Mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia intensiva

Artigo de Revisão
Mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia
intensiva (UTI)
Mobilization early in patients in the intensive care unit (ICU)
Weltton Pedreira Urt1, Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: Na Unidade de Terapia intensiva (UTI), por atender uma clientela
diferenciada, hemodinamicamente instável, com prognóstico grave e com alto risco
de morte, fatores como imobilidade e a fraqueza muscular são um dos muitos
problemas encontrados nesses pacientes, sendo estas inerentes, geralmente, à
ventilação prolongada e a restrição ao leito. O papel do fisioterapeuta diante de tal
quadro se mostra fundamental quando o assunto é a mobilização precoce na UTI,
propiciando a manutenção da amplitude do movimento, evitando grandes retrações
musculares entre outros benefícios, reduzindo assim as complicações inerentes à
imobilidade. Objetivo: O objetivo deste estudo foi revisar a literatura cientifica sobre
a mobilização precoce de paciente crítico na Unidade de Terapia Intensiva.
Metodologia: Para a realização deste estudo foi realizada a revisão da literatura,
utilizando bibliografias disponíveis, entre 2007 a 2014, através de artigos científicos
sobre o assunto disponibilizado nas bases de dados eletrônico SCIELO, LILACS, e
GOOGLE ACADÊMICO, na web. Resultados e conclusões: A imobilidade no leito
constitui uma das mais preocupantes fontes de complicações para o paciente na
Unidade de Terapia Intensiva. Na literatura científica recente observa-se essa
preocupação, associada com a necessidade do fisioterapeuta intervir através da
mobilização precoce do paciente no leito. A realização de exercícios passivos e
ativos, mudança de decúbito e ortostatismo foram identificadas como formas
eficazes dessa mobilização, preconizado por vários autores com uma forma de
reabilitação do paciente crítico, proporcionando também a redução no tempo de
1
internação. Conclui-se, através deste estudo, que os pacientes submetidos à
mobilização precoce de forma segura e viável têm benefícios frente às
enfermidades, de modo a proporcionar a independência funcional e melhorar a
qualidade de vida do paciente.
Descritores: Unidade de Terapia Intensiva, mobilização precoce, fisioterapia.
Abstract
Introduction: In the intensive care unit (ICU), for taking a differentiated clientele,
hemodynamically unstable, with serious prognosis and a high risk of death, factors
such as immobility and muscular weakness are one of the many problems
encountered in these patients, these being inherent, usually, to prolonged ventilation
and the restriction to the bed. The role of the physiotherapist in front of such a
framework is essential when it comes to the early mobilization in the ICU, allowing
the maintenance of range of motion, avoiding large muscular retractions among other
benefits, thereby reducing the complications inherent in immobility. Objective: The
objective of this study was to review the scientific literature on the early mobilization
of critical patient in the intensive care unit. Methodology: To carry out this study was
conducted to review of the literature, using bibliographies available between 2007 to
2014, through scientific articles on the subject available in electronic databases,
SCIELO, LILACS, and GOOGLE SCHOLAR, on the web. Results and conclusions:
immobility in bed is one of the most disturbing sources of complications for the
patient in the intensive care unit. In recent scientific literature noted this concern,
associated with the need of the physiotherapist to intervene through the early
mobilization of the patient in bed. The passive and active exercises, and decubitus
orthostatic change have been identified as effective ways of mobilizing, advocated by
various authors with a way of rehabilitating the critical patient, providing also the
reduction in length of stay. It is concluded, through this study, patients undergoing
early mobilization safely and viable have benefits against the disease, so as to
provide the functional independence and improve the quality of life of the patient.
2
Keywords: Intensive Care Unit, early mobilization, physiotherapy.
1. Fisioterapeuta – Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia
Intensiva – CEAFi Cuiabá – MT
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do
CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em
Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP
Introdução
Em uma unidade hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da
saúde tem como objetivo terapêutico recuperar a condição clínica dos pacientes, de
modo que eles possam retornar à realidade em que se inserem com qualidade de
vida. Contudo, pacientes críticos, caracterizados por se encontrarem instáveis
hemodinamicamente, com prognóstico grave, e com alto risco de morte,
representam outra realidade, na qual a meta da assistência está centrada na
manutenção da vida, muitas vezes sem estimativa de tempo para a alta hospitalar1.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente de alta complexidade,
composto por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, e cuja destinação é
proporcionar a internação de pacientes com instabilidade clínica e com potencial de
gravidade, cuja recuperação depende de inúmeros fatores, inerentes ou não à
condição basal1.
Na unidade de terapia intensiva (UTI), é muito comum os pacientes
permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade, imobilidade e disfunção
severa do sistema osteomioarticular. Essas alterações atuam como fatores
predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente crítico, acarretando
aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da ventilação mecânica e
no desmame ventilatório1,2.
3
A imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza muscular são problemas
usualmente
encontrados
em
pacientes
sob
Ventilação
Mecânica.
Essas
complicações inerentes à ventilação prolongada são de origens variadas,
associadas geralmente à idade e as doenças crônicas, como insuficiência cardíaca
congestiva, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica1,2 .
A imobilidade em pacientes hospitalizados tem impacto negativo em vários
sistemas orgânicos, com os pulmões, o sistema cardiovascular, a pele, os músculos,
os ossos, entre outros. As complicações pulmonares são as mais prejudiciais e se
apresentam na forma de atelectasia, hipoxemia, embolia pulmonar e pneumonia,
3
causando aumento do tempo de internação e à mortalidade .
Vários são os fatores que podem contribuir para o quadro de imobilidade,
sendo os principais: idade avançada, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas,
hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como
corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais
órgãos, ventilação mecânica, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo3.
A mobilização precoce na UTI tem como objetivo manter a amplitude de
movimento articular, prevenir ou minimizar grandes retrações musculares e manter
ou aumentar a força muscular e a função física do paciente reduzindo a
complicações acima citadas, sendo consideradas como elemento fundamental na
maioria das condutas de assistência da fisioterapia em pacientes internados em uma
UTI, incluindo uma variedade de exercícios terapêuticos que previnem fraquezas
musculares, deformidades e ainda reduzem a utilização de recursos de assistência
durante a hospitalização4.
O estudo do presente tema justifica-se na importância da mobilização precoce
no tocante a recuperação precoce do paciente internado na UTI, diminuindo o tempo
de internação bem como a redução dos gastos empregados no tratamento desse
paciente, principalmente quando se avalia o desgaste físico, mental, social e
psicológico dos envolvidos nessa assistência.
O objetivo deste trabalho foi revisar através da revisão da literatura cientifica
sobre a mobilização precoce no leito, descrevendo alguns métodos mais utilizados
para prevenir as complicações relacionadas à imobilidade. Vários são estes
4
métodos, contudo é necessário que o fisioterapeuta saiba reconhecer o momento
apropriado de modo a não oferecer riscos ao paciente.
Material e Métodos
Para a realização deste trabalho foi realizado um levantamento dos artigos
científicos disponíveis sobre o tema, através da revisão da bibliografia, realizando
uma análise sobre os aspectos inerentes da imobilização do paciente em uma
Unidade de Terapia Intensiva e sobre os aspectos importantes da mobilização
precoce. Para tal, foram realizadas pesquisas nas publicações científicas
disponibilizadas pela internet, no período de 2007 a 2014, através de sites de
publicações científicas sobre o tema, disponibilizados na web. As palavras chaves
utilizadas foram mobilização precoce em uti, fisioterapia motora em pacientes
críticos, fisioterapia e ventilação mecânica. A pesquisa da literatura, foi realizada nas
bases de dados eletrônicas SCIELO, LILACS, GOOGLE ACADÊMICO.
Resultados e Discussão
O repouso no leito, no passado, era frequentemente prescrito pelos médicos
como benéfico para a estabilização clínica do paciente crítico. O que se observa
atualmente é que a imobilidade pode dificultar na recuperação de doenças críticas,
devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença tromboembólica,
atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de
contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética;
além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão
postural e taquicardia5.
Assim, imobilidade surge, inclusive com maior significância nos músculos
respiratórios, pelo fato de o ventilador mecânico assumir uma proporção maior do
trabalho respiratório, reduzindo o trabalho exercido pela ventilação espontânea. Isso
resulta na ausência completa ou parcial da ativação neural e da mecânica muscular,
reduzindo assim, a capacidade que o diafragma tem de gerar força. Tal atrofia tornase perceptível em maior extensão nos músculos respiratórios do que nos periféricos,
apesar destes também estarem inativos. Esse comprometimento da função muscular
respiratória contribui para intolerância aos exercícios, dispneia e hipercapnia1,5.
5
Analisando fisiopatologicamente os fatores importantes da imobilidade tem-se
que mecanismos importantes, como a utilização de fármacos como corticoides,
relaxantes musculares e antibióticos desnutrição e situações catabólicas, agem
sinergicamente para promover a perda de massa muscular significativa no doente
criticamente enfermo. O repouso prolongado associado ao doente crítico leva à
diminuição da síntese de proteína muscular, aumento da urina, excreção de
nitrogênio (catabolismo muscular) e diminuição da massa muscular, principalmente
de membros inferiores6.
A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e
simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os
grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os
músculos distais, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da
inervação sensório-motora. A polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente
em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos à VM por mais de 7
dias, acometendo 25,3% dos pacientes. Tal constatação é preocupante devido ao
fato da neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência
do sujeito na UTI 2,3,4.
A imobilidade prolongada, além dos fatores físicos e orgânicos também pode
alterar também o estado emocional do paciente, independente da patologia que o
levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar confusão, ansiedade, apatia,
depressão, labilidade emocional, isolamento social entre outros.
O desuso, como no repouso, inatividade ou imobilização de membros ou
corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias promovem um declínio na
massa muscular, força e endurance. Com a total imobilidade, a massa muscular
pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse,
declinar até 1,5 kg ao dia4.
A fraqueza é caracterizada pela atrofia das fibras musculares tipo II e miopatia
do filamento grosso, reconhecida como patologia periférica neuromuscular adquirida
na UTI, que lesa basicamente o axônio, gerando sinais de acometimento do 2°
neurônio motor7.
6
Para cada semana de imobilização completa no leito um paciente pode perder
de 10 a 20% (dez a vinte por cento) de seu nível inicial de força muscular. Por volta
de quatro semanas, 50% (cinquenta por cento) da força inicial pode estar perdida. A
debilidade generalizada é uma complicação comum em pacientes internados em
unidade de terapia intensiva (UTI). Com uma incidência de aproximadamente 30% a
60% dos pacientes internados na UTI2,7.
A atrofia por desuso e a perda de inervação encontrada em algumas doenças
promovem
um
declínio
musculoesquelético
nas
na
massa
alterações
muscular,
das
fibras
acometendo
de
miosina,
o
sistema
provocadas
primordialmente pelo estresse oxidativo, a diminuição da síntese proteica e o
aumento da proteólise. A atividade muscular tem uma ação importante em
desempenhar um papel anti-inflamatório, benéfico em doenças graves, como a
síndrome da disfunção respiratória aguda (SDRA) e a sepse. Em contrapartida,
apenas 05 dias de repouso no leito em indivíduos saudáveis podem ser suficientes
para o desenvolvimento do aumento da resistência à insulina
e à
disfunção
1
vascular .
Portanto como forma eficaz de reduzir os efeitos da imobilidade no leito,
relacionado a patologia ou não, está a mobilização precoce no leito.
O termo mobilização se refere a uma atividade física suficiente para provocar
efeitos fisiológicos agudos como otimizar o transporte de oxigênio através do
aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares,
redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do
clearance mucociliar8.
Quando se fala em "precoce", refere-se ao conceito de que as atividades de
mobilização começam imediatamente após a estabilização das alterações
fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou
alta da UTI7,8.
A mobilização precoce reduz o tempo para desmame da ventilação precoce e
auxilia na recuperação funcional, sendo realizada através de atividades terapêuticas
progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito,
7
transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. É uma intervenção
simples em pacientes com instabilidade neurológica e cardiorrespiratória1,2,4.
O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos
planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade
física e reduzir incapacidades. Inclui uma ampla gama de atividades que previnem
complicações
como
encurtamentos,
fraquezas
musculares
e
deformidades
osteoarticulares e reduzem a utilização dos recursos da assistência de saúde
durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Estes exercícios aprimoram ou
preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos sadios e previnem
ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda funcional ou a incapacidade3,4,6.
A mobilização de doentes tem como finalidade, entre outros, provocar no
indivíduo resposta a nível respiratório e cardiovascular, por isso, é imprescindível
considerar a segurança do doente antes do tratamento ser instituído9.
Vários são os fatores benéficos associados a mobilização precoce, como
melhorar o transporte de oxigênio, redução dos efeitos do imobilismo e do repouso.
A mobilização precoce também diminui a incidência de tromboembolismo e de
trombose venosa profunda (TVP). Permiti uma melhor oxigenação e nutrição dos
órgãos internos5.
Apesar dos efeitos benéficos relacionados à mobilização precoce em
pacientes internados em UTI, é importante avaliar alguns fatores de segurança antes
da realização dessas atividades nesse ambiente. Os principais fatores de segurança
que devem ser abordados são: fatores intrínsecos ao paciente, como antecedentes
médicos do paciente, reservas cardiovascular e respiratória; e fatores extrínsecos ao
paciente, como acesso vascular no paciente, ambiente e equipe5,6,7,8.
É importante ressaltar que o conhecimento da história clínica anterior e atual
indica de que forma a reserva respiratória e cardiovascular do doente pode ser
limitante da atividade e que sinais e sintomas devem ser monitorizados durante a
mobilização.
Fatores
relacionados à história passada de disfunções cardiovasculares
respiratórias, medicamentos que possam afetar a mobilização e o nível funcional dos
8
pacientes antes da internação, bem como a investigação sobre a reserva
cardiovascular, onde deve ser observada a frequência cardíaca (FC) de repouso
menor que 50% da FC máxima predita para a idade, variação na pressão arterial
menor que 20%, eletrocardiogramas em alterações e ausência de outras doenças
cardíacas. Com relação à reserva respiratória, o paciente deve apresentar uma
relação PaO2/FiO2maior que 300, SpO2 maior que 90%, padrão respiratório
confortável e a ventilação deve ser continuada durante a atividade. É importante
ressaltar que não é necessário que o paciente apresente todos os critérios
respiratórios e circulatórios para realizar a mobilização, devendo ser levada em
consideração a avaliação global do paciente e os riscos e benefícios da mobilização
para o paciente5.
De acordo com a Força Tarefa da European Respiratory Society and
European Society of Intensive Care Medicine ficou estabelecido uma sequência de
atividades de maneira hierárquica para mobilização na UTI, baseada na intensidade
de cada conduta: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização
passiva exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetros na cama; sentar
na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para
poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. A força tarefa ainda preconiza que
essas condutas são de exclusividade do fisioterapeuta6,10.
Quando se refere à mobilização precoce no leito, várias são as técnicas
apresentadas por vários autores, sendo que todas elas convergem para um ponto
em comum: a rápida recuperação do paciente.
Uma das modalidades está a cinesioterapia precoce na UTI, que tem sido
apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa
de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte
ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao
tratamento8.
No rol das atividades que podem ser desenvolvidas na mobilização precoce
inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios de mobilidade no
leito, sentado na beira do leito, em ortostase, transferência para uma poltrona e
deambulação3, 5, 6, 7, 8,9.
9
Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a
movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da
função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo11.
Para pacientes lesados medular, a utilização de cintas abdominais melhora a
capacidade vital e otimiza os exercícios respiratórios. A ventilação mecânica não
invasiva (VNI) pode ser utilizada durante os exercícios para maior tolerância aos
mesmos. Para pacientes recém-desmamados da ventilação mecânica, os exercícios
com membros superiores aumentam os efeitos da fisioterapia respiratória para
endurance e tolerância a dispneia5.
O movimento passivo dos membros pode ser nocivo para alguns pacientes
comatosos, podendo haver aumento da pressão intracraniana. Entretanto os
movimentos passivos apresentam o benefício adicional de aumentar o volume
corrente no paciente que não está sob suporte ventilatório, visto que provê
estimulação aferente para o centro respiratório via músculos periféricos e receptores
articulares11.
Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada
diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que
se encontram acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e
que realizam a marcha independente11,12.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, traz a fisioterapia no
pacientes sob ventilação mecânica e estabelece os seguintes procedimento,
relacionando-os com a respectiva justificativa e tais procedimentos receberam seus
respectivos graus de recomendação baseado na literatura cientifica sobre o
assunto11.
A abordagem realizada para classificar o nível de evidência dos estudos para
decisões sobre o tratamento é hierárquica e está amparada no desenho dos estudos
(sua metodologia). Assim, são esses níveis de evidência científica que guiam os
graus de recomendação de um determinado tratamento ou procedimento: quanto
maior o nível, mais forte a idéia de que pode ser adotado com segurança e benefício
do paciente. O grau de recomendação está distribuído de A a D, um modelo
hierárquico, onde A possui o maior valor13.
10
A:
Estudos
experimentais
ou
observacionais
de
maior
consistência
,
(metanálises ou ensaios clínicos randomizados) B: Estudos experimentais ou
observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados
ou estudos observacionais ou estudos caso-controle), C: Relatos ou séries de casos
(estudos não-controlados), D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais13
A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no
texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma
forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a
responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta13.
•
Exercícios Passivos - Recomendação: B. Apesar da ausência de dados
demonstram a importância da utilização do exercício passivo para evitar
deformações articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilação
mecânica, recomendamos sua aplicação nos pacientes intubados na UTI. O
imobilismo causa diversas complicações ao paciente de UTI e, portanto, deve-se
buscar preveni-las. As evidências sobre benefícios dos exercícios passivos para
prevenir alterações músculos-esqueléticas nos pacientes de UTI são limitadas.
Posteriormente, verificou-se que além de não ser benéfico, poderia determinar
complicações graves em diversos sistemas orgânicos, como úlceras de decúbito,
perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Os
pacientes de UTI e especialmente os idosos são considerados com maior risco para
desenvolver as complicações da síndrome da imobilidade3,4,5,11,12,14.
•
Exercícios Ativos – Recomendação: C. Recomendamos a realização de
exercícios ativos, mesmo em pacientes em ventilação mecânica, sem contra
indicações e capazes de executá-lo, com o objetivo de diminuir a sensação de
dispnéia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares
preservando a amplitude articular. Há benefícios do uso de exercícios ativos de
membros em pacientes de UTI sob desmame e recém-desmamados da ventilação
mecânica. Um estudo realizado em pacientes em pós-operatório de cirurgias
gastrointestinais e cardiovasculares abordaram programas multiprofissionais que
11
incorporaram a mobilização precoce como parte do tratamento. O resultado do
programa resultou na diminuição da morbidade e do tempo de internação.
Recentemente, um estudo prospectivo, controlado e randomizado avaliou em 66 de
228 pacientes admitidos 03 UTIs que tinham mais que 48h e menos que 96h de VM.
Avaliou os efeitos do treino precoce em pacientes recuperando da insuficiência
respiratória aguda. A intervenção consistia em treino de membros superiores e
fisioterapia global comparada com somente fisioterapia global. Concluíram que o
treino de membros superiores era praticável em pacientes recentemente
desmamados e que pode realçar os efeitos da fisioterapia global sendo que a função
dos músculos inspiratórios foi relacionada com a melhora da capacidade de
exercícios. Outro estudo mais recente, porém fisiológico, prospectivo e controlado
teve o objetivo de avaliar os efeitos do treino de membros superiores com e sem o
suporte ventilatório em pacientes com DPOC e desmame difícil. Encontraram um
aumento da tolerância do exercício quando os pacientes realizaram durante o
suporte ventilatório3,4,5,6,9,11,15,16.
•
Decúbito elevado e Sedestação - Recomendação: B. O decúbito
elevado (superior a 30º) pode reduzir a ocorrência de pneumonia associada à
ventilação mecânica. Sentar no leito ou na poltrona pode aperfeiçoar a troca gasosa
e o conforto do paciente. Sentar o paciente no leito ou na poltrona pode ser uma
conduta importante e deve ser realizado o mais precocemente possível, mesmo
quando o paciente estiver em ventilação mecânica invasiva, mas em condições
estáveis no período de desmame. Um estudo comparando pré e pós-operatório de
cirurgia torácica revelou que, sentar o paciente no leito a 30° melhora a troca gasosa
e reduz o estado hipermetabólico ocasionado pela cirurgia. Uma revisão de ensaios
clínicos controlados em pacientes em pós-operatório avaliou a função pulmonar nas
posturas supino, sentado, decúbito lateral e em posição ortostática, e apontou uma
melhora da função nas posições supina e sentada em comparação com a posição
supina5,6,11.
•
Ortostatismo - Recomendação: D. A posição ortostática como recurso
terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para estimulação motora,
melhora da troca gasosa e estado de alerta. Deve utilizada restritamente a pacientes
crônicos estáveis clinicamente sob ventilação mecânica prolongada em desmame
12
difícil. A adoção da postura ortostática com assistência da prancha ortostática é
recomendada para reintroduzir os pacientes à posição vertical, quando estes são
incapazes de se levantar ou mobilizar com segurança mesmo com considerável
assistência. O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado como uma
técnica para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada, como
hipotensão ortostática, consome de oxigênio reduzido, estase venosa, redução dos
volumes pulmonares, prejuízo nas trocas gasosas, atrofia muscular, contraturas
musculares, aderências articulares e úlcera de decúbito. Apesar da falta de ensaios
clínicos avaliando o impacto no prognóstico dos pacientes críticos, a posição
ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por
fisioterapeutas ingleses que trabalham em UTI. As hipóteses benéficas da postura
ortostática incluem influências no controle autonômico do sistema cardiovascular,
facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta, estimulação
vestibular e facilitação da resposta postural antigravitacional. Os principais
benefícios relatados dessa intervenção são melhorar a função musculoesquelética e
estimular o nível de consciência. Entretanto, existem disparidades quanto às
contraindicações para adotar a posição ortostática nos pacientes de UTI. Esse
estudo apontou, ainda, para a necessidade da padronização dessa intervenção, com
o objetivo de aperfeiçoar a segurança do paciente e obter melhores resultados. A
prancha ortostática deve ser considerada como mais um recurso fisioterapêutico a
ser explorado em UTI, principalmente em pacientes crônicos incapazes de
cooperação voluntária, mas clinicamente estáveis com quadro de desmame difícil.
Ainda não foi estudado, até o presente momento, se os benefícios fisiológicos
descritos com essa técnica podem influenciar o prognóstico dos pacientes críticos de
forma positiva3,4,6,7,9,11,17.
A fisioterapia motora demonstrou ser uma terapia segura e viável, que pode
minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada no leito2,4,5,6,9,10,11,18.
Ressalta-se, por sua vez que o fisioterapeuta é o profissional responsável
pela implantação do plano de mobilização, prescrição de exercícios e pela
progressão deste plano em conjunto com a equipe. A mobilização precoce inclui
atividades cinesioterapêuticas progressivas, tais como, mobilização passiva,
alongamento muscular e treinamento de força muscular, porém, o incremento
13
prematuro de atividades como sedestação à beira leito, ortostatismo passivo ou
ativo, transferências e deambulação, culminam na base para a recuperação
funcional do paciente na UTI 3,12,19,20,21.
Conclusão
A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um
posicionamento preventivo de contraturas musculares e de perda da amplitude de
movimento articular na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação
precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio,
da manutenção da força muscular e da mobilidade articular, melhora da função
pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá facilitar o
desmame da VM, reduzir o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a
permanência hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após a alta
hospitalar.
Por fim, torna-se imprescindível a padronização dos recursos para o processo
de decisão clínica e educação, e a definição mais detalhada do perfil do profissional
fisioterapeuta na UTI.
O fisioterapeuta intensivista deve ter o compromisso de realizar a mobilização
de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e
assim evitando na medida do possível os efeitos deletérios da síndrome do
imobilismo.
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Endereço para correspondência:
Weltton Pedreira Urt
End: Rua 101 Quadra 91 Casa 26 CPA IV 5 etapa
Cidade: Cuiaba - MT
CEP: 78058052
e-mail: [email protected]
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