beta-bloqueantes e insuficiencia cardiaca

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BETA-BLOQUEANTES
E INSUFICIENCIA CARDIACA:
2OO7
TEXTO_Fátima
Ceia
Fátima Ceia
Médica, especialista em Medicina Interna, professora associada convidada da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, (onde
rege Terapêutica Geral), coordena a Unidade Funcional de Insuficiência Cardíaca do Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
o secretariado do Grupo de Estudo de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia e o projecto EPICA (Epidemiology of Heart Failure
in Portugal). Como investigadora principal ou co-investigadora, colabora actualmente, no Hospital de São Francisco Xavier, nos seguintes estudos
multicêntricos internacionais de terapêutica em insuficiência cardíaca: PRIME II, ATLAS; CIBIS II, COMET, CHARM, PORTLAND, LEVICARD, EPHESUS, IPRESERVE, DILLIPO, EMPHASIS.
Resumo do artigo
Os beta-bloqueantes carvedilol, bisoprolol e nebivolol são actualmente reconhecidos como fármacos fundamentais no tratamento da insuficiência cardíaca
(IC) por disfunção sistólica ventricular, nas classes I a IV da NYHA, permitindo importante aumento da sobrevida mesmo nos doentes já sob terapêutica
com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina II e espironolactona. Muitos doentes ainda não
beneficiam desta terapêutica; há que implementar o seu uso, o que passa pela prescrição aquando de um internamento hospitalar, a qual deve ser depois
mantida no ambulatório, bem como pelo treino do seu manejo e pela desmistificação das suas contra-indicações reais e efeitos adversos. No presente
trabalho apontamos alguns dos problemas mais comuns que podem surgir durante a terapêutica beta-bloqueante na IC e qual a atitude a tomar perante
eles. É importante que cada profissional forme a sua opinião e adquira treino com estes fármacos, que trazem realmente grande benefício aos nossos doentes.
20
Os beta-bloqueantes são fármacos reconhecidos
como muito úteis no tratamento da hipertensão
arterial e da isquemia do miocárdio desde há
mais de cinquenta anos. O seus efeitos
inotrópicos e cronotrópicos negativos permitem
uma actuação com base fisiopatológica
naquelas situações: redução do volume de
ejecção, do débito cardíaco e do consumo de
oxigénio. Os efeitos anti-arrítmicos não são
também de desprezar.
Após o propranolol, não selectivo e com curta
vida média, obrigando a administração de 6 em
6 horas, foram surgindo variadíssimos beta-bloqueantes, com maior ou menor selectividade,
com ou sem acção simpaticomimética intrínseca,
com vida média mais ou menos longa.
Durante muitos anos, acompanhando o conceito
de insuficiência cardíaca como de falência do
coração como bomba, admitimos que o efeito
inotrópico negativo era nefasto naquela
situação, e afirmámos que os beta-bloqueantes
estavam contra-indicados na insuficiência
cardíaca (IC).
Entretanto, aconteceram três tipos de factos:
• Waagstein e col.s, em 1976, relataram os
primeiros resultados benéficos com o metoprolol na IC; desde então, foram referindo resultados em número cada vez maior de doentes
com dilatação do coração e IC;1
• A IC deixou progressivamente de ser uma
nebulosa em que a falência do coração produzia
dispneia, cansaço e edemas, para se tornar
numa síndrome com fisiopatologia complexa
neuro-humoral, em que a disfunção sistólica é
apenas uma das componentes e com etiologia
21
muito variada, sendo todavia muito mais
prevalentes as formas resultantes da
hipertensão arterial evoluída e da doença das
artérias coronárias;2
• Grandes estudos multicêntricos mostraram
que o carvedilol, o bisoprolol, o metoprolol de
libertação prolongada e o nebivolol, quando
associados ao tratamento faramacológico
convencional da IC, com diuréticos e inibidores
da enzima de conversão da angiotensina (IECA),
melhoravam de forma muito significativa a
sobrevida e diminuiam a morbilidade e o re-internamento dos doentes com IC por
disfunção sistólica ventricular, qualquer que seja
a sua etiologia.3-9
Assim, foram introduzidos desde 2001 nas
recomendações
internacionais
para
o
tratamento desta forma de IC, em todos os
doentes nas classes II a IV da NYHA (e também
na classe I, se após enfarte do miocárdio).10-12
Apesar deste reconhecimento, a sua prescrição
tem continuado a ser reduzida e muito variável.
Num estudo recente que envolveu 23 Países
Europeus, atingiu um pouco mais de 60%
apenas na Alemanha, Hungria e Rússia e 80%
(valor que se pensa poder ser o objectivo a
atingir) apenas na Finlândia.13,14 Este facto deve-se provavelmente ao receio dos seus efeitos
adversos e à aparente complexidade da sua
titulação. É conhecido que a introdução dos
beta-bloqueantes na terapêutica dos doentes
com IC e disfunção sistólica do VE é mais
facilmente feita durante o internamento
hospitalar. Sabemos também que é possível
iniciá-los bem mais cedo do que antes se
pensava; vários autores têm relatado bons
resultados com um início de prescrição pelo 4º
dia do internamento após uma agudização.15,16 O
prognóstico dos doentes melhora consideravelmente quando tal sucede e o beta-bloqueante
é mantido no ambulatório.15-17
Há diversos factos a ter em conta na
terapêutica da IC com beta-bloqueantes
1. Em que tipo de IC podem ser utilizados:
Não existem recomendações para o tratamento
da IC a não ser a por disfunção sistólica do VE.11,12
No caso da IC com função sistólica conservada,
forma de elevada prevalência especialmente
nos grupos mais idosos, e sobretudo causada
por hipertensão arterial, diabetes mellitus e
doença coronária, os beta-bloqueantes estão
indicados, porque têm efeitos benéficos no
tratamento daquelas afecções e porque a
redução da frequência cardíaca é útil,
melhorando o relaxamento e o enchimento
ventricular. Esta mesma acção é também útil
nos doentes com estenose valvular mitral, com
ou sem fibrilhação auricular. Pelo contrário, não
será aconselhável a utilização de beta-bloqueantes em doentes com estenose
valvular aórtica, patologia muito frequente nos
idosos. Mais uma vez se chama a atenção para
a necessidade de caracterizar com ecocardiograma o tipo de disfunção cardíaca subjacente à
IC, de acordo com as recomendações da
Sociedade Europeia de Cardiologia.11 O efeito
benéfico dos beta-bloqueantes pode obter-se
mesmo com dose pequena do fármaco; é tanto
mais evidente e importante quanto mais grave
a classe funcional, e é também muito
importante dos diabéticos. Acresce que os beta-bloqueantes não são eliminados pelo rim,
podendo portanto ser utilizados com segurança
nos doentes com insuficiência renal.
2. Que beta-bloqueantes devem ser utilizados no
tratamento da IC por disfunção sistólica do VE:
O carvedilol, o bisoprolol e o nebivolol (não
existe metoprolol de libertação prolongada em
Portugal).11
3. Como devem ser utilizados no tratamento
dos doentes com disfunção sistólica do VE:19
Sucede com alguma frequência que o início da
terapêutica com beta-bloqueantes se acompanha de um agravamento inicial da dispneia,
do cansaço e dos edemas, que desaparece em
uma a duas semanas. Assim, o médico deve
estar esclarecido e convicto de que a
terapêutica vai ser útil ao seu doente, deve
estar treinado no manejo do(s) fármaco(s) e
deve conhecer bem os seus efeitos adversos.
Os beta-bloqueantes são iniciados em dose muito
baixa (Quadro 1), sempre em doentes estabilizados com um mínimo de retenção hídrica, após
ajuste da dose de diurético e de IECA (segundo as
recomendações da SEC, Quadro 2).11
A subida progressiva da dose deve ser feita de
duas em duas semanas, até à dose máxima que o
doente tolerar (Quadro 1), limitada por hipotensão
sintomática, bradicárdia ou agravamento não
controlável da dispneia, cansaço ou edemas.
4. Contra-indicações absolutas dos beta-bloqueantes:
• Asma brônquica,
• Infecção respiratória com bronco-reactividade
aumentada;
• Bloqueio sino-auricular ou auriculo-ventricular
de grau avançado;
• Hipotensão arterial sintomática;
• Bradicardia sintomática;
• Hipersensibilidade.
Quadro I
Beta-bloqueantes na terapêutica
da IC com disfunção sistólica ventricular: doses de início e doses máximas.
Dose de início
(mg)
Velocidade diastólica
máxima (m/s)
Carvedilol
3,125 bid
25 bid
Bisoprolol
1,25 qid
10 qid
Nebivolol
1,25 qid
10 qid
Fármaco/dose
5. Doentes em que os beta-bloqueantes podem
ser utilizados, com precaução e vigilância rigorosa:
• Doentes com doença pulmonar crónica
obstructiva (DPOC);
Cerca de 20% dos doentes com IC por disfunção
sistólica ventricular têm DPOC; existe evidência
de que o carvedilol pode ser utilizado nestes
doentes com benefício claro, desde que não
exista bronco-reactividade aumentada e fora do
contexto de infecção respiratória;20
• Doentes com insuficiência arterial periférica
(claudicação intermitentes, antecedentes de
doença cerebro-vascular): existe evidência de
que é possível e benéfica a utilização do
carvedilol nos doentes com IC por disfunção
sistólica do VE com estas co-morbilidades;20
• Doentes com diabetes mellitus: os beta-bloqueantes produzem benefício acentuado no
tratamento da IC por disfunção sistólica do VE
nestes casos. O doente e os familiares devem
estar educados no controlo rigoroso da diabetes
e terem conhecimento da ausência dos sinais
habituais de alerta da hipoglicemia.11,18,20
6. Problemas comuns durante a terapêutica
com beta-bloqueantes e sua resolução:
6.1. Hipotensão arterial sintomática
Quadro II
Fármacos no tratamento
da insuficiência cardíaca crónica por disfunção sistólica ventricular.
Para sobrevida/morbilidade
Para os sintomas
Antes de reduzir ou parar o beta-bloqueante,
verificar se há qualquer outra causa de
hipotensão que possa ser manejada: aumentar
a ingestão de líquidos, reduzir o diurético,
reduzir o IECA, retirar nitratos, retirar
moduladores dos canais do cálcio.
Beta-bloqueante em dose mínima é melhor
do que beta-bloqueante nenhum.
6.2. Bradicardia sintomática
Verificar se existem fármacos bradicardizantes
em terapêutica concomitante que possam ser
suspensos ou sujeitos a redução de dose:
amiodarona, reduzir digoxina. Pode ser
necessário enviar à consulta de IC, para
avaliação da necessidade de implantação de
pacemaker ou de ressincronização.
6.3. Agravamento dos edemas:
Aumentar o diurético, antes de reduzir ou parar
o beta-bloqueante.
6.4. Agravamento da dispneia, com sinais de
congestão:
Tentar o aumento do diurético, antes de reduzir
o beta-bloqueante.
6.5. Agravamento da dispneia ou do cansaço,
sem sinais de congestão:
22
NYHA I
Reduzir/parar diurético
IECA (ou ARA II, se tosse com
IECA) antagonista aldosterona,
se pós EAM associar BB se
pós-EM
NYHA II
+/- diurético dependendo
da retenção hídrica
IECA como 1ª linha (ou ARA II,
se tosse com IECA) antagonista
aldosterona, se pós EAM
associar BB
NYHA III
+ diurético
+ digitálico, se ainda
sintomático
IECA + ARA II (ou ARA II,
se tosse com IECA)
BB
Acrescentar espironolactona
NYHA IV
Diurético + digitálico.
Considerar suporte
intrópico temporário
Continuar IECA + ARA II ou ARA II
BB
espironolactona
Recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia 2005. Adapt. Cândida Fonseca, Fátima Ceia
IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; ARA II: antagonistas dos receptores da angiotensina II;
EAM: enfarte agudo do miocárdio; EM: enfarte do miocárdio;
BB: beta-bloqueantes.
Verificar a existência de co-morbilidades
comuns (anemia, infecção respiratória, doença
tiroideia); frequentemente significa progressão
da doença cardíaca, o que obriga ao envio à
consulta de IC.
Em caso de dúvida sobre a forma de manejar o
beta-bloqueante devemos recorrer à opinião da
consulta de IC, em vez de pura e simplesmente
parar o fármaco.
A terapêutica com beta-bloqueante não pode
ser suspensa de forma abrupta, dado o risco
de efeito rebound, particularmente arritmias
23
e/ou isquemia.
Existe evidência clara de que o esforço de
manter após a alta um beta-bloqueante que foi
prescrito durante o internamento hospitalar por
IC é altamente benéfico para o doente,
reduzindo o risco de morte e re-internamento.
Resposta a algumas dúvidas comuns sobre
a terapêutica beta-bloqueante na IC:
1. O meu doente teve um enfarte do miocárdio
e está medicado com metoprolol. Entretanto,
vem à consulta com dispneia de esforço e
edemas dos membros inferiores, e o
ecocardiograma mostra dilatação do VE com
disfunção sistólica. Posso manter o metoprolol
ou é melhor mudar de beta-bloqueante?
Terminou há poucos anos um grande estudo
multicêntrico prolongado que comparou o
carvedilol com o metoprolol, adicionados à
terapêutica convencional da IC por disfunção
sistólica do VE (estudo COMET). Este estudo
mostrou que o carvedilol é mais eficaz do que o
metoprolol na redução da mortalidade total e de
causa cardiovascular, bem como na redução do
risco de morte súbita, de acidente cerebro-vascular e de enfarte do miocárdio. Sub-estudos
entretanto publicados mostraram que se pode
passar do tratamento com metoprolol
directamente para o carvedilol em dose
equivalente, o que é muito cómodo nos doentes
que entretanto desenvolvem IC clínica.21-23
2. Os meus doentes com IC têm quase todos
mais de 70 anos. Posso usar com segurança
beta-bloqueantes no seu tratamento?
Vários estudos demonstraram a eficácia e a
segurança do carvedilol23-25 e do nebivolol
(estudo SENIORS)9 no tratamento da IC. No caso
do nebivolol, foi possível também demonstrar
bons resultados no tratamento de idosos com IC
e função sistólica conservada.
3. Posso usar beta-bloqueantes no tratamento
de doentes com IC e disfunção sistólica do VE
em associação com digoxina?
Se o doente está medicado com diuréticos e
IECA, o beta-bloqueante vai trazer mais tempo
de vida ao seu doente e reduzir a necessidade
de hospitalização. Permite-lhe controlar a
frequência cardíaca, quer esteja em ritmo
sinusal quer em fibrilhação auricular, não sendo
necessário adicionar digoxina ou amiodarona
com esse objectivo; reduz ainda a arritmia
ventricular.
Se o seu doente já está medicado com
digoxina, lembre-se de que:
• Se retirar a digoxina, o doente pode sofrer
agravamento clínico e/ou redução do tempo de
vida;26
• Deve usar uma dose baixa de digoxina (0,125
mg qid ou 6 ou 5 dias na semana). Estas doses
pequenas continuam a ser benéficas, com
redução do risco de bradi-disritmia, que é maior
quando se associa digoxina e beta-bloqueante.
Atenção: verifique a função renal do seu
doente!
4. A amiodarona é indispensável no tratamento
dos doentes com IC por disfunção sistólica com
taquicardia ou disritmia supraventricular com
resposta ventricular rápida?
Não se esqueça de que os fármacos que
prolongam a vida do seu doente são os IECA, os
antagonistas dos receptores da angiotensina II e
os beta-bloqueantes. Estes últimos, em dose
adequada, reduzem a frequência cardíaca e as
disritmias ventriculares; para quê adicionar
fármacos que têm efeitos adversos, quer
isoladamente, quer em associação (amiodarona,
digoxina e beta-bloqueante)? Tente subir a dose
do beta-bloqueante!
5. Num doente com IC e disfunção sistólica do
VE, posso prescrever furosemida, IECA, beta-bloqueante e espironolactona?
Se não houver contra-indicação para a
espironolactona (creatinemia > 2,5 mg/dl) e/ou
caliemia ≥5,5 mmol/l) e doente esteve em
classe III ou IV da NYHA, deve associar a
espironolactona: aumenta o tempo de vida,
“RECORDAR QUE
UM IECA, MESMO EM
DOSE BAIXA, É MELHOR
QUE IECA NENHUM”
(...)
“NA PRÁTICA CLÍNICA,
QUASE TODOS OS
DOENTES COM IC TÊM
INDICAÇÃO PARA IECA”
diminui a re-hospitalização e combate a
espoliação de potássio causada pelo furosemido.
Não há evidência de qualquer efeito deletério
desta associação e, por outro lado, continuam a
verificar-se efeitos benéficos.27
6. Há desvantagem na associação de IECA, beta-bloqueante, ARA II e espironolactona no tratamento da IC por disfunção sistólica ventricular?
Alguns autores admitiram que a inibição
simultânea dos principais eixos neuro-humorais
activados na IC poderia ser maléfica. Todavia,
estudos recentes têm vindo a contrariar esta
tese. A adição dos quatro fármacos parece
trazer benefícios adicionais, pelo menos nos
doentes graves (crónicos em classes III e IV).
Evidentemente, estes doentes são os que têm
geralmente função renal comprometida, e o
manejo dos IECA, ARA II e espironolactona
requere monitorização laboratorial frequente.27
7. O meu doente com IC e disfunção sistólica
ventricular tem taquicardia mantida e extrassistolia ventricular. É obrigatório iniciar a
terapêutica pelo IECA, ou posso titular primeiro
o beta-bloqueante e só depois iniciar o IECA?
Por razões históricas, os IECA ocuparam o seu
lugar primordial no tratamento da IC por
disfunção sistólica do VE e nas recomendações
internacionais quando ainda pensávamos que
os beta-bloqueantes estavam proibidos no
tratamento desta síndrome. Embora os IECA
pareçam ter uma acção preventiva da
ocorrência de fibrilhação auricular, e alguns
autores lhes atribuam efeito anti-arrítmico, a
verdade é que não têm efeito directo sobre a
frequência cardíaca ou sobre a disritmia
ventricular, como é o caso dos beta-bloqueantes. Entretanto, o estudo CIBIS III veio
trazer uma interessante ajuda neste campo, ao
mostrar que se colhem efeitos idênticos sobre a
mortalidade no tratamento daqueles doentes,
quer iniciando o enalapril quer iniciando o
bisoprolol, adicionando depois o IECA. É um
tema que está em aceso debate; haverá quase
com certeza doentes que beneficiam de iniciar
o tratamento com o beta-bloqueante, outros
com o IECA. As recomendações poderão vir a ser
modificadas também quanto a este ponto.
Fátima Ceia
24
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