artigo original - Associação Catarinense de Medicina

Arquivos Catarinenses de Medicina
ISSN (impresso) 0004- 2773
ISSN (online) 1806-4280
ARTIGO ORIGINAL
Hanseníase em hospital universitário: perfil dos doentes mantidos em
serviço terciário de atenção à saúde
Leprosy in a university hospital: profile of patients followed in a tertiary health center
Adma Silva de Lima1, Karin Cristine Pinto2, Míryan Priscilla Santos Bona3, Suelen Mayara Lopes de Mattos4, Marina Portiolli
Hoffmann5, Fabiane Andrade Mulinari-Brenner6, Vanessa Christine Dallolmo Ottoboni7
Resumo
diagnóstico não se correlacionaram à manutenção do
paciente em acompanhamento no hospital. A não-procedência de Curitiba e sua região metropolitana teve
associação estatisticamente significativa com transferência (p<0,05). A presença de neurites, isoladas ou
associadas a outras reações foi estatisticamente associada à manutenção do paciente em acompanhamento
no hospital (p<0,05). Discussão: As neurites, por serem
reações graves e necessitarem de acompanhamento
multidisciplinar, muitas vezes envolvendo o neurocirurgião foi fator associado à manutenção do paciente em
serviço terciário. A não procedência da região na qual
o hospital estava localizado foi associada a transferência. Este dado reforça a necessidade da manutenção de
centros de referência a pacientes com a doença próximo a seus locais de domicílio.
Fundamentos: A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica considerada um problema de saúde pública em diversos países.No Brasil, o atendimento
aos doentes com hanseníase está subdividido entre os
níveis primário, secundário e terciário de atenção à saúde. O objetivo deste estudo é avaliar qual o perfil dos
doentes que necessitam manter acompanhamento em
serviço terciário. Métodos: Foi realizado estudo transversal, retrospectivo, dos pacientes atendidos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná no
período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro
de 2010. Foi realizada análise estatística para verificar
as relações entre as variáveis nos diferentes grupos,
com objetivo de identificar quais os fatores determinantes para manutenção do paciente no serviço de referência terciário. Resultados: A forma clínica da doença, presença de reações hansênicas tipo 1 e 2 e atraso
Descritores: Hanseníase. Hanseníase Dimorfa. Hanse­
níase Multibacilar. Hanseníase Paucibacilar. Hanseníase
Tuberculoide. Hanseníase Virchowiana. Mycobacterium
leprae.
1. Médica Dermatologista em Brusque - Santa Catarina. Residencia em Dermatologia pelo Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia. E-mail: adma_lima@
ibest.com.br.
Abstract
2. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná - Médica Residente em Clinica Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo. E-mail: [email protected].
Background: Leprosy is a chronic infectious disease
considered a public health problem in many countries.
In Brazil, leprosy patients care is subdivided into primary, secondary and tertiary levels of health care. The
objective of this study is to evaluate the profile of patients who need to be kept in a tertiary center . Methods
: This is a cross-sectional, retrospective study of leprosy
patients at Hospital de Clínicas, Federal University of
Paraná, in the period between January 2005 and January 2010. Statistical analysis was performed to examine
the relationships between variables in different groups,
in order to identify the determinants for maintenance
of patients in a tertiary referral center. Results: Clinical
form of the disease, leprosy reactions type 1 and 2 and
3. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Parana - Residente em
Otorrinolaringologia. Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná.
Curitiba - Paraná, Brasil. E-mail: [email protected].
4. Graduação em Medicina pelo Hospital de Clinicas da Universidade Federal
do Parana - Médica Residente em Dermatologia. Hospital de Clinicas - Universidade Federal do Parana. E-mail: [email protected].
5. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Parana - Residente
em Radiologia. Hospital de Clínicas- Universidade Federal do Paraná. E-mail:
[email protected].
6. Mestre. Médica Dermatologista. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia. - Professora Assistente de Dermatologia - Universidade Federal do
Paraná. Curitiba - Paraná, Brasil. E-mail: [email protected].
7. Médica Dermatologista. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Coordenadora do Ambulatório de Hanseníase. Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná. Curitiba - Paraná, Brasil . E-mail: [email protected].
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Hanseníase em hospital universitário: perfil dos doentes mantidos em serviço terciário de atenção à saúde
único país americano que não atingiu a meta de prevalência em relação à doença 2.
delayed diagnosis were not correlated to the maintenance of patient in the referral center Nevertheless, not
being from Curitiba and its metropolitan area had a statistically significant association with transfer (p<0.05) .
The presence of neuritis, either isolated or associated
with other reactions, was statistically associated with
maintenance of patients in the referral center( p < 0.05).
Discussion: Neuritis are severe reactions and require a
multidisciplinary approach and was a factor associated
with maintaining the patient in a tertiary center. Also,
not living in the region in which the hospital was located was associated with transfer. These findings reinforce the need to maintain referral center for leprosy
near the places where the patients live.
Por ser um país de dimensões continentais com características particulares de cada região, o problema
da erradicação da hanseníase no Brasil é complexo.
Enquanto no sul e sudeste os índices de erradicação
já foram atingidos, a doença ainda configura um grave
problema de saúde pública em outras regiões. Os coeficientes de detecção de novos casos, também, permanecem altos.
O Ministério da saúde brasileiro preconiza que o
diagnóstico e tratamento sejam realizados nos postos,
centros de saúde, Programa de Saúde da Família (PSF)
e outras estratégias da atenção básica de saúde da população, que devem estar preparados para atender as
pessoas que contraírem hanseníase, assim como para
a dispensação do tratamento, que é feito de maneira
gratuita pelo Sistema único de Saúde (SUS) 9. Ocasionalmente, no entanto, os pacientes necessitam de avaliação ou tratamento especializado, devido a diversos
motivos, tais como: reabilitação, diagnóstico diferencial
e esclarecimento de diagnóstico, hospitalização em casos de reações ou outras intercorrências, além de dúvidas no manejo do paciente de hanseníase 9. Neste
caso, os doentes devem ser encaminhados a serviços
de referência.
Keywords: Leprosy. Leprosy Borderline. Leprosy Lepro­
matous. Leprosy Multibacillary. Leprosy Paucibacillary.
Leprosy Tuberculoid. Mycobacterium leprae.
Introdução
Desde os anos 80, o número de casos registrados de
Hanseníase no mundo diminuiu de maneira expressiva.
Eram 13-14 milhões de casos em 1985 contra 753.000
no final de 1999 1 e aproximadamente 600.000 em
2002 2. De acordo com dados da OMS, em 2009 a prevalência da doença foi de 211.903 casos com taxas de
incidência de 244.796 (excluindo-se a Europa) 3. Em
2011, 219.075 novos casos foram detectados no mundo 4 . Segundo boletim epidemiológico da OMS de agosto de 2010, entre as regiões da OMS, a Ásia apresentou a maior taxa de detecção, 9,39 casos por 100.000
habitantes, seguida pelos países americanos com 4,58
casos por 100.000 habitantes. Nestas regiões os dados
foram fortemente influenciados pelo número de casos
notificados pela Índia com 133.717 e pelo Brasil com
37.610 casos, sendo este o segundo país em número
de casos. Dos 40.474 casos novos nas Américas, 93%
são casos notificados no Brasil 5
Neste estudo, envolvendo os pacientes encaminhados ao Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná, foram verificadas as diferenças entre os pacientes avaliados e reencaminhados ao serviço de atenção
básica primária e verificadas as características epidemiológicas determinantes do seguimento do tratamento em serviço terciário.
Materiais e métodos
Foi realizado estudo transversal, retrospectivo, baseado na revisão de prontuários e dados coletados junto
ao serviço de epidemiologia do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná e do serviço de Informática do mesmo hospital, dos pacientes atendidos no
período de janeiro de 2005 a janeiro de 2010. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
instituição.
Em 1991 a OMS propôs como meta a eliminação da
hanseníase no mundo - para isto seria necessário atingir uma prevalência de menos de 1 caso/10.000 habitantes em um determinado país 1, 6, 7. A prevalência da
hanseníase é obtida pela divisão do número total de
pacientes em tratamento em um determinado momento (numerador) pela população (denominador) 6. Em
1985, 122 países possuíam mais de 1 caso para cada
10.000 habitantes. Em 2000 este número caiu para
24, em 2001 para 15, em 2002 para 12 6 e para 10 em
2003 8. A Índia atingiu a meta de erradicação da doença
em 2005, apesar de ainda ocupar o primeiro lugar em
número de casos, seguida pelo Brasil. Este último é o
Os seguintes dados foram pesquisados: idade, profissão, escolaridade, Índice baciloscópico inicial e final, tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico,
dosagem de glicose-6-fosfato-desidrogenase, forma
clínica da doença, tratamento, tempo de tratamento,
intercorrências, comorbidades, sequelas, avaliação funcional inicial e final, presença de reações.
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Tabela 2: Distribuição de gênero nos subgrupos
Os critérios de inclusão foram: Pacientes com diagnóstico de hanseníase tratados e/ou acompanhados no
ambulatório de Hanseníase do Serviço no período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro de 2010 e/
ou atendidos em outros ambulatórios e notificados ao
serviço de Epidemiologia. Pacientes previamente tratados por hanseníase e encaminhados ao hospital no
período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro de 2010 para tratamento de reações ou por dúvidas
diagnósticas. Os critérios de exclusão foram: Pacientes
cujo diagnóstico de hanseníase foi descartado no seguimento e pacientes que iniciaram o tratamento poliquimioterápico no serviço antes de janeiro de 2005 ou
que não haviam finalizado o tratamento em janeiro de
2010, além de perda de seguimento.
Tratamento
em Hospital
Universitário (n=32)
Reconduzidos ao
Serviço de Atenção
Primária (n=22)
Masculino
65,62%
54,55%
Feminino
34,37%
45,45%
Sexo
Nos pacientes que realizaram tratamento completo
no serviço terciário, 68,75% eram provenientes de Curitiba e região metropolitana (Gráfico 1), contra 54,55%
daqueles que foram reconduzidos ao serviço primário
(Gráfico 2). Houve associação significativa entre procedência e transferência (p=0,0351); ou seja, os pacientes
não provenientes de Curitiba e região metropolitana foram, com maior frequência, reencaminhados ao serviço
de atenção primária.
Foi realizada análise estatística para verificar as relações entre as variáveis nos diferentes grupos. O objetivo foi identificar quais os fatores determinantes
para manutenção do paciente no serviço de referência
terciário. Para avaliar as relações entre transferência e
reações hansênicas, formas clínicas e neurites foi utilizado o teste exato de Fischer, que foi considerado significativo quando p < 0,05. Para avaliar a relação entre
atraso diagnóstico e transferência, foi utilizado o teste
T de student, que foi considerado significativo quando
p < 0,05.
Gráfico 1: Procedencia dos pacientes que realizaram
tratamento completo no Hospital
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.
Resultados
No total, 80 pacientes foram notificados e acompanhados no ambulatório de hanseníase no período.
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão,
54 doentes foram incluídos na atual pesquisa. As características epidemiológicas dos doentes podem ser
observadas na Tabela 1.
Gráfico 2: Procedencia dos pacientes que foram
reconduzidos aos serviços de Atenção Primária
A média de idade foi semelhante em ambos os grupos (Tabela 1).
Tabela 1: Média de idade dos pacientes
Idade (Média) em
anos
Tratamento
em Hospital
Universitário (n=32)
Reconduzidos ao
Serviço de Atenção
Primária (n=22)
47,4
48,18
Houve predomínio do sexo masculino ambos os grupos, assim como no total desta amostra populacional
(Tabela 2).
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Hanseníase em hospital universitário: perfil dos doentes mantidos em serviço terciário de atenção à saúde
ma clínica multibacilar e transferência (p=0,251), assim
como a forma clínica paucibacilar e transferência (p=1)
– Gráficos 5 e 6.
O número médio de meses de atraso diagnóstico foi
de 29,11 para os pacientes acompanhados no hospital
e de 16,19 nos transferidos. Não houve diferença estatística significante no atraso na detecção entre aqueles foram transferidos e que não foram transferidos
(p=0,17) – Tabela 3 e Gráficos 3 e 4.
Gráfico 5: formas clínicas dos pacientes que
realizaram tratamento no Hospital
Tabela 3: Atraso diagnóstico (em meses).
Atraso diagnóstico
(em meses)
Tratamento
em Hospital
Universitário (n=32)
Reconduzidos ao
Serviço de Atenção
Primária (n=22)
29,11
16,19
Gráfico 3: Atraso (em anos) do subgrupo de pacientes
que manteve acompanhamento no Hospital
Gráfico 6: Formas clínicas dos pacientes que
foram reencaminhados aos Serviços de Atenção
Primária à Saúde
Gráfico 4: Atraso (em anos) do subgrupo de pacientes
que foi transferido
Entre os pacientes acompanhados no serviço terciário, 56,25% desenvolveram algum tipo de reação hansênica, enquanto apenas 40% daqueles transferidos o
apresentaram – Gráficos 7 e 8. Em relação especificamente a neurite, 43,75% dos doentes acompanhados
no hospital a desenvolveram, contra apenas 13,63%
dos transferidos. Não houve associação significativa
entre reações hansênicas e transferência (p=0,0686),
porém houve associação significativa entre neurites e
não transferência (p=0,013).
Quanto às formas clínicas, os pacientes foram agrupados em multibacilares e paucibacilares para fins de
análise. Não houve associação significativa entre a for41
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Gráfico 7: Reações Hansênicas em pacientes que
realizaram tratamento no Hospital
O manejo de Hanseníase é complexo e existem vários estudos realizados em hospitais-escola, nos quais
ações de tratamento, prevenção e reabilitação são oferecidas aos doentes nestes locais 10-14. Muitas vezes, o
paciente que chega ao serviço terciário não consegue
ou não pode ser reencaminhado à Unidade de saúde de
origem, por diversos motivos.
Neste estudo, englobando 54 pacientes acompanhados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná a forma clínica da doença, o atraso diagnóstico e a presença de reações hansênicas tipo 1 e 2 não
estiveram associadas à manutenção dos pacientes em
Hospital de referência. Isto pode significar que os serviços primário e secundário de atenção à saúde estão aptos a desenvolver este papel, prestando auxílio adequado aos doentes, independentemente destas variáveis.
Dois fatores afetaram a transferência ou não-transferência de pacientes, sendo que um foi associado
positivamente à transferência e outro foi associado
negativamente.
Gráfico 8: Reações Hansênicas nos pacientes que
foram transferidos
O fator associado positivamente à transferência de
pacientes foi a procedência, ou seja, pacientes que não
foram provenientes de Curitiba e região metropolitana
tiveram mais chances de ser transferidos em relação aos
demais. Os doentes provenientes de outras cidades e
regiões, na maior parte das vezes, dependem do transporte oferecidos pelas prefeituras e precisam acordar
muito cedo, fazer longas viagens e perder dias de trabalho devido às consultas para tratamento e ao acompanhamento. Esta dificuldade pode influenciar negativamente a permanência dos pacientes no serviço terciário.
O fator associado à permanência em serviço terciário
foi neurite. Esta é uma forma grave de reação hansênica
que pode levar a perda funcional e ao surgimento de incapacidades nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Os episódios de neurite normalmente estão
associados a reação tipo 1 e 2, embora possam ocorrer
de maneira isolada e inclusive silencionsa 9. Pimentel et
al 15 já demonstraram que pacientes com espessamento
neural estão mais sujeitos ao surgimento de neurites, e
a maior parte dos pacientes mantidos no serviço apresentavam tal característica. A suspeita de neurite reacional deve ser feita quando houver perda recente de
função neural, em caso de dor ou intumescência de 1
ou mais nervos periféricos e na intumescência do nervo, mesmo sem perda de função 7. O tratamento deve
ser realizado com prednisona nas doses de 1-2 mg/kg/
dia associado a imobilização do membro afetado. Em
caso de persistência de dor neural crônica, reagudização ou agravamento do quadro neurológico, deve-se
avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva. As
Discussão
De acordo com o Guia para Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde do Brasil 9, o cuidado aos
pacientes com a doença podem se dar em três níveis:
Unidades de Saúde e Rede Básica, Centros de Saúde e
Ambulatórios especializados e Centros de Referência
e Hospitais Gerais. Os dois primeiros são responsáveis
pela promoção de saúde destes pacientes, prevenção
de enfermidades que podem vir associadas e recuperação e reabilitação em saúde. Os centros de referência
e hospitais seriam responsáveis por reabilitação dos
doentes, diagnóstico diferencial e esclarecimento de
diagnóstico, hospitalização em casos de reações e/ou
outras intercorrências, além de prestarem auxílio a outras dúvidas no manejo do paciente de hanseníase.
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Hanseníase em hospital universitário: perfil dos doentes mantidos em serviço terciário de atenção à saúde
ciedade Brasileira de Hansenologia e Sociedade
Brasileira de Dermatologia. Projeto Diretrizes da
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/056.pdf
indicações de tratamento cirúrgico para neurites são:
pacientes com contra-indicação ao uso de corticosteróide, abscesso de nervo, neuropatia que não responde
ao tratamento clínico para neurite dentro de 4 semanas,
neuropatia (neurites) subentrante e dor não controlada
e/ou crônica 16. No Brasil, os serviços primário e secundário, de maneira geral, não contam com a presença de
neurocirurgiões na equipe. A gravidade da reação e a
necessidade de manejo conjunto com os serviços de
neurologia/neurocirurgia pode justificar a permanência
de pacientes com neurites em hospitais de referência.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas
de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle da hanseníase na atenção básica: guia prático
para profissionais da equipe de saúde da família /
Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica; elaboração
de Maria Bernadete Moreira e Milton Menezes da
Costa Neto. - Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
Em suma, este trabalho foi realizado em hospital
universitário com o objetivo de verificar quais variáveis são responsáveis pela manutenção do doente em
serviço terciário. A procedência de outros municípios,
com exceção daquele no qual se localiza o hospital de
referência e sua região metropolitana esteve associada
a uma maior chance de transferência, enquanto a presença de neurites, associadas ou não a reações tipo 1
e 2 esteve associada à permanência do paciente em
acompanhamento e/ou tratamento no serviço terciário.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas
de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia
para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério
da Saúde, 2002.ISBN 85-334-0346-1
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diagnóstico e com a ocorrência de neurites francas.
An Bras Dermatol. 2003; 78(5): 561-68
Endereço para correspondência:
Dra. Adma Silva de Lima
Av Augusto Bauer, 240, sala 502. Jardim Maluche
Brusque – SC – Brasil
Cep: 88354040
7. Foss NT, Souza CS, Goulart IMB, Gonçalves HS et
Virmond M. Hanseníase : episódios reacionais. So43
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