Miopatias

Miopatias
MSc. Roberpaulo Anacleto
Miopatias NãoInflamatórias
•
•
•
Tóxicas
Neurológicas
Endócrino-metabólicas
Miopatias Tóxicas
Miopatia Tireotóxica
• A miopatia tireotóxica apresenta-se mais frequentemente como uma
fraqueza muscular proximal aguda ou crônica, que pode preceder o
aparecimento de outros sinais de disfunção tireoidiana.
• A oftalmoplegia
exoftálmica é caracterizada por inchaço das
pálpebras, edema da conjuntiva e diplopia.
• No hipotireoidismo, pode haver cãibras ou dores musculares e os
movimentos e reflexos diminuem.
Miopatia Tireotóxica
• Outros achados incluem atrofia de fibras, um aumento do número de
núcleos internos, agregação do glicogênio e, ocasionalmente, a
deposição de mucopolissacarídeos no tecido conjuntivo.
• Na miopatia tireotóxica, existe necrose de miofibras, regeneração e
linfocitose intersticial.
• Na miopatia tireotóxica crônica, pode haver uma pequena variação
do tamanho da fibra muscular, bem como a hipertrofia mitocondrial e
a degeneração focal de miofibrilas; infiltrações gordurosas nos
músculos ocorrem nos casos mais graves.
• A oftalmoplegia exoftálmica é limitada aos músculos extraoculares,
os quais podem apresentar-se edematosos e mais alargados.
Miopatia Alcoólica (Etanol)
• O consumo excessivo de álcool produz uma síndrome tóxica e aguda
de rabdomiólise, com mioglobinúria associada, que pode resultar em
insuficiência renal.
• Clinicamente, o indivíduo afetado pode desenvolver dor aguda
generalizada ou restrita a um único grupo muscular.
• Alguns
pacientes apresentam uma complicada síndrome
clinicopatológica, consistindo em fraqueza muscular proximal e
evidências eletrofisiológicas de miopatias sobrepostas a neuropatias
alcoólicas.
• Sob exame histológico, há inchaço dos miócitos, necrose das fibras,
miofagocitose e regeneração.
• Pode haver, também, indícios de desnervação.
Miopatias Induzidas por Drogas
• A fraqueza muscular proximal e a atrofia podem ocorrer como
resultado dos efeitos deletérios dos esteroides no músculo, tanto na
Síndrome de Cushing como durante a administração terapêutica de
esteroides, uma condição conhecida como miopatia esteroide.
• A gravidade da instabilidade clínica é variável e não está diretamente
relacionada com o nível de esteroides ou com regime terapêutico.
• Caracteriza-se por atrofia das fibras musculares, com predominância
daquelas do tipo 2.
• Quando a miopatia é grave, pode haver uma distribuição bimodal das
fibras, devido à presença de fibras do tipo 1 de calibre quase normal
e fibras do tipo 2 acentuadamente atróficas.
• A
microscopia eletrônica demonstrou dilatação
sarcoplasmático e espessamento da lâmina basal.
do
retículo
Doenças da Junção
Neuromuscular
Miastenia Gravis
• A miastenia gravis é uma doença muscular autoimune causada pela
perda de receptores de acetilcolina.
• Revela uma prevalência de aproximadamente 30 casos para cada
100.000 indivíduos.
• Quando surge antes da idade de 40 anos, é observada com mais
frequência em mulheres, mas também ocorre em ambos os sexos, e
em pacientes mais idosos.
Miastenia Gravis
• A hiperplasia tímica é encontrada em 65% dos pacientes afetados e o
timoma em 15% destes.
• A análise da transmissão neuromuscular na miastenia gravis mostra
uma diminuição no número de receptores musculares da acetilcolina
(AChRs), sendo que, anticorpos circulantes para ACHR estão
presentes em quase todos os casos.
• A doença pode ser transferida passivamente aos animais através do
soro de indivíduos afetados.
Patogenia
• Na maioria dos casos, os autoanticorpos contra o AChR provocam a
perda funcional dos AChRs na junção neuromuscular por meio de:
• Fixação do sistema complemento;
• Causando prejuízo direto para a membrana pós-sináptica;
• Aumento da internalização e degradação dos receptores;
• Inibição da ligação da acetilcolina.
• Estudos eletrofisiológicos demonstram respostas motoras diminuídas
após repetidas estimulações, mesmo com condução nervosa normal.
Patogenia
• Tanto as funções sensoriais como as autônomas não são afetadas.
Apesar das evidências de que os anticorpos contra os AChR têm um
importante papel patogênico, nem sempre há uma correlação entre
os anticorpos titulares e os deficits neuromusculares.
• Curiosamente, à luz da etiologia da doença mediada de forma
autoimune, anormalidades tímicas são comuns nestes pacientes,
porém a relação precisa entre a função tímica e autoimunidade ainda
é incerta.
• Independente do tipo de patologia tímica, a maioria dos indivíduos
afetados melhoram após timectomia.
Síndrome Miastênica de LambertEaton
• A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é uma doença da junção
neuromuscular, distinta da miastenia gravis.
• Geralmente, apresenta-se como um processo paraneoplásico, na
maior parte das vezes com o carcinoma de células pequenas do
pulmão (60% dos casos), mas também pode ocorrer na ausência de
doença maligna subjacente.
Síndrome Miastênica de LambertEaton
• Os indivíduos afetados desenvolvem fraqueza muscular proximal e
disfunção autonômica.
• Ao contrário da miastenia gravis, nenhuma melhora clínica é
produzida por agentes anticolinesterases; e estudos eletrofi
siológicos apresentam evidências de aumento da neurotransmissão
por meio da estimulação repetitiva.
• Essas características clínicas permitem a distinção entre esse
transtorno e a miastenia gravis.
Miopatias Inflamatórias
Miopatias inflamatórias:
Características
• Existem três subgrupos de doenças musculares
inflamatórias:
Doenças infecciosas;
Doenças inflamatórias não infecciosas;
Doenças inflamatórias sistêmicas.
Miopatias Inflamatórias não
Infecciosas
• As miopatias inflamatórias não infecciosas compõem um grupo
heterogêneo de doenças geralmente mediadas pelo sistema imune e
caracterizadas por lesão e inflamação do músculo esquelético.
• Há três distúrbios relativamente distintos incluídos nesta categoria:
A dermatomiosite;
A polimiosite;
A miosite por corpúsculos de inclusão.
• Estas podem ocorrer como uma miopatia isolada ou como um
componente de uma doença sistêmica mediada imunologicamente,
em particular na esclerose sistêmica. As características clínicas de
cada distúrbio serão apresentadas em primeiro lugar, a fim de facilitar
a discussão das alterações patogênicas
Dermatomiosite
• Distúrbio inflamatório na pele e no músculo esquelético.
• Ela é caracterizada por um exantema distinto na pele, a qual pode
acompanhar ou preceder o surgimento da doença muscular.
• O exantema clássico assume uma coloração púrpura heliotrópica das
pálpebras superiores, associada com edema periorbital.
• Ela é muitas vezes acompanhada por uma erupção eritematosa
escamosa ou por manchas vermelho-escuras sobre as articulações
dos dedos, cotovelos e joelhos.
• A disfagia resultante do envolvimento dos músculos esofágicos e
orofaríngeos ocorre em um terço dos indivíduos afetados.
Poliomiosite
• Esta
miopatia inflamatória é caracterizada pelo envolvimento
simétrico da musculatura proximal, semelhante ao visto na
dermatomiosite.
• Ela difere da dermatomiosite pela falta de envolvimento cutâneo e
por ocorrer principalmente em adultos.
• Assim como na dermatomiosite, pode haver também o envolvimento
inflamatório do coração, pulmões e vasos sanguíneos.
Miosite por Corpúsculos de
Inclusão
• Em
contraste com os outros dois distúrbios, a miosite por
corpúsculos de inclusão começa com o envolvimento dos músculos
distais, principalmente dos extensores do joelho (quadríceps) e
flexores do punho e dedos.
• Além disso, a fraqueza pode ser assimétrica.
• Este é um distúrbio de desenvolvimento insidioso que afeta em geral
indivíduos com mais de 50 anos.
Miopatias Congênitas
• As miopatias congênitas compõe um grupo de distúrbios definidos
em sua maioria conforme os achados patológicos no interior do
músculo.
• A maior parte destas condições partilham características clínicas
comuns, incluindo o surgimento em uma fase precoce da vida, o
curso progressivo lento ou não progressivo, a fraqueza muscular
proximal ou generalizada e a hipotonia.
• Os indivíduos afetados ao nascimento ou na primeira infância podem
apresentar a “flacidez infantil”, em razão da hipotonia, ou podem,
também, apresentar graves contraturas articulares (artrogripose); no
entanto, tanto a hipotonia como a artrogripose podem ser causadas
por outras disfunções neuromusculares.
Miopatias Associadas a Alterações
Metabólicas Inatas
• Muitas
das miopatias associadas com doenças metabólicas
envolvem distúrbios na síntese e degradação do glicogênio.
• Combinações de informações clínicas, patológicas e moleculares são
utilizadas para conseguir chegar a um diagnóstico específico.
• As miopatias também podem resultar de distúrbios da função
mitocondrial.
Miopatias Lipídicas
• Anormalidades no transporte da carnitina ou deficiências nos
sistemas da enzima desidrogenase mitocondrial podem provocar
bloqueios na oxidação de ácidos graxos e causar o acúmulo de
glóbulos lipídicos dentro dos músculos (miopatias lipídicas).
• Pacientes com esses transtornos desenvolvem dores musculares,
contraturas e mioglobinúria depois de um exercício prolongado ou
após o exercício em estado de jejum.
• Os ácidos graxos fornecem energia para a contração muscular,
especialmente quando os estoques de glicogênio estão esgotados
(como no jejum).
• Com o bloqueio metabólico na oxidação dos ácidos graxos, a energia
necessária não fica disponível, resultando nos sintomas descritos.
Miocardiopatias concomitantes e esteatose hepática também podem
ocorrer.
Miopatias Mitocondriais (Doenças
da Fosforilação Oxidativa)
• Aproximadamente um quinto das proteínas envolvidas na fosforilação
oxidativa são codificadas pelo genoma mitocondrial (mtDNA);
adicionalmente, este genoma mitocondrial circular codifica 22
espécies de genes mitocondriais de RNA de transferência e dois
tipos de RNA ribossomal.
• O restante dos complexos enzimáticos mitocondriais são codifi cados
no genoma nuclear.
• Mutações nos genes mitocondriais ou nucleares provocam as
chamadas miopatias mitocondriais.
Miopatias Mitocondriais (Doenças
da Fosforilação Oxidativa)
• As doenças mitocondriais que envolvem o mtDNA apresentam
herança materna, uma vez que apenas os ovócitos contribuem com
as mitocôndrias do embrião.
• Existe uma elevada taxa de mutação do mtDNA comparada com o
DNA nuclear. As doenças mitocondriais podem surgir no início da
fase adulta e manifestar-se por meio de fraqueza muscular proximal,
às vezes com grave envolvimento dos músculos extraoculares
envolvidos nos movimentos dos olhos (oftalmoplegia externa).
• A fraqueza pode vir acompanhada por outros sintomas neurológicos,
por acidose lática e por miocardiopatias, de modo que este grupo de
doenças é, muitas vezes classificado como encefalomiopatias
mitocondriais.
Distrofias Musculares
• As distrofias musculares são um grupo heterogêneo de desordens
hereditárias do tecido muscular, muitas vezes com início na infância,
levando à fraqueza muscular progressiva e à destruição muscular.
• Histologicamente, nos casos mais avançados, as fibras musculares
sofrem degeneração e são substituídas por tecido fibroadiposo e
colágeno.
• Esta característica distingue as distrofias das miopatias (descritas
posteriormente), as quais também se apresentam com fraqueza
muscular.
Distrofias Musculares Ligadas ao X
(Distrofia Muscular de Duchenne e Distrofia
Muscular de Becker)
• As duas formas mais comuns de distrofia muscular estão ligadas ao
cromossomo X e são denominadas como distrofia muscular de
Duchenne (DMD) e distrofia muscular de Becker (BMD).
• A DMD é a forma mais comum e mais grave de distrofia muscular,
com uma incidência de aproximadamente 1 para cada 3.500
nascidos vivos do sexo masculino.
• A DMD se manifesta clinicamente por volta dos cinco anos de idade.
Submete à dependência de cadeiras de rodas por volta dos 10 aos
12 anos de idade e, posteriormente, avança de forma intensa.
• Embora a BMD envolva o mesmo lócus genético, é menos comum e
bem menos grave do que a DMD.
Patogenia e Genética Molecular
• Tanto a DMD como a BMD são causadas por anormalidades no gene
DMD, localizado na região Xp21.
• Uma
grande proporção das
relacionada com as deleções.
anormalidades
genéticas
está
• Nas famílias afetadas, as portadoras são do sexo feminino e
clinicamente assintomáticas; no entanto, muitas vezes, elas
apresentam elevadas dosagens de creatina quinase sérica e exibem
mínimas anormalidades histológicas na biópsia muscular.
Distrofia Miotônica
• A Miotonia, referida como uma contração involuntária sustentada de
um grupo muscular, é o sintoma cardinal nesta doença.
• Os pacientes frequentemente se queixam de “rigidez” e apresentam
dificuldade para relaxar certos grupos musculares, tais quais os
músculos da mão por exemplo, após um aperto de mão.
• O fenômeno miotônico às vezes pode ser obtido através da
percussão da eminência tenar.
Patogenia
• Herdada com um traço autossômico dominante, a distrofia miotônica
está associada a uma expansão de trinucleotídeos CTG, repetidos no
cromossomo 19q13.2-q13.3.
• Essa expansão afeta o RNAm na síntese da proteína quinase
miotônica distrófica (DMPK).
• Em indivíduos normais, há menos de 30 destas repetições presentes.
• A doença evolui à medida que tais expansões se repetem, sendo que
alguns indivíduos gravemente afetados podem apresentar até
milhares dessas repetições.
Patogenia
• A mutação não é estável dentro de uma genealogia, visto que, com o
passar de cada geração, mais repetições se acumulam e a doença
se torna cada vez mais grave, fenômeno este chamado de
antecipação.
• A expansão dos trinucleotídeos repetidos influencia a concentração
do produto proteico final.
• No entanto, não está determinado se a doença é causada pela
anormalidade da proteína afetada por repetição dos trinucleotídeos
ou se isto altera o processamento de outros RNAs.
Miopatias do Canal Iônico
(Canalopatias)
• As miopatias do canal iônico, ou canalopatias, são um grupo de
doenças pertencentes à mesma família, caracterizadas por miotonia,
por episódios recidivos de paralisias hipotônicas (induzida por
exercício vigoroso, frio ou alta ingestão de carboidratos) ou por
ambos.
• A oscilante hipotonia associada a níveis séricos de potássio
elevados, reduzidos ou normais no momento do ataque, são
chamados de paralisia periódica hipercalêmica, hipocalêmica ou
normocalêmica, respectivamente.
Patogenia
• Como o nome indica, estas doenças são causadas por mutações nos
genes que codificam os canais iônicos.
• A paralisia periódica hipercalêmica resulta de mutações no gene que
codifica uma proteína do canal de sódio do músculo esquelético
(SCN4A), a qual controla a entrada de sódio no músculo durante a
contração.
• O gene para a paralisia periódica hipocalêmica codifica um canal de
cálcio do tipo L voltagem-dependente.
Patogenia
• A hiperpirexia maligna (hipertermia maligna) é uma rara síndrome
clínica caracterizada por um acentuado estado hipermetabólico
(taquicardia, taquipneia, espasmos musculares e hiperpirexia tardia)
desencadeado por anestésicos, geralmente por agentes inalatórios
halogenados e pela succinilcolina.
• A síndrome clínica pode ocorrer em indivíduos com predisposição
hereditária para doenças musculares, incluindo miopatias congênitas,
distrofinopatias e miopatias metabólicas.
• Foram identificadas mutações em vários genes de famílias com
susceptibilidade para hipertermia maligna, incluindo genes que
codificam os canais de cálcio do tipo L voltagem-dependente,
especialmente o receptor de rianodina (RyR1).
Patogenia
• Após a exposição ao anestésico, o receptor mutado permite o
descontrolado efluxo de cálcio do sarcoplasma.
• Isto leva à tetania, aumenta o metabolismo muscular e a produção
excessiva de calor.
• O diagnóstico pode ser feito através da identificação da mutação
genética ou por meio de biópsia muscular expondo o músculo ao
agente anestésico e observando a contração.