População de estudo:

28
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E MÉTODOS QUANTITATIVOS EM
SAÚDE
Luis Gonzaga de Moura Junior
QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
MULHERES COM E SEM LINFEDEMA
Rio de Janeiro
2007
1
Luis Gonzaga de Moura Junior
QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
MULHERES COM E SEM LINFEDEMA
Dissertação apresentada à Escola Nacional
de Saúde Pública, como requisito parcial à
obtenção do grau de mestre em saúde
pública, subárea epidemiologia
Orientadora: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos
Banca Examinadora: Profa. Dra. Inês Echenique Mattos
Profa. Dra. Rosalina Jorge Koifman
Profa. Dra. Anke Bergmann
Rio de Janeiro
2007
2
RESUMO
No Brasil, o câncer de mama é a segunda localização de câncer mais incidente na população
feminina. Nos últimos anos, tem aumentado a sobrevida livre de doença, despertando o interesse
em investigar a qualidade de vida de pacientes tratadas. O objetivo deste estudo é avaliar a
qualidade de vida em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de
mama, para verificar possíveis diferenças derivadas do desenvolvimento de linfedema de
membro superior. A população de estudo foi constituída por 549 mulheres oriundas de uma
coorte constituída em 2001, para estudar a incidência de linfedema. Todas as participantes
realizaram exame físico com fisioterapeuta, para caracterização da presença de linfedema. A
definição dos casos de linfedema teve como base a perimetria dos membros superiores. As
participantes foram entrevistadas para coleta de dados sócio-demográficos, sendo aplicado o
questionário de qualidade de vida EORTC QLQ C-30 e o módulo BR-23. Informações sobre as
características do tratamento e demais variáveis clínicas foram obtidas nos prontuários médicos.
Os escores de qualidade de vida das pacientes foram agregados e transformados em valores em
uma escala de 0 a 100 pontos. Para cada item do questionário foram calculadas medidas de
tendência central e dispersão. Foram verificadas possíveis diferenças de qualidade de vida entre
mulheres com e sem linfedema. A magnitude das associações entre as variáveis foi explorada
através de razões de prevalência e se analisou diferenças entre os escores médios dos itens do
questionário entre as mulheres com e sem essa patologia. A média de qualidade de vida global foi
de 75,2 pontos e a mediana de 75,0; entre mulheres com linfedema, estes valores corresponderam
a 72,4 e 86,7, respectivamente. Estudos adicionais devem ser realizados, utilizando questionários
que contemplem questões voltadas para a vida social das pacientes, uma vez que esse parece ser
um dos principais problemas encontrados em relação à qualidade de vida.
3
ABSTRACT
In Brazil, breast cancer is the second most common cancer among women. In recent years, there
has been an increase in progression-free survival of the disease, raising interest in the quality of
life of patients treated for it. The objective of this study was to evaluate the quality of life in a
cohort of women who received surgical treatment for breast cancer in order to verify any possible
differences arising from the development of lymphedema of the upper extremities. The study
population consisted of 549 women from a cohort formed in 2001 for the purpose of studying the
incidence of lymphedema. All participants underwent a physical exam with a physiotherapist to
check for the presence of lymphedema. The perimetry of the upper extremities was used as a
base for defining cases of lymphedema. Participants were interviewed to collect sociodemographic data, using the EORTC QLQ C-30 questionnaire about quality of life and the BR23 module. Information about the type of treatment and other clinical variables was obtained
from medical records. The quality of life scores of the patients were aggregated and transformed
into values on a 0–100 point scale. Measures of central tendency and dispersion were calculated
for each item on the questionnaire. Possible differences between the quality of life for women
with and without lymphedema were verified. Prevalence ratios were used to explore the
magnitude of associations between the different variables, and differences in the average scores
for the individual questions between women with and without this pathology were analyzed.
The average global quality of life was 75.2 points, with a median of 75.0; for women with
lymphedema, these values were 72.4 and 86.7, respectively. Additional studies are needed that
use instruments oriented towards the social life of the patients, since this seems to be one of the
principal areas in which they experience problems with quality of life.
4
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1 – Características gerais do estudo revisados.............................................................21
QUADRO 2 – Variáveis relacionadas à queda da qualidade de vida nos estudos revisados.........24
QUADRO 3 – Fatores que influenciaram a qualidade de vida das pacientes................................28
QUADRO 4 – População de estudo...............................................................................................38
ARTIGO
TABELA 1 – Distribuição das características sócio-demográficas e clínicas das mulheres tratadas
para câncer de mama, segundo presença ou ausência de linfedema de membro superior.............53
TABELA 2 – Médias e medianas dos escores de qualidade de vida na população de estudo e
entre as pacientes com e sem linfedema de membro superior........................................................55
TABELA 3 – Prevalência de escores de qualidade de vida e das sub-escalas do questionário
EORTC QLQ C-30 e BR-23 inferiores a 75 pontos em mulheres com linfedema e razões de
prevalência entre grupos com e sem linfedema..............................................................................57
TABELA 4 – Razão de prevalência bruta de escore de qualidade de vida global inferior a 75
pontos entre mulheres com e sem linfedema de razões de prevalência ajustadas para variáveis
estado conjugal, profissão e realização de radioterapia..................................................................59
5
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 6
2
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................. 7
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LINFEDEMA ............................................................................ 7
2.2 QUALIDADE DE VIDA E LIFEDEMA ....................................................................... 11
2.3 QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES TRATADAS PARA CÂNCER DE
MAMA.......................................................................................................................................13
3
3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 29
4
OBJETIVOS ........................................................................................................................ 30
4.1 OBJETIVOS GERAIS .................................................................................................... 30
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 30
5 METODOLOGIA................................................................................................................ 31
5.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO ......................................................................................... 31
5.2 COLETA DE DADOS.................................................................................................... 32
5.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO ........................................................................................... 33
5.3.1
Variáveis coletadas na entrevista com as pacientes ............................................ 33
5.3.2
Variáveis coletadas nos prontuários médicos das pacientes .............................. 34
5.3.3
Variáveis coletadas a partir do exame fisioterapêutico ..................................... 34
5.3.4
Questionário de qualidade de vida ....................................................................... 35
5.4 ANÁLISE DE DADOS .................................................................................................. 36
6 ARTIGO ............................................................................................................................... 39
RESUMO........................................................................................................................................40
ABSTRACT...................................................................................................................................41
INTRODUÇÃO..............................................................................................................................42
MATERIAIS E MÉTODOS...........................................................................................................43
ANÁLISE ESTATÍSTICA.............................................................................................................44
RESULTADOS..............................................................................................................................45
DISCUSSÃO..................................................................................................................................46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................................50
7
CONCLUSÃO...................................................................................................................60
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................61
ANEXO A - Questionário de coleta de dados sócio demográficos................................................66
ANEXO B - Instrumento de coleta de dados da avaliação física...................................................67
ANEXO C - Instrumento de coleta de dados do tratamento..........................................................68
ANEXO D - Questionário EORTC QLQ C-30..............................................................................69
ANEXO E - Questionário BR-23...................................................................................................71
6
1
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o aumento da ocorrência de doenças crônico-degenerativas na
população mundial tem se configurado como um importante problema de saúde pública e, entre
elas, se destacam as neoplasias, não só devido ao número de casos diagnosticados a cada ano,
mas também ao investimento financeiro necessário para equacionar questões relacionadas ao
diagnóstico e tratamento (Molina et al, 2003).
O câncer de mama é uma das principais causas de morte por neoplasias em mulheres
brasileiras, sendo a segunda localização de câncer mais incidente na população feminina e aquela
que apresenta maior mortalidade (MS/INCA, 2007).
O câncer de mama apresenta um bom prognóstico, quando detectado em estágios
iniciais. Segundo Mendonça et al (2004), a sobrevida geral em cinco anos, das pacientes que
deram entrada no Instituto Nacional do Câncer no período de maio de 1995 e julho de 1996, foi
de 75%, variando entre 64% e 84%.
No Brasil, o grande número de casos ainda diagnosticados em estágios mais avançados,
que precisam, muitas vezes, de tratamentos mais agressivos, aponta para a necessidade de
conhecer de modo mais aprofundado as possíveis complicações pós-tratamento e sua repercussão
na qualidade de vida das sobreviventes.
O linfedema constitui-se na principal e, funcionalmente, mais incapacitante
complicação do tratamento para câncer de mama (Petrek et al, 2000). Os problemas físicos e
emocionais associados ao linfedema têm despertado o crescente interesse em investigar a
qualidade de vida de pacientes submetidas a tratamento oncológico para câncer de mama que
desenvolveram esta patologia.
7
2
2.1
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
EPIDEMIOLOGIA DO LINFEDEMA
O linfedema pode ser definido como uma doença crônica originada pelo acometimento da
capacidade de transporte do sistema linfático, resultando em edema, excesso de proteína no
espaço intersticial, e em estágios avançados, inflamação e alterações irreversíveis como fibrose e
excesso de tecido adiposo (Brorson et al, 2000). Consiste em uma patologia crônica,
incapacitante e progressiva, que predispõe ao desenvolvimento de linfangiossarcoma (Síndrome
de Stewart Treves), além de tornar o membro susceptível a infecções secundárias (linfangites e
erisipelas) (Azurdia et al, 1999). Em relação às alterações físicas e motoras, o linfedema pode
ocasionar alterações posturais, sobrecarga da musculatura do ombro, alteração do ritmo
escapular, quadro de compressão neurológica (Camargo e Marx, 2000), hipomobilidade ou
imobilidade do membro superior afetado (Rampaul et al, 2003) e dor (Harris et al, 2001).
Petrek et al (2000) descrevem que a aparição do edema de braço pode ser
psicologicamente mais impactante do que a convivência com a mastectomia, pois esta pode ser
facilmente escondida, enquanto o braço ou a mão desfigurados se tornam uma lembrança
permanente do câncer de mama, além de causarem curiosidade nas pessoas a sua volta. Segundo
Hinrich et al (2004), o aparecimento do linfedema pode gerar ansiedade, depressão e problemas
de adaptação. Tobin et al (1993), relatam que o aparecimento do linfedema afeta a vida
profissional, doméstica, social e sexual das pacientes que ele acomete, comprometendo sua
qualidade de vida. Mulheres com linfedema têm menor interesse em manter relações familiares,
são menos ativas socialmente e possuem poucos objetivos a respeito de sua carreira e trabalho,
além de se sentirem desamparadas e sem controle (Ververs et al, 2001).
A prevalência do linfedema varia de acordo com os diversos estudos, dependendo do
tempo transcorrido entre a cirurgia e a aferição do membro, do método diagnóstico e do ponto de
corte empregado (Badger et al 2004). Ainda não existe consenso, na literatura mundial, sobre a
melhor forma de se estabelecer o diagnóstico do linfedema. Entre os métodos objetivos, têm sido
particularmente empregados a perimetria dos membros superiores e a volumetria, através da
8
mensuração do volume de água deslocada. Os métodos subjetivos consistem na auto-referência
pela paciente, em resposta a algum tipo de questionamento (relato de edema e/ou de sintomas
sugestivos de edema) e o relato em prontuário (Bergmann et al, 2004).
Deo et al (2004), em estudo com 300 mulheres que se submeteram a tratamento cirúrgico
para câncer de mama e à linfadenectomia axilar, detectaram uma prevalência de linfedema de
33,5%, utilizando como método diagnóstico a circunferência em cinco pontos distintos dos
membros superiores, com um ponto de corte de 3cm de diferença na comparação entre os pontos
em ambos os braços, com um tempo médio de seguimento de 2,5 anos.
Em estudo seccional, Ozaslan e Kuru (2004), envolvendo 240 mulheres submetidas a
mastectomia e esvaziamento axilar completo, com acompanhamento médio de 30 meses,
encontraram prevalência de 28%, utilizando o método da perimetria, com ponto de corte de 2,0
cm.
Edwards (2000) investigou 201 mulheres, no período de 1994 a 1996, utilizando critérios
diagnósticos subjetivos (relato das pacientes) e objetivos (técnica do deslocamento do volume de
água, com ponto de corte em 10%), encontrando, respectivamente 23,4% e 11% de prevalência,
com base nas duas abordagens selecionadas.
Engel et al (2003), em estudo seccional realizado através de entrevistas anuais com 990
mulheres durante cinco anos, verificaram, no primeiro ano, uma prevalência de problemas no
membro superior de 47% e de 38%, no quinto ano, utilizando questionário com sintomas
subjetivos de diagnóstico onde era feita alusão tanto a sintomas referentes ao edema de braço
quanto a limitação do arco de movimento. Os autores concluíram que, apesar da prevalência
diminuir com o avançar do tempo, a morbidade residual ainda é grande, na maioria das pacientes.
O estudo realizado por Halaska et al (2007), para identificar o melhor método diagnóstico
para detecção do linfedema, com 146 pacientes acompanhadas nos primeiros 18 meses após o
tratamento cirúrgico, encontrou prevalência de 11% de casos de linfedema.
Maclean et al (2008), em estudo realizado no Canadá, investigaram a prevalência de
linfedema em 347 mulheres que se apresentavam entre 6 meses e um ano de cirurgia e
verificaram que 12% das pacientes desenvolveram linfedema de membro superior.
Bergmann et al (2004), em estudo realizado no Rio de Janeiro, em uma população de 394
mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, entre abril e agosto de 2000,
observaram uma prevalência variando entre 11,5 e 30,7%, dependendo dos diferentes métodos e
9
pontos de corte empregados no diagnóstico. Segundo os autores, a perimetria, considerando-se
como padrão ouro o volume estimado em 200 ml e com ponto de corte de 2,5 centímetros foi o
método que apresentou a melhor relação sensibilidade / especificidade (S = 0,74; E = 0,98).
Alguns estudos têm sido publicados na literatura científica, acerca dos fatores
possivelmente associados ao desenvolvimento do linfedema pós-tratamento para câncer de
mama, porém seus resultados, com freqüência, se contrapõem, em função das diferentes variáveis
analisadas e dos critérios clínicos utilizados em suas definições.
Edwards (2000) encontrou associação positiva entre tipo de cirurgia para câncer de mama
e o aparecimento do linfedema, com maior risco para as pacientes que realizaram cirurgias
radicais. A extensão da cirurgia axilar foi relatada como importante fator de risco para linfedema
em estudos de Liljegren e Holmberg (1997) e Meskee et al (2008). Meric et al (2002) fazem
referência também a cirurgia conservadora como importante fator prognóstico para o
desenvolvimento do linfedema, porém somente quando associada à radioterapia axilar.
A quimioterapia foi referida como fator de risco no estudo de Meskee et al (2008), onde
os autores encontraram um risco duas vezes maior de desenvolver linfedema de membro superior
entre as mulheres submetidas a terapia sistêmica (OR 2,17 IC 95% 1,42 – 3,32).
A associação entre radioterapia e linfedema foi observada em vários estudos. Ververs et al
(2001), encontraram um risco 3,57 vezes maior de linfedema entre pacientes submetidas à
radioterapia (IC 95% - 1,66 – 7,69). Kwan et al (2002), em estudo sobre qualidade de vida de
pacientes com câncer de mama obtiveram um valor três vezes maior (p<0,001). Bergmann (2000)
em estudo com uma coorte de mulheres brasileiras também encontrou associação entre
radioterapia e linfedema (OR 1,76; IC 95% 1,15 – 2,70). Outros autores encontraram resultados
similares (Deo et al, 2004; Ozaslan et al, 2004; Powell et al, 2003; Hinrichs et al 2004).
Bergmann (2000) encontrou um risco 2,53 vezes maior de desenvolver linfedema entre
pacientes obesas (IC 95% 1,43 – 4,50). Meskee et al (2008) identificou o Índice de Massa
Corporal elevado como um fator de risco para linfedema (OR 2,48 IC 95% 1,05 – 5,84). Outros
autores como Beulac et al (2002), Ozaslan et al 2004, Deo et al (2004) e Edwards (2000) também
observaram uma associação positiva entre essas duas variáveis.
No estudo de Edwards (2000), o tipo de cirurgia, independente da abordagem axilar,
apresentou uma relação direta com a incidência de linfedema (2= 11,06 e p =0,05). Este
resultado não foi verificado em outros estudos (Kwan et al, 2002; Deo et al, 2004; Ververs et al,
10
2001; Ozaslan et al, 2004; Powell 2003; Hinrich et al, 2004; Bergmann, 2000; Beulac et al,
2002).
A idade ao diagnóstico, a menopausa e o lado dominante não apresentaram associação
com o linfedema pós-cirurgia para câncer de mama em estudos realizados por Edwards (2000),
Ververs et al (2001), Kwan et al (2002), Deo et al (2004), Ozaslan et al (2004), Bergmann
(2000), Powell (2003), Hinrichs et al (2004), Beulac et al (2002).
O estadiamento avançado da doença esteve associado significativamente ao linfedema (p=
0,001) no estudo de Deo et al (2004). Edwards (2000) também demonstrou relação entre o
estadio do tumor e a incidência de linfedema (r = 0.17; p = 0.03). Goffmann (2004) e Edwards
(2000) encontraram relação entre o tamanho do tumor e linfedema (p=0,002 e p=0, 003,
respectivamente).
Yap (2003), encontrou risco 4,44 vezes maior de linfedema (IC 1,55 – 17,72) para
pacientes submetidas à linfadenectomia axilar em relação àquelas não submetidas a esse
procedimento. Kwan et al (2002) (OR 3,3; p = 0,001) e Edwards (2000) (p = 0,002), também
encontraram associação positiva entre a cirurgia axilar e linfedema.
Deo et al (2004) e Meskee et al (2008) encontraram, em pacientes com maior número de
co-morbidades, um risco aumentado para o desenvolvimento do linfedema (p<0,001).
A infecção do membro superior homolateral à cirurgia pode representar importante fator
de risco de desenvolvimento do linfedema. Ao analisar essa variável, Bergmann (2000)
encontrou razão de prevalência de 2,41 (IC 95% 1,58 – 3,69). Meric et al (2002) e Petrek et al
(2000), em seus estudos, também observaram associações positivas (p=0,002 e p=0, 001,
respectivamente).
O exercício físico e a amplitude de movimento parecem estar associados à preservação da
condição do membro. Bergmann (2000) encontrou associação entre a diminuição da amplitude
global da mobilidade (OR 1,76; IC 95% 1,14 – 2,71) e da rotação externa e abdução (OR 1,71; IC
95% 1,15 – 2,53).
A técnica cirúrgica do linfonodo sentinela, menos agressiva e mutilante para as pacientes,
parece estar associada à diminuição do risco de desenvolver linfedema, em relação à técnica de
esvaziamento axilar (Swenson et al, 2002),
11
2.2
QUALIDADE DE VIDA E LINFEDEMA
Saúde define qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida
no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações” (OMS, 2004).
Qualidade de vida se refere, portanto, à apreciação dos pacientes e sua satisfação com o
nível de funcionamento, comparado com o que ele percebe como sendo possível ou ideal. A
avaliação da qualidade de vida engloba aspectos físicos, psicológicos, sociais, sexuais e
funcionais variando, entre os diversos autores, quanto à nomenclatura adotada para cada um
destes itens (Sales et al, 2001).
A qualidade de vida pode ser vista, também, como um conceito global que busca captar e
analisar informações individuais, em seus mais diversos aspectos (físicos, sócio–culturais,
psicológicos, entre outros), para a construção de um indicador populacional (Minayo, 2000; Sales
et al, 2001).
No campo da saúde, procurou-se vincular a qualidade de vida à sua expressão ligada à
saúde (QVLS), obtendo-se, a partir desta, um conceito mais reduzido de qualidade de vida. A
QVLS é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as
percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos; tratamento e a
organização política e econômica do sistema assistencial (Auquier et al, 1997, apud Minayo,
2000).
A versão inglesa do conceito QVLS, em Gianchello (1996, apud Minayo, 2000), é
similar: consiste, segundo o autor, no valor atribuído à duração da vida, quando modificada pela
percepção de limitações físicas, psicológicas, funções sociais e de oportunidades influenciadas
pela doença, tratamento e outros agravos, tornando-se o principal indicador para a pesquisa
avaliativa sobre o resultado de intervenções (Gianchello, 1996, apud Minayo, 2000).
Nos últimos anos, o número crescente de casos de câncer de mama e o aumento da
sobrevida das mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para essa neoplasia têm levado a um
interesse em estudar a qualidade de vida destas pacientes, visando analisar o impacto desta
patologia em sua vida. Segundo Beaulac et al (2002) a evolução das técnicas de detecção precoce
e o progresso nas tecnologias para tratamento do câncer de mama poderiam proporcionar
12
sobrevidas de cinco anos de 77% em mulheres com doença regional e de 96% com doença local.
Para possibilitar a análise da qualidade de vida de pacientes com câncer de mama, existem
diversos instrumentos descritos na literatura internacional e que abordam diferentes âmbitos da
vida pessoal e social das pacientes.
A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) criou o
questionário EORTC QLQ -C30, que corresponde a evolução do EORTC QLQ –C36, de 1987. O
EORTC QLQ C-30 está em vigor desde 1997 e, atualmente, encontra-se na terceira versão. Este
questionário já foi traduzido e validado em 49 países, sendo até hoje utilizado em mais de três mil
estudos ao redor do mundo (EORTC, 2005).
O EORTC QLQ - C30 aborda cinco escalas funcionais diferentes (física, emocional,
cognitiva, social e funcionalidade geral, a mensuração global da qualidade de vida e dos sintomas
associados como dor, fadiga, diarréia e constipação (EORTC, 2001).
Outro instrumento utilizado é o SF – 36, que é um questionário reduzido, contendo 36
perguntas e oito escalas de bem-estar e condições de saúde (Ware, 2005). As escalas se dividem
em atividade física, condição física, condição emocional, dores corporais, vitalidade, saúde
mental, funcionamento (relacionamento) social e saúde em geral (Velanovich et al, 1999). O SF –
36 já foi utilizado em mais de quatro mil artigos científicos em todo o mundo, sendo utilizado
não apenas para estudos de câncer, como também para outras patologias (Ware, 2005).
Um terceiro instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida em pacientes tratadas
para câncer de mama é o questionário FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy). O
FACT – B é um questionário multidimensional, já bem validado como instrumento para medir
qualidade de vida em pacientes com câncer de mama (Brady et al, 1997). Sua última versão
contém cinco sub-escalas, cujo propósito é mensurar o bem-estar físico, social, emocional e
funcional das pacientes, acompanhando as características específicas de cada uma (Coster et al,
2001).
Uma variação do questionário FACT-B, com a inclusão de mais quatro itens, foi validada
por Coster et al (2001). Estes quatro itens estão relacionados aos efeitos da morbidade do braço
nas pacientes com linfedema e esse questionário, denominado de FACT – B + 4 tem sido
utilizado para aferir a qualidade de vida em pacientes com linfedema, não estando ainda validado
na língua portuguesa.
Outros questionários, menos utilizados, também estão descritos na literatura. Ridner
13
(2005), utilizou três questionários para avaliar a qualidade de vida de mulheres que foram
tratadas para câncer de mama com e sem linfedema de membro superior, além do FACT-B foram
utilizados os questionários ULL (Upper Limb Lymophedema) e WCLS (Wesley Clinic
Lymphedema Scale).
Schultz et al (2005), também avaliando mulheres que foram tratadas para câncer de mama
utilizou como referência para aferir a qualidade de vida o questionário Menopausal Quality of life
Scores (MQOL).
Outros questionários que foram utilizados como instrumento para mensurar a qualidade
de vida de pacientes com câncer foram o Nothingham Health Profile (Sitzia e Sobrido, 1997) e
Breast Cancer Treatment Outcomes (Krishnnan et al, 2001).
2.3
QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES TRATADAS PARA CÂNCER DE MAMA
Para o levantamento bibliográfico deste estudo, foram efetuadas buscas nos bancos de
dados informatizados LILACS (www.bireme.br) e PUBMED (www.pubmed.com). Através do
campo descritor de assunto, utilizando as palavras-chave quality of life, breast neoplasms e
lymphedema, foram selecionados artigos publicados em inglês ou português, que exibissem no
seu resumo, pelo menos uma dessas palavras.
Para a busca de artigos científicos que abordassem a qualidade de vida em mulheres
tratadas cirurgicamente para câncer de mama e portadoras de linfedema, considerou-se o período
de publicação entre janeiro de 1995 a janeiro de 2007, uma vez que se antecipava um número
limitado de publicações sobre o tema. Para artigos científicos que abordassem a qualidade de vida
em mulheres pós-tratamento cirúrgico para câncer de mama, com ou sem linfedema, o período de
publicação estabelecido para a busca foi entre janeiro de 2000 e janeiro de 2007. Não foram
incluídos artigos de revisão.
A revisão incluiu vinte e quatro artigos que abordam a qualidade de vida de mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, com o linfedema, aparecendo como uma
das variáveis analisadas.
No Quadro 1, são apresentadas as principais características dos artigos científicos
analisados. Nove tipos diferentes de questionário foram utilizados nos estudos revisados, sendo
que, em um deles, não há relato detalhado sobre o questionário utilizado.
14
Sete estudos utilizaram o questionário EORTC – QLQ – C30 (Kwan et al, 2002; Engel et
al, 2003a; Engel et al, 2003b; Kerr et al, 2003; Engel et al, 2004; Janz et al, 2005; Fehlauer et al,
2005) um estudo utilizou o questionário Breast Cancer Treatment Outcome Scale (BCTOS)
(Krishnann et al, 2001). Os questionários Nottingham Health Profile (Sitzia & Sobrido, 1997),
foi utilizado em apenas um estudo, enquanto o Medical Outcome Scale - Health Survey SF – 36
(MOS-SF 36) foi utilizado em quatro estudos selecionados (Velanovich et al, 1999, Ganz et al,
2002; Ganz et al, 2003; Conde et al, 2005). Voodg et al (2003), Weiss e Spray (2002) e Kuehn et
al (2000) utilizaram questionários desenhados especificamente para os seus estudos. O
questionário FACT – B, assim como o MOS SF-36, foi utilizado em cinco estudos (Tomayconza,
1999; Coster et al, 2001; Beulac et al, 2002; Ridner, 2005 e Avis et al, 2005), sendo que o estudo
de Coster teve o objetivo de validar o Questionário denominado FACT – B + 4 (com quatro
questões referentes à condição do membro superior homolateral a cirurgia, visando avaliar o
impacto da morbidade do braço no lado operado).
Os três estudos de Engel et al, realizados em 2003 e 2004, utilizaram o mesmo banco de
dados e o mesmo questionário, para analisar questões distintas.
A média de idade das pacientes analisadas nos diferentes estudos variou entre 44 e 66
anos. Doze estudos não fazem alusão à idade média.
Diversas variáveis foram analisadas nos estudos revisados, sendo a presença de linfedema
e a avaliação do arco de movimento as duas avaliadas com maior freqüência em sua possível
relação com a qualidade de vida (Quadro 2).
Quatro estudos avaliaram a qualidade de vida por um período de cinco anos (Kerr et al,
2003; Engel et al, 2003a; Engel et al, 2003b). Engel et al, 2004) e os demais realizaram uma única
avaliação no grupo de mulheres com linfedema.
Nos estudos analisados, foi verificada uma queda consideravelmente importante na
qualidade de vida das pacientes que desenvolveram linfedema, ainda que a quantificação dessa
piora não seja uniforme em todos eles.
Nove estudos verificaram, com base na pontuação final dos questionários utilizados, uma
menor graduação nos escores do grupo de mulheres com linfedema, em comparação com aquelas
que não apresentavam essa morbidade (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich 1999; Szymanski,
1999; Kuehn et al,2000; Coster et al, 2001; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Casso et
al, 2004; Schultz et al, 2004; Ridner, 2005). O questionário de Sitzia e Sobrido (1997) tem, no
15
entanto, uma abordagem diferente dos demais, pois a população estudada se encontrava em
processo de tratamento para o linfedema, enquanto nos outros estudos, não há menção a este tipo
de tratamento.
Apenas dois estudos observaram resultados estatisticamente significativos para a
referência de uma preocupação cosmética por parte das mulheres estudadas (Kuehn et al, 2000;
Krishnnan et a, 2001). O estudo de Kuehn não apresenta o questionário utilizado, enquanto o de
Krishnnan utilizou, como população de estudo, uma sub-amostra de um estudo de maiores
proporções realizado por Stanton et al (2001) sobre qualidade de vida em pacientes com câncer
de mama. Todavia, apesar desta sub-escala do questionário (preocupação cosmética) ter mostrado
resultados estatisticamente significativos, o escore total dos estudos não mostrou significância
estatística (Quadro 3).
Na análise da qualidade de vida referente a “fatores funcionais” foram agrupadas
variáveis relacionadas a atividades domésticas, laborais e de lazer, além de sintomas que podem
interferir no dia a dia das pacientes, como a ocorrência de dores no corpo.
Oito estudos encontraram declínio da qualidade de vida e na sub-escala “fatores
funcionais” da população com linfedema em relação a sem linfedema. Esta, por sinal, foi a subescala que mais se mostrou relacionada à perda da qualidade de vida, estando presente, com
resultados estatisticamente significativos, em oito dos quinze estudos analisados (Sitzia &
Sobrido, 1997; Velanovich et al, 1999; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Voodg et al,
2003; Kerr et al, 2003; Engel et al, 2003a; Engel et al, 2003b) (Quadro 3).
Entre os oito estudos acima referidos, apenas três utilizaram o mesmo questionário (Kerr
et al, 2003; Engel et al, 2003a e Engel et al, 2003b). Mesmo assim, seis deles observaram menor
pontuação no escore final, indicando uma pior qualidade de vida para a população com linfedema
em relação à população sem linfedema; apenas os estudos de Voodg et al,(2003) e o de Kwan et
al, (2002) não referiram esta diminuição no escore total.
O questionário da EORTC apresentou resultados relevantes em relação à sub-escala dos
“fatores sociais”. Três estudos que lançaram mão deste questionário encontraram resultados
positivos para essa sub-escala, sendo que os dois estudos de Engel (2003a; 2003b), tiveram um
período de seguimento de cinco anos. O estudo de Coster et al (2001) foi o único estudo que,
mesmo não utilizando o questionário da EORTC, apresentou resultados positivos e
estatisticamente significativos nesta sub-escala. O estudo de Beulac et al (2002), que utilizou o
16
questionário FACT-B, não observou relevância desta sub-escala na qualidade de vida das
mulheres estudadas.
Seis estudos observaram uma diminuição na condição física de pacientes com linfedema
(Sitzia & Sobrido, 1997; Beulac et al, 2002; Kwan et al, 2002; Engel et al, 2003a; Engel et al,
2003b; Casso et al, 2004). Destes seis estudos, apenas o de Kwan et al (2002) não verificou
diferenças entre o escore total do questionário para pacientes com e sem linfedema (Quadro 3).
Estes resultados apontam que a condição física poderia ser um importante fator de influência na
qualidade de vida, uma vez que mesmo com a utilização de três tipos diferentes de questionários
de avaliação da qualidade de vida, essa sub-escala apresentou resultados estatisticamente
significativos.
O subitem com a segunda pior pontuação entre as mulheres com linfedema é aquele
referente aos “fatores emocionais”. Seis estudos observaram um escore diminuído para esta subescala (Beulac et al, 2002; Kuehn et al, 2000; Velanovich et al, 1999; Krishnnan et al, 2001;
Engel et al, 2003a; Engel et al, 2003b). É importante destacar que cinco desses seis estudos
apontaram também para um menor escore na sub-escala “fatores funcionais” (Quadro 3).
Nove entre os vinte e quatro estudos analisados nesta revisão observaram que as pacientes
com linfedema apresentam uma qualidade de vida pior do que aquelas não afetadas por essa
morbidade (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich 1999; Szymanski, 1999; Kuehn et al,2000;
Coster et al, 2001; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Casso et al, 2004; Schultz et al,
2004; Ridner, 2005). A comparação dos estudos, embora limitada por fatores de desenho, aponta
para o fato de que, independentemente da população selecionada, a qualidade de vida em
mulheres com linfedema pós-tratamento para câncer de mama é pior do que a da população
submetida a esse tratamento, porém sem linfedema. Mesmo assim, é necessária cautela na
interpretação dos resultados, uma vez que diferentes instrumentos foram empregados com a
finalidade de avaliar a qualidade de vida dessas mulheres.
O estudo de Sitzia e Sobrido (1997) envolveu uma amostra pequena, com apenas 34
mulheres. Além disso, junto com o de Weiss e Spray (2002), é um dos únicos estudos onde as
mulheres entrevistadas estavam em tratamento para linfedema, o que pode ter contribuído para
diferenças nos resultados observados. Por exemplo, pode-se supor que a convivência temporária
das pacientes com outras mulheres que apresentavam o mesmo problema e com os profissionais
de saúde, devido ao tratamento, poderia contribuir para superestimar respostas negativas no item
17
“isolamento social” do questionário. Por outro lado, embora pouco mais de 60% da população de
estudo fosse constituída por mulheres com linfedema pós-tratamento para câncer de mama, o
restante incluía pacientes com linfedema primário e linfedema secundário a outras neoplasias, o
que poderia ter contribuído para que os resultados do estudo não refletissem, de maneira
adequada, a qualidade de vida das mulheres tratadas para câncer de mama. Um achado
importante foi a verificação de que quanto maior o tempo decorrido desde a cirurgia, mais altos
se apresentavam os escores relativos à “energia” (p<0,05) e à “dor” (p< 0,05), assim como os
escores totais do questionário (p<0,01). É importante destacar que o NHP, questionário utilizado
nesse estudo, apresenta limitações. Embora seja útil para análise do domínio físico das pacientes,
é pouco abrangente em relação a questões referentes aos domínios psicológico e emocional.
Velanovich et al (1999) encontraram, em seu estudo, um escore baixo para os fatores
emocionais e funcionais.
A amostra do estudo não foi estratificada quanto aos tipos de
tratamento recebidos, o que prejudicou a análise dos resultados. Não foi mencionado se as
mulheres com linfedema estavam, ou não, em tratamento para essa morbidade. Por outro lado, o
MOS SF-36 é um questionário criado para utilização na população em geral, o que faz com que
sejam negligenciados certos aspectos importantes que se referem à população de mulheres
tratadas cirurgicamente para câncer de mama, como tipo de cirurgia, tratamentos realizados, entre
outros.
Três estudos buscaram identificar preditores ou indicadores de qualidade de vida em
mulheres com linfedema secundário ao tratamento para câncer de mama (Engel et al, 2003b;
Krishnnan et al, 2001; Voodg et al, 2003).
No estudo de Krishnnan et al (2001), os critérios de seleção incluíram apenas mulheres
com câncer em estágios iniciais, tratadas com cirurgia conservadora e radioterapia. Os autores
utilizaram vários questionários para avaliar a qualidade de vida, correlacionando-os entre si para
avaliar critérios subjetivos e objetivos. O estudo avaliou, porém, apenas questões referentes à
saúde do indivíduo após o tratamento, deixando uma lacuna importante, ao não avaliar hábitos
diários e relações sociais das pacientes, indicando que o mesmo buscou mais analisar as
condições de saúde do que, propriamente, a qualidade de vida das mulheres.
Voodg (2003) investigou pacientes tratadas cirurgicamente para câncer invasivo, com ou
sem a realização de linfadenectomia axilar. Neste estudo, foram considerados como indicadores
de qualidade de vida a redução do arco de movimento e a presença de linfedema, não sendo
18
observada relação entre a presença destes e a qualidade de vida das pacientes. Segundo o autor,
estes parâmetros seriam importantes apenas para uma parcela da população, que seria aquela que
foi submetida à linfadenectomia axilar.
As diferentes características das populações de estudo nos dois trabalhos tornam difícil
uma comparação entre os mesmos. A utilização de questionários próprios, desenvolvidos para
utilização nos estudos, também limita as possibilidades de análise, uma vez que não são
conhecidos os itens abordados nas entrevistas com as pacientes.
Engel et al (2003b) trabalharam com uma população de estudo formada por 990 mulheres,
sendo o único estudo transversal sobre qualidade de vida, que realizou entrevistas em mais de um
ponto no tempo, durante 5 anos. O critério de seleção da população de estudo também foi o mais
abrangente, sendo elegível toda a mulher submetida a tratamento cirúrgico para câncer de mama
há no mínimo seis meses. Os autores observaram diferenças estatisticamente significativas no
escore dos questionários para todos os cinco anos analisados. No entanto, algumas limitações do
estudo precisam ser consideradas para sua interpretação. Em relação ao linfedema, os autores
optaram por agrupar no item “problemas no braço” todas as pacientes que apresentavam
limitação do arco de movimento e/ou linfedema, o que poderia ter levado a super-estimação do
impacto do linfedema na qualidade de vida destas. Por outro lado, das 990 mulheres estudadas,
quase 200 tinham mais de setenta anos de idade, o que poderia ter se traduzido em uma maior
probabilidade de desenvolvimento de outras doenças, como, por exemplo, as de origem
reumatológica, afetando o membro superior, e que influiriam nos escores totais dos questionários.
Outra limitação seria o fato de que o relato de sintomas foi subjetivo, o que poderia ter
ocasionado um grande número de indivíduos sintomáticos, quando da avaliação.
Engel et al (2003a) em seu estudo, observaram a influência de fatores emocionais, físicos,
sociais, funcionais, além de menor pontuação na qualidade de vida global para as pacientes com
linfedema. Este estudo é parte da mesma investigação que originou o outro trabalho deste grupo,
apresentando, assim, as mesmas limitações. Os autores observaram que o relato de problemas no
membro superior homolateral à cirurgia diminui ao longo do tempo. Isso poderia estar
relacionado à inclusão da limitação do arco de movimento nesse item, uma vez que esta tende a
melhorar com o passar dos anos, devido ao tratamento, ou espontaneamente, ao contrário do
linfedema que é uma patologia crônica.
19
Kuehn et al (2000), em seu estudo, agregaram a presença de linfedema em um item
denominado de “morbidade do ombro e do braço”, junto com a limitação do arco de movimento e
com a diminuição de força muscular. Os autores observaram que 29% das mulheres estudadas
referiam esse item como sendo seu maior problema. Entretanto, não é possível conhecer quantas
destas mulheres apresentavam linfedema. Um resultado relevante deste estudo foi à constatação
de que o medo da recidiva da doença causa um importante impacto emocional nas pacientes,
mostrando a importância do seu acompanhamento psicológico. Uma outra limitação do estudo
de Kuehn consistiu na utilização de um questionário próprio, impedindo sua comparação com
outros trabalhos.
Weiss e Spray (2002) avaliaram a qualidade de vida dos pacientes com linfedema antes e
após o tratamento com Terapia Física Complexa. Foram avaliados homens e mulheres que
apresentavam linfedema, de etiologias diversas, tanto de membros inferiores quanto superiores. O
questionário utilizado foi construído para esta população, não observando, por conseguinte,
especificidades inerentes ao tratamento para câncer de mama.
Os três estudos que utilizaram o questionário FACT-B (Beulac et al, 2002; Coster et al,
2001; Ridner, 2005) apresentaram algumas semelhanças. Nos estudos de Beulac et al, (2002) e
Coster et al, (2001), foi observada uma diminuição significativa entre os escores da sub-escala
“fatores físicos” entre as pacientes com e sem linfedema além de diminuição significativa no
escore total do questionário. O estudo de Ridner (2005) não apresentou os resultados referentes as
sub-escalas do questionário, limitando-se apenas a qualidade de vida. Beulac observou, ainda, um
impacto do linfedema nas sub-escalas “fatores emocionais” e “fatores funcionais”, enquanto
Coster observou essa relação apenas para “fatores sociais”.
Nos três estudos o entrevistador solicitava às mulheres que respondessem as perguntas do
questionário com base nos últimos sete dias. Alterações no humor e interferências nas relações
pessoais poderiam alterar respostas, quando essas são referidas a um prazo curto.
O estudo de Coster et al (2001), avaliou a qualidade de vida de pacientes com linfedema,
utilizando, como grupo de comparação, pacientes que estavam no período pré-operatório, ou com
um a três meses de pós-operatório. Nos períodos pré-operatório e pós-operatório recente, as
mulheres podem estar bem mais sensíveis do que o usual, o que poderia ter introduzido erros na
análise dos fatores psicológicos envolvidos. Além disso, é necessário considerar os efeitos dos
diferentes tratamentos, como radioterapia e quimioterapia, a que as mulheres poderiam estar
20
submetidas nesse período. Em relação às pacientes com linfedema, a realização de tratamento
para essa morbidade não foi avaliada. Essa variável poderia ter um papel importante sobre a
qualidade de vida, uma vez que as mulheres com acompanhamento clínico podem vir a
apresentar maior auto-estima.
O estudo de Ridner (2005) utilizou ainda um questionário qualitativo, onde surgiram
como temas emergentes o estresse psicológico, alteração da sensibilidade do membro superior,
medo de machucar o braço entre outros.
No estudo de Kwan et al, (2002), os prejuízos referentes na qualidade de vida foram
relacionados aos fatores físicos e sociais. Os autores observaram uma pior qualidade de vida nas
mulheres submetidas à linfadenectomia axilar e/ou à radioterapia.
Casso et al, (2004), estudaram a qualidade de vida em mulheres entre 40 e 49 anos com
tempo de seguimento pós operatório entre 5 e 10 anos de seguimento. Os autores agruparam na
variável sintomas da mama as complicações referentes a dor, edema, parestesia e outros. Ao
comparar a variável em relação a qualidade de vida observou-se que a qualidade de vida era
menor nas pacientes que apresentavam sintomas da mama, sendo a dor o mais forte preditor da
pior qualidade de vida, porém mesmo ao se retirar a categoria dor da variável esta continuou a ter
significância estatística.
Schultz et al, (2005), investigaram a relação entre sintomas da menopausa, alterações
fisiológicas provocadas pelo tratamento do câncer de mama e complicações pós operatórias com
a qualidade de vida das pacientes. Os resultados apresentaram uma pior qualidade de vida para as
pacientes com linfedema de membro superior, no entanto não houve comprometimento da
questão social das pacientes.
É importante destacar que cinco entre seis estudos que observaram um escore baixo na
sub-escala “fatores emocionais”, verificaram também valores baixos nos escores da sub-escala
“fatores funcionais”, o que poderia estar indicando uma possível relação entre esses dois
aspectos, no desempenho das atividades diárias. Entretanto, a relação entre as diferentes subescalas dos questionários não é claramente explicitada nos estudos analisados, e alguns
questionário possuem sub-escalas que não estão presentes em outros, sendo necessária cautela na
interpretação de possíveis associações entre elas, no contexto da qualidade de vida das mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama.
21
QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados
Autor / Ano
População do Estudo
N
Tempo entre
cirurgia e
aplicação do
questionário
Sitzia 1997
Pacientes com linfedema
primário e secundário
oriundos de tratamento
oncológico
34
NR*
31 – 94
65
NHP1
Tomayconza 1999
Mulheres tratadas para
câncer de mama
66
NR*
Não relatou
NR*
FACT – B
Velanovich 1999
Pacientes tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama, com
LFA ou não,com e sem
a presença de linfedema.
101
6 meses a 4
anos
55,2 62,8
SF – 36
Kuehn 2000
Mulheres tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama.
396
6 meses ou
mais
22 – 86
56
PRÓPRIO
Krishnnan 2001
Mulheres submetidas a
tratamento conservador +
Rt para câncer de mama.
54
9 meses a 18
anos
41 – 83
64,34
BCTOS
Coster 2001
Grupo 1 – Mulheres
operadas com
mastectomia ou cirurgia
conservadora ou
linfonodo sentinela
Grupo 2 - Mulheres com
linfedema submetidas a
lfa.
308
NR*
27 - 81
56,661,6
FACT - B + 4
Kwan 2002
Mulheres operadas para
câncer de mama de
mama.
744
2 a 7 anos
NR*
NR*
EORTC QLQ
C-30
Weiss e Spray
2002
Pacientes com linfedema
em geral
36
NR*
NR*
NR*
PRÓPRIO
Ganz et al 2002a
Pacientes tratadas para
câncer de mama livres de
doença
763
5 a 10 anos
NR*
55,6
SF – 36 e
LADDER OF
LIFE SCALE
Faixa
Etária
Idade
Média
Questionário
utilizado
22
Continuação
QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados
Autor / Ano
População do Estudo
N
Tempo entre
cirurgia e
aplicação do
questionário
Beulac 2002
Mulheres tratadas para
câncer de mama em
estágio inicial.
151
1 a 4,8 anos
62,4 anos
NR*
FACT-B
Ganz 2003
Mulheres tratadas para
câncer de mama maiores
de 65 anos
aproximadamente 3
meses da cirurgia e mais
duas vezes ao longo do
ano
635
3 meses
NR*
NR*
SF – 36 e
CARES – SF
Voodg 2003
Mulheres tratadas para
câncer de mama
322
3 meses a 28
anos
26 – 88
anos
59
PRÓPRIO
990
6 meses a 5
anos
< 50 anos,
50 - 69,
70 +
NR*
EORTC QLQ
C-30
990
6 meses a 5
anos
< 50 anos,
50 - 69,
70 +
NR*
EORTC QLQ
C-30
990
6 meses a 5
anos
NR
NR*
EORTC QLQ
C-30
Engel 2003a
Engel 2003b
Kerr 2003
Pacientes tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama, com
esvaziamento axilar.
Pacientes tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama, com
esvaziamento axilar.
Pacientes tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama, com
esvaziamento axilar.
Faixa
Etária
Idade
Média
Questionário
utilizado
Casso 2004
Mulheres tratadas para
câncer de mama
216
5 a 10 anos
40 – 49
44,4
CARES – SF
Engel 2004c
Pacientes tratadas
cirurgicamente para
câncer de mama, com
esvaziamento axilar.
990
6 meses a 5
anos
NR*
NR*
EORTC QLQ C
30
Janz 2005
Mulheres tratadas para
câncer de mama com
estagio inicial de 0 – II
1357
NR*
27,9 – 79,9
60
EORTC QLQ
C-30
Ridner 2005
Pacientes tratadas para
câncer de mama com e
sem linfedema
128
NR*
21 - 80
NR*
FACT – B
Mulheres ha longo tempo
em acompanha mento
tratadas para câncer de
mama
291
NR*
NR*
66
MQOL
Schultz 2005
23
Continuação
QUADRO 1- Características Gerais dos Estudos Revisados
Autor / Ano
População do Estudo
N
Tempo entre
cirurgia e
aplicação do
questionário
Avis 2005
Mulheres menores de 50
anos com estagio incial I
e II
202
4 a 42 meses
NR*
43,5
FACT – B
Fehlauer 2005
Pacientes tratadas para
câncer de mama
370
7 a 12 anos
NR*
NR*
EORTC QLQ
C-30 + BR 23
Conde 2005
Pacientes tratadas para
câncer de mama
75
NR*
NR*
53,1
SF – 36
2.3.1.1
* NR – não relatou
Faixa
Etária
Idade
Média
Questionário
utilizado
24
QUADRO 2 – Variáveis Relacionadas à Queda da Qualidade de Vida nos Estudos Revisados.
Autor / Ano
Idade
Sitzia 1997
NR*
Tomayconza, 1999 p<0,05
Índice
de
Limitação
Massa do Arco de Linfedema
Corpor Movimento
al
Volume
Axilar
Retirado
na
Cirurgia
Condição
Número de
Cirurgi
de
Linfadenec- Quimio
Linfonodos
a
menopaus
tomia Axilar -terapia
Retirados
Radical
a
Radioterapia
N**
p < 0,005
p<0,01
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
p<0,05
N**
Velanovich 1999
NR*
N**
N**
NRV*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Kuehn 2000
NR*
N**
p<0,001
NRV*
N**
N**
N**
p<0,001
N**
N**
N**
Krishnnan 2001
NR*
N**
N**
p < 0,001
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Coster 2001
NR*
N**
N**
p < 0,05
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Kwan 2002
NR*
N**
N**
p < 0,001
N**
N**
N**
N**
OR = 3,3 ;
p<0,001
N**
OR = 3,1 ;
P < 0,001
Weiss e Spray 2002
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Ganz et al, 2002
p<0,02
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
p<0,005
N**
Beulac et al, 2002
NR*
p<
0,001
p = 0,001
p < 0,001
N**
N**
p = 0,02
N**
N**
N**
N**
Ganz et al, 2003
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Voodg 2003
NR*
N**
p = 0,04
NRV*
N**
N**
N**
p = 0,03
N**
N**
P = 0,005
Engel 2003b
NR*
N**
p<0,001
p<0,001
N**
p<0,001
N**
N**
N**
N**
N**
Engel 2003a
NR*
N**
p<0,001
p<0,001
N**
p<0,001
N**
N**
N**
N**
N**
25
Continuação
QUADRO 2 – Variáveis Relacionadas à Queda da Qualidade de Vida nos Estudos Revisados.
Índice
de
Limitação
Massa do Arco de Linfedema
Corpor Movimento
al
Volume
Axilar
Retirado
na
Cirurgia
Condição
Número de
Cirurgi
de
Linfadenec- Quimio
Linfonodos
a
menopaus
tomia Axilar -terapia
Retirados
Radical
a
Radioterapia
Autor / Ano
Idade
Kerr et al, 2003
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Casso et al, 2004
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
p<0,05
N**
p<0,05
N**
Engel et al, 2004
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Janz et al, 2005
p<0,00
1
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
p<0,001
N**
Ridner, 2005
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Schultz et al, 2005
NR*
N**
N**
p<0,003
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Avis et al, 2005
p<0,01
N**
N**
N**
N**
N**
p=0,07
N**
N**
N**
N**
Fehlauer et al, 2005
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
N**
Conde et al, 2005
NR*
N**
N**
N**
N**
N**
p<0,01
p=0,02
N**
N**
P<0,01
2.3.1.1
* NR – não relatou o valor.
**N – não investigou a variável.
N**
N**
N**
28
QUADRO 3 - Fatores que influenciaram a qualidade de vida das pacientes.
Fatores
Cosméticos
Qualidade de
vida global
(p valor)
<0,05
-
< 0,01
-
-
-
-
-
-
0,005
-
0,04
<0,001
-
-
-
0,025
-
< 0,05
-
-
< 0,05
< 0,05
-
-
0,09
< 0,01
0,07
-
-
< 0,001
-
<0,03
<0,03
-
<0,03
-
<0,05
<0,001
<0,001
<0,02
-
-
-
< 0,01
< 0,001
-
< 0,001
-
< 0,001
<0,05
<0,05
-
-
-
-
Voodg 2003
-
-
-
NRV*
-
-
Engel et al,
2003a
<0,001
para todos os
cinco anos
<0,001
para todos os
cinco anos
<0,001
para todos os cinco
anos
-
<0,001 para
todos os cinco
anos
Engel et
al,2003b
< 0,05
para os cinco
anos
< 0,05
para os cinco anos
-
< 0,05
para os cinco
anos
0,001 para o
primeiro ano,
0,004 para o
terceiro e 0,002
para o quarto ano
-
<0,001 para o
primeiro e
quarto anos
Autor / Ano
Sitzia e
Sobrido, 1997
Tomayconza,
1999
Velanovich
1999
Kuehn 2000
Krishnnan
2001
Coster 2001
Kwan 2002
Weiss e
Spray, 2002
Ganz et al,
2002
Beulac et al,
2002
Ganz et al,
2003
Kerr et al,
2003
Casso et al,
2004
Engel et al,
2004
Janz et al,
2005
Ridner, 2005
Schultz et al,
2005
Avis et al,
2005
Fehlauer et al,
2005
Conde et al,
2005
Fatores
emocionais
(p valor)
Fatores
físicos
(p valor)
-
< 0,05
-
<0,05
-
< 0,01
<0,001
para todos
os cinco
anos
< 0,05
para os
cinco anos
Fatores
Fatores sociais
funcionais
(p valor)
valor)
< 0,05
para os cinco
anos
0,001 para o
primeiro e
terceiro anos e
0,004 para o
segundo ano
(p
0,001 para os
quatro anos
-
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
-
0,01
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
<0,01
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
<0,01
-
<0,01
-
<0,01
-
=0,006
-
-
-
-
-
-
29
3
JUSTIFICATIVA
No Brasil, muitos casos de câncer de mama ainda são diagnosticados em estágios
avançados e podem necessitar de tratamentos mais agressivos o que eleva a probabilidade do
desenvolvimento de complicações pós-tratamento, como o linfedema.
Os problemas físicos e emocionais associados ao linfedema podem ter grande repercussão
na qualidade de vida das mulheres tratadas para câncer de mama.
Assim, a avaliação da qualidade de vida destas pacientes consiste em um aspecto
importante para a melhora da assistência prestada a estas mulheres.
30
3
3.1
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar a qualidade de vida em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico
para câncer de mama entre 2001-2002, no Hospital do Câncer INCA 3 no Rio de Janeiro, no
período de abril a setembro de 2006
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a qualidade de vida das mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer
de mama;
Comparar a qualidade de vida das mulheres portadoras de linfedema com aquela das que
não apresentam esta patologia;
31
4
METODOLOGIA
Para cumprir os objetivos propostos, foi realizado um estudo observacional transversal em
uma coorte de mulheres que receberam tratamento cirúrgico para neoplasia de mama no Hospital
do Câncer III do Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde entre agosto de 2001 e
novembro de 2002.
As mulheres da coorte elegíveis para o estudo foram entrevistadas e
submetidas a exame fisioterapêutico entre abril e setembro de 2006.
4.1
POPULAÇÃO DE ESTUDO
A coorte inicial, de onde foram retiradas as mulheres que constituíram a população de
estudo, foi formada para a realização de um estudo sobre incidência de linfedema em mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, no Hospital do Câncer III do Instituto
Nacional de Câncer (INCA) (Bergmann,2006).
Foram consideradas elegíveis para ingressar nessa coorte mulheres com câncer de mama,
submetidas à cirurgia conservadora ou mastectomia, associada à linfadenectomia axilar (nível I,
II ou III). Foram critérios de exclusão: realização de tratamento oncológico em outra instituição;
câncer de mama contralateral prévio e câncer de mama bilateral sincrônico; linfedema e alteração
funcional prévios de membros superiores; cirurgia paliativa com presença de metástases à
distância; mulheres que não apresentassem condições de responder as perguntas.
O recrutamento das pacientes foi realizado no período de abril a setembro de 2006, onde
através de contato telefônico ou telegrama postal (para as pacientes cujos telefones não estavam
atualizados), foram agendadas consultas de revisão anual, conforme protocolo institucional
(Bergmann et al, 2006).
As mulheres elegíveis foram abordadas no ambulatório de fisioterapia, ao comparecer
para a consulta fisioterapêutica, sendo indagadas sobre seu interesse em participar do estudo após
a consulta. Mediante a aceitação da paciente, foi entregue o termo de consentimento livre e
32
esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional do Câncer, onde
estas foram informadas dos objetivos e características do estudo.
4.2
COLETA DE DADOS
Para coleta dos dados foi utilizado um instrumento construído para esse fim e
previamente testado, composto por três partes (Anexos 1, 2 e 3). A primeira parte do instrumento
aborda questões referentes às características sócio demográficas das pacientes (idade, estado
civil, escolaridade, religião, renda familiar, profissão e retorno ao trabalho), referidas diretamente
pelas pacientes. A segunda parte aborda tratamentos realizados (tipo de cirurgia, radioterapia,
quimioterapia, hormonioterapia, reconstrução mamária e consultas de apoio psicológico) para o
tratamento do câncer e as seqüelas físicas (limitação do arco de movimento, parestesia em
intercostobraquial, escapula alada, dor, linfedema de membro superior) relacionadas à terapêutica
na data da última avaliação fisioterapêutica e obtidas do prontuário das pacientes. A terceira
parte constitui o Questionário de Qualidade de Vida da Organização Européia de Pesquisa e
Tratamento de Câncer (EORTC - QLQ C-30) e o módulo específico para câncer de mama BR-23.
O EORTC QLQ - C30 aborda cinco escalas funcionais diferentes: física; emocional;
cognitiva; social e funcionalidade geral, uma escala de mensuração global da qualidade de vida e
outra escala para os sintomas associados a terapêutica como dor, fadiga, diarréia e constipação
(Kerr et al, 2003).
Este questionário encontra-se em sua terceira versão, tendo sido traduzido e validado em
49 países (EORTC, 2005). No Brasil, alguns autores já utilizaram este questionário para estudos
sobre qualidade de vida em câncer de mama e câncer de cabeça e pescoço (Veloso, 2001).
A utilização do questionário foi autorizada pela da Organização Européia de Pesquisa e
Tratamento do Câncer (EORTC).
33
4.3
VARIÁVEIS DO ESTUDO
4.3.1 Variáveis coletadas na entrevista com as pacientes
-Idade: considerada a idade na data da entrevista para o estudo, referenciada pelas
pacientes. Posteriormente a variável foi classificada como idade até sessenta anos e idade maior
ou igual a sessenta anos.
-Estado civil: referido pelas pacientes na data da entrevista, e posteriormente classificado
como mulheres que moravam com companheiro (casadas e união não formal) e mulheres que não
possuíam companheiro (solteira / divorciada / viúva).
-Escolaridade: referida pelas pacientes na data da entrevista, classificado posteriormente
em até o primeiro grau completo e segundo grau incompleto e acima.
-Profissão: foi indagada a profissão na data da entrevista, sendo classificada em do lar e
aposentada, empregada doméstica, serviços e comércio, profissionais de saúde e educação e
outros.
-Renda familiar: foi considerado como renda familiar o relato da paciente acerca da renda
mensal média das pessoas que residem em sua casa, sendo classificada em dois grupos: renda
familiar até R$ 1000,00 e renda familiar acima de R$ 1000,00.
-Religião: foi considerado o relato das pacientes na data da entrevista, sendo classificado
como: pratica alguma religião e não tem religião.
-Retorno ao trabalho: foi considerado como retorno ao trabalho quando a paciente que
trabalhava previamente retornou para algum tipo de atividade laboral remunerada após o
tratamento para câncer de mama, classificado como: retornaram ao trabalho e não retornaram ao
trabalho.
34
4.3.2 Variáveis coletadas nos prontuários médicos das pacientes
-
Tipo de cirurgia: o tipo de cirurgia foi obtido através do relato cirúrgico em
prontuário médico das pacientes, sendo classificado em cirurgias radicais e conservadoras.
-
Reconstrução mamária imediata ou tardia: o relato de cirurgias de reconstruções
mamárias obtidas a partir do relatório médico em prontuário da instituição, sendo classificado em
pacientes que realizaram reconstrução e pacientes que não realizaram.
-
Quimioterapia: Considerou-se como tratamento o relato em prontuário médico de
realização de quimioterapia.
-
Radioterapia: foi definido através do relato em prontuário médico de realização de
radioterapia, independente da região irradiada.
-
Hormonoterapia: foi definido através do relato em prontuário médico de realização
passada ou ainda em curso de medicação específica.
-
Suporte psicológico: foi considerado o relato em prontuário médico de pelo menos
uma consulta com psicólogo ou psiquiatra.
-
Tempo de seguimento: foi verificado o tempo (em meses) transcorrido entre a
cirurgia e a data da entrevista de forma contínua.
-
Estadiamento tumoral: foi utilizada a classificação clínica TNM preconizada pela
União Internacional contra o câncer (UICC) em 1989, sendo estratificada em estádio até IIA e
estádios superiores ou iguais a IIB.
4.3.3 Variáveis coletadas a partir do exame fisioterapêutico
-
Restrição do arco de movimento: foram realizados testes bilaterais para todos os
movimentos da articulação do ombro segundo protocolo institucional, sendo considerado como
restrição do arco de movimento um ou mais movimentos que não atingiram a amplitude articular
máxima no membro homolateral a cirurgia.
35
-
Escápula alada: foram realizados testes segundo protocolo institucional, sendo
classificada em presença ou ausência de escapula alada (Bergmann et al, 2006).
-
Lesão do nervo intercostobraquial: foi definido como qualquer alteração sensitiva
relatada pela paciente, ao exame físico, no trajeto do nervo intercostobraquial (Bergmann et al,
2006).
-
Dor: foi definido como dor todo e qualquer processo álgico que a paciente
apresentou no momento do exame físico, sendo classificado como presença ou ausência de dor.
-
Linfedema: Para definição dos casos de linfedema foi realizada perimetria no
membro superior homolateral a cirurgia e no membro contralateral a cirurgia como meio de
comparação. A perimetria foi obtida na prega cubital, 7cm e 14 cm acima desta e 7cm, 14cm,
21cm abaixo. Em seguida as medidas referentes a cada ponto foram plotadas na fórmula
preconizada por Casley–Smith (1994). Esta fórmula é uma estimativa a partir das cinco medidas
de circunferência, tratando cada segmento do membro como um par de circunferências (cone
truncado). O volume do segmento foi dado por: V = h * (C² + Cc + c² ) / (π* 12), onde V é o
volume do segmento do membro, C e c são as circunferências entre os pontos, e h a distância
entre as circunferências (C,c) (Bergmann, 2000).
O membro contralateral foi usado como
controle, sendo considerados linfedema os volumes acima de 200 ml (Bergmann, et al, 2004).
As pacientes que apresentavam linfedema de membro superior anterior a data do último
exame físico foram consideradas como portadoras da patologia ainda que o resultado da
volumetria fosse menor que 200 ml. Por ser essa uma condição crônica, considerou-se que o
volume do membro, nessas pacientes, se encontrava sob controle, porém não curado.
4.3.4 Questionário de qualidade de vida
O questionário EORTC é composto por 30 perguntas, divididas em três dimensões de
análise:
Condição global de saúde: duas questões em escala Likert de sete pontos (onde um
corresponde a péssimo e 7 corresponde a ótimo);
36
Escalas funcionais: onde são avaliadas quatro dimensões (funcionamento físico,
desempenho de papéis, funcionamento emocional, cognitivo e social), com quinze itens em
escala Likert de quatro pontos (onde as respostas seguem o padrão não, um pouco, bastante e
muito);
Escala de sintomas: treze itens de avaliação, em escala Likert de quatro pontos (fadiga,
dor, vômitos, insônia, náuseas, constipação, diarréia, perda de apetite, dispnéia e dificuldades
financeiras).
O questionário EORTC contém também um módulo específico para pacientes que tiveram
câncer de mama (BR-23), constituído por vinte e três perguntas, divididas em dois grupos. O
primeiro grupo contém questões relacionadas à imagem corporal, ao funcionamento e prazer
sexuais e às perspectivas das pacientes para o futuro. O segundo grupo aborda sintomas
secundários ao tratamento para câncer de mama, referentes à quimioterapia, sintomas na mama e
no braço e queda de cabelo (respostas em escala Likert de quatro pontos).
Todos os questionários foram aplicados por entrevistadores treinados. O questionário
EORTC QLQ C – 30 está estruturado, originalmente, para ser auto respondido. Porém, como
forma de padronização do método e considerando a baixa escolaridade da maioria da população
entrevistada e a possível dificuldade de interpretação das perguntas, optou-se pela sua aplicação
através de entrevista. Todos os entrevistadores foram treinados com vistas à padronização da
coleta de dados.
4.4
ANÁLISE DOS DADOS
A análise inicial contemplou as distribuições de freqüência das diferentes respostas aos
itens do questionário e dos escores de desempenho global e nas diferentes dimensões.
Os escores de desempenho global e nas diferentes dimensões para cada paciente foram
calculados segundo as normas estabelecidas no manual do EORTC. Segundo o manual da
EORTC escores elevados para as escalas funcionais (0 - 100) indicam melhor funcionalidade e
escores elevados para as escalas de sintomas (100 - 0) representam maior impacto dos problemas,
em nosso estudo a escala de sintomas foi revertida, como recomendado por Koller e Lorenz
37
(1998), de forma que resultados mais elevados significam, para todos os itens do questionário,
melhores resultados.
Os dados referentes aos escores em geral e de qualidade de vida foram categorizados em
dois grupos: no primeiro grupo, foram incluídas as pacientes que alcançaram escore inferior a 75
pontos; no segundo grupo, foram incluídas aquelas que obtiveram escores entre 75 e 100 pontos.
Considerou-se como ruins os escores obtidos pelo primeiro grupo e como bons, aqueles
referentes ao segundo grupo.
Foram investigadas possíveis associações entre os escores de desempenho e variáveis
selecionadas, através do teste estatístico do Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher.
O teste de variâncias de Levigne e o teste T para duas amostras independentes foram
utilizados para comparação entre as médias dos escores nas pacientes com e sem linfedema e
entre as médias dos escores de pacientes com 24 meses ou mais de 24 meses transcorridos entre a
cirurgia e o diagnóstico de linfedema. Foram calculadas razões de prevalência e seus respectivos
intervalos de confiança de 95%.
A população elegível para o estudo foi constituída por 1002 pacientes, sendo 882
mulheres sem linfedema e 120 mulheres com linfedema (Quadro 1). Foram excluídas desta
população 235 mulheres (23,45%), sendo 39 com linfedema e 198 sem linfedema. Os principais
motivos de exclusão foram: evolução para óbito que ocorreu em 123 pacientes (52,34%), seguido
pelo desenvolvimento de metástases com 85 (36,17%) e por recidiva da doença com 14 (5,96%).
Preencheram os critérios de inclusão 767 mulheres, que formaram a população de estudo.
Destas, 686 não apresentavam linfedema até a data da avaliação fisioterapêutica e 81
apresentavam linfedema. Das pacientes que haviam tido diagnóstico de linfedema anterior ao
início do estudo, 3 se recusaram a participar do estudo, ocorreram 12 perdas e 66 pacientes foram
entrevistadas. Entre as pacientes sem diagnóstico de linfedema antes do início do estudo, 30 se
recusaram a participar, ocorreram 173 perdas e 483 foram entrevistadas, sendo que neste grupo,
53 tiveram diagnostico de linfedema na consulta.
A população de estudo ficou constituída por 549 pacientes, sendo 430 do grupo sem
diagnóstico prévio de linfedema e 119 pacientes pertencentes ao grupo de mulheres com
diagnóstico de linfedema (Quadro 4).
38
QUADRO 4: População de estudo
Coorte inicial de 1002 pacientes
39 exclusões
3 recusas
120 pacientes com
linfedema
81 pacientes
882 pacientes sem
linfedema
198 exclusões
30 recusas
684 pacientes
12 perdas
171 perdas
66 pacientes entrevistadas
com linfedema
483 pacientes sem
linfedema entrevistadas
53 pacientes
desenvolveram
linfedema
119 pacientes
entrevistadas
com linfedema
430 pacientes
entrevistadas
sem linfedema
39
5
ARTIGO
QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
MULHERES COM E SEM LINFEDEMA
Autores: Luis Gonzaga de Moura Junior
Inês Echenique Mattos
40
RESUMO: No Brasil, o câncer de mama é a segunda localização de câncer mais
incidente na população feminina. Nos últimos anos, tem aumentado a sobrevida livre de doença.,
despertando o interesse em investigar a qualidade de vida de pacientes tratadas. O objetivo deste
estudo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer
de mama e verificar possíveis diferenças derivadas do desenvolvimento de linfedema de membro
superior. A população de estudo foi constituída por 549 mulheres submetidas a exame físico por
fisioterapeuta. A definição dos casos de linfedema foi realizada através da perimetria. As
participantes foram entrevistadas para coleta de dados sócio-demográficos, sendo aplicado o
questionário de qualidade de vida EORTC QLQ C-30 e o módulo BR-23. Informações sobre as
características do tratamento e demais variáveis clínicas foram obtidas nos prontuários médicos.
Os escores de qualidade de vida das pacientes foram agregados e transformados em valores em
uma escala de 0 a 100 pontos. Para cada item do questionário foram calculadas medidas de
tendência central e dispersão.
Foram analisadas possíveis associações entre presença de
linfedema e baixo desempenho nas escalas do questionário, através de razões de prevalência. A
média de qualidade de vida global foi de 75,2 pontos e a mediana de 75,0. Entre as escalas
funcionais do EORTC, o funcionamento social apresentou a média mais elevada, seguida pelo
funcionamento geral. As escalas de funcionamento emocional e cognitivo foram as que
apresentaram o pior desempenho, com médias, respectivamente, de 58,1 e 65,9. Nas escalas de
sintomas do BR-23 destaca-se o item imagem corporal com a menor média de pontuação de todo
o questionário. O grupo de pacientes com linfedema teve uma pontuação média de qualidade de
vida menor em relação ao grupo sem a patologia. Mulheres com linfedema tiveram maior
probabilidade de apresentar escore de qualidade de vida global menor que 75,0 do que aquelas
sem essa patologia. Observou-se também maior prevalência de escores baixos para
funcionamento cognitivo e emocional entre estas. As pacientes que desenvolveram linfedema
apresentaram probabilidade duas vezes maior de apresentar escore baixo no item sintomas do
braço homolateral à cirurgia.
41
ABSTRACT: Breast cancer is the second most common cancer among women in Brazil.
In recent years, there has been an increase in progression-free survival of the disease, raising
interest in the quality of life of patients treated for it. The objective of this study was to evaluate
the quality of life of women who received surgical treatment for breast cancer and to verify any
possible differences arising from the development of lymphedema of the upper extremities. The
study population consisted of 549 women, who received a physical exam performed by a
physiotherapist. Cases were defined using perimetry. Participants were interviewed to collect
socio-demographic data, using the EORTC QLQ C-30 quality of life and the BR-23 module.
Information about the type of treatment and other clinical variables was obtained from medical
records. The scores of quality of life were aggregated and transformed into values on a 0–100
point scale. Central tendency and dispersion measures were calculated for each question. The
study evaluated the possible association between presence of lymphedema and low scores on the
questionnaire, through prevalence ratios. The average global quality of life for all participants
was 75.2 points, and the median was 75.0. The EORTC’s functional scales showed the highest
overall average for social functioning, followed by general functioning. The participants’ lowest
scores were for the emotional and cognitive functioning scales with averages of 58.1 and 65.9,
respectively. With regard to the BR-23 symptoms scale, it is noteworthy that body image had the
lowest average score for the questionnaire as a whole. The group of patients with lymphedema
had a lower average score for quality of life than the group without this pathology. Women with
lymphedema had a higher probability of having a global quality of life score lower than 75.0 than
those without this pathology. These women also yielded a higher prevalence of lower scores for
cognitive and emotional functioning.
Patients who developed lymhedema had twice the
probability of having a lower score on the item for symptoms related to the homolateral arm after
surgery than those who do not.
42
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma das principais causas de morte por neoplasias em mulheres
brasileiras, sendo a segunda localização de câncer mais incidente na população feminina
(MS/INCA, 2006). No Brasil, os grandes números de casos diagnosticados em estágios mais
avançados, ainda, precisam, muitas vezes, de tratamentos mais agressivos. Essa situação aponta
para a necessidade de conhecer de modo mais aprofundado possíveis complicações que surjam
após o tratamento e sua repercussão na qualidade de vida das sobreviventes.
O linfedema caracteriza-se principalmente e funcionalmente, a complicação mais
incapacitante do tratamento para câncer de mama (Petrek et al,2000). Os problemas físicos e
emocionais associados ao linfedema têm despertado o crescente interesse em investigar a
qualidade de vida de pacientes submetidas a tratamento oncológico para câncer de mama que
desenvolveram esta patologia. Além disso, as necessidades médicas e psicossociais específicas
das sobreviventes precisaram ser avaliadas, buscando-se otimizar os cuidados pós-tratamento
(Mols et al, 2005). Entretanto, são poucos os estudos que, no Brasil, investigaram a qualidade de
vida em pacientes acometidas por câncer de mama que desenvolveram linfedema de membro
superior.
A Organização Mundial de Saúde (2006) define qualidade de vida como “a percepção
do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele
vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. No campo da
saúde, a qualidade de vida é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas
deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença e
agravos; tratamento; a organização política; e a econômica do sistema assistencial. (Auquier et al,
1997 apud Minayo, 2000)
O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade de vida em um grupo de mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, verificando possíveis diferenças
derivadas do desenvolvimento de linfedema.
43
MATERIAL E MÉTODOS
A população de estudo originou-se de uma coorte de 1002 pacientes tratadas para câncer
de mama, em acompanhamento em hospital de referência para câncer, constituída no período
2001-2002, com o objetivo de estimar a incidência de linfedema (Bergmann, 2005). Entre janeiro
e março de 2006, foi efetuada uma revisão dos prontuários médicos destas mulheres, a fim obter
informações sobre óbito ou recorrência da doença, bem como, critérios de exclusão para o
presente estudo. Após a revisão, foram identificadas 767 pacientes que foram contatadas por
telefone ou via telegrama, no período de abril a setembro de 2006, para a realização de uma
reavaliação física no setor de fisioterapia. Destas, 185 não atenderam a convocação, 13 foram
excluídas (1 por fratura no membro superior homolateral à cirurgia e 12 por não apresentarem
condições de responder ao questionário) e 33 se recusaram a participar do estudo. A população de
estudo ficou constituída por 549 mulheres que foram examinadas e entrevistadas. A realização
deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituo Nacional do Câncer.
O exame físico efetuado pelo fisioterapeuta seguiu as normas definidas em protocolo
institucional (Bergmann, et al, 2006). Para definição dos casos de linfedema foi realizada
perimetria no membro superior homolateral a cirurgia e no membro contralateral a cirurgia como
meio de comparação. A perimetria foi obtida na prega cubital, 7 cm e 14 cm acima desta e 7cm,
14cm, 21cm abaixo. As medidas referentes a cada ponto foram aplicadas na fórmula preconizada
por Casley–Smith (1994). O membro contralateral foi usado como controle, sendo considerados
linfedema os volumes acima de 200 ml (Bergmann, et al, 2004). Foram, também, identificadas
outras complicações físicas relacionadas ao tratamento como limitação do arco de movimento,
parestesia em nervo intercostobraquial (ICB), escápula alada e dor.
Após a consulta, as pacientes foram abordadas quanto ao interesse em participar do estudo
e mediante aceitação foi fornecido o termo de consentimento livre e esclarecido. Foi efetuada
uma breve entrevista para a coleta de informações sobre características sócio-demográficas e, a
seguir, foi aplicado o questionário de qualidade de vida da Organização Européia de Pesquisa e
Tratamento do Câncer (EORTC QLQ C-30) e o módulo específico para câncer de mama (BR23). O EORTC QLQ-C30 aborda cinco escalas funcionais (físico, funcional, cognitivo,
emocional e social), uma escala de qualidade de vida e uma escala de sintomas. O módulo BR-23
incorpora duas escalas funcionais (imagem corporal e sexual), e três escalas de sintomas (mama,
44
braço e efeitos da quimioterapia) (Montazeri, et al, 2000). Informações sobre as características do
tratamento e demais variáveis clínicas foram obtidas nos prontuários médicos das pacientes.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Procurou-se explorar as possíveis relações entre características sócio-demográficas e
clínicas e presença de linfedema, classificando a população de estudo em dois grupos, segundo
presença ou ausência dessa patologia. Nesta análise foi empregado o teste X² (qui- quadrado),
considerando como estatisticamente significativo p valor ≤ 0,05.
Os escores de qualidade de vida das pacientes foram agregados e transformados em
valores em uma escala de 0 a 100 pontos, segundo o manual da EORTC (2001). Os escores dos
itens em que a menor pontuação representava melhor status foram revertidos, possibilitando
padronizar todos os escores de forma que pontuações mais próximas de 100,0 indicassem melhor
qualidade de vida ou menor interferência de problemas na vida das pacientes. (Koller & Lorenz,
1998)
Para cada item componente do questionário foram calculados a média e o desvio-padrão,
primeiro quartil, mediana e terceiro quartil. Buscou-se investigar a existência de diferenças entre
os escores médios de cada item do questionário de qualidade de vida entre as mulheres portadoras
de linfedema e aquelas sem esta patologia. Para tanto, inicialmente, foram avaliadas diferenças
entre as médias dos escores nos dois grupos de pacientes, através do teste de variâncias de
Levigne e do teste T para duas amostras independentes, considerando p valor ≤ 0,05.
A população de estudo foi estratificada em dois grupos, com base na mediana do escore
de qualidade de vida global; no primeiro grupo foram incluídas as pacientes com escores entre
0,00 e 74,99; no segundo grupo, aquelas com escores entre 75,00 e 100,00. Foram analisadas
possíveis associações entre presença de linfedema e baixo desempenho nas diferentes escalas do
questionário de qualidade de vida, sendo calculadas razões de prevalência e seus respectivos
intervalos de confiança a 95%. A seguir, examinou-se a possibilidade de presença de
confundimento na associação entre linfedema e qualidade de vida, considerando variáveis sóciodemográficas e clínicas que apresentaram associação com linfedema.
O programa SPSS (versão 11.0) foi utilizado para a realização das análises estatísticas.
45
RESULTADOS
As mulheres portadoras de linfedema não diferiram daquelas sem essa complicação, em
relação à idade, escolaridade, renda familiar, retorno ao trabalho e religião. Observou-se,
entretanto, maior proporção de mulheres que relatavam não ter profissão, assim como de
mulheres sem companheiro entre as portadoras de linfedema. Entre as variáveis clínicas, foi
observada diferença estatisticamente significativa em relação à reconstrução imediata da mama e
a realização de radioterapia (Tabela 1).
As médias e as medianas dos escores de qualidade de vida e das subescalas dos
questionários para o conjunto da população de estudo e para as mulheres sem e com linfedema
são apresentadas na Tabela 2. A média de qualidade de vida global foi de 75,2 pontos e a
mediana foi de 75,0. Entre as escalas funcionais do EORTC, a escala de funcionamento social
apresentou a média mais elevada com 89,9 pontos e mediana de 100,0, sendo que, no primeiro
quartil já foi alcançado o escore máximo. A escala de funcionamento geral, também, alcançou
pontuação mais elevada do que a média da qualidade de vida, com 76,8 pontos e mediana de
100,0. As escalas de funcionamento emocional e de funcionamento cognitivo do EORTC
foram as que apresentaram o pior desempenho, com médias, respectivamente, de 58,1 e 65,9. As
medianas dessas duas escalas apresentaram valores similares (66,7), porém a pontuação máxima
para funcionamento cognitivo foi alcançada ainda no terceiro quartil, o que não ocorreu com o
funcionamento emocional. Entre as escalas de função do BR-23, destaca-se o item imagem
corporal com a menor média de pontuação de todo o questionário (22,2 pontos), sendo que, para
75% das mulheres entrevistadas, a pontuação desse item foi de até 33,0 pontos. O item referente
aos sintomas do braço, da escala de sintomas do BR-23, que se refere à presença de dor,
sensação de inchaço ou dificuldade para erguer o braço, apresentou pontuação média de 78,5
pontos. Pode-se observar que o grupo de pacientes portadoras de linfedema teve uma pontuação
média de qualidade de vida global menor em relação ao grupo sem linfedema, embora essa
diferença não tenha sido estatisticamente significativa.
Em relação às escalas funcionais do EORTC, a média dos escores das pacientes com
linfedema foi sempre menor, porém essa diferença, também, não teve significância estatística.
Em relação às escalas funcionais do BR -23, o grupo sem linfedema apresentou escores médios
mais altos, sendo essa diferença estatisticamente significativa. Entre as escalas de sintomas do
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BR-23, os escores médios do item sintomas do braço entre as mulheres com linfedema foram
menores do que os obtidos pelas mulheres sem essa patologia, apresentando diferença
estatisticamente significativa (67,98 vs 81,41).
Na tabela 3, observa-se que mulheres com linfedema têm maior probabilidade de
apresentar escore de qualidade de vida global menor do que a mediana do conjunto da população
de estudo (75,0), em relação aquelas sem o linfedema. Em relação às escalas do EORTC,
verifica-se maior prevalência de escores menores que 75,0 para funcionamento cognitivo e
funcionamento emocional entre as mulheres com linfedema; embora o intervalo de confiança de
ambos tenha incluído a unidade, o limite inferior dos dois é bastante próximo do 1,0. Em relação
à escala de sintomas do EORTC, dispnéia e insônia apresentaram maior freqüência de pontuação
abaixo de 75,0 entre as mulheres com linfedema, embora esses resultados não tenham alcançado
significância estatística.
Na análise dos quesitos do BR-23, pode-se observar, entre as escalas funcionais, maior
prevalência de escore baixo no item imagem corporal entre as mulheres com linfedema, em
comparação com mulheres sem essa complicação, com um intervalo de confiança limítrofe. As
pacientes com linfedema tiveram probabilidade duas vezes maior de apresentar escore baixo no
item sintomas do braço homolateral à cirurgia, em comparação com as mulheres sem linfedema.
Na Tabela 4, encontram-se as Razões de Prevalências bruta e ajustadas entre linfedema e
qualidade de vida. A magnitude da associação entre linfedema e qualidade de vida manteve-se
praticamente similar, quando ajustada por cada uma das potenciais variáveis de confundimento
consideradas, ocorrendo, porém, perda da significância estatística. O ajuste simultâneo pelas três
variáveis implicou em redução da magnitude da associação em estudo.
DISCUSSÃO
O interesse pela qualidade de vida de pacientes com câncer de mama vem crescendo entre
os profissionais de saúde envolvidos nos processos de tratamento ou reabilitação. A busca de uma
melhor qualidade de vida dessas pacientes, em nosso país, implica em uma maior compreensão
dos aspectos relacionados às complicações decorrentes do tratamento de casos diagnosticados em
estádios mais avançados, sendo o linfedema de membro superior a principal alteração observada.
47
Neste estudo, foi observado escore médio de qualidade de vida geral de 75,2 pontos
entre as mulheres estudadas. Os escores altos observados poderiam, em parte, ser atribuídos ao
período de tempo transcorrido desde o tratamento inicial até a ocasião da entrevista, já que o
tempo médio entre a cirurgia e a avaliação da qualidade de vida foi, em média, de 4 anos. Nesse
intervalo de tempo, as mulheres tiveram mais tempo para lidar com a situação de stress,
decorrente do diagnóstico de câncer e, além disso, não estavam mais sujeitas aos efeitos da
radioterapia e da quimioterapia.
Os estudos de Avis et al (2005), Kuehn et al (2000) e Ganz et al (2002) encontraram
resultados semelhantes a este estudo. Fehlauer et al (2005), comparando mulheres com tempo de
cirurgia de sete e quinze anos, encontraram melhor qualidade de vida entre as pacientes com
maior tempo pós-cirúrgico. Tomayconza (1999) verificou pior qualidade de vida nas pacientes
que foram avaliadas nos primeiros cinco anos de tratamento.
Alguns estudos têm demonstrado que as pacientes que desenvolvem linfedema
referem pior qualidade de vida, em comparação com aquelas que não apresentam essa
complicação (Sitzia & Sobrido, 1997; Velanovich e Szymanski, 1999; Kuehn et al, 2000; Coster
et al, 2001; Krishnnan et al, 2001; Beulac et al, 2002; Casso et al, 2004; Schultz et al, 2005;
Ridner, 2005). Este estudo mostra que nas mulheres portadoras de linfedema, o escore médio de
qualidade de vida foi de 72,4 pontos e, entre aquelas sem linfedema, esse valor correspondeu a
75,9, embora essa diferença não tenha se mostrado estatisticamente significativa. Em outra
investigação sobre a qualidade de vida em pacientes tratadas para câncer de mama, utilizando o
mesmo questionário, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os
escores de qualidade de vida de pacientes com e sem linfedema (Kwan et al, 2002). Krishnnan et
al (2001), utilizando o questionário Breast Cancer Treatment Outcome Scale (BCTOS), também,
não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os escores médios dos dois
grupos. Kuehn et al (2000), utilizando um questionário próprio, observaram melhor qualidade de
vida nas pacientes sem linfedema.
Entre as escalas de funcionamento do EORTC, o item funcionamento social foi aquele
que apresentou escores médios mais altos entre o conjunto das pacientes, com uma média de 89,9
pontos. Resultado semelhante foi observado em outro estudo, realizado em nosso país (Conde et
al 2005), embora os autores tenham utilizado outro questionário, denominado de Medical
48
Outcome Scale – Short Form - 36 (MOS - SF – 36). Esse questionário utiliza escores de 0 a 100
pontos, sendo observado, para a mesma escala, um valor médio de 75,8 pontos.
Ganz et al (2002), em estudo com mulheres com tempo de seguimento médio póscirúrgico de 6,3 anos, encontraram um escore médio de 87,9 pontos para esta escala de
funcionamento, também utilizando o questionário SF-36. Engel et al (2004), comparando a
evolução dos escores de funcionamento social, durante os quatro primeiros anos pós-tratamento,
observaram que à medida em que avança o tempo transcorrido desde a cirurgia, aumenta o escore
de funcionamento social.
A escala de funcionamento emocional foi aquela que teve maior peso na qualidade de
vida das mulheres de nosso estudo. Em seu estudo, Engel et al (2004) encontraram média de
66,3 pontos para essa escala, em pacientes avaliadas durante quatro anos seguidos. Os autores
observaram que, assim como aconteceu com o funcionamento social, houve uma evolução para
melhor dos escores, do primeiro para o quarto ano, o que poderia estar indicando que o peso
desses fatores emocionais sobre a qualidade de vida diminui com o passar do tempo.
As pacientes com linfedema obtiveram escores médios inferiores aos das pacientes
sem linfedema, nas escalas física, funcional, social, emocional e cognitiva; essas diferenças, no
entanto, não se mostraram estatisticamente significativas. Estes achados são concordantes com
aqueles do estudo de Schultz et al (2005). Em outro estudo com pacientes portadoras de
linfedema, Kwan et al (2002) encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os
escores das escalas física, emocional, cognitiva e social. Beulac et al (2002), não encontraram
diferenças entre os escores relativos a fatores emocionais, mas as escalas física e funcional se
mostraram positivamente associadas à pior qualidade de vida em mulheres com linfedema.
Velanovich & Szymanski (1999), avaliando pacientes tratadas para câncer de mama,
encontraram escores médios mais baixos de saúde mental entre as portadoras de linfedema, não
sendo observadas diferenças estatisticamente significativas entre os escores dos itens físico, geral
e social. Ridner (2005) encontrou escores médios mais baixos para stress emocional entre as
pacientes com linfedema.
A imagem corporal foi o item do questionário BR-23 que apresentou escore médio
mais baixo neste estudo. Janz et al (2005) encontraram médias de 68 a 82 pontos, dependendo do
tipo de cirurgia realizada. A comparação com outros estudos não foi possível, devido ao fato
destes não apresentarem os valores dos escores médios observados nesse item.
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Conforme esperado, as pacientes portadoras de linfedema, neste estudo, apresentaram
maior prevalência de escores baixos no quesito problemas do braço do BR -23 do que aquelas
sem a patologia. As pacientes que receberam tratamento para linfedema experimentam, em geral,
sintomatologia consistente com alteração da sensibilidade do membro afetado, perda de
confiança no seu corpo, diminuição da atividade física, fadiga e estresse psicológico (Ridner,
2005). Enquanto, neste estudo, as pacientes com linfedema apresentaram maior freqüência de
realização de radioterapia, o que, segundo Kwan et al (2002) estaria relacionado a uma
probabilidade três vezes maior de desenvolvimento de sintomatologia no membro superior.
Os problemas associados ao braço parecem ser um dos principais fatores motivadores
da percepção de pior qualidade de vida em mulheres tratadas para câncer de mama (Engel et al,
2003). No seu estudo, esses autores referem que as pacientes que apresentavam esses problemas
tinham probabilidade quatro vezes maior de ter baixos escores de qualidade de vida, em relação
às mulheres que não os apresentavam. A associação entre problemas no braço e qualidade de
vida, também, foi observada por Kwan et al (2002), Casso et al (2004) e Kuehn et al (2000). No
estudo de Engel et al (2003), mulheres que referiam problemas no braço tiveram os escores
físicos mais baixos e maior sintomatologia associada à dor e à fadiga, sendo levantada pelos
autores a possibilidade de que esses sintomas sejam responsáveis pelos escores baixos entre as
pacientes com linfedema. Segundo Sitzia & Sobrido (1997), após o tratamento para os problemas
do braço, ocorre uma evolução positiva nos escores dos diferentes itens, principalmente
mobilidade física e a diminuição da dor.
Em relação aos diferentes estudos utilizados para comparação com nossos achados,
algumas considerações devem ser efetuadas. Os critérios de diagnóstico de linfedema apresentam
variações importantes entre os estudos, não havendo, portanto, uniformidade nas definições de
casos utilizadas em cada pesquisa. Segundo Kuehn et al (2000), os sintomas avaliados
subjetivamente tendem a receber graduação mais severa do que aqueles avaliados objetivamente.
Neste estudo, efetuamos a mensuração direta do volume do membro, para determinar a presença
de linfedema, porém, em outros, o relato das pacientes de sensação de inchaço foi considerado
para esse diagnóstico. Outro ponto a ser salientado é o fato de que, nos estudos de Engel et al,
(2003) e Kuehn et al (2000), os problemas no braço foram agrupados em uma variável única, não
havendo, possibilidade de diferenciar, exclusivamente, os efeitos do linfedema, no resultado final
dos escores de qualidade de vida.
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Os achados deste estudo devem ser considerados à luz de suas limitações, entre elas, o
seu caráter transversal que dificulta o estabelecimento da seqüência temporal entre a exposição e
o desfecho qualidade de vida. No entanto, o grupo de mulheres estudado, devido aos critérios de
inclusão na coorte inicial, consiste em um grupo diferenciado, em relação ao conjunto de
mulheres tratadas para câncer de mama. Outra questão, consiste no fato de que este grupo
apresentava um seguimento médio de quatro anos após a cirurgia, por ocasião da aplicação do
questionário de qualidade de vida, o que pode acarretar diferenças em relação a grupos de
pacientes cuja cirurgia transcorreu há menos tempo.
Os resultados desse estudo sugerem que pacientes com linfedema têm maior
probabilidade de referir pior qualidade de vida no período pós-operatório do que aquelas sem
linfedema. Outras complicações pós-operatórias, como a limitação do arco de movimento, a
presença de escápula alada, dor e parestesia na região do nervo ICB foram identificadas como
possíveis fatores que poderiam contribuir para a pior qualidade de vida dessas pacientes.
Este é um dos primeiros estudos brasileiros que avaliou a qualidade de vida de
mulheres em mulheres com linfedema, permanecendo um amplo campo a ser explorado em
estudos adicionais. Entre os diferentes aspectos a serem investigados, destaca-se as diferentes
abordagens terapêuticas das complicações associadas ao tratamento de casos de câncer de mama
em estágios avançados e a influência de questões sociais sobre a qualidade de vida desse grupo
de pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AVIS, Nancy E. et al. Quality of life among younger women with breast cancer. Journal
of Clinical Oncology. V. 23, n. 15, p. 3322 – 3330, 2005.
2. BEAULAC, SM. et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early – stage
breast cancer. Archieves of Surgery. V. 137, p. 1253 – 1257, 2002.
3. BERGMANN, A. et al. Diagnóstico do linfedema. Análise dos métodos empregados na
avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de
mama. Revista Brasileira de Cancerologia. V.4, n. 50, p. 311-320, 2004.
51
4. BERGMANN, A. Incidência e fatores de risco do linfedema após tratamento cirúrgico
para câncer de mama: estudo de uma coorte hospitalar. Tese de doutorado. Escola
Nacional de Saúde Publica, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 2005.
5. BERGMANN, A. et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: Rotinas do hospital do
câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia. V.1, n. 52, p. 97 – 109, 2006.
6. CASSO, D. et al. Quality of life of 5-10 year breast câncer survivors diagnosed between
age 40 and 49. Health and Quality of Life Outcomes. p. 2:25, 2004.
7. COSTER, S, POOLE, K, FALLOWFIELD, LJ. The validation of a quality of life scale to
assess the impact of arm morbidity in breast cancer patients post-operatively. Breast
Cancer Research and Treatment. V. 68, p. 273 – 282, 2001.
8. ENGEL, J et al. Predictors of quality of life of breast cancer patients. Acta Oncologica.
V.. 42, n. 7, p. 710-718, 2003.
9. ENGEL, J et al. Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5 year
prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment.
V.79, p. 47-57; 2003.
10. ENGEL, J et al. Quality of lifefollowing breast conserving therapy or mastectomy:
Resultas of a 5 year prospective study. The Breast journal. V. 10, n. 3, p. 223-231, 2004.
11. FEHLAUER, F. et al. Health-related quality of life long term breast cancer survivors
treated with breast conserving therapy: Impact of age at therapy. Breast Cancer Research
and Treatment. N. 92, p. 217-222, 2005.
12. GANZ, P. et al. Quality of life in long term, disease-free survivors of breast cancer: a
follow-up study. Journal of the National Cancer Institute. V.94, n. 1, p.39-49,2002.
13. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Ministério da Saúde. Estimativas da incidência
e mortalidade por câncer no Brasil. http://www.inca.gov.br (acessado em 05/02/2006).
14. JANZ, NK. et al. Population based study of the relationship of treatment and
sociodemographics on quality of lifefor early stage breast cancer. Quality of Life
Research. n. 14, p. 1467-1479, 2005.
15. KOLLER, M. LORENZ, W. Quality of life research in patients with rectal
cancer:tradional approaches versus a problem-solving oriented perspective. Langenbecks
Archieves of Surgery. n. 383, p. 427-436,1998.
16. KRISHNAN, L. et al. Objective cosmetic and functional correlates of quality of life in
women treated with breast- conserving surgical procedures and radiotherapy. American
Cancer Society. V. 91, n. 12, p. 2273- 2281, 2001.
52
17. KUEHN,T et al. Long term morbidity following axillary dissection in breast cancer
patients- clinical assessment, significance for life quality and the impact of demographic,
oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer Research and Treatment. n. 64,p.
275-286, 2000.
18. KWAN, W et al. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment:
Prevalence and impact on quality of life. Journal of Clinical oncology. V.20, n. 20, p.
4242 – 4248, 2002.
19. MINAYO, CSM et al. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciência e Saúde
Coletiva, V. 5, n. 1, p. 7-18, 2000.
20. MOLS, F. et al. Quality of life among long-term breast cancer survivors: A systematic
review. European Journal of Cancer. n. 41, p. 2613-2619, 2005.
21. MONTAZERI, A. et al. The EORTC breast cancer-specific quality of life questionnaire
(EORTC QLQ-BR23): Translation and validation study of the iranian version. Quality of
Life Research. n 9, p. 177-184, 2000.
22. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE.
20/12/2006)..
2005. www.who.int (acessado em
23. RIDNER, Sheila H. Quality of life and a symtom cluster associated with breast câncer
treatment-related lymphedema. Support Care Cancer. n. 13, p. 904-911, 2005
24. SCHULTZ, PN. et al. Breast cancer: relationship between menopausal symptoms,
physiologic health effects of cancer treatment and physical constraints on quality of life in
long-term survivors. Journal of Clinical Nursing. n. 14, p. 204-211, 2005.
25. SITZIA, J, SOBRIDO, L. Measurement of health – related quality of life of patients
receiving conservative treatment for limb lymphoedema using the nottingham health
profile. Quality of Life Research. V. 6, p. 373 – 384,1997.
26. VELANOVICH, V; SZYMANSKI, W. Quality of life of breast cancer patients with
lymphedema. The american journal of surgery. V. 177, p. 184 – 188, 1999.
27. TOMAYCONZA, RA. Factores asociados a la calidad de vida de pacientes con cancer de
mama en el hospital EsSalud del Cusco, 1986-1999. SITUA, n 15, 1999.
53
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6
CONCLUSÕES
Em nosso estudo foi encontrada associação positiva entre linfedema de membro superior e
pior qualidade de vida. A magnitude da associação entre linfedema e qualidade de vida mantevese praticamente similar, quando ajustada por estado conjugal, ocupação e realização de
radioterapia, ocorrendo, porém, perda da significância estatística. O ajuste simultâneo por essas
três variáveis implicou em redução da magnitude da associação em estudo.
As pacientes com linfedema apresentaram maior sintomatologia associada ao membro
superior homolateral à cirurgia. Na comparação entre os grupos de mulheres com e sem
linfedema de membros superior, as pacientes com essa patologia apresentaram média dos escores
sempre inferiores a do grupo de pacientes sem a complicação, embora essas diferenças não
tenham se mostrado estatisticamente significativas.
Os resultados observados foram concordantes com os de outros estudos que analisaram a
qualidade de vida em pacientes com câncer de mama.
Este foi um dos primeiros estudos no Brasil que buscou avaliar qualidade de vida entre
pacientes tratadas para câncer de mama com e sem linfedema. Outros estudos abordando a
qualidade de vida dessas pacientes são importantes para o maior conhecimento dessa questão.
61
7
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AVIS, Nancy E. et al. Quality of life among younger women with breast cancer.
Journal of Clinical Oncology. V.23, n. 15, p. 3322 – 3330, 2005.
2. AZURDIA, RM et al. Chronic lymphoedema and angiosarcom. Clinical
Dermatology.V. 24, n. 4, p. 270 – 272, 1999.
3. BADGER, C. et al. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of
the limbs. The Cochrane Library. V. 4, 2004.
4. BEAULAC, SM. et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early – stage
breast cancer. Archieves of Surgery.V. 137, p. 1253 – 1257, 2002.
5. BERGMANN, A. Prevalência de linfedema em mulheres submetidas a tratamento
cirúrgico para câncer de mama. Dissertação de mestrado da Escola Nacional de Saúde
Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro.2000.
6. BERGMANN, A. et al. Diagnóstico do linfedema. Análise dos métodos empregados
na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do
câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. V.4, n. 50, p. 311-320, 2004.
7. BERGMANN, A. et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: Rotinas do hospital do
câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia. V. 1, n 52, p. 97 – 109, 2006.
8. BRADY, MJ. et al. A case for including spirituality in quality of life measurement in
oncology. Phycho-oncology. V. 8, n. 5 , p. 417 – 428, 1997.
9. BRORSON, H. Liposuction gives complete redution of chronic large arm
lymphedema after breast câncer. Acta Oncol. V.39, n.3, p. 407-20, 2000.
10. CAMARGO, M, MARX, A. Reabilitação física no câncer de mama. Editora Roca.
São Paulo.2000.
11. CASSO, D. et al. Quality of life of 5-10 year breast câncer survivors diagnosed
between age 40 and 49. Health and Quality of Life Outcomes. p. 2:25, 2004.
12. CONDE, M. et al. Quality of life in brazilian breast cancer survivors age45-65 years:
Associated factors. The Breast Journal. V. 11, n. 6, p. 425-432, 2005.
13. COSTER, S, et al. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm
morbidity in breast cancer patients post-operatively. Breast Cancer Research and
Treatment. V.68, p. 273 – 282, 2001.
62
14. DEO, SVS et al. Prevalence and risk factors for development of lymphedema
following breast cancer treatment. Indian Journal of Cancer. V.41, n.1, p. 8-12, 2004.
15. EDWARDS, TL. Prevalence and aetiology of lymphedema after breast cancer
treatment in southern Tasmania. Australian Neo Zeland Journal of Surgery. N. 70, p.
412-418, 2000.
16. ENGEL, J et al. Predictors of quality of life of breast cancer patients. Acta
Oncologica.V.. 42, n.7, p. 710-718, 2003.a
17. ENGEL, J et al. Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5 year
prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment. V.
79, p. 47-57, 2003.b
18. ENGEL, J et al. Quality of lifefollowing breast conserving therapy or mastectomy:
Resultas of a 5 year prospective study. The Breast journal. V.10, n. 3, p. 223-231,
2004.
19. EUROPEAN ORGANIZATION FOR RESEARCH AND TREATMENT OF
CANCER: EORTC QLQ C-30 Scoring manual. 2001.
20. EUROPEAN ORGANIZATION FOR RESEARCH AND TREATMENT OF
CANCER. 2005. www.eortc.be (acessado em 15/10/2005).
21. FEHLAUER, F. et al. Health-related quality of life long term breast cancer survivors
treated with breast conserving therapy: Impact of age at therapy. Breast Cancer
Research and Treatment. N 92, p. 217-222, 2005.
22. GANZ, P. et al. Quality of life in long term, disease-free survivors of breast cancer: a
follow-up study. Journal of the National Cancer Institute. V.94, n 1, p.39-49, 2002.
23. GANZ, P. et al. Breast cancer in older women: Quality of life and psychosocial
adjustment in the 15 months after diagnosis. Journal of Clinical Oncology. V.21, n.21,
p. 4027-4033; 2003.
24. GOFFMAN, T.E, et al. Lymphedema of the arm and breast in irradiated breast cancer
patients. The Breast Journal. V. 10, n. 5, 2004.
25. HALASKA, M. et al. Detection of postoperative lymphoedema in patients with breast
cancer. Ceska Biology.V. 72, n.4, p. 299 – 304, 2007.
26. HARRIS, S. et al. Clinical pratice guidelines for the care and treatment of breast
cancer: 11. Lymphedema. Canadian Medical Association Journal. V. 164, p. 191-199,
2001
27. HINRICHS, CS et al. Lymphedema Secondary to Postmastectomy Radiation:
Incidence and Risk Factors. Annals of Surgical Oncology. V. 6,n 11, p.573-580, 2004.
63
28. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Ministério da Saúde. Estimativas da
incidência e mortalidade por câncer no Brasil. http://www.inca.gov.br (acessado
em 06/02/2007).
29. JANZ, NK. et al. Population based study of the relationship of treatment and
sociodemographics on quality of lifefor early stage breast cancer. Quality of Life
Research. n 14, p. 1467-1479, 2005.
30. KERR, J. et al. Communication, quality of life and age: results of a 5 year prospective
study in breast cancer patients. Annals of Oncology. n 14, 421-427, 2003.
31. KRISHNAN, L et al. Objective cosmetic and functional correlates of quality of life in
women treated with breast- conserving surgical procedures and radiotherapy.
American Cancer Society. V. 91, n. 12, p. 2273- 2281, 2001.
32. KOLLER, M. LORENZ, W. Quality of life research in patients with rectal
cancer:tradional approaches versus a problem-solving oriented perspective.
Langenbecks Archieves of Surgery. n 383, p. 427-436, 1998.
33. KWAN, W et al. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment:
Prevalence and impact on quality of life. Journal of Clinical oncology. V. 20, n. 20, p.
4242 – 4248, 2002.
34. LILJEGREN, G, HOLMBERG, L. Arm morbidity after sector resection and axillary
dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. Results
from a randomised trial. European Jounal of Cancer. V.33, n.2, p. 193-199, 1997.
35. MACLEAN,T. RL. et al. Arm morbidity and disability after breast cancer: New
directions for care. Oncology Nursing Forum. V. 35, n.1, p. 65 – 71, 2008.
36. MENDONÇA, GAZ; SILVA, AM; CAULA WM. Características tumorais e
sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto
Nacional de câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde pública . V.20, n.5, p. 12321239,2004.
37. MERIC, F et al. Long – Term complications associated with breast – conservation
surgery and radiotherapy. Annals of Surgical Oncology. V.9, n 6, p.543-549, 2002.
38. MESKEE, KA. Et al. Risk factors for arm lymphedema following breast câncer
diagnosis in black women and white women. Breast Cancer Research and Treatment.
Fev.. 2008. http://www.springerlink.com/content/b732452t2m1q2283/ (acessado em
25/02/2008).
39. MINAYO, MCS, HARTZ, ZMA, BUSS, PM. Qualidade de vida e saúde: um debate
necessário. Ciência e saúde coletiva. V. 5, n 1, p. 7 – 18, 2000.
64
40. MOLINA, L, DALBEN, I, LUCA, L. Análise das oportunidades de diagnóstico
precoce para as neoplasias da mama. Revista da Associação Médica Brasileira. V. 49,
n 2, p. 185-190, 2003.
41. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. 2004. www.who.int (acessado em
20/10/2004).
42. OZASLAN, C, KURU, B. Lymphedema after treatment of breast cancer. The
American Journal of Surgery. N. 187, p. 69–72, 2004
43. PETREK, et al. Lymphedema: Current issues in research and management. CA-A
Cancer Journal For Clinicians, V. 50, n. 5, p. 292- 300, 2000.
44. POWELL, SN et al. Risk of lymphedema after regional nodal irradiation with breast
conservation therapy. International Journal of Radiation Oncology. V. 55, n. 5, p.
1209-1215, 2003.
45. RAMPAUL, R.S. Incidence of clinically significant lymphoedema as a complication
following surgery for primary operable breast cancer. European Journal of Cancer. n.
39, p. 2165–2167, 2003.
46. RIDNER, Sheila H. Quality of life and a symtom cluster associated with breast câncer
treatment-related lymphedema. Support Care Cancer. n. 13, p. 904-911, 2005.
47. SALES, CACC et al. Qualidade de vida de mulheres tratadas de câncer de mama:
Funcionamento social. Revista Brasileira de Cancerologia. V. 3, n. 47,p. 263-272,
2001.
48. SCHULTZ, PN. et al. Breast cancer: relationship between menopausal symptoms,
physiologic health effects of cancer treatment and physical constraints on quality of
life in long-term survivors. Journal of Clinical Nursing. n.14, p. 204-211, 2005.
49. SITZIA, J, SOBRIDO, L. Measurement of health – related quality of life of patients
receiving conservative treatment for limb lymphoedema using the nottingham health
profile. Quality of Life Research. V.6, p. 373 – 384,1997.
50. SMITH, C., J. Measuring and representing edema and its alterations. Lymphology. N.
27, p. 56-70, 1994.
51. STANTON et al. Form or function? Part 1. Subjective cosmetic and functional
correlates of quality of life in women treated with breast-conserving surgical
procedures and radiotherapy. Cancer. V. 91, n. 12, p. 2273-81, 2001..........
52. SWENSON, KK. et al. Comparison of side effects between sentinel lymph node and
axillary lymph node dissection for breast cancer. Annals of surgical oncology. V.9, n.
8, p. 745 – 753, 2002.
65
53. TOBIN, L et al. The psychological morbidity of breast cancer - related arm swelling.
Cancer. V. 72, n. 11, p. 3248-3252, 1993.
54. TOMAYCONZA, RA. Factores asociados a la calidad de vida de pacientes con cancer
de mama en el hospital EsSalud del Cusco, 1986-1999. SITUA, n 15, 1999.
55. VELANOVICH, V; SZYMANSKI, W. Quality of life of breast cancer patients with
lymphedema. The american journal of surgery. V. 177, p. 184 – 188, 1999.
56. VERVERS, JM et al. Risk, severity and predictors of physical and psychological
morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. European Journal of
Cancer. V. 37, n. 8, p. 991-9, 2001.
57. VOOGD,A.C et al. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of
quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer. British
Journal of Surgery. V.90, n 1, p. 76- 81; 2003.
58. WARE, EJ. Medical Outcome Scale – sf-36 health survey update, 2005. www.sf36.org/tools, acessado em 09/10/2005.
59. WEISS, JM; SPRAY, BJ. The effect of complete descongestive therapy on the quality
of life of patients with peripheral lymphedema. Lymphology. n. 35, p. 46-58, 2002.
60. YAP, KP et al. Factors influencing arm and axilarry symptoms after treatment for
node negative breast carcinoma. Cancer. V.97, n. 6, p. 1369 – 1375, 2003.
66
ANEXOS
Instrumentos de coleta de dados (QUESTIONÁRIOS)
ANEXO A - Questionário de coleta de dados sócio demográficos
67
ANEXO B – Instrumento de coleta de dados da avaliação física.
68
ANEXO C- Instrumento de coleta de coleta de dados do tratamento
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ANEXO- D - Questionário EORTC QLQ C-30
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ANEXO 5 – Questionário BR-23
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