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J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): 40-42
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Comentário Editorial
Prognóstico do transplante renal a longo
prazo
O artigo dos colegas da Escola Paulista de Medicina neste número do
J.B.N. é oportuno para analisarmos problemas relacionados ao transplante renal em evidência nos últimos meses. 1
Os autores analisaram os fatores que influenciaram a sobrevida do enxerto e do paciente, daqueles pacientes transplantados e que chegam
ao 1o ano com função renal normal.
Demonstraram um fato, já bastante conhecido, que a sobrevida do enxerto foi significativamente maior quando o doador vivo era idêntico,
mas a sobrevida do enxerto não foi diferente entre os haploidênticos e
doadores cadáver. Este fato é muito importante quando a Secretaria de
Saúde do Estado quer implantar a distribuição dos rins por tipagem HLA
numa população de receptores não superior a 2000 pacientes, onde o
único benefício que traria à tipagem HLA seria o doador com 6 identidades HLA, AB e DR, que nesta população de receptores é muito difícil de
ser encontrada.
Assim, no nosso meio, onde não existe um programa nacional de distribuição de órgãos, onde os programas são regionais, por Estado, ou por
Regiões, a implantação da escolha de doadores pelo HLA não traria
nenhum benefício, mas sim aumentaria o tempo de isquemia e, conseqüentemente, piorar a sobrevida.
A influência da isquemia renal na gênese de rejeição celular aguda é
fato bastante conhecido e múltiplos são os fatores envolvidos. 2,3
Mostramos que pacientes receptores de rim de cadáver, com retardo
da função inicial, tiveram maior número e maior gravidade de rejeição celular aguda, quando comparados com receptores de doadores
vivos não relacionados, onde todos evoluíram com função renal inicial presente. 3
É fato conhecido que o maior tempo de isquemia fria aumenta a prevalência de insuficiência renal aguda pós-transplante de cadáver, 5 e a distribuição do rim por HLA, com certeza, aumentará este tempo, pois o rim
dificilmente será implantado no mesmo serviço onde foi retirado.
Outro dado demonstrado no presente trabalho foi o efeito maléfico, a
longo prazo, de pelo menos um episódio de rejeição celular aguda, fato
já demonstrado. 5,6 Além de evitar isquemia facilitando rejeição aguda,
conforme comentamos, este dado leva os transplantadores a tentar evitar ao máximo a ocorrência de rejeição aguda, com melhores esquemas
imunossupressores, com o uso de bloqueador de receptor de interleucina 2 7 ou o emprego de micofenolato mofetil. 8
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L. E. Ianhez - Prognóstico do transplante renal a longo prazo
O tratamento da rejeição celular aguda torna uma conduta muito importante, tendo alguns autores indicado que o tratamento da primeira crise
já deva ser feito com anticorpos mono ou policlonais, se a rejeição for
grave. 9
Um dado muito importante observado no nosso Serviço foi que quando
a função renal se normaliza após o tratamento da crise (avaliado pelo
clearance de creatinina calculado), este paciente não evolui para a perda crônica do enxerto. Dados semelhantes surgiram na literatura no
último ano. 10,11
Outro fato interessante observado pelos autores foi a menor sobrevida
do enxerto quando os receptores são da raça negra. Este é um problema
de ordem sócio-econômica muito importante no nosso meio. 12 Estes
dados foram confirmados pela literatura estrangeira, bastante citados no
trabalho e também foram confirmados no nosso Serviço, 13 embora colegas de Salvador, analisando a sobrevida do enxerto e do paciente com
doador vivo relacionado a longo prazo, de 65 pacientes negros e mulatos comparado com 62 pacientes brancos, não tenham encontrado diferença significativa da sobrevida do enxerto e do paciente. 14
As causas desta pior sobrevida do enxerto são múltiplas e muito bem
analisadas pelos autores. Considero mais importante a condição sócioeconômica da população negra e mulata no Brasil.
Mostramos que pacientes de classe sócio-econômica baixa, onde estão
os negros e mulatos, transplantados em hospital público, tiveram maior
incidência de infecção e mais mortalidade por infecção que pacientes
da classe sócio-econômica alta, transplantados em hospital privado. 15
Mostramos, ainda mais, que o grau de reabilitação pós-transplante foi
extremamente baixo em pacientes transplantados no HC-FMUSP, quando comparado com aqueles transplantados em hospital privado, pela
mesma equipe. 16
Na atual lista única para transplantes e no número reduzido de transplantes que o país realiza por falta de investimento na saúde, não
estaria indicada uma seleção sócio-econômica e cultural do grande
número de receptores para se obter uma maior sobrevida e reabilitação do paciente?
A situação é idêntica às admissões nas UTI dos grandes hospitais públicos, onde o médico é obrigado a escolher aquele paciente que tem
melhor possibilidade de sobrevivência, pois as vagas são limitadas.
Luiz Estevam Ianhez
Professor Livre-Docente, Unidade de Transplante Renal,
Divisão de Clínica Urológica, Hospital das Clínicas da FMUSP
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L. E. Ianhez - Prognóstico do transplante renal a longo prazo
Referências
1.
Tonato EJ, Sesso RC, Piveta V, Pestana JOM. Fatores que influenciam a sobrevida
de transplantes renais com boa função no final do 1 o ano. J Bras Nefrol. 1998;
20(1): 17-24
2.
Cavalcanti FCB. Revisão/Atualização em Transplante Renal: Moléculas de adesão
na isquemia e no transplante de órgãos. J Bras Nefrol. 1997; 19 (1): 98-104
3.
Paula FJ, Ianhez LE, Sabbaga E. Influência da isquemia renal na rejeição aguda. J
Bras Nefrol. 1996; 18 (supl. 6): S 16-20
4.
Paula FJ, Cavalcanti FCB, Lucon AM, Ianhez LE, Arap S, Sabbaga, E. Isquemia fria:
Fator primordial na evolução precoce do transplante renal cadavérico. J Bras Nefrol.
1996; 18(supl 3): 146
5.
Ianhez LE, Paula FJ, Chocair PR, Sabbaga E. Rejeição celular aguda: Fator de risco
na perda tardia do enxerto renal por rejeição crônica. J Bras Nefrol. 1996; 18(supl.
3): 147
6.
Ferguson R. Acute rejection episodes: Best predictor of long-term primary cadaveric
renal transplant survival. Clin Transplant. 1994; 8: 328-332
7.
Vicentini F, Kirkman R, Light S, Bumgardmen G, Pescovitz M, Halloran P, MyLan J,
Wickinson A, Ekberg H, Gaston R, Backman L, Burdick J. Interleukim 2 - Receptor
blockade with daclizumab to prevent acute rejection in renal transplantation. N
Engl J Med. 1998; 338: 161-169
8.
Noronha IL, Oliveira AC, Araújo MRT, Abensur H, Quintaes PSL, Genzini T, Perosa
M, Campagnari JC, Marcondes M, Romão Jr JE. Micofenolato Mofetil (MMF) em
Transplantes de órgãos. J Bras Nefrol. 1997; 19:398-406
9.
Hariharan S, Alexander JW, Schroeber JJT, First MR. Impact of the first acute rejection
episode and severity of rejection on cadaver renal allograft survival. Clin Transplant.
1996;10: 538-541
10. Vereentractein P, Abramowicz D, De Pauw L, Kurinaut P. Absence of deleterions
effect on long-term kidney graft survival of rejection episodes with complete
functional recovery. Transplantation. 1997; 63: 1739-1743
11. Casio FG, Pelletier RP, Falkenhain ME, Henry ML, Eckhammas EA, Davies EA,
Bumgardmer GL, Ferguson RM. Impact of acute rejection and eary allograft function
on renal allograft survival. Transplantation. 1997; 63: 1611-1615
12. Ianhez LE. Peculiaridades do transplante renal nos países em desenvolvimento in
transplante de órgãos e tecidos. In Neummann J, Abbud Filho M, Garcia WD eds.,
São Paulo, Sarvier. 1997 (cap 5), 193-199
13. Lima EQ, Chocair PR, David Neto E, Nahas WC, Ianhez LE. Transplante renal em
indivíduos negros e mulatos. J Bras Nefrol. 1997; 29(supl. 1): 41
14. Dutra MMD, Lopes AA, Miranda EA, Faria Neto R, Barcia MTL, Vinhaes AJ, Siqueira
FJ, Moura LK, Monte M, Silva IC. Influência da raça na sobrevida do enxerto e do
paciente entre receptores de transplante renal com doador parente. J Bras Nefrol.
1996; 18(supl. 3): 151
15. Ianhez LE, Sampaio M, Chocair PR, Fonseca JA, Sabbaga E. Influência da condição
sócio-econômica na infecção pós-transplante renal. Rev Assoc Med Bras. 1993; 39:
33-36
16. Ianhez LE, Paula FJ, Arap S, Sabbaga E. Reabilitação profissional no pós-transplante
renal e condição sócio-econômica. J Bras Nefrol. 1996; 18(Supl. 3): 156