Efeitos Metabólicos e Manuseio Clínico dos
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1710 --- --~ • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • dos riscos da ingestão-do álcool, sob tratamento com dissulfiram. Recomenda-se dese de 500mg VíO pela manhã. '.. ' 'I. I ' , ' A bupropiona, originalmente usada como antidepressivo, é utilizada para diminuir a compulsão (fissura) ao tabaco. Ela age por inibir a recaptação de noradrenalina e dopamina, sendo que o aumento dos níveis de dopamina parece diminuir esta cornpulsão. O esquema posológico é iniciado com 1 comprimido VO durante 4 dias; após deve-se aumentar para 2 comprimidos VO, o primeiro logo pela manhã eo segundo no início da tarde, durante 20 dias, sendo estipulado o dia da parada -do uso de cigarros no 210 dia do início do tratamento. A manutenção se dá por pelo menos um mês, com dois comprimidos, diminuindo-se para um comprimido ao dia por um a dois meses, dependendo da compulsão do paciente. Normalmente, a retirada não causa sofrimento ao dependente da nicotina. A psicoterapia de apoio é sempre necessária. Entretanto, a bupropiona não é desprovida de potencial de toxicidade, podendo induzir convulsões e distúrbios cardiovasculares sérios. Conseqüentemente, somente deverá ser prescrita após cuidadosa avaliação cardiológica e em casos em que não haja predisposições para convulsões. Quanto à dependência aos opiáceos deve-se instaurar a terapêutica de substituição com metadona (60 a 80 mg/dia) ou buprenorfina (8 a 16 mg - 1 a 2 vezes ao dia). Para diminuir as rccaídas é recomendado o uso de naltrcxona (50 mg VO /dia). Efeitos Metabólicos e Manuseio Clínico dos Corticosteróides Orsine Valente Alvaro Nagib Atallah o s glicocorricosteróides são agentes esteróides de ação aminflamatória e irnunossupressora, utilizados em inúmeras doenças. O glicocorticosteróide em seres humanos é o cortisol, usado como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem durante o sono, antes de acordar, e os menores níveis à noite, antes do início do sono. O cortisol é secretado intermitentemente ao longo do dia, por períodos que duram somente poucos minutos. Entre os pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secrctar cortisol por minutos a horas. A maior parte do cortisol (75%) é transportada no sangue por globulina ligadora do cortisol (CBG); 15% é ligado à alburnina e os restantes 10% são cortisol livre. Algumas situações, como gravidez, uso de pílula anticoncepcional ou tratamento com cstrógeno estimulam a produção de CBG pelo fígado, resultando em altas concentrações plasrnáticas de cortisol sem hipercortisolismo funcional. O cortisol é TABELA 1 4 30 5 Principais efeitos do corticosteróide Metabolismo dos carboidratos: Os corticosteróides produzem tendência à hiperglicemia, principalmente devido ao aumento da gliconeogênese hepática e do antagonismo periférico à ação da insulina, resultando em diminuição da captação de glicose no músculo e tecido gorduroso. Os glicocorticosteróides podem induzir o aparecimento de diabetes, considerado moderado, estável, usualmente sem cerose, relacionado com a dose e a duração da administração. O diabetes, na maioria das vezes, é reversível com a parada da administração do corticosteróide, embora os indivíduos com predisposição genética possam permanecer diabéticos. Metabolismo protéico: O corticosteróide produz redução da massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo. Metabolismo lipídico: Terapêutica com altas doses de corticosteróides leva a resistência periférica à insulina, hiperinsulinemia e aumentada síntese de VLDL. A redução da liberação do ACTH provoca aumento no colesterol total, aumento no LDL-c e diminuição do HDL·c. O ACTH pode agir aumentando a atividade do receptor do LDL·c. Efeitos no crescimento: Crianças que recebem excesso de corticosteróide exibem atraso no crescimento, por efeito direto no esqueleto, diminuição da absorção de cálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico nas proteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticosteróides interferem com a secreção de GH e podem antagonizar diretamente algumas de suas ações periféricas. Efeito no Na, K e metabolismo da água: Os corticosteróides promovem aumento da rcabsorção de Na' e excrcção de K' pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produzir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticosteróides aumentam a depuração de água livre devido a efeito direto no rúbulo renal e a aumento na taxa de filtração glomerular. Os corticosteróides podem também inibir a secreção de hormônio antidiurético, não se sabe se diretamente ou por mecanismo indireto. 1 - Potência relativa dos prjilcipais. esterôides Atividade Glicocorticosteróide Hidrocortisona Prednisona Dcxarnctasona Mctilprednisona metabolizado no fígado, sendo que apenas 1% é excretado na urina na forma ativa. '. Pela introdução de grupo metila, hidroxiJa ou flúor (F) na posição 9 alfa da cortisona podem-se sintetizar corticosteróides com diferentes potências antinflamatórias e retentoras de sódio. Devido ao grande uso do corticosteróide, fui conveniente produzir compostos com grande potência antinflamatória e menor-atividade rnineralocorticosteróide. De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a potência dos principais corticosteróides (Tabela 1). Atividade Mineralocorticosteróide 1 0,7 2 0,5 ~ Equivalência 20 5 0,75 4 (mg%) • TEMAS GERAIS. Osteoporose: Perda óssea ocorre em até 50% dos pacientes recebendo terapia crônica por corricosteróides, A perda óssea inicial ocorre primariamente, no osso trabecular (vértebra, quadril e parte distal do rádio), mas o osso cortical é também comprometido com o uso crônico. A perda de osso.trabecular pode ser' tão intensa quanto 12%no primeiro ano, e de ,3%nos anossubseqüentes. Doses tão baixas quanto 5 mg por dia podem ser deletérias ao osso. Osteonecrose: A osteonecrose (necrose 'avascular ou isquêmica) na maioria das vezes afeta o osso subcondral da cabeça do fêmur, embora possa acometer também joelhos e ombros. É problema que ocorre principalmente em pacientes com LES, em que muitas vezes se faz uso de altas doses de corticosteróides, por tempo prolongado. A osteonecrose precoce é pouco visualizada nos raios X simples, mas pode ser detectada por ressonância magnética. Infecção e resposta imune: Dose de prednisona maior que 20 mgjdia pode aumentar o risco de infecções. Isso se relaciona, pelo menos parcialmente, à inibição da migração de granulócitos e monócitos ao foco inflamatório. Entretanto, o maior efeito dos corticosteróides pode ser inibição da síntese de quase todas as citocinas conhecidas. Infecções por organismos atípicos ou oportunistas são até 40 vezes mais freqüentes em pacientes tomando corticosteróide, em comparação com os que não tomam. Alterações oculares: O uso de corticosteróide sistêrnico poderá aumentar a pressão intra-ocular e a formação de catarata, especialmente em idosos. Os pacientes que fazem uso de altas doses e por tempo prolongado devem ter a pressão ocular monitorada, principalmente os que tiverem história familiar de glaucoma. Corticosteróide inalatório: Seu uso traz menos efeitos colaterais e reduz as hospitalizações por asma. Nos adultos, os efeitos são limitados a problemas tópicos, como disfonia, que pode ocorrer em até 50% dos pacientes, e candidiase oral, que aparece em menos do que 5% dos pacientes. Efeito do corticosteróide no eixo hipotálamo-pituitáriaadrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depende da preparação do esteróide usado, da dose administrada, do tempo de ingestão e se o corticosteróide é dado em uma ou mais doses diárias. Há correlação direta entre a potência antinflamatória e o grau da inibição produzida pelo esteróide. O poder de inibição do eixo HPA segue a seqüência: dexametasona > prednisona > hidrocortisona. A administração de doses terapêuticas de glicocorticosteróides leva à inibição do eixo HPA em uma semana. A dose supressora do ACTH é maior do que a quantidade de secreção diária normal de cortisol (30 mgjdia), que é equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se essa dose de corticosteróide é dada VO ou IV, a supressão do ACTH dura somente algumas horas, porque o cortisol é rapidamente metabolizado. Se, no entanto, a mesma dose é dada por via intraarticular e ocorrer liberação lenta do hormônio, a supressão pode durar muitos dias. A supressão do eixo HPA é maior quando, além da dose da manhã, o paciente fez uso de uma dose à noite, que exerce ação supressora do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg de prednisonajdia a grande maioria dos pacientes mantém o eixo HPA responsivo. A maioria dos pacientes que tenham recebido glicocorticosteróide por menos de três semanas recupera o eixo em sete a dez dias. Tratamento por longo período: Antes de iniciar tratamento com corticosteróidc devemos afastar a presença de diabetes, hipertensão arterial, doença cardiaca, tuberculose pulmonar, que podem piorar com seu uso. É diflcil antecipar a dose correta de corticosteróide. No entanto, a dose de início deve ser a menor dose que poderia produzir melhora-aumentada gradualmente, se necessário. , Retirada da, terapêutica corticosteróide: Quando se reduzem abruptamenteou se retiram totalmente os corticosteróides em pacientes que o estão usando há meses ou anos, as seguintes situações podem acontecer: L .Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA, com sintomas de insuficiência supra-renal 2. Recorrência da doença que motivou o uso dos 'cortícosteróides 3. Sintomas de dependência tanto física quanto psicológica, com eixo HPA normal e provas laboratoriais não mostrando recorrência da doença de base 4. Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA sem sintomas e sem recorrência da doença. Há duas complicações que requerem imediata parada da terapia esteróide, sem diminuição progressiva: 1. Psicose induzida por corticosteróide, irresponsiva a medicamentos antipsicóticos 2. Alteração da córnea induzi da pelo herpes vírus, o qual pode rapidamente levar à perfuração da córnea e possivelmente cegueira permanente. Após a retirada da terapêutica corticosteróide em pacientes que usaram a droga por meses ou anos, o tempo de restauração do eixo hipotálamo-pituitária-adrcnal pode ser dividido em cinco estágios: 1. No primeiro mês os níveis de ACTH e cortisol estão diminuídos em relação aos valores normais 2. No segundo mês o ACTH retoma ao normal, mas o cortisol permanece baixo; 3. Do segundo ao quarto mês o nível de ACTH se torna supranormal, em esforço para aumentar o cortisol, que ainda permanece baixo 4. Do quinto ao nono mês após a retirada do corticosteróide, o cortisol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecem elevados em diversos pacientes 5. Após nove meses, o cortisol e o ACTH normalizaram -sc. Velocidade de retirada corticosteróide: Não há estudos controlados para determinar a melhor maneira de reduzir os corticosteróides. Redução abrupta ou retirada rápida pode ser realizada quando o uso, mesmo em doses altas, foi por alguns dias. Quando o paciente faz uso de prednisona na dose de 40 a 60 mg por duas a quatro semanas, pode-se reduzir a 15 mg em quatro a cinco dias e o restante em uma semana. Nos pacientes que usam a medicação por vários meses, o objetivo da diminuição progressiva é prevenir a recorrência da doença de base e os sintomas provenientes da deficiência de cortisol, devida à persistência da supressão do eixo HPA. Geralmente objetivamos diminuição de 10 a 20% por vez, de acordo com a resposta individual de cada paciente. Temos utilizado o seguinte esquema de redução dos corticosteróides: 10 mg cada uma ou duas semanas, quando a dose inicial for maior que 60 mgjdia de prednisona ou equivalente; 5 mg cada uma ou duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 20 e 60 mgjdia; 2,5 mg cada uma a duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 10 e 19 mgjdia; 1 mg cada uma a duas semanas quando a dose de prednisona estiver entre 5 e 9 mgjdia; 0,5 rng cada uma ou duas semanas quando a dose de prednisona for abaixo de 5 mgjdia. 1711 1712 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTlCA • MANUAL PRATICO DE DIAGNÓSTICO Efeitos da retirada corticosteróide E TRATAMENTO • c) Use dose única em dias alternados d) Evite uso de dexametasona. Perda de peso: gorduroso. envelhecida e/ou imagina Paniculite: doses dias. Alguns quadro pacientes corticosteróide, em pacientes esteróide: náuseas, letargia, Alvaro Nagib Atallah prévia transitória de rápida. H iPotensão paciente bilateral quando O O cortisol plasmático provavelmente relacionada de corticosteróide. se persistirem, podem cortieostcróide e posterior normal. à dependência Os sintomas pé e apresenta-se ser aliviados por está aumento dias mas, da dose do Síncope, quando mecanismos fisiológicos LES ou rejeição a transplantes imunossupressoras função que renal, ou em casos de anemia apesar da irnunossupressão, avaliar a possibilidade evoluem por período a doses com perda auto-imune O corticosteróide Procedimentos que recebendo deve-se usado é a diluída em 100 mL de soro de um a cinco dias, dependendo apresentada da que, com grave anemia, de pulsoterapia. de base e da resposta pacientes respondem hemolítica na dose de 1 g IV/dia metilprednisona glicosado não clássicas e que estão evoluindo como diminuem colaterais sistêmicos em 1. Afaste a presença oftalmológico possibilidade de glaucoma muscular e hipertensão e a cada consulta exame 3. Evite repouso arterial antes afastar preventivas, a fraqueza com reposição de cálcio e vitamina fratura osteoporótica se quando 7. Tome o corticosteróide 8. Trate qualquer 9. Em pacientes corticosteróide ser opção incidência com as refeições agressivavente infecção que e use ranitidina necessitam a longo prazo, o uso de deflazocort terapêutica. de reações dos carboidratos. Tem-se adversas evidenciado proceda do eixo HPA, se possível maneira: doses possíveis para bloquear a doença b) Use somente noturna, HPA minimamente interrupção ortostática. a dose como da manhã, que exerce maior atividade evitando a dose supressora do eixo a nível crítico, vasopressina, do fluxo estão intactos, a a PA sistólica em aumenta até 20 bpm. Qualquer leva à diminuição da PA na posição duas causas básicas de HO: intravascular perda gastrintestinal HO Isso pode ocorrer ou renal com é atribuída nitratos canais de cálcio, antidepressivos opiáceos e álcool. ~. HO hipoadrenérgica: resultado à de vascular no idoso, drogas e bíoqueadores (tricíclicos como dos e fenotiazinas), de lesão aferente, central no arco reflexo simpático. É importante autonômica A HO hipoadrenérgica observada da administração com primariamente responsividade É mais comumente incluindo inadequada os pacientes de sódio, com diminuída resultado do volume de sódio. ou hipoaldosteronismo. à norepinefrina. como causada por contração e por dcplcção de Addison, depleção insuficiência mecanismo a PA diastólica e a FC aumenta nesses mecanismos e de pé e tenham pelo SNS. (5 a 10 mmHg), (3 a 5 mmHg) endotelina na posição da PA, o principal é mantido esses mecanismos ou eferente de base pelos carótida devido à diminuição aumentados ligeiramente doença é 7,5 mg de deflazacort da artéria à' falta de O2 e ao excesso de na manutenção prazos vasodilatadores, a supressão da seguinte de suporte e a longo pode ósseas e do metabolismo A equivalência a) Use as menores curto peptídios II estejam substituição menor da alterações a momento. que a pressão arterial diminui são estimulados, com para 5 mg da prednisona 10. Para minimizar angiotensina por de tratamento tem prazo para impedir na bifurcação 1. HO hiperadrenérgica: ocorrer a longo sanguineo. Existem com dieta adequada ao mínimo dos barorreceptorcs na regulação da PA é exercido mecanismo A sinais ao para níveis normais é potente momento na área a enviar na rcgulação são células quimiossensíveis pé diminui recomendam com o uso de bisfosfonatos 6. Trate hipocalemia, importância localizados Quando de tratamento que Já sofreram 5. Evite obesidade, comum; Encontram-se interna, do arco aórtico. reflexarncnte de controle rápidas da PA, que ocorrem O segundo artérias. carótida por todo o corpo, reduzindo PA. O sistema de barorreceptores função para não acelerar e a perda óssea beneficiam ou nenhuma das os quais dois são os barorrcccptores da PA. O sistema Embora para e catarata prolongado D. Pacientes pouca médica anualmente 4. Mais de três a seis meses medidas a queda ocorreria dos barorreceptores, e na parede a PA elevar-se os quimiorreceptores de diabetes do início da terapia 2. Faça fazendo CO2 ou de H'. Sempre por tempo e em altas doses: prolongado bulbo, na PA estimula 10 mmHg dentre da artéria seio carorídeo, quimiorreceptores efeitos glicocorticosteróides o ou em parâmetros: transitória, é a ativação na parede devido à descarga simpática da doença pelo paciente. quando para em pé se não existissem compensatórios, na parede como diminuição deitada O primeiro nervosas conhecida de consciência da posição principalmente Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes, ocorre para a sentada arterial (PA) sistólica de pelo menos 20 ou perda passamos terminações Pulsoterapia deitada com um ou mais dos seguintes na pressão mais importantes. gradual. ou postural 2. Queda na PA diastólica de pelo menos 3. Sintomas de hipoperfusão cerebral. a altas doses em poucos (HO) da posição mmHg de muscular. A síndrome dos tecidos desaparecem retirada consiste e dor e fraqueza é usualmente ortostática move-se 1. Queda A síndrome dor articular " Orsine Valente tomando desaparecem sem evidência conjuntivite principalmente Pseudo-reurnatismo 1"1. Hipotensão ortostática evolui para a cura sem tratamento. anorcxia, f_ têm sido descritos Os nódulos desenvolver • aparência de outra doença. usualmente em poucos e do tecido fica com pruriginosos tempo. ocular podem com a retirada estar sofrendo longo Conjuntivite: do apetite o paciente corticosteróide, e por espontaneamente doença à diminuição Dor e nódulos após retiradando altas Devida Freqüenrernente notar que e HO a maioria também pode ser primária dos pacientes tem hipertensão ou secundária. com supina.
