Enfisema Sub-Cutâneo Provocado por Instrumento de Alta Rotação

Enfisema Sub-Cutâneo Provocado por Instrumento de Alta Rotação:
Relato de Caso
Subcutaneous Emphysema Caused by High Speed: A Case Report
Resumo
O enfisema sub-cutâneo é caracterizado pelo acúmulo de ar nos tecidos sendo uma complicação rara
durante exodontias. Porém, o uso frequente de instrumentos com alta rotação pode aumentar essa incidência caso não sejam obedecidos alguns parâmetros profiláticos. Aumento de volume regional, crepitação, assimetria facial e ocasionalmente dor, estão associados a essa complicação. O presente trabalho
tem por objetivo relatar um caso de uma paciente, em ambiente hospitalar que necessitou da exodontia
dos restos radiculares de molar superior, tendo como complicação o surgimento de enfisema sub-cutâneo cérvico-facial no trans e pós-operatório.
Unitermos: Enfisema; complicação; exodontia; alta rotação.
Abstract
The subcutaneous emphysema is characterized by the air accumulation into the tissues being a rare complication during the surgery. However, the frequent use of instruments with high speed can increase this
incidence if some parameters prophylactic are not obeyed. Swelling, crackle, facial asymmetry and occasionally pain are associated with this complication. This article has as objective report a case of a patient
that needed an upper tooth molar surgery and she had as complication the emergence of the cervico facial
subcutaneous emphysema during and after the surgery.
Key words: emphysema; complication; surgery; high speed.
Introdução
Os acidentes e/ou complicações em procedimentos odontológicos podem se manifestar de
forma inesperada ou previsível, dependendo de alguns fatores tais como: condição clínica do paciente, região anatômica e técnica utilizada.
O enfisema sub-cutâneo faz parte da relação
de acidentes associados à tratamentos dentários e
consiste no acúmulo de ar ou sua introdução no
interior dos tecidos1-2. Em intervenções realizadas
na cavidade oral é condição rara, estando mais
relacionado ao uso de instrumento de alta rotação para remoção de terceiros molares inferiores
inclusos ou impactados. Podendo também ocorrer
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V11 N1 P. 33 - 38 - Recebido em 24/11/10 - Aprovado em 30/03/11
José Zenou Costa Filho | Professor assistente mestre da disciplina de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial
UFAL, coordenador do serviço de cirurgia e traumatologia do Hospital Universitário UFAL
Antônio Luíz Milhazes Filho | Professor substituto da disciplina de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial UFAL
Cláudia Luiza Coelho de Mendonça Silva | Cirurgiã-dentista, especialista em endodontia
Pedro Jorge Cavalcante Costa | Aluno de graduação do curso de odontologia da UFAL
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Enfisema Sub-Cutâneo Provocado por Instrumento de Alta Rotação: Relato
de Caso - Costa Filho et al.
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em tratamentos endodônticos e restauradores, nos
quais, o uso deste instrumento ou seringa de ar/
água seja necessário2-8.
As regiões mais afetadas são: a orbital e maxilar em procedimentos nos dentes superiores; submandibular e cervical quando de intervenções na
arcada inferior; mas, geralmente ocorre difusão do
ar pelos planos faciais2-4.
O diagnóstico desta condição é baseado em
exame clínico e por imagens. Um sinal frequentemente relatado na literatura do enfisema subcutâneo é o aumento de volume regional com crepitação à palpação, podendo ainda ocorrer: tensão
da pele, dor e infecção1-6. Os exames por imagens podem variar entre radiografias, tomografias
computadorizadas(TC) e ultrassonografias. As primeiras podem não evidenciar as lesões de aspecto bolhoso, indicando presença de ar nos tecidos,
sendo a TC efetiva neste caso2,9-10
O enfisema subcutâneo é classificado em
quatro tipos, considerando a etiologia. Tipo 1: provocado pelo paciente; Tipo 2, o ar é forçado diretamente nos tecidos; Tipo 3 por procedimentos
prolongados; e o Tipo 4, por causa idiopática2,9.
Pode ser classificado também em: subcutâneo,
quando o ar invade o tecido imediatamente abaixo
da derme; e o do espaço dural, quando ocorre a
passagem do ar entre os espaços teciduais ou planos faciais2.
Como diagnóstico diferencial a literatura relata edema angioneurótico, reação alérgica, infecção ou a fasceíte necrotizante2,4,9.
O tratamento varia de acordo com o quadro
clínico, nos casos de pouco comprometimento tecidual a observação por três a cinco dias é suficiente.
Em casos com invasão de ar por vários planos faciais, o monitoramento hospitalar com uso de antimicrobiano, anti-inflamatório e analgésico deve
ser instituído, visto que o ar introduzido nos tecidos
pode conter bactérias2,4-5 .
Com o acompanhamento do paciente, poderemos verificar a evolução do quadro clínico, pois,
nos casos de enfisema subcutâneo extenso, o risco
de pneumotórax ou pneumomediastino pode ser
um agravante para o comprometimento sistêmico
do paciente2,4-5,7,9.
Relato de Caso Clínico
Paciente sexo feminino, 42 anos, leucoderma, portadora de Diabetes Melitus tipo II, procurou atendimento em hospital privado, na cidade
de Maceió-AL, queixando-se de dores de cabeça,
febre há três dias e debilidade geral. Após o exame
clínico, o médico assistente solicitou o internamento e exames laboratoriais de sangue e urina. As seguintes alterações foram encontradas: na amostra
de hemocultura houve crescimento de Staphylococcus epidermidis; glicemia de jejum com 240.00
mg/dl e glicosúria (++/4). O diagnóstico foi de
septicemia não sendo localizado o foco infecçioso. Após realização do antibiograma, verificou-se
sensibilidade bacteriana à Linezolide, Cefalotina,
Clidamicina, dentre outras. Foram prescritos pela
equipe médica o antimicrobiano Linezolida 600mg
12/12horas, isulinoterapia regular e controle dos
sinais vitais.
No quinto dia de internação,a paciente apresentava melhora do quadro clínico geral e foi solicitada avaliação da Odontologia. Verificou-se
presença de dente 16 com grande destruição coronária, necrose pulpar e história de abscesso. O
exame radiográfico evidenciou comprometimento
de furca, sendo indicado a exodontia por odontossecção. Como a paciente encontrava-se devidamente compensada do diabetes, glicemia de
jejum em 96mg/dl e sob efeito antimicrobiano iniciamos as etapas do procedimento cirúrgico exodôntico. Com instrumento de alta rotação e broca
702, sob abundante refrigeração, procedeu-se a
separação das raízes. Durante a separação da raiz
mesial, a paciente queixou-se de uma sensação
de formigamento na região orbital, lado direito;
achamos que tratava-se do efeito de difusão da
Figura 1 - Aumento de volume nas regiões infraorbital, jugal e temporal lado direito.
Figura 2 - Ênfase em aumento de volume em região
temporal do lado direto.
Figura 3 - À esquerda, caneta de alta rotação utilizada no procedimento. Notar grande diâmetro da saída
de refrigeração quando comparada com caneta de
alta rotação do lado direito.
No dia seguinte, o enfisema invadiu o espaço sub-mandibular e cervical lado direito, porém
diminuiu seu volume facial. Não houve relato
de dor local. Foi solicitado exame por imagens
(TC) (figura 4), para verificação das regiões facial, cervical e torácica. Não houve evidência de
enfisema. Sinais vitais estáveis e dentro da normalidade.
Durante o terceiro dia verificou-se sensível
melhora quanto ao enfisema e a loja alveolar com
aspecto normal e sem queixas.
O enfisema foi solucionado totalmente no
quinto dia pós-operatório, sem sequelas sistêmicas
ou locais, diabetes controlado e antibioticoterapia
inicial mantida por 21 dias (figura 5).
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solução anestésica empregada nos bloqueios dos
Nervos Alveolar Superior Posterior e Alveolar Superior Médio. Continuamos a secção das demais
raízes com alta rotação intermitente e irrigação
sem queixas da paciente.
A remoção da raiz mesial foi dificultada por
uma dilaceração apical, sendo necessária a confecção de retalho cirúrgico. Em seguida, utilizou-se
instrumento rotatório e broca 702 sob refrigeração,
para remoção de parte da cortical vestibular. As demais raízes foram removidas sem dificuldades. Realizamos irrigação com leve curetagem da loja alveolar, porém a paciente queixou-se de inchaço na
região lateral direita da face. De imediato, verificamos aumento de volume nas regiões: infra-orbital,
jugal e temporal, lado direito; flacidez e crepitação
ao toque (figura 1 e 2). Suspeitamos de um enfisema sub-cutâneo provocado por uma comunicação
buco sinusal trans-operatória mas, ao realizarmos
a manobra de Vassalva, esta foi negativa; concluímos que o agente etiológico devia-se ao ar do
instrumento de alta rotação (figura 3). Finalizamos
o procedimento exodôntico com síntese, utilizando
fio seda 3-0 e compressa de gaze por 10 minutos.
A paciente foi reconduzida ao leito, orientada sobre
o acidente e prescrito Tenoxicam 40mg 24/24 horas por três dias, como prevenção de uma resposta
inflamatória exacerbada.
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Figura 4 - Tomografia computadorizada da área envolvida.
Figura 5 - Regressão de enfisema após 5 dias.
Discussão
A ocorrência de enfisema subcutâneo, relacionado com procedimentos odontológicos é raro,
mais comum é o edema pós-operatório2,4-7. Já em
casos de fraturas faciais com comprometimento
dos seios paranasais, esta incidência sobe para
86.21%11. As intervenções dentárias mais relacionadas com enfisema subcutâneo são remoções de
terceiros molares inclusos ou impactados, quando
é utilizado um instrumento de alta rotação, como
meio auxiliar na remoção de osso e seccionamento
dental4-7,9. No caso em relato, o dente removido
foi o primeiro molar superior direito, com grande
destruição coronária. Outros autores relatam a
ocorrência deste acidente durante procedimentos
restauradores, endodônticos ou cirúrgicos a laser
com jatos de ar2-3,10.
O uso de caneta com alta rotação durante osteotomias e odontosecções é freqüente, porém, casos de enfisemas subcutâneos relacionados a estes
procedimentos são raros. Neste relato, o aparecimento deste foi inesperado e em uma região pouco
comum, visto que intervenções em terceiros molares inferiores têm uma incidência bem maior2,4-6,9.
Os sinais e sintomas apresentados pela paciente neste caso como: crepitação à palpação,
ausência de dor, aumento de volume regional, sensação de formigamento local e difusão para outras
regiões da cabeça e pescoço com o decorrer do
tempo,estão de acordo com a maioria dos autores
consultados1-4,8-10.
Dentre os exames por imagens, como forma
de complementar o diagnóstico clínico, a radiografia convencional nas incidências em P.A. e Perfil
prevaleceu de acordo com a maioria dos autores
consultados1,3-4,8-9. Já a TC é indicada por outros
por proporcionar melhor nitidez nas imagens2,5-6,10.
No presente caso, ao longo das primeiras
48horas de pós-operatório, ocorreu a passagem
do enfisema para outros planos faciais além do
bucal, fato este, que se enquadra na classificação
de Wakoh. Quanto à etiologia do enfisema subcutâneo, o caso relatado é do tipo-2, pois o ar foi
forçado diretamente nos tecidos3,9.
O uso da terapêutica antimicrobiana é justificada, no pós-operatório, devido à introdução de
microorganismos nos tecidos subcutâneos, levados
pelo ar comprimido do instrumento de alta rotação.
Amoxicilina + Clavulonato durante 10 dias. Cefalosporina + Metronidazol. Ampicilina + Metronidazol. Clindamicina. são relatados2,6-7,10.Em nosso
caso, a paciente apresentava-se internada em hospital, fazendo uso de Linezolida 600mg 12/12horas.
Porém, alguns autores preferem, como tratamento
inicial o monitoramento do paciente com uso de
analgésicos/anti-inflamatórios3-5.
Conclusão
O uso de instrumento de alta rotação em exodontias deve ser criterioso, evitando uma saída exagerada do ar comprimido ou o uso contínuo da turbina. Instrumentos que proporcionem uma difusão
do ar em vários orifícios de saída são preferíveis (figura 7). Em casos de queixas por parte do paciente
no trans-operatório, como aumento de volume e
formigamento regional, o procedimento deverá ser
reavaliado imediatamente. O correto planejamento
do ato cirúrgico é fundamental na prevenção deste
acidente.
Referências
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sinus fracture: A prospective study. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1080-1087.
Endereço para correspondencia
4. Capes JO, Salon JM, Wells DL. Bilateral cervicofacial, axillary, and anterior mediastinal emphysema: A rare complication of third molar
extraction. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:996999.
José Zenou Costa Filho
E-mail: [email protected]
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O caso relatado teve solução total em 5 dias
do ocorrido e a maioria dos casos de enfisema
subcutâneo solucionam-se entre 3 a 7dias, sem
maiores complicações2-3,5-7. Mas, existem relatos de
três semanas para resolução do caso, com comprometimento do mediastino e estruturas anexas5,10.
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