Tratamento Clínico do Linfedema

Tratamento Clínico do Linfedema
Del Carmen
Tratamento Clínico do Linfedema
Maria Del Carmen Janeiro Perez
O tratamento clínico do linfedema enfatiza as
medidas de prevenção do desenvolvimento e
progressão
da
doença.
A
terapia
medicamentosa visa diminuir o edema e
prevenir e tratar as infecções. A redução
mecânica do edema tenta diminuir e manter o
diâmetro do membro e a terapêutica
psicológica é importante para minimizar o
impacto que essa doença causa na imagem do
paciente .1,2,3,4,5 Envolve medidas que podem ter
resposta variável, exigindo do paciente e do
médico persistência, pois o tratamento pode
ser caro e demorado.5
Prevenção e tratamento das infecções:
higiene rigorosa, com tratamento de micoses
interdigitais usando-se antimicóticos tópicos e
de lesões de pele com antissépticos, quando
houver. Na prevenção das infecções usa-se a
antibioticoterapia
profilática
(geralmente
penicilina benzatina uma vez ao mês). Nos
surtos agudos de celulite, erisipela ou
linfangite, o tratamento deve ser instituído
inicialmente com antibióticos/quimioterápicos
de
amplo
espectro,
ajustando-os
posteriormente de acordo com a cultura e
antibiograma, se não houver melhora do
quadro.5
Prevenção e redução do edema: reduzir e
manter o volume do membro é o principal
objetivo no tratamento do linfedema; no
entanto, as medidas com esse objetivo são
paliativas e, algumas delas, criticadas na
literatura. Na fase precoce, quando os tecidos
ainda estão relativamente preservados, podese reduzir o membro ao seu tamanho inicial. No
entanto, após o desenvolvimento da fibrose, os
tecidos não retornam à sua normalidade,
mesmo com todas as medidas para tentar
reduzir o volume, aceitando-se um certo grau
de edema residual. As alterações do tamanho
do membro são avaliadas subjetivamente e
também objetivamente, com medidas de
circunferência do mesmo em vários locais e
cálculos de volume através de técnicas de
deslocamento
de
água.
As
medidas
terapêuticas utilizadas para redução do edema
são várias e podem ser empregadas
individualmente ou em conjunto.5,6,9
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em : URL:http://www. lava.med.br/livro
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ELEVAÇÃO DAS EXTREMIDADES: É um
método simples e efetivo de reduzir o edema.
Diminui a ação da gravidade, produzindo uma
redução máxima do volume entre dois a cinco
dias de repouso continuado no leito, na posição
de Trendelenburg (Figura 1). A dificuldade é
manter-se esse repouso fora do ambiente
hospitalar. O paciente é orientado para
levantar os pés da cama e dormir com os
membros elevados. Durante o dia deve fazer
períodos de repouso, com elevação das
extremidades.
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contralaterais (Figuras 3a e 3b). Após a
massagem é feito enfaixamento compressivo
(Figura 4) com faixas inelásticas, mantidas até
a próxima sessão, sendo o paciente orientado a
fazer exercícios isométricos (nadar, caminhar,
bicicleta, outros). As lesões de pele também
são tratadas adequadamente. Geralmente são
realizadas 4-5 sessões semanais, diminuindose uma por semana, para obter o melhor
resultado em um mês. Os pacientes são
mantidos com contenção elástica (meias de
alta compressão) após obter o máximo de
redução do volume com o tratamento.
Figura 2 - Massagem manual (gângliosproximais).
Figura 1 - Elevação dos pés da cama.
TERAPIA
FÍSICA
COMPLEXA
DESCONGESTIVA: Realizada regularmente,
pode auxiliar na drenagem linfática e melhorar
o tônus dos tecidos, constando de massagem
manual, tratamento das lesões de pele,
enfaixamento
compressivo
e
exercícios
isométricos. O tratamento pela terapia física
complexa, como descrito por Földi, 7,8 inicia-se
com a massagem manual proximal do lado
contralateral ao membro afetado, para
estimular o fluxo nos linfáticos normais,
preparando-os para receber o fluido do lado
envolvido, o que evita a piora do edema na raiz
do membro e genital, complicação associada
com o uso de aparelhos de compressão
pneumática.6 Continua-se a massagem no
membro comprometido, iniciando-se pelas
porções mais proximais (Figura 2) até chegar
às mais distais, massageando cada segmento
suavemente, com pressões menores que 40
mmHg, do sentido distal para o proximal,
tentando empurrar o fluido para as veias, os
linfáticos profundos ou para os linfáticos
Figura 3a - Massagem manual das cadeias linfáticas (distal
para proximal).
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Figura 3b - Massagem manual das cadeias linfáticas
(distal para proximal).
Figura 5 - Aparelho
intermitente seqüencial.
Figura 4
proximal)
de
compressão
pneumática
- Enfaixamento compressivo (distal para
COMPRESSÃO
PNEU MÁTICA
INTERMITENTE: São utilizadas botas ou
luvas, que são insufladas e desinsufladas,
criando um gradiente de pressão que empurra
o fluido para fora do membro afetado. Podem
ter um único compartimento ou múltiplos, que
se insuflam seqüencialmente, facilitando a
drenagem no sentido proximal (Figura 5). As
sessões podem ser de uma até oito horas ao
dia, dependendo do tamanho do membro ou do
edema ser refratário à compressão. Vários
autores mostraram a efetividade do método
para a redução do volume do membro.9 No
entanto, é bastante criticado porque somente
retira os líquidos, o que leva ao aumento do
conteúdo protéico do interstício e piora da
fibrose e do prognóstico da extremidade.7,8
Também pode haver aumento do edema nas
porções mais proximais da extremidade,
levando à formação de anel fibroso que pode
levar progressivamente à piora do edema
distal. Em recente estudo, observamos que a
compressão pneumática intermitente é efetiva
na redução da circunferência dos membros
doentes, porém não altera significativamente o
transporte da macromolécula de Dextran99mTc,
o que leva a concluir que sua eficácia deve-se à
remoção de líquidos.10,11 Nos intervalos das
sessões, os pacientes são mantidos com o uso
de contenção elástica, com meias ou luvas de
alta compressão ou faixas inelásticas ou pouco
elásticas.
A contenção elástica, com meias (Figura 6) ou
luvas de alta compressão, ou com o uso de
faixas pouco elásticas, é imprescindível como
medida associada às citadas ou mesmo isolada,
para
manter
o
volume
do
membro
estável.1,2,3,4,5,6,9
O
uso
do
calor,
através
de
raios
infravermelhos, que desnatura as proteínas e
facilita sua remoção pelos capilares venosos
semipermeáveis, é utilizado por autores
chineses. Atualmente estuda-se o mesmo
efeito com microondas observando-se redução
do edema por alteração da proteína
extracelular, sem alteração do fluxo linfático
à linfocintilografia.12
Figura 6 - Contenção elástica (meias de alta compressão)
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Terapia medicamentosa5
Diuréticos - são pouco utilizados atualmente,
pois somente retiram líquidos, podendo levar a
complicações como hemoconcentração e ter
efeitos deletérios locais, pelo aumento de
proteínas no interstício.
Benzopironas - também utilizadas topicamente
em massagem, têm ação proteolítica através
de ação de macrófagos, facilitando a remoção
das proteínas dos tecidos e diminuindo sua
concentração no interstício, reduzindo a
fibrose e remodelando o subcutâneo. No
entanto, devem ser usadas com cautela em
pacientes com insuficiência hepática, sendo
relatadas complicações graves.
Corticóides - são utilizados para diminuir a
fibrose dos tecidos e ganglionar, secundárias a
processos
inflamatórios,
ao
uso
de
medicamentos
quimioterápicos
e
à
radioterapia, sendo que por via intralinfática
tem uma ação mais específica.
Antiinflamatórios não hormonais – usados
quando há sinais de inflamação dos tecidos no
paciente
com
linfedema,
diminuindo
a
permeabilidade capilar e a dor produzida por
substâncias tóxicas do processo infeccioso.
Anti-histamínicos: têm pouca indicação, porém
diminuem as manifestações da liberação da
histamina, como o prurido e o extravasamento
de líquido para o interstício, que pode agravar
o linfedema.
Anticoagulantes e fibrinolíticos: usados por
alguns autores para diminuir o processo de
trombose da linfa, não são mais utilizados
pelos
especialistas
por
seu
custo
e
complicações,
bem
como
resultados
especulativos.
Linfocinéticos – pelo efeito de proteólise
decorrente dda produção de enzimas por
macrófagos, diminuem a concentração protéica
dos tecidos linfedematosos, passando os
fragmentos das proteínas para os capilares
venosos com mais facilidade. A associação
cumarina-rutina
e
diosmina-hesperidina
parecem aumentar o calibre dos vasos e o
fluxo linfático pelo se efeito linfagogo.
Atualmente, autores japoneses pesquisam a
injeção intraarterial de linfócitos marcados
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que aumentam a atividade macrofágica no
interstício, com remoção e diminuição das
proteínas intersticiais, levando à melhora do
linfedema. Embora os resultados pareçam
promissores, ainda se necessita melhor
avaliação do método.
O uso da amitriptilina oral no linfedema
também é controverso. Quando o linfedema
for secundário a uma causa determinada e
passível de tratamento, tal como filariose, TBC
ganglionar,
linfogranuloma
venéreo,
a
medicação adequada deve ser instituída para a
cura da doença de base, além das medidas de
tratamento do edema.
Terapêutica de suporte: Outras medidas
podem auxiliar no tratamento do linfedema,
tais como: perda de peso em pacientes obesos
e dieta pobre em sal; exercícios como andar,
nadar, etc., que melhoram o fluxo nos
linfáticos residuais; não se recomenda o uso de
álcool; devem evitar-se roupas apertadas em
coxas ou cintura.
Também o apoio psicológico é importante,
principalmente nas mulheres mais jovens,
acometidas pelo linfedema precoce e também
pós-mastectomia. Os pacientes devem ser
esclarecidos quanto à sua doença e o que
esperar de sua evolução, que depende de sua
total colaboração para obter bons resultados
com as medidas terapêuticas indicadas; quando
necessário, devem ser encaminhados para
terapia de apoio adequada. O seguimento
regular desses pacientes é necessário e o
reconhecimento e tratamento de malignização
tardia, apesar de rara (1-2%), deve ser
imediato.13
O prognóstico do linfedema é difícil, devido à
multiplicidade de causas e pode ser reservado.
Consideram-se os achados linfográficos de
algum valor. Assim, pacientes que apresentam
aplasia ou hipoplasia distal na linfografia, são
considerados de bom prognóstico, com
evolução lenta do edema e raras complicações.
Aqueles em que o achado linfográfico é de
hipoplasia proximal, associada ou não à distal, a
progressão para edema severo é rápida com
complicações a despeito do tratamento clínico
bem instituído.2
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O linfedema, algumas vezes desencadeado
forma obscura, ainda é uma doença
tratamento paliativo. Maiores estudos
campo da fisiologia e fisiopatologia podem
de
de
no
no
futuro, levar a uma esperança de tratamento
mais eficaz nesses pacientes, agindo-se nos
estágios iniciais da moléstia, antes que as
alterações irreversíveis dos tecidos ocorram.
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Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
13 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Perez MCJ. Tratamento clínico do linfedema. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Versão preliminar
Tratamento clínico do linfedema
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Sobre a autora:
Maria Del Carmen Janeiro Perez
Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascula Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Napoleão de Barros, 715.
04039-900 São Paulo - SP
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrônico: [email protected]
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em : URL:http://www. lava.med.br/livro