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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA EM ONCOLOGIA ARETHUZZA ALVES MOREIRA A IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LINFEMA DE FACE APÓS ESVAZIAMENTO CERVICAL – REVISÃO DE LITERATURA Goiânia 2013 2 ARETHUZZA ALVES MOREIRA A IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LINFEMA DE FACE APÓS ESVAZIAMENTO CERVICAL – REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para conclusão do curso de Especialização em Fisioterapia em Oncologia do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Profa. Ms. Carolina Maciel Reis Gonzaga. Goiânia 2013 3 A Importância da Intervenção Fisioterapêutica no Diagnóstico e Tratamento do Linfedema de Face após Esvaziamentos Cervical – Revisão de Literatura The Importance of Physical Therapy Intervention in the Diagnosis and Treatment of Lymphedema Face after dissection Cervical - Literature Review Arethuzza Alves Moreira1, Carolina Maciel Reis Gonzaga2 RESUMO ____________________________________________________________ Introdução: O objetivo do tratamento do câncer de cabeça e pescoço é a cura da doença com mínimo de complicações possíveis, e oferecendo o máximo de qualidade de vida ao paciente. Uma das técnicas utilizadas é o esvaziamento cervical, no entanto, contribui para formação de linfedema. O linfedema pode provocar problemas significantes na vida do paciente, resultar em diminuição da autoestima e da qualidade de vida dos pacientes. A intervenção da fisioterapia para evitar ou tratar o linfedema facial torna-se importante para que o paciente tenha uma melhor qualidade de vida considerando que essa complicação pode provocar desconforto e prejuízos na estética do individuo. Objetivos: Este estudo teve por objetivo realizar uma revisão na literatura sobre as principais complicações cirúrgicas após esvaziamento cervical para tratamento de câncer de cabeça e pescoço, bem como sobre o linfedema facial no pós-tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Resultados e conclusão:De todos os artigos analisados 19% relataram a existência de complicações, e apenas 1 artigo não citou linfedema facial como parte das complicações. Para o tratamento de linfedema a terapia com drenagem linfática manual, terapia compressiva e exercícios miocinéticos foram comentados em 42,8% dos artigos analisados e 33,3% dos artigos concluíram que ainda ha necessidade de mais estudos científicos a respeito do assunto e dados que mostrem com mais clareza a existência de linfedema facial provocado por esvaziamento cervical. Descritores: linfedema, câncer, esvaziamento cervical, drenagem linfática manual, fisioterapia, cirurgia. ___________________________________________________________________________ ABSTRACT ___________________________________________________________________________ Introduction: the objective of head and neck cancer treatment is the cure of the disease with minimal complications possible, and offering the highest quality of life for the patient. One technique used is Cervical lymph node dissection, however, contribute to the formation of lymphedema. Lymphedema can cause significant problems in the patient's life, lead to decreased self-esteem and quality of life of patients. The physical therapy interventions to prevent or treat facial lymphedema becomes important for the patient to have a better quality of life considering that this complication can cause discomfort and damage the aesthetics of 4 the individual. Objectives: This study aimed to conduct a review of the literature on major surgical complications after neck dissection for the head and neck cancer treatment, as well as the facial lymphoedema after treatment for cancer of the head and neck. Results and conclusion: Of all the articles analyzed 19% reported the existence of complications, and only 1 item not mentioned as part of facial lymphedema complications. For treatment of lymphedema therapy with manual lymphatic drainage, compression therapy and exercise miocinéticos been commented in 42.8% of the articles analyzed and 33.3% of the articles concluded that there is still need for more scientific studies on the subject and data show more clearly the existence of facial lymphedema caused by neck dissection. Descriptors: lymphedema, cancer, neck dissection, manual lymphatic drainage therapy, surgery. Pesquisadoras: Arethuzza Alves Moreira – [email protected] [1] Graduada pela Pontíficia Universidade Católica de Goiás – PUC. [2] Pós – Graduada em Fisioterapia em Oncologia pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI. [3] Voluntária do Serviço de Fisioterapia no Programa de Mastologia do HC/UFG. [4] Professora no curso técnico de Estética do Instituto Federal Goiano– IFG. Carolina Maciel Reis Gonzaga –[email protected] [1] Graduada pelo Centro Universitário do Triângulo. [2] Mestre em Ciência da Saúde/UFG. [3] Coordenadora do Serviço de Fisioterapia do Programa de Mastologia HC/UFG [4] Doutoranda em Ciências da Saúde/UFG. 5 INTRODUÇÃO Cânceres de cabeça e pescoço são aqueles comumente classificados pela área em que se originam, incluindo: cavidade oral, faringe, laringe, seios paranasais, cavidade nasal e glândulas salivares. Os tipos de câncer que acometem cérebro, olho, esôfago e glândula da tiróide, não são, geralmente, classificados como câncer de cabeça e pescoço1. No Brasil, são esperados 14.170 casos novos de câncer de boca em 2013, sendo 9.990 homens e 4.180 mulheres2. O câncer bucal é considerado o tipo de câncer mais comum em cabeça e pescoço3, com uma ocorrência aproximada de 40%4 e ode laringe é responsável por 25% dos cânceres malignos de cabeça e pescoço sendo o segundo mais freqüente do trato aerodigestivo e que causa grandes mudanças na vida diária dos pacientes5. Nos Estados Unidos, ocorreu em 2010, cerca de 49.260 novos casos contando com câncer de cavidade oral, faringe e laringe. Nesse mesmo periodo houve cerca de 11.480 mortes por este tipo de cancer6. Esses tipos de câncer originam-se do epitélio das vias aerodigestivas superiores e parte são carcinomas espinocelulares, que representam 3% de todos os cânceres em homens e 2% em mulheres7,8,9. O objetivo do tratamento do câncer de cabeça e pescoço é a cura da doença com mínimo de complicações possíveis, e oferecendo o máximo de qualidade de vida ao paciente. Mas a escolha terapêutica também leva em consideração a idade do paciente, os hábitos de vida e se ele trabalha com a voz10. O câncer oral é tratado geralmente com cirurgia, radioterapia e quimioterapia de forma combinada ou isoladamente isso vai depender de alguns fatores como a condição física do paciente, diagnóstico histológico, localização, estadiamento do tumor, necessidade do paciente e prognóstico. O tipo de tratamento realizado interfere diretamente na qualidade de vida do paciente e também nas funções diárias5,7,11. O estadiamento da doença oncológica tem um papel importante na decisão terapêutica. No estadiamento I e II (T1, T2 – extensão local do tumor primário, N0 – ausência de metástase em linfonodos regionais, M0 – ausência de metástase a distância) a localização do tumor é importante para decidir se será realizada a cirurgia ou apenas a radioterapia, avaliando a ocorrência de complicações como xerostomia e déficit funcional. No estadiamento III a ressecção da lesão primária em caso de pescoço negativo (N0) pode ser associada ao esvaziamento cervical radical modificado e em caso de pescoço positivo (N1- 6 comprometimento crescente dos linfonodos regionais) é indicado esvaziamento radical modificado e a radioterapia complementar só em casos com pescoço NI com extravasamento capsular. Podem-se fazer cirurgias combinadas com reconstrução e radioterapia em estadiamento IV 8,12. Um dos tratamentos de eleição para câncer de cabeça e pescoço é a radioterapia, porém é inevitável o aparecimento de sequelas, mas o uso exclusivo da radioterapia em lesões iniciais tem um resultado comparável com o da ressecção cirúrgica por ser um tratamento efetivo para essas neoplasias. Já para lesões avançadas a radioterapia associada à quimioterapia também tem efeito positivo por ter possibilidade de preservar o órgão tratado13,14. O objetivo do tratamento cirúrgico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço é erradicar o tumor na tentativa de promover a cura, de maneira criteriosa tentando evitar possíveis complicações e preservando a função e a estética do paciente15. Oliveira et al16 cita em seu estudo que a técnica de esvaziamento cervical radical vem sendo usada desde de 1906, e que novas formas cirúrgicas vem sendo mostradas e discutidas para conservar estruturas funcionais impedindo aparecimento de complicações decorrentes do ato cirúrgico. Em termos de prognóstico, o esvaziamento cervical é um procedimento para o controle de metástase regional do sistema linfático por carcinomas de células escamosas que são os tipos mais comuns de câncer de cabeça e pescoço e a técnica vem acompanhada de ressecção cirúrgica do tumor. Porém, o risco do paciente desenvolver complicações devido ao esvaziamento cervical é maior do que se fosse submetido apenas à ressecção do tumor, pois, o conjunto de técnicas prolonga o ato cirúrgico aumentando os riscos de complicações para os pacientes17. Para manter o rigor oncológico e diminuir os casos de morbidade e mortalidade grandes mudanças foram empregadas na técnica para realizar o esvaziamento cervical, como conservar estruturas não linfáticas de forma benéfica conservando, por exemplo, a veia jugular interna evitando assim uma hipertensão intracraniana severa e ainda diminuindo um edema facial18. O esvaziamento cervical além de contribuir para formação de linfedema facial ainda pode provocar cegueira, fístulas linfáticas, arritmias, sangramentos, hematomas, infecção, seroma, lesão na carótida interna e pode acarretar lesões de raízes nervosas importantes, causando injúrias como atrofia muscular, dor, fraqueza e diminuição da amplitude de movimento do pescoço, do ombro e da cintura escapular19, 20. 7 A lesão do nervo espinhal e a atrofia do músculo trapézio também são complicações possíveis de ocorrer com o esvaziamento cervical. Contudo, uma intervenção cirúrgica mais conservadora, pode evitar a incapacidade funcional do ombro. Os procedimentos de esvaziamento cervical modificado associado com o enxerto nervoso e a neurorrafia acompanhada de fisioterapia no pós-operatório são condutas indicadas nestes casos16. Além do esvaziamento cervical, outros procedimentos também podem afetar o nervo espinhal como mostra um estudo realizado por Alonso, JL; Reis, RG21, onde explicam que a biopsia de linfonodos cervicais e a extirpação de lipomas da região cervical são tipos de procedimentos cirúrgicos que causam paralisia no nervo espinhal, sendo responsáveis pelas neuropatias iatrogênicas21. Com relação à radioterapia, sua indicação depende da localização do tumor e do estádio da doença e, sua aplicação pode ser local ou regional e com altas doses pegando campos extensos e apesar da vantagem de preservar a estrutura dos tecidos ela provoca muitas complicações que podem resultar em alta morbidade e queda na qualidade de vida10,13,14, 22. O objetivo do tratamento para câncer de cabeça e pescoço é controlar a doença, preservando a função das áreas afetadas, tanto quanto possível e ajudar o retorno do paciente às atividades normais. A reabilitação é fundamental neste processo, os objetivos da reabilitação dependerão da extensão da doença e do tratamento recebido pelo paciente, por meio de uma equipe multidisciplinar1. Sabe-se que a fisioterapia deve intervir em caráter preventivo, antecipando as complicações23. Devido à ocorrência de complicações pós-operatórias, em cirurgia de esvaziamento cervical para tratamento de câncer de cabeça e pescoço, que resulta em sequelas deformantes e em desordens funcionais, existe a necessidade de uma intervenção fisioterapêutica no pósoperatório imediato, para que não se instale uma limitação funcional definitiva9. Uma das complicações do tratamento para câncer de cabeça e pescoço é o linfedema. Panobianco et al24 define linfedema como aumento dos tecidos moles, rico em proteínas, decorrente de uma deficiência na circulação do fluxo linfático associado com uma insuficiência de proteólise extralinfática de proteínas plasmáticas que pode gerar uma fibrose do tecido e podendo se tornar permanente e resistente ao tratamento. Andrade, MFC25 considera que o linfedema tem suas características próprias com repercussão tecidual, mostrando que a presença crônica de proteínas no interstício e o acúmulo de ácido hialurônico podem provocar processo inflamatório e fibrose no local afetado. O linfedema pode provocar problemas significantes na vida do paciente, em um estudo com mulheres com linfedema decorrentes do tratamento do câncer de mama, há relatos 8 que o linfedema provoca desconforto físico, dor, dificuldade funcional, dormência, deformidade estética, episódio de angústia, formigamento, erisipela e problemas psicossociais e psicológicos. E o linfedema mais grave pode resultar em consequências funcionais para respiração, comunicação, deambulação, visão e alimentação. Sua descoberta precoce pode provocar um retardo na implementação do tratamento26-28. Nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), criadas por Guedes Neto et al29, afirma-se a que o linfedema leva a incapacidade funcional e piora a qualidade de vida. Ainda a diretriz tenta conscientizar que o linfedema pode ser prevenido, diagnosticado e tratado para minimizar as complicações derivadas da cronicidade echama atenção para os fatores que podem provocar o linfedema como, por exemplo, cirurgia de ressecção linfonodal, radioterapia, invasões por metástases e etc. Em 2012 Becky LF30, corroborou com o estudo de Guedes Neto et all29 quando mencionou em seu estudo que o linfedema pode evoluir para infecção local provocando uma perda da capacidade funcional, e pode prejudicar a qualidade de vida do paciente se não for tratado, pois a alta concentração de proteína linfática no interstício gera uma resposta inflamatória produzindo uma fibrose no tecido e um hipertrofia do tecido adiposo. Com isso pode haver um crescimento de bactéria no meio. O linfedema pode provocar grandes prejuízos ao paciente, principalmente alterações na fala e deglutição, além de deformidades do tipo assimetria de cabeça e pescoço, edema de língua e edema labial. Essas complicações podem resultar em diminuição da autoestima e da qualidade de vida dos pacientes. A cirurgia poderá apresentar alterações estéticas, e ainda problemas na cicatrização do local operado devido o acometimento dos vasos sanguíneos e linfáticos. Com estas complicações, fica evidente a necessidade da intervenção da fisioterapia no tratamento dessas comorbidades15. Nas complicações advindas do tratamento do câncer de cabeça e pescoço o linfedema não pode ser visto como uma intercorrência de imediato atendimento em uma emergência, mas o acesso ao tratamento especializado pode ter ser de grande beneficio considerando a qualidade de vida do paciente31. A técnica de drenagem linfática manual teve seu destaque em 1936 quando foi publicada em Paris após ser criada por Emil Vodder e sua esposa. Com o passar dos anos essa prática foi ficando mais forte, principalmente após ser incorporada como parte do tratamento de linfedema, sendo realizada por fisioterapeuta e por profissionais como terapeutas ocupacionais e enfermeiros32. 9 A drenagem linfática manual é indicada para redução de edemas linfáticos e para edemas pós-operatórios por ser um método de mobilização da linfa, que resulta em melhora local da oxigenação e circulação nos tecidos e retira o acúmulo de liquido no interstício33. Apesar do linfedema de face ser uma das complicações advindas do tratamento do câncer de cabeça e pescoço, há necessidade de mais pesquisas em relação ao tipo de intervenção para com estes pacientes e mostrar que a fisioterapia pode estar atuando também no tratamento de linfedema facial. Este estudo teve por objetivo realizar uma revisão na literatura sobre as principais complicações após esvaziamento cervical para tratamento de câncer de cabeça e pescoço, bem como sobre o linfedema facial no pós-tratamento de câncer de cabeça e pescoço e atuação da fisioterapia nesta morbidade. 10 MÉTODOS Este é um artigo de revisão de literatura que foi realizado partir da base de dados Bireme (Medline, Scielo, Biblioteca Cochrane e Lilacs), Portal Capes e Pubmed. Pesquisa realizada durante os meses de agosto a novembro de 2012 e de janeiro a abril de 2013. Foram incluídos artigos de 2000 a 2013. Para conseguir estudos relevantes foram utilizados os seguintes descritores em português: câncer de cabeça e pescoço, esvaziamento cervical, linfedema, drenagem linfática manual e fisioterapia. E descritores em inglês: headandneckcancer, neckdissection, lymphedema, facial edema. A busca realizada foi limitada aos artigos publicados em inglês e português. A revisão foi ampliada através de artigos e livros entre outras fontes como referências citadas nos artigos obtidos, revisões, metanálises, pesquisas e referência sobre o tema. Foram analisados 47 artigos sendo que apenas 44 continham assuntos relevantes ao tema do trabalho e 2 foram utilizados na incidência. Foram incluídos somente os artigos que continham assuntos sobre câncer de cabeça e pescoço, linfedema secundário ao tratamento de câncer, esvaziamento cervical, complicações advindas do tratamento do câncer de cabeça e pescoço, intervenções fisioterapêuticas utilizadas no tratamento de pacientes oncológicos e drenagem linfática manual. Assim, o número final de artigos utilizados nesta revisão totalizou 47. 11 RESULTADOS ANALISADOS NUMEROS ASSUNTOS DE ARTIGOS 47 Complicações Gerais Linfedema facial Tratamento para Linfedema Eficácia da Drenagem Linfática Manual CONCLUSÃO Incidência, câncer de cabeça e pescoço, esvaziamento cervical, fisioterapia e drenagem linfática manual. 8 (19%) de 42 Complicações do artigos relataram tratamento do Câncer complicações 7 dos 8 artigos de complicações citaram edema facial 18 (42,8%) dos 42 artigos analisados 2 artigos Complicações esvaziamento 33 artigos totalizaram a introdução e 14 artigos concluíram a discussão. Sendo que destes 6 estudos concluíram que necessita de mais evidência cientifica. Dos 47 artigos 2 foram utilizados para informar a incidência do câncer de cabeça e pescoço. do Porém entre todas as complicações o edema facial é citado em incidência menor. Drenagem linfática manual, terapia compressiva e cinesioterapia. Estudo prospectivo Nem todos os artigos são estudo prospectivo e alguns citam o tratamento para linfedema de face e linfedema de membros superiores. Concluíram que tiveram bons resultados porém a perimetria foi imprecisa nos dois. Dos 47 artigos utilizados neste estudo 2 artigos foram de incidência e restaram 42 artigos para serem analisados diversos assuntos relevante a esta pesquisa, sobre as complicações 8 artigos (19%), relataram a existência de várias complicações advindas do tratamento oncológico, destes apenas 1 não citou o linfedema facial como parte destas complicações. Sobre o linfedema pós-tratamento de câncer 18 (42,8%) artigos comentaram a respeito da melhor terapia, entre elas citaram cirurgia, drenagem linfática manual, terapia compressiva, exercícios miocinéticos e medicamentos. No entanto 6 dos 18 artigos de linfedema (33,3%) eram estudos prospectivos e 12 de revisão. Desses 18,7 (38,9%) artigos de revisão falaram sobre a importância da terapia combinada de drenagem linfática manual com a terapia compressiva. No entanto, segundo 6 (33,3%) artigos concluíram que fazem-se necessários mais estudos com evidência científica sobre as complicações e protocolo de tratamento de linfedema facial no pós tratamento de câncer de cabeça e pescoço. DISCUSSÃO 12 Existem vários fatores que contribuem para que o paciente em tratamento de tumor de cabeça e pescoço evolua para diversas complicações. A radioterapia e o esvaziamento cervical são apontados como terapêuticas que podem provocar complicações como fibrose local intensa, espessamento e edema da pele e do tecido subcutâneo e entre outras34. Em um estudo retrospectivo de 138 prontuários de pacientes com câncer de cabeça e pescoço que foram submetidos a esvaziamento cervical, mostrou que 36,2% dos pacientes evoluíram para complicações pós-operatórias, e dessas complicações 8% era de edema facial sendo a segunda maior das complicações20. Magrin J; Kowalski LP11 listaram o linfedema como uma das complicações cirúrgicas de câncer de cabeça e pescoço com repercussão fisiológica quando ocorre interferência no suprimento da drenagem linfática e sanguínea que provocam sequelas inevitáveis do tratamento. Dentro desta categoria estão incluídos edemas de língua, faringe e face principalmente após esvaziamento cervical bilateral. No estudo de Costa et al19 incluindo 643 atendimentos feitos no ambulatório de fisioterapia do INCA25 (2,7%) pacientes foram diagnosticado com linfedema de cabeça e pescoço, sendo com uma das repercussões funcionais apresentadas pelos pacientes que submeteram ao tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Uma porcentagem menor que o estudo feito por Menezes et al20, porém é uma complicação que não deixou de aparecer nas avaliações e que merecem atenção dos profissionais da saúde principalmente da fisioterapia. Na pesquisa de Curioni et a110 sobre laringectomia parcial, mostra-se que a taxa de complicações é mínima com uma porcentagem de 10%, e que a estenose glótica, a aspiração traqueobrônquica, granulomas e má qualidade vocal são as complicações mais comuns encontradas nesse estudo não mencionando edema facial como uma das complicações. Em uma revisão de prontuários no hospital Erasto Gaertner dos pacientes submetidos à reconstrução de mandíbula em tratamento de câncer de cabeça e pescoço foram avaliados o índice de complicações, na qual a experiência do serviço mostrou taxas significativas de complicações que devem ser consideradas na avaliação pré-operatória. Dentre as complicações citadas 30,8% delas ocorreram de forma precoce como a broncopneumonia, infecção da ferida operatória, fistula, perda do retalho por trombose e hematoma. Os autores não mencionam o edema facial como complicação precoce e nem tardia35. Leduc, A; Leduc,O36 cita em seu estudo que a ação da drenagem linfática manual foi verificada a partir de experimentos realizados com animais e com inúmeros estudos na clínica humana e que as técnicas possuem uma ação clara sobre as proteínas. Ainda indica a 13 contenção elástica sob medida para a manutenção dos resultados obtidos com a drenagem linfática manual. No livro de Herpertz, U37 a terapia ideal para tratar linfedema é a fisioterapia do edema segundo Asdonk 1973 que define como fisioterapia complexa descongestiva na qual a indicação é conforme a extensão e gravidade do edema. Em 2003 Moser, VF et al39, realizaram uma revisão para as principais deficiências e limitações de atividades em pacientes portadores de câncer e os métodos de tratamentos utilizados. Dentre as complicações, o linfedema secundário a cirurgia e/ ou a radioterapia de cabeça e pescoço teve o seu destaque já que ele causa deformidades de face e pescoço. A drenagem linfática manual e o uso de roupa de compressão foram a terapêutica indicada no tratamento desta complicação. O edema facial também foi citado no estudo de Dedivitis et al38,onde foram observados 6 pacientes com tal complicação, de 88 casos de pacientes submetidos ao esvaziamento radical bilateral como tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Arieiro et al15 analisou e concluiu a importância de sugerir a técnica de drenagem linfática no período de internação para reduzir o linfedema facial após tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Mozzini, CB; Schuster, RC; Mozzini, AR9, mostraram em sua pesquisa que a fisioterapia é dotada de recursos que vão proporcionar melhora na qualidade de vida dos pacientes que tiveram complicações após tratamentos de câncer de cabeça e pescoço e concluíram que ainda são raros os estudos documentados da atuação da fisioterapia nessa área. Atualmente a linfoterapia é um método mais utilizado para tratar linfedema, pois visa em mobilizar o edema para não deixar acumular linfa no interstício através da pressão empregada no tecido e em conjunto com outras ações fisioterápicas reduz volume do linfedema, e isso consiste não somente na drenagem linfática manual, mas também em exercícios, orientações, automassagem e terapia compressiva24. A terapia física complexa, drenagem linfática manual, enfaixamento inelástico e elástico, exercícios miolinfocinéticos, compressão pneumática intermitente e contenção elástica são mencionados nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) como recursos para tratar o linfedema. Guedes Netoet all29 corroborando com o trabalho de Godoy, JMP; Godoy, MFG40 e com o de Rezende, LF;Brandino, HE;Ciaco EFS27, onde cita o protocolo fisioterapêutico que incluem drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, exercícios e orientações para o tratamento de linfedema. 14 Bergmann, A; Mattos, IE;Koifman, RJ41, Consideraram linfedema como crônico apenas depois de seis meses de instalação de um edema por tratamento de um paciente oncológico, assim quando ultrapassa esse tempo o linfedema se instala e se torna uma patologia crônica e progressiva, sendo necessárias intervenções fisioterapêuticas permanentes, para o controle do volume do tecido e para evitar alterações físicas que interferem na qualidade de vida destes pacientes. Marcucci, FCI23 pontuou a fisioterapia como um papel importante na reabilitação de complicações linfáticas advindas de tratamento oncológico na prevenção e no tratamento. E ainda este estudo referiu os tipos de intervenções terapêuticas que a fisioterapia pode estar aplicando para tratar linfedema, concordando com os outros estudos citados nesta pesquisa, como drenagem linfática manual, bandagens compressivas e cinesioterapia. Andrade, MFC25 colocou como pré-requisito em seu trabalho a presença do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar que for realizar atendimentos ao paciente portador de linfedema. E que este profissional seja apto e treinado nas técnicas especificas para tratar paciente com esta patologia. E ainda citou a drenagem linfática manual, exercícios miolinfocinéticos e terapia física complexa como parte do tratamento do linfedema. Nesse estudo fica claro que a abordagem para tratar um linfedema é com drenagem linfática, bandagens, exercícios miolinfocinéticos além de orientações de atividades da vida diária e cuidados com o local afetado32. Em 2003, Guedes Neto, HJ42 considerou a terapia física complexa com um dos melhores tratamentos fisioterápico para linfedema. Porém concluiu que o diagnóstico precoce, a prevenção e as orientações evita complicações e controla a maioria dos casos. De 170 estudos, apenas 10 foram incluidos no trabalho de Huang T. et all26. Dos dez trabalhos analisados, os autores chegaram à conclusão que o método de drenagem linfatica manual, terapia compressiva e exercícios para tratamento de linfedema não produz uma redução tão significativa do membro afetado. O resultado deste estudo não desmerece a atuação na fisioterapia na intervenção de paciente com linfedema, pois foi uma amostra de estudo pequena e considerando que a qualidade dos estudos analisados era pobre de informações. Huit Martine31 concluiu em seu trabalho que apesar do tratamento para linfedema ter um efeito benéfico para o paciente, porém ainda não tem uma pesquisa baseada em evidência para a escolha de melhores práticas para tratar um paciente com linfedema de cabeça e pescoço, mas sabe-se que paciente em tratamento de doença oncológica de cabeça epescoço 15 tem inchaço no inicio da manha e que usando roupas compressivas durante a noite esse inchaço é mais controlado. No estudo piloto prospectivo com 18 pacientes, foi realizado drenagem linfática manual e o uso de mascara facial compressiva personalizada como tratamento para linfedema e edema facial após cirurgia de cabeça e pescoço em pacientes oncológicos. Os autores concluíram que o edema teve uma redução importante após o a realização do método empregado. E não houve reações adversas pelo o uso a roupa compressiva43. Smith, BB; Lewin, JS28 forneceram dados baseados em evidências de avaliação e tratamento de linfedema facial em pacientes oncológicos, e mostrou que o objetivo da terapeutica é descogestionar promovendo o alivio do edema através de drenagem linfática manual e exercícios combinados com roupa comprissivas. Mas concluiu que mais estudos prospectivos devem ser realizados para verificar a eficácia do tratamento e ainda deve haver mais investigações para melhor estabelecer dados epidemiológicos. Um estudo realizado entre 1996 a 2001 com 48 pacientes com linfedema persistente e secundário ao tratamento de câncer, sendo que destes 36 eram pacientes de linfedema de cabeça e pescoço e o restante eram pacientes de câncer de mama com linfedema em membros superiores. O estudo consistiu em avaliar o efeito do selênio administrado em pacientes com linfedema, no qual os resultados foram satisfatórios e forneceu melhora na qualidade de vida dos pacientes do estudo. Porém ainda há necessidade de continuar com as investigações para obter mais informações sobre os mecanismos celulares, os caminhos farmacológicos e o impacto clínico no organismo que recebeu a medicação. O tratamento fisioterapêutico com drenagem linfática manual e prescrição de roupa compressiva para estes pacientes teve efeito positivo, porém a indicação do selênio foi para os casos mais persistentes44. CONCLUSÃO 16 Este estudo considerou o esvaziamento cervical como um dos principais recursos para o controle do câncer de cabeça e pescoço, no entanto, esta técnica contribui para formação de linfedema facial. Apesar de o linfedema facial ser pouco estudado, estava presente na maioria dos estudos como uma das complicações decorrentes do tratamento. Atualmente a reabilitação desta complicação é realizada pelo fisioterapeuta, por meio de drenagem linfática manual, terapia compressiva e exercícios miocinéticospara melhorar a qualidade de vida do paciente. Verificou-se que a quantidade de estudos conclusivos a respeito da intervenção da fisioterapia, não é o suficiente para afirmar o resultado do tratamento, sendo necessárias mais pesquisas sobre o tratamento correto para tratar linfedema facial. REFERÊNCIAS 17 1. NCI – NationalCancerInstitute. [homepage na Internet]. [Acessado em 16 Jan de 2013]. Disponível em: http://www.cancer.gov/. 2. INCA. Ministério da Saúde 2011. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro. http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf. Acessado em 16 de janeiro de 2013. 3. Dedivitis, RA et al.Características clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. RevBrasOtorrinolaringol. 2004; 70(1): 35-40. 4. Colombo, J& Rahal, P. Alterações Genéticas em Câncer de Cabeça e Pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia, 2009; 55(2): 165-174. 5. Manfro, G. et al. 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