Infecções e Antibioticoterapia em Cirurgia
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INFEC ÇÃO INTRA -ABDOMINAL INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL Disciplina de Mol éstias Infecciosas Moléstias Departamento de Medicina Santa Casa de Miseric órdia de São Paulo Misericórdia Abril Abril 2004 2004 INFEC ÇÃO DE FERIDA CIRURGICA INFECÇÃO ••2 2aa causa IH (ISC) ••Morbidade Morbidade e Mortalidade ••Relação Relação com o procedimento ••Até Até 30 dias ppós-op. ós-op. ••Critérios Critérios Cl ínicos Clínicos Incisional - superf./profundo Ó rgão/Espaço (93% óóbitos) bitos) Órgão/Espaço Cirurgias do TGI:5.3 -10.2% TGI:5.3-10.2% Pittet D et al. al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:37 PATOGÊNESE/MICROBIOLOGIA • Maioria por Inocula ção Direta de Flora End ógena Inoculação Endógena Cirurgias Limpas: S. aureus , S. epidermidis Cirurgias Contaminadas: Polimicrobianas • IH: Mesmos Agentes c/ Sensibilidade Diferente ORSA ORSA,, ORSE, VRE • Fonte Ex ógenas (Material ou pessoal contaminados) Exógenas Mãos, nasal, ororfaringe Horan Tc, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606 INFEC ÇÃO INTRA -ABDOMINAL INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL PERITONITE •• Inflama ção Bacteriana Inflamação Bacteriana •• Espontânea ós-operatório Espontânea ou ou PPós-operatório •• Secund ária Perfura ção Secundária Perfuração •• Peritôneo Peritôneo Parietal Parietal •• Dissemina ção para Disseminação para Tecidos Tecidos Vizinhos Vizinhos •• Abscessos -abdominal Abscessos Intra Intra-abdominal Nathens AB, et al. Am J Surg 1996;172(suppl 6A):1S-6S PATOGÊNESE Bact érias na Bactérias na Cavidade Cavidade Rutura Rutura Peritoneal Peritoneal Sobrevida L i s e Lesão Lesão Mesotelial Mesotelial A A bb ss cc ee ss ss oo Degranula ção Degranulação Mast ócitos Mastócitos Ativa ção Ativação Complemento Complemento Substâncias Substâncias Vasoativas Vasoativas Quimiotaxia Quimiotaxia Influxo Influxo PMN PMN Permeabildade Permeabildade Vascular Vascular Fibrina Fibrina OBITO Exsuda ção Plasma Exsudação Plasma p/ p/ Peritôneo Peritôneo Fagocitose Fagocitose Absor ção Exsudato /Pus Absorção Exsudato/Pus Canais áticos Canais Diafragm Diafragmáticos MODS MODS Defesas Defesas Sistêmica Sistêmica Toxemia, Toxemia, SEPSE SEPSE Zibari GB, et al. al. Surg Infect 2000;1: 2323-29 B a c t e r i a n a CAUSAS • 80% Lesão Necr ótica do Necrótica TGI / Outros Ó rgãos Órgãos Estômago Estômago << 1000 1000 • Perfura ção Perfuração Estômago/Duodeno 31% 100 -10000 100-10000 Apendice 22% 11-10 -10 Milhões Milhões Doudeno Doudeno Jejuno Jejuno ÍÍleo leo Intestino Delgado 21% Intestino Grosso 13% -14 12 12-14 3.8 -10 123.8-10 Colon Colon BACT ÉRIAS BACTÉRIAS Nathens AB, et al. al. Am J Surg 1996;172(suppl 1996;172(suppl 6A):1S6A):1S-6S Caso cl ínico - Paciente sexo masculino, 47 anos, com diagn óstico clínico diagnóstico de abscesso cavit ário, provavelmente apresenta uma neoplasia cavitário, intestinal. Paciente em REG, est ável hemodinamicamente estável hemodinamicamente.. Quais bactérias devem ser cobertas pelo esquema antimicrobiano? 1. Somente bacilos Gram-negativos 2. Somente o enterococo 3. Somente os anaeróbios 4. Somente estafilococos 5. Gram-negativos aerobios e anaeróbios 6. Gram-negativos aerobios e anaeróbios e enterococos 7. Gram-negativos aero/anaeróbios, enterococos e estafilococos MICRORGANISMOS Idade, ça, Dieta, ção, Acidez ástrica, Motilidade, Idade, Ra Raça, Dieta, Cirurgias Cirurgias ,, Nutri Nutrição, Acidez G Gástrica, Motilidade, Imunidade Imunidade,, Uso óticos Uso de de antibi antibióticos • Bact érias Aer óbias: Bactérias Aeróbias: E. coli • Bact érias Anaer óbias: Bactérias Anaeróbias: Klebsiella Enterobacter Prevotella melaninogenicus Proteus Enterococcus faecalis Bacteroides fragilis Fusobacteria Peptostreptococcus Enterococus faecium Streptococcus sp sp.. Clostridium perfringens Staphylococcus Pseudomonas aeruginosa Propionibacteria Clostridium difficile Veillonella Zibari GB, et al. Surg Infect 2000;1:15-21 Bact érias Gram Positivas Bactérias Multiresistentes • • • Grande Incidência: Sthaphylococcus e Enterococcus Varia ção geogr áfica dos Padrões de R Variação geográfica Sthaphylococcus aureus aureus:: ORSA 2.4% ⇒ 29% (1991) GISA (MIC = 88µ µg/ml) β--lactamases lactamases ((Plasmidial Plasmidial e cromossômicas cromossômicas)) e # PBP Enterococcus : VRE E. faecium 14% Ticarcilina MIC > 50 µg/ml Alta Mortalidade, uso de Cloranfenicol Rapp RP. Surgical Infec 2000;1:39-47 Qual é a importância de se prescrever antimicrobianos com cobertura anti-anaeróbia nestes pacientes ? 1. Nenhuma 2. Indispens ável Indispensável 3. Controversa, mas é prefer ível administrar a cobertura preferível 4. Controversa, e por esta razão, razão,éé considerada opcional Peritonite ou Abscesso Intra Intra-- abdominal • Infec ção: 2 fases Infecção: 1a: bacilos Gram -negativos anaer óbios facultativos Gram-negativos anaeróbios 2a: anaer óbio bacilo Gram -negativo anaeróbio Gram-negativo • Tratamento isolado com clindamicina ou metronidazol ⇓ forma ção de abscesso formação ⇔ não da bacteremia/ peritonite ou letalidade • A uso de antibi óticos com espectro para BGN antibióticos aero/anaer óbio reduz tanto a mortalidade quanto a aero/anaeróbio forma ção de abscesso. formação Identifica ção de B. fragilis Identificação em Infec ções Intra -abdominais Infecções Intra-abdominais Condi ção Condição n Apendicite ccólon ólon perfurado 52 63 4 2 Outros Cepas Törnqvist et al - Br J Surg 1985; 72(4):261-264 Culturas em Infec ções Intra -abdominais Infecções Intra-abdominais Número de espécies/coleta n=152 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Estômago /duodeno Aeróbios Perfuração delgado Isquemia delgado Apendicite Anaeróbios Cólon/reto Total Walker - J Clin Microbiol 1994; 32: 557 Infec ções intra -abdominais Infecções intra-abdominais É necess ária cobertura para anaer óbios? necessária anaeróbios? 1. Os anaer óbios geralmente não são encontrados em pr ática anaeróbios prática 2. 3. 4. 5. di ária. diária. Os anaer óbios geralmente são encontrados em estudos anaeróbios controlados. Estudos randomizados são controversos ((há há influência de outros fatores). H á relatos de recorrência quando o tratamento não é Há realizado. Persiste a recomenda ção de cobertura espec ífica. recomendação específica. Quanto tempo deve durar a antibioticoterapia? 1. Menor tempo poss ível, o mais importante é a limpeza possível, cir úrgica. cirúrgica. 2. O mais breve poss ível, levando -se em conta parâmetros possível, levando-se cl ínicos. clínicos. 3. Deve obedecer normas pr é-estabelecidas e bem estudadas. pré-estabelecidas Proposta para Dura ção da Antibioticoterapia Duração Grupo Exemplo Duração 1. Contaminação precoce (<12-24h) Trauma de cólon, úlcera perfurada Dose única 2. Inflamação focal sem perfuração Gangrena localizada, apendicite, colecistite Dose única 3. Inflamação regional extensa sem pus Colecistite ou flegmão por apendicite graves Poucos dias 4. Supuração local Abscesso diverticular ou do apêndice Sem ATB após Deixar aberto Dreno 5. Peritonite purulenta generalizada Peritonite grave pós-operatória Falha após uma semana indica investigação Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41. Crit érios para Interrup ção da Critérios Interrupção Antibioticoterapia • • Paciente deve estar melhor – Menos dor – Sorri e conversa espontaneamente – Est á com fome Está – H ábito intestinal restaurado Hábito – Sem distensão abdominal Paciente deve estar est ável estável – Afebril h á 48h há – Normotenso úria Normotenso,, sem taquicardia ou olig oligúria – Leuc ócitos <12.500, com redu ção do desvio Leucócitos redução Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32. Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12. Cronologia de Tratamento TERAPIA A A N N T T II B B II Ó Ó T T II C C O O C C II R R U U R R G G II A A PERITONITE U T I ANTIBI ÓTICOTERAPIA CIR ÚRGICA ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA ““LESS LESS IS MORE ” MORE” • R ápido e Objetivo no Diagn óstico e Tratamento Rápido Diagnóstico • Diferenciar Inflama ção, Contamina ção, Infec ção Inflamação, Contaminação, Infecção • Considerar Co -morbidades e Poss ível Resistência Co-morbidades Possível • Estratifica ção de Riscos: Estratificação Gravidade - APACHE II IH, Enterococo VRE Barie -29 2000;1:23 Barie OS. OS. Surg Surg Infect Infect 2000;1:232000;1:23-29 ANTIBI ÓTICOTERAPIA CIR ÚRGICA ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA ““LESS LESS IS MORE ” MORE” Gravidade Leve/Moderada Ampicilina + Aminoglic Aminoglic.. + Metro/Cloranfen Ciprofloxacina + Metro/Cloranfen Ticarcilina + Á c. Clavulânico Ác. Ertapenem Cefalosporinas + Metro/Cloranfen Barie OS. Arch Surg 2001;127:83-89 Schein M, et al. Br J Surg 1994;81:989-991 ANTIBI ÓTICOTERAPIA CIR ÚRGICA ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA ““LESS LESS IS MORE ” MORE” Infec ção/Paciente Graves Infecção/Paciente Peritonite Hospitalar Piperacilina + Tazobactam Cefepime + Metronidazol Quinolona + Metronidazol Azatreonam + Metronidazol Carbapenêmicos Barie OS. Arch Surg 2001;127:832001;127:83-89 Schein M, et al. al. Br J Surg 1994;81:9891994;81:989-991 Ú lcera Perfurada Úlcera Tuberculose Intestinal Tuberculose Intestinal Obrigado !
