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MANUAL
Título: Manual de Orientação do Cirurgião-dentista credenciado
Documento: MA007 - V.1
Fase: Vigente
ÍNDICE
PÁG.
1 – OBJETIVO DO MANUAL......................................................................................................................................2
2 – LEIS, PORTARIAS E NORMATIVAS UTILIZADAS.........................................................................................2
3 – SOLICITAÇÃO VIA INTERNET...........................................................................................................................2
3.1 DO INÍCIO DO TRATAMENTO.............................................................................................................. 4
3.2 INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA FICHA ODONTOLÓGICA E PROCEDIMENTOS NO
SAAT GUIAS................................................................................................................................................................... 5
3.2.1 – IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO/PRESTADOR................................................................................. 5
3.2.2 – PREENCHIMENTO DOS PROCEDIMENTOS NA FICHA ODONTOLÓGICA........................... 6
3.2.3 – SOLICITAR CADASTRAMENTO DE AUTORIZAÇÃO................................................................. 7
4 – SOBRE CARÊNCIA E PRÉ-EXISTÊNCIA....................................................................................................... 16
5 – NORMATIZAÇÃO DAS TABELAS DE ODONTOLOGIA............................................................................. 17
5.1 CONSULTA …...........................................................................................................................................19
5.2 CLÍNICA GERAL...................................................................................................................................... 20
5.3 PERIODONTIA......................................................................................................................................... 40
5.4 RADIOLOGIA ….......................................................................................................................................53
5.5 ENDODONTIA ….....................................................................................................................................67
5.6 ODONTOPEDIATRIA …..........................................................................................................................83
5.7 CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL......................................................................................................111
5.8 PRONTO-SOCORRO 24 HORAS / PRONTO SOCORRO IPASGO......................................................140
6 – ENTREGA DE FATURA.....................................................................................................................................149
7 – CÓDIGOS DE NÃO CONFORMIDADES DE AUDITORIAS CLÍNICA ….................................................150
8 – CÓDIGOS DE NÃO CONFORMIDADE DE AUDITORIA ANALÍTICA.................................................... 151
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1 – OBJETIVO DO MANUAL
Este Manual tem o objetivo de esclarecer as dúvidas a respeito dos procedimentos
Odontológicos, suas respectivas coberturas, as normas administrativas e técnicas para o
preenchimento correto da ficha Odontológica. Este Manual contém noções essenciais, com base
técnica das normatizações determinadas pelo Instituto. Sua função visa referenciar a
operacionalização da assistência odontológica pelos credenciados na sua organização administrativa
e técnica, prevenindo conflitos entre os envolvidos.
Seguindo o processo de modernização e aprimoramento dos serviços oferecidos na internet, o
IPASGO disponibiliza para os prestadores de serviços, a autorização para tratamentos
odontológicos eletrônico, que é um Software desenvolvido a fim de analisar os dados cadastrais
dos usuários (ativo, idade, carência, parametrização de procedimentos, entre outros). Este processo
traz uma nova forma de comunicação com os prestadores e as autorizações on line, na maioria das
vezes sem o deslocamento dos usuários para realização de auditorias clínicas. O sistema
permite armazenar os prontuários odontológicos, incluindo radiografias, relatórios, laudos, etc.
2 – LEIS, NORMATIVAS E PORTARIAS UTILIZADAS
Todas as regras foram retiradas e baseadas em:
•Lei
5.081 de 24.08.1966 que regulamenta o exercício da Odontologia;
•Lei
17.477 de 25 de novembro de 2011;
•Resolução
Conselho Federal de Odontologia nº 20/2001 de 16 de agosto de 2001 que normatiza
perícias e auditorias odontológicas em sede administrativa;
•Código
de Ética Odontológica, aprovado pela Resolução CFO nº 42 de 20 de maio de 2003;
•Decreto
7595 de 09 de abril de 2012;
•Portarias,
Instruções Normativas e Ordens de Serviço.
3 – SOLICITAÇÃO VIA INTERNET
MANUAL DE UTILIZAÇÃO DO SISTEMA ELETRÔNICO DE SOLICITAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
COMO SOLICITAR UMA AUTORIZAÇÃO VIA INTERNET
Para solicitar uma autorização via internet é necessário acessar o site do IPASGO
(www.ipasgo.go.gov.br) no menu “emissão de guias” (Figuras 1, 2 e 3).
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Figura 1- Tela inicial do site do IPASGO: Clicar em “Emissão de Guias”
Figura 2- Tela de acesso ao prestador: Clicar em “Emissão de Guias via Prestador”
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Figura 3 - Prestador entrar com matrícula e senha para emissão de guias e cadastro de ficha
odontológica
3.1 DO INÍCIO DO TRATAMENTO
O cadastro da ficha odontológica será executado pelo próprio prestador de serviços em seu
consultório/clínica de acordo com o seu rol de procedimentos em cada especialidade odontológica
credenciada no IPASGO pelo Sistema eletrônico no site.
Os procedimentos odontológicos foram parametrizados e haverá a análise eletrônica das
solicitações encaminhadas para o sistema de auditoria autorizativa, via internet. Os procedimentos
serão avaliados por auditor odontológico no horário das 07 às 19 horas de segunda a sexta-feira, em
até 24 horas. As respostas às solicitações de tratamento estarão disponíveis no site do
IPASGO/PRESTADOR/EMISSÃO DE GUIAS VIA PRESTADOR/LISTA SOLICITAÇÕES. Este
item mostrará as solicitações de tratamento emitidas pelo prestador e ficará disponível no site por 03
dias, podendo ser filtradas em períodos anteriores. No ícone DETALHAR é possível consultar o
resultado da análise, se o usuário deverá ser encaminhado para auditoria presencial, se o tratamento
foi autorizado na sua totalidade, negado
parcialmente ou totalmente, com o devido
COMPLEMENTO. As radiografias odontológicas, relatórios, laudos descritivos e demais
documentos, necessários para avaliação dos auditores na auditoria autorizativa, deverão ser anexados
à ficha odontológica conforme discutida mais adiante.
Neste sistema os procedimentos foram parametrizados de acordo com as normas do
IPASGO SAÚDE para dentes, segmentos, faces, tempo de recorrência, caráter de exclusões, idade,
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entre outros dados, que serão utilizados para validação nas auditorias.
3.2 - INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA FICHA ODONTOLÓGICA E
PROCEDIMENTOS NO SAAT GUIAS
A solicitação na ficha odontológica possui os seguintes campos, conforme a figura 4.
Figura 4 - Vista do Operador de Guias Odontológicas. Ficha odontológica eletrônica do
SAAT guias. Para acessar a Ficha Odontológica do usuário haverá necessidade de digitar a
matricula do prestador (figuras 4), automaticamente já aparece na ficha odontológica o
nome do prestador, a cidade e a especialidade de atendimento no IPASGO.
3.2.1 – IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO/PRESTADOR
É responsabilidade do credenciado a identificação do usuário, solicitando, obrigatoriamente a
apresentação da Carteira do IPASGO SAÚDE, bem como o documento de Identidade, certificado a
título de segurança o usuário. Digite a matricula do usuário (só os números, sem hífen ou traço) e
depois a tecla “Enter”, automaticamente aparecerá o nome do usuário e outros dados da sua
identificação na Ficha Odontológica.
Ao digitar a tecla “Enter” o sistema informará a situação cadastral do usuário. Informará se há
por exemplo, débito de coparticipação, bloqueios de tratamento, cancelamentos, etc. Informa
também, se for o caso, que o usuário não tem nenhum tratamento cadastrado para aquele prestador
ou apresenta uma tela com os últimos tratamentos já realizados para o prestador, as suas datas e a
condição (status) em que se encontram para o prestador responsável pela ficha odontológica.
(figura 5).
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Figura 5 - Demonstração da tela de atendimentos para o usuário, as datas de preenchimento das
fichas, as condições em que se encontram no sistema, etc.
Se é um novo tratamento odontológico que será realizado pelo prestador de serviços
naquele usuário, feche a tela da figura 5 e inicie o preenchimento da ficha odontológica conforme a
figura 6.
3.2.2 – PREENCHIMENTO DOS PROCEDIMENTOS NA FICHA ODONTOLÓGICA
Digite o código do procedimento a ser solicitado no quadrado especifico a área de
procedimentos a serem realizados. Terminada a digitação do código tecle
“Enter”.
Automaticamente aparecerá o nome do procedimento, confirme a quantidade, as informações
detalhadas do dente, colocando o número do dente, escolha da(s) face(s) ou o segmento(s), este
último, deverá ser escolhido o segmento localizado no quadro abaixo da área especifica dos
procedimentos a serem realizados em periodontia. Confirme o procedimento a ser solicitado
apertando a tecla “Enter”. Observar que o procedimento solicitado será migrado para o
campo/quadro abaixo, demonstrando que o procedimento foi acatado pela ficha odontológica.
Poderão ser inseridos até 18 (dezoito) procedimentos por ficha odontológica eletrônico. Caso o
serviço não exija a informação do dente ou região, este campo deve ficar em branco. Preencher
apenas nos espaços em branco da ficha odontológica eletrônica.
Observar:
- Codificar corretamente o(s) procedimento(s) a ser(em) realizado(s).
- Identificar o dente a ser tratado.
- Escolher a(s) face(s) do(s) dente a ser restaurada. Não digite a(s) face(s).
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- Preencher o segmento que será realizado o procedimento.(periodontia), um segmento por vez.
- Qualquer intercorrência ou anormalidade na solicitação de procedimentos, deverá ser solicitado
mediante justificativa anexada à ficha odontológica.
- Os exames radiográficos deverão ser anexados à Ficha Odontológica eletrônica do SAAT guias,
digitalizando ou anexando a radiografia digital na ficha. No entanto, a ficha odontológica
preenchida no sistema, deverá ser salva antes com todos os procedimentos solicitados e
posteriormente anexadas as imagens. Toda a documentação estará disponível ao prestador e ao
auditor. Poderão também nestes espaços ser anexados laudos, relatórios, etc.
Figura 6 - Ficha Odontológica. Espaço para descrição de relatórios, laudos e outros documentos
a serem
anexados a Ficha Odontológica e também, espaço para captura de imagens de
radiografias e documentos digitalizadas ou digitais.
3.2.3 – SOLICITAR CADASTRAMENTO DE AUTORIZAÇÃO
Conforme referido acima, após preenchermos com os códigos todos os procedimentos a serem
executados para o usuário/paciente, a ficha odontológica deverá ser salva no programa
odontológico. Para isso, verifique se todos os procedimentos necessários estão no quadro
acinzentado com a descrição completa de todos os códigos, nomes dos procedimentos,
faces/segmentos, etc para o usuário (figura 6). O campo de preenchimento dos procedimentos
deverá estar em branco para que a ficha seja salva no sistema. Para salvá-la tecle a figura do
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disquete no canto superior do lado esquerdo, em azul, da ficha odontológica, conforme figura 7.
Neste momento o sistema solicitará a gravação conforme figura abaixo:
Figura 7 - Demonstrando que a ficha odontológica está sendo salva, solicitando a confirmação da
gravação.
Confirme então a gravação da ficha odontológica. O sistema apontará que determinado(s)
procedimento(s) necessita(m) de autorização prévia para sua realização e apontará na próxima tela
(Figura 8) o procedimento que necessita de autorização. Todos os procedimentos odontológicos
foram parametrizados no sistema e haverá a análise eletrônica dos procedimentos solicitados.
Figura 8 - Tela demonstrando que a ficha odontológica necessita de auditoria autorizativa. Ao
clicar na tecla “OK” abrirá uma nova tela para solicitação de autorização de tratamento.
Se o tratamento necessita de autorização para tratamento conforme a figura 8,
aparecerá um aviso informando a necessidade de solicitação de um cadastro de autorização do
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tratamento odontológico solicitado. Clique no botão “OK” e o sistema irá solicitar se o prestador
quer cadastrar a solicitação, conforme a figura 9. Este cadastro enviará a ficha odontológica para a
realização de auditoria técnica no IPASGO. Tecle “SIM” se a ficha estiver completa ou, tecle
“NÃO” se ainda quiser acrescentar ou excluir algum procedimento.
Figura 9 - O sistema enviará a ficha odontológica para a auditoria autorizativa, para isto
apresentará uma solicitação se o prestador deseja cadastrá-la no SAAT Guias (sistema de
Auditoria Autorizativa).
Confirmando a abertura do cadastro de solicitações o sistema abrirá uma tela com o nome do
cliente/usuário, a matricula do prestador, a descrição dos procedimentos solicitados e solicitará uma
justificativa clínica para os procedimentos solicitados. Neste ultimo, coloque TODAS AS
INFORMAÇÕES CLÍNICAS COMPLEMENTARES AO EXAME RADIOGRÁFICO, o
diagnóstico do caso e as necessidades do tratamento para melhor análise do caso solicitado.
(Figura 10).
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Figura 10 - Cadastro de solicitação. Digite na justificativa clínica o diagnóstico do caso , as
necessidades do tratamento, alguma intercorrência e observações
Figura 11 - Gravação do cadastro de solicitação de tratamentos no site do IPASGO
Concluída o cadastro da solicitação de tratamento o sistema informará que a gravação
da solicitação foi concluída com sucesso. Tecle
“OK” para continuar (figura 11). A
ficha
odontológica com o cadastro de solicitação foi enviada para o SAAT Guias, Sistema de Auditoria
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Autorizativa no IPASGO. Agora será necessária a inserção das imagens para a ficha enviada. Após
o envio, a ficha odontológica aparecerá em branco (figura 12), sem as informações digitadas
anteriormente. Para inserir as imagens, digite novamente a matricula do usuário/paciente e aperte a
tecla “enter”.
Nome do prestador
Figura 12 - Ficha odontológica em branco após o cadastro de solicitação
Novamente aparecerá na tela, os tratamentos odontológicos realizados para o prestador. Tecle
no primeiro da lista que é o ultimo tratamento salvo no sistema. Ele aparecerá normalmente com o
status de tratamento em andamento. (Figura 13). Ao clicar neste tratamento, abrirá o tratamento
recentemente salvo para que o prestador insira a(s) imagem(ns) para aquela ficha odontológica.
Figura 13 - Tela com os últimos tratamentos cadastrados pelo prestador para o usuário/paciente
com as datas de seus cadastros, o status dos tratamentos realizados (em andamento e concluídos)
Após salvar o tratamento, quando se abre a ficha odontológica cadastrada, o disquete para
salvamento da ficha odontológica, não aparece mais. (Figura 15). Não permite então, qualquer
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alteração da ficha já salva. Permite apenas que se insira imagens ou se verifique o valor da
coparticipação, procure algum procedimento já realizado para o paciente, etc. Na ficha odontológica
este campo de arquivar (enviar) imagens digitais/digitalizada a serem encaminhadas para auditoria,
antes do tratamento, para sua aprovação, ou depois da sua conclusão. Assim, todos os relatórios,
laudos, encaminhamentos, periograma, perfil epidemiológico, radiografias, fotografias, entre outros
documentos deverão ser anexadas na ficha odontológica. Para inserção de imagens, clique na figura
de um clips no canto superior da ficha odontológica (figura 14). Ao clicar, aparecerá a tela para
inserção de imagens (Figura 15). Clique no botão procurar que abrirá os arquivos do seu
computador (Figura 16). Escolha o arquivo onde suas imagens estão arquivadas as imagens dos
pacientes. Para inserir as imagens, será necessário digitalizá-las e salvá-las em um arquivo no
computador do prestador e depois enviá-las ao IPASGO pelo sistema. As imagens obrigatoriamente
deverão ser inseridas no formato “jpg.” O sistema informará, caso as imagens, estejam em outro
formato digital. Se estiverem, edite-as e substitua pelo formato solicitado.
Figura 14 - Ficha odontológica reaberta para inserção da ficha odontológica do usuário paciente.
Observe que o disquete que permite o salvamento da ficha não esta presente, demonstrando que
não é permitido alterar os dados já salvos na ficha. Apenas a possibilidade da inserção de
imagens. (Vide seta em vermelho)
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Figura 15 - Tela para inserção de imagens. Aperte o botão de procurar para que o sistema abra os
arquivos do computador
Figura 16 - Tela demonstrando os arquivos do computador para a escolha das imagens a serem
inseridas na ficha odontológica do usuário
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Figura 17 - Imagens inseridas da ficha odontológica. O sistema informará que as imagens foram
salvas com sucesso. Clicando em cima das mesmas haverá a ampliação da imagem. Caso queira
excluí-la, clique no botão excluir. Insira todas as imagens importantes para o tratamento solicitado
Figura 18 - Tela com a lista de opções para acesso à ficha odontológica e a lista de solicitações.
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Concluído o salvamento da ficha odontológica e depois a inserção das imagens, o
prestador poderá acompanhar a evolução da auditoria através verificação da ficha eletrônica no
sistema. Para isto, volte na tela de opções (Figura 18). Escolha a opção “LISTA DE
SOLICITAÇÕES” .
Clicando sobre a lista de solicitações aparecerão os tratamentos odontológicos
solicitados nos últimos 30 dias. Nesta tela já informa se a solicitação de tratamento foi negada,
autorizada com ou sem restrições. Observe na Figura 19 que à esquerda aparece o item detalhar.
Clicando sobre ele, aparecerá todas as informações da solicitação realizada. Em cor azul os
procedimentos autorizados e em cor vermelha os procedimentos negados. Nesta tela o auditor
informará se o paciente/usuário deverá ou não comparecer à auditoria presencial clínica.
A emissão de guias odontológicas após o tratamento odontológico ter sido autorizado,
será realizado pelo link EMISSÃO DE GUIAS e sempre que necessário o cartão do IPASGO
SAÚDE do usuário será solicitado para finalizar o processo de emissão da(s) guia(s) (Figura 19).
Importante frisar que a guia de tratamento só poderá se emitida uma vez, ou se houver algum
problema na sua impressão a mesma deverá ser reimpressa. Caso a reimpressão também falhe, a
guia deverá ser cancelada e nova emissão realizada.
Figura 19 – Tela com as solicitações de tratamento odontológico. O sistema já avisa o status da
solicitação e à direita, aparece a possibilidade de detalhamento da solicitação.
Obs: Em casos de dúvidas, o IPASGO conta com um suporte técnico "HELP DESK", os prestadores podem
entrar em contato através do telefone: (062) 3232-2620.
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4 – SOBRE CARÊNCIA E PRÉ EXISTÊNCIA
Os serviços serão prestados, observando o período de carência a partir da primeira
contribuição (conforme seção XI, dos períodos de carência para utilização de serviços, LEI Nº
17.477, DE 25 DE NOVEMBRO DE 2011):
- 60 dias para consultas e exames complementares;
-180 dias para os procedimentos odontológicos;
-24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, declaradas ou não para os
procedimentos:
77510000 – Cirurgia p/ tórus mandibular bilateral
77518000 – Remoção de dente incluso ou impactado
74208000 – Remoção de núcleo intra-radicular metálico
74212000 – Preparo de conduto com radiografia
75323000 – Aumento de coroa clínica
76414000 – Coroa metalo-cerâmica
76415000 – Coroa de veneer
76416000 – Coroa total metálica
76408000 – Núcleo metálico fundido
76408019 – Núcleo de preenchimento
76408027 – Núcleo pré-fabricado rosquiável com preenchimento
76438000 – Restauração ou coroa Artglass
74204000 – Retratamento endodôntico de incisivo e canino
74205000 – Retratamento endodôntico de pré-molar
74206000 – Retratamento endodôntico de molar
78860000 – Trat. endodôntico de incisivo e canino com lesão
78870000 – Tratamento endodôntico de pré-molar com lesão
78880000 – Tratamento endodôntico de molar com lesão
74211000 – Clareamento por elemento
75302000 – Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada
77518012 – Remoção de dente incluso supranumerário
75311000 – Gengivectomia
75312000 – Cirurgia retalho (por segmento)
70398003 – Tomografia da maxila
70397007 – Tomografia da mandíbula
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70398011 – Tomografia computadorizada para 1 segmento
70398020 – Tomografia computadorizada para 2 segmentos
70398038 – Tomografia computadorizada da ATM
5 – NORMATIZAÇÃO DAS TABELAS DE ODONTOLOGIA
Normas gerais para Auditoria:
–Nenhum
procedimento realizado no IPASGO ficará isento de auditoria de autorização (inicial) e da
auditoria de validação (final), exceto as emergências.
–O
paciente menor deverá apresentar a carteira do IPASGO e o RG próprio, da mãe ou do
acompanhante.
–Não
–O
serão aceitas guias rasuradas.
cirurgião-dentista prestador, somente poderá solicitar a liberação dos procedimentos que
constam na Tabela para a especialidade cadastrada e que estejam de acordo com as normas.
–Quando
o tratamento proposto não constar na Tabela da especialidade ou não estiver de acordo
com as normas do IPASGO, o auditor deverá glosar o procedimento.
–Não
cabe ao auditor no ato da auditoria de validação, questionar o tratamento proposto e
aprovado na auditoria inicial. Cabe a ele, no entanto, glosar os procedimentos aprovados na
auditoria inicial que não estão dentro das normas do IPASGO, e que apesar de executados
não serão pagos.
–Quando
houver alteração no plano inicial de tratamento o profissional deverá entrar o contato com
a supervisão odontológica, para troca de guia. Não serão aceitas fichas com acréscimo de
procedimento e/ou rasuras.
–O
profissional deve orientar o paciente para voltar ao seu consultório com radiografia final, caso
seja constatado alguma irregularidade realizar a correção e solicitar nova radiografia para ser
encaminhada à Auditoria na ficha clínica on-line. Caso o prestador suspeite que o procedimento
possa trazer alguma dúvida ao auditor, anexar também relatório de justificativa.
–As
autorizações para tratamento endodôntico não deverão ser feitas com radiografias
interproximais (bitwing).
–O
–A
material utilizado em restaurações deverá sempre ter radiopacidade.
substituição de restaurações estarão restritas aos casos em que se constatar existência de
infiltração ou de evidente comprometimento da estética, serão observados: respeito do espaço
biológico para inserção gengival, pontos de contato, acabamento (excesso de material, etc.) cor
(quando realizado auditoria presencial), estrutura, polimento e estética.
–Quando
houver erro por parte do auditor autorizando procedimentos que fogem às normas
estabelecidas, caberá ao auditor que realizar a auditoria de validação,glosar os procedimentos
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autorizados indevidamente, os quais não serão pagos.
–Não
será autorizada a realização de provisório para RMF.
–Não
serão autorizados procedimentos ou exames relacionados à: implantes, ortodontia ou próteses
(com exceção de unitárias).
–As
denúncias de discriminação ou cobranças indevidas no atendimento ao paciente IPASGO, feitas
pelo segurado, serão prontamente apuradas e se comprovadas, os prestadores serão punidos (glosas,
advertências, bloqueio e na reincidência ou dependendo da gravidade da falta, a rescisão do
contrato).
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5.1 CONSULTA:
REGRAS GERAIS:
Consulta - Consiste em anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal,
diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento e prognóstico.
As consultas odontológicas realizadas, deverão ser apresentadas por meio eletrônico,
obedecendo as normas de solicitação.
As consultas odontológicas Pessoa Física serão parametrizadas em um número de 04
(quatro) consultas para cada usuário do Ipasgo Saúde, com intervalo de 180 (Cento e Oitenta) dias.
As consultas odontológicas emitidas para Clínicas de Pessoa Jurídica, serão
parametrizadas em números de 01(uma) consulta para cada usuário do Ipasgo Saúde, independente
da especialidade e após 21 (vinte e um) dias poderá ser emitido para outra especialidade dentro da
mesma clínica:
- Para repetir a mesma especialidade dentro da clínica terá uma carência de 180 (cento e oitenta)
dias.
-As 04 (quatro) consultas odontológicas Pessoa Física, serão realizadas, conforme discriminado a
seguir, atendendo a parametrização para o item idade:
I - ODONTOPEDIATRIA: ( Usuários até 15 anos) em cidades em que
houver odontopediatras credenciados.
II - CLÍNICO GERAL: ( Usuários maiores de 15 anos ) ou, onde não
houver odontopediatras credenciados, qualquer idade.
III - ENDODONTIA: ( Usuários acima de 06 anos ).
IV - PERIODONTIA: ( Usuários acima de 10 anos ).
V - CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL: ( Usuários a partir de 01
ano ).
- Caso o usuário necessite de uma quantidade maior de consultas do que a estipulada, o profissional
poderá fazer solicitação com justificativas pertinentes ao caso a serem analisadas podendo ou não
ser liberadas pelos auditores.
O número de consultas/mês a serem apresentadas por pessoa física não poderá
ultrapassar a 22 (vinte e duas) consultas enviadas por meio eletrônico.
O número de consultas/mês a serem apresentadas por pessoa jurídica, enviadas por
meio eletrônico, não poderá ultrapassar a 22(vinte e duas) consultas por cada prestador credenciado,
ou seja, o número de credenciados incluídos dentro do corpo clínico da clínica.
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5.2 CLÍNICA GERAL
REGRAS GERAIS:
1. Todo procedimento deverá ser avaliado segundo a melhor oportunidade de execução,
levando-se em conta a prioridade da execução e a preservação da estrutura dental e
biológica;
2. Adequação dos procedimentos odontológicos alinhadas as reais necessidades do usuário e as
suas condições financeiras;
3. Nos casos de pacientes encaminhados para a realização de algum procedimento que não
esteja evidente radiograficamente ou necessite de avaliação de outra especialidade, é
necessário anexar o encaminhamento do profissional com a devida justificativa, carimbado e
assinado pelo especialista.
4. Obter o consentimento livre e esclarecido do usuário utilizando o texto nas guias de
pagamento; solicitar sua assinatura comprovando que o mesmo esta ciente dos
procedimentos que serão executados, suas vantagens, desvantagens, riscos e custos (mostrar
o custo para o usuário antes de ser salvo o tratamento);
5. As restaurações deverão estar devidamente esculpidas, polidas e ajustadas na oclusão e faces
proximais);
6. Para sulcos escurecidos e cáries em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
7. Restaurações utilizando-se 02 (dois) tipos de materiais não compatíveis não são autorizados.
Ex. Resina Composta e amálgama;
8. As auditorias clínicas inicial e final serão realizadas com a presença do paciente
acompanhado da radiografia, quando este for solicitado pela auditoria;
9. Os valores totais de cada procedimento apresentados nas tabelas incluem: forramento,
material restaurador, acabamento e polimento;
10. Quando houver mais de uma restauração em uma mesma face, será considerada apenas uma
restauração, não querendo dizer que o dente não terá que ser totalmente reabilitado;
11. As radiografias só serão autorizadas para realização pelo próprio prestador, caso na cidade
do interior não haja clínica credenciada para a realização do exame.
12. Em caso de dentes anteriores que foram endodonticamente tratados, autoriza-se a terceira
(3ª) restauração para o fechamento da abertura endodôntica;
13. Restaurações estéticas e indiretas somente serão aceitas em material restaurador e cimento
radiopaco;
14. A autorização de provisório para restauração metálica fundida e restaurações Artglass será
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avaliada pelo auditor;
15. Em hipótese alguma será permitido realizar procedimentos diferentes do autorizado e cobrar
complementação;
16. Não esta autorizada a realização de restaurações de amálgama e resina composta utilizando
núcleo de preenchimento, sem a realização prévia de endodontia;
17. Haverá necessidade de comprovação radiográfica dos procedimentos executados,
especificamente nos casos normatizados, utilizando radiografia para comprovação da
qualidade técnica desses procedimentos;
18. Qualquer intercorrência na realização dos procedimentos, deverá ser solicitado mediante
justificativa anexada eletronicamente à ficha clínica , após avaliação técnica de necessidade
ou da indicação clínica do mesmo e feita troca do procedimento;
19. Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato. O mesmo deve conter
obrigatoriamente os dados do usuário, o dente ou região, a data e as assinaturas: do paciente
e do profissional, com papel timbrado e carimbado;
20. As radiografias anexadas eletronicamente deverão vir sem distorções, devidamente
encartonadas, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e data de realização e enviada na posição correta do dente/região na arcada;
21. É vedado ao auditor autorizar qualquer procedimento com radiografia fora das
especificações anteriores e/ou anexadas invertidas. Sendo liberado inadvertidamente ou
erroneamente, o mesmo será glosado ou devolvido pela auditoria analítica;
22. A idade mínima para clínica geral deve ser considerada a partir de 15 anos completos.
PROCEDIMENTOS:
70115000 – PROFILAXIA + RASPAGEM CORONÁRIA
CHO: 72,00
Tempo de Recorrência: 180 dias.
Descrição: Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente.
Idade: mínima 15 anos e máxima de 111 anos.
Incompatibilidade: Códigos 70116008, 72610000 , 70112000, 72650000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado eletronicamente a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica e
posterior auditoria analítica para comprovação do procedimento realizado.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação da guia de pagamento do IPASGO, datada, com
identificação legível do usuário, nome do credenciado e assinatura, assim como a assinatura do
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usuário ou responsável.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73910000 – RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE
CHO: 109,09
Tempo de Recorrência: 1080 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face, utilizando como
material restaurador o amálgama de prata;
Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Oclusal (O); Vestibular
(V); Lingual (L); Palatina (P); Distal (D) e Mesial (M). Pode ser realizada em todos os dentes
posteriores permanentes.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000, 77501012, 76414000, 76415000,
76416000, 76408019, 76408000 , 76408027, 72730000, 72700000, 72730013.
Regras de Regulação:
1)Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos restauradores e sim
procedimentos preventivos;
2)No máximo 03 códigos 73910000 para o mesmo dente em faces diferentes.
3)Anexar radiografias interproximais iniciais para auditoria.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado eletronicamente através da radiografia inicial (interproximal), a realização de até
03 restaurações de amálgama uma face(V, L ou P, O) por dente;
2) Pagamento condicionado à apresentação da guia de pagamento do IPASGO, datada, com
identificação legível do usuário, nome do credenciado e assinatura, assim como a assinatura do
usuário ou responsável. Não necessário radiografias finais.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73920000 – RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA – 2 FACES
CHO: 136,36.
Tempo de Recorrência: 1080 dias.
Idade: minima 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de dentes posteriores
permanentes que tenham sido afetados por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em
02 (duas) faces, utilizando como material restaurador o amálgama de prata.
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Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Ocluso-Mesial (OM);
Ocluso-Distal (OD); Ocluso-Vestibular (OV); Ocluso-Lingual (OL) e Ocluso-Palatina (OP).
Incompatibilidade: Não combina o código 73970000 para o mesmo dente nas faces (OM, OD,
OV, OP, OL), nem 73930000, 73980000, 76438000, 76404000, 76414000, 76415000, 76416000,
77501000 e 77501012 ,76408019, 76408000 e 76408027, 76409000, 72640000, 72730000,
72700000, 72730013, 72680000.
Regras de Regulação:
1) No máximo um (01) código por dente;
2) Para sulcos ou regiões escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
3) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
4) Indicar radiografias interproximais para auditoria analítica final.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do
dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
interproximal dos elementos envolvidos. Não será paga radiografia periapical para auditoria
final nesses casos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73930000 – RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA – 3 FACES
CHO: 163,63
Tempo de Recorrência: 1080 dias
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de
dentes
posteriores
permanentes que tenha m sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em
03 (três) faces.
Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Mesio-Ocluso-Distal
(MOD); Mesio-Ocluso-Vestibular (MOV); Mesio-Ocluso-Lingual (MOL); Mesio-Ocluso-Palatina
(MOP); Disto-Ocluso-Vestibular (DOV); Disto-Ocluso-Lingual (DOL); Disto-Ocluso-Palatina
(DOP).
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Incompatibilidade: Não combina os códigos
73920000, 73930000, 73980000, 76438000,
76404000, 76414000, 76415000, 76416000, 77501000, 77501012 para o mesmo dente, 76408019,
76408000 e 76408027, 73970000, 76409000, 72680000.
Regras de Regulação:
1) Para sulcos ou regiões escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
2) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
3) No máximo 01 código por dente;
4) Indicar radiografia interproximal para auditoria analítica final.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
interproximal dos elementos envolvidos. Não será paga radiografia periapical para auditoria
final nesses casos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73960000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE I, III OU V
CHO: 127,27
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente permanente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável radiopaca.
. Indicação:
•Restauração
de Resina Composta Fotopolimerizável classe I: Consiste em cavidades preparadas na
face oclusal de molares e pré-molares, 2/3 oclusais da face vestibular de molares inferiores, 2/3
oclusais da face palatina de molares superiores e palatina de incisivos e caninos;
•Resina
foto classe III: Consiste em cavidades preparadas nas faces proximais de incisivos e caninos
sem a remoção do ângulo incisal;
•Resina
foto classe V: Consiste em cavidades preparadas no terço gengival, não de cicatrículas, nas
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faces vestibular e lingual de todos os dentes.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000, 77501012, 76414000, 76415000,
76416000, 76408019, 76408000, 76408027, 76409000, 76438015,72700000, 72730013, 72680000.
Regras de Regulação:
1) Não autorizado troca apenas com finalidade estética;
2) Em cavidades de classe V, somente será autorizado para cavidades profundas e cavidades que
demonstram grande sensibilidade;
3) Não autorizado núcleo metálico, núcleo pré-fabricado e núcleo de preenchimento para este
código;
4) No máximo dois (02) códigos por dente; autoriza o terceiro código em caso de fechamento da
cavidade endodôntica por lingual/palatina;
5) Pequenas fraturas incisais são englobadas neste código e não código 73980000 (restauração
resina foto classe IV – envolvimento de ângulo).
Regras de Auditoria:
1)Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização de
auditoria inicial com radiografias, independente do número de dentes acometidos, não sendo
necessário radiografia final;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73970000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE II (DUAS FACES)
CHO: 181,82.
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente permanente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável radiopaca.
Indicação: Restauração de Resina Composta Fotopolimerizável classe II em cavidades preparadas
nas faces Ocluso-Mesial (OM); Ocluso-Distal (OD) de pré-molares e molares permanentes (prémolares e 1° molar permanente) e Ocluso-Vestibular (OV); Ocluso-Lingual (OL) e Ocluso-Palatina
(OP) para molares permanentes.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73970000 em outras faces envolvidas no mesmo
elemento, 73980000, 73920000, 73930000, 77501000, 77501012, 76408019, 76408000, 76408027,
76409000,76414000, 76415000, 76416000, 7398000, 76408019, 7273000, 72730013, 76438015,
7268000, 7266000, 77566000.
Regras de Regulação:
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1) Não autorizado unicamente com finalidade estética;
2) Não autorizado núcleo metálico, núcleo pré-fabricado e núcleo de preenchimento para este
código;
3) No máximo um (01) código por dente;
4) São aceitas as seguintes faces para pré-molares permanentes: MO ou OD;
5)São aceitas as seguintes faces para 1º molares permanentes: MO, OD, OV, OP ou OL;
6)São aceitas as seguintes faces os molares permanentes: OV, OP ou OL.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
interproximal dos elementos posteriores envolvidos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73980000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE IV E CLASSE II (MOD)
CHO: 250,90
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável.
Indicação:
•Restauração
de cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos com remoção de
ângulo incisal em Resina Composta Fotopolimerizável classe IV nas faces Mesio-Inciso-VestibularLingual (MVLI); Disto-Incisal-Vestibular-Lingual (DLVI); Mesio-Incisal-Vestibular-Palatina
(MVPI); Disto-Incisal-Vestibular-Palatina (DVPI).
•
Restauração em cavidades preparadas nas faces mesial, oclusal e distal (MOD) dos pré-molares e
primeiros molares permanentes em Resina Composta Fotopolimerizável de Classe II.
Incompatibilidade:
•Para
os dentes posteriores não combinam com os códigos
76438000,
76404000,
76414000,
76415000
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e
73920000, 73930000, 73970000,
76416000,
76408019,76408000
Cópia não controlada
e
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76408027,76409000, 77501000, 77501012.
•Nos
dentes anteriores só combina com mais 01 do código 73960000 (M,D,V,L,P) ou 73980000
(MIVL, DIVL,MIVP,DIVP) não combina com os códigos 73920000, 73930000, 73970000,
77501000, 77501012, 76408019,76408000, 76408027.
Regras de Regulação:
1) Não autorizado exclusivamente com finalidade estética;
2) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
3) Para restaurações resina foto classe IV, aceita-se no máximo um (02) códigos por dente;
4) Pequenas fraturas incisais não são englobadas neste código e sim no código 73960000
(restauração resina foto classe I, III ou V);
5) Para restaurações de resina foto classe II (MOD) aceita-se no máximo um (01) do mesmo
código por dente e associada, se for o caso, ao código 73960000 (faces vestibular, lingual e
palatina);
6) Não são aceitas em 2º e 3º molares permanentes e 1º e 2º molares decíduos;
7) São aceitas para restauração exclusivamente as faces MOD para pré-molares e 1º molares
permanentes.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
interproximal dos elementos posteriores envolvidos e radiografia periapical para os anteriores;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
73990000 – FACETA EM RESINA
CHO: 409,10.
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior que tenha
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável radiopaca pela técnica direta.
Indicação: A faceta em resina composta está indicada para casos onde 2/3 ou mais de estrutura
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dentária vestibular esteja comprometida por alteração de cor, alterações essas impossíveis de serem
recuperadas por meios mais conservadores como restaurações convencionais, clareamento dental e
microabrasão.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000, 77501012, 76414000, 76415000,
76416000, 76438000 e 76404000, 76408019, 76408000 e 76408027, 76419000, 73980000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente;
2) O procedimento de faceta somente será autorizado para os seis (06) dentes anteriores,
superiores e inferiores, exclusivamente na face vestibular;
3) Autorizado em conjunto com a faceta de resina apenas ,em casos de tratamento
endodôntico,a restauração da face palatina (código 73960000). Outro tipo de restauração ou
código não são aceitos;
4) Autoriza-se faceta em resina na técnica direta, apenas para casos de fraturas consideráveis
em incisivos e caninos, permanentes e decíduos, onde não há possibilidade de restaurar em
classe III ou IV e para dentes consideravelmente escurecidos por tratamento endodôntico.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos para os anteriores;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
74208000 – REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA RADICULAR OU COROA
CHO: 227,27
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste em retirar o núcleo da cavidade pulpar com finalidade endodôntica ou
protética. Remoção do núcleo intra radicular inclui o núcleo metálico, de preenchimento, rosqueável
ou de fibra de vidro ou coroa. Além da remoção de coroas através de aparelho rotatório com a
finalidade de tratamento restaurador, endodôntico e/ou protético.
Indicação: Consiste em retirar o núcleo ou pino da cavidade intra radicular ou coroa com finalidade
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endodôntica ou protética.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
1)Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente;
2)Só será aceito remoção completa do núcleo intra radicular. Qualquer intercorrência na
remoção deverá ser documentado e passível de não ser faturado;
3)Nos casos de coroas e núcleos integrados a remoção será unitária dentro deste código;
4)Restauração Metálica Fundida (RMF), restaurações em cimento de ionômero de vidro e
Artglass (MOD): não são consideradas coroas, portanto não são autorizadas sua remoção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente e
enviada na posição correta do dente na arcada;.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato.
76404000 - RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
CHO: 463,63
Tempo de Recorrência: 720 a 1440 dias
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Restauração onlay ou inlay de metal fundido em dentes posteriores permanentes.
Indicação: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes com comprometimento de 3 ou mais
faces, ou ainda, em dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de
faces afetadas não passíveis de reconstrução por meio direto através da realização da Restauração
Metálica Fundida nos referidos elementos.
Incompatibilidade: Não combina com códigos 76409000, 73920000, 73930000, 73970000,
73980000, 76414000, 76415000, 76416000, 76438000, 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no
máximo um (01) código por dente permanente posterior dentro da
parametrização;
2) Para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo metálico fundido, núcleo préfabricado ou núcleo de preenchimento ;
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3) Em dentes com vitalidade pulpar, à critério do auditor, poderá ser solicitada avaliação por
escrito do endodontista e anexá-la à ficha eletrônica.
4) Autorizada nos casos de perda de 3 ou mais paredes circundantes do elemento dentário;
5) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
6) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
7) Dentes periodontalmente comprometidos, à critério do auditor, poderá ser solicitada
avaliação antes da sua realização, quanto ao grau de mobilidade;
8) Anexar na ficha clínica, radiografia interproximal para auditoria final enviada
eletronicamente.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76408000– NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
CHO: 272,72
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra radicular em liga metálica fundida confeccionado
em laboratório de prótese dentária utilizado em dentes permanentes tratados endodonticamente.
Indicação: Reconstrução da parte coronária destruída de um dente desvitalizado por tratamento
endodôntico, perda da estrutura dentaria, cáries e preparação cavitária.
Incompatibilidade: Não combina com código 76408019, 76408027, 73910000, 73920000,
73930000, 73960000, 73970000, 73980000, 73990000, 77501000, 77501012, 76438015.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo intra radicular só será autorizado em dentes tratados endodonticamente e com
suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz;
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3) O preparo para o núcleo/pino deve ser de aproximadamente 2/3 do comprimento radicular;
4) Autorizado somente para preparos unitários;
5) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
6)Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76408019 – NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA COMPOSTA OU IONÔMERO DE
VIDRO)
CHO: 147,27
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na reconstrução de dentes comprometidos pelo processo carioso, traumatismo
ou afecções estruturais, com tratamento endodôntico, realizado antes da confecção de restaurações
indiretas.
Indicação: Realizado quando há remanescente dental que possibilite a maior preservação da
estrutura dental com o preenchimento de materiais plásticos como
a resina composta
fotopolimerizável ou ionômero de vidro.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76408000, 76408027, 73910000, 73920000,
73930000, 73960000, 73970000, 73980000, 73990000, 77501000,77501012
Regras de Regulação:.
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo de preenchimento só será autorizado mediante planejamento de restauração
indireta e em dentes endodonticamente tratados e com suporte ósseo remanescente em
aproximadamente 2/3 da raiz;
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3) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76409000 – COROA PROVISÓRIA
CHO: 150,00
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste na realização de coroa total em resina acrílica com finalidade de proteção e
manutenção da integridade do preparo coronário, preservação e recuperação da saúde periodontal
até a colocação da peça protética final em dentes permanentes propiciando condições para que a
gengiva marginal tenha perfeito assentamento sobre as superfícies da futura restauração.
Indicação: Recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural auxiliando no tratamento e na recuperação da estrutura dental perdida.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76404000, 73910000, 73920000, 73930000,
73960000, 73970000, 73980000, 73990000, 77501000, 77501012, 76438015, 72680000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização;
2) O curativo com material provisório não é considerado coroa provisória;
3) Em dentes com vitalidade pulpar, solicitar avaliação por escrito do endodontista e anexá-la
sistema;
4) Será autorizado coroa provisória acrílica apenas para preparos de coroas totais (coroa total
metálica, coroa veneer,e coroa metalocerâmica ou coroa total de Artglass);
5) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
6) Valores de laboratório de prótese dentária incluso no procedimento;
7)Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
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quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
interproximais inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76414000 - COROA METALOCERÂMICA
CHO: 1273,73
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Restauração unitária com coroa total, composta por uma estrutura metálica -coping que é revestida com cerâmica , não passível de reconstrução por meio direto, em dentes
permanentes.
Indicação:Reabilitação protética unitária sobre o elemento dental de anteriores e posteriores, devido
a grande destruição dentária afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, necessitando de
resistência mecânica associada a estética com o restabelecimento e manutenção da função oclusal.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76415000, 76416000, 76438000,
77501000,
77501012, 73910000, 73920000, 73930000, 73960000, 73970000, 73980000, 73990000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização;
2) Autorizado somente para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo de
preenchimento, pré-fabricado ou núcleo metálico fundido. Caso não seja necessário o
tratamento endodôntico, deve ser anexado um laudo do especialista;
3) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
4) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
5) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
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Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76415000 - COROA VENEER
CHO: 589,09
Tempo de Recorrência: 720 a 1440 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Restauração unitária com coroa total mista, com a finalidade de retribuir como um todo
em dente permanente preparado, usando a estrutura metálica fundida com a parte vestibular
desgastada para a colocação de resina cor semelhante ao dente do paciente.
Indicação: Reabilitação protética unitária sobre o elemento dental de anteriores e posteriores,
devido a grande destruição dentária afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural,
necessitando de resistência mecânica associada a estética da região vestibular com o
restabelecimento e manutenção da função oclusal.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76414000, 76416000, 76438000, 77501000,
77501012, 73910000, 73920000, 73930000, 73960000, 73970000, 73980000, 73990000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização;
2)Autorizado somente para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo de preenchimento,
pré-fabricado ou núcleo metálico fundido;
3) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
4) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
5) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
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2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76416000 - COROA TOTAL METÁLICA
CHO: 590,90
Tempo de Recorrência: 720 a 1440 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Restauração unitária com coroa total feita totalmente em metal em dentes permanentes
não passíveis de reconstrução por meio direto, tratados endodonticamente. Caso não seja necessário
o tratamento endodôntico, deve ser anexado um laudo do especialista.
Indicação: Reabilitação protética unitária sobre o elemento dental de posteriores, devido a grande
destruição dentária afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, necessitando de resistência
mecânica com o restabelecimento e manutenção da função oclusal.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76414000, 76415000, 76438000, 77501000,
77501012, 76404000, 73910000, 73920000, 73930000, 73960000, 73970000, 7380000, 73990000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no
máximo um (01) código por dente permanente posterior dentro da
parametrização;
2) Autorizado somente para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo de
preenchimento, pré-fabricado ou núcleo metálico fundido; caso não seja necessário o
tratamento endodôntico, deve ser anexado um laudo do especialista;
3) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
4) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
5) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade;
6) Indicar Radiografia periapical para auditoria analítica final.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial e final com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
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dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76438000 - RESTAURAÇÃO EM ARTGLASS
CHO: 1031,81
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Restauração unitária parcial (inlay/onlay) realizada em cerômero, em dentes posteriores
permanentes, não passíveis de reconstrução por meio direto.
Indicação: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes com comprometimento de 3 ou mais
faces, ou ainda, em dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de
faces afetadas não passíveis de reconstrução por meio direto.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76414000, 76415000, 76416000, 77501000,
77501012, 73930000, 73980000, 76404000, 76409000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no
máximo um (01) código por dente permanente posterior dentro da
parametrização;
2) Para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo de preenchimento, pré-fabricado ou
núcleo metálico fundido;
3) Em dentes com vitalidade pulpar, solicitar avaliação por escrito do endodontista e anexá-la à
ficha odontológica eletrônica;
4) Autorizada nos casos de perda de 3 ou mais paredes circundantes do elemento dentário;
5) Em restauração inlay/onlay não é autorizada coroa provisória, apenas em total, mediante
análise do auditor;
6) Apenas serão aceitas para confecção desse procedimento material radiopaco. Em hipótese
alguma serão aceitas material forrador ou restaurador radiolúcido;
7) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
8) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
9) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
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10)Autorizado somente capital Goiânia, Aparecida de Goiânia e Anápolis.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
2) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
inicial
e
final
dos
elementos.
Indicar
Radiografia
interproximal
(não
tratados
endodonticamente) e periapical (para dentes tratados endodonticamente) para auditoria
analítica final;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
77501000- EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
permanentes.
Indicação: Remoção dentária proveniente de cáries extensas que não permitam sua reabilitação
restauradora e protética; necrose pulpar irreversível não tratada endodonticamente por canal muito
tortuoso, calcificado, e em outros casos não possíveis de serem tratados; doença periodontal grave,
traumatismos e por indicação ortodôntica.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
4) Indicar radiografia periapical ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
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de auditoria inicial com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografias
dos elementos envolvidos. Não necessário radiografias finais;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
77501012- EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERÁRIO
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida.
Idade:mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
permanentes completamente formados que excedam os 32 elementos permanentes normais.
Indicação: Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que esteja parcial
ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente supranumerário no mesmo segmento, uma
vez na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante anexá-lo;
3) Nos casos de exodontias de dentes hígidos irrompidos, anexar na Ficha Odontológica
eletrônica o encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
4) Indicar Radiografia periapical ou panorâmica dos maxilares para auditoria inicial.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria clinica inicial com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografias
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dos elementos envolvidos. Não necessário radiografias finais.
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
76408027– NÚCLEO PRÉ-FABRICADO ROSQUEÁVEL COM PREENCHIMENTO
CHO: 192,27
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 15 anos e máxima de 111anos.
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra-radicular pré-fabricado rosqueável juntamente
com preenchimento coronário em ionômero ou resina composta utilizado em dentes permanentes
tratados endodonticamente.
Indicação: Reconstrução da parte coronária destruída de um dente desvitalizado por tratamento
endodôntica, perda da estrutura dentaria, cáries e preparação cavitária em que é utilizado núcleo préfabricado rosqueável associada a material restaurador odontológico.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73910000, 73920000, 73930000, 73960000,
73970000, 73980000, 73990000, 76408000, 76408019, 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo
pré-fabricado rosqueável com preenchimento só será autorizado em dentes
tratados endodonticamente e com suporte ósseo remanescente em aproximadamente 2/3 da
raiz;
3) O preparo para o núcleo/pino deve ser de aproximadamente 2/3 do comprimento radicular;
4) Autorizado somente para preparos unitários;
5) Valores do núcleo pré-fabricado incluso;
6)Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria inicial e final com radiografias são necessárias , independente do número de
dentes acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e
fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição
correta do dente na arcada;
2) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografia
periapical inicial e final dos elementos;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
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5.3 PERIODONTIA
REGRAS GERAIS:
1) Em cada segmento, o paciente deve ter no mínimo 3 dentes, podendo haver combinação entre
os segmentos (3 dentes somados, em diferentes segmentos = 1 segmento).
Também são
considerados para contagem áreas com reabilitação fixa.
2) Não é permitida a conclusão do tratamento de periodontite leve e avançada em uma única
sessão.
3) O pacote de prevenção deve ser o último procedimento realizado, devendo ser solicitado
juntamente com o tratamento periodontal, sendo ele: gengivite, periodontite leve ou avançada e
ainda procedimentos cirúrgicos, desde que respeitado o período de retorno.
4) Entre os prazos parametrizados de retornos para os tratamentos básicos de periodontite, poderá
haver solicitação de “controle e manutenção periodontal” (para periodontite leve após 75 dias do
tratamento concluído, para periodontite avançada após 60 dias do tratamento concluído).
5) De acordo com estas normas um paciente não poderá ter para um mesmo tratamento gengivite,
periodontite leve e avançada.
6) O periograma é obrigatório nos casos de periodontite leve e avançada, devendo conter
identificação do paciente, data de realização e preenchimento dos locais com presença de bolsa
periodontal a partir de 3 mm de profundidade.
7) A radiografia inicial é exigida nos casos de periodontite leve e avançada e casos cirúrgicos, ou
nos demais casos , a critério do auditor.
8) Poderão ser solicitadas fotografias iniciais ou finais, a critério do auditor (p.e.: enxerto livre
por elemento, frenectomia ou bridectomia, aumento de coroa clínica, gengivectomia por elemento
ou por segmento, ou outros), além de auditoria presencial, quando o mesmo julgar necessário.
9) Para pacientes com alto índice de placa, dificuldade de escovação e com doenças periodontais
agressivas, poderão ser autorizados tratamentos básicos periodontais em um tempo menor do que
o parametrizado, mediante apresentação de laudo periodontal anexo na ficha clínica eletrônica do
paciente e/ou auditoria presencial, a critério do auditor.
10)
Procedimentos cirúrgicos periodontais serão liberados após 60 dias da conclusão do
tratamento periodontal básico, ou com justificativa do especialista, mediante avaliação do auditor.
11) Múltiplas exodontias devem conter consentimento livre e esclarecido do paciente e laudo
periodontal condenando os elementos dentários, escaneado na ficha eletrônica.
12) Para ”tratamento de processos agudos periodontais” não haverá liberação do tratamento básico
na mesma sessão, sendo um procedimento de urgência para alívio de dor.
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PROCEDIMENTOS:
75325000 – TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO
CHO: 75,90
Tempo de Recorrência: 180 dias para o retorno
Idade: minima 10 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Será considerado gengivite quando houver sangramento a sondagem igual ou menor que
3 mm, será liberado por segmento, podendo ser solicitado novamente para o mesmo paciente,
somente após 180 dias.
Indicação:Tratamento do paciente portador de bolsas periodontais iguais ou menores que 3 mm.
Incompatibilidade: Não combina com os código 75311000, 75312000, 75314000, 75317000.
Regras de Regulação:
1)Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica;
2)Autorizado sem radiografias iniciais ou preenchimento do Periograma;
4) Até 3 dentes é considerado um segmento, sendo o máximo de 6 segmentos.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à realização do procedimento descrito na ficha de acordo com as
normas;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
75301000 – TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE
CHO: 187,00
Tempo de Recorrência: 150 dias para o retorno
Idade: minima 12 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Será considerado periodontite leve quando o paciente possuir pelo menos 3 dentes com
bolsas periodontais maiores que 3 mm e até 5 mm em áreas diferentes.
No T.N.C.P.L as raspagens são feitas por segmentos, sendo 3 superiores e 3 inferiores (pré-molares
a molares e canino a canino, totalizando seis segmentos). Em cada segmento, o paciente deve ter no
mínimo 3 dentes. Esses procedimentos podem se liberados de 5 em 5 meses. Caso o paciente tenha
poucos dentes contar os dentes dos segmentos diferentes Ex: S1 (2 dentes)+ S2 (1 dente) = 1
segmento, com no minimo 3 dentes). O T.N.C.P.L deverá ser feito no mínimo em 2 sessões.
Indicação: Tratamento do paciente portador de bolsas periodontais maiores que 3 mm e até 5 mm.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75311000, 75312000, 75314000, 75317000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante solicitação pela ficha eletrônica;
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2) Acima do número parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
3)Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar (periogramas e radiografias),considerando o Tempo de Recorrência.;
4) Até 3 dentes é considerado um segmento, sendo o máximo de 6 segmentos.
Regras de Auditoria:
1)Indicar Radiografia inicial periapical ou panorâmica dos maxilares para auditoria inicial de
todos os segmentos que serão solicitados. Não necessário final;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
75302000 – TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DA PERIODONTITE AVANÇADA
CHO:187,00
Tempo de Recorrência: 120 dias para o retorno
Idade: minima 12 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Raspagem ,alisamento e polimento radicular e coronário nos pacientes portadores de
bolsas periodontais maiores que 5 mm .Para ser considerado periodontite avançada o paciente
deverá possuir pelo menos 3 dentes com bolsas periodontais em diferentes segmentos da cavidade
oral. O tratamento não poderá ser feito em sessão única e deverá ser encaminhado junto com as
radiografias.
Será considerado periodontite avançada quando o paciente possuir pelo menos 3 dentes com bolsas
periodontais maior que 5mm ou mais em áreas diferentes. Nesse caso a raspagem é feita por
segmento, molar a pré-molares, de canino a canino (superior e inferior). Total da boca com todos
os dentes = 6 segmentos. O T.N.C.P.A deverá ser feito no mínimo em 2 sessões. Esses
procedimentos podem ser liberados de 4 em 4 meses.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75311000, 75312000, 75314000, 75317000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante solicitação pela ficha eletrônica;
2) Acima do número parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
3)Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar (periogramas e radiografias), considerando o Tempo de Recorrência.
Regras de Auditoria:
1) Indicar Radiografia inicial periapical ou panorâmica dos maxilares para auditoria inicial de
todos os segmentos que serão solicitados. Não necessário final;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3) Deverá ser dividido em duas sessões, com no mínimo 48 horas entre as mesmas.
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75303000 – TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSÃO)
CHO:198,00
Tempo de Recorrência: 1 para cada dente.
Idade: minima 12 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: É o procedimento de drenagem de abscesso periodontal. Drenagem do conteúdo
purulento na 1ª sessão em conjunto com a consulta inicial. É um procedimento de urgência, para
alívio de dor.
Incompatibilidade:
Não
combina
com
os
códigos
72610000,
75301000,
75302000,
75304000,75306000,75325000,75311000,75312000,75314000,75317000,75318000,75319000,753
23000,75324000,77501000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial;
2) Máximo de 1 por dente;
3) Acima do número parametrizado por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
4)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia final.
75306000 – IMOBILIZAÇÃO DENTE C / RESINA FOTO (3 FOTOS)
CHO: 280,50
Tempo de Recorrência: Máximo de 01 por 180 dias
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Indicação: Consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade,
provocado por doença periodontal, confeccionada de resina fotopolimerizável.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Autorizado mediante a comprovação de necessidade de contenção dentária através de exame
radiográfico inicial;
2) Máximo de 1 por 180 dias;
3)Acima do número parametrizado por 180 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
4)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório justificando .
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Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização 180 dias e às normas do IPASGO
SAÚDE;
2) Não necessário radiografia final.
75317000 – ENXERTO LIVRE (P/ ELEMENTO)
CHO:445,50
Tempo de Recorrência: 180 dias
Idade: minima 11 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Enxerto livre de gengiva ou mucosa palatina são utilizados para aumentar a zona da
gengiva (mucosa queratinizada) de um único dente ou grupo de dentes.
Indicação: Criar uma zona mais larga de gengiva inserida de um único dente ou grupo de dentes.
Não indicado somente para recobrir raízes. Só serão autorizados após a realização dos
procedimentos básicos. Necessita-se de radiografia da área a ser operada. Não autorizado com
finalidade estética.
Incompatibilidade: 75301000, 75302000, 75318000, 75311000, 753120000, 75314000, 75323000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente no período de 180 dias.
2) Deve-se enviar a justificativa da solicitação, podendo ser solicitada fotografia da região.
3) Procedimentos cirúrgicos periodontais serão liberados após 60 dias da conclusão do
tratamento periodontal básico, ou com justificativa do especialista ou ainda após resolução de
inflamação no local, mediante avaliação do auditor.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
75311000 – GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO):
CHO: 346,50
Tempo de Recorrência: Máximo de 06 segmentos por 180 dias
Idade: mínima 6 anos e máxima de 111 anos.
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Descrição: Remoção de tecido gengival sem remoção óssea. É necessário a indicação dos sextantes
(segmentos: S1; S2; S3; S4; S5; S6) a serem operados para a autorização. Só serão autorizados após
a realização dos procedimentos básicos. Este procedimento não tem finalidade estética.
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até 4 mm) ou
para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75312000, 75311010, 75323000.
Regras de Regulação:
1) Acima do número parametrizado por 180 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
2)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório justificando;
3)Não autorizado com finalidade estética. Ex: Após tratamento ortodôntico; sorriso gengival;
4)Para beneficiários que fazem uso de medicamentos que causam a Hiperplasia Gengival
Medicamentosa deverá constar no laudo;
5)Procedimentos cirúrgicos periodontais serão liberados após 60 dias da conclusão do
tratamento periodontal básico, ou com justificativa do especialista, mediante avaliação do
auditor.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização 180 dias e às normas do IPASGO
SAÚDE;
2) Não necessário radiografia inicial e final, mas poderá ser solicitado fotografias e auditoria
presencial em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
75312000 – CIRURGIA A RETALHO (POR SEGMENTO):
CHO:363,00
Tempo de Recorrência: Máximo de 06 segmentos por 180 dias
Idade: mínima 12 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Abertura de retalho e acesso ósseo para tratar bolsas periodontais. Avaliar a quantidade
de segmentos a serem operados (segmentos: S1; S2; S3; S4; S5; S6). Só serão autorizados após a
realização dos procedimentos básicos. Necessita-se de radiografia da área a ser operada.
Incompatibilidade: 75311000; 75311000; 75323000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial.
2) Máximo de 6 (segmentos)
3) Acima do número parametrizado por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
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4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica;
5) Procedimentos cirúrgicos periodontais serão liberados após 60 dias da conclusão do
tratamento periodontal básico, ou com justificativa do especialista ou ainda após resolução de
inflamação no local, mediante avaliação do auditor.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia final. Apenas inicial, mas poderá ser solicitado fotografias e auditoria
presencial em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
75314000 – CUNHA DISTAL:
CHO:357,50
Tempo de Recorrência: 120 dias
Idade: mínima 6 anos e máxima de 111 anos.
Indicação: Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo-angular na superfície
distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida.
Descrição: Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo-angular na superfície
distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida. São indicados em caso onde não
necessitem de cirurgias nas faces vestibulares e palatinas dos dentes. Este procedimento não poderá
ser liberado em conjunto com: cirurgias a retalho, gengivectomias, aumento de coroa clinica.
Incompatibilidade: 75311000, 75312000, 75323000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial;
2) Acima do número parametrizado por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica;
5) Procedimentos cirúrgicos periodontais serão liberados após 60 dias da conclusão do
tratamento periodontal básico, ou com justificativa do especialista ou ainda após resolução de
inflamação no local, mediante avaliação do auditor.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia inicial e final, mas poderá ser solicitado fotografias e auditoria
presencial em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
75318000 – FRENECTOMIA E BRIDECTOMIA:
CHO: 286,00
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Tempo de Recorrência: Idade: mínima 0 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Remoção de freios e bridas. Serão liberados quando estiverem causando interferência na
área de inserção. Deverão ser indicados os segmentos a serem operados.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75311000; 75312000; 75323000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica podendo ser necessário
anexar laudo ou auditoria presencial;
3) Acima do número parametrizado por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia inicial e final, mas poderá ser solicitado fotografias e auditoria
presencial em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
75319000 – ODONTO-SECÇÃO (POR ELEMENTO):
CHO: 363,00
Tempo de Recorrência: Idade: mínima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição:Divisão de dentes. Necessita-se da radiografia da área a ser operada.
Incompatibilidade: Não
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial;
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica;
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Necessário radiografia inicial e final, mas poderá ser solicitado auditoria presencial e/ou
relatório de justificativa em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
75323000 – AUMENTO DE COROA CLÍNICA:
CHO:374,00
Tempo de Recorrência: Idade: minima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3mm a
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partir da crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para posterior tratamento.
São as cirurgias para aumentar a coroa clínica com indicação da endodontia ou prótese. É
autorizado de acordo com a quantidade de dentes a serem operados. São cirurgias que necessitam de
remoção óssea, a fim de aumentar a coroa clínica dos dentes.
Incompatibilidade: 75312000, 75311000, 75314000.
Regras de Regulação:
1) Acima do número parametrizado por 360 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
2)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com
radiografia inicial;
3)Não autorizado com finalidade estética. Ex: Após tratamento ortodôntico; sorriso gengival.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização 360 dias e às normas do IPASGO
SAÚDE;
2) Não necessário radiografia final. Apenas inicial, mas poderá ser solicitado fotografias
(principalmente por palatina/lingual ou vestibular) e auditoria presencial em qualquer momento
que o auditor julgar necessário.
77501000 – EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida.
Idade: mínima de 4 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária, caso necessário, de dentes permanentes.
Indicação: Remoção dentária proveniente de cáries extensas que não permitam sua reabilitação
restauradora e protética; necrose pulpar irreversível não tratada endodonticamente por canal muito
tortuoso, calcificado, e em outros casos não possíveis de serem tratados; doença periodontal grave,
traumatismos e por indicação ortodôntica.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
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3)Indicar radiografia periapical ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização
de auditoria inicial com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria inicial com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografias
dos elementos envolvidos. Não necessário radiografias finais.
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
77501012 – EXODONTIA DO DENTE PERMANENTE SUPRANUMERÁRIO
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida.
Idade:mínima de 15 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária, caso necessário, de dentes permanentes
completamente formados que excedam os 32 elementos permanentes normais.
Indicação: Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que esteja parcial
ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente supranumerário no mesmo segmento, uma vez
na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante anexá-lo;
3) Nos casos de exodontias de dentes hígidos irrompidos, anexar na Ficha Odontológica eletrônica o
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
4)Indicar Radiografia periapical ou panorâmica dos maxilares para auditoria inicial.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado através do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica e realização de
auditoria inicial com radiografias, independente do número de dentes acometidos;
2) Auditoria
inicial com radiografias são necessárias , independente do número de dentes
acometidos. Radiografias sem distorções, devidamente encartonadas, bem reveladas e fixadas,
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datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do
dente na arcada;
3) Análise do procedimento executado através de auditoria analítica utilizando radiografias dos
elementos envolvidos. Não necessário radiografias finais;
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
75324000 – CONTROLE E MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PERIODONTAL (1
sessão)
CHO: 159,50
Tempo de Recorrência: Idade: mínima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: São controles e manutenções de pacientes que foram submetidos a tratamentos
periodontais. O controle é feito nos intervalos dos tratamentos não cirúrgicos da Periodontite leve e
avançada.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75325000, 75301000, 75302000, 75311000,
70112029.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica;
2) Acima do número parametrizado por ano, autorizada mediante auditoria autorizativa;
3) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica;
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia inicial e final.
70112029 – PACOTE DE PREVENÇÃO EM PERIODONTIA
CHO: 259,25
Tempo de Recorrência: Idade: mínima 10 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Evidenciação do biofilme através do uso de evidenciadores. É feito por sessão. Este
procedimento compreende a orientação ao paciente sobre a doença periodontal e as suas possíveis
causas e meios de prevenção. Deverá
ser usado evidenciadores de placa bacteriana e nos
pacientes com contraindicação do uso dos mesmos deverá ser feito justificativa por escrito com a
assinatura do paciente. Informar e motivar o paciente quanto à necessidade de manter a higiene
bucal, devendo ser fornecida a orientação quanto: aos métodos de higienização e seus produtos,
tais como escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e antissépticos orais, tanto no que diz
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respeito à qualidade quanto ao uso; à carie dental; à doença periodontal; ao câncer bucal; à
manutenção de próteses.
Consiste também na profilaxia e posterior aplicação tópica de flúor gel sobre a superfície dental, por
sessão.
Incompatibilidade: 75324000 e sozinho.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica, juntamente com os
procedimentos básicos de tratamento periodontal;
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
2)Não necessário radiografia inicial e final.
75311010 – GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO:
CHO: 136,37
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: minima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Remoção de tecido gengival sem remoção óssea. É necessário a indicação do elemento
dentário a serem operados para a autorização. Só serão autorizados após a realização dos
procedimentos básicos. Este procedimento não tem finalidade estética. Procedimento cirúrgico que
consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até 4 mm) ou para refazer contornos
gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais.
Incompatibilidade: 75312000; 75311000; 75323000
Regras de Regulação:
1) Acima do número parametrizado por 360 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
2)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico;
3)Não autorizado com finalidade estética. Ex: Após tratamento ortodôntico; sorriso gengival;
4)Para beneficiários que fazem uso de medicamentos que causam a Hiperplasia Gengival
Medicamentosa deverá constar no laudo.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização 360 dias e às normas do IPASGO
SAÚDE;
2) Não necessário radiografia inicial e final, mas poderá ser solicitado fotografias e auditoria
presencial em qualquer momento que o auditor julgar necessário.
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5.4 RADIOLOGIA
REGRAS GERAIS:
1)Máximo de 14 radiografias periapicais/ano, sendo que acima de 09 radiografias periapicais o
prestador deverá indicar a realização de check-up radiográfico com código 70350000.
2)É obrigatório anexar as radiografias na ficha clínica eletrônica do paciente, para pagamento da
guia.
3)A solicitação de tomografia computadorizada deve ser realizada apenas por prestador
credenciado, com exames prévios e justificativas, conforme normativa. (ver procedimento).
4)Não são aceitos como justificativas solicitações com finalidades de ortodontia ou exames
complementares para implantes.
5)INDICAÇÕES DE RADIOGRAFIAS POR ESPECIALIDADES: (regras gerais)
ESPECIALIDADES – INDICAÇÕES (mais indicados)
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais :Extra Orais/ oclusais
Dentística Restauradora: Periapicais e Interproximais
Endodontia: Periapicais e técnica de localização topográfica
Odontopediatria: Interproximais com complementação se necessário
Patologia Bucal/Estomatologia: Periapicais, Panorâmica, Oclusais.
Periodontia: Periapicais , Panorâmica
Prótese Dentária: Periapicais, interproximal e/ou panorâmica (DTM, ausências dentárias)
Indicações por tipo de paciente:
Na indicação das radiografias a serem realizadas em seus pacientes, o prestador deve sempre ter em
mente que as radiografias indicadas devem trazer o maior número de informações, com a menor
dose de radiação e o menor custo.
Nas solicitações de outros exames radiográficos além do necessário para o tratamento proposto, o
prestador deverá justificar a necessidade ou indicação do exame, ou ainda, se o paciente será
encaminhado para outro profissional, antecipando o diagnóstico e as possíveis necessidades de
tratamento.
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PROCEDIMENTOS:
70210000 – RADIOGRAFIA PERIAPICAL
CHO: 21,82
Tempo de Recorrência: 1 por ano para a mesma região.
Idade: minima 01 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na realização de exame de imagem com finalidade de obter uma visão do
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conjunto de estruturas componentes do órgão dental e da região periapical. Realizada com película
periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em
adulto. As podem ser de 2,0x3,0; 2,2x3,5; 2,4x4,0 ou 3,0x4,0.
Indicação: Finalidade de obter uma visão de conjunto de estruturas componentes do órgão dental e
região periapical. É indicada para estudos individuais ou de grupos de dentes, proporcionando
através de uma imagem bidimensional uma visão da anatomia dentária (coroa e raiz) e das
estruturas que circundam o dente (espaço articular, osso alveolar e demais estruturas anatômicas).
Para estudo completo das arcadas dentárias são indicadas 14 radiografias periapicais. Estas são
algumas indicações das radiografias periapicais:
• Avaliar coroas e raízes dos dentes permanentes
• Avaliar ossos alveolares e diagnosticar perdas ósseas
• Diagnosticar lesões periapicais
• Visualizar presenças de materiais restauradores
• Visualizar presenças e qualidade dos tratamentos endodônticos
• Diagnosticar cálculos pulpares
• Diagnosticar lesões císticas, neoplásicas e presenças de corpos estranhos
• Visualizar presenças de implantes dentários
• Diagnosticar qualidade óssea
• Diagnosticar trauma oclusal
Incompatibilidade: Códigos 70350000, 70360000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico considerando o Tempo
de Recorrência. Para radiografias realizadas em consultório;
2) Máximo de 14 radiografias/ano, sendo que acima de 09 radiografias periapicais o prestador
deverá indicar a realização de check-up radiográfico com código 70350000.
3) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares presente
na Ficha Odontológica eletrônica, com o preenchimento de relatório especifico com a
indicação da solicitação do exame radiológico dentro do prazo parametrizado, salvo se
autorizado mediante auditoria;
5)
Autorizado
para
comprovação
da
realização
de
procedimentos
odontológicos
parametrizados, que exigem radiografias, como coroas protéticas em dentes anteriores.
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Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente,
devendo nestes casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador.
Radiografias sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70220000 – RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING)
CHO: 21,82
Tempo de Recorrência: 06 meses para a mesma região.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realização de exame de imagem com objetivo de visualizar as faces
proximais e crista óssea alveolar dos dentes posteriores. Realizada com película periapical inteira
ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas
podem ser de 3,0x2,0; 3,5x2,2; 2,4x4,0; 4,0x2,4; 4,0x3,0 ou 5,3x2,6.
Indicação: Objetivo de visualizar as faces proximais e crista óssea alveolar dos dentes posteriores.
É indicada para visualização mais precisa das coroas dos dentes posteriores, ou seja, os pré-molares
e molares dos lados direito e esquerdo. Como são radiografias realizadas com o paciente em oclusão
conseguimos visualizar os dentes superiores e inferiores no mesmo exame radiográfico. São 4 as
radiografias interproximais para visualização total das coroas dos dentes posteriores e suas
indicações são:
• Diagnosticar cáries oclusais e interproximais
• Diagnosticar adaptação das restaurações e próteses fixas
• Diagnosticar trauma oclusal
• Visualizar câmara pulpar e possíveis alterações, altura e integridade da crista óssea
Incompatibilidade: Não combina com o código 70396000.
Regras de Regulação:
1)Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico considerando o Tempo
de Recorrência;
2) Máximo de 4 radiografias/semestre para os dentes posteriores (02 radiografias para os prémolares e molares do lado direito e 02 para o lado esquerdo);
3) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
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4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares presente
na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico dentro
do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria;
5)
Autorizado
para
comprovação
da
realização
de
procedimentos
odontológicos
parametrizados, que exigem radiografias, como restaurações de classe II, restaurações e coroas
protéticas em dentes posteriores para auditoria técnica final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização.
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70230000 – RADIOGRAFIA OCLUSAL (maxila)
70231001 – RADIOGRAFIA OCLUSAL (mandíbula)
CHO: 54,00
Tempo de Recorrência: 1 ano para mesma região.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na realização de exame de imagem com o auxílio diagnóstico na mandíbula e
na maxila. Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem
ser 5,7 x 7,5 cm, ou 5,7 x 7,6 cm.
Indicação: Indicada para pacientes desdentados totais, na investigação ou localização de resíduos
de raízes, na localização de patologias bucais, fraturas dos maxilares, localização de dentes inclusos,
no estudo das fendas palatinas, no controle da expansão do palato, nos casos de mensurações
ortodônticas, localização de sialólitos da glândula submandíbular e anomalias.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência;
2) Máximo de 2 por ano, 1 para maxila e 1 para a mandíbula;
3) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
4)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
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presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame
radiológico dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70260000 – RADIOGRAFIA PANORÂMICA EM OCLUSÃO/TOPO
CHO: 95,45
Tempo de Recorrência: Máximo 01 por ano
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na tomada radiográfica que envolve em seu campo a maxila e mandíbula.
Indicação: Tomada radiográfica realizada como auxílio diagnóstico pré ou pós cirúrgico
envolvendo o campo a maxila e mandíbula.
Incompatibilidade: Códigos 70261000 .
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência;
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico
dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
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70280000 –TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZADO (PERFIL)
70282005 –TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZADO (FRONTAL)
70283001 –TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO COMPUTADORIZADO (FRONTAL)
CHO: 81,00
Tempo de Recorrência: Máximo de 01 por ano.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Avalia as relações dos elementos dentais com os maxilares, e dos maxilares com relação
ao esqueleto facial, podendo assim avaliar os desvios de planos oclusais e as alterações pertinentes
de acordo com a posição facial solicitada. Com ou sem traçado, mediante justificativa.
Indicação: Técnica radiográfica extra-bucal de perfil do crânio facial em posição simétrica com
finalidade de obter mensurações do mesmo.
Incompatibilidade: Códigos 70281000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência;
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada auditoria eletrônica ou
presencial se solicitado;
3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico
dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização.
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do
prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70350000 – CHECK-UP RADIOLÓGICO ADULTO
CHO: 210,00
Tempo de Recorrência: 1 radiografia periapical adulto por ano para a mesma região totalizando 14
periapicais por paciente.
Idade: minima 12 anos e máxima de 111 anos.
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Descrição: Consiste na realização de exame de imagem utilizando 14 radiografias periapicais com a
finalidade de obter uma visão do conjunto de estruturas componentes dos dentes e das suas
respectivas regiões periapicais. Realizada com película periapical inteira.
Indicação: Finalidade de obter uma visão de conjunto de estruturas componentes do órgão dental e
região periapical individualmente, levando em consideração a presença dos dentes nestas regiões.
Incompatibilidade: Códigos 70210000 e 70360000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação da necessidade de diagnóstico considerando o Tempo
de Recorrência.
2) Máximo de 14 radiografias/ano.
3) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares presente
na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico dentro
do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria;
5) Máximo de 14 radiografias/ano, sendo que acima de 09 radiografias periapicais o prestador
deverá indicar a realização de check-up radiográfico com código 70350000.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do
prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70360000 – CHECK-UP RADIOLÓGICO INFANTIL
CHO: 180,00
Tempo de Recorrência: 1 radiografia periapical infantil por ano para a mesma região totalizando
08 radiografias por paciente.
Idade: minima 02 anos e máxima de 10 anos.
Descrição: Consiste na realização de exame de imagem utilizando 08 radiografias periapicais
infantis com a finalidade de obter uma visão do conjunto de estruturas componentes dos dentes
decíduos e das suas respectivas regiões periapicais. Realizada com película periapical infantil.
Indicação: Finalidade de obter uma visão de conjunto de estruturas componentes do órgão dental e
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região periapical individualmente, levando em consideração a presença dos dentes nestas regiões.
Incompatibilidade: Códigos 70220000, 70210000 e 70350000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação da necessidade de diagnóstico considerando o Tempo
de Recorrência.
2) Máximo de 08 radiografias/ano.
3) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares presente
na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico dentro
do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização.
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70370000 – RX DO SEIO MAXILAR
CHO: 81,00
Tempo de Recorrência: 1 ano para mesma região.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em tomada radiográfica com finalidade de visualizar o seio maxilar. na
mandíbula e na maxila.
Indicação: Indicada para a investigação do seio maxilar, fraturas do terço médio da face como Le
Fort I, II e III; avaliação do complexo zigomático, complexo naso-etmoidal, fratura orbitaria, fratura
do processo coronóide e investigação do seio esfenoidal.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência;
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
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3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame
radiológico dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador; Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70380000 – TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO TOPOGRÁFICA
CHO: 48,00
Tempo de Recorrência: 1 ano para mesma região.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em tomadas radiográficas utilizando 3 filmes periapicais adultos, variando a
angulagem horizontal da fonte de raio-X.
Indicação:Diagnóstico de fraturas e perfurações dentárias onde a mudança na incidência do feixe de
raios x auxiliará no diagnóstico da condição presente.
Incompatibilidade: 70210000
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência;
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico
dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria;
4) Já inclui periapical do mesmo dente.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
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sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70340000 – RX DA ATM
CHO: 240,91
Tempo de Recorrência: 365 dias para mesma região.
Idade: minima 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em tomada radiográfica para verificação de anomalias e função da articulação
têmporo-mandíbular. Utilizada para a visualização do posicionamento condilar em relação a fossa
mandíbular nas posições boca aberta (máxima abertura), repouso e boca fechada (em oclusão).
Indicação: Indicada para verificar o posicionamento e visualização da anatomia da ATM, avaliar o
grau de movimentação e a relação com as estruturas circunvizinhas.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência.
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
eletrônica;
3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame radiológico
dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e do
prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
70398003 – TOMOGRAFIA DA MAXILA E
70397007 – TOMOGRAFIA DA MANDÍBULA
70398011 – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 SEGMENTO
70398020 – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 SEGMENTOS
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70398038 – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ATM
(conforme Ordem de Serviço – nº 00004-2014/DAS)
CHO: 921,06 (maxila e mandíbula), 1 segmento (515,01), 2 segmentos (699,04), ATM (993,38)
Tempo de Recorrência: 1 ano.
Idade: minima 00 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realização de exame de imagem com finalidade de identificar e delinear
processos patológico e tumores do complexo Dento-Maxilo-Facial, visualizar dentes retidos e
impactados, diagnosticar traumas ósseos e dentários, mostrar componentes ósseos da articulação
temporomandibular e trepanação/perfuração radicular e envolvimento de furca.
Indicação: Consiste em realização de exame de imagem com finalidade de identificar e delinear
processos patológicos, visualizar dentes retidos, avaliar os seios para nasais e diagnosticar traumas.
Os exames de Tomografia computadorizadas serão autorizados em caso de:
1º - Fratura dentária.
2° - Dentes inclusos e impactados.
3° - Fratura Óssea.
4° - Patologia do seio maxilar.
5° - Patologia de ATM / Articulação temporo mandibular.
6° - Patologia e tumores do complexo dento-maxilo-facial.
7° - Trepanação / Perfuração radicular e envolvimento de furca.
No caso n° 1 - Fratura Dentária: Só será liberado Tomografia, quando o paciente já realizou
preventivamente uma Técnica de Localização Topográfica, onde não foi passível diagnosticar a
provável fratura ou trinca.
No caso n° 2 - Dentes inclusos e Impactados: O paciente já deverá ter realizado uma radiografia
periapical ou panorâmica, onde fica detectado relacionamento das raízes como o canal mandibular,
dentes em posição rara, relacionamento de dentes inclusos com outros adjacentes e avaliação de
concrescência, anquilose e dilaceração radicular.
No caso n° 3 - Fratura Óssea: O paciente deve ter realizado uma radiografia extraoral e ainda
ficam dúvidas em relação ás fraturas.
No caso n° 4 - Patologia do Seio Maxilar: O paciente já deverá ter realizado uma radiografia
periapical ou panorâmica O PA do seio, onde for necessário elucida alteração dentária ou dentes/
fragmentos e demais corpos no interior do seio maxilar para diagnóstico e planejamento para
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remoção e no caso de suspeita de sinusite de origem odontogênica.
No caso n° 5 - Patologia de Articulação Temporo-Mandibular (ATM): O paciente jpa deverá ter
realizado uma radiografia Panorâmica ou de ATM, onde seja necessário proceder-se a elucidação de
dor orofacial, estalos ou desgastes acentuados dos côndilos da madíbula, e ou região correlatas.
No caso n° 6 - Patologia e Tumores do Complexo Dento-Maxilo-Facial: O paciente já deverá ter
realizado uma radiografia panorâmica, onde detecta-se Rarefação ou condensação óssea extensa,
com suspeita de envolvimento da cortical óssea.
No caso n° 7 - Trepanação/Perfuração Radicular e Envolvimento de Furca: O paciente já deverá ter
realizado a técnica de localização e avaliado clinicamente, e não foi possível diagnosticar a
trepanação/perfuração radicular ou evolvimento de furca.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
complementar considerando o Tempo de Recorrência.
2) Acima do número de radiografias parametrizadas por ano, autorizada mediante auditoria
autorizativa, se necessário o auditor poderá solicitar auditoria presencial;
3)
Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha de Exames Complementares
presente na Ficha Odontológica eletrônica com a indicação da solicitação do exame
radiológico dentro do prazo parametrizado salvo se autorizado mediante auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador. Radiografias
sem distorções, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário e
do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
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5.5 ENDODONTIA
REGRAS GERAIS:
1) Restauração Metálica Fundida ( RMF) e ARTGlass MOD, não são considerados coroas, por
tanto, não são liberadas as suas remoções.
- Restaurações de resina e/ou ionômero nas câmaras pulpares dos incisivos e caninos
não são considerados núcleos de preenchimentos.
- Cimento fosfato de zinco nas câmaras pulpares, sob RMF, não é considerado núcleo de
preenchimento.
2) Curativo de hidróxido de cálcio só é liberado para os casos de rizogêneses incompleta.
- Não são liberados em tratamentos endodôntico (biopulpectomia);
- Não são liberados em tratamentos endodônticos com lesão ou retratamentos (são inclusos
nestes, quando necessários).
Exceção à regra acima serão analisados pela auditoria.
3) De acordo com as normas de auditoria, é considerado tratamento endodôntico com lesão,
aqueles dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após
análise criteriosa da auditoria, o que normalmente ocorre apenas nos casos em que a câmara
pulpar se encontra aberta, exposta ao meio bucal, podendo nesses casos ser solicitada a
auditoria presencial.
4) Nos casos de dentes com lesões cariosas profundas e ou apresentem espessamento visível,
podem caracterizar pulpite crônica e não necrose ou contaminação, nesses casos, não é
liberado tratamento com lesão.
5) Nos casos em que o paciente foi atendido em Pronto Socorro, e o dente em questão
encontra-se com cavidade fechada, sem lesão e sem sintoma clinico, só é liberado o tratamento
endodôntico sem lesão.
6) Preparo de conduto, não é liberado junto com a endodontia ( está incluso na mesma
quando este se fizer necessário). Só é liberado para dentes com endodontias realizadas
anteriormente por outro profissional ou em casos em que quando o profissional realizou a
endodontia e não havia necessidade ( radiograficamente ) do preparo.
7) Coroa provisória em endodontia só é liberado para dentes anteriores.
8) A radiografia final que é liberada para o endodontista realizar em consultório é enviada para
a auditoria analítica eletronicamente e obrigatoriamente entregue para o paciente em meio
físico, para que seja repassada ao clínico geral.
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PROCEDIMENTOS:
70220000 –RX PERIAPICAL
CHO: 21,82
Tempo de Recorrência: 1 por ano para a mesma região.
Idade: minima 01 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realização de exame de imagem com objetivo de visualizar as faces
proximais e crista óssea alveolar dos dentes posteriores. Realizada com película periapical inteira
ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas
podem ser de 3,0x2,0; 3,5x2,2; 2,4x4,0; 4,0x2,4; 4,0x3,0 ou 5,3x2,6.
Indicação: Finalidade de obter uma visão de conjunto de estruturas componentes do órgão dental e
região periapical.
Incompatibilidade: Códigos 70350000, 70360000.
Regras de Regulação:
1)A radiografia inicial só é liberada para ser realizada no consultório, nas cidades onde não existam
Clínicas Odontológicas Radiológicas credenciadas;
2)A radiografia final é liberada para realização no consultório do prestador na capital e interior;
3)Só é liberado uma(01) radiografia para grupos de dentes contínguos;
4)Autorizado para comprovação da realização de procedimentos odontológicos parametrizados, que
exigem radiografias constantes na tabela de endodontia.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização.
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente, devendo nestes
casos conter obrigatoriamente a identificação legível do usuário e do prestador e a data.
Radiografias sem distorções, bem reveladas e fixadas e devem ser enviada na posição correta do
dente na arcada;
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
74210000 – PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE
CHO 174,00
Tempo de Recorrência: única na vida
Idade: minima 04 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em remover a polpa coronária de dentes permanentes, principalmente nos
casos de rizogênese incompleta.
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Indicação: casos em que a raiz dental não esteja formada e existe a necessidade de se aguardar a
formação da mesma para se possibilitar a realização da endodontia.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos :
74207000, 74208000,74209000,74210000,74212000,74213000,76409000
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame complementar
considerando o Tempo de Recorrência.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74201000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVO E CANINO
CHO: 325,00
Tempo de Recorrência:único na vida.
Idade: minima 05 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras em dente incisivo ou canino, realizando a abertura da
câmara pulpar, preparo químico mecânico e preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade:
Não combina com os códigos 74210000, 74204000, 74208000, 74213000, 78860000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos de pulpites irreversíveis , traumas , indicações protéticas, exposições
acidentais extensas da polpa,etc.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
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obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74202000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLAR
CHO: 438,00
Tempo de Recorrência: único da vida
Idade: minima 08 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobra em dentes pré-molares, realizando a abertura da câmara
pulpar , remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento do canal radicular.
Incompatibilidade:
Não combina com os códigos 74210000, 74208000, 74213000, 74205000, 78870000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos de pulpites irreversíveis, traumas,indicações protéticas, exposições
acidentais extensas da polpa ,etc.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74203000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE MOLAR
CHO: 708,00
Tempo de Recorrência: único na vida.
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras em dentes molares, realizando a abertura da câmara
pulpar,remoção da polpa,preparo químico mecânico e preenchimento do canal radicular.
Incompatibilidade:
Não combina com os códigos 7421000,74208000,74213000,74206000,78880000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos de pulpites irreversíveis, traumas,indicações protéticas,
exposições acidentais extensas da polpa ,etc.
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Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical), sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
74204000 – RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVOS E CANINOS
CHO: 487,50
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: minima 05 anos e máxima de 111 anos
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico
mecânico, e o seu preenchimento com material apropriado em dentes incisivos e caninos. Já está
incluído troca de curativo.
Incompatibilidade: Códigos 74210000, 74201000, 74202000, 74203000, 74204000, 74205000,
74206000, 74209000, 78860000, 78870000, 78880000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos em que o dente apresenta endodontia já realizada, mas esta não se
encontra de forma satisfatória(falta condensação lateral adequada,espaços vazios , obturações muito
aquém ou além do ápice,etc) e a restauração, coroa, ou núcleo do mesmo se encontra de forma
insatisfatória e deva ser trocada.
2) Os casos acima citados ,em dentes restaurados de forma satisfatória , sem sintomatologia
clínica,sem lesão, não devem ser liberados,mas sim proservados.
3) São liberados também nos casos em que radiograficamente o tratamento do canal se apresente de
forma satisfatória ,mas o dente apresenta sintoma clínico, e/ou lesão apical persistentes.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá obrigatoriamente
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conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
74205000 – RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLARES
CHO: 654,00
Tempo de Recorrência:720 dias
Idade: minima 08 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico
mecânico , e o preenchimento com material apropriado em dentes pré-molares.
Já está incluído troca de curativo.
Incompatibilidade: Códigos 74201000, 74202000, 74203000, 74204000, 74205000, 74206000,
74209000, 78860000, 78870000, 78880000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos em que o dente apresenta endodontia já realizada, mas esta não se
encontra de forma satisfatória(falta condensação lateral adequada,espaços vazios , obturações
muito aquém ou além do ápice,etc) e a restauração, coroa, ou núcleo do mesmo se encontra de
forma insatisfatória e deva ser trocada;
2) Os casos acima citados ,em dentes restaurados de forma satisfatória , sem sintomatologia
clínica,sem lesão, não devem ser liberados,mas sim proservados;
3) São liberados também nos casos em que radiograficamente o tratamento do canal se
apresente de forma satisfatória ,mas o dente apresenta sintoma clínico, e , ou lesão apical
persistentes.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
74206000 – RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE MOLARES
CHO: 1002,00
Tempo de Recorrência: 720 dias
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Idade: minima 07 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico –
mecânico , e o preenchimento com material apropriado em dentes molares. Já está incluído troca de
curativo.
Incompatibilidade: Códigos 74210000, 74201000, 74202000, 74203000, 74204000, 74205000,
74206000, 74209000, 78860000, 78870000, 78880000.
Regras de Regulação:
1) São liberados nos casos em que o dente apresenta endodontia já realizada, mas esta não se
encontra de forma satisfatória(falta condensação lateral adequada,espaços vazios , obturações
muito aquém ou além do ápice,etc) e a restauração, coroa, ou núcleo do mesmo se encontra de
forma insatisfatória e deva ser trocada;
2) Os casos acima citados ,em dentes restaurados de forma satisfatória , sem sintomatologia
clínica,sem lesão, não devem ser liberados,mas sim proservados;
3) São liberados também nos casos em que radiograficamente o tratamento do canal se
apresente de forma satisfatória ,mas o dente apresenta sintoma clínico, e/ou lesão apical
persistentes.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74207000 – TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO
CHO: 234,00
Tempo de Recorrência: único na vida.
Idade: minima 06 anos e máxima de 111anos.
Descrição: Consiste no tratamento medicamentoso e restaurador para o selamento de perfuração
radicular por via endodôntica.
Incompatibilidade: . 74210000,74209000.
Regras de Regulação
1) Só é liberado 01 procedimento por elemento dental; mesmo que exista mais de uma
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perfuração, todas deverão ser tratadas.
Regras de Auditoria
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74208000 – REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-RADICULAR METÁLICO/ FIBRA DE
VIDRO/ ROSQUEÁVEL OU COROA
CHO:227,27
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima 06 anos e máxima de111 anos.
Descrição: Consiste em retirar o núcleo da câmara pulpar e/ou da cavidade intra-radicular com
finalidade de retratamento endodôntico ou protética. A remoção inclui o núcleo metálico de
preenchimento ou rosqueável ou de fibra de vidro ou coroa.
Incompatibilidade: Código 74210000, 74201000, 74202000, 74203000, 77501000, 77501012.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se apenas um (01) código por dente permanente;
2) São inclusos neste item os núcleos metálicos fundidos, núcleos rosqueáveis,núcleos de fibra
de vidro e, preenchimento de resinas ou ionômeros nas câmaras pulpares de pré-molares e
molares;
3) Restaurações de resina e/ou ionômero nas câmaras pulpares dos incisivos e caninos não são
considerados núcleos de preenchimentos;
4) Cimento
de fosfato de zinco abaixo de Restauração Metálica Fundida (RMF) não é
considerado preenchimento;
5) Restauração Metálica Fundida (RMF) de Artglass MOD, não são consideradas coroas,
portanto, não são liberadas as suas remoções.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
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2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74208000 – CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CHO: 95,45
Tempo de Recorrência: único na vida.
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras para recuperar um dente permanente que tenha sido
afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através de utilização de
produtos específicos para
proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento
endodôntico.
Incompatibilidade: Só combina com os códigos 70210000 e 75311010
Regras de Regulação:
1) Liberado através de auditoria eletrônica, juntamente com radiografia, quando existe a
possibilidade de reparação pulpar sem a endodontia;
2) Idade minima para liberação nos dentes 17,18,27,28,37,37,47 e 48 é com 10 anos e, para os
demais dentes é 06 anos.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74211000 – CLAREAMENTO DENTAL POR ELEMENTO
CHO: 282,00
Tempo de Recorrência: único na vida
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 74210000,74209000,76409000.
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Descrição: Consiste na utilização de técnicas para realizar o clareamento medicamentoso intra –
coronário a fim de melhorar a estética para posterior reabilitação em dentes anteriores.
Regras de Regulação:
1) Autorizado através de auditoria com radiografia inicial e fotografia da região onde ocorreu o
escurecimento da coroa dental(só em dentes anteriores), mas é necessário que exista pouca
destruição desta,e a endodontia do elemento dental tenha sido realizada de forma satisfatória,
caso contrário é indicado primeiro o retratamento endodôntico, para posterior execução o
clareamento.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação de fotografia anterior e posterior,
exame
radiográfico inicial e final, sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas,
datadas, com identificação legível do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta
do dente na arcada;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74212000 – PREPARO DE CONDUTO COM RAIO-X
CHO:123,05
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: minima 10 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Técnica que consiste em desobstruir e alargar o conduto radicular até 2/3 da inserção
óssea(quando possível) ,sendo obrigatório a realização e inclusão de radiografia final.
Incompatibilidade:Não combina com os códigos 74201000, 74202000, 74203000, 74204000,
74205000, 74206000, 74209000, 74211000, 78860000, 78870000, 78880000.
Regras de Regulação:
1) Quando a endodontia já tiver sido feita anteriormente por outro profissional;
2) Quando o profissional realiza a endodontia e se faz necessário o preparo do conduto, o
mesmo está incluso na endodontia;
3) Nos casos em que o endodontista realizou a endodontia e não havia no momento à
necessidade e não foi solicitado pelo clínico, será liberado desde que comprovado
radiograficamente.
Regras de Auditoria:
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1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74213000 – CURATIVO DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO POR SESSÃO
CHO: 123,05
Tempo de Recorrência: 45 dias
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar por sessão, trocas de medicação intra-canal (hidróxido de cálcio)
com a finalidade de eliminar contaminação dos mesmos,nos casos de rizogênese incompleta: não
são liberados em tratamentos endodônticos: biopulpectomia,
no tratamento com lesão ou
retratamentos.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 74201000, 74202000, 74203000, 74209000,
74201000.
Regras de Regulação:
1) Liberado nos casos de rizogênese incompleta , reabsorções externas severas, nas histórias de
traumas. Os casos de lesões muito extensas, história de agudizações de processos crônicos,
sintomatologia dolorosa e fístulas persistentes, serão analisados, com muito critério pela
auditoria;
2) São liberadas no máximo 02 trocas de cada vez;
3) Não são liberadas em reabsorções internas.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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Cópia não controlada
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75311010 – GENGIVECTOMIA (POR ELEMENTO)
CHO: 136,37
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: minima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Remoção de tecido gengival sem remoção óssea. É necessário a indicação do elemento
dentário a ser operado para a autorização. Este procedimento não tem finalidade estética e tem por
finalidade possibilitar a realização do isolamento absoluto para o tratamento.
Incompatibilidade: Com os códigos 75312000; 75311000; 75323000
Regras de Regulação:
1) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico, podendo ser solicitado fotografia;
2) Autorizado para tratamento endodôntico quando há invasão do espaço biológico, impedindo
isolamento ou reabilitação posterior.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível
do beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
76409000 – COROA PROVISÓRIA
CHO: 150,00
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 4 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na realização de coroa total em resina acrílica com finalidade de proteção e
manutenção da integridade do preparo coronário, preservação e recuperação da saúde periodontal
até a colocação da peça protética final em dentes permanentes propiciando condições para que a
gengiva marginal tenha perfeito assentamento sobre as superfícies da futura restauração.
Indicação: Recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural auxiliando no tratamento e na recuperação da estrutura dental perdida.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76404000, 73910000, 73920000, 73930000,
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 78/153
73960000, 73970000, 73980000, 73990000, 77501000, 77501012, 76438015, 72680000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização;
2) IMPORTANTE: O curativo com material provisório não é considerado coroa provisória;
3) Será autorizado coroa provisória acrílica apenas para preparos de coroas totais (coroa total
metálica, coroa veneer,e coroa metalocerâmica);
4) Valores de laboratório de prótese dentária incluso no procedimento;
5) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade;
6) Nos casos do endodontista é liberado a coroa provisória com o intuito de restabelecer a
estética e apenas nos dentes anteriores.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
REGRAS GERAIS - Tratamentos endodônticos com lesão:
1) São considerados para tratamento endodôntico com lesão, os dentes que apresentem lesão
propriamente dita. Os casos que apresentem espessamento bem caracterizado do ligamento
periodontal, podem ou não serem liberados após análise criteriosa da auditoria, o que
normalmente ocorre apenas nos casos em que a câmara pulpar se encontra aberta e exposta
ao meio bucal. Nesses casos, pode ser exigida auditoria presencial e uma descrição bem
fundamentada justificando o procedimento.
2) Dentes com lesão cariosa profunda e que apresentam espessamento visível do ligamento
periodontal, podem caracterizar pulpite crônica e não necrose pulpar ou contaminação.
3) Pacientes que foram atendidos em Pronto Socorro e o dente encontra-se com a cavidade
fechada, sem lesão radiográfica e sem sintoma clínico, é liberado o tratamento sem lesão.
78860000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVO E CANINO COM LESÃO
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CHO: 487,50
Tempo de Recorrência único na vida.
Idade: minima 08 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras em dentes incisivos e caninos com lesão
apical,realizando a abertura da câmara pulpar , remoção da polpa, preparo químico-mecânico dos
canais radiculares, e preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 74210000, 74201000, 74202000, 74203000,
74204000, 74205000, 74206000, 74209000, 78870000, 78880000.
Regras de Regulação:
1) Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2) É considerado tratamento endodôntico com lesão , aqueles dentes que apresentem lesão
propriamente dita, e, os casos que apresentem espessamento bem visível do ligamento
periodontal podem ou não serem liberados após análise criteriosa da auditoria;
3) É liberado em dentes com mortificação pulpar que se apresentem com a câmara pulpar
aberta e exposta ao meio bucal;
4)
pacientes atendidos em pronto socorro, e o dente em questão encontra-se com cavidade
fechada, sem lesão e sem sintoma clínico, só é liberado tratamento endodôntico sem lesão.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical), sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
78870000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ- MOLAR COM LESÃO
CHO: 654,00
Tempo de Recorrência: Único na vida.
Idade: minima 10 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras em dentes pré-molares com lesão apical, realizando a
abertura da câmara pulpar , remoção da polpa, preparo químico-mecânico dos canais radiculares, e
preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 74210000, 74201000, 74202000, 74203000,
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 80/153
74204000, 74205000, 74206000, 74209000, 78860000, 78880000
Regras de Regulação:
1) Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2) É considerado tratamento endodôntico com lesão , aqueles dentes que apresentem lesão
propriamente dita. Os casos que apresentem espessamento bem visível do ligamento
periodontal podem ou não serem liberados após análise criteriosa da auditoria;
3) É liberado em dentes com mortificação pulpar que se apresentem com a câmara pulpar
aberta e exposta ao meio bucal;
4)
pacientes atendidos em pronto socorro, e o dente em questão encontra-se com cavidade
fechada, sem lesão e sem sintoma clínico, só é liberado tratamento endodôntico sem lesão.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
78880000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE MOLAR COM LESÃO
CHO: 1002,00
Tempo de Recorrência:720 dias
Idade: minima 08 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar manobras em dentes molares com lesão apical,realizando a
abertura da câmara pulpar , remoção da polpa, preparo químico-mecânico dos canais radiculares, e
preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 74210000, 74201000, 74202000, 74203000,
74204000, 74205000, 74206000, 74209000, 78860000, 78870000.
Regras de Regulação:
1) Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove;
2) É considerado tratamento endodôntico com lesão aqueles dentes que apresentem lesão
propriamente dita. Os casos que apresentem espessamento bem visível do ligamento
periodontal podem ou não serem liberados após análise criteriosa da auditoria;
3) É liberado em dentes com mortificação pulpar que se apresentem com a câmara pulpar
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aberta e exposta ao meio bucal;
4)
Pacientes atendidos em pronto socorro, e o dente em questão encontra-se com cavidade
fechada, sem lesão e sem sintoma clínico, só é liberado tratamento endodôntico sem lesão.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções na ficha eletrônica , bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário e do prestador e enviada na posição correta do dente na arcada;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema esclarecendo o fato (o mesmo deverá
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, a data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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5.6 ODONTOPEDIATRIA
REGRAS GERAIS:
1) Para consultas com odontopediatra, o paciente deverá ter de 00 (zero) a 15 anos incompletos.
2) No interior onde não haja especialista na área, o paciente poderá ser atendido por clínico
geral.
3) Procedimentos de “artglass” em dentes permanentes e complementos referentes a este,
devem ser realizados pelo especialista.
4) Procedimentos de endodontia em dente permanente, devem ser encaminhados ao
endodontista.
5) O pacote de prevenção inclui selantes, condicionamento do paciente dentre outros (ver
procedimento).
6) Aplicação de cariostático para faces contíguas, é liberado apenas um procedimento.
7) A remineralização (fluorterapia) é liberada apenas para pacientes com manchas brancas e
alto risco da doença cárie, podendo ser solicitada fotografia do local, a critério do auditor.
8) Em casos em que os procedimentos não estejam satisfatórios, devido a dificuldade de
comportamento do paciente , digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo
deve obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e
do profissional em papel timbrado e carimbado).
9) Caso não seja possível a realização de radiografias, anexar laudo justificando.
10) Para restaurações Classe I/III poderão ser autorizadas resinas, a mesma será avaliada pelos
auditores, podendo ser autorizadas em faces livres (m ou d) com ressalvas, dependendo da
avaliação do auditor.
11)Segundo o Guidelines EAPD10, a frequência de exames radiográficos pode ser resumida da
seguinte forma:
Faixa etária
Intervalo entre os exames
Baixo risco
Alto risco
5 anos
3 anos
1 ano
8/9 anos
3 /4 anos
1 ano
12/16 anos
2 anos
1 ano
É de responsabilidade do cirurgião dentista considerar os benefícios do exame radiográfico e a
determinação do risco individual do paciente deve sempre preceder a este exame. A prevalência e a
acurácia na predição de novas lesões e/ou sua progressão são fatores importantes a serem
considerados na determinação de risco. A técnica radiográfica interproximal é considerada de
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escolha para a determinação da presença/ausência da lesão, bem como da sua profundidade.
PROCEDIMENTOS:
70116008 – PACOTE DE PREVENÇÃO (Portaria Normativa nº05-2014/DAS)
CHO: 227,28
Tempo de Recorrência: 180 dias
Idade: mínima de 3 anos e máxima de 14 anos (capital) e até 18 anos (interior).
Descrição:Consiste na execução de medidas preventivas pelo controle de placa bacteriana, no
polimento das superfícies coronárias dos dentes, através de meios mecânicos ou manuais, utilizando
jato de bicarbonato ou taças de borrachas/escovas tipo Robson com pasta profilática associada a
curetagem periodontal e finalizando com a aplicação tópica de flúor gel sobre as superfícies
dentárias. Já inclui aplicação de selante: aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluidas, foto ou
quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes
e na face palatina de incisivos permanentes. E também evidenciação de placa: consiste no uso de
substâncias evidenciadoras, para identificação da presença de placa bacteriana nas superfícies
dentárias.
Indicação: Prevenção e controle da cárie dentária nos casos nos casos que efetivamente necessitam
de aumentar a necessidade a resistência aos ácidos da placa bacteriana pelo controle da placa e na
aplicação direta de produtos fluoretados sobre a superfície dental.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 701150000, 70112000 e 72650000.
Regras de Regulação:
1)
Conforme portaria normativa nº05-2014/DAS;
2) Não autorizado juntamente com consultas e condicionamento em Odontopediatria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
2)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72610000 – APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (até 3 anos)
CHO: 115,00
Tempo de Recorrência: 180 dias
Idade: mínima 0 ano e máxima de 03 anos.
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Descrição:Consiste na aplicação direta de produtos fluoretados sobre a superfície dental, após a
realização de profilaxia com taça de borracha ou escova de Robson e pasta abrasiva ou jato de
bicarbonato.
Indicação: Prevenção e controle da cárie dentária nos casos de dentes recém erupcionados e nos
casos que efetivamente necessitam de aumentar a necessidade a resistência aos ácidos da placa
bacteriana pela aplicação direta de produtos fluoretados sobre a superfície dental.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 701150000, 70116008, 70112000, e 72650000.
Regras de Regulação:
1)Autorizado somente para pacientes até 03 anos.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
2)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72640000 – APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO POR ELEMENTO
CHO: 45,00
Tempo de Recorrência: 180 dias para a mesma região.
Idade: minima 0 ano e máxima de 21 anos.
Descrição: Consiste na aplicação de agente terapêutico que visa estacionar o processo de cárie, bem
como, a eliminação de sítios e retenção de biofilme, por elemento dentário.
Indicação: Prevenção e controle da cárie dentária aumentando a resistência aos ácidos da placa
bacteriana pela aplicação direta de produtos fluoretados sobre a superfície dental interproximal.
Incompatibilidade: Sem incompatibilidades.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante ao preenchimento da ficha odontológica eletrônica e envio de
radiografia inicial;
2) Autorizado para aplicação do agente terapêutico nas superfícies interproximais dos
elementos decíduos 54, 55, 64, 65, 74, 75, 85 e 84, e dos permanentes 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26,
27, 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46 e 47.
3) Autorizado o máximo de dois códigos por dente para o mesmo dente e nos casos de
superfícies dentárias contíguas de dentes diferentes autoriza-se apenas uma vez.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial sem distorções, com
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identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição
correta do dente na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72650000 – REMINERALIZAÇÃO (Fluorterapia) - 4 sessões (1 aplicação p/ semana)
CHO: 240,00
Tempo de Recorrência: 180 dias .
Idade: minima 01 ano e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste na aplicação direta de produtos fluoretados, sobre as superfícies dentais
podendo ser realizada 01 aplicação por semana, no total de 04 sessões.
Indicação:
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 72610000, 70115000, 70116008, 70120000.
Regras de Regulação:
1) Autorizada obrigatoriamente 01 aplicação tópica de flúor por semana num total de 04
aplicações por usuário;
2) Devem vir registradas as datas em que foram realizadas as aplicações.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
2)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72680000 – RESTAURAÇÃO DE IONÔMERO DE VIDRO (1 face)
CHO: 109,09
Tempo de Recorrência: 180 dias.
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma face, utilizando como material
restaurador o ionômero de vidro.
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Indicação: Indicado como material alternativo às resinas compostas em pacientes com elevado
índice de cáries e/ou manchas brancas, permitido a obtenção de estética aliada à liberação de íons
flúor utilizados em cavidade de uma face (tipo I, III e V).
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73910000, 73920000, 73930000, 73960000,
73970000, 73980000 para o mesmo dente.
Regras de Regulação:
1) Para sulcos ou regiões escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
2) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através de exame
radiográfico inicial considerando o Tempo de Recorrência e análise do procedimento executado
3) No máximo 02 códigos 72680000 para o mesmo dente em faces diferentes;
4) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados antes
da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição
correta do dente na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72700000 – COROA DE AÇO
CHO: 240,00
Tempo de Recorrência: Mínimo de 720 dias.
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Restauração unitária com coroa total feita totalmente em metal em dentes decíduos não
passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos
de difícil manejo.
Indicação: Reabilitação protética unitária sobre o elemento dental decíduo, devido a grande
destruição dentária afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, necessitando de resistência
mecânica com o restabelecimento e manutenção da função oclusal.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73910000, 73920000, 73930000, 73960000,
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73970000, 73980000 para o mesmo dente.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente posterior dentro da parametrização;
2) Autorizado somente para dentes tratados endonticamente;
4) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
5) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados antes
da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção;
6) Indicar Radiografia interproximal para auditoria final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (interproximal
ou periapical) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72710000 – PULPOTOMIA DE DENTE DECÍDUO
CHO: 162,00
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida.
Idade: 0 a 15 anos incompletos.
Descrição: Consiste em remover a polpa coronária de dentes decíduos.
Indicação: Remover a polpa coronária de dentes decíduos que ainda permanecerão na boca por, no
mínimo, seis meses.
Incompatibilidade: Não combina com o código 72720000, 72730000, 74209000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente posterior dentro da parametrização;
2) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados antes
da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (interproximal,
que possibilite visualização de toda porção radicular ou periapical) sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição
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correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72720000 – TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO (PULPECTOMIA)
CHO:192,00
Tempo de Recorrência: Máximo de 01 por ano.
Idade: 0 a 15 anos incompletos.
Descrição: Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com
material obturador em dentes decíduos.
Indicação: Remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com material
obturador em dentes decíduos quando estes forem permanecer na boca por, no mínimo, 6 meses.
Incompatibilidade: Códigos 72710000,72730000 e 74209000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente dentro da parametrização;
2) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados antes
da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (interproximal,
que possibilite visualização de toda porção radicular ou periapical) sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição correta
do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
72730000 – EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO
USO: 117,37
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Tempo de Recorrência: 01 vez na vida.
Idade: minima 01 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos ou sua raiz residual.
Indicação: Remoção dentária ou de resto radicular de elemento decíduo proveniente de rizólise
associadas ou não à cárie extensa, necrose pulpar irreversível, traumatismos, indicação ortodôntica e
em outros casos não possíveis de serem reabilitados.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente decíduo uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos e com pequena rizólise, anexar à Ficha
Odontológica justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológicas justificativa do especialista em ortodontia para a realização do procedimento
especificando a necessidade na remoção dos elementos dentários;
4) Inclui neste código o dente decíduo ou o seu resto radicular.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (interproximal, que
possibilite visualização de toda porção radicular ou periapical) sem distorções, com
identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição
correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72740000 – MANTENEDOR DE ESPAÇO
CHO: 444,00
Tempo de Recorrência: Máximo de 04 por paciente durante toda a vida.
Idade: minima 02 anos e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste em um dispositivo destinado a preservar o espaço deixado após a perda
precoce de um ou mais dentes, impedindo assim, movimentos indesejáveis que poderiam
comprometer severamente a oclusão dentária.
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Indicação:destinado a preservar o espaço deixado após a perda de um ou mais dentes, impedindo
assim, movimentos indesejáveis que poderiam comprometer severamente a oclusão dentária
posteriormente. Podendo ser uma banda-alça ou coroa temporária presa em um dos lados do espaço
vazio.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade;
2) Máximo de 1 por arcada, durante a vida (total máximo de 4);
3) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica Eletrônica e envio de
radiografia inicial comprovando necessidade.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (interproximal, que
possibilite visualização de toda porção radicular ou periapical) sem distorções, com identificação
legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição correta do dente
na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72770000 – CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
CHO: 48,00
Tempo de Recorrência: No máximo de 2 por paciente durante a vida.
Idade: Mínima de 0 ano e no máxima de 7 anos.
Descrição: Consultas de adaptação para os pacientes com idade de até 07 anos, com
comportamento não cooperativo ou de difícil manejo, serão permitidas no máximo 02 sessões por
pacientes, as quais não deverão ser realizadas no mesmo dia.
Indicação: Adaptação para os pacientes com idade de ate 07 anos, com comportamento não
cooperativo ou de difícil manejo, serão permitidas no máximo 02 sessões por pacientes, as quais
não deverão ser realizadas no mesmo dia.
Incompatibilidade: Não há.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante ao preenchimento da Ficha Odontológica eletrônica;
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2) Serão permitidas no máximo 02 (duas) sessões por paciente, as quais não deverão ser
realizadas no mesmo dia;
3) Acima de 07 anos poderá ser liberada mediante justificativa clínica.
4) Não autorizado juntamente com consulta e prevenção.
Regras de Auditoria:
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
73910000 – RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE
CHO: 109,09.
Tempo de Recorrência: 1080 dias.
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face, utilizando como
material restaurador o amálgama de prata.
Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Oclusal (O); Vestibular
(V); Lingual (L); Palatina (P). Pode ser realizada em todos os dentes posteriores permanentes.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000, 77501012, 76414000, 76415000,
76416000, 76408019, 76408000 , 76408027, 72730000, 72700000, 72730013.
Regras de Regulação:
1)Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos restauradores e
sim procedimentos preventivos;
2)No máximo 02 códigos 73910000 para o mesmo dente em faces diferentes.
3)Autorizado eletronicamente quando da realização de até 03 restaurações de amálgama uma
face a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica e posterior verificação na
auditoria analítica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (interproximal)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 92/153
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
73920000 – RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 2 FACES
CHO: 136,36.
Tempo de Recorrência: 1080 dias.
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de dentes posteriores
permanentes que tenham sido afetados por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em
02 (duas) faces, utilizando como material restaurador o amálgama de prata.
Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Ocluso-Mesial (OM);
Ocluso-Distal (OD); Ocluso-Vestibular (OV); Ocluso-Lingual (OL) e Ocluso-Palatina (OP).
Incompatibilidade: Não combina o código 73970000 para o mesmo dente nas faces (OM, OD,
OV, OP, OL), 73930000, 73980000, 76438000, 76404000, 76414000, 76415000, 76416000,
77501000, 77501012 ,76408019, 76408000, 76408027, 76409000, 72640000, 72730000,
72700000, 72730013, 72680000.
Regras de Regulação:
1) No máximo um (01) código por dente;
2) Para sulcos ou regiões escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
3) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
4) Indicar radiografias interproximais para auditoria analítica final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final
(interproximal) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data
de realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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73930000 – RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 3 FACES
CHO: 163,63.
Tempo de Recorrência: 1080 dias.
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de
dentes
posteriores
permanentes que tenha m sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em
03 (três) faces.
Indicação: Restauração de amálgama de prata exclusivamente nas faces Mesio-Ocluso-Distal
(MOD); Mesio-Ocluso-Vestibular (MOV); Mesio-Ocluso-Lingual (MOL); Mesio-Ocluso-Palatina
(MOP); Disto-Ocluso-Vestibular (DOV); Disto-Ocluso-Lingual (DOL); Disto-Ocluso-Palatina
(DOP).
Incompatibilidade: Não combina os códigos
73920000, 73930000, 73980000, 76438000,
76404000, 76414000, 76415000, 76416000, 77501000, 77501012, 76408019, 76408000 e
76408027, 73970000, 76409000, 72680000.
Regras de Regulação:
1) Para sulcos ou regiões escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos
restauradores e sim procedimentos preventivos;
2) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
3) No máximo 01 código por dente;
4) Indicar radiografia interproximal para auditoria analítica final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (interproximal)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
73960000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE I, III OU V
CHO: 127,27.
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 0 a 15 anos incompletos.
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Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente permanente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável radiopaca. Para restaurações Classe I/III poderão
ser autorizadas resinas, a mesma será avaliada pelos auditores, podendo ser autorizadas em faces
livres (M ou D) com ressalvas, dependendo da avaliação do auditor.
. Indicação:
•Restauração
de Resina Composta Fotopolimerizável classe I: Consiste em cavidades preparadas na
face oclusal de molares e pré-molares, 2/3 oclusais da face vestibular de molares inferiores, 2/3
oclusais da face palatina de molares superiores e palatina de incisivos e caninos; com material
radiopaco.
•Resina
foto classe III : Consiste em cavidades preparadas nas faces proximais de incisivos e
caninos sem a remoção do ângulo incisal; com material radiopaco.
•Resina
foto classe V: Consiste em cavidades preparadas no terço gengival, não de cicatrículas, nas
faces vestibular e lingual de todos os dentes; com material radiopaco.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 77501000, 77501012, 76414000, 76415000,
76416000, 76408019, 76408000, 76408027, 76409000, 76438015, 72700000, 72730013,
72680000.
Regras de Regulação:
1) Não autorizado exclusivamente com finalidade estética;
2) Em cavidades de classe V, somente será autorizado para cavidades profundas e cavidades
que demonstram grande sensibilidade;
3) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
4) No máximo dois (02) códigos por dente; Autoriza o terceiro código em caso de fechamento
da cavidade endodôntica por lingual/palatina;
5) Pequenas fraturas incisais são englobadas neste código e não código 73980000 (restauração
resina foto classe IV – envolvimento de ângulo).
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (interproximal ou
periapical para anteriores) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado
e data de realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
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profissional em papel timbrado e carimbado).
73970000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE II (DUAS FACES)
CHO: 181,82.
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente permanente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável radiopaca.
Indicação: Restauração de Resina Composta Fotopolimerizável classe II em cavidades preparadas
nas faces Ocluso-Mesial (OM); Ocluso-Distal (OD) de pré-molares e molares permanentes (prémolares e 1° molar permanente) e Ocluso-Vestibular (OV); Ocluso-Lingual (OL) e Ocluso-Palatina
(OP) para molares permanentes. Não autorizado em dentes decíduos.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73970000 em outras faces envolvidas no mesmo
elemento, 73980000, 73920000, 73930000, 77501000, 77501012, 76408019, 76408000 e
76408027, 76409000,76414000, 76415000, 76416000, 7398000, 76408019, 7273000, 72730013,
76438015, 7268000, 7266000, 77566000.
Regras de Regulação:
1) Não autorizado exclusivamente com finalidade estética;
2) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
3) No máximo um (01) código por dente;
4) São aceitas as seguintes faces para pré-molares permanentes: MO ou OD;
5)São aceitas as seguintes faces para 1º molares permanentes: MO, OD, OV, OP ou OL;
6)São aceitas as seguintes faces os molares permanentes: OV, OP ou OL.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (interproximal)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
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73980000 – REST. EM RESINA FOTO CLASSE IV E CLASSE II (MOD)
CHO: 250,90.
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável.
Indicação:
•Restauração
de cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos com remoção de
ângulo incisal em Resina Composta Fotopolimerizável classe IV nas faces Mesio-Inciso-VestibularLingual (MVLI); Disto-Incisal-Vestibular-Lingual (DLVI); Mesio-Incisal-Vestibular-Palatina
(MVPI); Disto-Incisal-Vestibular-Palatina (DVPI);
•
Restauração em cavidades preparadas nas faces mesial, oclusal e distal (MOD) dos pré-molares e
primeiros molares permanentes em Resina Composta Fotopolimerizável de Classe II.
Incompatibilidade:
•Para
os dentes posteriores não combinam com os códigos
76438000,
76404000,
76414000,
76415000
e
73920000, 73930000, 73970000,
76416000,
76408019,76408000
e
76408027,76409000, 77501000, 77501012.
•Nos
dentes anteriores só combina com mais 01 do código 73960000 (M,D,V,L,P) ou 73980000.
(MLVI, DLVI, MPVI, DPVI) não combina com os códigos 73920000, 73930000, 73970000,
77501000 e 77501012, 76408019,76408000 e 76408027.
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética;
2) Não autorizado núcleo metálico e núcleo pré-fabricado para este código;
3) Para restaurações resina foto classe IV aceita-se no máximo um (02) códigos por dente;
4) Pequenas fraturas incisais não são englobadas neste código e sim no código 73960000
(restauração resina foto classe I, III ou V);
5) Para restaurações de resina foto classe II (MOD) aceita-se no máximo um (01) do mesmo
código por dente e associada, se for o caso, ao código 73960000 (faces vestibular, lingual e
palatina);
6) Não são aceitas em 2º e 3º molares permanentes e 1º e 2º molares decíduos;
7) São aceitas para restauração exclusivamente as faces MOD para pré-molares e 1º molares
permanentes.
Regras de Auditoria:
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1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final
(interproximal ou periapical para anteriores) sem distorções, com identificação legível do
usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74209000 – CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CHO:95,45
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida por dente
Idade: 0 a 15 anos incompletos
Descrição:Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente permanente que tenha sido
afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos
específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de ser evitado tratamento endodôntico.
Indicação: Recuperar um dente permanente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no
caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa
dentária e na tentativa de ser evitado tratamento endodôntico.
Incompatibilidade: Códigos 72710000, 74204000, 74205000, 74206000.
Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria analítica eletrônica, juntamente com um radiografia do dente;
4) Idade mínima para os 2º e 3ºs molares permanentes (17,18,27,28,37,38,47,48) é de 10 anos;
3) Deve conter justificativa da solicitação.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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76408019 – NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA COMPOSTA OU IONÔMERO DE
VIDRO)
CHO: 147,27
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 02 anos e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste na reconstrução de dentes comprometidos pelo processo carioso, traumatismo
ou afecções estruturais, com tratamento endodôntico, realizado antes da confecção de restaurações
indiretas.
Indicação: Realizado quando há remanescente dental que possibilite a maior preservação da
estrutura dental com o preenchimento de materiais plásticos como
a resina composta
fotopolimerizável ou ionômero de vidro.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73910000, 73920000, 73930000, 73960000,
73970000, 73980000, 73990000, 76408000,76408027, 77501000, 77501012.
Regras de Regulação:.
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo de preenchimento só será autorizado mediante planejamento de restauração indireta
e em dentes endodonticamente e com suporte ósseo remanescente em aproximadamente 2/3 da
raiz;
3) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada
na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
76438000 – RESTAURAÇÃO EM ARTGLASS
CHO: 1031,81
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Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 03 anos a 15 anos incompletos.
Descrição: Restauração unitária parcial (inlay/onlay) realizada em cerômero, em dentes posteriores
permanentes, não passíveis de reconstrução por meio direto.
Indicação: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes com comprometimento de 3 ou mais
faces, ou ainda, em dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de
faces afetadas não passíveis de reconstrução por meio direto.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 76414000, 76415000, 76416000, 77501000,
77501012, 73930000, 73980000, 76404000, 76409000 .
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no
máximo um (01) código por dente permanente posterior dentro da
parametrização;
2) Para dentes tratados endonticamente, aceita-se núcleo de preenchimento, pré-fabricado ou
núcleo metálico fundido;
3) Em dentes com vitalidade pulpar, solicitar avaliação por escrito do endodontista e anexá-la à
ficha eletrônica. Nos casos de realização de procedimento sem avaliação endodôntica não serão
passiveis de faturamento;
4) Autorizada nos casos de perda de 3 ou mais paredes circundantes do elemento dentário;
5) Em restauração inlay/onlay não é autorizada coroa provisória, apenas em total, mediante
análise do auditor;
6) Apenas serão aceitas para confecção desse procedimento radiopaco. Em hipótese alguma
serão aceitas material protetor ou restaurador radiolúcido;
7) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
8) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
9) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade;
10) Indicar Radiografia interproximal (não tratados endodonticamente) e periapical (para dentes
tratados endodonticamente) para auditoria final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical) e final
(interproximal - não tratados endodonticamente e periapical - para dentes tratados
endodonticamente) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data
de realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77501000 – EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez vida.
Idade: mínima de 4 anos e máxima de 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
permanentes, em dentes normalmente implantados.
Indicação: Remoção dentária proveniente de cáries extensas que não permitam sua reabilitação
restauradora e protética; necrose pulpar irreversível não tratada endodonticamente por canal muito
tortuoso, calcificado, e em outros casos não possíveis de serem tratados; doença periodontal grave,
traumatismos e por indicação ortodôntica.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica
eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
3) Indicar radiografia periapical para auditoria ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
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profissional em papel timbrado e carimbado).
77505000 – ULOTOMIA
CHO: 114,00
Tempo de Recorrência: Idade: 0 ano a 15 anos incompletos
Descrição: Procedimento cirúrgico onde se realiza uma incisão na gengiva (capuz mucoso) para
liberar o processo de erupção do dente permanente.
Indicação: Quando o dente não erupciona naturalmente, faz-se a incisão do capuz mucoso
auxiliando a sua erupção.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente uma vez na vida dentro da parametrização.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada
na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77581000 – ULECTOMIA
CHO- 114,00
Tempo de Recorrência: Idade: 0 ano a 15 anos incompletos.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico
muco-gengival, que envolve os dentes não erupcionados.
Indicação: Remoção cirúrgica de formações anormais de tecido muco-gengival sobre dentes não
completamente erupcionados devido a processo inflamatório originado de resíduos alimentares
associados à má higienização ou por trauma.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
parametrização.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada
na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
73990000 – FACETA EM RESINA
CHO: 409,10
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 02 anos e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior que tenha
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável pela técnica direta.
Indicação: A faceta em resina composta está indicada para casos onde 2/3 ou mais de estrutura
dentária vestibular esteja comprometida por alteração de cor, forma e/ou textura, alterações essas
impossíveis de serem recuperadas por meios mais conservadores como restaurações convencionais,
clareamento dental e microabrasão.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 7398000, 76404000, 76408000, 76408019,
76408027, 76414000, 76415000, 76416000, 76419000, 76438000, 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente decíduo ou permanente;
2) O procedimento de faceta somente será autorizado para os seis (06) dentes anteriores,
superiores e inferiores, exclusivamente na face vestibular;
3) Autorizado em conjunto com a faceta de resina apenas ,em casos de tratamento endodôntico
a restauração da face palatina (código 73960000). Outro tipo de restauração ou código não são
aceitos;
4) Autoriza-se faceta em resina na técnica direta, apenas para casos de fraturas consideráveis
em incisivos e caninos, decíduos e permanentes, onde não há possibilidade de restaurar em
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classe III ou IV e para dentes consideravelmente escurecidos por tratamento endodôntico;
5) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados antes
da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada
na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
72730013 – EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO SUPRANUMERÁRIO
CHO: 117,37
Tempo de Recorrência: Uma vez durante a vida para cada região onde possa existir o dente
decíduo supranumerário.
Idade: minima 02 anos e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária quando necessária de dentes decíduos que
excedam os 20 elementos decíduos normais.
Indicação: Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que esteja parcial
ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente extranumerário no mesmo segmento, uma
vez na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista, anexar na ficha eletrônica do paciente.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical e
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
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3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77501012 – EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERÁRIO
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Idade:mínima de 05 anos a 15 anos incompletos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
permanentes completamente formados que excedam os 32 elementos permanentes normais.
Indicação: Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que esteja parcial
ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente extranumerário no mesmo segmento, uma
vez na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista, anexar na ficha.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical e
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
76438015 – COROAS DE RESINA PARA DENTES ANTERIORES DECÍDUOS
CHO- 300,18
Tempo de Recorrência: 540 dias
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Idade: minima 00 ano e máxima de 08 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente decíduo que tenha
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 03 (três) ou mais faces,
utilizando como material restaurador a resina composta fotopolimerizável.
Indicação:Restauração de cavidades preparadas em todas as faces de elementos decíduos com a
indicação de coroas de resina para dentes decíduos anteriores.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 72680000, 72700000, 727300000, 72730013,
73910000, 73920000, 73930000, 73960000, 73970000, 73980000, 73990000, 76408000,
76408027, 76430000 e 77501000.
Regras de Regulação:
1) Autorizado núcleo de preenchimento (76408019) para este código;
2) No máximo um (01) código por dente;
3) Dentes periodontalmente comprometidos e em rizólise avançada, deverão ser avaliados
antes da sua realização, quanto ao grau de mobilidade e reabsorção.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final (periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada.
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
76408027– NÚCLEO PRÉ-FABRICADO ROSQUEÁVEL COM PREENCHIMENTO
CHO: 192,27
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 02 anos a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra-radicular pré-fabricado rosqueável juntamente
com preenchimento coronário em ionômero ou resina composta utilizado em dentes permanentes
tratados endodonticamente.
Indicação: Reconstrução da parte coronária destruída de um dente desvitalizado por tratamento
endodôntica, perda da estrutura dentaria, cáries e preparação cavitária em que é utilizado núcleo préfabricado rosqueável associada a material restaurador odontológico.
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Incompatibilidade: Não combina com os códigos 73910000, 73920000, 73930000, 73960000,
73970000, 73980000, 73990000, 76408000, 76408019, 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo intrarradicular pré-fabricado rosqueável com preenchimento só será autorizado em
dentes tratados endodonticamente e com suporte ósseo remanescente aproximado de 2/3 da
raiz;
3) O preparo para o núcleo/pino deve ser de aproximadamente 2/3 do comprimento radicular;
4) Autorizado somente para preparos unitários;
5) Valores do núcleo pré-fabricado incluso;
6) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final (periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
76408000 – NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
CHO: 272,72
Tempo de Recorrência: 720 dias.
Idade: mínima de 1 ano a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra radicular em liga metálica fundida confeccionado
em laboratório de prótese dentária utilizado em dentes permanentes tratados endodonticamente.
Indicação: Reconstrução da parte coronária destruída de um dente desvitalizado por tratamento
endodôntica, perda da estrutura dentaria, cáries e preparação cavitária.
Incompatibilidade: Não combina com código 73910000,
73920000, 73930000, 73960000,
73970000, 73980000, 73990000, 76408019, 76408027, 77501000 e 77501012.
Regras de Regulação:
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1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente dentro da parametrização
estabelecida;
2) O núcleo intra radicular só será autorizado em dentes tratados endodonticamente e com
suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz;
3) O preparo para o núcleo/pino deve ser de aproximadamente, 2/3 do comprimento radicular;
4) Autorizado somente para preparos unitários;
5) Valores de laboratório de prótese incluso no procedimento;
6) Dentes periodontalmente comprometidos, deverão ser avaliados antes da sua realização,
quanto ao grau de mobilidade;
7) Indicar radiografia periapical para auditoria eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final (periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77566000 – REIMPLANTE DENTAL POR ELEMENTO COM IMOBILIZAÇÃO EM
RESINA
CHO - 117,37
Tempo de Recorrência: uma vez na vida
Idade: minima 0 ano a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste no reimplante de um elemento dentário permanente avulsionado por trauma e a
sua imobilização realizada com resina composta.
Indicação: Imobilização de um elemento dental que apresenta alto grau de mobilidade, provocado
por trauma, feita com resina composta.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 72700000, 72730000, 72740000, 76408000,
76408027, 76408019 , 77501000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente avulsionado e reimplantado no mesmo
segmento, uma vez na vida dentro da parametrização;
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2) Liberado para qualquer dente permanente avulsionado ou com alto grau de mobilidade. Nos
casos do envolvimento de mais de um elemento dental no mesmo segmento, anexar relatório na
ficha eletrônica, expondo as condições do traumatismo, descrição dos elementos avulsionados,
o termo de consentimento livre e esclarecido do usuário consciente das condições do
prognóstico do elemento envolvido e a data da remoção da imobilização;
3) Indicar radiografia periapical (uma para o diagnóstico e outra da imobilização) ou
panorâmica dos maxilares para auditoria eletrônica inicial e final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
e final (periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
75318000 – FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA
CHO – 286,00
Tempo de Recorrência: 3 vezes
Idade: minima 0 ano a 15 anos incompletos
Descrição: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibromucoso presente
na base da língua ou do lábio, denominado hipertrofia de freio lingual ou labial.
Indicação: Indicada para remoção do freio quando o mesmo causa retração gengival, diastemas,
dificuldades de higienização e problemas periodontais (oclusais).
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75317000, 75301000, 75302000, 75311000,
75312000, 75314000 , 75323000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código para o lábio superior, outra para o lábio inferior e outra
para o freio lingual uma vez na vida dentro da parametrização.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
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tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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5.7 CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL
REGRAS GERAIS:
1)Procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial em nível hospitalar, com códigos não iniciados com
“7” devem ser cadastrados no hospital, assim como os materiais que serão utilizados e se necessário
será solicitado ao paciente auditoria presencial, devendo esse comparecer com exames de imagem e
solicitações impressas.
2)Remoção de dentes semi-inclusos não será autorizada com o código de remoção de dente incluso,
em casos duvidosos radiograficamente, enviar fotografia intra-bucal.
3)Não será considerado dente incluso os que se apresentarem radiograficamente com a coroa no
mesmo nível oclusal do 2º molar permanente e com espaço distal livre do ramo mandibular.
4)A drenagem de abscesso e extração do 3º molar incluso são códigos excludentes.
PROCEDIMENTOS:
72730000 – EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO
CHO: 117,37
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida
Idade: minima 01 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos ou sua raiz residual.
Indicação: Remoção dentária ou de resto radicular de elemento decíduo proveniente de rizólise
associadas ou não à cárie extensa, necrose pulpar irreversível, traumatismos, indicação ortodôntica e
em outros casos não possíveis de serem reabilitados.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente decíduo uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos e com pequena rizólise, anexar à Ficha
Odontológica justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica da justificativa do especialista em ortodontia para a realização do procedimento
especificando a necessidade na remoção dos elementos dentários;
4) Inclui neste código o dente decíduo ou o seu resto radicular;
5) Indicar radiografia periapical infantil para auditoria inicial.
Regras de Auditoria:
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1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77501000 – EXODONTIA DO DENTE PERMANENTE
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez vida.
Idade: mínima de 4 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária de dentes normalmente implantados, com
alveoloplastia, caso necessário, de dentes permanentes.
Indicação: Remoção dentária proveniente de cáries extensas que não permitam sua reabilitação
restauradora e protética; necrose pulpar irreversível não tratada endodonticamente por canal muito
tortuoso, calcificado, e em outros casos não possíveis de serem tratados; doença periodontal grave,
traumatismos e por indicação ortodôntica.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica
eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
3) Indicar radiografia periapical para auditoria ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2) A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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3) Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
4) Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
75306000 – IMOBILIZAÇÃO DENTE C / RESINA FOTO (3 FOTOS)
CHO:280,50
Tempo de Recorrência: Máximo de 01 por 180 dias
Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade,
provocado por doença periodontal. Contenções feitas com resina fotopolimerizável.
Indicação: Dentes com mobilidade mas sem a doença periodontal, dentes que sofreram traumas,
dentes com mobilidade e que o paciente quer mantê-los mas sem a presença de doenças que poderão
levar a iatrogenias.
Incompatibilidade: não
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de contenção dentária através de exame
clínico considerando o Tempo de Recorrência;
2) Acima do número parametrizado por 180 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
3) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico .
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
775318000 – FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA
CHO:286,00
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 113/153
Tempo de Recorrência: 3 vezes
Idade: minima 0 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibromucoso presente
na base da língua ou do lábio, denominado hipertrofia de freio lingual ou labial.
Indicação: Indicada para remoção do freio quando o mesmo causa retração gengival, diastemas,
dificuldades de higienização e problemas periodontais (oclusais).
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 75317000, 75301000, 75302000, 75311000,
75312000, 75314000, 75323000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código para o lábio superior, outra para o lábio inferior e
outra para o freio lingual uma vez na vida dentro da parametrização.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
75319000 – ODONTO-SECÇÃO (POR ELEMENTO):
CHO: 363,00
Tempo de Recorrência: Máximo de 06 por 180 dias
Idade: mínima 6 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por
finalidade:
1 – a manutenção da porte sadia e a remoção da parte comprometida;
2 – o tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias
seccionadas; pode ainda usada para facilitar extração do elemento dentário.
Indicação: Quando ocorre em virtude de comprometimento periodontal, fratura radicular ou
acometida por lesão patológica.
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia
enviada eletronicamente para auditoria inicial.
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica.
Regras de Auditoria:
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 114/153
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical
ou panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77504000 – ALVEOLOPLASTIA P/ SEGMENTO
CHO: 114,00
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 10 a 111 anos
Descrição: Consiste no recontorno ósseo em áreas edêntulas, promovendo a remoção de
irregularidades do tecido ósseo, mantendo altura e volume para a reabilitação protética, após a
realização de extrações múltiplas.
Indicação: Quando ocorre em maxila/mandíbula.
Incompatibilidade: 1)Autorizado mediante a comprovação de necessidade diagnóstica através da radiografia enviada
eletronicamente para auditoria inicial;
2)Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com justificativa.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77505000 – ULOTOMIA
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 115/153
CHO- 114,00
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida.
Idade: minima 0 ano e máxima de 19 anos.
Descrição: Procedimento cirúrgico onde se realiza uma incisão na gengiva (capuz mucoso) para
liberar o processo de erupção do dente permanente.
Indicação: Quando o dente não erupciona naturalmente, faz-se a incisão do capuz mucoso
auxiliando a sua erupção.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente uma vez na vida dentro da parametrização.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77506000 – BIÓPSIA
CHO: 140,01
Tempo de Recorrência: 360 dias ou quando houver necessidade com justificativa.
Idade: 0 ano a 111 anos
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado,
para fins de exame anatomopatológico.
Indicação: Utilizada para auxiliar no diagnóstico de lesões, identificação das causas de crescimento
tecidual, doenças inflamatórias e infecciosas.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema (poderá ser solicitado foto ou
radiografia à critério do auditor).
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
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3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77507000 – SULCOPLASTIA P/ ARCADA
CHO: 228,00
Tempo de Recorrência: Idade: 1 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico para aumento de fundo de vestíbulo, baseado
na divulsão de estruturas anatômicas que estejam prejudicando a adaptação e estabilidade da
prótese e, promovendo, também, um aumento da área chapeável.
Indicação: Diante da presença de rebordo insuficiente em pacientes desdentados, para melhor
adaptação de próteses.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema (poderá ser solicitado foto à critério
do auditor).
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77508000 – CIRURGIA PARA TÓRUS PALATINO
CHO: 234,00
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 30 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico para remoção da exostose ósseas, por desgaste
ou osteotomias com fresas, variando de acordo com sua forma e tamanho.
Indicação: A remoção cirúrgica do torus palatino está indicada quando há interferência nas funções
de fonação, mastigação, deglutição, trauma recorrente e para correção de deformidades ósseas que
impeçam a adaptação de próteses.
Incompatibilidade: -
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Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (panorâmica) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77509000 -– CIRURGIA PARA TÓRUS MAND-UNILATERAL
CHO: 234,00
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 18 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico para remoção da exostose ósseas, por desgaste
ou osteotomias com fresas, variando de acordo com sua forma e tamanho.
Indicação: A remoção cirúrgica do torus mandibular unilateral está indicada quando há
interferência nas funções de fonação, mastigação, deglutição, trauma recorrente e para correção de
deformidades ósseas que impeçam a adaptação de próteses.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial ( panorâmica) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77510000 -– CIRURGIA PARA TÓRUS MAND-BILATERAL
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CHO: 234,00
Tempo de Recorrência: 0
Idade:18 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico para remoção da exostose ósseos, por desgaste
ou osteotomias com fresas, variando de acordo com sua forma e tamanho.
Indicação: A remoção cirúrgica do torus mandibular bilateral está indicada quando há interferência
nas funções de fonação, mastigação, deglutição, trauma recorrente e para correção de deformidades
ósseas que impeçam a adaptação de próteses.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (panorâmica) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77511000 -– APICECTOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS
CHO: 357,50
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 5 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove;
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após
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análise criteriosa da auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77512000 -– APICECTOMIA DE CANINO/INC. COM OBT. RETRÓGRADA
CHO: 384,00
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 7 a 111 dias
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical. Com o intuito de promover uma
obliteração mais hermética possível do canal radicular por via apical, segue-se a obturação
retrógrada ou obturação apical. Esta etapa consiste em uma medida de segurança adicional ao
procedimento cirúrgico.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária, oferecendo
maior garantia, em termos de vedamento apical, nos casos de obturação insatisfatória do canal
radicular.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após
análise criteriosa da auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
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anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77513000 -– APICECTOMIA DE PRÉ-MOLAR
CHO: 474,50
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 10 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após análise
criteriosa da auditoria
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77514000 – APICECTOMIA DE PRÉ-MOLAR COM OBT. RETRÓGRADA
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CHO: 492,00
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 9 a 111 dias
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical. Com o intuito de promover uma
obliteração mais hermética possível do canal radicular por via apical, segue-se a obturação
retrógrada ou obturação apical. Esta etapa consiste em uma medida de segurança adicional ao
procedimento cirúrgico.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária, oferecendo
maior garantia, em termos de vedamento apical, nos casos de obturação insatisfatória do canal
radicular.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após análise
criteriosa da auditoria
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77515000 – APICECTOMIA DE MOLAR
CHO: 552,00
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 14 a 111 dias
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após análise
criteriosa da auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77516000 – APICECTOMIA DE MOLAR COM OBT. RETRÓGRADA
CHO: 656,50
Tempo de Recorrência: 720 dias
Idade: 4 a 111 dias
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico que visa à ressecção do ápice radicular e
curetagem da região periapical, com o intuito de se remover toda a lesão patológica. Promovendo as
condições necessárias ao organismo reparar a região periapical. Com o intuito de promover uma
obliteração mais hermética possível do canal radicular por via apical, segue-se a obturação
retrógrada ou obturação apical. Esta etapa consiste em uma medida de segurança adicional ao
procedimento cirúrgico.
Indicação: Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional
fracassou ou em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária, oferecendo
maior garantia, em termos de vedamento apical, nos casos de obturação insatisfatória do canal
radicular.
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Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria eletrônica com radiografia inicial que comprove.
2)Considerados dentes que apresentem lesão propriamente dita, e, os casos que apresentem
espessamento bem visível do ligamento periodontal podem ou não serem liberados após análise
criteriosa da auditoria.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77518000 – REMOÇÃO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO
CHO: 441,12
Tempo de Recorrência: 0
Idade: 8 a 111 anos
Descrição: Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa quando a
totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea. Entende-se por dente incluso um órgão
dentário que, mesmo completamente desenvolvido, não fez sua erupção normal, encontrando-se
totalmente rodeado por tecido ósseo ou por tecido ósseo e mucosa. A impactação ocorre porque a
irrupção é dificultada pelos dentes adjacentes, por um denso revestimento ósseo ou por excesso de
tecido mole.
Indicação: Este procedimento está indicado nos casos onde em que ocorram complicações gerais
ou locais: falta de espaço na arcada, desvio da posição dos demais dentes, manifestações
neurológicas (dores de cabeça, dores nas articulações temporo-mandibulares), manifestações
tumorais (cistos e tumores de desenvolvimento), infecções (pericoronarite, abscesso), outras
manifestações locais (cáries nos segundos molares, reabsorções de raízes dos dentes vizinhos).
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente uma vez na vida dentro da parametrização;
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2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica
eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
3) Indicar radiografia periapical para auditoria ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77521000 – TRAT. DE LESÃO CÍSTICA (MARSUP. E ENUCLEAÇÃO)
CHO: 292,50
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: A enucleação consiste em um procedimento cirúrgico que visa à eliminação total da
lesão em um único tempo cirúrgico. A marsupialização consiste em um procedimento cirúrgico que
visa à descompressão e diminuição da lesão, para posterior enucleação. O tratamento a ser realizado
pode ser determinado por alguns fatores como: extensão da lesão, relação com estruturas nobres,
evolução, origem, característica clínica da lesão, cooperação e condição sistêmica do paciente.
Indicação: Este procedimento está indicado nos casos de cistos e tumores do complexo maxilomandibular.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical
ou panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
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2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77522000 – REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR
CHO: 490,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 7 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico realizado para acesso ao seio maxilar.
Indicação: Este procedimento está indicado no caso de presença de corpo estranho no interior do
seio maxilar.
Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77523000 – TRAT. CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-SINUSAL
CHO: 438,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 7 a 110 anos
Descrição: Consiste no procedimento cirúrgico para fechamento da comunicação, podendo ser
utilizadas várias técnicas: fechamento da fístula buco-sinusal com retalho vestibular, fechamento da
fístula através de enxerto livre de tecido conjuntivo retirado do palato ou utilizando retalho palatino.
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Indicação: Quando ocorre a comunicação buco-sinusal em decorrência, geralmente, de: extrações
de dentes ou restos radiculares, curetagem dos alvéolos após extração, remoção cirúrgica de dentes
inclusos, fraturas de tábuas ósseas vestibulares ou durante enucleação de cistos ou tumores em
íntima relação com o seio maxilar. Isto é, qualquer destruição óssea que leve a uma situação de
continuidade entre o seio maxilar e a cavidade oral.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77527000 – EXCISÃO DE RÂNULA
CHO: 270,00
Tempo de Recorrência:360 dias
Idade: 12 a 110 anos
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre
especificamente no assoalho da boca, associado aos ductos da glândula submandibular ou
sublingual.
Indicação: Quando ocorrem as rânulas, que resultam ou da retenção de muco no sistema de ductos
da glândula sublingual ou de extravasamento mucoso como resultado de rompimento ductal.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77528000 – EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR
CHO: 888,00
Tempo de Recorrência: 180 dias
Idade: 6 a 111 anos.
Descrição: Consiste em remover, cirurgicamente, lesão tumoral dos tecidos moles que se
desenvolvem nas glândulas salivares da mucosa bucal.
Indicação: Quando ocorrem lesões de glândulas salivares menores.
Incompatibilidade:
Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77529000 – RETIRADA DE CÁLCULO SALIVAR
CHO: 270,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 6 a 110 dias
Descrição: Consiste no procedimento para abordagem cirúrgica intra-oral e remoção do cálculo
salivar.
Indicação: Quando ocorre a sialolitíase ou cálculo salivar, que representa a obstrução do sistema
excretor de uma glândula salivar por calcificações resultantes da estase salivar.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 128/153
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77530000 – EXCISÃO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO
CHO: 228,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios),
causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.
Indicação: Quando ocorre a mucocele que é a terminologia usada para designar a manifestação
clínica de fenômenos que podem afetar as glândulas salivares, sendo eles o extravasamento de muco
e o cisto de retenção mucoso, sendo as possíveis causas: traumatismo, rompimento ou obstrução do
ducto secretor de uma glândula salivar.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema (poderá ser solicitado fotografia à
critério do auditor)..
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77531000 – DRENAGEM DE ABSCESSO
CHO: 114,00
Tempo de Recorrência: 0 anos
Idade: 1 a 110 anos
Descrição: Consiste no procedimento cirúrgico para incisão e drenagem de abscesso intra-oral.
Indicação: Infecções que ocorrem na cavidade oral e que destroem osso e expandem a mucosa,
analisar a trajetória normal da infecção a partir do dente e tecidos circundantes até planos dos
tecidos moles suprajacentes.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
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1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77533000 – PLÁSTICA DO CANAL DE STENON
CHO: 492,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 12 a 110 anos
Descrição: Consiste no procedimento cirúrgico para localização do ducto, remoção da lesão e
cateterização para drenagem da saliva, evitando, assim, o fechamento da carúncula e estenose
ductal durante o processo de cicatrização.
Indicação: Quando ocorrem injúrias ao ducto de Stenon, causas mais comuns de injúrias ductais
incluem ferimentos por objetos cortantes e pontiagudos, contusos, bem como secundariamente a
procedimentos cirúrgicos.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE.
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77536000 – RECONSTRUÇÃO PARC. DE LÁBIO TRAUMATIZADO
CHO: 888,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 1 a 110 anos
Descrição: Consiste no procedimento cirúrgico usado para correção do lábio traumatizado, a técnica
a ser utilizada é aquela na qual o profissional tem mais domínio, conhecimento e experiência de
resultados.
Indicação: Quando ocorrem injúrias aos lábios por diversas causas: acidentes, agressões e
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ferimentos por arma de fogo.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria. Se o auditor julgar necessário, será
solicitado fotografia do pré e pós-operatório;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77542000 – SUTURA SIMPLES DA FACE
CHO: 114,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 1 a 110 anos
Descrição: Consiste no procedimento cirúrgico usado para o fechamento primário das lesões
traumáticas da face (ferimentos).
Indicação: Quando ocorrem injúrias envolvendo a pele da face, tecido celular subcutâneo e
músculos sem atingir estruturas profundas ou nobres.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77553000 – RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL
CHO: 480,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico utilizado para aumento de fundo de vestíbulo,
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baseado na divulsão de estruturas anatômicas que estejam prejudicando a adaptação e estabilidade
da prótese e, promovendo, também, um aumento da área chapeável.
Indicação: Em pacientes com sulco gengivo-labial insuficiente e que necessitam da manutenção
anatômica desse sulco: comum em pacientes com fissuras bilaterais e maxilares edêntulos.
Regras de Regulação: Anexar justificativa e região no sistema.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77565000 – RED. INCRUENTA DE FRAT. ALVÉOLO-DENTÁRIA
CHO: 480,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento utilizado para reduzir o alvéolo fraturado por meio de
manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados.
Indicação: Em pacientes com fratura do processo alveolar de etiologia variada: quedas, agressão
física, acidentes de trânsito, acidentes esportivos e de trabalho.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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77566000 – REIMPLANTE DENTAL POR ELEMENTO COM IMOBILIZAÇÃO EM
RESINA
CHO: 493,14
Tempo de Recorrência: Idade: 4 a 111 anos
Descrição: Consiste no reimplante de um elemento dentário permanente avulsionado por trauma e a
sua imobilização realizada com resina composta.
Indicação: Imobilização de um elemento dental que apresenta alto grau de mobilidade, provocado
por trauma, feita com resina composta.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 72700000, 72730000, 72740000,, 76408000,
76408027, 76408019 e 77501000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente avulsionado e reimplantado no mesmo
segmento, uma vez na vida dentro da parametrização;
2) Liberado para qualquer dente permanente avulsionado ou com alto grau de mobilidade. Nos
casos do envolvimento de mais de um elemento dental no mesmo segmento, anexar relatório na
ficha eletrônica, expondo as condições do traumatismo, descrição dos elementos avulsionados, o
termo de consentimento livre e esclarecido do usuário consciente das condições do prognóstico
do elemento envolvido e a data da remoção da imobilização;
3) Indicar radiografia periapical (uma para o diagnóstico e outra da imobilização) ou panorâmica
dos maxilares para auditoria eletrônica inicial e final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77578000 - RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS-ÓSSEO
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CHO: 114,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento utilizado para remoção de fio metálico usado para
fixação e estabilização das fraturas do complexo maxilomandibular.
Indicação: Em casos de fraturas dos ossos da face, que foram submetidas a tratamento cruento e
estabilização com fios metálicos, que evoluem com complicações como infecção ou soltura do
material.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77580000 - RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS
CHO: 90,00
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento utilizado para remoção de pino ou fio metálico usado
para fixação e estabilização das fraturas do complexo maxilomandibular.
Indicação: Em casos de fraturas dos ossos da face, que foram submetidas a tratamento incruento ou
cruento e estabilização com fio ou pino metálico, em que o material de osteossíntese cumpriu o
prazo de consolidação óssea.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
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1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77582000 - CIRURGIA DE CISTO
CHO: 441,12
Tempo de Recorrência: 360 anos
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Consiste em um procedimento pelo qual se remove totalmente uma lesão cística.
Indicação: Este procedimento está indicado nos casos de cistos do complexo maxilo-mandibular.
Um cisto geralmente é definido como uma cavidade forrada de epitélio, preenchida com material
fluido ou macio.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77590000 - RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR
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CHO: 90,00
Tempo de Recorrência: 360 dias
Idade: 6 a 110 anos
Descrição: Procedimento pelo qual se remove o bloqueio maxilo-mandibular que, usualmente,
consiste na barra de Erich e fios metálicos.
Indicação: Este procedimento está indicado nos casos em que o paciente permanece com o
bloqueio intermaxilar, mesmo após a correção da fratura por método cruento. Este bloqueio
permanece por um tempo variável (em geral 1-6 semanas) de acordo com o caso, e tem por objetivo
manter os fragmentos imobilizados.
Incompatibilidade: Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
77600000 - CIR. P/ FIXAÇÃO DE ACESSÓRIO ORTODÔNTICO
CHO: 444,00
Tempo de Recorrência: Idade: 7 a 45 anos
Descrição: Procedimento pelo qual se realiza a colagem direta de telas, botões e brackets
ortodônticos para tração de dentes inclusos. Técnica utilizada por exigir menor extensão cirúrgica e
remoção de tecido para acesso à coroa dental.
Indicação: Este procedimento está indicado para o tracionamento de dentes inclusos que possuem
relevância nos aspectos funcionais e estéticos da arcada, observando as desvantagens e contraindicações e, dependendo do posicionamento do dente, a técnica se torna inviável, além da
dificuldade para execução de perfeito condicionamento ácido do esmalte.
Incompatibilidade: -
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Regras de Regulação: Anexar justificativa, região e radiografia inicial (panorâmica ou periapical
ou outra, que visualize toda região) na ficha eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve obrigatoriamente
conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do profissional em papel
timbrado e carimbado).
77501012 – EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERÁRIO
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida.
Idade: mínima de 05 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário,
de dentes permanentes completamente formados que excedam os 32 elementos
permanentes normais.
Indicação: Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que esteja parcial
ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente extranumerário no mesmo segmento,
uma vez na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista, anexar na ficha;
3) Indicar radiografia periapical ou panorâmica dos maxilares.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
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Cópia não controlada
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3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
72730013 – EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO SUPRANUMERÁRIO
CHO: 117,37
Tempo de Recorrência: Uma vez durante a vida para cada região onde possa existir o dente
decíduo supranumerário.
Idade: minima 02 anos e máxima de 14 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária quando necessária de dentes decíduos que
excedam os 20 elementos decíduos normais.
Indicação : Remoção dentária proveniente de elemento dentário extra numerário que
esteja parcial ou totalmente irrompido.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente extranumerário no mesmo segmento,uma vez
na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista, anexar na ficha;
3) Indicar radiografia periapical ou panorâmica dos maxilares.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77518012 - REMOÇÃO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRANUMERÁRIO
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CHO: 441,12
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Idade: 8 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico realizado para a remoção de dente incluso ou
impactado supranumerário.
Indicação: Este procedimento está indicado no caso de dente supranumerário incluso ou impactado,
definido como um distúrbio de desenvolvimento caracterizado pela presença de um ou mais
elementos dentários fora do número considerado normal de uma arcada. Os dentes retidos
apresentam-se das seguintes formas: completamente envolvido por tecido ósseo, coberto parcial ou
totalmente por mucosa gengival e parcialmente irrompido na cavidade bucal.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente extranumerário no mesmo segmento,
uma vez na vida dentro da parametrização;
2) Nos casos de dentes supranumerários múltiplos no mesmo segmento, anexar os exames
radiográficos à Ficha Odontológica eletrônica e, se houver, encaminhamento/solicitação do
cirurgião-dentista, anexar na ficha;
3) Indicar radiografia periapical ou panorâmica dos maxilares.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
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5.8 PRONTO-SOCORRO 24 HORAS / PRONTO SOCORRO IPASGO
REGRAS GERAIS:
É expressamente proibida cobrança de valores além da guia para atendimento de pronto-socorro,
podendo haver bloqueio do prestador.
PROCEDIMENTOS:
72730000 / 75750124 – EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO
CHO: 117,37
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida
Idade: minima 01 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos ou sua raiz residual.
Indicação: Remoção dentária ou de resto radicular de elemento decíduo proveniente de rizólise
associadas ou não à cárie extensa, necrose pulpar irreversível, traumatismos, indicação ortodôntica e
em outros casos não possíveis de serem reabilitados.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no
máximo um (01) código por dente decíduo uma vez na vida dentro da
parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos e com pequena rizólise, anexar à Ficha
Odontológica justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do procedimento
especificando a necessidade na remoção dos elementos dentários;
4) Inclui neste código o dente decíduo ou o seu resto radicular;
5) Indicar radiografia periapical infantil para auditoria inicial.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
1) 2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
2) 3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3) 4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
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obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74209000 – CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CHO:95,45
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida por dente.
Idade: minima 01 ano e máxima de 111 anos.
Descrição:Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente permanente que tenha sido
afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos
específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de ser evitado tratamento endodôntico.
Indicação:recuperar um dente permanente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no
caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa
dentária e na tentativa de ser evitado tratamento endodôntico.
Incompatibilidade: Códigos 72710000, 74204000, 74205000, 74206000.
Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria analítica eletrônica juntamente com uma radiografia do dente
em questão, sem distorções, bem revelado e fixado, datado, com identificação legível do
usuário, do credenciado;
2)Necessário radiografia inicial e final para auditoria analítica;
3) Há necessidade de auditoria inicial;
4) Idade mínima para os 2º e 3ºs molares permanentes (17,18,27,28,37,38,47,48) é de 10 anos;
5) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica Eletrônica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final
(periapical)
sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
74214000 / 75750125 – URGÊNCIA ENDODÔNTICA COM OU SEM DRENAGEM INTRABUCAL
CHO: 174,05
Impresso por: MaxDoc Leitor em 30/04/15 as 15:10
Cópia não controlada
Página 141/153
Tempo de Recorrência: Idade: mínima de 02 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Realização de procedimento através da abertura do dente com remoção de polpa
coronária e/ou drenagem de coleção purulenta além de curativo, selamento e/ou medicação, com
finalidade de aliviar a sintomatologia dolorosa do paciente.
Incompatibilidade: 77501000
Regras de Regulação:
1)Liberado através de auditoria analítica eletrônica juntamente com uma radiografia inicial do
dente em questão, sem distorções, bem revelado e fixado, datado, com identificação legível do
usuário, do credenciado;
2)Necessário inicial para auditoria analítica.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e anexada
na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77501000 / 75750123 – EXODONTIA DO DENTE PERMANENTE
CHO: 174,05
Tempo de Recorrência: 1 vez vida.
Idade: mínima de 4 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
permanentes.
Indicação: Remoção dentária proveniente de cáries extensas que não permitam sua reabilitação
restauradora e protética; necrose pulpar irreversível não tratada endodonticamente por canal muito
tortuoso, calcificado, e em outros casos não possíveis de serem tratados; doença periodontal grave,
traumatismos e por indicação ortodôntica.
Incompatibilidade: Todos os códigos para o mesmo elemento dental.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente permanente uma vez na vida dentro da
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parametrização;
2) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, anexar na Ficha Odontológica
eletrônica
encaminhamento do cirurgião-dentista e/ou justificativa do solicitante;
3) Nos casos de exodontias com finalidade ortodôntica, há necessidade de anexar na Ficha
Odontológica eletrônica solicitação do especialista em ortodontia para a realização do
procedimento especificando obrigatoriamente na remoção dos elementos dentários;
3) Indicar radiografia periapical para auditoria ou panorâmica quando for o caso.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial
(periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
775312000 – DRENAGEM DE ABCESSO (EXTRABUCAL)
CHO: 300,00
Tempo de Recorrência: Idade:
Descrição: Consiste em um procedimento cirúrgico utilizado para tratamento de infecção nos
espaços fasciais, que são áreas revestidas pelas fáscias que podem ser perfuradas ou distendidas pelo
exsudato purulento, através de uma incisão na pele e posterior drenagem. A escolha é determinada
pela severidade de sinais e sintomas e da necessidade de se estabelecer uma via adequada de
drenagem.
Indicação: Diante dos quadros inflamatórios sépticos de origem dentoalveolar. Observar dentes
com cárie avançada e/ou doença periodontal grave.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1) Necessário envio de foto para comprovação da necessidade do procedimento e radiografia
inicial.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação da fotografia do local sem distorções e da
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radiográfico inicial (periapical ou panorâmica) semdistorções, com identificação legível do
usuário e do credenciado e data de realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77566000 – REIMPLANTE DENTAL POR ELEMENTO COM IMOBILIZAÇÃO EM
RESINA
CHO: 493,14
Tempo de Recorrência: Idade: 4 a 111 anos
Descrição: Consiste no reimplante de um elemento dentário permanente avulsionado por trauma e a
sua imobilização realizada com resina composta.
Indicação: Imobilização de um elemento dental que apresenta alto grau de mobilidade, provocado
por trauma, feita com resina composta.
Incompatibilidade: Não combina com os códigos 72700000, 72730000, 72740000,, 76408000,
76408027, 76408019; 77501000.
Regras de Regulação:
1) Aceita-se no máximo um (01) código por dente avulsionado e reimplantado no mesmo
segmento, uma vez na vida dentro da parametrização;
2) Liberado para qualquer dente permanente avulsionado ou com alto grau de mobilidade. Nos
casos do envolvimento de mais de um elemento dental no mesmo segmento, anexar relatório na
ficha eletrônica, expondo as condições do traumatismo, descrição dos elementos avulsionados,
o termo de consentimento livre e esclarecido do usuário consciente das condições do
prognóstico do elemento envolvido e a data da remoção da imobilização;
3) Indicar radiografia periapical (uma para o diagnóstico e outra da imobilização) ou
panorâmica dos maxilares para auditoria eletrônica inicial e final.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial e final (periapical ou
panorâmica) sem distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de
realização e anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
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3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77584000 / 75750126 – TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
CHO: 180,00
Tempo de Recorrência: Idade: 1 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento utilizado para interromper um sangramento em um
alvéolo pós-exodontia, com pressão direta sobre o local.
Indicação: Em pacientes que apresentem hemorragia alveolar no período pós-operatório.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1) Autorização condicionada após a realização de exodontia.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77585000 / 75750127 – TRATAMENTO DE ALVEOLITE
CHO: 180,00
Tempo de Recorrência: Idade: 4 a 111 anos
Descrição: Consiste em um procedimento utilizado para aliviar a dor do paciente durante o período
de cicatrização, realizando uma suave irrigação do alvéolo com soro fisiológico e inserção de uma
gaze com medicamento (com atividades antissépticas e analgésicas), removendo-a posteriormente.
Indicação: Em pacientes que apresentarem um quadro de osteíte alveolar, provocando atraso na
cicatrização. Normalmente desenvolvendo-se no terceiro ou quarto dia após a remoção do dente.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
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1) Autorização condicionada após a realização de exodontia.
Regras de Auditoria:
1)Não necessário radiografia inicial e final para auditoria;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
3)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
775870000 – IMOBILIZAÇÃO DENTE C / RESINA FOTO (3 DENTES)
CHO:280,50
Tempo de Recorrência: Máximo de 01 por 180 dias
Idade: minima 0 ano e máxima de 111 anos.
Descrição: Contenções feitas com resina fotopolimerizável. Avaliar o porquê da contenção e se a
mesma tem indicação.
Indicação: Dentes com mobilidade mas sem a doença periodontal; dentes que sofreram traumas;
dentes com mobilidade e que o paciente quer mantê-los mas sem a presença de doenças que poderão
levar a iatrogenias.
Incompatibilidade: NÃO
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de contenção dentária através de exame
clínico considerando o Tempo de Recorrência e radiografia inicial;
2) Máximo de 1 por 180 dias;
3) Acima do número parametrizado por 180 dias, autorizada mediante auditoria autorizativa;
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico .
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica eletrônica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
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profissional em papel timbrado e carimbado).
77589000 / 75750129 – COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURAÇÃO ANTERIOR DE
URGÊNCIA
CHO:181,00
Tempo de Recorrência: Idade: minima 06 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na recolocação de partes de dentes que sofreu fraturam, através de utilização de
material dentário adesivo ou restauração anterior em casos de urgência.
Indicação: Dentes que sofreram traumas;
Dentes
que o paciente quer mantê-los mas sem a presença de doenças que poderão levar a
iatrogenias.
Incompatibilidade: Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de colagem considerando a radiografia
inicial.
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico e anexo da radiografia inicial.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
77586000 / 75750132 – RECIMENTAÇÃO PROTÉTICA
CHO:91,00
Tempo de Recorrência: Idade: minima 04 anos e máxima de 111 anos.
Descrição: Consiste na recolocação de trabalho protético.
Regras de Regulação:
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1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de recimentação considerando a
radiografia inicial;
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da Ficha Odontológica eletrônica com o
preenchimento de relatório especifico e anexo da radiografia inicial.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado à apresentação do exame radiográfico inicial (periapical) sem
distorções, com identificação legível do usuário e do credenciado e data de realização e
anexada na posição correta do dente na arcada;
2)A radiografia deverá ser digitalizada e anexada na ficha clínica do paciente;
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Parametrização e às normas do IPASGO SAÚDE;
4)Em caso de ocorrer ou existir qualquer intercorrência que possa por em risco o sucesso do
tratamento, digitalizar um laudo no sistema, esclarecendo o fato (o mesmo deve
obrigatoriamente conter os dados do paciente, o dente, data e as assinaturas do paciente e do
profissional em papel timbrado e carimbado).
Obs: Auditoria Técnica Final (resumo):
Não há necessidade de encaminhamento do usuário/paciente para realização de
auditoria após a realização do tratamento odontológico. As auditorias clínicas presenciais iniciais e
finais serão solicitadas a critério do auditor e deverão ser informadas quando da solicitação do
tratamento. Inicialmente, na conclusão do tratamento odontológico, os prestadores de serviços
deverão anexar as radiografias finais apenas para os procedimentos abaixo discriminados:
Clínico Geral – Códigos:
73920000, 73930000, 73970000, 73980000 (classe II e classe IV), 73990000 (facetas), 74208000,
76404000, 76408000, 76408019,76408027, 76414000, 76415000, 76416000 e 76438000.
Odontopediatria – Códigos:
7270000, 72710000, 72720000, 72740000, 73920000, 73930000, 73970000, 73980000 (classe II e
classe IV), 73990000 (facetas), 74209000, 76408019, 76438000, 76438015, 76408027, 76408000
e 77566000.
Endodontia – Códigos:
74210000, 74201000, 74202000, 74203000, 74204000, 74205000, 74206000, 74207000,
74208000, 74209000, 74212000, 78860000, 78870000 e 78880000.
Cirurgiabucomaxilofacial – Códigos:
75319000, 77511000, 77512000, 77513000, 77514000, 77515000, 77516000, 77566000.
Pronto-Socorro – Códigos:
77589000, 77589000, 77566000, 75750128.
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6 – ENTREGA DE FATURA
6.1 - As entregas das faturas são normatizadas por meio de ordem de serviço em vigor (Instrução
Normativa nº125-2014/PR) e ordem de serviço em vigor. (Ordem de Serviço nº 01-2015/DAS)
6.2 - O credenciado, pessoa física ou jurídica, deve enviar sua produção por meio
eletrônico,utilizando o programa SIFE WEB disponibilizados no portal do prestador no site do
Intituto no endereço: www.ipasgo.go.gov.br. Após a digitação das guias elas serão validadas
automaticamente, ficando disponível a impressão do Protocolo de entrega de fatura no sistema
SIFE WEB.
6.3 – Não há necessidade do prestador apresentar a fatura em meio físico ou DVD no
IPASGO, e com isso os prestadores do interior não precisarão enviar as faturas pelos
correios.
6.4 - A partir do dia 21 de cada mês, o prestador digitará todas as guias da fatura no sistema
SIFE WEB, até as 20 horas do dia estipulado para a entrega, referente ao final da matrícula do
prestador, conforme Instrução Normativa nº 125-2014/PR.
Para pessoa física credenciada na área de Odontologia, fica estabelecido o cronograma, para
entrega das faturas em meio eletrônico entre os dias vinte seis (26) e vinte e sete (27) do mês de
referência,conforme a data e o digito verificador de seus respectivo números de matricula junto
ao Ipasgo, nos dias limites a seguir especificados:
· Dia vinte e seis (26) para dígitos verificadores de finais 0 a 4;
· Dia vinte e sete (27) para dígitos verificadores de finais de 5 a 9.
O prestador pessoa jurídica deve entregar sua fatura em meio digitalizado (conforme manual de
faturas digitalizadas, disponível na área do prestador no site do IPASGO) entre o dia 28 até o dia
30 do mês de referência (dias limites), conforme o cronograma estabelecido de acordo com o
dígito verificador do número de matrícula do credenciado junto ao IPASGO, a seguir
especificado:
· Dia vinte e oito (28) para matrículas de 0 a 3;
· Dia vinte e nove (29) para matrículas de final 4 a 6;
. Dia trinta (30) para matrículas de final 7 a 9.
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6.5 - O não processamento de guias pode se dar em virtude de glosas ou de qualquer outra não
conformidade. Após a auditoria da fatura, ficará disponível de imediato o relatório de guias
devolvidas no sistema SIFEWEB, quando houver devolução, para que os prestadores falam as
correções necessárias, e reapresentem na próxima fatura para nova e definitiva auditoria.
6.6 - O pedido de revisão de glosa será aceito caso o prestador apresente argumentos consistentes
para constestá-la, devendo o pedido ser protocolado nos postos de atendimento do Instituto, em até
30 dias após o recebimento do demonstrativo das contas glosadas.
6.7 - Na ocorrência de contas não enviadas em meio eletrônico ou de guias não processadas em
razão de não conformidades, o prestador poderá, após justificativa das inconsistências que lhe
deram causa, reapresentá-las na fatura subsequente, observado o prazo de vencimento (até 90 dias
após a data da devolução).
6.8 - O credenciado deverá observar o teto mensal estipulado para atendimento,sendo que o
Ipasgo não realiza pagamento que excede o valor correspondente a cota.
6.9 – As guias em meio físico deverão permanecer de posse do prestador e à disposição da
auditoria do Instituto, pelo período mínimo de 5 anos, para fins de comprovação dos
atendimentos/serviços. As guias deverão estar datadas, assinadas e carimbadas corretamente.
6.10 - O profissional credenciado não poderá passar mais de três meses sem justificativa para não
entrega de faturas, pois poderá ter seu credenciamento automaticamente suspenso.
7 – CÓDIGOS DE NÃO CONFORMIDADES DE AUDITORIAS CLÍNICA
Os códigos de não conformidades abaixo representados são pertinentes à Auditoria Clínica
Eletrônica Odontológica .
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO
CARÊNCIA CONTRATUAL
CARÊNCIA CONTRATUAL (ASSISTENCIA A GRAVIDEZ)
CARÊNCIA DE PRE-EXISTENCIA
CID NAO COMPATIVEL COM A JUSTIFICATIVA
EXAME EXCLUDENTE ENTRE SI
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INTERVALO FORA DA PADRONIZACAO
MEDICAMENTO NAO CADASTRADO
NECESSITA DE EXAME DE DIAGNOSTICO
NECESSITA PERICIA MEDICA
NECESSITA RELATORIO MEDICO
PROCEDIMENTO COM CODIGO INCOMPATIVEL COM DIAGNOSTICO
PROCEDIMENTO DENTRO DO PERIODO DE RETORNO
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 1 DIA
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 120 DIAS
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 180 DIAS
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 30 DIAS
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 365 DIAS
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 60 DIAS
PROCEDIMENTO JA REALIZADO NO PERIODO DE 90 DIAS
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO (PEDIDO DUPLICADO)
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO (QUANTIDADE SOLICITADA EM EXCESSO)
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO ( SEM CONDICAO DE DIAGNOSTICO)
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO - NECESSITA DE AUDITORIA PRESENCIAL.
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO POR FALTA DE EXAMES
PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO POR FALTA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO POR FALTA DE RAIO X
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO POR FALTA DE RELATORIO MEDICO
PROCEDIMENTO NAO AUTORIZADO POR NAO ESTAR EM CONFORMIDADE COM
PORTARIA NORMATIVA
PROCEDIMENTO NAO COMPATIVEL C/ IDADE
QUANTIDADE DE SESSOES EXCEDIDA
SAP, ANEXAR PM/CONTA AMBULAT
SOLICITACAO NAO COMPATIVEL COM O CID
TEMPO DE PATOLOGIA MAIOR QUE TEMPO NO PLANO
8 – CÓDIGOS DE NÃO CONFORMIDADE DE AUDITORIA ANALÍTICA
Os códigos de não conformidades abaixo representados são pertinentes à Auditoria
Análitica (devoluções – reapresentadas em até 90 dias após a data da devolução do auditor
com as correções):
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CÓDIGO
(MOTIVO)
07.01 GUIA APRESENTADA NÃO CORRESPONDE A FATURA
07.02 GUIA SEM AUTENTICAÇÃO
07.03 GUIA DE HORÁRIO ESPECIAL COM NÚMERO INVALIDO
07.04 GUIA CANCELADA PELO USUÁRIO
07.05 FALTA ASSINATURA PACIENTE OU RESPNSÁVEL
07.06 DIVERGÊNCIA ENTRE A FATURA MEIO ELETRÔNICO
07.07 GUIA NÃO ENVIADA MEIO ELETRÔNICO
07.08 GUIA SEM EXECUÇÃO DE ABERTURA OU ALTA
07.09 GUIA EMITIDA PARA UM CLIENTE E APRESENTADA NO NOME DE OUTRO
07.10 TETO DE CHO EXCEDIDO
07.11 DOCUMENTO DE OUTRO PRESTADOR
07.12 DIVERGÊNCIA ENTRE AS DATAS DE EXECUÇÃO / INTERNAÇÃO / ALTA
11.01 PROCEDIMENTO SEM ADAPTAÇÃO ( FALTA / EXCESSO DE MATERIAL
RESTAURADOR / OBTURADOR
11.02 DENTE OU FACE TROCADA OU INCORRETA
11.03 FALTA DE PONTO DE CONTATO
11.04 ESTRUTURA INSATISFATORIA
11.05 FALHA NO DIAGNOSTICO. PRESENÇA DE CARIE, CALCULO EM DENTES SEM
SOLICITAÇÕES DE TRATAMENTO
11.06 PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DAS NORMAS DO IPASGO
11.07 PROCEDIMENTO EM DENTE AUSENTE
11.08 PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO
11.09 PROCEDIMENTO NÃO INDICADO
11.10 PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO
11.11 PINO INTRA – RADICULAR CURTO
11.12 TROCA DE MATERIAL
11.13 RX APRESNTADO NÃO CORRESPONDE AO DENTE SOLICITADO
11.14 FALTA DE RX INICIAL QUANDO NECESSÁRIO
11.15 FALTA DE RX FINAL QUANDO NECESSÁRIO
11.16 RX SEM CONDIÇÃO DE DIAGNOSTICO
11.17 RX SEM INDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO E / OU DATA
11.18 FALTA CARIMBO DO CREDENCIADO E / OU ASSINATURA
11.19 FALTA DE PLANILHA DE FATURAMENTO DE CONSULTAS
11.20 AUSÊNCIA DE REALTÓRIO DE AVALIAÇÃO DE ESPECIALISTA
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11.21 AUSÊNCIA DE LAUDO/ RELATÓRIO PARA JUSTIFICATIVA PROCEDIMENTO
REALIZADO
11.22 MUDANÇA DE PROCEDIMENTO SEM SOLICITAÇÕES E / OU AUTORIZAÇÃO
11.23 CATEGORIA DE PRESTADOR NÃO PERMITE PROCEDIMENTO
11.24 INCOMPATIBILIDADE NA QUANTIDADE
11.25 FALTA DO PERIOGRAMA / PERFIL EPIDEMIOLOGICO
11.26 QUANTIDADE DE SEGMENTOS SOLICITADOS PARA O TRATAMENTO NÃO
CORRESPONDE AO APRESENTADO
11.27 FALTA AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA
11.28FALTA DE JUSTIFICATIVA DE TRATAMENTO ODONTOLOGICO NÃO INCLUIDO
11.29 NÃO CONFORMIDADE TECNICA PASSIVEL DE CORREÇÃO
11.30
FALTA
EXAME
COMPLEMENTAR
ESSENCIAL
NA
INCOMPLETO
/
CONFIRMAÇÃO
DA
FALTA
DE
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
11.31
TRATAMENTO
ODONTOLOGICO
GUIAS
PROCEDIMENTOS
Os códigos de não conformidades abaixo representados são pertinentes à Auditoria Análitica
(glosas – prestador poderá entrar processo de revisão de glosa com as devidas correções no
Multiatendimento):
4.1 MUDANÇA DE PROCEDIMENTO SEM AUTORIZAÇÃO E/OU SOLICITACÃO
4.2PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO
4.3PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO OU NÃO IDENTIFICADOS
4.4PROCEDIMENTO REALIZADO DIFERENTE DO SOLICITADO E/OU AUTORIZADO
4.13 PROCEDIMENTO MÚLTIPLO COM PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO JÁ INCLUSO NO
PRINCIPAL
4.17GLOSA PARCIAL – NÚMERO DE SESSÕES EM TRATAMENTO SERIADO DIFERENTE
DO AUTORIZADO
4.18PROCEDIMENTO NÃO LIBERADO DA FORMA SOLICITADA
4.19NÃO CONFORMIDADE TÉCNICA NO PROCEDIMENTO
6.03 DOCUMENTO RASURADO OU ILEGÍVEL
6.09 GUIA EMITIDA PARA UM PRESTADOR E APRESENTADA POR OUTRO
Revisado Por: Virna Eliadna Pires Sampaio
Próxima revisão: 10/04/16
Robéria Gonçalves Damasceno
Adriane da Rocha
Aprovado Por: Camila Sampaio Nunes
Área Relacionada: Coordenação de Auditoria Odontológica Analítica
Aprovado em: 08/04/15
Área Emitente: Supervisão
de
Auditoria
Odontológica
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