Redução do Fluxo Salivar em Hemodialisados Decrease of the

Artigo Original
Redução do Fluxo Salivar em Hemodialisados
Decrease of the Salivary Flow Rate in Hemodialysis Patients.
Luiz C. M. Miguel1, Arno Locks2, Vanessa Neumann1
1Departamento
de Odontologia da Universidade da Região de Joinville; Fundação Pró-Rim Joinville, SC. 2Departamento de Estomatologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Pesquisa subvencionada com bolsa de Iniciação
Científica Acadêmica PIBIC. Apresentada sob forma de Painel no XXI Congresso Internacional de Odontologia de São
Paulo, 26/01 a 31/01 de 2004.
RESUMO
Introdução: Existem atualmente no Brasil, segundo dados da “Sociedade Brasileira de Nefrologia”, aproximadamente 60.000 pacientes que sofrem de
insuficiência renal crônica (IRC) e que se submetem a tratamento de hemodiálise. Estes pacientes sofrem de vários distúrbios sistêmicos dentre os quais
uma redução do fluxo salivar integral. Objetivo: Comparar o fluxo de saliva integral estimulado de 30 pacientes portadores de IRC em tratamento hemodialítico com 30 controles. Métodos: Os hemodialisados foram recrutados no programa de hemodiálise do Hospital do Rim (Joinville-SC). Os controles, sem
problemas de saúde outros que os odontológicos, foram originados do ambulatório do Departamento de Odontologia da Universidade da Região de Joinville - SC
(UNIVILLE) e não estavam utilizando qualquer medicação nos últimos 3 meses. Através de estímulo mastigatório foram medidos o fluxo salivar integral
dos pacientes portadores de IRC e controles, medidos em mililitros por minuto (ml/min). Os resultados foram submetidos à analise estatística através do
teste t. Resultados: Os resultados demonstraram que os pacientes em hemodiálise apresentaram fluxo salivar médio de 0,60 ml/min, caracterizando
hiposalivação. Em contraste, os pacientes controles apresentaram uma média de 1,53 ml/min, caracterizando volume normal de secreção salivar. Os valores foram estatisticamente diferentes (p<0,01). Conclusão: Os pacientes portadores de IRC em hemodiálise, possuem um fluxo salivar integral estimulado diminuído quando comparado ao grupo controle. (J Bras Nefrol 2006;28(1):20-24)
Descritores: Fluxo salivar integral; Hemodiálise; Insuficiência renal crônica.
ABSTRACT
Introduction: Nowadays, according to the “Brazilian Society of Nephrology”, there are approximately 60000 end-stage renal disease patients (ESRD)
undergoing hemodialysis in Brazil. These patients also suffer from some systemic complications, like the reduction of the salivary flow rate. Objective: To
compare the stimulated integral salivary flow rate of 30 ESRD patients with 30 controls. Method: Hemodialysis patients were derived from the dialysis program of the Hospital do Rim (Joinville-SC). Control patients were extracted from the clinics of the Department of Dentistry of the Joinville’s University - SC
(UNIVILLE) and were not under any drug treatment for the last 3 months. The integral salivary flow rate of the patients with IRC and control group was measured after chewing stimulation. The results had been submitted to statistical analysis through t-test. Results: The tests demonstrated that the ESRD
patients had an average of 0,60 ml/min for their salivary flow rates, categorized as hiposalivation. In contrast, the control patients showed an average salivary flow rate of 1,53 ml/min, categorized as normal. Values ere statistically different (p<0,01). Conclusion: The hemodialysis patients had a lower integral
stimulated salivary flow rate when comparated to the control group.(J Bras Nefrol 2006;28(1):20-24)
Keywords: Salivary Flow rate; hemodialysis; Chronic renal failure.
Recebido em 25/05/05 / Aprovado em 09/02/06
Endereço para correspondência:
Luiz C.M. Miguel
Rua Alceu Koenntopp 720
89217-070 Joinville, SC
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INTRODUÇÃO
MATERIAIS E MÉTODOS
Através de hemodiálise, os pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) procuram manter um nível de
qualidade de vida controlado enquanto não realizam o
transplante renal1. Este tratamento é essencial para a
manutenção da homeostase destes indivíduos. Durante as
sessões de hemodiálise, as condições destes pacientes são
extremamente precárias e críticas, pois precisam para sua
sobrevivência, além da máquina de hemodiálise, superar
suas próprias condições orgânicas fragilizadas1,2. Esta
condição orgânica fragilizada de indivíduos com IRC se
dá pela retenção de líquidos e impurezas no sangue e pela
incapacidade funcional dos rins, o que compromete todos
os outros órgãos do organismo2.
A incapacidade funcional dos rins pela perda das
funções regulatórias, excretórias e endócrinas traz vários
problemas sistêmicos ao individuo, ocorrendo alterações
de pressão arterial, anemia, alterações no metabolismo de
cálcio e fósforo, entre outras2. Em relação à cavidade
bucal, ocorre um aumento da presença de cálculo dental,
maior presença de biofilme visível, menor presença de
cáries em pacientes infantis, hipoplasia do esmalte, alterações ósseas que podem comprometer a estabilidade
dentária (mobilidade), aumento da capacidade tampão
salivar, aumento dos níveis de uréia presente na saliva e a
redução do fluxo salivar integral1,3-11. O fluxo salivar
constitui um importante fator de proteção contra a presença de cárie e destruição dental, bem como de saúde
gengival. Quando este se encontra reduzido, ocorre elevação do índice de cárie dental, principalmente pela
redução da capacidade tampão e incapacidade de remoção
mecânica do biofilme aderido à superfície dental12. Associado a este fato, a gengiva do paciente apresenta um
quadro clínico inflamatório constante, com a formação de
bolsas periodontais e sangramento pela não remoção de
bactérias patogênicas aderidas ao sulco gengival. No
entanto, o paciente com IRC possui na sua composição
salivar um alto índice de uréia, conferindo um pH significantemente mais alcalino4,10,13. Este fato, para pacientes
pediátricos, pode contribuir para um menor índice de
cáries e doenças gengivais, uma vez que foram encontrados níveis menores de Streptococus mutans e lactobacilos, microorganismos responsáveis pela desmineralização
dental e doença gengival14.
O objetivo deste trabalho foi medir o volume de
saliva integral estimulada produzida por pacientes com
IRC submetidos à hemodiálise, comparando-os com igual
número de pacientes sem problemas de saúde e que não
estivessem sob efeito de nenhuma medicação nos últimos
três meses.
Esta pesquisa obedeceu aos critérios da resolução
196/96 do Conselho Nacional da Saúde/Ministério da Saúde –
Brasília, DF, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIVILLE e faz parte do Programa Institucional de Bolsas de
Iniciação Científica desta mesma instituição. O trabalho foi
desenvolvido na Fundação Pró-Rim de Joinville, SC, em
pacientes com IRC que recebiam tratamento de hemodiálise.
Os pacientes pesquisados receberam um esclarecimento
sobre a pesquisa, assinando um termo de consentimento livre e
informado. Uma ficha de anamnese simplificada foi preenchida
individualmente, na qual, além dos dados pessoais, eram listados todos os medicamentos que estavam sendo utilizados naquele momento por cada um dos pacientes.
Cada paciente recebia um pedaço de parafina para estímulo mastigatório. O primeiro minuto de salivação era
desprezado, colhendo-se os próximos cinco minutos de estímulo salivar. O paciente expectorava em um recipiente plástico
previamente resfriado para evitar espuma, cada vez que possuía
um certo volume de saliva15. Ao final de cinco minutos, este
recipiente era fechado hermeticamente e, após a coleta de 10
pacientes, o volume de saliva era medido no laboratório do
Departamento de Farmácia e Bioquímica da UNIVILLE. Foram
utilizados como índices de secreção da saliva integral estimulada com parafina os valores expressos na tabela 1, medidos em
mililitros por minuto15 (ml/min).
No momento da pesquisa, encontravam-se em tratamento, na Fundação Pró-Rim de Joinville, aproximadamente 270
pacientes com IRC, distribuídos em três turnos de sessões de
hemodiálise. Destes, foram selecionados 30 pacientes livres de
qualquer quadro infeccioso relacionado com a IRC, medicados
somente para manutenção de seus equilíbrios de pressão arterial
e depressão relacionada ao tratamento.
O momento da coleta da secreção salivar era aproximadamente trinta minutos antes de o paciente iniciar a sessão de
hemodiálise1. A coleta da saliva foi realizada de forma individualizada, por um dos pesquisadores.
O grupo controle foi escolhido aleatoriamente entre os
pacientes em tratamento nas clínicas odontológicas da UNIVILLE que não estivessem sob administração de qualquer
medicamento nos últimos três meses, em mesmo número e com
faixa etária e média de idade dos pacientes em hemodiálise
pesquisados (figura 1). A coleta da saliva, seu armazenamento e
medição do volume obedeceram aos mesmos critérios do grupo
com IRC. Para a análise dos resultados, foi utilizado neste estudo o teste estatístico “t”.
RESULTADOS
Os resultados, em mililitro por minuto, demonstraram uma média de fluxo salivar integral para os
pacientes com IRC de 0,60 ml/min, caracterizando hipossalivação. Para os pacientes em tratamento nas clínicas de
atendimento odontológico da UNIVILLE, esta média foi
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Redução do Fluxo Salivar em Hemodialisados
Tabela 1. Secreção da saliva integral estimulada, expressa em
mililitros por minuto.
Hipo-salivação
< 0,7 ml/min
Baixo
0,7 ml–1,0 ml/min
Normal
1,0 ml–3,0 ml/min
de 1,53 ml/min, caracterizando fluxo integral salivar normal (figura 2). O resultado do teste estatístico demonstrou
p< 0,01, evidenciando que os pacientes portadores de
IRC, que se submetem a tratamento de hemodiálise, possuem um fluxo salivar integral estimulado menor quando
comparados a indivíduos que não se submetem a este
tratamento.
Agrupando os pacientes por faixa etária, foi observado que apenas a faixa etária dos 51 aos 60 anos possui
um fluxo salivar integral baixo para os pacientes com
IRC, as demais faixas etárias possuem hipossalivação. Já
para os pacientes não submetidos a terapias de hemodiálise, o fluxo salivar integral foi normal em todas as
faixas etárias (figura 3).
DISCUSSÃO
Uma análise mais detalhada da ficha de anamnese
de cada paciente, no item relacionado aos medicamentos
que cada um deles estava tomando, revelou que cada um
dos pacientes estava sob efeito de pelo menos um medicamento que possuía influência comprovada na redução do
fluxo salivar. Vários medicamentos induzem à hipossalivação (tabela 2)12. Dentro das informações fornecidas
pelos pacientes na ficha de anamnese, os antidepressivos
e os anti-hipertensivos eram as drogas mais utilizadas.
Sreebny e Schwartz16 (1997) descreveram como
agentes farmacológicos com capacidade de induzir à
hipossalivação ou à xerostomia, que poderia se configurar
como a ausência total de saliva, 42 categorias de drogas
com 56 subdivisões.
A grande maioria dos pacientes queixou-se de
“boca seca” como principal desconforto; porém, este sintoma pode estar associado ao aconselhamento de
diminuição da ingestão de líquidos, utilizado para manter
os pacientes deficientes renais em um nível apropriado de
equilíbrio líquido8. Epstein e cols.8 (1980) sustentaram
que as mudanças do fluxo salivar estivessem provavelmente mais ligadas à redução da ingestão de líquidos do
que a fatores glandulares.
Uma observação da figura 3 demonstra uma
condição de hipossalivação em todas as faixas etárias,
com exceção da faixa etária de 51 a 60 anos, que apresentou fluxo salivar integral baixo para os pacientes em
hemodiálise. Já os pacientes do grupo controle apresentaram, em todas as faixas etárias, volume normal de fluxo
Figura 1: Distribuição de pacientes por idade
salivar estimulado. Os dados demonstram que, mesmo
com o aumento da faixa etária, não existe uma discrepância acentuada no volume de fluxo salivar, tanto para os
pacientes que estão em hemodiálise como para os
pacientes controles (figura 3).
Um dado importante, também relatado por Jaffe e
cols.13 (1986), era a observação do estado físico extremamente precário da grande maioria dos pacientes. Apesar
do estado de saúde debilitado, conferido pela IRC e pelas
sessões de hemodiálise, os pacientes eram colaboradores
e se interessavam em qualquer fator que pudesse levar a
uma melhoria futura da sua qualidade de vida. Dos
pacientes envolvidos no estudo, apenas um se recusou a
fornecer saliva para o presente estudo.
No entanto, do ponto de vista da saúde integral e
da causa multifatorial das doenças do meio bucal, não se
pode considerar um fator isoladamente como determinante do baixo índice de saúde bucal17, o que pode ser
estendido para os pacientes examinados17.
A compensação do baixo fluxo salivar com outras
medidas, como a melhora no grau de higiene, terapias
supervisionadas com fluoretos e estímulo à auto-estima
deve ser considerada. Bastos e cols.2 (2004) reportaram o
atendimento multidisciplinar ao paciente renal crônico
“procurando oferecer um atendimento integral, não
restrito apenas à monitorização da função renal”.
Salienta-se, aqui, a presença do profissional da
Odontologia como parte integrante dessa visão transdisciplinar no atendimento ao paciente com IRC. A saúde
bucal não controlada traz implicações diretas ao quadro
nefrológico e deve fazer parte integrante do cuidado geral
do paciente. O quadro infeccioso, na cavidade bucal, nãocontrolado torna-se um fator de risco à rejeição do transplante renal, solução terapêutica para pacientes com
IRC18. Procura-se o apoio da equipe multidisciplinar no
reforço de medidas que retardem a progressão da IRC e
seu impacto sobre o doente e seus familiares.
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Tabela 2. Categoria de drogas que induzem à hipo-salivação.
Analgésicos
Anoréticos
Antiarrítmicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Anti-histamínicos
Anti-hipertensivos
Antiparkinson
Antipsicóticos
Antiespasmódicos
Diuréticos
Hipnóticos
Relaxantes Musculares
Sedativos
(Adaptado da ref. 12)
Figura 3: Fluxo salivar médio por faixa etária.
AGRADECIMENTOS
Figura 2: Média de fluxo salivar
O ponto positivo é que a queda no fluxo salivar,
induzida por uma somatória de fatores, possivelmente em
função das medicações utilizadas pelos pacientes e da
drástica diminuição da ingestão de líquidos, raramente
causam danos irreversíveis às glândulas salivares. Uma
vez cessada a administração dessas drogas, com o transplante renal, o paciente retorna à normalidade em seu
fluxo salivar13.
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados indicam claramente
uma redução do fluxo salivar integral em pacientes com
IRC submetidos à hemodiálise. Entretanto, estes
pacientes não apresentavam uma variação significativa de
secreção salivar integral estimulada.
O conjunto de fatores associados com a hemodiálise, como a restrição à ingestão de líquidos e a utilização de medicamentos sabidamente indutores da hipossalivação, fazem com que os resultados da pesquisa
indiquem a somatória de fatores como principal causa do
baixo fluxo salivar integral estimulado em pacientes que
necessitam deste tipo de terapia.
Mais pesquisas necessitam ser realizadas, considerando, inclusive, além do estado clínico do paciente,
diferentes momentos de coleta durante o dia.
Os autores agradecem à Fundação Pró-Rim
(Joinville, SC) na pessoa do Dr. Hercílio Alexandre da
Luz Filho e da Enfermeira Denise Terezinha Gutierres,
pelo auxílio com os pacientes pesquisados. Ao Departamento de Farmácia e Bioquímica da UNIVILLE, na pessoa da Professora Maristela Adamovski, chefe do Departamento, no auxílio da utilização dos equipamentos para
medição do fluxo salivar. Ao Professor Marcelo T. Schein
DDS, MSc, pela análise estatística. À UNIVILLE, através
da Pró-Reitoria de Pesquisa e Extensão, pelo total apoio
para a realização desta pesquisa.
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