Rinite em atletas - Revista de Medicina Desportiva
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Tema 3 Rev. Medicina Desportiva informa, 2012, 3 (2), pp. 17–21 Porque é o atleta é mais suscetível? O exemplo da rinite do nadador! Rinite do atleta: do diagnóstico ao tratamento em 6 questões! Durante a prática desportiva é frequente a ocorrência de sintomas nasais. Apesar da ativação do sistema nervoso simpático induzir, pela vasoconstrição dos sinusoides do nariz, uma melhoria da eficiência respiratória nasal, os atletas durante a prática desportiva estão sujeitos a diferentes fatores de risco que os tornam mais suscetíveis a sintomas respiratórios induzidos pelo exercício2. Na prática de desporto no exterior, com o aumento da ventilação e da frequência respiratória durante a atividade física, é maior a exposição a aeroalergénios e a componentes irritativos da poluição atmosférica1-3. Nos nadadores deverá ser também considerada a inalação de substâncias irritativas derivadas do cloro3. O atleta desloca-se frequentemente para a prática de provas desportivas, nomeadamente ao mais alto nível desportivo, como os Jogos Olímpicos3, sendo rapidamente submetido a mudança súbita de ambiente, com contacto com diferentes alergénios e diferentes níveis de poluição ambiental. Esta problemática foi amplamente discutida nos jogos Olímpicos de Pequim4, onde se verificou a necessidade de controlar a elevada concentração de poluição atmosférica de forma a permitir prática desportiva segura. Metade dos nossos atletas tinha queixas de rinite! O atleta também está sujeito a diferentes estímulos físicos, como os ambientes frios. Na prática de esqui e na corrida de longa distância pode apresentar sintomas de rinorreia e congestão nasal (o chamado “nariz Dra. Diana Silva1, Prof. Dr. Luís Delgado1,2, Dr. André Moreira1,2 1 Serviço de Imunoalergologia, Hospital São João 2 Serviço de Imunologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Resumo Abstract A rinite no atleta tem prevalência elevada, que pode chegar aos 48%, de acordo com os critérios de diferentes estudos. Apesar de ser pouco valorizada é uma patologia que afeta frequentemente o rendimento dos atletas, nomeadamente nos meios de alta competição. Apresenta diversas etiologias, sendo frequentemente multifatorial, mediada por mecanismos alérgicos e não alérgicos. O diagnóstico baseia-se na associação de sintomas, sinais específicos ao exame físico e resultados de exames complementares de diagnóstico. O tratamento tem como base os corticoides tópicos nasais, e no caso da etiologia alérgica também os anti-histamínicos. O diagnóstico e tratamento precoce permitem melhorar significativamente a qualidade de vida do atleta e também por isso o seu desempenho. The athlete’ rhinitis has a high prevalence that can reach 48%, according to several criteria of different studies. Although it is under considered it is a pathology that affects quite often the athlete’s performance, especially at the high level competition. It has several etiologies, most of the times it is multifactorial, and it is mediated by allergenic and non-allergenic mechanisms. The diagnosis is based on the association of symptoms, specific signals on the physical exam and the results of the diagnostic means. The treatment has the topic steroids as basic and, in the case of the allergenic etiology the anti-histaminics are also considered. The early diagnosis and treatment allow a significant improvement on the quality of life of the athlete and also on his/her performance. Palavras-chave Keywords Rinite; Rinite Alérgica; Desporto; Atleta. Rhinitis, allergic rhinitis, sports, athlete. O que é a rinite? E quais são as suas principais causas? Rinite consiste na inflamação do revestimento da mucosa nasal e caracteriza-se pela presença de um ou mais sintomas de congestão nasal, rinorreia anterior e/ou posterior, esternuto e prurido nasal1. A inflamação é mediada por mecanismos imunológicos com produção de Imunoglobulina E (IgE) após contacto com um alergénio. Cerca de 30-50% dos doentes com rinite têm causas não-alérgicas, mas podem ter um padrão multifatorial em 44 a 87% dos casos1. A rinite tem diferentes origens etiológicas sendo que os seus dois grandes grupos se dividem em Rinite Alérgica e Rinite Não Alérgica (Tabela 1). A Rinite Alérgica atinge 10-20% das pessoas da população geral e tem uma maior prevalência em atletas de alta competição2, sendo que em vários estudos a sua prevalência 16 · Março 2012 www.revdesportiva.pt neste grupo varia entre 13.3 a 48.6% . Com o intuito de facilitar o seu diagnóstico e tratamento foi estabelecida pelo grupo de trabalho Allergic Rhinitis Impact on Asthma (ARIA) uma classificação com base na frequência da sintomatologia e no impacto sobre a qualidade de vida (Figura 1). 2 Rinite Alérgica Intermitente 4 dias/semana Ou 4 semanas/ano Persistente 4 dias/semana Ou 4 semanas/ano Ligeira Moderada – Grave Sem alteração no sono Um ou mais itens: Não afeta as atividades de vida diária, desporto ou lazer Não interfere no trabalho ou desempenho escolar Sem que perturbem a vida normal Distúrbios do sono Afeta as atividades de vida diária, desporto ou lazer Interfere no desempenho no trabalho ou na escola Sintomas perturbadores Figura 1. Classificação da Rinite Alérgica (adaptado de Bousquet, J., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update) Tabela 1. Causas de Rinite (adaptado de Bousquet, J., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update). 1. Rinite Alérgica 2. Rinite Não Alérgica • Rinite Vasomotora (contato com agente irritativo, ar frio, exercício, frequentemente por um agente indeterminado) • Rinite Gustativa (surge após ingestão de alimentos sólidos ou líquidos, nomeadamente quentes e picantes) • Rinite infeciosa (etiologia vírica é a mais frequente , mas pode também ter causa bacteriana) 3. Rinite Ocupacional • Mediada por Imunoglobulina E (alergénios químicos e proteicos) • Mecanismo Imune Indeterminado (sensibilização respiratória a determinado químico) 4. Síndromes de Rinite • Secundária a alterações hormonais (gravidez ou ciclo menstrual) • Secundária a fármacos • Rinite medicamentosa (uso crónico de descongestionantes nasais) Anti-inflamatórios não esteróides Contracetivos orais Anti-hipertensores • Rinite atrófica • Rinite associada a patologias inflamatórias/imunológicas Infecção granulomatosa Doença granulomatosa de Wegener Sarcoidose Granuloma da linha média Síndrome de Churg-Strauss Policondrite Recorrente • Amiloidose do esquiador”), apresentando total resolução do problema após suspender a atividade desportiva. Os corredores de longa distância, após a corrida podem apresentar agravamento dos sintomas, com aumento da secreção nasal a contrariar os sintomas de vasoconstrição nasal local que decorreram com o exercício3. Todos estes elementos contribuem para o aparecimento de sintomas de rinite no atleta e devem ser reconhecidos os fatores de risco para suscetibilidade a estes sintomas. A rinite afeta o desempenho do atleta? Sim! A rinite tem um importante impacto na qualidade de vida. A sensação contínua de obstrução nasal e rinorreia dificulta o sono, a capacidade de concentração. Num estudo em 145 atletas após instituído tratamento para a rinite alérgica (com corticoide nasal) foi verificada a melhoria significativa da qualidade de vida5. Apesar de não existir evidência científica de uma associação direta entre a doença e impacto negativo no desempenho, pode-se facilmente inferir a sua presença pela comprovada evidência de distúrbios do 18 · Março 2012 www.revdesportiva.pt sono e concentração associado aos sintomas de rinite6. A rinite é um desafio diagnóstico? O diagnóstico sustenta-se em três pilares: os sintomas alérgicos, o exame físico, geralmente suportados por exames complementares de diagnóstico1. A história clínica representa um particular desafio no atleta, o qual pode não apresentar os sintomas típicos de obstrução nasal, rinorreia anterior e esternutos, mas surgir mascarada como um distúrbio do sono ou fadiga. Assim, é essencial estabelecer uma boa caraterização do padrão da sintomatologia, cronicidade, sazonalidade, fatores despoletadores, resposta à medicação e mesmo avaliação do impacto na qualidade de vida7. A entrevista seriada permite avaliar a evolução da doença, a gravidade e a resposta ao tratamento. Poderão ser usados neste controlo questionários. Para a população geral, encontra-se validado em Portugal o Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT) ou um questionário apropriado para atletas como o Allergy Questionnaire for Atheletes (AQUA). No exame físico podem não surgir alterações, principalmente quando os sintomas são intermitentes, mas deverá verificar-se a presença de alguns sinais chaves, nomeadamente a descoloração da mucosa nasal, edema e eritema da mucosa ou escorrência nasal anterior e posterior8. A exclusão de complicações infeciosas, sinusite ou otite não deverá ser descurada no exame objetivo. Os exames complementares são particularmente úteis no diagnóstico da rinite alérgica. Podem ser usadas medidas que confirmam atopia, sendo o uso de testes cutâneos com alergénios inalantes a mais eficaz. Pode-se no caso de situações específicas, como o doente se encontrar sob medicação anti-histamínica ou apresentar dermografismo, optar-se pelo estudo dos valores no soro de IgE específica e IgE Total, sendo o valor da última inútil quando obtido isoladamente1, 8. O uso de estudo imagiológico, sendo o mais adequado no estudo de patologia sino-nasal a Tomografia Computadorizada, deverá ficar reservada para excluir a presença de rinosinusite crónica ou de complicações (quando suspeitas), avaliar ausência de resposta terapêutica ou para excluir malformações ósseas ou lesões decorrentes após trauma, principalmente nos praticantes de desporto de contacto próximo1, 9. Como tratar a rinite do atleta? A abordagem da rinite deverá empreender ações em quatro vertentes: educação do atleta no reconhecimento dos sintomas e no reforço da adesão terapêutica; no controlo da exposição ambiental; tratamento farmacológico e, no caso, da rinite alérgica a opção da imunoterapia específica1, 10. Todas estas vertentes devem ter sempre ter em conta a realidade do atleta, de forma a evitar o efeito lateral da medicação no rendimento, cumprindo as regulamentações da Agência de Anti-Doping Mundial (WADA) (Tabela 2)11. A redução da exposição a alergénios ou a componentes nocivos será talvez uma das tarefas mais difíceis e por vezes impossível, visto a grande maioria dos atletas praticar desporto no exterior e lhes ser exigida a prática nos mais variados locais e épocas do ano. No caso dos atletas com rinite alérgica, a minimização do contacto com os ácaros do pó da casa é possível, melhorando as medidas de limpeza, removendo carpetes, lavando e arejando frequentemente os lençóis e o quarto7. A exposição por contacto ambiental sazonal será mais difícil de evitar, mas pode ser minimizada através da consulta dos boletins polínicos, sendo que podem adaptar-se a hora e os períodos de treino de forma a minimizar o contacto7. Existem medidas globais na melhoria do controlo ambiental, nomeadamente o uso de adequados sistemas de ventilação em piscinas e arenas de gelo e medidas de redução da poluição ambiental2. O tratamento farmacológico deverá ser escolhido tendo em conta a eficácia e a segurança. De acordo com o tipo de rinite e a gravidade dos sintomas as principais opções terapêuticas são anti-histamínicos H1 e corticoides nasais tópicos. Tabela 2. Abordagem da rinite no atleta (adaptado de Delgado L, et al Rhinitis and its impact on sports; Allergy and Clinical Immunology International, 2006 e Greiner, A.N., et al., Allergic rhinitis; Lancet, 2011) Reconhecimento e diagnóstico precoce da doença Evitar a exposição a picos de alergénios e poluentes Tratamento Farmacológico Tratamento Tópico Tratamento Sistémico Corticosteroides Nasais Beclometasona, budesonida, fluticasona e mometasona Anti-histamínicos Anti-histamínicos 2.ª geração: bilastina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, mizolastina e rupatadina Anti-histamínicos de 1.ª geração não recomendados pelos efeitos laterais sedativos. Tratamento anti-inflamatório de base, resolução dos sintomas nasais e conjuntivais em dias Se usado incorretamente leva a falha do tratamento. Principal evento adverso é epistáxis (10-15%) Anti-histamínicos Azelastine, levocabastina Tratamento sintomático. Eficaz e seguro no tratamento da rinite alérgica, prurido nasal, espirros e rinorreia. Início de ação em 15 min. Cromonas Ácido cromoglícico (cromoglicato de sódio) Tratamento seguro eficaz nos sintomas nasais, nomeadamente na rinorreia Descongestionantes Nasais Fenilefrina; oximetazolina; tramazolina; xilometazolina Potentes vasoconstritores de início de ação rápida (10min). Uso continuado pode levar a rinite medicamentosa e efeitos adversos como irritação nasal e aumento da rinorreia Eficaz no tratamento dos sintomas nasais, com redução dos sintomas conjuntivais. Início ação 1 h O tratamento regular é mais eficaz que o tratamento em SOS. Mesmo os de 2.ª geração podem causar sedação em alguns doentes Corticosteroides Hidrocortisona e prednisolona Tratamento oral anti-inflamatório sistémico. Está indicado o seu uso por curtos períodos, necessita de justificação médica no caso dos atletas. Antileucotrienos Montelucaste e o Zafirlucaste Atuam nos sintomas de obstrução, rinorreia e também conjuntivais. Particular eficácia na rinite em doentes com asma induzida pelo exercício. Podem surgir efeitos laterais como cefaleias, sintomas gastro-intestinais e Síndrome de Churg-Strauss Descongestionantes sistémicos Pseudoefedrina e efedrina (encontrados em associação com medicação anti-histamínica ou analgésico). Eficácia igual ao anti-histamínico isolado. Efeitos laterais como hipertensão, insónias e agitação e taquicardia, limitação do seu uso pela WADA–. Escolher tratamentos que não interferem com a performance física Usar as medicações de acordo com as regras da WADA Excluir a presença de asma ou sintomas de asma induzida pelo exercício WADA World Anti-Doping Agency Revista de Medicina Desportiva informa Março 2012 · 19 Os anti-histamínicos atuam através do bloqueio dos recetores H1. Permitem a redução dos sintomas de prurido oral e nasal, rinorreia e esternutos. São recomendados os de segunda-geração, pois têm menos efeitos laterais, nomeadamente os efeitos anti-colinérgicos sedativos, alteração cognitiva, secura da mucosa e alteração da regulação da temperatura2, 6, 12. A via de administração mais frequente é oral, podendo ser também aplicados por via intra-nasal. O seu uso está indicado nos sintomas intermitentes e nos sintomas ligeiros, podendo ser utilizados isoladamente ou associados a outras opções terapêuticas, principalmente quando os sintomas são persistentes ou moderados, como corticoterapia nasal, descongestionantes ou mesmo com antagonistas dos leucotrienos1. Há autores que aconselham evitar o uso de anti-histamínicos durante o período de competição6. Os corticoides tópicos correspondem à terapêutica mais eficaz no tratamento da rinite no atleta. Permitem a redução de todos os sintomas nasais, bem como dos sintomas oculares1. De facto, a medicina baseada na evidência comprova esta eficácia, demonstrando a superioridade em relação às outras armas terapêuticas, como anti-histamínicos orais e tópicos12. Podem ser usados de forma crónica e durante o período de competição e estão indicados nos atletas quando os sintomas são persistentes ou intermitentes e de gravidade moderada, havendo quem considere o seu uso nos intermitentes ligeiros, mas esta última opção não está representada nos principais guias de referência da medicina baseada na evidência de 2008 e 2010 da Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)1. O seu uso tópico é permitido pela Agência Antidoping Mundial (WADA11), sendo o tratamento pela via oral, retal, intramuscular e intravenoso sujeito a restrições e, quando necessários, é fundamental a comprovação da sua necessidade terapêutica11. Os descongestionantes nasais, como a fenilefrina ou a efedrina, atuam nos recetores adrenérgicos permitindo reduzir a obstrução nasal. São usados principalmente de forma tópica por curtos períodos, 20 · Março 2012 www.revdesportiva.pt em geral até 5 dias, devido ao efeito lateral de induzirem, quando em uso prolongado, rinite medicamentosa. Estão indicados no tratamento em associação13 com outros fármacos. A administração por via oral deverá ser evitada nos atletas de alta competição, pois a presença de concentrações acima de 150µg/ml de efedrina e pseudoefedrina são proibidas11. Os antagonistas dos recetores dos leucotrienos são fármacos que permitem inibir a atividade inflamatória dos leucotrienos e parecem ser uma opção válida principalmente nos adultos com sintomas de predomínio sazonal. Outras opções terapêuticas menos utilizadas, mas que podem ser necessárias em casos refratários, são o cromoglicato disódio ou o nedocromil, utilizados por via intranasal ou ocular. Apesar de terem um excelente perfil de segurança exigem administrações frequentes, o que dificulta a adesão ao tratamento2, 9. O brometo de ipatrópio intranasal, pelo seu efeito inibidor da estimulação do sistema nervoso parassimpático, permite diminuir a escorrência nasal. Apesar de não reduzir os outros sintomas, poderá ser particularmente útil no caso do esquiador de forma a contrariar os efeitos da exposição ao ar frio14. A lavagem nasal, usando uma solução de cloreto de sódio, parece ser de facto eficaz nos casos de rinosinusite crónica, principalmente quando em associação com corticoide inalado. Nos casos de rinite alérgica um algoritmo específico de abordagem foi estabelecido pelo grupo ARIA (Figura 2). No caso da rinite alérgica a indução de tolerância pode ser possível através da imunoterapia específica ou chamadas vacinas de alergénios. Este tratamento permite de facto modificar a doença. Encontra-se indicado nos doentes que têm evidência, através de testes cutâneos e de IgE específicas, de sensibilização a esse alergénio, cujos sintomas não estão controlados com a terapêutica farmacológica e quando não é possível evitar o contacto com o agente despoletador. Este quadro clínico coloca-se frequentemente no atleta alérgico aos pólens que treina e tem competições no exterior e cujos sintomas mesmo após tratamento farmacológico afetam o desempenho da sua atividade física1. A imunoterapia pode ser administrada via subcutânea ou sublingual e pode ser efetuada para alergénios das árvores, gramíneas, mas também para ácaros do pó da casa1, 10, 13. Este tratamento tem duração de pelo menos 3 anos e exige a ida mínima Rinite Alérgica Sintomas Intermitentes Ligeiros Anti – H1 não sedativo oral ou intranasal e/ou Descongestionantes ou ARLT Sem prioridade estabelecida Excluir a presença de Asma Sintomas Persistentes Moderados – Graves Ligeiros Anti – H1 oral não sedativo oral ou intranasal e/ou Descongestionantes ou ARLT ou CCT intranasal Sem prioridade estabelecida Rever em 2-4 semanas se rinite persistente Melhora Manter mais 1 mês Falha Aumentar a dose Moderados – Graves 1.º CCT intranasal 2.º Anti – H1 oral ou ARLT Rever em 2– 4 semanas Melhora Reduzir a dose e continuar mais 1 mês Não responde Rever diagnóstico e adesão ao tratamento • Aumentar ou adicionar corticoide inalado • Se rinorreia associar brometo de ipatrópio • Se congestão nasal associar descongestionante ou CCT oral Anti – H1 anti histamínico H1; ARLT antagonista dos receptores dos leucotrienos; CCT corticosteróide. Figura 2. Abordagem terapêutica da rinite alérgica (adaptado de Bousquet, J., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update) mensal para administração do tratamento na via subcutânea e medicação diária no domicílio durante esse período se sublingual, pelo que é necessário discutir a adesão terapêutica previamente10, 13. A Agência Mundial Antidopagem (AMA) criou uma base de dados em 2005, com o objetivo de simplificar o quotidiano dos vários parceiros desportivos (atletas, coordenadores, federações nacionais e organismos internacionais). Tem o nome de Anti-Doping Administration & Management System (ADAMS). Surgiu no sentido de melhor coordenar os procedimentos de antidopagem e facilitar a implementação das medidas descritas no Código Mundial de Antidopagem. É um sistema mais seguro e confidencial, nada comparado com o tradicional envio de mails e de faxes. Por exemplo, os laboratórios de antidopagem creditados pela AMA não têm acesso à informação dos atletas e apenas as entidades diretamente interessadas têm acesso aos dados. Para além de rever e corrigir a informação enviada, existe ainda a possibilidade de receber respostas e informações das entidades reguladoras e o envio de documentos digitalizados. O sistema permite que a informação enviada possa ser dirigida para outras entidades relevantes, evitando-se a du-triplicação de envios. A “busca” e impressão de relatórios também são possíveis. É de utilização gratuita e já existe em várias línguas, mas a portuguesa não está ainda contemplada. Nesta base o utilizador, o atleta ou outro, regista vários tipos de informação como, por exemplo, a submissão da Autorização para a Utilização Terapêutica (AUT), o preenchimento do Sistema de Localização do Praticante Desportivo (as mensagens por via SMS continuam a funcionar), os resultados laboratoriais dos produtos biológicos colhidos aos atletas e a indicação das violações ao código antidopagem (casos de amostras positivas). O planeamento da realização dos testes de controlo antidopagem e a gestão dos resultados é outra das funções do sistema. A comunicação entre as várias entidades envolvidas no controlo de antidopagem permitirá evitar a duplicação de controlos e harmonizar as comunicações. É um sistema interessante que necessita de rápida implementação. BR 22 · Março 2012 www.revdesportiva.pt A rinite aumenta o risco de asma no atleta? A rinite alérgica e a asma frequentemente coexistem no mesmo doente. Pela semelhança dos seus mecanismos fisiopatológicos inflamatórios, do tipo eosinofílico, por vezes considera-se que são a mesma doença, mas com uma resposta sistémica à alergia em que a magnitude da inflamação é diferente, causando diferentes respostas1. Esta associação é frequente na população que pratica desporto de alta competição, principalmente na prática de endurance15 e também nos atletas com uma maior predisposição para hipereatividade brônquica. Na abordagem da história clínica no diagnóstico de rinite devem sempre ser avaliados os sintomas sugestivos de asma, bem como da asma induzida pelo exercício, sendo por vezes necessário para o diagnóstico a espirometria após exercício ou com estimulação com metacolina. A abordagem e o tratamento da rinite alérgica melhoram a gravidade e o controlo da asma1. Conclusão A rinite no atleta é uma patologia comum, que afeta o seu desempenho e a sua qualidade de vida. O seu controlo e tratamento é comprovadamente eficaz na melhoria da doença e das suas consequências, para além de nos atletas com asma associada melhorar também o controlo desta patologia. Sendo facilmente tratável e controlável com medicações seguras que não afetem o rendimento, é obrigação de todos os médicos que lidam com o atleta de alta competição pesquisarem estes sintomas e estarem à alerta para esta doença. Bibliografia 1. Bousquet, J., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008. 63(SUPPL. 86): p. 8-160. 2. Delgado, L., A. Moreira, and M. Capão-Filipe, Rhinitis and its impact on sports. Allergy and Clinical Immunology International, 2006. 18(3): p. 98-105. 3. Bonini, S., et al., Rhinitis and asthma in athletes: An ARIA document in collaboration with GA2LEN. 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