatório. No entanto, é também de fundamental importância a conscientização
do paciente de que deve se submeter a regras de comportamento antes e após a
cirurgia para alcançar o sucesso do procedimento junto à equipe multidisciplinar.
Os riscos potenciais de vida no período peri-operatório e a dificuldade de
recuperação no pós-operatório tornam de fundamental importância atuação da
fisioterapia no pré-operatório destes pacientes. Baseado nisto, este estudo visa
obter resultados positivos para a capacitação do paciente frente à cirurgia,
prevenindo complicações pulmonares e vasculares, restaurando a capacidade
respiratória com ênfase na ventilação alveolar, melhorando a oxigenação pulmonar e
assim melhorando o condicionamento cardio-respiratório. Portanto, será avaliada a
eficácia da fisioterapia no período pré-operatório de indivíduos obesos mórbidos com
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
16
indicação a cirurgia bariátrica. A análise dos resultados será baseada na (PaO2),
verificada através da gasometria arterial.
A gasometria, além da análise de outras medidas, consiste na leitura das
pressões parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue. A leitura é obtida pela
comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos do gasômetro.
Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber qual
a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados. De acordo
com Silva (1991), quando se visa avaliar a performance pulmonar, o sangue
coletado deve ser arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e
permitirá o cálculo da quantidade de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos.
No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito
através de uma gasometria venosa.
Portanto, este estudo buscará identificar, através da gasometria arterial, se a
pressão parcial média de oxigênio arterial sofre variações relevantes ou não com a
intervenção da fisioterapia. Para que ele se desenvolva de modo satisfatório é
necessário que seja feito de maneira organizada, metodológica e cientifica.
1.1 Justificativa do Trabalho
Entende-se que abordar profundamente esta temática seja importante, pois,
obtendo-se um resultado positivo com relação ao que se esteve buscando verificar
estar-se-á permitindo alcançar maiores probabilidades de acerto e sucesso das
atividades tanto da equipe multidisciplinar, quanto do próprio paciente, que terá
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
17
maiores chances de recuperação e de preparo para passar pelo plano de tratamento
estabelecido. Se o paciente estiver consciente de que o manejo adequado da
condição de obesidade depende não somente dos profissionais aos quais ele se
submete, mas também de sua colaboração com o plano estabelecido, pode-se
conseguir atingir todos os pontos considerados indispensáveis para que uma
terapêutica seja eficaz. Neste sentido, julga-se que a realização deste trabalho
possa vir a dar uma contribuição significativa com relação ao assunto em pauta.
Através da realização deste estudo e da comprovação dos resultados
previstos, pode-se então demonstrar de maneira confiável o quão indispensável é a
atuação da fisioterapia no período pré-operatório de pacientes obesos mórbidos com
indicação à cirurgia bariátrica, à medida que proporciona aos pacientes maiores
chances de sucesso no procedimento cirúrgico, com redução dos riscos perioperatórios e aceleração do período de recuperação.
Deve-se
ainda
relatar
que
a
partir
deste
estudo
alcançar-se-á
a
conscientização do paciente, assim como da equipe que o acompanha, a respeito da
fisioterapia na obtenção de um prognóstico mais favorável.
1.2 Objetivos do Trabalho
1.2.1 Geral
Comparar a condição respiratória, inicial e final, dos indivíduos obesos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
18
mórbidos com indicação à cirurgia bariátrica, que realizam fisioterapia no período
pré-operatório.
1.2.2 Específicos
Analisar a melhora do condicionamento cardiopulmonar;
Verificar a melhora da concentração do gás oxigênio presente no sangue arterial.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Fisiologia da Respiração
2.1.1 Mecânica da Respiração
O sistema respiratório tem como principal função a manutenção da
homeostase, ou seja, promover a troca gasosa de maneira que o oxigênio do
sangue arterial, dióxido de carbono e níveis de pH permaneçam dentro dos limites
normais em diferentes condições fisiológicas (WEST, 1996).
A mecânica da respiração está diretamente relacionada com as forças da
musculatura respiratória necessárias para vencer a resistência das vias aéreas, bem
como a retração elástica pulmonar e da caixa torácica. Assim, o mecanismo da
ventilação está associado com a complacência pulmonar e torácica, ou seja, com a
capacidade de expansão pulmonar. Esta capacidade de expansão, portanto, devese ao movimento do diafragma para aumentar ou diminuir a cavidade torácica e da
elevação e depressão das costelas para aumentar ou diminuir o diâmetro ânteroposterior da caixa torácica (WEST, 1996).
Os principais músculos da inspiração são o diafragma, os intercostais
externos e os pequenos músculos do pescoço, responsáveis por tracionarem a parte
anterior da caixa torácica para cima. Portanto, os músculos inspiratórios produzem
um aumento do volume da caixa torácica através da contração do diafragma, a qual
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
20
permite que o limite inferior da caixa torácica seja puxado para baixo, aumentandose o comprimento longitudinal desta, e através dos intercostais externos e músculos
cervicais, que aumentam o diâmetro ântero-posterior ao elevar a parte anterior da
caixa torácica (GUYTON, 1988).
Os principais músculos da expiração são os abdominais e intercostais
internos. Os músculos abdominais tracionam a caixa torácica para baixo e favorece
o deslocamento superior do conteúdo abdominal, o que conseqüentemente eleva o
diafragma, diminuindo o comprimento longitudinal da caixa torácica. O diâmetro
ântero-posterior se torna reduzido pela participação na expiração dos intercostais
internos, os quais tracionam as costelas para baixo (GUYTON, 1988).
Contudo, durante a respiração normal, a expiração é um fenômeno
inteiramente passivo, ou seja, o deslocamento superior do diafragma deve-se ao seu
relaxamento e as forças de retração elástica do pulmão, caixa torácica e músculos
abdominais. Assim, durante a inspiração, a caixa torácica e os tecidos pulmonares
são expandidos, e ao final dela, as forças de contração são removidas e os tecidos
retornam a posição de repouso (GUYTON, 1998).
De acordo Teckein e Irwin (1994), esta posição é conseguida quando há um
equilíbrio das forças elásticas, ou seja, quando as forças elásticas da parede
torácica e diafragma se tornam exatamente igual à dos tecidos pulmonares. Esta
situação acontece ao final de cada expiração normal, quando há um relaxamento da
musculatura expiratória e o volume remanescente pulmonar constitui a capacidade
residual funcional.
Ao final da expiração não ocorre movimento de ar, pois o ar contido nos
pulmões está em equilíbrio com o ar atmosférico e a pressão pleural média está 3 a
5 cm H2O abaixo da pressão atmosférica. Portanto, a expansão pulmonar resulta em
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
21
redução da pressão pleural e quanto maior for essa expansão, mais subatmosférica
é a pressão pleural resultante.
2.1.1.1 Complacência Pulmonar
A complacência pulmonar é definida como a relação da mudança de volume
pulmonar com a mudança na pressão de distensão, ou seja, quando ocorrer uma
alteração na pressão intratorácica, o volume corrente se elevará proporcionalmente
à complacência pulmonar (TECKEIN e IRWIN, 1994).
O pulmão torna-se mais facilmente complacente, distendível, quando ocorre
um aumento na complacência pulmonar. Do mesmo modo, torna-se mais rígido e
com maior dificuldade à expansão quando ocorre uma diminuição da complacência
pulmonar.
Devido à sua estrutura anatômica complexa e à tensão superficial da interface
ar-líquido existente nos alvéolos, o pulmão não é um órgão perfeitamente elástico.
Ele possui alguns componentes teciduais como as células, moléculas da matriz
intersticial e das fibras elásticas que são complacentes. Porém, suas fibras
colágenas não podem ser facilmente estiradas (BERNE e LEVY, 1996).
A expansão pulmonar se torna cada vez mais difícil à medida que o volume
pulmonar aumenta, pois as fibras colágenas impedem que o pulmão se distenda
mais, tornando-o rígido e fazendo com que o mesmo retorne à posição de repouso.
O surfactante, material tensoativo presente nos alvéolos, possui importante
função fisiológica ao agir diminuindo a tensão superficial destes, pois promove a
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
22
estabilidade pulmonar, evitando o colabamento e reduz assim a pressão necessária
à expansão pulmonar (BERNE e LEVY, 1996).
2.1.1.2 Complacência da Parede Torácica
A complacência da parede torácica e as relações volume-pressão devem-se
às propriedades elásticas-teciduais da caixa torácica e diafragma. As propriedades
elásticas da caixa torácica são atribuídas à elasticidade dos músculos, dos tendões
e do tecido conjuntivo do tórax. Assim, na inspiração parte do esforço muscular é
destinada a estirar as estruturas elásticas do tórax e pulmão (TECKEIN e IRWIN,
1994).
2.1.2 Troca Gasosa
A troca gasosa ocorre nos alvéolos, isto é, o oxigênio se difunde para o
sangue a partir do ar alveolar e o dióxido de carbono se difunde para o ar alveolar a
partir do sangue através das membranas de todas as porções terminais do pulmão.
Essas membranas são chamadas de membrana respiratória ou pulmonar. A rápida
troca gasosa entre ar e sangue é possível devido à presença de capilares nas
paredes dos alvéolos e a espessura extremamente fina da barreira entre o ar e o
sangue (GUYTON, 1977).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
23
Os volumes de troca do oxigênio e dióxido de carbono dependem da atividade
metabólica dos tecidos. Durante qualquer atividade física, o consumo de oxigênio e
produção de dióxido de carbono pelos tecidos estão muito aumentadas em relação
ao repouso.
De acordo com esta situação, é necessária uma maior capacidade de difusão,
que é conseguida através da abertura de capilares adicionais, dilatação dos
capilares pulmonares e estiramento das membranas alveolares, pois aumenta sua
área e reduz a espessura (GUYTON, 1977).
A concentração ou pressão parcial de oxigênio no ar alveolar é bastante
inferior à do ar ambiente, pois embora o ar alveolar seja constantemente renovado
através da inspiração, ele está na mesma proporção sendo sempre removido pelo
sangue. Ao contrário, há uma quantidade significativa de dióxido de carbono no ar
alveolar em relação ao ar ambiente (TECKEIN e IRWIN, 1994).
Ao nível do mar, a pressão parcial média de oxigênio no ar alveolar é
aproximadamente 100 mmHg e a pressão parcial média de dióxido de carbono
alveolar em condições normais é 40 mmHg. Quando ocorre uma hipoventilação, ou
seja, uma redução da ventilação alveolar para uma produção constante de dióxido
de carbono, há um acúmulo deste, ocasionando um aumento na sua pressão parcial
(TECKEIN e IRWIN, 1994).
2.1.3 Difusão Gasosa
Difusão é o movimento aleatório das moléculas devido à diferença do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
24
gradiente de concentração. Assim, segundo Guyton (1977), o oxigênio se difunde
dos alvéolos para o sangue capilar pulmonar devido à pressão de oxigênio se maior
nos alvéolos que no sangue pulmonar. Do mesmo modo, a difusão ocorre nos
tecidos periféricos devido à pressão de oxigênio ser maior no sangue arterial que no
tecido celular.
Após o oxigênio se difundir para os capilares teciduais, ele passa para as
células, as quais metabolizam o oxigênio para a síntese de energia (ATP). A
atividade metabólica dos tecidos produz dióxido de carbono, que se difunde das
células para os capilares teciduais devido à sua pressão elevada. A partir daí, o
dióxido de carbono é transportado para os capilares do pulmão e difundido para o ar
alveolar, devido à sua pressão ser menor neste (GUYTON, 1977).
A barreira tecidual através da qual ocorre o processo de difusão é
extremamente delgada e composta de surfactante alveolar, epitélio alveolar, tecido
intersticial e endotélio capilar. A barreira sangüínea é composta de plasma e da
membrana do glóbulo vermelho. Assim, o oxigênio difunde-se do ar alveolar através
do tecido e plasma para o sangue, onde se combina com a hemoglobina do glóbulo
vermelho. E o dióxido de carbono se difunde para fora do glóbulo vermelho através
do plasma e barreira tecidual para o ar alveolar (TECKEIN e IRWIN, 1994).
Embora o gradiente de oxigênio seja maior que o do dióxido de carbono, este
se difunde cerca de 20 vezes mais facilmente que o oxigênio, por ser mais solúvel, e
também muito mais rapidamente que o oxigênio. A velocidade normal de trânsito de
sangue pelos capilares pulmonares é menos de um segundo e a taxa de difusão dos
gases é tão rápida, que ocorre o equilíbrio em menos da metade desse tempo.
Mesmo durante atividades físicas, esse equilíbrio pode ser alcançado. (TECKEIN e
IRWIN, 1994).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
25
2.1.4 Transporte de Gases
2.1.4.1 Oxigênio
O oxigênio possui como principal meio de transporte a hemoglobina, cujas
moléculas estão densamente compactadas dentro da célula do glóbulo vermelho.
Neste estão contidos também enzimas e agentes, os quais favorecem a rápida
descarga de oxigênio nos tecidos.
A
hemoglobina
libera,
de
acordo
com
Teckein
e
Irwin
(1994),
aproximadamente 25% de seu oxigênio nos capilares teciduais em condições
normais. Quando ocorre uma situação na qual os tecidos estão metabolicamente
ativos e a demanda de oxigênio é maior, uma quantidade extra de oxigênio é
liberada. Essa maior liberação ocorre também pelo aumento de dióxido de carbono,
acidose e aumento de temperatura tecidual.
Segundo Teckein e Irwin (1994), a molécula de oxigênio forma uma
combinação química reversível com a Hb (oxiemoglobina). A Hb possui quatro sítios
de ligação para o oxigênio, estando 100% saturada quando se combina com quatro
moléculas de oxigênio. Portanto, o volume de oxigênio que se combina com a
hemoglobina é determinado pela pressão parcial das moléculas de oxigênio
dissolvidas no sangue. Quando a PaO2 do sangue arterial for 100 mmHg, a
hemoglobina está cerca de 97% saturada. Os 3% restantes são dissolvidos no
plasma.
Quando a pressão parcial de oxigênio dissolvido no sangue é elevada, o
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
26
oxigênio se combina com a hemoglobina, é o que ocorre nos capilares pulmonares.
Ao contrário, quando a pressão está reduzida, como nos capilares teciduais, o
oxigênio é liberado da hemoglobina (TECKEIN e IRWIN, 1994).
2.1.4.2 Dióxido de Carbono
O dióxido de carbono pode ser transportado diretamente através da ligação
química reversível e fraca com a hemoglobina, sendo o composto formado chamado
de carbino-hemoglobina. Esta forma de transporte representa cerca de 25% do total
de dióxido de carbono transportado (GUYTON, 1977).
O transporte também pode ser com proteínas plasmáticas, da mesma
maneira que o faz com a hemoglobina. Porém, este transporte é insignificante
devido à pequena quantidade destas proteínas presente no sangue, representando
um quarto da quantidade total no sangue. Pode ocorrer também, o transporte do
dióxido de carbono na forma dissolvida, atribuindo-se cerca de 7% do total de
dióxido de carbono transportado (GUYTON, 1977).
Segundo Teckein e Irwin (1994), cerca de 65% do dióxido de carbono é
transportado na forma de íon bicarbonato. Ocorre a difusão do dióxido de carbono
dos tecidos para o plasma e deste para os glóbulos vermelhos. Nestes, ocorre a
reação química do dióxido de carbono com a água, que é catalisada pela enzima
anidrase carbônica. Como resultado dessa reação forma-se o ácido carbônico, que
rapidamente de dissocia nos íons bicarbonato e hidrogênio. Este é tamponado pela
hemoglobina, enquanto o íon bicarbonato é liberado para ser transportado pelo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
27
plasma.
Nos capilares pulmonares o processo químico reverte-se. O íon hidrogênio é
liberado da hemoglobina e o íon bicarbonato difunde-se do plasma para o glóbulo
vermelho. Ocorre, assim, a reação entre esses dois íons formando o ácido
carbônico, o qual é imediatamente desidratado em dióxido de carbono e água. Após
isso, o dióxido de carbono difunde-se para os alvéolos (TECKEIN e IRWIN, 1994).
2.2 Obesidade
2.2.1 Definição
A obesidade, segundo Francischi et al (2000), apud Blumenkrants (1997), é
provavelmente a desordem metabólica mais antiga, devido à existência de relatos
deste distúrbio em múmias egípcias e esculturas gregas.
Esta desordem é uma condição crônica, que afeta crianças e adultos, sendo
definida por um excesso de tecido adiposo no organismo, sendo, atualmente, a
desordem nutricional mais importante e que vem adquirindo proporções epidêmicas
alarmantes em um caráter universal (MANCINI, 2001).
A prevalência da obesidade, portanto, atinge níveis crescentes tanto em
países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento e está associada a um
risco aumentado de diversas patologias crônicas e cirúrgicas. Considera-se, assim,
que a obesidade é uma condição limitante de vida para o individuo, com significativa
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
28
morbidade, diminuição da qualidade e expectativa de vida e que pode levar à morte
prematura (MANCINI e HALPERN, 1999).
Esse prognóstico está, portanto, associado à uma série de distúrbios
fisiopatológicos que a obesidade pode levar. Entre estes pode-se citar distúrbios
cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia ventricular esquerda,
com ou sem insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa
profunda, entre outros); distúrbios endócrinos (diabetes melitus, dislipidemia,
hipotiroidismo, infertilidade e outros); distúrbios respiratórios (apnéia obstrutiva do
sono, síndrome da hipoventilação, doença pulmonar restritiva,...); e ainda distúrbios
gastrintestinais como hérnia de hiato e colecistite; distúrbios dermatológicos como
estrias e papilomas; distúrbios geniturinários como anovulação e problemas
gestacionais; distúrbios musculoesqueléticos como osteoartrose e alterações
posturais, neoplasias como câncer de mama ou próstata, distúrbios psicossociais
como sentimento de inferioridade e isolamento social; e ainda outras implicações
como aumento do risco cirúrgico e anestésico e diminuição da agilidade física
(MANCINI, 2001).
De acordo com esta situação clínica, este distúrbio se tornou um importante
problema de saúde pública, notadamente nas três últimas décadas do século
passado, principalmente quando se considera as possíveis complicações médicas,
que variam de risco aumentado de morte prematura a graves patologias não letais,
porém debilitantes, e os custos relacionados ao tratamento (MANCINI, 2001).
As complicações médicas e aumento de custos com o tratamento são
diretamente proporcionais ao aumento gradativo de peso dos pacientes. Ou seja,
quanto maior o Índice de Massa Corpórea (IMC) do individuo, que se define pela
divisão do peso expresso em kilogramas pelo quadrado da altura expressa em
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
29
metros quadrado, maior as complicações e custos.
Com isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou a obesidade de
acordo com o IMC e risco de doença. Um IMC menor que 18,5 kg/m2 recebe a
classificação de magreza, com obesidade grau zero e risco de doença elevado. Um
IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 recebe a classificação de normalidade, com obesidade
grau zero e risco de doença normal. Um IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 recebe a
classificação de sobrepeso, com obesidade grau um e risco de doença elevado. Um
IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 recebe a classificação de obesidade, com obesidade grau
dois e risco de doença muito elevado. E um IMC maior ou igual a 40 kg/m2 recebe a
classificação de obesidade grave, severa ou mórbida, com obesidade grau três e
risco de doença muitíssimo elevado (MANCINI e HALPERN, 1999).
Assim, de acordo com Francischi et al (2000), apud Monteiro et al (1995), a
obesidade possui uma evolução e o seu crescente aumento exige medidas
prioritárias e estratégicas de ação de saúde pública, principalmente em relação à
prevenção e controle das doenças crônicas, dando ênfase também às ações de
educação alimentar e nutrição e as práticas de atividades físicas que alcancem de
forma eficaz todas as camadas sociais da população.
2.2.2 Morfofisiologia
Na morfofisiologia da obesidade ocorre o armazenamento excessivo de
energia sob a forma de triglicerídeos no tecido adiposo. A massa de tecido adiposo
de um adulto contém aproximadamente 30 bilhões de adipócitos, cada um deles
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
30
contém aproximadamente 0,5 µg de triglicerídeos, o que perfaz uma quantidade em
torno de, aproximadamente, 15 kg de gordura. Esse depósito é suficiente para a
manutenção da vida por cerca de 40 a 50 dias de jejum (HALPERM e MANCINI,
2000).
A massa de tecido adiposo armazenada nos adipócitos é originada
principalmente das lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Essas lipoproteínas são
hidrolisadas pela lipase lipoprotéica localizada no endotélio dos capilares, o que
favorece o acúmulo de triglicerídeos no interior do adipócito. A insulina favorece
esse processo, uma vez que facilita a entrada de glicose e aumenta a atividade da
lipase lipoprotéica (HALPERM e MANCINI, 2000).
O armazenamento de tecido adiposo nos primeiros meses de vida ocorre
primariamente por uma hipertrofia, ou seja, por um aumento de tamanho das células
gordurosas já existentes. Posteriormente, até o período da adolescência, ocorre uma
hiperplasia, ou seja, um aumento do número de células adiposas, que atinge níveis
de adulto por volta de 12 a 13 anos (HALPERM e MANCINI, 2000).
A obesidade hipertrófica ocorre, portanto, quando há um acúmulo exacerbado
de gordura nos adipócitos. Este tipo de obesidade tende a correlacionar-se com uma
distribuição truncal ou central de gordura e freqüentemente está associada à
patologias metabólicas, como dislipidemia e insuficiência coronariana (GARRIDO,
2002).
A obesidade hiperplásica acontece somente em casos de obesidade extrema.
Normalmente, esse aumento no número de adipócitos ocorre em indivíduos com
índice de massa corpórea superior à 40 kg/m2. Portanto, esse aumento do número
de células ocorre quando é atingido o limiar de saturação do adipócito (GARRIDO,
2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
31
2.2.3 Etiologia
A predisposição genética de um indivíduo associado à exposição de fatores
ambientais e comportamentais que estimulam hábitos alimentares incorretos e a
falta de atividade física, ou seja, o sedentarismo, pode ser considerado o grande
fator causal da obesidade. Porém, esta não é uma desordem singular e sim um
grupo heterogênio de condições multifatorial, que em última análise resultam no
fenótipo da obesidade. Isto, portanto, torna difícil a identificação isolada de um fator
que cause a obesidade (GARRIDO, 2002).
O conhecimento da etiologia da obesidade se torna de fundamental
importância, à medida que a partir deste pode-se traçar métodos preventivos em
relação à esta desordem.
2.2.3.1 Genética
A obesidade pode ser influenciada por fatores genéticos primários,
estabelecidos como alguns genes e anormalidades cromossômicas e por fatores
genéticos secundários, os quais correspondem às doenças congênitas.
O caráter genético da condição obesa está associado a uma probabilidade de
aquisição de obesidade de 80% e também à maior predisposição a comorbidades
intimamente relacionadas a este distúrbio (GARRIDO, 2002).
De acordo com Francischi et al (2000), apud Jebb (1997), a influência do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
32
genótipo na etiologia deste distúrbio pode ser atenuada ou exacerbada por fatores
não-genéticos, como os fatores ambientais e interações psicossociais que atuam
sobre mediadores fisiológicos de gasto e consumo energético.
2.2.3.1.1 Gasto Calórico
O organismo possui um gasto de calorias em um ciclo de 24 horas. Esse
gasto corresponde ao metabolismo basal, que é a energia dispendida pelo indivíduo
durante o sono; ao metabolismo de repouso, que corresponde à energia dispendida
quando o individuo está em repouso, porém, já desperto; ao gasto de calorias
induzida por exercícios, seja em uma atividade física espontânea ou programada e
ao gasto de calorias dieta-induzida. Esta corresponde ao gasto calórico desde a
visualização do alimento até a sua transformação metabólica (GARRIDO, 2002).
O metabolismo basal e de repouso, que representam a queima calórica para
a manutenção da homeostase do organismo, são dependentes da massa magra do
individuo, especialmente do tecido muscular (obesos tem maior metabolismo em
relação a pessoas normais), do sexo (mulheres apresentam menor metabolismo), da
idade (menor dispêndio em idosos) e 10 a 15% são dependentes de aspectos
genéticos (GARRIDO, 2002 e HALPERM e MANCINI, 2000).
Assim, alguns indivíduos podem ser predispostos à obesidade devido à sua
queima calórica ser deficiente no ciclo de 24 horas. Sendo que o menor dispêndio de
energia em indivíduos obesos pode estar presente no metabolismo basal,
metabolismo de repouso e no gasto energético durante atividade-induzida ou dieta
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
33
induzida (GARRIDO, 2002).
2.2.3.1.2 Adipogênese
A formação da célula adiposa é dependente da ação de uma enzima
chamada de lipase lipoprotéica (ALLP). Esta enzima pode estar aumentada em
indivíduos obesos ou mesmo em obesos que tenham perdido peso, levando-os a
uma tendência de aumento de peso novamente (GARRIDO, 2002).
Deve-se ficar claro que a formação da célula adiposa é também dependente
de outros fatores complexos, envolvidos desde o inicio até a maturação da célula.
2.2.3.1.3 Oxidação Gordurosa
A oxidação de gorduras é outro aspecto importante a ser considerado na
maior ou menor deposição de tecido adiposo. Esta oxidação parece ter origem
genética, tornando o indivíduo, que tenha uma menor oxidação gordurosa, mais
suscetível à obesidade (GARRIDO, 2002).
A oxidação pode ser visualizada através do quociente respiratório, o qual é
obtido por meio da calorimetria indireta e expresso pela divisão do dióxido de
carbono expirado pelo oxigênio inspirado. Um quociente de 0,7 é produzido pela
oxidação pura de gordura e um quociente de 1, pela oxidação pura de hidratos de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
34
carbono. Existe uma maior tendência a ganho de peso (2,5 vezes) em um quociente
de aproximadamente 0,87 que um de aproximadamente 0,82 (GARRIDO, 2002).
2.2.3.1.4 Doenças Genéticas e Congênitas
Existem várias doenças genéticas que apresentam a obesidade em seu
quadro clínico. Entre essas, pode-se citar a síndrome de Prader-Willi, síndrome de
Lawrence-Moon-Biedl, síndrome de Bardet-Biedl, síndrome de Cohen e síndrome de
Alströn (SILVA, 2002 e HALPERM e MANCINI, 1999).
2.2.3.1.5 Leptina
A leptina é um hormônio protéico codificado pelo gene ob e sintetizado pelo
tecido adiposo. Este hormônio possui um importante papel na regulação
homeostática da gordura corporal. Portanto, age como um sinal endógeno ou
adipostato que é capaz de perceber alterações e modular os estoques corporais de
gordura. Assim, se ocorre uma queda nos níveis de leptina, o sistema de regulação
do peso corporal responde com aumento da massa de tecido adiposo, a fim de
restaurar os níveis de leptina (HALPERM e MANCINI, 2000 e RODRIGUES;
SUPLICY e RADOMINSKI, 2003).
A leptina secretada age sobre o hipotálamo ventromedial, que se caracteriza
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
35
por ser o centro da saciedade. Sua ação sobre o hipotálamo faz com que ocorra
uma redução da secreção do neuropeptídio Y, que é um potente estimulante do
apetite. Portanto, defeitos na síntese de leptina ou resistência à sua ação resultará
no aumento da ingesta nutricional (SILVA et al, 2002).
Conclui-se, assim, que os possíveis mecanismos pelos quais a leptina reduz o
peso corpóreo estão relacionados à diminuição do apetite e aumento da
termogênese. O fato dos níveis séricos de leptina terem um aumento proporcional à
gordura corporal pode ser resultado da resistência à ação da leptina ou presença de
uma quantia não suficientemente elevada para evitar o ganho de peso nos pacientes
obesos (HALPERM e MANCINI, 2000).
2.2.3.2 Endócrina
A obesidade pode estar relacionada a várias doenças neuroendócrinas. Entre
elas, a síndrome de Cushing e hipercortisolismo, hipotiroidismo, síndrome dos
ovários policísticos, oviectomia, hipogonadismo em homens, alterações no eixo
hipotálamo-hipofisárias, hiperinsulinização no tratamento de diabetes mellitus,
insulinoma e deficiência de hormônio de crescimento (SILVA et al, 2002 e
HALPERM e MANCINI, 1999).
A lesão do hipotálamo ventromedial é responsável por causar hiperfagia e
posteriormente obesidade, porém este tipo de obesidade, chamada de obesidade
hipotalâmica é rara. Pode ocorrer secundariamente à destruição por traumas, tumor,
cirurgia na fossa posterior, processo infeccioso ou inflamatório do sistema nervoso e
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
36
irradiação ou aumento da pressão intracraniana (GARRIDO, 2002).
A obesidade decorrente do hipotiroidismo é devido à redução da atividade
metabólica do individuo, o que o predispõe ao acúmulo de tecido adiposo. Este
distúrbio endócrino é mais comum em mulheres e o aumento exacerbado de peso
não é freqüente (HALPERN e MANCINI, 1999).
A síndrome de Cushing resulta em obesidade central progressiva, afetando
face, pescoço, tronco, abdome, e, internamente, mesentério e mediastino. Esta
síndrome geralmente não envolve as extremidades (GARRIDO, 2002).
O déficit do hormônio de crescimento ocasiona um aumento do tecido adiposo
e uma redução da massa magra. Com o envelhecimento ocorre uma diminuição na
secreção
do
hormônio
com
conseqüente
aumento
da
gordura
visceral.
Contrariamente, na acromegalia, ocorre uma diminuição da gordura corporal,
principalmente a visceral. A obesidade também pode ser decorrente da síndrome
dos ovários policísticos em mais de 50% das mulheres (GARRIDO, 2002).
Segundo Francischi et al (2000), apud Baron (1995) e Jebb (1997), a
obesidade decorrente desta síndrome pode estar associada a alterações na função
ovariana ou à hipersensibilidade no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
2.2.3.3 Fármacos
O ganho de peso induzido por fármacos, na grande maioria, é insuficiente
para o aparecimento da obesidade, ou seja, excetuando-se os pacientes tratados
com altas dosagens de corticóide, o ganho de peso causado por outros
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
37
medicamentos, seja por hiperfagia, redução da termogênese ou por outra causa,
não é significante. Várias drogas, incluindo agentes psicoativos e hormônios podem
levar ao ganho de peso. Algumas drogas podem ser citadas como exemplo desse
ganho ponderal, como os antipsicóticos, entre eles, fenotiazinas e butirofenonas, os
antidepressivos tricíclicos, que causam ganho de peso por aumentar o apetite e
anticonvulsivantes como o valproato de sódio, que causa ganho de peso em mais da
metade dos pacientes por agir em circuitos gabaérgicos (GARRIDO, 2002).
O antagonista de serotonina cipro-heptadina também está relacionado ao
aumento de peso corpóreo. Bem como as drogas antidiabéticas, tanto de fonte
exógena, como a insulina, quanto de fonte endógena, como as sulfoniluréias, que
são responsáveis por causar a elevação dos níveis plasmáticos de insulina
(GARRIDO, 2002).
De uma maneira analógica aos pacientes com síndrome de Cushing, os
glicocorticóides causam acúmulo de gordura em áreas específicas. O acetato de
megestrol, que é um progestágeno, causa também um aumento do apetite, levando
ao aumento ponderal, basicamente devido ao acúmulo de gordura em pacientes
portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida e neoplasia de mama
(GARRIDO, 2002).
2.2.3.4 Fatores Ambientais
Os fatores ambientais são muito importantes na etiologia da obesidade,
podendo assumir um papel primário nesta.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
38
2.2.3.4.1 Dieta
A quantidade de energia diária consumida em relação ao gasto de calorias é
de suma importância para se caracterizar o balanço energético de um indivíduo,
sendo a obesidade desenvolvida por um balanço energético positivo.
Deve-se considerar também como uma variável importante na patogênese da
obesidade a quantidade, a qualidade e a distribuição das calorias diárias. Segundo
Silva et al (2002), apud Coutinho (1998), a proporção adequada da distribuição
calórica seria em torno de 50% de carboidratos, 30% de lipídios e 20% de proteínas.
Segundo Francischi et al (2000), apud Monteiro et al (1995), existe uma
tendência de transição nutricional neste século em diversos países do mundo que
convergem para uma dieta mais rica em gorduras, açúcares e alimentos refinados, e
mais pobre em carboidratos complexos e fibras. Esta dieta é conhecida como dieta
ocidental. Assim, a dieta rica em ácidos graxos é um fator importante no aumento da
incidência da obesidade.
Portanto, de acordo com Garrido (2002), parece haver uma maior tendência a
consumo de alimentos ricos em gordura na população obesa em relação ao restante
da população normal. Sendo esta maior ingestão de gorduras acompanhada de um
maior consumo de doce e álcool. Caracteriza-se, então, a tríade fundamental para o
desenvolvimento da obesidade.
Outro fator importante na gênese da obesidade é o hábito alimentar do
indivíduo. Este, quando se manifesta de uma maneira compulsiva está intimamente
relacionado ao aumento ponderal. O hábito alimentar compulsivo pode estar
associado a fatores psíquicos e endócrinos.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
39
A ingesta inadequada de alimentos é também incentivada pelas mudanças da
sociedade moderna, cada vez mais desenvolvida e mecanizada, a qual estimula um
estilo de vida sedentário com nutrição excessiva. Esta é exercida por meio de
divulgações no sentido de um maior consumo de produtos industrializados, com
elevada taxa de calorias e baixo valor nutritivo. E o sedentarismo é incentivado
através dos mais modernos aparelhos que poupam energia no trabalho e no
ambiente doméstico (GARRIDO, 2002).
O fator modernidade leva também a um aumento crescente da obesidade na
população infantil pela precocidade na interrupção do aleitamento materno e
introdução de formas lácteas e outros alimentos de forma errônea. Esse índice
elevado de obesidade infantil leva a um maior número de adultos com sobrepeso e
obesidade, ocasionando conseqüências sérias para a sociedade (GARRIDO, 2002).
2.2.3.4.2 Tabagismo
O aumento ponderal é bastante freqüente em indivíduos que interromperam o
hábito de fumar, e o risco relativo de obesidade entre esses indivíduos é de 2 a 2,4
em relação aos não fumantes. Nas primeiras semanas, o ganho é de
aproximadamente 1 a 2 kg, seguido por adicionais 2 a 3 kg nos quatro a seis meses
seguintes. A justificativa parcial para esse ganho de peso é a abstinência de nicotina
(GARRIDO, 2002).
Segundo Halperm e Mancini (2000), uma outra explicação para o ganho de
peso após a cessação do tabagismo é que o fumo aumenta o metabolismo basal,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
40
devido à nicotina ser lipolítica.
2.2.3.4.3 Etilismo
Embora o efeito do álcool seja pouco conhecido, sabe-se que seu consumo
moderado está associado ao aumento do índice de massa corpórea (GARRIDO,
2002).
2.2.3.4.4 Atividade física e Sedentarismo
A atividade física tem participação fundamental na manutenção do peso
corporal, sendo uma grande fonte de gasto de energia. Portanto, indivíduos que não
praticam atividades físicas, ou seja, indivíduos inativos, possuem uma grande
propensão ao aumento de peso.
Segundo Garrido (2002), o sedentarismo atua como sinergista da dieta
hipercalórica e rica em gorduras. Isso também é valido para crianças que estão cada
vez mais sedentárias devido a diversões através de jogos de vídeo e televisão.
O sedentarismo, concomitantemente às mudanças nos hábitos alimentares,
modifica o perfil de morbimortalidade nas sociedades, e destaca-se, assim, o
excesso ponderal e a obesidade como doenças fundamentais. Por essas razões, a
obesidade tem sido denominada como doença da civilização ou síndrome do novo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
41
mundo (MARINHO et al, 2003).
Essa denominação deve-se, portanto, a atual modernização mundial, a qual
ocasiona um estilo de vida mais sedentário e com menor gasto energético. Esta
condição pode ser observada através de transportes motorizados e equipamentos
mecanizados que exigem menor esforço no ambiente domiciliar e de trabalho.
2.2.3.4.5 Fatores Psicológicos
A possível explicação para a influência dos fatores psicológicos no
desenvolvimento da obesidade é o mecanismo compensatório de alimentação
compulsiva para o suprimento de suas carências emocionais, como ansiedade,
separação conjugal, angústias, perda de ente querido e outros (GARRIDO, 2002).
2.2.3.4.6 Fatores Étnicos e Sociais
Embora a obesidade esteja atingindo níveis crescentes em países
desenvolvidos e em países em desenvolvimento, as classes social média e baixa
são as mais atingidas. Contudo, crianças e homens pertencentes a níveis
socioeconômicos
maiores
apresentam
uma
maior
taxa
de
obesidade.
Contrariamente, a mulher pertencente a elevados níveis socioeconômicos é mais
magra que as de menor renda, ou seja, o nível socioeconômico é inversamente
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
42
associado a obesidade em mulheres adultas (GARRIDO, 2002).
O menor grau de escolaridade também está associado a maiores índices de
obesidade. O acesso à educação contribui para a melhora do estado nutricional e de
saúde dos indivíduos, permitindo a melhora das condições de vida, de trabalho, de
renda e, logo, do ambiente físico domiciliar (ANJOS e ENGSTROM, 1996).
Em relação à raça, a obesidade é mais freqüente em mulheres negras.
Segundo Garrido (2002), a obesidade incide mais em negras, depois em latinas e
posteriormente em brancas, numa proporção respectivamente de 16%, 14,1% e
9,3%. As populações indígenas tornam-se mais suscetíveis a ganho ponderal à
medida que abandonam seus hábitos culturais e adotam profissões e hábitos
civilizados.
2.2.3.5 Fator Gestacional
A gestação pode ser um precursor da obesidade, e é a responsável pelo
grande fator desencadeante da doença na maioria das mulheres. Essa probabilidade
de desencadear a doença aumenta de acordo com o número de gestações.
Segundo Garrido (2002), a cada gestação, a mulher acumula um quilograma, em
média.
O aumento de peso na gestação pode estar relacionado com o aumento da
ingestão calórica, com a redução das atividades físicas e com o aumento de
hormônios como estrógeno e prolactina, os quais favorecem o acúmulo de gordura
corporal.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
43
2.2.3.6 Sexo e Estado Civil
O sexo também exerce influência no desenvolvimento da obesidade,
havendo, portanto, uma maior prevalência do excesso ponderal na população do
sexo feminino. E quanto maior o grau de excesso de peso, maior a diferença entre
os sexos (GARRIDO, 2002).
Existem também relatos de que há influência do estado civil na gênese da
obesidade, sendo este fenômeno mais freqüentemente observado em homens após
o casamento (GARRIDO, 2002).
2.2.3.7 Faixa Etária
Em relação à idade, o aumento de peso ocorre de forma gradual, até atingir
maior incidência entre a idade de 50 a 60 anos, a partir daí, então, começam a cair
suavemente (GARRIDO, 2002).
Segundo Francischi et al (2000), apud Grundy (1998), o ganho de peso com o
envelhecimento está associado a uma redução da taxa metabólica basal,
conseqüente a uma diminuição da massa muscular, aumento do consumo de
alimentos e uma menor prática de atividades físicas.
Por outro lado, o índice de obesidade na população infantil vem crescendo a
níveis alarmantes. Essa situação tem início no período gestacional, e posteriormente
se perpetua devido aos hábitos alimentares inadequados e ao sedentarismo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
44
ocasionado pela sociedade moderna.
O estado nutricional materno durante a gestação é de fundamental
importância no peso da criança ao nascimento, já que as condições intra-útero
adequadas favorecem o desenvolvimento fetal também adequado. De tal modo, há
uma probabilidade elevada da criança em ter sobrepeso ou obesidade se a mãe
possuir excesso de peso durante o período gestacional (ANJOS e ENGSTRON,
1996).
Portanto,
atualmente,
faz-se
necessária
a
abordagem
preventiva
da
obesidade ao grupo etário infantil, visto que, o processo patológico iniciado na
infância pode se perpetuar na vida adulta, dificultando seu controle e tratamento das
comorbidades.
2.2.3.8 Outros Fatores
Outros fatores podem ainda serem incluídos na etiologia da obesidade, tais
como, a puberdade, período favorável ao aparecimento da obesidade, e a
menopausa.
A obesidade que ocorre na época da puberdade é predominante em
mulheres. Uma possível justificativa para o início desta desordem na puberdade é o
fenômeno da hiperfagia, decorrente de traumas e angústias, os quais são bastante
comuns nesta fase da vida (HALPERM e MANCINI, 2000).
O fator psicológico no período pós-menopausa é de fundamental importância
no desenvolvimento da obesidade.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
45
2.2.4 Diagnóstico
Podem ser estabelecidos basicamente dois tipos de diagnóstico para o
paciente obeso. O diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou de
tecido adiposo; e o diagnóstico qualitativo, que se refere a distribuição de gordura
corporal.
2.2.4.1 Quantitativo
O Índice de Massa Corpórea, também conhecido como Índice de Quetelet, é
muito usado por possuir um cálculo simples, rápido e apresentar boa correlação com
a adiposidade corporal. Porém, este índice não distingue adiposidade visceral ou
central de adiposidade periférica e massa gordurosa de massa magra, podendo,
neste, superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos (HALPERM,
MANCINI, 1999).
Este índice é, portanto, de fundamental importância na determinação do grau
de obesidade e seus fatores de risco associados, ou seja, as comorbidades que
acompanham a obesidade. Um paciente é considerado de alto risco quando
apresenta um Índice de Massa Corpórea superior a 40 kg/m2.
O grau de adiposidade pode ainda ser estabelecido por meio da medida da
espessura das pregas cutâneas. Este método inclui a medida individual de diversos
locais do tronco e extremidades. Através da somatória da espessura das pregas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
46
cutâneas pode-se obter uma estimativa confiável de obesidade, assim como de
distribuição regional de gordura.
No entanto, o método possui algumas desvantagens como, variabilidade intra
e interexaminador inaceitáveis, ausência de previsão da quantidade de gordura
visceral e também, necessidade da utilização de paquímetros especiais (HALPERM,
MANCINI, 2000).
A impedância bioelétrica de freqüência única substitui com vantagem a
medida da espessura das pregas cutâneas, pois constitui um método altamente
preciso na avaliação da massa adiposa, massa magra e água corporal, além de ser
de fácil utilização.
Os aparelhos de impedância bioelétrica mensuram a resistência e a
reactância à passagem de uma corrente elétrica de alta freqüência e baixa voltagem.
A partir do cálculo da impedância do objeto condutor obtêm-se o volume e a
densidade, e assim calcula-se a quantidade absoluta e relativa de água, massa
corpórea magra e massa adiposa (HALPERM e MANCINI, 2000).
Segundo Halperm e Mancini (1999), considera-se como valores normais de
tecido adiposo uma quantidade inferior a 25% para homens e inferior a 33% para
mulheres.
2.2.4.2 Qualitativo
Este diagnóstico é de fundamental importância, pois pode-se distinguir
através dele a obesidade central da obesidade periférica, as quais constituem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
47
distúrbios de importância clínica distintas.
A obesidade central, ou também chamada de andróide, visceral, abdominal,
superior ou em maçã é mais freqüente na população masculina e apresenta maior
correlação com alterações metabólicas e distúrbios cardiovasculares.
Neste tipo de obesidade ocorre um predomínio de tecido adiposo na região
abdominal e associa-se freqüentemente a maior dificuldade no acesso de vias
aéreas e ventilação, e também a diabetes melitus tipo 2, hipertensão arterial,
doenças cerebrovasculares, dislipidemia, coronariopatia, fibrinólise e aceleração do
processo de aterosclerose, o que caracteriza a síndrome plurimetabólica ou
síndrome X (GARRIDO, 2002; MARTINS e MARINHO, 2003 e AULER, GEANNINI e
SARAGIOTTO, 2003).
A obesidade periférica, também chamada de ginóide, inferior, subcutânea,
glúteo-femoral ou em pêra é mais freqüente na população feminina e está associada
a complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos
(HALPERM e MANCINI, 1999).
Portanto, uma estimativa aproximada, rápida e razoavelmente reprodutível da
distribuição regional de tecido adiposo é o cálculo da relação cintura-quadril, que
consiste na razão entre o maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista
ilíaca e o perímetro do quadril, ao nível dos trocânteres femorais, com o paciente
posicionado em supino (HALPERM, MANCINI, 1999).
Valores superiores a 0,8 para mulheres e superiores a 1 para homens são
indicativo de obesidade andróide. Por outro lado, valores inferiores a 0,8 para
mulheres e inferiores a 1 para homens são indicativo de obesidade ginóide
(HALPERM, MANCINI, 2000).
Os métodos de ressonância magnética e tomografia computadorizada são
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
48
medidas mais exatas da adiposidade visceral, podendo ser medida a área de
gordura em nível da quarta e quinta vértebra lombar ou por avaliação volumétrica
por cortes múltiplos abdominais em tomografia espiral. No entanto, é um método
extremamente caro e de difícil acomodação para os pacientes obesos.
Outro indicador antropométrico utilizado é a medida da circunferência da
cintura, que tem sido eleita como o melhor indicador de obesidade central, por ter
melhor reprodutibilidade que a relação cintura-quadril. Está intimamente associada a
patologias cardiovasculares ateroscleróticas, enquanto a relação cintura-quadril
relaciona-se mais a resistência à insulina. Valores da circunferência da cintura acima
de 102 cm para homens e 89 cm em mulheres indicam maior ocorrência de
complicações associadas à obesidade (GARRIDO, 2002 e MARTINS e MARINHO,
2003).
2.2.5 Brasil X Obesidade
As mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas que
ocorreram ao longo do tempo no Brasil permitiram uma transição nos padrões
nutricionais, havendo uma redução progressiva no aspecto de desnutrição do país
para o excesso de peso, ou seja, o aumento da obesidade. Este fator propicia sérios
problemas de saúde pública pelas comorbidades que afetam a qualidade de vida
dos pacientes e pelo aumento da probabilidade de morte prematura.
A prevalência da obesidade tem aumentado muito na última década, em
todos os estratos econômicos da população, porém esta situação é mais alarmante
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
49
nas classes sociais baixa. Contudo, há maior prevalência de obesidade entre
homens com maior renda e entre mulheres com menor renda.
Segundo Garrido (2002), a taxa de ascensão é de 0,36 pontos percentuais ao
ano para a obesidade na população feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano
para a obesidade na população masculina.
Entre 1974 e 1989, a proporção de pessoas com excesso ponderal sofreu um
aumento de 21% para 32%. A região sul apresenta-se com os maiores índices de
obesidade do Brasil, possuindo valores semelhantes e até superiores aos países
desenvolvidos. A progressão da obesidade nesse período foi significativo para as
mulheres, passando de 7% para 12% e duplicou entre os homens, com aumento de
2,4% para 4,8% (GIGANTE et al, 1997).
De acordo com Marinho et al (2003), enquanto as regiões sul e sudeste
apresentam-se com maior prevalência de obesos, a região nordeste possui os
menores índices. Em 1989, traduzindo-se as taxas percentuais em números, foram
registrados 27 milhões de pessoas com excesso de peso.
Destes 27 milhões, segundo Silva et al (2002), 27% corresponde à população
masculina e 38%, a população feminina. A obesidade representa aproximadamente
8% do total de adultos brasileiros, ou seja, cerca de 6,8 milhões de indivíduos
obesos. Sendo, deste total, 4,9 milhões representados por mulheres, isto é, mais de
70% do total de obesos são mulheres.
De acordo com Repetto, Rizzolli e Bonatto (2003), estima-se que no Brasil
exista 0,5 a 1% de obesos mórbidos na população adulta. Portanto, o Brasil está
passando da desnutrição para o excesso de peso e obesidade, sendo necessária
medidas efetivas para conter este surto. Caso contrário, dentro de 20 anos, o Brasil
estará no mesmo patamar dos EUA, no qual a obesidade se constitui no principal
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
50
problema de saúde pública do país.
2.3 Obesidade Mórbida
A obesidade mórbida é definida por um Índice de Massa Corpórea superior ou
igual a 40 kg/m2. Um outro parâmetro para caracterizar obesidade mórbida são
indivíduos que apresentem aumento de 100% acima do peso ideal ou 45-50 kg de
excesso ponderal em relação ao peso ideal. Isso inclui um peso superior a 120-130
kg para homens e 100-110 kg para mulheres. Uma definição mais ampla deste
distúrbio inclui pacientes que apresentam comorbidades grave diretamente
relacionada à obesidade (ZILBERSTEIN, GALVÃO, RAMOS, 2002).
Esta desordem tem aumentado, significantemente, de forma rápida e
progressiva nas últimas décadas, principalmente em países desenvolvidos e se
caracteriza por ser importante causa de complicações médicas precoces e morte
prematura, já que está associada a diversas comorbidades graves, que reduzem a
qualidade e expectativa de vida e propicia uma condição de vida limitante.
Segundo Garrido (2002), a taxa de mortalidade para os pacientes obesos
mórbidos é 12 vezes maior, entre homens com 25 a 40 anos, quando comparada a
indivíduos que apresentam peso normal.
Devido às várias comorbidades associadas e a alta probabilidade de morte
prematura, a obesidade mórbida se tornou um importante problema de saúde
pública com implicações socioeconômicas. Isso se deve aos gastos com programas
de emagrecimento e condicionamento físico, fármacos antiobesidade, pesquisas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
51
para novas drogas, além do alto custo associado ao tratamento das comorbidades.
O tratamento convencional para obesos inclui um plano de reeducação
alimentar, com orientação dietética, programas de atividades físicas e uso de
agentes
antiobesidade.
Porém,
esses
tratamentos
menos
invasivos
estão
produzindo resultados insatisfatórios para os obesos mórbidos ou de classe III.
Segundo Fandiño e Segal (2002), os resultados do tratamento convencional
para esta classe de pacientes são claramente insatisfatórios, com 95% dos
pacientes recuperando seu peso inicial em até 2 anos. Assim, como a abordagem
clínica nesses pacientes geralmente é ineficaz, a cirurgia bariátrica, cuja indicação
vem crescendo nos dias atuais, se impõe como uma importante opção de
tratamento.
2.3.1 Sistema Respiratório
Como conseqüência do excesso de tecido adiposo na parede torácica e
abdominal, a obesidade mórbida está relacionada a profundas alterações no sistema
respiratório. Nestas alterações, podem-se observar grandes anormalidades dos
volumes pulmonares e das trocas gasosas. Condição que é ainda mais agravada
quando o indivíduo adota a posição supina e quando é submetido a um
procedimento anestésico (AULER, GIANINI e SARAGIOTTO, 2003).
A obesidade mórbida também pode estar associada com as síndromes da
apnéia obstrutiva do sono e da hipoventilação, que determinam uma redução dos
volumes pulmonares causando hipoxemia e hipercapnia (MANCINI, 2001).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
52
2.3.1.1 Consumo de Oxigênio e Produção de Dióxido de Carbono
Os pacientes obesos apresentam um consumo de oxigênio e produção de
dióxido de carbono aumentados tanto em condições de repouso quanto durante a
realização de atividades físicas. Nestas, ocorre um aumento demasiadamente
grande, revelando insuficiência relativa da musculatura respiratória. No entanto, a
taxa metabólica basal encontra-se, geralmente, normal, por estar relacionada à
superfície corpórea.
Este consumo aumentado de oxigênio se justifica pela atividade metabólica
do excesso de tecido adiposo e tecido magro, do aumento do trabalho de carga
sobre os tecidos de suporte e pelo alto volume expiratório minuto que o indivíduo
realiza para conseguir manter a normocapnia. Muitos pacientes obesos conservam
uma resposta normal a hipoxemia e a hipercapnia (AULER, GIANNINI e
SARAGIOTTO, 2003 e MANCINI, 2001).
2.3.1.2 Volumes Pulmonares
A obesidade grave está relacionada com reduções na capacidade residual
funcional (CRF), a qual está reduzida como conseqüência da redução do volume de
reserva expiratório (VRE). Assim, o outro componente da CRF, ou seja, o volume
residual (VR) permanece dentro dos limites normais nesses pacientes. Salvo a
exceção de haver coexistência de doença pulmonar obstrutiva, levando ao aumento
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
53
do VR. Esta desordem está associada também a uma redução na capacidade
pulmonar total (MANCINI, 2001).
A CRF declina exponencialmente à medida que ocorre aumento do IMC. Isso
é resultado do efeito de massa e à pressão sobre o diafragma. A CRF pode estar
reduzida, de tal forma, no paciente obeso, que pode ocasionar uma oclusão das
pequenas vias aéreas, alteração da ventilação-perfusão, e até mesmo shunt
intrapulmonar com conseqüente hipoxemia arterial (MANCINI, 2001).
Segundo Mancini (2001), a anestesia, relaxamento muscular e a posição
supina agravam ainda mais essas alterações, já que ocasionam uma diminuição
adicional de 50% da CRF em obesos, comparado a uma redução de 20% em
indivíduos não obesos anestesiados.
A CRF pode ser elevada pela ventilação com altos volumes correntes (VC),
embora a melhora na pressão arterial de oxigênio (PaO2) não seja significante. A
adição de pressão positiva expiratória final (PEEP) e/ou pressão inspiratória
transpulmonar adequada associada a elevadas frações de oxigênio (FiO2) são
recomendados para a melhora da CRF e da PaO2, porém ocorre redução do débito
cardíaco (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003 e MANCINI, 2001).
Existem três procedimentos principais com relação ao VC a ser estabelecido
durante a anestesia. O primeiro é o volume corrente determinado pelos valores
normais de dióxido de carbono expirado. O segundo é o alto volume corrente (15-20
ml.kg-1) ajustado de acordo com o cálculo do peso ideal. E o terceiro é alto valor,
porém, não determinado, de volume corrente. Este alto valor não definido pode
causar elevação importante da pressão da via aérea, sendo prejudicial ao
parênquima pulmonar (AULER, GIANNINI e SARAGIOTTO, 2003).
A diminuição da capacidade residual funcional reduz a capacidade do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
54
paciente obeso de tolerar períodos de apnéia, por apresentar reserva diminuída de
oxigênio. Assim, indivíduos obesos possuem uma dessaturação rápida após a
indução de anestesia.
Segundo Mancini (2001), apesar das alterações no sistema respiratório do
obeso, o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital
forçada estão, na maioria das vezes, dentro da variação esperada, embora melhora
de 6-7% tem sido relatada após perda de peso.
2.3.1.3 Complacência Respiratória
O paciente obeso possui, além das alterações funcionais, importantes
alterações da mecânica ventilatória, ou seja, a complacência respiratória total está
alterada nestes pacientes.
A redução da complacência respiratória total está diretamente relacionada ao
aumento do IMC. De acordo com Mancini (2001), há uma queda de 30% do previsto
em casos mais graves.
A complacência torácica está diminuída devido ao tecido adiposo estar
presente na região interna e na parede torácica, ou seja, ao redor dos arcos costais,
tórax, abdome e diafragma. Este está ainda deslocado cranialmente e possui uma
menor mobilidade devido ao tecido adiposo presente no abdome. Ocorre também a
redução da complacência pulmonar devido ao aumento do volume sangüíneo
pulmonar (AULER, GEANNINI e SARAGIOTTO, 2003).
Isso resulta em uma redução da complacência respiratória total, e se faz
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
55
responsável pela baixa capacidade de expansão pulmonar dos referidos pacientes.
Fator este que propicia uma redução da CRF, das trocas gasosas e uma
hipoventilação, a qual por sua vez é responsável por causar a hipoxemia e a
hipercapnia, com redução da pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) e aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio (O2).
Portanto, a PaO2 encontra-se diminuída no paciente obeso devido a
hipoventilação, ou seja, a incapacidade do sistema respiratório de manter uma
adequada ventilação alveolar e assim provocar a hipoxemia devido aos baixos
índices de ventilação-perfusão. A PaO2 é um indicador sensível, simples e
importante na avaliação do comprometimento da hematose, do estado de perfusão
tecidual e da percentagem de saturação da hemoglobina (Hb) pelo oxigênio.
Segundo Mancini (2001), pacientes obesos apresentam também um aumento
da resistência respiratória total, resultante principalmente do aumento da resistência
pulmonar. Esse fator associado à diminuição da complacência total leva o paciente a
ter um padrão respiratório rápido e de pequena amplitude, aumento do trabalho
respiratório e limitação da capacidade ventilatória máxima.
Durante a indução anestésica, ocorre um deslocamento cranial do diafragma
ainda maior, reduzindo a CRF, a complacência pulmonar e, conseqüentemente, a
complacência ventilatória total (AULER, GEANNINI e SARAGIOTTO, 2003).
2.4 Cirurgia Bariátrica
A obesidade é uma condição médica crônica de etiologia multifatorial, devido
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
56
a isso, seu tratamento envolve diversos tipos de abordagens. A orientação dietética,
a programação de atividade física, o uso de fármacos anti-obesidade e psicoterapia
constituem os principais pilares do tratamento.
Entretanto, o tratamento convencional para a obesidade mórbida ou grau III
permanece ainda com resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes
recuperando seu peso inicial em até 2 anos. Devido a esses resultados, surge a
necessidade de uma intervenção mais eficaz na condução clínica destes pacientes,
que se constitui na indicação cada vez maior de cirúrgias bariátricas (FANDIÑO e
SEGAL, 2002).
A cirurgia bariátrica, que consiste na redução do tamanho do reservatório
gástrico associado ou não a procedimento de indução de má absorção, é um
método efetivo de tratamento da obesidade refratária, na medida em que adequa o
hábito alimentar do paciente, diminuindo a ingestão maciça e aumentando a duração
do processo de mastigação (GARRIDO, 2002).
Embora esta cirurgia possua um caráter invasivo, seus resultados têm
demonstrado taxa de sucesso consistente na redução ponderal, com uma
diminuição de 50% no excesso de peso, e manutenção desta redução a longo prazo
(ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
2.4.1 Equipe Multidisciplinar
A
equipe
multidisciplinar
composta
por
endocrinologista,
cirurgião,
nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, cardiologista, pneumologista,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
57
anestesista, educador físico, entre outros se faz necessária no pré e pós-operatório
para que se possa estimar o bem-estar físico e social do paciente.
Dessa forma, o objetivo de cada profissional da equipe é detectar problemas
metabólicos,
psicológicos,
respiratórios,
cardiovasculares,
além
de
outras
comorbidades e também pesquisar hábitos alimentares viciosos. Assim, a equipe
tem um papel importante na mudança dos hábitos alimentares e do modo de vida do
paciente.
É função da equipe também informar ao paciente, de forma objetiva e direta,
sobre o funcionamento do procedimento a que irá ser submetido e as mudanças no
seu estilo de vida antes e após a cirurgia.
Portanto, a primeira tarefa da equipe na rotina pré-operatória é deixar o
paciente ciente de como funciona a operação, a necessidade de adaptação aos
novos hábitos, que inclui os alimentares, e a importância de sua participação no
processo. Ou seja, o paciente deve saber de suas obrigações para que a cirurgia
alcance o sucesso desejado.
Dentre estas obrigações está a participação em reuniões pré e pósoperatórias propostas pela equipe e nas avaliações físicas, psicológicas e
nutricionais. Também nos retornos ao consultório no pós-operatório imediato e
tardio.
As reuniões pré-operatórias inclui temas como explicação da cirurgia, riscos e
complicações cirúrgicas, risco de mortalidade, resultados, benefícios esperados,
conseqüências a longo prazo, responsabilidades esperadas dos pacientes, entre
outros (GARRIDO, 2002).
Os pacientes, dentre muitas informações, devem também estar ciente da
necessidade de suplementos vitamínicos após a cirurgia por todo o mês ou por toda
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
58
a vida. Também devem conscientizar-se do acompanhamento médico por toda a
vida e da possível necessidade de outras intervenções cirúrgicas (cirurgias plásticas)
após a perda de peso (GARRIDO, 2002).
2.4.2 Indicações
A indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se em uma análise
abrangente dos múltiplos aspectos clínicos do paciente. Portanto, uma avaliação
minuciosa do paciente deve ser realizada por todos os membros da equipe
multidisciplinar, já que cada profissional possui conhecimentos das alterações
próprias da obesidade, o que lhes permite julgar a indicação e o momento correto da
realização cirúrgica.
Os critérios para seleção de pacientes à cirurgia é decorrente do alto índice
de mortalidade no período peri-operatório. Um fator adicional para a conscientização
da população em geral de que a cirurgia bariátrica é um método invasivo e que deve
ser realizada com o objetivo de melhorar a qualidade e a expectativa de vida dos
pacientes.
Portanto, a indicação cirúrgica envolve diversos critérios, entre eles, pacientes
que não obtiveram sucesso com outros métodos terapêutico conservadores,
realizados por profissionais qualificados, no decorrer de um longo período. E
pacientes que apresentam um IMC entre 35 e 40kg/m2 associado a comorbidades
ou um IMC superior à 40kg/m2, que são os pacientes denominados de alto risco
(FANDIÑO e SEGAL, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
59
A indicação para a cirurgia inclui também pacientes que possuam obesidade
com duração de pelo menos cinco anos; obesidade de origem não endócrina; ter
entre 18 e 60 anos de idade. E ainda, não ser dependente de álcool ou de drogas;
não apresentar distúrbios psiquiátricos; apresentar risco cirúrgico aceitável; estar
disposto a uma reeducação alimentar e comprometer-se ao controle clínico pósoperatório (ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
2.4.3 Exames Pré-Operatórios
A avaliação pré-operatória destes pacientes deve incluir exames como:
Hemograma, para excluir possível policitemia;
Coagulograma completos;
Eletrólitos;
Uréia;
Creatinina;
Glicemia de Jejum;
Hemoglobina Glicosilada;
Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO);
Gama Glutamil Transferase (GGT);
Proteínas Totais e Frações (PTF);
Ferro;
Insulinemia;
Hormonio Tireoestimulante (TSH);
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
60
Tiroxina Livre (T4L);
Colesterol Total e Frações;
Triglicérides;
Acido úrico;
Sorologia de Hepatite B e C e HIV;
Urina Tipo I;
Parasitológico de fezes;
Gasometria Arterial, para analisar o potencial hidrogeniônico (pH), a concentração
de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), e principalmente a concentração
do gás oxigênio no sangue arterial (PaO2);
Oximetria Noturna;
Radiografia de Tórax e Prova de Função Pulmonar, para avaliação das vias
aéreas, pulmões e sua funcionalidade;
Polissonografia em pacientes que possuam sintomas da síndrome da apnéia
obstrutiva do sono. Esses pacientes podem combater a obstrução noturna das vias
aéreas através da pressão positiva aérea noturna contínua (CPAP) ou bimodal
(BiPAP);
Ultrassonografia da Tireóide, caso a paciente tenha bócio ou história pregressa de
nódulo;
Eletrocardiograma e Radiografia de Tórax para avaliação cardíaca;
Ultrassonografia do abdome, para pesquisa de colelitíase;
Endoscopia Digestiva Alta, para pesquisa de esofagites, gastrite, hérnia de
hiato,ulceras e H. pylori;
Doppler e Venografia, quando há antecedente de trombose venosa profunda e/ou
tromboembolismo pulmonar (GARRIDO, 2002 e MANCINI, 2001).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
61
2.4.4 Balão Intragástrico
O balão intragástrico, como demonstrado na figura 1, também pode ser
utilizado como um preparo pré-operatório, ou seja, pode ser utilizado em pacientes
com indicação cirúrgica que necessitem perder peso para ter condições clínicas de
ser submetido ao procedimento cirúrgico. Pode-se citar como exemplo pacientes
superobesos, os quais possuem IMC superior a 50 kg/m2.
Figura 1: Balão Intragástrico
Fonte: http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm
Segundo Garrido (2002), o balão consiste em uma prótese de silicone, que
em seu estado inicial tem formato cilíndrico, sendo introduzido no paciente por via
oral com monitorização endoscópica. O balão possui capacidade de preenchimento
variável entre 400 e 700 ml.
É um método parcialmente restritivo, que ao ocupar espaço no estômago
provoca uma sensação de saciedade, reduzindo, assim, a quantidade de alimentos
digeridos. Permanece no indivíduo por um período de 4 a 6 meses e promove uma
redução média de 14 a 18 kg (ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
As contra-indicações absolutas ao uso do balão incluem pacientes que
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
62
apresentem história de cirurgia de ressecção gástrica, dependência de álcool ou de
drogas, uso crônico de anticoagulantes, doença do colágeno, doença inflamatória do
intestino, hérnia de hiato superior a 5 cm, cirrose hepática, insuficiência renal
crônica, gravidez e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) (GARRIDO,
2002).
2.4.5 Tipos
Existem diversos tipos de cirurgia bariátrica, cada uma com suas
características específicas. Dessa maneira, a indicação da cirurgia mais adequada
ao paciente depende do perfil individual do obeso, da expectativa da perda de peso,
do comportamento alimentar e das preferências do paciente. Bem como, das
condições do cirurgião, de material, de ambiente e do pessoal envolvido no
procedimento.
Os tipos de cirurgia bariátrica são classificadas em restritivas, disabsortivas e
mistas, respectivamente, de acordo com a utilização exclusiva da restrição de
volume, da disabsorção isolada ou da associação da restrição de volume com a
disabsorção. Nesta última, um componente pode ser dominante em relação ao outro.
2.4.5.1 Gastroplastia Vertical com Bandagem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
63
Esta se constitui em um tipo de cirurgia restritiva, conforme ilustrado nas
figuras 2 e 3. Portanto, é um procedimento baseado na restrição mecânica à
ingestão de alimentos devido à restrição gástrica anatômica. O método possui
complexidade intermediária e baixos custos. Apresenta também alterações
metabólicas mínimas e baixos índices de complicações e morbimortalidade. Porém,
é menos eficiente em relação à perda de peso (GARRIDO, 2002).
Figura 2: Gastroplastia Vertical com Bandagem
Fonte: www.aprendendoaemagrecer.com.br/item02.htm - 37k
Figura 3: Gastroplastia Vertical com Bandagem
Fonte: http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm
A gastroplastia vertical com banda surgiu como uma evolução ou
aperfeiçoamento de vários procedimentos anteriores, como a gastroplastia horizontal
de
Mason.
Esses
procedimentos
anteriores
foram
sendo
substituídos
por
proporcionarem resultados insatisfatórios ao paciente (GARRIDO, 2002).
Esta cirurgia consiste na confecção de uma bolsa de volume reduzido, obtida
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
64
por meio da abertura de um orifício através de um grampeador circular e,
posteriormente, de grampeamento vertical com grampeador linear. Esta pequena
bolsa segue a orientação do esôfago e tem em média 5 cm de extensão, 1,5 cm de
diâmetro e volume entre 20 e 40 ml (ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
O novo reservatório se comunica com o restante do estômago através de um
canal ou estoma. Este é formado por um anel (banda gástrica), como ilustrado na
figura 4, de 5 cm de polipropileno que delimita extremidade distal da bolsa,
formando, então, uma saída estreita da pequena câmara, que retarda o
esvaziamento e prolonga a sensação de saciedade (ZILBERSTEIN, GALVÃO e
RAMOS, 2002 e GARRIDO, 2002).
Figura 4: Banda Gástrica
Fonte: http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm
A pequena bolsa fica localizada na pequena curvatura do estômago. Esta
curvatura foi escolhida devido a possuir camadas musculares mais espessas e,
também, menor susceptibilidade às dilatações e acomodações em relação ao fundo
gástrico.
O funcionamento desta cirurgia baseia-se na restrição puramente mecânica,
ou seja, o paciente tem capacidade do reservatório reduzida, o que o leva a
consumir uma menor quantidade de alimento e, assim, um volume calórico final
menor que o habitual. Essa menor ingesta calórica, por um mecanismo de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
65
compensação do organismo, ocasiona uma diminuição do gasto energético em
repouso (GARRIDO, 2002).
Segundo Garrido (2002), o funcionamento da cirurgia restritiva também está
relacionado com a distensão das paredes da bolsa gástrica, a qual estimula
receptores, que por via neuronal, estimula áreas do centro do apetite no hipotálamo
e ativa o trato e o núcleo solitário. Esta distensão também ocasiona a liberação de
vários peptídeos, que se fazem responsáveis pela sensação de saciedade do
individuo. Um destes peptídeos é a colecistoquinina (CCK), que promove a inibição
da ingestão de carboidratos e possui efeitos sacietógenos fisiológicos. Isso, porque
quando liberada promove a constrição pilórica e aumenta a distensão gástrica,
reduzindo, assim, a velocidade de esvaziamento. O glucagon é outro peptídeo que
age na redução da ingesta de alimentos, principalmente de proteínas, e tem efeito
fisiológico.
Os resultados após 3 a 5 anos demonstram que os pacientes são capazes de
ingerir maiores quantidades de alimentos. Porém, se o período de saciedade for
prolongado, consegue-se manter estável o peso atingido. Pacientes que utilizam
líquidos e pastosos hipercalóricos também recuperam peso após atingir um
equilíbrio satisfatório, devido a esses alimentos passarem facilmente pelo obstáculo
mecânico representado pelo anel, e, por isso, não devem ser submetidos a cirurgias
puramente restritivas (GARRIDO, 2002).
As complicações desta cirurgia são raras, porém, elas existem. Deste modo,
pode-se
citar
dentre
as
complicações,
deiscências
da
linha
de
sutura,
tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo a mais freqüente dentre as complicações
de maior importância, esplenectomias, atelectasias, seromas, infecção da ferida
cirúrgica, trombose venosa profunda (TVP), erosão da banda para o interior da luz
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
66
da bolsa, deiscências do septo gástrico, alargamento e migração da banda
(GARRIDO, 2002).
2.4.5.2 Derivação Jejuno-Ileal
Esta cirurgia também chamada de bypass jejuno-ileal constitui-se em um
método disabsortivo, ou seja, baseia-se na redução da absorção dos alimentos
ingeridos. Este tipo de cirurgia, correspondente a ilustração da figura 5, foi a primeira
utilizada para o tratamento da obesidade mórbida, e embora muito efetiva na perda
de peso, foi abandonada pelas inúmeras complicações causadas aos pacientes.
Figura 5: Derivação Jejuno-Ileal
Fonte: www.aprendendoaemagrecer.com.br/item02.htm - 37k
As complicações estão associadas à perda de proteínas, eletrólitos, cálcio e
bile, e depósito de cálcio, levando a doenças renais. Assim, as complicações
incluem artrites, déficit de vitaminas, enterite, nefrite intersticial com insuficiência
renal, anemia ferropriva, litíase renal, osteoporose e cirrose, com insuficiência
hepática por desnutrição e absorção de toxinas produzidas pela parte excluída do
intestino delgado (GARRIDO, 2002).
Portanto, as complicações persistiram, mesmo após diversas tentativas de se
realizar um bypass satisfatório e uma combinação de segmentos intestinais que
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
67
proporcionasse perda de peso adequada, com número aceitável de complicações.
A técnica consiste na anastomose do jejuno proximal, a 45 cm do ângulo de
Treitz, e do íleo terminal, a 15 cm da válvula ileocecal, na parte terminal lateral. O
restante do intestino delgado fica excluído do trânsito alimentar, proporcionando uma
diminuição drástica da superfície de absorção (GARRIDO, 2002).
Foi proposto também um bypass jejuno-cólico, que consistia na anastomose
do jejuno proximal ao colo transverso. Esse procedimento também promovia perda
de peso sem necessidade de mudanças dos hábitos alimentares, porém, por excluir
a válvula ileocecal, ocasionava diarréia intolerável. Devido a isso e as outras
complicações, os pacientes tiveram que ser submetidos a reintervenção cirúrgica
(ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002 e GARRIDO, 2002).
2.4.5.3 Derivação em Y de Roux com Anel de Silicone
Também chamada de Gastroplastia Vertical em Y de Roux ou ainda Cirurgia
de Capella ou Fobi-Capella. É uma cirurgia do tipo mista, como ilustrada na figura 6,
ou seja, possui um componente restritivo e disabsortivo, consistindo na redução da
capacidade gástrica associada a uma derivação gastroentérica. E caracteriza-se por
possuir o componente restritivo dominante em relação ao disabsortivo. Atualmente é
considerada o padrão ouro da cirurgia bariátrica (GARRIDO, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
68
Figura 6: Cirurgia de Capella
Fonte:www.aprendendoaemagrecer.com.br/item02.htm - 37k
Esta cirurgia é resultado da evolução de várias técnicas propostas por
diversos autores. Foi inicialmente proposta por Mason, passando por inúmeras
modificações. Griffen e Miller empregaram a confecção da anastomose gastrojejunal
em Y de Roux. E Fobi e Capella adotaram, separadamente, o conceito de um
reservatório localizado na pequena curvatura, sendo a saída do canal envolvida por
um anel inelástico, de maneira a intensificar a restrição gástrica e aumentar o tempo
de saciedade (GARRIDO,2002).
Portanto, a evolução teve início com a confecção de uma bolsa de 150 ml no
estômago proximal (divisão horizontal). Nesta, a perda de peso e tempo de
saciedade eram satisfatórios, porém a anastomose em alça promovia refluxo
biliopancreático, com conseqüente gastrite e esofagite. Posteriormente, a bolsa
reduziu para no máximo 50 ml e surgiu a anastomose em Y de Roux, que evitava o
refluxo biliopancreático (GARRIDO, 2002).
Segundo Garrido (2002), Miller começou grampear e dividir o estômago,
deixando uma bolsa de 30 a 50 ml. E Torres contribuiu com tal cirurgia no sentido da
confecção da bolsa ser realizada na pequena curvatura, devido a menor
distensibilidade da musculatura. E, também, formulou a idéia de variar a extensão do
segmento do intestino ao se construir o Y de Roux, aumentando ou diminuindo o
fenômeno de disabsorção, conforme a necessidade de redução de peso do
paciente.
Finalmente, Fobi e Capella aperfeiçoaram o método com a introdução do anel
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
69
inelástico e padronizaram a cirurgia como a associação da gastroplastia vertical com
bandagem e derivação gastrojejunal em Y de Roux.
Portanto, o mecanismo de funcionamento desta cirurgia está baseado na
redução do reservatório gástrico com volume variando de 20 a 50 ml, na restrição ao
seu esvaziamento pelo anel de contenção, resultando em um orifício menor que 1,5
cm e em um prejuízo na absorção devido à derivação gastrojejunal em Y de Roux
(SEGAL e FANDIÑO, 2002).
A redução do reservatório gástrico, que consiste no componente restritivo,
promove uma diminuição do consumo energético pelo paciente com conseqüente
redução ponderal. E o anel de silicone promove um aumento no tempo de
esvaziamento e de saciedade, levando o paciente a reduzir a freqüência de
alimentação diária.
De acordo com Segal e Fandiño (2002) e Garrido (2002), existe ainda, o
componente disabsortivo, o qual reduz a absorção e aumenta o consumo energético
no repouso. Isso acontece, provavelmente, devido à elevação do enteroglucagon, à
síndrome de dumping, que é caracterizada por náuseas, vômitos, rubor, dor
epigástrica e sintomas de hipoglicemia e também devido às alterações de peptídeos
gastrintestinais.
Com este procedimento cirúrgico, a ingestão de carboidratos simples pode
provocar a chamada síndrome de dumping. Esta desempenha um importante papel
na manutenção da perda de peso pelos pacientes, contudo, ela tende a ser tempolimitada (SEGAL e FANDIÑO, 2002 e ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
Os procedimentos do método consistem em dividir a câmara gástrica com
grampeador linear cortante, criando-se na curvatura menor uma pequena bolsa
vertical de 10 cm, junto à cárdia. O restante do estômago, o duodeno e os primeiros
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
70
30 a 50 cm de jejuno permanecem fora do trânsito alimentar. A pequena bolsa é
envolvida por um anel de silicone de 6,3 a 6,5 cm de circunferência a 3 cm de sua
extremidade distal. E, então, é construída uma alça em Y de Roux de 100 cm por
meio de anastomose terminal lateral (GARRIDO, 2002).
Existem, portanto, a alça biliopancreática, resultante da exclusão de um
segmento do jejuno do trânsito alimentar. A alça alimentar, resultante da exclusão de
um segmento do delgado entre o estômago e anastomose jejunojejunal, tendo esta
como função, apenas, a passagem do alimento distalmente sem ação do suco
digestivo. E a alça comum, após a enteroanastomose, que corresponde à área
absortiva,
enquanto
as
duas
primeiras
correspondem
à
área
disabsortiva
(GARRIDO, 2002).
Os resultados desta cirurgia são satisfatórios, com uma diminuição
progressiva do peso, se caracterizando por uma perda rápida no início e atenuada
com o passar dos meses. Essa perda chega a atingir em média 35 a 40% do peso
inicial, entre o décimo segundo e o vigésimo quarto mês. Esse resultado se mantem
ao longo dos anos, com tendência a uma leve recuperação do peso (SEGAL e
FANDIÑO, 2002 e GARRIDO, 2002).
Acompanhando os resultados otimistas da redução e manutenção de peso
por estes pacientes estão os benefícios em relação à melhora da qualidade e
expectativa de vida dos pacientes, devido a grande melhora das comorbidades
associadas, e, também, à melhora da auto-estima e do relacionamento social dos
pacientes.
Embora esta cirurgia seja segura e com índices de baixa morbidade, existem
algumas complicações como coleções serosas na incisão cirúrgica, atelectasias,
broncopneumonias, lesões esplênicas iatrogênicas, flebite, trombose venosa
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
71
profunda, tromboembolismo pulmonar, deiscências da sutura gástrica ou intestinal,
hérnias incisionais, obstrução intestinal por hérnia interna ou aderências, erosão do
anel para a luz da bolsa, acompanhada de dor e vômitos, úlceras na anastomose
gastrojejunal, entre outras (GARRIDO, 2002).
2.4.5.4 Derivação Biliopancreática
Existem duas modalidades cirúrgicas de derivação biliopancreática. Uma
corresponde a Derivações Bilioancreáticas com Gastrectomia Distal ou Operação de
Scopinaro, ilustrada na figura 7, pois foi proposta por Nicola Scopinaro. E a segunda,
corresponde a Gastrectomia Vertical com Preservação do Piloro e do Bulbo
Duodenal ou Duodenal Switch, ilustrada na figura 8, proposta por DeMeester e
posteriormente por Marceau e Hess (SEGAL e FANDIÑO, 2002 e GARRIDO, 2002).
Figura 7: Operação de Scopinaro
Fonte: http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
72
Figura 8: Duodenal Switch
Fonte: http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm
Estas cirurgias se caracterizam por serem operações mistas, e, deste modo,
conservam
os
princípios
das
derivações
intestinais
associados
aos
das
gastrectomias. Porém, a restrição volumétrica não representa papel preponderante,
ou seja, nestas cirurgias a disabsorção é dominante em relação à restrição. Assim,
são, em outras palavras, gastrectomias parciais com gastroileostomias em Y de
Roux.
A operação de Scopinaro consiste numa gastrectomia parcial horizontal, na
qual permanece um coto gástrico proximal de 200 a 400 ml de capacidade com
anastomose deste segmento gástrico aos 250 cm do íleo distal (canal alimentar) e a
parte proximal do intestino (canal biliopancreático) ao íleo terminal, a 50 cm da
válvula ileocecal (canal comum) (GARRIDO, 2002).
A cirurgia Duodenal Switch contrariamente a gastrectomia distal de
Scopinaro, consiste numa gastrectomia vertical, ou seja, uma gastrectomia tubular
com redução do reservatório gástrico e do número de células parietais. Esta medida
faz com que diminua o potencial ulcerogênico do procedimento. Nesta operação, a
anastomose jejuno-ileal é feita a 100 cm da válvula ileocecal (VIC) (GARRIDO,
2002).
Portanto, as cirurgias diferem quanto a ressecção gástrica, distal na
Scopinaro e vertical na Duodenal Switch, quanto a capacidade volumétrica do
reservatório gástrico, quanto a localização da anastomose, gastroileal na Scopinaro
e duodenoileal na Duodenal Switch, e quanto a extensão da alça comum,
enteroanastomose em Y de Roux a 50 cm da VIC na técnica de Scopinaro e a 100
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
73
cm da VIC na técnica Duodenal Switch.
O mecanismo de funcionamento de perda de peso é semelhante nas duas
técnicas, ou seja, ambas baseiam-se na restrição da ingesta calórica pela
capacidade diminuída do reservatório gástrico nos primeiros seis meses. E também
na capacidade limitada de absorção de gorduras e carboidratos no canal comum
(GARRIDO, 2002).
Ocorre redução do apetite e sensação de saciedade precoce, com eventual
dor epigástrica e vômitos, devido à estimulação do íleo terminal por alimentos, nos
primeiros meses após a cirurgia. Estes sintomas são causados pelo esvaziamento
rápido do reservatório gástrico e distensão da alça intestinal pós-anastomótica.
Porém, regridem pela adaptação intestinal ao longo do tempo. Em média um ano
após a cirurgia a capacidade alimentar e o apetite normalizam-se (GARRIDO, 2002).
Assim, após um ano de cirurgia, o paciente é capaz de ingerir quantidades de
alimentos muito semelhantes ao período pré-operatório. E isto significa que a partir
deste ponto, a perda definitiva e permanente de peso esta relacionada à capacidade
limitada de absorção de gorduras e carboidratos no canal comum.
Portanto, a perda de peso e sua manutenção permanente possuem uma certa
variabilidade entre um paciente e outro. Isso ocorre devido à capacidade de
absorção e de adaptação intestinal de cada paciente, também da velocidade
peristáltica, ingestão de líquidos, consumo de açúcar e energia por unidade de
massa corpórea de cada paciente.
Ambas as cirurgias, de acordo com Garrido (2002), possuem a vantagem de
manter o peso final estável ao longo do tempo. Existem também evidências de
melhora do metabolismo de insulina e lipídeos. A pressão arterial e glicemia
diminuem e devido à absorção limitada de gorduras ocorre uma redução dos índices
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
74
de colesterol, LDL e triglicérides e um aumento na taxas de HDL. Ocorre também
uma melhora da função e morfologia hepática, com melhora da cirrose, esteatose,
entre outras.
Estas cirurgias também apresentam complicações como fezes diarréicas e
gases de odor pútrido, quando não se evita ingestão de gorduras, devido à digestão
incompleta destas e proliferação bacteriana anaeróbica. Isso é menos freqüente na
Duodenal Switch. Pode ocorrer também uma desnutrição protéica. Visando a
prevenção desta carência nutricional que a alça comum foi aumentada na Duodenal
Switch (GARRIDO, 2002).
A associação das deficiências de macronutrientes e micronutrientes leva a
instalação de anemias pela má absorção de ferro, desmineralização óssea pela má
absorção de cálcio, e hipovitaminoses pela má absorção de vitamina B12 e de
vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) (ZILBERSTEIN, GALVÃO e RAMOS, 2002).
Segundo Garrido (2002), a anemia e desmineralização óssea são freqüentes
pela absorção de ferro e cálcio ocorrer no duodeno e jejuno proximal, que estão
excluídos do transito alimentar destes pacientes. Outras complicações podem estar
presentes como fissuras anais, hemorróidas, cegueira noturna, hipoglicemia, artrite,
urolitíase, entre outras.
2.5 Fisioterapia
Os pacientes com obesidade mórbida apresentam alterações anátomofisiológicas que aumentam os riscos anestésico e cirúrgico. A incidência de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
75
mortalidade e morbidade pós-anestésica é maior na população obesa. Isso ocorre
devido à redução dos volumes e complacência pulmonar e ao aumento do consumo
de oxigênio.
Portanto, o objetivo da fisioterapia é capacitar o paciente à cirurgia,
prevenindo complicações pulmonares e vasculares, restaurando a capacidade
respiratória com ênfase na ventilação alveolar, melhorando a oxigenação pulmonar e
assim melhorando o condicionamento cardio-respiratório.
2.5.1 Tratamento
Em relação ao tratamento utilizado para estes pacientes, deve-se dizer que
não há um protocolo fixo, ou seja, cada fisioterapeuta pode aplicar métodos distintos
para o tratamento.
O protocolo de tratamento para os pacientes deste estudo incluiu atividades
de
aquecimento,
exercícios
aeróbicos,
alongamentos
musculares,
manobras
reexpansivas e desaquecimento.
2.5.1.1 Aquecimento
O aquecimento é a primeira parte de um programa de tratamento e tem como
finalidade preparar o indivíduo tanto fisiologicamente quanto psicologicamente para
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
76
a atividade física. Deste modo, ele visa obter o estado físico e psíquico ideal,
prevenir lesões, retardar a fadiga, tornar os tecidos menos suscetíveis a danos e
criar alterações no organismo para que o protocolo seja realizado de forma
satisfatória.
Os principais objetivos fisiológicos do aquecimento são obter uma elevação
da temperatura corporal, e a preparação do sistema cardiovascular e pulmonar para
o desempenho da atividade física. A temperatura deve ser elevada para que as
reações fisiológicas importantes para o desempenho motor ocorram nas proporções
adequadas para uma determinada atividade (BATISTA, 2004).
Portanto, de acordo com Batista (2004), a elevação da temperatura corporal
ocasiona um aumento da taxa metabólica e da circulação local, melhora da difusão
do oxigênio muscular e da quantidade deste disponível nos músculos, aumento da
velocidade de transmissão do impulso nervoso, redução do tempo de relaxamento
muscular após contração, aumento da velocidade e da força de contração muscular,
melhora na coordenação e aumento da capacidade das articulações ao suporte de
carga.
As articulações tornam-se mais resistentes à pressão e a força devido a maior
produção de líquido sinovial e diminuição da viscosidade deste, conseqüentes do
aumento da temperatura corporal. Este aumento da temperatura também ocasiona
uma diminuição da resistência elástica e da resistência ao atrito, tornando os
músculos, ligamentos e tendões mais elásticos e menos suscetíveis a lesões ou
rupturas durante o treinamento (BATISTA, 2004).
Devido a todos estes fatores, o aquecimento torna-se parte indispensável de
um programa de tratamento, à medida que previne lesões e melhora o desempenho
do paciente na terapia.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
77
2.5.1.2 Exercícios Aeróbicos
O treinamento aeróbico, realizado neste estudo através da bicicleta e esteira
ergométrica, tem por finalidade preparar o paciente para a cirurgia através da
melhora do condicionamento cardiopulmonar, das comorbidades e de certo grau de
emagrecimento.
Portanto, os exercícios aeróbicos visam à diminuição da gordura corporal, a
redução dos níveis sanguíneos de colesterol e de triglicérides, a redução da pressão
arterial em repouso e durante o exercício físico e a melhora da adaptação ao calor.
Os exercícios aeróbicos promovem ainda um aumento da ventilação pulmonar, da
eficiência respiratória, dos volumes pulmonares e da capacidade de difusão. Deste
modo, ocorre uma melhora da concentração do gás oxigênio no sangue arterial, ou
seja, há uma melhora da pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial e
conseqüente melhora do condicionamento cardiopulmonar.
2.5.1.3 Alongamento Muscular
O alongamento muscular tem como objetivo alongar a musculatura envolvida
para o exercício, favorecendo a realização das atividades aeróbicas com maior
segurança e eficiência.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
78
No presente estudo, o alongamento muscular foi realizado após o período de
aquecimento, com a finalidade de reduzir o risco de lesões e câimbras durante as
atividades aeróbicas dos pacientes. Após estas atividades, o alongamento muscular
foi também realizado com o intuito de se evitar possíveis desconfortos ao paciente,
como a sensação de dor e de câimbras, após o esforço realizado pelo paciente
durante o tratamento.
2.5.1.4 Manobras Reexpansivas
2.5.1.4.1 Respiron
Consiste de um incentivador a fluxo, no qual o paciente deve inspirar no
aparelho e expirar fora dele. A inspiração é ativa e forçada e deve ser sustentada
por um determinado período de tempo. Essa sustentação da inspiração favorece a
distensão dos alvéolos por mais tempo.
2.5.1.4.2 EPAP
Consiste em se ofertar uma pressão positiva expiratória final (PEEP). A fase
inspiratória é espontânea, sem ajuda externa e sem fluxo adicional e a expiração é
realizada contra uma resistência, para que as vias aéreas permaneçam abertas por
mais tempo. A resistência oferecida pode ser dependente da gravidade, sendo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
79
usado para tal um selo de água ou pode ser não dependente da gravidade, quando
se usa uma mola. A inspiração é nasal, lenta, suave e uniforme e a expiração é oral,
prolongada, uniforme, ao nível da CRF ou VR e em frenolabial.
Apresenta como efeitos o aumento da pressão intra-alveolar, aumento da
CRF, maior recrutamento alveolar, redistribuição da água extravascular, diminuição
do shunt, auxilio na remoção das secreções brônquicas e melhora da pressão
parcial média de oxigênio no sangue arterial (PaO2).
2.5.1.5 Desaquecimento
O desaquecimento se faz necessário para que o paciente possa retornar, de
forma gradual, aos níveis basais de todas as alterações proporcionadas pelo
programa de tratamento.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
3 METODOLOGIA
O protocolo de estudo foi submetido ao comitê de Ética e Pesquisa do Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde da Unioeste e, para a participação no estudo, as
pessoas foram devidamente esclarecidas e assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido com os passos do processo. (Anexo A)
O presente trabalho foi realizado na Vital Clínica, no período de maio a
outubro. O tratamento estabelecido foi feito cinco vezes por semana, uma vez ao
dia, perfazendo um total de trinta sessões, com duração duas horas. Para este
trabalho foram selecionados 10 pacientes obesos mórbidos, sendo 9 mulheres e um
homem, com idade entre 26 e 45 anos.
No início do estudo, os participantes foram submetidos à avaliação
fisioterapêutica, de acordo com parâmetros previamente estabelecidos, visando
verificar as condições fisiológicas em que se encontrava o paciente.(Apêndice A)
Os participantes deram entrada seqüencial no estudo, após preencherem os
critérios de inclusão e terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os mesmos foram selecionados, a partir da indicação ou não do médico pela
realização da fisioterapia no período pré-operatório.
Em seguida, foram submetidos à análise da variável de interesse: avaliação
da pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial (PaO2).
Posteriormente,
foram
submetidos
ao
protocolo
de
intervenção
fisioterapêutica, atualmente em vigência na Vital Clínica.
Ao final do protocolo de intervenção fisioterapêutica, os participantes foram
novamente submetidos à avaliação funcional (teste pós-imediato), utilizando para tal
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
81
o mesmo protocolo do pré-teste. Os resultados foram posteriormente comparados
com o do próprio sujeito.
3.1 Critérios de Inclusão
Indivíduos obesos com comorbidades associadas;
Índice de massa corpórea dentro dos padrões considerados mórbidos, de acordo
com os índices estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde;
Indicação à cirurgia bariátrica;
Aceitação, por parte dos pacientes, da rotina de tratamento pré-estabelecida.
3.2 Critérios de Exclusão
Presença de patologias respiratórias associadas;
Realização de procedimentos associados.
3.3 Materiais e Métodos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
82
A coleta dos dados referentes aos pacientes, conforme descrito na ficha de
avaliação e os atendimentos foram realizados na clínica de fisioterapia Vital Clínica.
3.3.1 Material para Avaliação
Ficha de avaliação contendo anamnese e exame físico;
Gasometria arterial (Anexo B).
3.3.2 Material para o Tratamento
Bastões de PVC (1m);
Bolas terapêuticas (250g);
Colchonetes (2m de comprimento, 1m de largura, 6cm de espessura);
Esteira ergométrica da marca Moviment;
Bicicleta ergométrica da marca Moviment;
Respiron da marca MCS;
EPAP: composto por máscara facial de silicone, clipe nasal, válvula unidirecional,
frasco de 5 litros contendo 2 litros de água e tubo para conexão (traquéia) de 45 cm
de comprimento.
3.3.3 Método para Análise da Variável de Interesse
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
83
A PaO2 (pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial) foi analisada
através da coleta do sangue arterial, verificada na gasometria arterial. Sendo que
esta foi coletada em laboratório de análise clínica escolhido pelo paciente. A
gasometria arterial foi prescrita pelo médico e realizada pelo paciente anteriormente
ao início dos atendimentos e posteriormente à última sessão, ou seja, após 30 dias
de atendimento. Os resultados da PaO2 inicial e final foram anotados na ficha de
avaliação dos respectivos pacientes.
3.3.4 Métodos de Tratamento
Aquecimento
O aquecimento foi realizado de maneira que envolvesse grandes grupos
musculares, portanto, de maneira global, em um período de 5 minutos.
Alongamento Muscular
O alongamento muscular consistiu de um período de 10 minutos do total da
terapia. Foi realizado em três séries de vinte segundos para cada grupo muscular,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
84
tendo possuído variações durante os atendimentos, de maneira, que estes não se
tornassem rotineiros.
Esteira Ergométrica
A atividade na esteira foi realizada de acordo com a capacidade física
individual de cada paciente, a qual foi baseada na freqüência cardíaca de
treinamento, obtida pela fórmula: FCT= FCRepouso + 50% x ( FCMáxima – FCRepouso). Ou
seja, todos a faziam por um período de 30 minutos, porém, com a velocidade
coerente a cada paciente. Novos cálculos foram feitos a cada semana.
Bicicleta Ergométrica
A atividade na bicicleta foi realizada de acordo com a capacidade física
individual de cada paciente, a qual foi baseada na freqüência cardíaca de
treinamento, obtida pela fórmula: FCT = FCRepouso + 50% x ( FCMáxima – FCRepouso). Ou
seja, todos a faziam por um período de 30 minutos, porém, com a velocidade
coerente a cada paciente. Novos cálculos foram feitos a cada semana.
Respiron
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
85
Este foi realizado com o paciente sentado com a articulação coxofemoral à
um angulo de 90º, com apoio para a coluna e pés em contato com o solo. As
atividades reexpansivas com o respiron foram realizadas em um tempo determinado
de 20 minutos. Nesse tempo, os pacientes realizavam 10 repetições com intervalo
de 2 minutos entre elas. O nível utilizado para tal atividade variou entre 1 a 3, de
acordo com a capacidade e a evolução de cada paciente.
EPAP
Para esse recurso a posição utilizada foi a mesma da conduta descrita
anteriormente. Para tal, os pacientes realizavam 10 repetições intervaladas em dois
minutos, até que o limite de 20 minutos fosse atingido. O nível de água foi
aumentado em 500 ml a cada semana, para que o grau de dificuldade fosse
gradualmente elevado.
Desaquecimento
O desaquecimento foi realizado também de maneira que envolvesse grandes
grupos musculares, portanto, de maneira global, em um período de 5 minutos.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A análise dos resultados obtidos com este estudo será apresentada, de forma
descritiva, por meio da verificação dos dados coletados na gasometria arterial.
Aceitaram participar deste estudo 10 pacientes obesos mórbidos. Deste
modo, foi feita a análise desses 10 pacientes, que participaram do grupo de
tratamento, através da comparação dos resultados obtidos na gasometria arterial.
Esta foi realizada antes do tratamento fisioterapêutico e após esse tratamento, ou
seja, a gasometria foi avaliada antes e após um período de 30 dias. Esses
resultados foram comparados, portanto, com o do próprio paciente.
A paciente N.R.C., que será identificada como número 1, é do sexo feminino,
branca, 42 anos, 150 kg, 1,63 m de altura e IMC igual a 56,46 kg/m2, foi
encaminhada pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
A paciente M.R.F., que será identificada como número 2, é do sexo feminino,
branca, 45 anos, 112 kg, 1,62 m de altura e IMC igual a 42,68 kg/m2, foi
encaminhada pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
A paciente A.P.S., que será identificada como número 3, é do sexo feminino,
branca, 26 anos, 92 kg, 1,55 m de altura e IMC igual a 38,30 kg/m2, foi encaminhada
pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de cirurgia bariátrica.
A paciente P.C., que será identificada como número 4, é do sexo feminino,
branca, 41 anos, 97 kg, 1,59 m de altura e IMC igual a 38,37 kg/m2, foi encaminhada
pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de cirurgia bariátrica.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
87
O paciente J.A.P., que será identificado como número 5, é do sexo masculino,
branco, 37 anos, 113 kg, 1,65 m de altura e IMC igual a 41,50 kg/m2, foi
encaminhado pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
A paciente C.S., que será identificada como número 6, é do sexo feminino,
branca, 35 anos, 114 kg, 1,69 m de altura e IMC igual a 40 kg/m2, foi encaminhada
pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de cirurgia bariátrica.
A paciente M.V.S., que será identificada como número 7, é do sexo feminino,
branca, 37 anos, 103 kg, 1,67 m de altura e IMC igual a 39,93 kg/m2, foi
encaminhada pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
A paciente M.F.M., que será identificada como número 8, é do sexo feminino,
branca, 38 anos, 130 kg, 1,72 m de altura e IMC igual a 44 kg/m2, foi encaminhada
pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de cirurgia bariátrica.
A paciente A.C.B., que será identificada como número 9, é do sexo feminino,
branca, 28 anos, 111,8 kg, 1,71 m de altura e IMC igual a 38,23 kg/m2, foi
encaminhada pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
A paciente A.S.F.M., que será identificada como número 10, é do sexo
feminino, branca, 29 anos, 112 kg, 1,56 m de altura e IMC igual a 46 kg/m2, foi
encaminhada pelo médico ao tratamento fisioterapêutico no pré-operatório de
cirurgia bariátrica.
Os valores referentes a PaO2 inicial, valor analisado anteriormente a primeira
sessão, e a PaO2 final, valor analisado posteriormente a 30 sessões de fisioterapia
estão descritos na tabela 1, na qual se relata também o aumento em mmHg e o
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
88
aumento percentual da PaO2 para cada determinado paciente.
Tabela 1. Resultados da análise da PaO2 inicial, PaO2 final, aumento em mmHg e aumento
percentual da PaO2 referentes a 10 pacientes obesos mórbidos com indicação à cirurgia bariátrica.
PaO2 (inicial) (mmHg)
PaO2 (final) (mmHg)
Aumento (mmHg)
Aumento
(%)
1
50
75
25
50
2
64,3
85
20,7
32,19
3
55
73,4
18,4
33,45
4
60
77,5
17,5
29,17
5
62,6
65
2,4
3,83
6
68
83
15
22,06
7
82
86
4
4,88
8
80,5
90
9,5
11,8
9
87,9
90,1
2,2
2,5
10
77,8
92
14,2
18,25
Fonte: da autora.
Com os resultados obtidos, verifica-se que a PaO2 média inicial foi de 68,81 ±
12,64 mmHg e a PaO2 média final foi de 81,7 ± 8,74 mmHg. Portanto, houve um
aumento médio de 12,89 mmHg, o qual equivale a um aumento percentual médio de
18,73%. Esses resultados estão confirmados no gráfico 1:
Gráfico 1. Resultado da PaO2 média inicial e final, em período de 30 dias de atendimento
fisioterapêutico em 10 pacientes obesos mórbidos com indicação à gastroplastia redutora.
85
80
75
(mmHg)
70
65
60
PaO2 inicial
PaO2 final
Fonte: da autora.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
5 DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado a fim de verificar a eficácia da fisioterapia no período
pré-operatório de pacientes obesos mórbidos com indicação à cirurgia bariátrica. Os
resultados foram baseados análise da PaO2 através da gasometria arterial.
A obesidade mórbida, caracterizada como um importante problema de saúde
pública, tem aumentado, significantemente, de forma rápida e progressiva nas
últimas décadas, principalmente em países desenvolvidos e se caracteriza por ser
importante causa de complicações médicas precoces e morte prematura, já que está
associada a diversas comorbidades graves, que reduzem a qualidade e expectativa
de vida e propicia uma condição de vida limitante.
Deste modo, faz-se necessário, à estes pacientes, uma intervenção mais
eficaz que os tratamentos convencionais, como a realização da cirurgia bariátrica,
cuja indicação vem crescendo nos dias atuais e se impõe como uma importante
opção de tratamento.
Sudré et al (2004), cita que pacientes com obesidade mórbida apresentam
alterações anátomo-fisiológicas que aumentam os riscos anestésico e cirúrgico. A
incidência de mortalidade pós-anestésica é 20% maior na população obesa. E a
morbidade pós-operatória também é mais elevada.
A atuação da fisioterapia no período pré-operatório de cirurgia bariátrica se
mostra muito nova e recente, e, portanto, ainda sem a disponibilidade de literatura.
Deste modo, faz-se necessária pesquisas sobre o assunto, a fim de divulgá-lo.
O propósito central deste estudo foi verificar se a pressão parcial média de
oxigênio no sangue arterial (PaO2) e o condicionamento cardiopulmonar dos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
90
pacientes obesos mórbidos melhoravam através da realização de fisioterapia no
período pré-operatório de cirurgia bariátrica, e os resultados evidenciaram que 100%
dos pacientes obtiveram resultados satisfatórios em relação à elevação da PaO2 e
ao conseqüente condicionamento cardiopulmonar.
Fez parte deste estudo um grupo de tratamento, constituído de 10 pacientes,
sendo 9 mulheres e um homem, com idade entre 26 e 45 anos e IMC médio de
42,55 kg/m2. Por meio da análise da gasometria arterial antes do tratamento
fisioterapêutico e após 30 dias de atendimento, pôde-se demonstrar resultados
positivos em relação ao que se buscou verificar, constatando uma PaO2 média inicial
de 68,81 ± 12,64 mmHg e uma PaO2 média final de 81,7 ± 8,74 mmHg.
Esses resultados demonstram a importância da fisioterapia à estes pacientes,
na
medida
em
que
melhora
a
PaO2
e,
conseqüentemente,
melhora
o
condicionamento cardiopulmonar, fazendo com que se reduza os riscos perioperatórios e o tempo de recuperação pós-operatória dos pacientes.
Embora este trabalho tenha apresentado resultados positivos, observa-se que
o estudo deveria possuir um grupo controle para que esses resultados fossem mais
fidedignos e pudessem comprovar de maneira mais confiável a importância da
fisioterapia dentro de uma equipe multidisciplinar que atenda esse tipo de paciente.
Essa maior comprovação dos resultados se daria através da comparação da PaO2
entre um grupo que realiza fisioterapia e um grupo que não pratica atividade alguma.
Portanto, o presente trabalho teve a importante função de iniciar uma nova
linha de pesquisa dentro da fisioterapia, ficando como sugestão novas pesquisas
que apresentem um maior número de pacientes e, também, de sessões,
conseguindo-se, assim, maior tempo de tratamento e possível análise de mais
variáveis importantes ao paciente pré-cirúrgico, como a perda ponderal.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
6 CUSTOS OU ORÇAMENTO
Não se fez necessária a aquisição de nenhum tipo de material para o
trabalho, não sendo preciso disponibilizar recursos financeiros.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
7 CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo comprovaram a eficácia da fisioterapia no
período pré-operatório de pacientes obesos mórbidos, à medida em que se verificou
uma elevação da PaO2 em 100 % dos pacientes, proporcionando-lhes melhores
condições e perspectivas cirúrgicas.
Portanto, a atuação da fisioterapia no período pré-operatório dos pacientes
obesos mórbidos faz-se necessária e importante, pois estes pacientes apresentam
elevado
risco
de
dificuldade
de
recuperação
pós-operatória,
disfunção
cardiopulmonar e mortalidade peri-operatória devido à redução do volume pulmonar,
da complacência pulmonar e ao aumento do consumo de oxigênio. Estes fatores são
responsáveis pela alta incidência de atelectasia e hipoxemia no período peri e pósoperatório.
De
acordo
com
estes
resultados,
espera-se,
também,
uma
maior
conscientização da necessidade e importância da inclusão do fisioterapeuta na
equipe multidisciplinar referente à esses pacientes, com a finalidade de um
prognóstico mais favorável aos mesmos.
Deve-se ficar ciente, então, da carência ciêntifica deste novo campo para a
fisioterapia e, portanto, da necessidade de muitas outras pesquisas, para que a
atuação fisioterapêutica nesta área possa ser mais fundamentada e divulgada.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
BIBLIOGRAFIA
ADES, Lia; KERBAUY, R. Rachel. Obesidade: realidades e indagações. Instituto de
Psicologia – USP. São Paulo, v. 13, n. 1, 2002.
ANJOS, A. Luiz. Índice de massa corporal (massa corporal.estatura-2) como
indicador do estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Rev. Saúde
Pública. São Paulo, v. 26, n. 6, dez. 1992.
ANJOS, A. Luiz; ENGSTROM, M. Elyne. Relação entre o estado nutricional materno
e sobrepeso nas crianças brasileiras. Rev. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 30, n.
3, p. 233-239, fev. 1996.
AULER JR., C. José Otavio; GEANNINI, G. Cindy; SARAGIOTTO, F. Daniel.
Desafios no manuseio peri-operatório de pacientes obesos mórbidos: como prevenir
complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia. Campinas, v. 53, n. 2, p. 227236, mar./abr. 2003.
BATISTA, Djalma. A importância do aquecimento na atividade física. Revista Virtual
EFArtigos. Natal, v. 1, n. 15, jan. 2004.
BERNE, M. Robert; LEVY, N. Mathew. Fisiologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996.
BRENNER, Sérgio Antônio; et al. Gastroplastia vertical restritiva com derivação
gastrointestinal em Y de roux em suínos. Aspectos histopatológicos do segmento
gástrico isolado. Acta Cir. Bras. São Paulo, v. 17, n. 1, jan./fev. 2002.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
94
CARNEIRO, Gláucia; et al. Influência da distribuição da gordura corporal sobre a
prevalência de hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular em
indivíduos obesos. Rev Assoc Med Brás. São Paulo, v. 49, n. 3, p. 306-311, 2003.
DOBROW, J. Ilyse, KAMENETZ, Claudia, DEVLIN, J. Michael. Aspectos
psiquiátricos da obesidade. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 24, supl. 3, p. 6367, 2002.
DUARTE, V. Luiz José. Saúde e Nutrição: Maneira Prática de Manter ou Recuperar
o Peso. 1. ed. Porto Alegre: Sulina, 1978. p 47-82.
FAINTUCH, Joel. Desnutrição no paciente gastrectomizado. Arq Gastroenterol.
São Paulo, v 39, n 1, p 1-2, jan./mar. 2002.
FERRAZ, B. Álvaro Antônio; et al. Estudo comparativo entre ampicilina/sulbactam e
ceftriaxona na antibioticoprofilaxia de cirúrgia bariátrica. Revista Brasileira de
Medicina. V. 60, n. 8, p. 617-621, Agos. 2003.
FRANCISCHI, P. P. Rachel; et al. Obesidade: atualização sobre sua etiologia,
morbidade e tratamento. Revista de Nutrição. Campinas, n. 13, v. 1, p. 17-28,
jan./abr. 2000.
GARRIDO JÚNIOR, B. Arthur. Cirurgia da Obesidade. São Paulo: Atheneu, 2002.
GIGANTE, P. Denise; et al. Prevalência de obesidade em adultos e seus fatores de
risco. Revista da Saúde Publica. Pelotas, v 31, n 3, p 236-246, jun. 1997.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
95
GIORDANO, G. Mário. Ginecologia Endócrina e da Reprodução. São Paulo: Byk,
1998.
GUYTON, C. Arthur. Tratado de Fisiologia Médica. 7.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara, [s.d].
GUYTON, C. Arthur. Tratado de Fisiologia Médica. 8.ed. Rio de Janeiro:
Interamericana, 1977.
GUYTON, C. Arthur. Fisiologia Humana. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1988.
HALPERM, Alfredo; MANCINI, Márcio. Obesidade. Revista Brasileira de Medicina.
São Paulo, v. 56, n. 12, p. 131-140, dez. 1999.
HALPERM, Alfredo; MANCINI, Márcio. Obesidade. Revista Brasileira de Medicina.
São Paulo, v. 57, n. 12, dez. 2000.
HALPERM, Alfredo; MANCINI, Márcio. Endocrinologia obesidade. Revista Jovem
Médico. n. 1, abr. 1999.
IRWIN, Scot; TECKEIN, S. Jan. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2.ed. São Paulo:
Manole, 1994.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
96
KASSAB, Paulo; CASTRO, P. Oswaldo Antônio; ILIAS, J. Elias. Cirurgia bariátrica
para pacientes muito obesos. Rev Assoc Med Brás. v. 50, n. 1, p. 1-20, 2004.
MACHADO, C. Antônio Carlos; et al. Avaliação da associação da terapêutica
medicamentosa e a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da obesidade.
Revista Brasileira de Medicina. v. 58, n 1/2, p. 47-53, jan./fev. 2002.
MANCINI, C. Márcio. Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente
obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo, v 45, n 6, p 584-608, dez. 2001.
MARINHO, P. Sheila; et al. Obesidade em adultos de segmentos pauperizados da
sociedade. Revista de Nutrição. Campinas, v 16, n 2, p 195-201, abr./jun. 2003.
MARTINS, Sergio. Centro De Controle Da Obesidade. Disponível em:
www.aprendendoaemagrecer.com.br/item02.htm - 37k. Acesso em 11 de setembro
de 2004.
MARTINS, S. Ignez; MARINHO, P. Sheila. O potencial diagnóstico dos indicadores
da obesidade centralizada. Rev Saúde Pública. São Paulo, v 37, n 6, p 760-767, jul.
2003.
MENDONÇA, P. Cristina; ANJOS, Luiz Antonio. Aspectos das práticas alimentares e
da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no
brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 698-709, mai./jun. 2004.
PEDRO,
Regina
Lucia.
Tratamento
Cirúrgico.
Disponível
em
http://www.institutogarrido.com.br/trat_cirur.htm. Acesso em 11 de setembro de
2004.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
97
PEREIRA, O. Luciana; FRANCISCHI, P. Rachel; LANCHA, H. Antonio. Obesidade:
hábitos nutricionais, sedentarismo e resistência à insulina. Arq Bras Endocrinol
Metab São Paulo, v 47, n 2, p 111-127, jul. 2003.
PORTO, C. V. Marcus; et al. Perfil do obeso classe III do ambulatório de obesidade
de um hospital universitário de salvador, bahia. Arq Bras Endocrinol Metab.
Salvador, v. 46, n. 6, p. 668-673, dez. 2002.
REPETTO, Giuseppe; RIZZOLLI, Jacqueline; BONATTO, Cassiane. Prevalência,
riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: Here, There, and Everywhere. Arq
Bras Endocrinol Metab. V. 47, n. 6, p. 633-635, dez. 2003.
RODRIGUES, M. Adriane; SUPLICY, L. Henrique; RADOMINSKI, B. Rosana.
Controle neuroendócrino do peso corporal: implicações na gênese da obesidade.
Arq Bras Endocrinol Metab. Curitiba, v 47, n 4, p 398-409, agosto. 2003.
SEGAL, Adriano; FANDIÑO, Julia. Indicações e contra-indicações para a realização
da cirurgia bariátrica. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo v. 24. supl. 3, p.
68-72, dez. 2002.
SILVA, C. Luiz Carlos. Compêndio de Pneumologia. 2. ed. São Paulo: Fundação
Byk, 1991.
SILVA, N. Anelise; et al. Estudo químico-farmacêutico e aspectos bioquímicos do
orlistat no controle da obesidade. Revista Brasileira de Medicina. v. 58, n. 1/2, p.
26-38, jan./fev. 2002.
SUDRÉ, M. Eliane Cristina; et al. Remifentanil versus dexmedetomidina como
coadjuvantes de técnica anestésica padronizada em pacientes com obesidade
mórbida. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. 54, n. 2, p. 178-189, mar./abr.
2004.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
98
WEINBERG, Mônica. As vítimas somos todos nós. Revista Veja. 1845. ed. Abril.
ano 37, n. 11, p. 72-80, mar. 2004.
WEST, J. B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5. ed. São Paulo: Manole, 1996.
ZILBERSTEIN, Bruno; GALVÃO, Manoel; RAMOS, C. Almino. O papel da cirurgia
bariátrica no tratamento da obesidade. Revista Brasileira de Medicina. v. 59, n. 4,
p. 258-264, abril. 2002.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
APÊNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
100
Protocolo de Avaliação Fisioterapêutica
ANAMNESE
Dados de Identificação
Nome:_____________________________________________Idade:____________.
Data de Nascimento: ______/______/______. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino.
Cor:_________________. Nacionalidade:______________. Estado Civil:_________.
Profissão:___________________.
Endereço:__________________________________.Telefone:_________________.
Antecedente patológico pessoal: _________________________________________
___________________________________________________________________.
Antecedente patológico familiar: ( ) Obesidade ( ) Outros: ___________________.
Medicamentos e período de uso: ________________________________________.
Tratamentos anteriores: _______________________________________________.
Exame Físico
Sistema Respiratório: PaO2(inicial) ________________. PaO2(final) ________________.
( ) Dispnéia. Quando:_________________________________________________.
Massa corpórea atual: Peso: _____________ IMC: ______________.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
102
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome da Pesquisa: A eficácia da fisioterapia no período pré-operatório de
pacientes obesos mórbidos com indicação à cirurgia bariátrica avaliada através da
PaO2.
Pesquisador Responsável: Cláudia Rejane Lima de Macedo
Este trabalho estuda a interferência de um protocolo de tratamento fisioterapêutico
no preparo cirúrgico bariátrico em pacientes que apresentam o quadro de obesidade
mórbida. Os pacientes selecionados como voluntários para este trabalho sofrerão a
interferência da fisioterapia, durante o período pré-operatório, baseado em
informações na literatura, que visem promover a melhora da mecânica
cardiorespiratória. Será coletado a PaO2 antes de iniciar e após o tratamento
fisioterapêutico. O programa de tratamento terá duração de 6 semanas, no total de
30 sessões. Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos resultados
por ele obtidos.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos
relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da
pesquisa.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a
dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a
pesquisa;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter
confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade;
4. Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda
que possa afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____ de __________ de 2004.
Nome: ________________________________________RG___________________
Assinatura: ______________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
ANEXO B – MODELO DE GASOMETRIA ARTERIAL
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
104
Modelo de Gasometria Arterial
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265