Relato de caso . . . . . . . .

Perianal fistula in a Pit Bull bitch. A case report.
Bernardo Kemper*
Mônica Vicky Bahr Arias**
Kemper B. Arias MVB. Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso.
MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2007; 4(16): 202-206
A fístula perianal é uma doença debilitante, dolorosa, inflamatória, crônica caracterizada por tratos múltiplos de drenagem, que afetam a pele e camadas
profundas da região perianal. A causa da fístula perianal é desconhecida, porém
multifatorial, pois mecanismos imunológicos, bacterianos, endócrinos e anatômicos
estão relacionados à doença. Diferentes protocolos terapêuticos são propostos para
o tratamento da fístula perianal, porém o tratamento ainda é um desafio devido ao
fato da etiologia não ser totalmente compreendida. O objetivo do presente trabalho é
relatar a ocorrência de fístula perianal em uma cadela da raça Pit Bull e os resultados
obtidos com a utilização de ciclosporina, após o animal ter sido submetido à cirurgia
e outros tratamentos com medicamentos sem sucesso. A melhora do quadro com o
uso de ciclosporina corrobora a etiologia imunomediada da doença.
Relato de caso . . . . . . .
Fístula perianal em uma cadela Pitt
Bull. Relato de caso.
Palavras-chave: Cão, fístula perianal, ciclosporina.
* Medico Veterinário, Residente do Departamento de Clínicas Veterinárias, Universidade Estadual de Londrina.
**Médica Veterinária, Doutora em Cirurgia pela FMVZ-USP, Profa. Adjunta das disciplinas de Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Departamento de Clínicas Veterinárias, Universidade
Estadual de Londrina.
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Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso.
Introdução
A fístula perianal também chamada de furunculose anal é uma doença debilitante, dolorosa, inflamatória,
crônica e progressiva caracterizada pelo aparecimento de
múltiplos tratos de drenagem que afetam a pele e tecidos
profundos da região perianal (1,2,3).
Cães de grande porte são mais comumente afetados,
sendo o pastor alemão a raça mais acometida (84% dos casos) (4). Outras raças possivelmente predispostas são Labrador, Irish Setters, Old English Sheepdog, Border Collie
e Bulldog (5). A fístula perianal afeta primariamente cães
de meia idade, com idade média entre cinco e sete anos,
porém já foi relatado pacientes com idade variando de um
a 14 anos (4,5).
Animais com fístula perianal podem ter histórico de
disquesia ou tenesmo, diarréia, constipação, incontinência
fecal, sangramento e automutilação da região perianal.
Além disso, podem ter perda de apetite e de peso (6,7). No
exame retal podem ser palpados espessamento e fibrose
de ânus e reto (1).
A causa da fístula perianal é desconhecida, porém
multifatorial, mas mecanismos imunológicos, bacterianos,
endócrinos e anatômicos estão relacionados à doença (3,6).
Em certas raças a inserção baixa da cauda, de base ampla,
poderia predispor ao acúmulo de material fecal e conseqüente inflamação e infecção da pele da região perianal.
Outra causa proposta seria a infecção vinda das glândulas
circum-anais com impactação das criptas anais e conseqüente formação de microabscessos, inflamação das glândulas apócrinas e infecção dos folículos pilosos (3,5).
Diferentes protocolos terapêuticos são propostos
para o tratamento da fístula perianal. Os procedimentos
cirúrgicos para tal afecção incluem excisão cirúrgica direta
dos seios e tratos fistulosos, criocirurgia, debridamento cirúrgico com cauterização química, amputação alta da cauda, eletrofulguração de tecido acometido e excisão com
cirurgia utilizando laser (2,3,8). O objetivo do tratamento
cirúrgico é a remoção de todo tecido acometido enquanto
preserva o máximo possível de tecido saudável (2).
Em geral, as complicações observadas após os procedimentos cirúrgicos são incontinência fecal, tenesmo, flatulência, estenose anal, disquesia e constipação. (2,6,9,10).
A incidência das complicações é diretamente proporcional à severidade das lesões (6). Tem sido relatada taxa de
sucesso de 51% a 83% após excisão cirúrgica das fístulas,
porém com recidivas de 13% a 56% (11).
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O tratamento médico com antibióticos, corticóides,
higienização da região através da limpeza com anti-sépticos, tricotomia da área perianal e cauda, também não
apresentam grande sucesso. Esse tratamento pode não ser
eficaz ou resultar na remissão temporária dos sinais clínicos (2,5).
O tratamento da fístula perianal é frustrante e ainda é um desafio devido ao fato da etiologia ainda não ser
totalmente compreendida. A similaridade entre a fístula
perianal e as fístulas associadas à doença de Crohn em humanos resultaram na especulação de que essas enfermidades tenham uma mesma etiopatogenia (4). O processo
inflamatório perianal em ambas as espécies ocorre pela
infiltração de células linfóides, plasmócitos e eosinófilos
condizente com ativação imunológica (7). Assim, a terapia
com vários fármacos imunossupressores como prednisolona, ciclosporina, tacrolimos e azatioprina foram investigados e levou a redução e em muitos casos até a resolução
das fístulas (2).
O objetivo do presente trabalho é relatar a ocorrência
de fístula perianal em uma cadela da raça Pit Bull e os resultados obtidos com a utilização de ciclosporina, após o
animal ter sido submetido à cirurgia e outros tratamentos
com medicamentos sem sucesso.
Relato de Caso
Uma cadela da raça Pit Bull, com cinco anos de idade
(Figura 1), pesando 36 kg, foi trazida para o atendimento
veterinário por apresentar prurido na área perianal manifestado por constante lambedura da região. Ao exame
físico o animal encontrava se com todos os parâmetros clínicos dentro da normalidade.
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Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso.
Na inspeção da região perianal constatou-se presença de fístulas ulceradas, secreção serosangüinolenta
em pequena quantidade e presença de miíase. Iniciou-se
o tratamento clínico, com remoção das larvas, antibioticoterapia à base de Cefalexina oral (30mg/kg, tid) antiinflamatórios orais (meloxicam 0,1mg/kg, sid), além de
limpeza tópica da região. Esse tratamento foi realizado
durante 20 dias com acompanhamento periódico, porém
sem melhora significativa do quadro.
Foi então realizada a excisão bilateral dos sacos
anais, além da dissecação e excisão das fístulas, seguida de reconstrução cirúrgica. No período pós-operatório
manteve-se a administração de antibióticos, antiinflamatórios e limpeza local. Após quinze dias houve recidiva
das fístulas em torno do ânus, com estenose anal e tenesmo (Figuras 2 e 3). Realizou-se então a biópsia da região
acometida, e a análise dos fragmentos permitiu o diagnóstico de adenite multifocal crônica, acentuada e ativa além
de uma dermatite neutrofílica multifocal coalescente, caracterizando doença inflamatória crônica e difusa.
Adotou-se então o protocolo terapêutico com ciclosporina oral na dose inicial de 10mg/kg. Após uma semana
a dose foi ajustada para 7,5 mg/kg, e após sete dias a dose
foi reduzida para 5 mg/kg, a cada 12 horas. Não foi utilizado nenhum outro tratamento concomitante. A proprietária após uma semana de tratamento relatava melhora do
quadro com redução da automutilação e da secreção. Após
quarenta e cinco dias de tratamento o sangramento e a descarga mucopurulenta pelas fístulas tinham cessado e houve
redução acentuada das mesmas (Figura 4). O proprietário
relatava uma melhora significativa do comportamento automutilante, porém ainda observava disquesia e tenesmo.
No momento da consulta foram coletadas amostras
de sangue para dosagem sérica de ciclosporina. Constatou se o valor de 600 ng/ml (valor de referência 400-600
ng/ml), mantendo-se então o tratamento com ciclosporina oral na dose de 5 mg/kg a cada 12 horas. Após um mês,
o paciente retornou ao serviço veterinário com piora do
quadro. Na anamenese constatou-se que a proprietária
por conta própria vinha administrando a medicação com
um intervalo de 24 horas. Foram feitas as devidas correções e recomendações para que o tratamento continuasse
como prescrito, mesmo com a aparente resolução clínica
da doença. Foi realizado o ajuste da dosagem, para alcançar níveis terapêuticos precoces, na dose de 10 mg/kg de
ciclosporina. Após o período de indução (14 dias), a dose
foi então mantida em 5 mg/kg, que resultou novamente
na remissão das fístulas (Figura 4). Uma nova dosagem
sérica mostrou níveis altos de ciclosporina (886 ng/ml)
sendo necessário uma redução da dose para 3,5mg/kg a
cada 12 horas, dose que vem sendo mantida e que levou
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a resolução total das fístulas (figura 5). Devido ao intenso
tecido cicatricial circum-anal o paciente permanece com
tenesmo. Tratado esporadicamente com lactulose.
Discussão
As afecções da região anal afetam consideravelmente a qualidade de vida dos cães. Lesões nesse local
são acompanhadas na maioria das vezes de dor, disquesia, hematoquesia e incontinência fecal (12). Entre
as doenças anorretais, a fístula perianal canina é uma
afecção bem documentada, de tratamento difícil e muitas vezes frustrante, conforme verificado no caso aqui
relatado. Mesmo com tratamentos prévio com antibióticos, antiinflamatórios e anti-sépticos tópicos não houve
cura das lesões (1,2,7,13). Adicionalmente, as técnicas
cirúrgicas são associadas a insucesso e complicações
clinicamente relevantes, como estenose retal, hemorragias, incontinência fecal e deiscência. No presente relato
não houve sucesso com o tratamento cirúrgico realizado anteriormente.
As técnicas utilizadas, remoção dos sacos anais e excisão das fístulas (1,13,14), além de serem invasivas, freqüentemente requerem múltiplas intervenções e manejo
pós-operatório intenso por parte do proprietário (7). A
saculectomia, relatada como eficaz nos casos mais graves,
apresenta grande percentual de recidiva e de complicações (2,10). A presença dos sacos anais em cães com fístula
perianal não influenciou no tratamento das mesmas em
dez pacientes tratados com ciclosporina (7).
Embora a fístula perianal seja relatada em outras raças, o Pastor Alemão parece ser a única raça com predisposição a essa enfermidade (10,13). Uma base imunológica foi cogitada, contudo alguns estudos sugerem que um
simples defeito imunológico não pode determinar a predisposição do Pastor Alemão à fístula perianal (14). Não
foi encontrado na literatura revisada nenhum relato de fistula perianal em cães da raça Pit Bull. Essa raça apresenta
a cauda com conformação diferente da do pastor alemão
por isso não parece sofrer de contaminação local em virtude de pouca ventilação.
Na análise histológica de material coletado de cães
com fístula perianal observa-se inflamação da camada
dérmica, higradenite, foliculite e dilatação das glândulas apócrinas perianais, inicialmente livre de contaminação bacteriana. Com a progressão da enfermidade
ocorrem ulceração e necrose da epiderme e só então
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no estágio avançado da doença surge à contaminação
bacteriana (14). Isso sugere que a antibioticoterapia não
é essencial no manejo dessa doença. A observação da
similaridade entre os sinais clínicos da fístula perianal
canina e a formação das fistulações na doença de Crohn
em humanos resultou na especulação de ambas terem a
mesma etiopatogenia (15,16). Assim iniciou-se o uso da
ciclosporina no tratamento de fístula perianal em cães
com bons resultados (7,16,17).
A ciclosporina é um potente agente imunossupressor
que inibe a ativação das células T, deprimindo a resposta
imunomediada por células (18), porém sem resultar em
mielosupressão ou citotoxidade, tornando desnecessária a
realização de hemogramas seriados (7,18).
Relata-se uma maior incidência de fistulações em
animais sexualmente intactos, com piora clínica dos tratos fistulosos como também da inflamação durante o estro
na cadela (15). Baseado nessa observação a castração é recomenda em fêmeas em conjunto com a imunoterapia. O
animal em questão não foi submetido à castração, fato que
poderia melhorar a resposta ao tratamento realizado. A
dose da ciclosporina recomendada varia de 5 a 10mg/kg
administrados em intervalos de 12 horas durante 20 semanas (7,16,17,18). Doses mais elevadas são recomendas
no inicio do tratamento para redução dos sinais clínicos,
seguido de redução da dose com base nos valores séricos
de ciclosporina plasmática. Há uma constante variabilidade da absorção e do metabolismo da ciclosporina no cão,
que requer um monitoramento periódico para garantir níveis plasmáticos dentre os valores terapêuticos de 400 a
600 ng/ml (7).
No caso aqui relatado foi utilizado um protocolo de
dose inicial elevada (10mg/kg), com redução da dose a
cada sete dias até atingir uma dose de manutenção de
5mg/kg bid, já relatada como sendo eficaz para conservação de níveis plasmáticos dentro dos limites terapêuticos.
Alguns autores recomendam que a dose de ciclosporina
possa ser reduzida por meio da administração oral de cetoconazol, que altera o metabolismo hepático da ciclosporina (20), diminuindo o custo do tratamento.
O proprietário deve ser esclarecido sobre a importância de monitorização da concentração sérica de ciclosporina e necessidade de manter o tratamento adequado evitando recidivas piores, fato observado nesse caso. É uma
doença muitas vezes frustrante, mas que se bem manejada
pode ter resultados favoráveis.
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Fístula perianal em uma cadela Pitt Bull. Relato de caso.
Considerações Finais
O clinico veterinário deve estar atento para os sinais
clínicos de doença em raças não predispostas para a fístula perianal, como nesse caso. O reconhecimento precoce
da fístula perianal é importante e assim talvez possam ser
evitados alguns dos problemas observados neste paciente, como a estenose e conseqüente tenesmo. A melhora do
quadro com o uso de ciclosporina, após a realização de
tratamento médico e cirúrgico sem sucesso, corrobora a
etiologia imunomediada da doença.
Abstract
Perianal fistula is a debilitating, painful, inflammatory and chronic illness characterized by multiple
fistulous tracts that affect the skin and deep tissues of
the perianal region. The cause of perianal fístula is unknown, however multifactorial, although immunological, bacterial, endocrine or anatomical mechanisms are
related to the disease. Different therapeutical protocols
are considered for the treatment of perianal fistula. The
treatment still is a challenge due to the fact of the etiology is not totally understood. The objective of the present work is to report the occurrence of perianal fistula
in a Pit Bull bitch and the results of the treatment with
cyclosporin, after the animal have been submitted to
surgery and other medical treatments without success.
The improvement of the disease with cyclosporin corroborates the imunomediated etiology of the disease.
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Recebido prar publicação em: 29.05.2007
Enviado para análise em: 27.06.2007
Aceito para publicação em: 09.07.2007
Keywords: Dog, perianal fistula, cyclosporin.
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