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Revisão/Atualização em Diálise: Alterações cardiovasculares em
pacientes em hemodiálise regular
Helena Cramer Veiga, Luiz Augusto Freitas Pinheiro, Jocemir Ronaldo Lugon
Disciplina de Nefrologia e Disciplina de Cardiologia, Departamento de Medicina Clínica,
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ
Endereço para correspondência: Jocemir R. Lugon
Hospital Universitário Antonio Pedro, Centro de Diálise
Rua Marquês de Paraná 303, 2° andar
CEP 24030-210 Niterói RJ
Tel.: (021)
Introdução
Alterações cardiovasculares são freqüentes em portadores de
insuficiência renal terminal que se submetem a tratamento dialítico
4,13,15,18,29,38,43
de pacientes.
constituindo a causa de cerca de 50% dos óbitos neste grupo
4,6,14
Nos Estados Unidos, aproximadamente dois terços das
doenças renais em fase terminal são causadas por Diabetes Mellitus ou
Hipertensão Arterial Primária.
associação
a
outros
6
Essas doenças, independentemente ou em
fatores,
são
importantes
determinantes
do
desenvolvimento da doença cardiovascular. Condições relacionadas com a
insuficiência renal crônica como, por exemplo, sobrecarga de volume,
anemia, a presença de toxinas urêmicas e mesmo a própria hemodiálise
também predispõem a alterações cardiovasculares. Quando analisados por
ecocardiograma, por exemplo, cerca de 70% a 80% dos pacientes em
hemodiálise apresentam alguma alteração cardíaca.
6,13
ventricular esquerda ser a alteração mais comum,
Apesar da hipertrofia
13,15,18,29,38
todas as
estruturas cardíacas e o sistema vascular podem ser afetados em
decorrência da insuficiência renal terminal.
As
complicações
cardiovasculares
podem
ocorrer
durante
o
procedimento de hemodiálise no período interdialítico e mesmo constituirem
1
2
alterações crônicas que são acompanhadas de modificações estruturais do
sistema cardiovascular.
Deve ser ressaltado que, de um modo geral, a incidência de
complicações aumenta proporcionalmente com a idade e condições clínicas
do paciente.
Alterações Agudas
Durante a hemodiálise
Um grau moderado de hipotensão é tolerado durante a hemodiálise,
mas a hipotensão grave constitui uma complicação aguda bastante
prevalente, ocorrendo em torno de 22% dos procedimentos nos EUA
23
e em
16.4% no serviço de hemodiálise do Hospital Universitário Antônio Pedro da
Universidade Federal Fluminense.
30
Sua patogênese envolve fatores que
levam a diminuição do conteúdo, aumento do continente ou a uma
combinação dessas duas formas.
Os fatores envolvidos na patogênese da hipotensão são múltiplos
destacando-se: a retirada exagerada de fluidos; a rápida alteração da
osmolaridade plasmática; a concentração plasmática elevada de fator
natriurético atrial; a ação vasodilatadora do tampão acetato; e ainda a ação
de drogas hipotensoras.
A remoção de fluidos exagerada durante a hemodiálise pode diminuir o
volume circulante e levar à hipotensão, por diminuição do conteúdo. Entre os
fatores que podem gerar hipotensão por aumento do continente, destacam-se
a diminuição da reatividade vascular acompanhada de uma redução da
resposta ao estímulo de receptores alfa-adrenérgicos e, ainda, o uso de
terapia anti-hipertensiva, muito comum em pacientes com insuficiência renal
terminal.
Vários estudos 22,34,36 mostram que a rápida mudança da osmolaridade
plasmática durante a hemodiálise exerce papel importante na patogênese da
hipotensão. Sua diminuição gera um gradiente osmótico que favorece a
passagem de fluido dos espaços vascular e intersticial para o espaço
2
3
intracelular diminuindo o conteúdo e possibilitando a redução da pressão
arterial.
A concentração de sódio no dialisado é um fator importante nas
alterações de osmolaridade.
23
Baixas concentrações de sódio estão
associadas a maior incidência de episódios hipotensivos. Concentrações
maiores de sódio, entre 144 a 160 mEq/l., podem ser bem toleradas e reduzir
episódios de síndrome hiposmolar. 23, 35
Alguns pacientes portadores de insuficiência renal terminal, que
apresentam maior incidência de hipotensão durante a hemodiálise, possuem
altas concentrações plasmáticas de fator natriurético atrial (FNA) e baixos
níveis de noradrenalina. 33 Há pacientes que apresentam hipotermia crônica e
devido a temperatura padronizada do dializado ser mais elevada do que a
temperatura corpórea no início da sessão pode promover vasodilatação e
hipotensão.
23
O tampão acetato, atualmente pouco usado em procedimento
hemodialítico, também é um fator causal de hipotensão devido ao seu efeito
vasodilatador.
Na maioria dos casos, as conseqüências da hipotensão são pouco
relevantes e refletem aumento da atividade simpática em resposta a
hipotensão. Isquemia miocárdica ou cerebral são raras mas podem ocorrer. A
seqüela mais comum de hipotensão moderada é mal-estar pós-diálise que
diminui a capacidade do paciente crônico em realizar suas atividades diárias.
Algumas medidas que podem ser tomadas para atenuar essa
complicação. A reavaliação do peso seco estimado, por exemplo, é útil à
medida que indivíduos com peso abaixo do ideal apresentam maior
freqüência de hipotensão.
22
Suspensão das drogas anti-hipertensivas no
período de 4 a 6 horas antes da hemodiálise minimiza o efeito da droga
durante o procedimento e também pode reduzir os casos de hipotensão.
Classe de drogas anti-hipertensivas que estão associadas a menor incidência
de
alterações
preferencialmente
pressóricas
utilizadas.
durante
A
a
substituição
hemodiálise
do
tampão
devem
ser
acetato
por
bicarbonato apresenta notável efeito benéfico para o sistema cardiovascular.
12, 41
3
4
O tratamento da hipotensão aguda é a infusão rápida de fluídos como
solução salina, ou de colóides. Agentes vasopressores podem ser utilizados
nos casos mais graves.
Apesar da hipotensão ser o achado mais freqüente, não é raro que
alguns pacientes apresentem picos hipertensivos, cuja origem ainda é
indefinida. Acredita-se, entretanto, que esse achado represente uma resposta
exarcerbada dos mecanismos contra-reguladores à retirada de fluídos.
A hipoxemia é outra complicação freqüente, porém seus mecanismos
ainda não foram bem estabelecidos. Acredita-se que a hipotensão induzida
pela hemodiálise, levando a uma inadequada perfusão pulmonar, tenha papel
importante no estabelecimento da hipóxia. Há também o papel de tampões,
como o acetato, usado no banho de diálise, que podem levar a um desvio
para a esquerda na curva de dissociação da hemoglobina, diminuindo a
liberação de oxigênio para os tecidos. Além disso, o metabolismo do acetato
consome gás carbônico (CO2) levando a diminuição da pressão arterial de
gás carbônico (paCO2) e diminuindo o estímulo central de ventilação.
6, 22, 23
As membranas de cuprofano, usadas durante a diálise podem levar a
ativação do complemento e acarretar seqüestro de leucócitos nos vasos
pulmonares resultando em alterações de ventilação e perfusão pulmonar, e
hipoxemia, especialmente na primeira hora de diálise. A hipóxia, portanto,
pode ser reduzida consideravelmente através do emprego de tampão
bicarbonato e membranas biocompatíveis.
Rápidas alterações nos níveis séricos de eletrólitos durante a
hemodiálise podem acarretar em desenvolvimento de arritmias cardíacas e
depressão da contratilidade miocárdica. Pacientes com insuficiência renal
crônica podem apresentar hipercalemia, cuja remoção rápida durante a
hemodiálise pode levar a arritmias cardíacas, principalmente se o paciente
apresentar doença arterial coronariana, hipertrofia ou disfunção de ventrículo
esquerdo.
A concentração de 3,5 mEq/l de potássio no dialisado geralmente
previne as arritmias durante a hemodiálise. Concentrações maiores que esta
requerem diminuição da ingesta dietética de potássio para prevenir
hipercalemia.
4
5
A função ventricular esquerda antes do início do tratamento dialítico é
o fator determinante mais importante da performance cardíaca durante a
diálise. Pacientes que têm função ventricular esquerda normal apresentam
poucas alterações ou pequena queda da função cardíaca, enquanto que
pacientes que tem disfunção ventricular diastólica apresentam piora da
função cardíaca durante o procedimento devido a diminuição da pré-carga. Já
o paciente que tem disfunção sistólica apresenta melhora da função por
diminuição da pós-carga durante o procedimento.
A presença de arritmias constitui um grande problema clínico da
insuficiência renal crônica em fase terminal, devido a sua alta prevalência e
complicações potencialmente sérias. A natureza episódica das arritmias,
entretanto, pode dificultar sua caracterização. 4
Um estudo multicêntrico em pacientes em hemodiálise regular
monitorados por Holter de 48 horas mostrou a presença de arritmias
ventriculares em 76% dos pacientes, sendo que 39% apresentaram duas ou
mais extrassístoles por hora e 69% de pacientes apresentaram arritmias
supraventriculares predominantemente não sustentadas.
4, 14
As arritmias
ventriculares mostraram ser mais freqüentes no período entre a segunda hora
de hemodiálise e cinco horas após o procedimento. Os dois fatores de risco
independentes encontrados foram idade superior a 55 anos e disfunção
ventricular
esquerda.
Há
outros
fatores
que
contribuem
para
o
desenvolvimento de arritmias, entre eles a hipoxemia, alterações eletrolíticas
e, ainda, a condição cardiovascular de base destes pacientes.
No Período Interdialítico
No período interdialítico, a disfunção renal leva à retenção de fluídos e
sal acarretando em sobrecarga de volume e, conseqüentemente, aumento do
peso corporal. Na dependência de sua magnitude e duração, e também da
condição
cardíaca
prévia,
esta
retenção
pode
contribuir
para
o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. Um aumento súbito do
volume plasmático pode aumentar a pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo causando insuficiência ventricular esquerda, que pode levar à
edema pulmonar, mesmo em indivíduos com função sistólica preservada.
4, 23
A pressão capilar pulmonar em pacientes urêmicos é menor que a observada
5
6
em indivíduos normais em episódio de insuficiência ventrícular esquerda, o
que sugere um aumento da permeabilidade capilar nesse grupo de pacientes.
23
Episódios de arritmias cardíacas por hiperpotassemia também são comuns
no período interdialítico. 4
Alterações Crônicas
O paciente em hemodiálise regular está sujeito a condições que
afetam cronicamente a performance cardíaca.
15, 24
Desordens relacionadas
com a insuficiência renal crônica como, por exemplo, sobrecarga de volume,
anemia, hipertensão e a presença de toxinas urêmicas predispõem a
alterações cardiovasculares. A hipertrofia ventricular esquerda é a alteração
mais comum,
13,15,29,38
mas todas as estruturas cardíacas e o sistema
vascular podem ser afetados levando, por fim, à insuficiência cardíaca
congestiva.
A hipotensão crônica está relacionada com risco de mortalidade
cardiovascular. Com cada 10b mmHg a menos na pressão arterial média
associa-se a um risco de mortalidade 1,4 vezes maior.
11
Há também outros
fatores contribuintes para miocardiopatias, por exemplo: deficiências
dietéticas de carnitina, tiamina e selênio; doenças de base como diabetes
mellitus e amiloidose; e hiperparatireoidismo levando à calcificação
miocárdica. 24
A hipertensão arterial, freqüente em pacientes renais terminais,
contribui para a insuficiência cardíaca por aumentar a pós-carga e o trabalho
cardíaco. O aumento da pós-carga em pacientes com insuficiência renal
também se deve, muitas vezes, ao aumento da resistência vascular periférica
por diminuição da complacência da aorta e de grandes vasos. 26
Doença Arterial Coronariana e Aterogênese
Dislipidemias
relacionam-se
com
maior
risco
de
mortalidade
cardiovascular. Colesterol acima de 350 mg/dl aumenta 1,3 vezes esse risco
nos hemodialisados. 11
Distúrbios do metabolismo lipídico ocorrem precocemente na doença
renal crônica e acompanham toda a evolução da doença, incluindo a fase de
6
7
hemodiálise crônica. Pacientes em hemodiálise podem apresentar níveis de
colesterol total elevados ou normais, mas apresentam níveis de HDL baixos e
níveis elevados de triglicerídeos, LDL,VLDL e HDL (11). Pessoas da raça
branca apresentam níveis de HDL mais baixos do que pessoas da raça
negra, o que justifica a maior incidência de doença coronariana no primeiro
grupo. 2, 16, 43
Em pacientes em hemodiálise crônica, baixos níveis séricos de
colesterol total também encontram-se associados a maior risco relativo de
mortalidade cardiovascular (em pacientes com colesterol menor que 100
mg/dl, o risco de mortalidade aumenta 4,2 vezes). 22, 23
A lipoproteína de baixa densidade (LDL) oxidada exerce papel
fundamental na aterogênese, pois tem ação citotóxica na célula endotelial.
Células endoteliais ativadas atraem monócitos que fagocitam a LDL oxidada
formando células espumosas, que constituem a lesão inicial do processo
ateroesclerose. A LDL estimula a secreção de fator de crescimento derivado
da plaqueta (PDGF) que estimula a mitose de célula muscular lisa vascular.
O dano endotelial resulta em proliferação de célula muscular lisa e
fibroblastos expandindo a lesão ateroesclerótica.
Pacientes em hemodiálise regular apresentam níveis de LDL oxidada
maiores do que a população em geral, o que resulta em um processo de
aterogênese mais acelerado.
Estudos recentes sugerem que a Lipoproteína A e a Apolipoproteína A
representam
fatores
de
risco
independentes
para
doença
vascular
ateroesclerótica. 2, 4, 8
Há ainda outros fatores determinantes de doença coronariana em
pacientes em hemodiálise crônica que são os seguintes: diminuição da
atividade de lipase lipoprotéica; doença de base (Diabetes Mellitus, Síndrome
Nefrótica); níveis elevados de homocistina; o stress da terapêutica
hemodialítica;
24
depressão de óxido nítrico; e os níveis circulantes de
endotelina nestes pacientes (por facilitar a lesão endotelial).
4
Além disso,
distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo facilitam a calcificação de
lesões ateroscleróticas. 4
A mortalidade cardiovascular em paciente renal terminal ainda é muito
alta em ambos os sexos. Mulheres nesta condição desenvolvem doença
7
8
arterial coronariana na mesma proporção que os homens. Acredita-se que
isto se deva à menopausa precoce e às alterações no eixo hipotálamohipofisário neste grupo de pacientes.
24
Pacientes com pielonefrite crônica e
doença renal intersticial, por razões ainda desconhecidas, parecem
desenvolver doença arterial coronariana com mais freqüência do que em
outras formas de doença renal crônica. 4
Pacientes com insuficiência renal crônica têm maior incidência de
isquemia miocárdica sem dor. Este fato se deve, provavelmente, à maior
prevalência
de
Diabetes
Mellitus
nesta
população.
21,24
Padrões
eletrocardiográficos isquêmicos (inversão de onda T e infra desnível de
segmento ST) podem ser encontrados em pacientes sem insuficiência
coronariana durante e após a hemodiálise, fato este que diminui a
especificidade do método para diagnóstico. A investigação para doença
coronariana e a conduta terapêutica nestes pacientes é igual a da população
em geral.
É relevante ressaltar que, além das alterações eletrocardiográficas, o
paciente em hemodiálise crônica pode apresentar níveis séricos de
desidrogenase lática e creatinofosforoquinase total elevados. Esta última às
custas das frações cerebrais e musculo-esqueléticas, o que coloca a
monitoração da fração cardíaca (CK-MB) de fundamental importância no
diagnóstico de necrose miocárdia nesses pacientes.
1
Tal afirmação foi
recentemente questionada. ( )
Pericardiopatias
Desde 1836, a pericardite tem sido descrita como complicação
freqüente da uremia crônica.
5
Antes do advento do tratamento dialítico, a
pericardite urêmica era detectada em cerca de 50% de pacientes renais
terminais não tratados e, hoje em dia, é detectada em menos de 20% de
pacientes que necessitam de hemodiálise.
4
Essa forma de pericardite, que ocorre antes do início da hemodiálise,
está claramente relacionada a um alto grau de azotemia. Já a pericardite que
acomete o paciente em hemodiálise tem sido associada a diversos fatores
como: inadequado controle da uremia;
23
tendência a hemorragias devido ao
uso de heparina ou disfunção plaquetária; sobrecarga de volume; presença
8
9
de toxinas urêmicas; hiperparatireoidismo secundário; mecanismos imunes; e
predisposição à infecção. 24
Pacientes urêmicos, que desenvolvem pericardite sintomática antes do
início do tratamento hemodialítico, respondem bem a hemodiálise. Já a
pericardite que ocorre durante a hemodiálise pode ser tratada com aumento
da intensidade da hemodiálise e heparinização regional, ou ainda terapêutica
com indometacina (491) e abordagem cirúrgica.
4
As complicações decorrentes da pericardite são o tamponamento
cardíaco, pericardite constritiva e pericardite adesiva.
5
A realização de
ecocardiograma é importante para diagnóstico e acompanhamento da
pericardiopatia.
Alterações Miocárdicas
A hipertrofia ventricular esquerda constitui a alteração cardíaca mais
prevalente em pacientes em hemodiálise regular; a hipertrofia septal
assimétrica também é comum.
4
Pacientes com hipertrofia ventricular
esquerda, também apresentam disfunção diastólica com freqüência.
Além da hipertrofia, o miocárdio pode apresentar alterações diversas
como: calcificação, devido ao hiperparatireoidismo secundário e a distúrbios
do metabolismo de cálcio e fósforo; isquemia subendocárdica e subepicárdica
por doença arterial; remodelamento após isquemia e dilatação miocárdica em
um momento mais avançado da doença cardíaca.
Alterações Do Sistema Orovalvar
O paciente em estágio final da doença renal apresenta, não raramente,
alterações orovalvares devido a alterações no metabolismo do cálcio e
fósforo. A alteração mais freqüente é a calcificação distrófica de válvulas
cardíacas que, por outro lado, pode predispor a endocardites infecciosas. A
calcificação distrófica acomete com maior freqüência as válvulas mitral e
aórtica podendo levar a estenose e insuficiência valvular. A presença de
sopros cardíacos é freqüente e pode estar associada a outras causas
diferentes de doença orovalvar, tais como: anemia, tônus hiperadrenérgico,
9
10
sobrecarga de volume e hipertensão. A abordagem terapêutica é igual à
recomendada em pacientes sem doença renal.
Em resumo, alterações no sistema cardiovascular são freqüentes em
pacientes em hemodiálise, podendo levar a alterações agudas e crônicas e
acometer todas as estruturas cardíacas. É relevante salientar que as
principais medidas preventivas envolvam : hemodiálise adequada; controle
das dislipidemias; e tratamento da hipertensão arterial e dos distúrbios do
metabolismo de cálcio e fósforo. Também merece menção a importância de
avaliação cardiovascular sistematizada através do ecocardiograma, a fim de
detectar e acompanhar evolutivamente as possíveis complicações.
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