Grupos de Risco para Doença Renal Crônica Risk Groups for

Grupos de Risco para Doença Renal Crônica
Risk Groups for Chronic Kidney Disease
Pedro A. Gordan
Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Londrina, Coordenador da Unidade de Pesquisa Clínica
e Educacão – Nefroclínica de Londrina
RESUMO
O aumento da incidência e prevalência de Doença Renal Crônica (DRC) Terminal no mundo e no Brasil é um fenômeno conhecido. O conhecimento dos
fatores de risco é importante para fundamentar políticas públicas de Saúde que visam reduzir o ônus econômico e erradicar a epidemia. Individualmente,
o conhecimento dos fatores de risco e dos agravantes é importante para nefrologistas e também para clínicos gerais que estarão na linha de frente da luta
contra essa enfermidade. Esta revisão pretende ser útil para os jovens médicos especialmente no que tange às suas atividades assistenciais e educativas.
Descritores: Doença renal crônica. Fatores de risco. Grupos de risco. Doença renal crônica terminal.
ABSTRACT
The growing incidence and prevalence of End Stage Renal Disease (ESRD) in the last decade is a well-known phenomenon. Awareness of risk groups and
associated risk factors is pivotal in planning public policies promoted to diminish the burden of the disease and to halt the epidemic. On an individual basis,
awareness of risk and aggravating factors is important for nephrologists as well as for general practitioners who will be at the frontline of the fight against
the disease. This review intends to be instrumental for young doctors specially regarding their health care and educational activities.
Keywords: Chronic kidney disease. Risk factors. Risk groups. Stage renal disease.
INTRODUÇÃO:
No Brasil (2006) acima de 70.000 pacientes estão
em Terapêutica Renal Substitutiva (TRS) por Doença Renal Crônica Terminal (DRCT)1. Presume-se porém, extrapolando dados da literatura2 que pelo menos 1.500.000
brasileiros apresentam algum grau de lesão ou queda da
função renal sendo a maioria deles assintomáticos e que
não chegarão a atingir os estágios terminais (estágios 4 e 5
da DRC) pela sua alta mortalidade cardiovascular3.
A busca ativa destes pacientes, através da organização dos Serviços de Saúde e da capacitação dos prestadores, nos mais diversos níveis de atenção, é essencial
para a sua detecção e adequado acompanhamento. Neste
sentido, a identificação de Grupos de Risco é instrumental
para dirigir as Ações de Saúde com eficácia e eficiência.
GRUPOS DE RISCO
Há quatro grupos de pacientes bem definidos em
risco de desenvolver DRC4,5:
1. Hipertensos
2. Diabéticos
3. Pacientes Portadores de Doenças Cardiovascular
4. Familiares de Pacientes com DRCT
Outros fatores de risco associados mas da mesma
importância incluem:
1. Hiperlipidemia
2. Consumo de Proteinas
3. Obesidade
4. Proteinúria
5. Fatores Étnicos e Pobreza
HIPERTENSÃO ARTERIAL – É a primeira causa
de DRCT no Brasil, responsável por cerca de 40 % dos
pacientes4, é um fator de risco modificável cujo tratamento adequado é capaz de diminuir significativamente
não só a mortalidade cardiovascular, mas também a velocidade de progressão da DRC. Inúmeros ensaios clínicos
e experimentais demonstram que a diminuição dos níveis
pressóricos e, além disto, o bloqueio do Sistema Renina –
Angiotensina (SRA) por inibidores da ECA e ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina são eficazes
para a nefro-proteção 6-9.
A diminuição da filtração glomerular abaixo de
60ml /min/1,73 m2 e ou a presença de microalbuminúria
significativa (uma relação albumina-creatinina acima de
200mg/g creatinina) são indicações para o manejo adequado da pressão e o uso de bloqueadores do SRA como
medicamentos de primeira linha. Os níveis pressóricos
devem ser mantidos abaixo de 130 x 80 mmHg10.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 3 - Supl. 2 - Setembro de 2006
DIABETE – Constitui a primeira causa de DRCT
em países desenvolvidos (45%), no Brasil a prevalência
de diabetes varia de 18% na Região Norte até 27% na
Região Sul (Censo SBN, 2006)1 sendo a segunda causa
de DRC, porém sua prevalência aumentou de 10% para,
cerca de, 25% em 10 anos o que constitui a base da
epidemia.
O controle estrito dos níveis glicêmicos, associado ao bloqueio do SRA e do manejo da hipertensão
diminuem a progressão de diabetes dos tipos 1 e 2 e
deve ser incorporado a boa prática clinica11-14.
DOENÇA CARDIOVASCULAR – Pacientes
submetidos a procedimentos radiológicos e cirúrgicos
sobre o sistema cardiovascular e aqueles recrutados para
ensaios clínicos de doença aterosclerótica tem risco aumentado para DRC15-18. McClellan19, refere que 60% dos
pacientes com Insuficiência Cardíaca e 52 % dos pacientes com Infarto do Miocárdio que receberam alta do Sistema Medicare dos Estados Unidos tinham uma filtração
glomerular abaixo de 60 ml/min, demonstrando que a
doença cardiovascular associada a DRC aumenta o risco
de DRCT. Pacientes portadores de doença cardiovascular
devem ser apropriadamente avaliados sob o ponto de vista
nefrológico e medidas terapêuticas de nefroproteção
devem ser prescritas.
FAMILIARES DE PACIENTES PORTADORES
DE DRCT – a associação entre DRCT e história familiar
de nefropatia foi descrita por Ferguson20 que demonstraram que a prevalência de DR entre familiares (primeiro
e segundo grau) de pacientes em TRS era de 26% comparados com 11% da comunidade.
Entre 769 familiares de pacientes em TRS,
Jurkovitz & cols21 encontraram 13,9 % de indivíduos que
tinham IFG < de 60ml/min e a maioria ignorava sua
condição. No Brasil esta agregação familiar de doença
renal também foi encontrada 22 em pacientes com DRCT
e em nefropatia diabética 23.
Este conceito não esta suficientemente disseminado entre os clínicos gerais e nem entre os nefrologistas,
pois as campanhas de prevenção são dirigidas a população geral e não há programas de prevenção específicos
dirigidos à familiares de paciente em hemodiálise.
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
HIPERLIPIDEMIA – Aos distúrbios lipídicos têm
sido implicados na evolução de DRC há mais de duas
décadas mais recentemente uma meta-análise de 13
estudos24 mostrou que o declínio da função renal em
pacientes hiperlipidêmicos tratados foi menor do que em
pacientes controles.
9
A correção do perfil lipêmico dos pacientes portadores de DRC é recomendado por se tratar de fator de
risco para DRC e DCV25,26.
CONSUMO PROTÉICO – já existe evidência
clínica e experimental que a redução de proteína da dieta
diminui a progressão de DRC e que este conceito pode ser
generalizado para a população geral27-30. Por outro lado,
estudos baseados no NHANES III2 mostraram que pacientes diabéticos e hipertensos que estavam no quintil
mais alto de ingestão protéica tinham uma excreção de
albumina três vezes maior que aqueles que estavam no
quintil inferior. Proteínas não lácteas de origem animal
são implicadas num maior declínio do IFG como mostrou
o Nurse’s Health Study 31.
Desta maneira parece ser razoável a restrição
protéica moderada para pacientes portadores de DRC 30.
OBESIDADE – Entre as pessoas participantes do
estudo NHANES III, o fumo, inatividade física e um IMC
maior ou igual a 35kg/m2 foram responsáveis por um aumento da incidência de DRC ou de mortes devidas à DRC
(RR de 2,3)32,33. Há também evidência que a redução do
IMC contribui para a diminuição da proteinúria e melhora
da filtração glomerular 34,35.
PROTEINÚRIA – A presença de microalbuminúria
ou proteinúria é um fator de risco para evolução da DRC36.
O grau de progressão depende dos níveis iniciais
de proteinúria e também do seu grau de redução, uma
redução de 2g/d na proteinúria foi associada à menor
progressão da DRC. Para cada aumento da excreção de
proteína em 1g/dia o risco de DRC progressiva aumenta 6
vezes. Portanto, a redução dos níveis de excreção protéica
é mandatória e independente da redução dos níveis
pressóricos para renoproteção, podendo eventualmente
necessitar duplo bloqueio do SRA.
FATORES ÉTNICOS – Nos Estados Unidos e outros paises como o Havaí, Austrália e Nova Zelândia há uma
disparidade racial na maior prevalência de DRCT entre
grupos étnicos locais e brancos37. Na América do Norte a
maior prevalência de paciente afro-descendentes em
DRCT é discrepante em relação a prevalência deste grupo
de pacientes em DRC não terminal, isto é, pacientes participantes do NHANES III afro-descendentes tem um risco
8.9 vezes aumentado para DRCT5 no entanto não tem um
aumento da prevalência de DRC correspondente. Uma
explicação para esta discrepância seria que os afro - descendentes teriam uma evolução mais rápida para DRCT e
esta diferença sendo explicada, pelo menos em parte, por
fatores sócio-econômicos e políticos. Porém, outros fatores
certamente influenciam este quadro, como a maior incidência de Hipertensão, Diabetes, Obesidade, Glomerulopatia por IgA, fatores culturais e mesmo farmacológicos
envolvidos na epidemiologia da DRCT nestes Grupos.
Grupos de Risco para DRC
10
4. Romão Jr JE. Doença Renal Crônica: Definição,
Epidemiologia e Classificação. J Bras Nefrol 2004; 26:1-3.
5. McClellan WM. Epidemiology and Risk Factors forChronic
Kidney Disease. Med Clin N Am 2005; 89:419-45
6. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of
chronic renal insufficiency. The Angiotensin-ConvertingEnzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study
Group. N Engl J Med 1996; 334:939-45.
7. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Effect of captopril
on progression to clinical proteinuria in patients with insulindependent diabetes mellitus and microalbuminuria.European
Microalbuminuria Captopril Study Group . JAMA 1994;
271:275-9.
Figura 1. Distribuição percentual de 193 pacientes segundo a
classificação por classe Social (ABEP) comparados com a do
Brasil.
POBREZA – A pobreza certamente influi na evolução dos pacientes que já fazem parte de Grupos de Risco, pois a educação deficiente, desnutrição, baixo peso ao
nascer, déficit habitacional, alcoolismo, droga-adição, infecções crônicas, exposição à dejetos e poluentes ambientais e preconceito contribuem para que tenham sua
doença básica agravada e um pior acesso à assistência
médica, levando à referência tardia ao especialista38.
Uma avaliação realizada em 193 pacientes portadores de DRCT, submetidos à tratamento dialítico na
Nefroclínica de Londrina - PR39, usando-se instrumento
para classificação em classes sociais preconizado pela
ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa)
mostrou que a sua distribuição em classes sociais não foi
estatisticamente diferente do que a distribuição em classes
sociais da população Brasileira (Figura 1), havendo necessidade de se expandir a pesquisa no sentido de detectar
eventuais diferenças regionais ou locais.
Esta revisão, por deficiência de dados estatísticos,
se baseou quase inteiramente em dados da literatura internacional havendo necessidade de se analisar os dados com
o devido cuidado, pois eles podem não se aplicar ao Brasil.
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2006 para o
tratamento
dialítico
crônico.
Disponível
em:
http://www.sbn.org.br/Censo/2006/censoSBN2006.ppt.
Acesso em: 30/07/2006.
2. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.
Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney
function in the adult US population: Third National Health and
Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12.
3. National Kidney Foundation. KDOQI:Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002;
39:S1–S266.
8. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, et al. Calcium channel
blockers versus other antihypertensive therapies on
progression of NIDDM associated nephropathy. Kidney Int
1996; 50:1641-50
9. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study
Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy.
N Engl J Med 2001; 345:861-9.
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and
Blood Institute; National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;
42:1206-52.
11. Prospective Diabetes Study UK. Intensive blood-glucose
control with sulfonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes. BMJ 1998; 352:837-53.
12. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensivetreatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;
329:977-86.
13. The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research
Group. Effect of intensive therapy on the development and
progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control
and Complications Trial. Kidney Int 1995; 47:1703
14. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin
therapy prevents the progressionof diabetic microvascular
complications in Japanese patients with non-insulindependentdiabetes mellitus: a randomized prospective 6year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-17.
15. Shlipak MG, Heidenreich PA, Noguchi H, et al. Association of
renal insufficiency with treatment and outcomes after
myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med
2002; 137:555-62.
16. Reis SE, Olson MB, Fried L, et al. Mild renal insufficiency is
associated with angiographiccoronary artery disease in
women. Circulation 2002; 105:2826-9.
17. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, et al. Cardiovascular disease
risk status in elderly persons with renal insufficiency. Kidney
Int 2002; 62:997-1004.
18. Walsh CR, O’Donnell CJ, Camargo CA Jr, et al. Elevated
serum creatinine is associated with 1-year mortality after
acute myocardial infarction. Am Heart J 2002; 144:1003-11.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 3 - Supl. 2 - Setembro de 2006
11
19. McClellan WM, Langston RD, Presley R, et al. Medicare
patients with cardiovascular disease have a high prevalence
of chronic kidney disease and a high rate of progression to
end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1912-9.
30. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary
protein restriction and blood pressure control on the
progression of chronic renal disease. Modification of Diet in
Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877-84.
20. Ferguson R, Grim CE, Opgenorth TJ. A familial risk of chronic
renal failure among blacks on dialysis? J Clin Epidemiol
1988; 41:1189-96.
31. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al. The impact of
protein intake on renal function decline in women with normal
renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med
2003; 138:460-7.
21. Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, et al. Family members of
patients treated for ESRD have high rates of undetected
kidney disease. Am J Kidney Dis 2002; 40:1173-8.
32. Stengel B, Tarver-Carr ME, Powe NR, et al. Lifestyle factors,
obesity and the risk of chronic kidney disease. Epidemiology
2003;14:479–87.
22. Queiroz Madeira EP, da Rosa Santos O, Ferreira Santos SF,
et al. Familial aggregation of end-stage kidney disease in
Brazil. Nephron 2002; 91:666-70.
33. Vupputuri S, Sandler DP. Lifestyle risk factors and chronic
kidney disease. Ann Epidemiol 2003; 13:712-20.
23. Canani LH, Gerchman F, Gross JL. Familial clustering of
diabetic nephropathy in Brazilian type 2 diabetic patients.
Diabetes 1999; 48:909-13
24. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on
the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int
2001; 59:260-9.
25. Moorhead JF, Chan MK, El-Nahas M, et al. Lipid
nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulointerstitial disease. Lancet 1982; 2:1309-11.
26. Brouhard BH, Cressman MD, Irwin KC, et al. Lipoprotein
abnormalities in theprogression of renal disease. Cleve Clin
J Med 1990; 57:599-604.
27. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, et al. A meta-analysis of the
effects of dietary proteinrestriction on the rate of decline in
renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31:954-61.
28. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary
protein restriction on the progression of diabetic and
nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med
1996; 124:627-32.
29. Wrone EM, Carnethon MR, Palaniappan L, et al. Association
of dietary protein intake and microalbuminuria in healthy
adults: Third National Health and Nutrition Examination
Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:580-7.
34. Solerte SB, Fioravanti M, Schifino N, et al. Effects of diettherapy on urinary protein excretion albuminuria and renal
haemodynamic function in obese diabetic patients with overt
nephropathy. Int J Obes 1989; 13:203-11.
35. Chagnac A, Weinstein T, Herman M, et al. The effects of
weight loss on renal function in patients with severe obesity.
J Am Soc Nephrol 2003; 14:1480-6.
36. Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, et al. Urinary protein
excretion rate is the best ndependent predictor of ESRF n
non-diabetic proteinuric chronic nephropathies. Gruppo
taliano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). Kidney
Int 1998; 53:1209-16.
37. Tarver-Carr ME, Powe NR, Eberhardt MS, et al. Excess risk
of chronic kidney disease mong African-American versus
white subjects in the United States: a population-based study
of potential explanatory factors. J Am Soc Nephrol
2002;13:2363–70.
38. Norris KC, Agodoa LY. Unraveling the racial disparities
associated with kidney disease, Kidney Int 2005; 68:914-24.
39. Ribeiro PR, Ruppenthal AC. Comunicação pessoal, 2006.
Endereço para correspondência
Rua Souza Naves, 2615 - apto 1801
86015-430, Londrina, Paraná
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