SBN livro final 05.04.09

Fatores de risco da doença cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica
Cardiovascular Disease Risk Factors in Patientrs with Chronic Kidney Disease
Adriano L. Ammirati, Maria Eugênia F Canziani
Disciplina de Nefrologia – Universidade Federal de São Paulo
RESUMO
A doença cardiovascular é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica, sendo a principal causa de óbito nesta população. Dados da literatura indicam
que os fatores de risco são múltiplos e se identificam com aquelas condições tradicionalmente associadas à doença cardiovascular na população geral, bem como com
fatores próprios da enfermidade renal. O objetivo deste artigo é revisar o conhecimento disponível sobre os fatores de risco mais importantes para a hipertrofia do
ventrículo esquerdo, a insuficiência cardíaca e a doença cardíaca isquêmica. Condições altamente prevalentes e de grande impacto na sobrevida dessa população.
Descritores: Doença renal crônica, Doença cardiovascular, Fatores de risco, Mortalidade
ABSTRACT
Cardiovascular disease is a common finding in CKD patients and constitutes the main cause of mortality in this population. Traditional and nontraditional (uremic
related) cardiovascular risk factors are involved in this process. The aim of this paper is to review the knowledge on risk factors related to left ventricular hypertrophy,
cardiac failure, and ischemic heart disease, conditions highly prevalent and with great impact on survival of these patients.
Keywords: Chronic kidney disease, Cardiovascular Disease, Risk factors, Mortality
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular (DCV) constitui a
principal causa de morbidade e mortalidade na população
com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles
em diálise 1,2. O espectro da DCV pode ser descrito como a
combinação de alterações da perfusão miocárdica
(processo isquêmico), alteração da função do miocárdio
(processos metabólicos), alterações estruturais
(hipertrofia ou dilatação ventricular) e aterosclerose que
afeta o sistema vascular periférico e central. Na DRC, há
evidências de que todos estes processos podem ocorrer
simultaneamente e, ao final, contribuem para maior
ocorrência da DCV nessa população 3.
A prevalência de DCV nos pacientes com DRC é
mais elevada que na população geral, inclusive naqueles
que se encontram na fase pré-dialítica 4. De fato, cerca de
90% dos pacientes com DRC apresentam hipertrofia de
ventrículo esquerdo (HVE), 35% apresentam evidência de
doença isquêmica e 20% apresentam piora da
insuficiência cardíaca ou angina após um ano de
seguimento 5. Considerando os dados do United States
Renal Data System de 2001, cerca de 40% dos 4.000
pacientes incidentes em diálise apresentavam a
insuficiência cardíaca (IC) 6. Além disso, um estudo
prospectivo com 432 pacientes apontou que 31%
apresentavam evidência de IC ao início da diálise e 25%
daqueles que não tinham IC desenvolviam este quadro em
uma taxa de 7% ao ano 7.
A alta prevalência de DCV nos pacientes com
DRC se deve, em parte, à elevada taxa de doenças
coexistentes, tais como diabetes melitus e hipertensão
arterial, que causam tanto lesão do tecido renal quanto do
sistema cardiovascular. Além disso, observa-se nessa
população uma alta incidência de fatores de risco
tradicionais para DCV, quais sejam dislipidemia, idade
avançada e sedentarismo. Entretanto, alguns estudos
demonstraram que a ocorrência destes fatores não é
suficiente para explicar a extensão da DCV associada à
DRC. Fatores relacionados à uremia, tais como anemia,
sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo mineral
ósseo, inflamação, aumento do estresse oxidativo, podem
servir para precipitar uma descompensação funcional de
lesões cardiovasculares preexistentes ou induzir o
aparecimento das mesmas (tabela 1).
44
Tabela 1: Fatores de risco da DCV nos pacientes com DRC
Tradicionais
Relacionados à Uremia
Diabetes
Idade
Hipervolemia
Prevalência Aumentada
Doenças Coexistentes
Hipertensão arterial
Gênero
Anemia
Dislipidemia
Raça
Eletrólitos
Aterosclerose
Tabagismo
Distúrbio mineral ósseo
Proteinúria
Sedentarismo
Desnutrição
Hipertrofia Ventricular
Obesidade
Inflamação
Estresse
Estresse oxidativo
psicológico
Modalidade diálitica
Acesso vascular
Imunossupressores
Modificado de ref 8
Dentre as DCV que acometem os pacientes com
DRC, destacam-se a hipertrofia ventricular esquerda
(HVE), a IC e a doença isquêmica, por serem as mais
frequentes, com maior impacto na sobrevida e
potencialmente tratáveis.
Hipertrofia Ventricular Esquerda
A HVE é a alteração cardiovascular mais
frequentemente observada em pacientes com DRC, e sua
prevalência e severidade aumentam à medida que diminui
a função renal 9, A HVE é usualmente diagnosticada pelo
ecocardiograma quando o índice de massa do ventrículo
esquerdo é ≥134g/m2 em homens e ≥110g/m2 em
mulheres.
Os fatores de risco mais importantes para a o
desenvolvimento da HVE nessa população são a
hipertensão arterial (particularmente o aumento da
pressão sistólica), a idade avançada, hipervolemia,
anemia, fístula arteriovenosa e alterações do metabolismo
mineral ósseo 9,10.
A relação entre hipertensão arterial e a HVE é
extensamente demonstrada nessa população 11,12. Foley e
col 12 observaram que, para cada aumento de 10mmHg na
pressão arterial, haveria um aumento de 5,4g/m2 no índice
de massa cardíaca. Estudos em pacientes que não
apresentam DRC sugeriram que, para o mesmo nível de
controle pressórico, os inibidores de enzima de conversão
e bloqueadores de canais de cálcio reduzem mais rápida e
eficazmente a massa ventricular esquerda quando
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comparados a outros grupos de anti-hipertensivos 13. Em
relação à população urêmica, são ainda necessários mais
dados para avaliar a eficácia desses medicamentos em
relação à redução da HVE.
A anemia é apontada como um importante fator
associado ao desenvolvimento e progressão da HVE em
pacientes com DRC 14. Alguns estudos nessa população
demonstraram que a correção da anemia reduz a HVE 15.
Entretanto, estes mesmos resultados não foram
observados por Foley e col 16, ao avaliarem pacientes
assintomáticos em hemodiálise com HVE estabelecida.
As alterações do metabolismo mineral ósseo,
particularmente a elevação dos níveis do PTH, têm sido
relacionadas ao desenvolvimento da HVE. Estudos
experimentais mostraram que a presença de PTH no meio
de cultura de células de músculo cardíaco induz a
hipertrofia e hiperplasia dessas células 17.
Em estudos em animais, nos quais foi induzida a
DRC, aqueles que foram submetidos à paratirtoidectomia
prévia não desenvolviam HVE 18. Dados com pacientes
com DRC demonstraram uma associação entre
hiperparatiroidismo e o aumento da massa de ventrículo
esquerdo 19, e a regressão da HVE após paratiroidectomia
20
. A hiperfosfatemia, encontrada em um grande número de
pacientes com DRC, especialmente naqueles em diálise,
tem sido implicada na fisiopatogenia da calcificação
vascular. Esta condição também contribui para o
desenvolvimento da HVE por aumentar a pós-carga 21.
45
Insuficiência cardíaca
A IC na DRC se apresenta de duas formas
distintas, IC com HVE e disfunção diastólica ou como
cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica. As
manifestações clínicas da IC, como, por exemplo, o edema
pulmonar, a intolerância ao exercício e a hipotensão
intradialítica, podem resultar tanto da disfunção sistólica
como da disfunção diastólica ou da combinação destes
dois processos. Os fatores de risco para IC nos pacientes
com DRC incluem hipertensão arterial, idade avançada,
doença cardíaca isquêmica, hipervolemia, anemia,
ativação neuro-hormonal, estado de hipercoagulabilidade,
disfunção endotelial e aumento das citocinas próinflamatórias.
A idade avançada está associada com o aumento
da espessura do ventrículo esquerdo devido ao aumento da
fibrose intersticial com consequente redução do
relaxamento ventricular 22. Outro aspecto importante da
idade avançada é a diminuição da densidade capilar e da
reserva coronariana, que pode levar à isquemia
miocárdica e piora da função ventricular. Além disso, há
maior prevalência de hipertensão, doença coronariana,
doença valvular e outras patologias cardíacas ao passar
dos anos 23.
A hipertensão arterial tem sido associada tanto
com disfunção diastólica como com disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo. De fato, a disfunção diastólica se
relaciona com anormalidades na distensibilidade, no
enchimento ou no relaxamento do ventrículo esquerdo e é
o marcador hemodinâmico da doença cardíaca
hipertensiva. Em relação à disfunção sistólica, vários
estudos mostram que a hipertensão arterial é considerada a
etiologia mais comum da IC principalmente em pacientes
da raça negra 24.
Na presença de anemia, ocorre estimulação
simpática, taquicardia, vasoconstrição, a ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, com
consequente piora do remodelamento cardíaco e IC.
Alguns estudos mostram que o grau de anemia pode
determinar a severidade e o prognóstico da IC 25. Por outro
lado, o tratamento com eritropoetina contribui para a
redução da hospitalização por IC e melhora da capacidade
funcional 26.
A ativação do sistema neuro-hormonal exerce um
papel fisiopatológico importante na iniciação e na
progressão tanto da doença renal como da IC. Os
principais sistemas ativados são o da renina angiotensina
aldosterona, dos peptídios natriuréticos, da endotelina, do
fator de necrose tumoral alfa e do sistema nervoso
simpático. Esta ativação neuro-hormonal é inicialmente
um mecanismo compensatório para a manutenção da
pressão arterial e débito cardíaco, entretanto, com o
tempo, induz apoptose, disfunção endotelial, redução da
capacidade vasodilatadora e remodelamento do ventrículo
esquerdo. Estas situações favorecem o aumento da tensão
na parede ventricular, aumento do consumo de oxigênio,
alteração do miócito, depósito de colágeno e alteração da
função ventricular 27. De fato, foi demonstrado que o uso
de inibidores de enzima de conversão, que bloqueia parte
do sistema neuro-hormonal, pode reduzir o risco de IC,
além de retardar a progressão da insuficiência renal 28.
Foi demonstrado que vários marcadores
inflamatórios, como a proteína c reativa, TNF alfa, IL6,
são preditores de DCV e IC 29. A elevação dessas citocinas
está associada à diminuição da contratilidade, alteração do
remodelamento cardíaco e disfunção endotelial,
resultando na diminuição da função ventricular 30.
A cardiopatia isquêmica é a causa mais comum
de IC com disfunção sistólica em países ocidentais 31.
Como na população geral, os pacientes com DRC devem
ser avaliados para doença coronariana através de exames
não invasivos ou invasivos sempre que uma redução
significante da fração de ejeção do ventrículo esquerdo for
observada 1.
Doença Isquêmica
A doença isquêmica ocorre precocemente no
curso da DRC. Levin e col 5 observaram que 30% de
pacientes com DRC em tratamento conservador (média do
clearence de creatinina < 36mL/min) apresentavam
história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Vários
fatores têm sido associados à gênese da aterosclerose na
DRC, tais como hipertensão arterial, diabetes,
dislipidemia, hiper-homocisteinemia,
hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, aumento do
estresse oxidativo, inflamação, entre outros 32-35.
A dislipidemia é frequente e precoce em
pacientes com DRC. As alterações iniciais são
predominantemente qualitativas, com modificação da
composição das lipoproteínas. Cinquenta a 75% dos
pacientes em diálise apresentam aumento dos
triglicerídeos e IDL-colesterol e diminuição do HDL;
sendo que esse perfil pode variar de acordo com a
modalidade dialítica 32.
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Vários estudos apontam para importância da
inflamação na iniciação e progressão da aterosclerose 36. A
elevação de proteina C reativa (PCR) e outras citocinas,
como IL6, TNF, têm sido descritas em pacientes com DRC
e são associadas à disfunção endotelial, às resistências à
insulina, aumento do estresse oxidativo e atividades prócoagulantes 33. Vários fatores, tais como
bioincompatibilidade da membrana, qualidade da água,
composição do dialisato, ocorrências de infecções e
desnutrição, estão relacionados à presença de inflamação
nessa população 36.
Por outro lado, a doença isquêmica observada
nos pacientes com DRC pode ser não aterosclerótica, que
se caracteriza pela diminuição da reserva vasodilatadora
relacionada a alterações da microcirculação e a presença
de HVE37. Alguns estudos demonstraram uma diminuição
da angiogênese no músculo cardíaco de pacientes com
DRC, sendo que a fisiopatogênese dessa condição ainda
não está bem esclarecida. Somam-se as essas alterações, a
presença de calcificação da camada média das artérias que
leva a uma redução da complacência das grandes artérias,
o que resulta em aumento da pressão de pulso,
barotrauma, disfunção endotelial e redução da perfusão
coronariana 38. Os distúrbios do metabolismo mineral
ósseo, especialmente a hiperfosfatemia, têm sido
associados à ocorrência da calcificação nos pacientes com
DRC 39.
CONCLUSÃO
Os fatores de risco da DCV são múltiplos,
aditivos e incidem precocemente na evolução da DRC.
Essas características justificam a elevada taxa de
mortalidade CV dos pacientes com DRC. Portanto, a
monitorização contínua e medidas preventivas e
terapêuticas devem ser instituídas desde fases iniciais da
DRC, na tentativa de minimizar os danos ao sistema
cardiovascular e diminuir a mortalidade dessa população.
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