Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA Medicação Cardioprotetora 80 70 Pop total n=133 DCV (+) n=47 60 50 % 40 30 20 10 0 IECA AAS B-bloq Estatinas ARA II Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes? Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos 100 75 50 25 0 1970 Expectativa de Vida 1990 2010 Diagnóstico HA 2030 “Vida Hipertensa” Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica Proteção Renal Controle rígido da PA PA Alvo { < 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89. Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m2/ano) Evolução natural da doença Estudos com BRAs em dose máxima Evolução sem doença -2 -6 - 12 -5,7 -5,5 Proteção proporcionada por BRAs BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860. Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Prognóstico e Significado da Proteinúria The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade 3574 anos) Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05 Idade 56,5 ± 12,5 54,5 ± 10,3 Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2 PAS mmHg 155,2 ± 23,5 121,8 ± 8,3 PAD mm.Hg 97 ± 23,5 82,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) 25 (100%) 00 (00%) HVE (%) 18 (72%) 00 (00%) Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas Risco de Mortalidade Cardiovascular Insuficiência cardíaca - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% - Diastólica • HVE – fibrose intersticial • Freqüência = 30 – 50% INTERVENÇÕES POSSÍVEIS USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas SPECT Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia Cont Anemia DRC DRC + Anemia “...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71 FMUSP Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia • Arritmias cardíacas Escore de risco de Framingham Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT HDL-C FUMO Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39 Escore de Framingham Estratificação do Risco Risco absoluto de evento de DAC (IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos Baixo risco < 10% Médio risco entre 10 e 20% Alto risco >20% NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002 ATP III Novas categorias de risco e LDL-C alvo Categoria de Risco Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%) Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) Baixo risco: 0–1 fator de risco LDL-C alvo (mg/dL) <100 <70 (opcional) <100 (opcional) <130 <160 ‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39 ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9 AURORA STUDY Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis B. C. Fellström and Others - 2 Apr, 2009 Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão arterial sistêmica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60% Principal causa: arritmias ventriculares Fatores associados: HVE DAC DM Idade Apnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitente Aumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002 Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior Repouso Controle Renal Crônico Estresse Postural Passivo Repouso Inclinado C RC Mais arritmias nos renais crônicos RENAL CONTROLE VENTRICULARES E. S. ISOLADAS 26.108 BIGEMINISMO 1.163 01 E. S. PARES 462 124 TAQUICARDIAS N.S. 67 3.892 02 CONCLUSÕES População de ALTÍSSIMO risco CV Chega à TRS com complicações irreversíveis Intervenção deveria ser precoce Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ... “Novo paradigma” DISAUTONOMIA