Apresentação do PowerPoint
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Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Definição ØRedução no volume sangüíneo efetivo ØFalência no transporte e liberação de substratos essenciais para a manutenção dos sistemas orgânicos vitais Hipóxia tecidual Disfunção progressivo Atividade metabólica celular Lesão orgânica ØProntamente diagnosticada e restaurada Depto Anestesia FMB - UNESP Sinais Clínicos Iniciais Hipoperfusão Tecidual ØPalidez cutânea ØExtremidades frias ØColapso de veias superficiais ØQueda da diurese ØProstração ØObnubilação mental ØHipotensão arterial Depto Anestesia FMB - UNESP Terminologia Disfunção de múltiplos órgãos (MODS) Anos 60 Associada ao trauma Falência seqüencial do pulmão, fígado, rins pós-traumatismo Depto Anestesia FMB - UNESP Observado após\ Hipovolemia, choque séptico, inflamação grave ou reanimação inadequada e prolongada Disfunção e não falência Natureza progressiva do processo patológico Depto Anestesia FMB - UNESP Disfunção precoce de órgãos Morte Recuperação Fase hipermetabólica (SIRS) Disfunção secundária ou tardia SIRS – Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 1991 Critical Care Medicine American College of Chest Physician Depto Anestesia FMB - UNESP Choque 1)Infecção: é a invasão de todo tecido normalmente estéril do hospedeiro por micróbio e a resposta inflamatória resultante 2) SIRS: inflamação sistêmica e função orgânica alterada Para diagnosticar SIRS\ Depto Anestesia FMB - UNESP 2 ou mais critérios devem ser encontrados\ ØTaquicardia (>90 bat/min) ØTaquipnéia (>20 incursões resp/min) ØPressão de CO2 (PaCO2 <32 mmHg) ØHipo ou Hipertermia (<36º C ou >38º C) ØContagem de glóbulos brancos >12.000 ou <400 Depto Anestesia FMB - UNESP Choque Pacientes com SIRS podem apresentar hemocultura + ou Processos não infecciosos (pancreatite, lesão tecidual, administração endógena de citocinas) podem resultar em SIRS. Depto Anestesia FMB - UNESP Sepse Deve ser reservado a condições definidas, nas quais a causa de SIRS é a infecção. Infecção SEPSE SIRS Sepse ou SIRS com choque:hipotensão \ PAS < 90 mmHg Pressão sangüínea sistólica < 40 mmHg dos níveis basais Depto Anestesia FMB - UNESP Choque 40% dos pacientes sépticos evoluem para choque séptico MODS – processo inflamatório afeta vários órgãos e sistemas Disfunção orgânica – leitura do órgão exceder o limite laboratorial normal. Por ex: - bilirrubinas, - creatinina Indica uma resposta inflamatória com risco de vida, com prognóstico grave MODS secundária – mortalidade é de 70 a 100% Depto Anestesia FMB - UNESP Choque Componentes primários circulatórios regulam o desempenho circulatório Alterações nestes componentes - instabilidade cardiovascular e choque circulatório. Depto Anestesia FMB - UNESP Bomba Cardíaca O débito cardíaco é determinado pela interação entre a freqüência, contratilidade e as condições de carga. Tônus venoso Sincronismo A-V Resistência Arterial FC Impedância aórtica (PAS) Retorno venoso Pré-carga D.C. Pós-carga Contratilidade miocárdica Volume Ventricular Depto Anestesia FMB - UNESP Volume Intravascular Regula as pressões circulatórias médias e o retorno venoso ao coração Perdas de plasma, água ou hemáceas diminuem o volume intravascular, limitando o RV ao coração e conseqüentemente o D.C. Depto Anestesia FMB - UNESP Volume Intravascular DO2 = teor de oxigênio arterial x fluxo sistêmico total I.C. O2 da Hb + O2 dissolvido [(Hb) x (1,34) (% satO2) + (PaO2) (0,0031)] N = 520 ml/min/m2 VO2 = IC (CaO2 – CvO2) N=131 ml/min/m2 Fração de ejeção FC Pré carga Pós carga Contratilidade Taxa de extração de O2 = DO2/VO2 N= 26% Depto Anestesia FMB - UNESP Reposição de Líquidos - Pré-carga - Fração de ejeção - Fluxo sistólico total - Fornecimento de O2 Depto Anestesia FMB - UNESP Circuito de resistência\ Leito arteriolar O tônus arteriolar (artérias e arteríolas) regula as condições da pós-carga ventricular, pressão arterial e a distribuição do fluxo sangüíneo sistêmico. ¯ excessivo tônus arteriolar ® hipotensão ¯ perfusão orgânica - excessivos tônus arteriolar ® impedem ejeção cardíaca Diferenças inter orgânicas do fluxo sangüíneo, com má distribuição – desequilíbrio entre o suprimento sangüíneo e as demandas metabólicas teciduais – diferenças inter orgânicas no tônus arteriolar Depto Anestesia FMB - UNESP Rede Capilar de Trocas > Área da rede vascular Extensão \ 60 mil milhas 90% de todos os vasos sangüíneos do organismo Nenhuma célula fica a mais de 25 a 30 µg de um capilar Toda a 6 a 7 % do volume sangüíneo total volemia de um indivíduo microcirculação do seu fígado. caberia na Depto Anestesia FMB - UNESP Rede Capilar de Trocas Abertura dos esfíncteres pré capilares e enchimento do mesmo ® necessidade de nutrição celular Liberação de subst. Locais vasodilatadoras Posteriormente ® carreados pelo sangue Circ. geral Metabolizados e eliminados Depto Anestesia FMB - UNESP Rede Capilar de Trocas Tecidos nutridos ® predominam substâncias ou fatores vasoconstritores sistêmicos que chega pela arteríola Fechamento do capilar Desvio de sangue pela metarteríola Depto Anestesia FMB - UNESP Rede Capilar de Trocas 1) Esfíncter pré capilar regula a entrada intermitente de sangue nos capilares ® otimização das trocas metabólicas com as células. 2) Células não necessitam nutrição ® circulação confinada à metarteríola com mínima troca tecidual. Esfíncteres pré capilares fechados. 3) Anastomoses artériovenosas diretas sem que o sangue passe pelo capilar. Depto Anestesia FMB - UNESP Rede Capilar de Trocas Anastomoses A-V ou “shunt” A-V ® via espúria, inútil à nutrição. O sangue circula por esta via quando encontra as rotas normais impedidas por vasoconstrição excessiva. Escoa o sangue que chega à microcirculação e não consegue nela ingressar, servindo-se dos “shunts” para retornar. Depto Anestesia FMB - UNESP Trocas sangüíneas - teciduais Permeabilidade Difusão Fibras Absorção 4 fatores primários determinam movimento do líquido através da m. capilar\ Depto Anestesia FMB - UNESP Trocas sangüíneas - teciduais 1) Pressão Capilar ® média = 17 mmHg Tende deslocar o líquido para fora do capilar. 2) Pressão coloidosmótica do plasma ® 28 mmHg Tende a deslocar o líquido para dentro do capilar As proteínas não se difundem prontamente no líquido intersticial. Quando isto acontece, são removidas por meio dos vasos linfáticos. 3) Pressão do líquido intersticial ® -6,3 mmHg Sucção de líquido para fora do capilar. 4) Pressão coloidosmótica do líquido intersticial ® 5 mmHg Tende a deslocar líquido para fora do capilar. Pc PLi pc pp Depto Anestesia FMB - UNESP Forças que tendem deslocar líq. Para fora Pressão capilar média = 17 Pressão do líquido intersticial = 6,3 Pressão coloidosmótica do líquido intersticial = 5 28,3 Forças que tendem deslocar líq. Para o capilar Pressão coloidosmótica do plasma = 28,0 Soma das forças \ para fora para dentro = = 28,3 28,0 0,3 Força resultante para fora = 0,3 Depto Anestesia FMB - UNESP Trocas sangüíneas - teciduais Sangue nos capilares ® Contração Fluxo intermitente intermitente das Vasomotricidade metarteríolas e esfíncteres pré-capilares Contraem e relaxam 10x/min Concentração O2 baixa ® períodos - e - duração Depto Anestesia FMB - UNESP Vênulas Resistência venular – 10 a 15% da RV total Tônus - ® - pressão hidrostática capilar promove egresso de líquido intravascular Regulam a filtração de líquidos na microcirculação por mec. neuro-humorais. Depto Anestesia FMB - UNESP Conexões arterio venosas Abertura desses canais se sobrepõem à rede capilar, produzindo hipóxia tissular e trocas ineficazes de nutrientes. Depto Anestesia FMB - UNESP Circuito de capacitância venosa 70 a 80% do volume intravascular ¯ no tônus venoso ou - capacitância ® ¯ pressões circulatórias médias e o volume sangüíneo circulante. Depto Anestesia FMB - UNESP Funcionalidade da rede principal Obstrução do circuito sistêmico ou pulmonar impede e ejeção ventricular e a perfusão orgânica. A obstrução do circuito venoso ® limita o RV Tamponamento, embolia pulmonar, obstrução da cava, etc. Depto Anestesia FMB - UNESP Fisiopatologia Resposta do sistema cardiovascular às reduções graves na perfusão tecidual ® Conjunto de reflexos que servem para manter o tônus vascular e o desempenho cardíaco Depto Anestesia FMB - UNESP Mecanismos iniciais compensatórios Preservar a perfusão cerebral e coronariana às custas de causar vasoconstrição na pele, mm esquelético, rins, vísceras esplâncnicas. ¯ PA ® barorreflexo Os receptores carotídeos, aórticos e vasculatura esplâncnicas Depto Anestesia FMB - UNESP Mecanismos iniciais compensatórios 1) - atividade simpática, - FC, - contratilidade 2) Constrição arteriolar ® redistribuição do fluxo da mm esquelética e vasos esplâncnicos 3) Constrição dos vasos de capacitância venosa, particularmente leito esplâncnico ® - RV 4) Liberação de adrenalina 5) Ativação do eixo renina-angiotensina Depto Anestesia FMB - UNESP Choque Rins Fígado Enzima como plasma e pulmão Renina (plasma) Angiotensinogênio (glob. plasm.) Angio I Angio II Retenção de Na Angio II Estimula aldosterona Vasoconstrição, principalmente arteriolar - leito mesentérico Depto Anestesia FMB - UNESP ¯ volume sg efetivo Renina - Angio II Aldosterona Túbulos distal e coletor - retenção de Na+ e H2O - volume sg efetivo Depto Anestesia FMB - UNESP Choque Hipófise posterior libera Arginina vasopressina Receptor V1 ® - resistência vasc Depto Anestesia FMB - UNESP Recptores Atriais Humoral ® ¯ produção do fator natriurético atrial Neural ® receptores tipo B Liberação do HHD Depto Anestesia FMB - UNESP Descompensação vasomotora periférica ØLiberação de mediadores - Prostaglandinas vasodil. - Bradicininas - Fator ativador plaq. - Leucotuerios - Citoquinas, etc ØDepleção de catecolaminas د do estímulo do SNS por isquemia ØProdução de óxido nítrico Depto Anestesia FMB - UNESP Choque - Permeabilidade vascular falência na microcirculação Função celular ® ¯ potencial transmembrana Bombas iônicas dependentes de energia Edema celular – acúmulo Na e H2O Regulação do cálcio prejudicada Edema mitocondrial Desnaturação proteica Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Coração ® liberação de sub. depressoras do mio ® ¯ fração de ejeção Redução na perfusão dos músculos papilares Necrose de miócitos, distorção de miofilamentos, alterações mitocondriais ¯ disponibilidade ATP ® deterioração da contratilidade ¯ a densidade e afinidade dos b receptores e a responsabilidade miocárdica às catecol. endógenas e exógenas Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Rim ® IRA manifesta-se 24 a 72 horas após os início do choque Mec primário ® ¯ fluxo sangüíneo renal pela ¯ PA - catecol circulantes NTA ® Obstrução tubular pós descamação céls neuróticas - Permeabilidade tubular Exame de urina ® - gls vermelhos, cilindros, cone de prot e Na Plasma ® - progressivo de uréia, creat, fósforo, potássio e ¯ de Na, bic, cálcio Restaurar a volemia Diálise e controle hidroeletrolítico e nutricional Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Pulmões: Hiperventilação - espaço morto - gradiente alvéolo – art O2 Hipoxemia e Alcalose resp. Lesão endotelial por mediadores ® SARA Histologicamente ® Comprometimento difuso da barreira alvéolo capilar Lesão pneumocito II Presença de exurdatos contendo fibrina Edema Cels inflamatórias e trombos plaquetários Trabalho = Suporte ventilatório com PEEP Restrição hídrica Controlar infecções secundárias Suporte nutricional Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Fígado: Zonas isoladas de necrose centro lobular - TGO, - TGP, DHL ¯ metabolismo carbohidrato ¯ síntese fatores de coagulação Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Fluxo sangüíneo splancnico Lesão intestinal ® isquemia ® liberação de radicais livres Prejuízo da barreira de revestimento mucoso, levando à translocação bacteriana e das toxias bacterianas ® ativação dos mediadores ® falência orgânica Estômago ® hemorragia Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Mm esquelética ¯ Metabolismo muscular ® afeta a fç resp Compromete função motora dos músculos Pâncreas Liberação do fator depressor do mio Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Sangue e coagulação Lentificação do fluxo sg tecidual ® agregação hemácias, leucócitos, plaquetas na microcirculação - R Periférico ® desencadeia CIVD ® fibrinólise Achados laboratoriais ® - TP, TTPa, ¯ fatores U, UII e fibrinogenio e - produtos degrada fibrina Depto Anestesia FMB - UNESP Função orgânica Cérebro Auto regulação até 50 mmHg Abaixo = sinais de isquemia ® Obnubilação, torpor, alterações raciocínio, memória e graus variáveis de coma Depto Anestesia FMB - UNESP Obrigada!!!
