1 MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

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MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
JULIANA PAULA DE ALVARENGA CANAL
A EFICACIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES
CRITICOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
SÃO PAULO
2012
2
JULIANA PAULA DE ALVARENGA CANAL
A EFICACIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES
CRITICOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Dissertação apresentada a SOBRATI
como parte dos requisitos para
obtenção de título de mestre em
terapia intensiva, área de fisioterapia.
Orientador: Douglas Ferrari.
São Paulo
2012
3
A EFICACIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM
PACIENTESCRÍTICOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
RESUMO
A eficácia da mobilização precoce em pacientes críticos submetidos à
ventilação mecânica vem melhorando significativamente a sobre vida desses
pacientes, porém os efeitos deletérios da imobilização prolongada estão
gerando indivíduos em estado de morbidade. A redução da força muscular
desses pacientes aumenta o tempo de desmame, internação e riscos de
infecções. A mobilização precoce vem sendo cada vez mais estudada e
utilizada nos pacientes sob ventilação mecânica, prevenindo a fraqueza
muscular,
hipotrofia,
recuperação
da
capacidade
funcional
e
conseqüentemente diminuindo o tempo de internação em unidades de terapia
intensiva (UTI) e assim diminuindo os riscos acima citados. O objetivo deste
estudo foi rever a literatura ao uso da cinesioterapia e sua atuação. A pesquisa
da literatura foi realizada por meio de bases de dados eletrônicas, SCIELO,
CRITIC CARE e livros. Demonstraram que a fisioterapia motora traz benefícios
tais como prevenção e reversão da fraqueza muscular, deambulação precoce,
aceleração no processo ao retorno a suas atividades de vida diária.
Palavras Chaves: Fisioterapia Motora Precoce, Mobilização Passiva, Síndrome
do Imobilismo, Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
The effectiveness of early mobilization in critically ill patients undergoing
mechanical ventilation has improved significantly over the life of these patients,
but the deleterious effects of prolonged immobilization are generating
individuals in a state of morbidity. The reduction in muscle strength of these
patients increases the time of weaning and hospitalization risks of infections.
Early mobilization is being increasingly studied and used in patients on
mechanical ventilation, preventing muscle weakness, atrophy, recovery of
4
functional capacity and consequently reducing the length of stay in intensive
care units and thus reducing the risks mentioned above. The aim of this study
was to review the literature to the use of exercise and its performance. A
literature search was conducted through electronic databases, SciELO, and
CARE CRITIC books. Demonstrated that physical therapy has benefits such as
prevention and reversal of muscle weakness, early ambulation, accelerating the
process
to
return
to
their
activities
of
daily
living.
Key Words: Physiotherapy Motor Early Passive Mobilization, immobility
syndrome, Intensive Care Unit.
1.Introdução
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) desempenha um papel crucial na
sobrevida de pacientes gravemente enfermos, e tem o objetivo centrado na
recuperação ou manutenção de suas funções fisiológicas¹. Vinte por cento dos
pacientes internados em Unidades de Cuidados Intensivos apresentam
desmame difícil, sendo que 40% do tempo em ventilação mecânica é
despendido no processo de desmame2. O tempo gasto na UTI pode estar
associado a períodos prolongados de repouso no leito, e isso pode levar a uma
perda devastadora de massa muscular e habilidade funcional3 (RM 96). A
frequência da fraqueza muscular periférica tem sido relatada em 25% a 33%
dos pacientes mecanicamente ventilados por 4 – 7 dias, em 60% dos pacientes
com a Síndrome do Desconforto Respiratório e em 35% a 76% de pacientes
Sépticos e tem sido associada com o aumento da mortalidade.4 (RM 30)
O desenvolvimento da fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é
uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma
unidade de terapia intensiva (UTI)5. Para cada semana de imobilização no leito,
um paciente pode perder de 10% a 20% de seu nível inicial de força muscular,
e em quatro semanas, 50% da forçapode estar perdida.1
Pela sua prevalência, a Síndrome do Imobilismo em doentes críticos deve ser
destacada, pois causa redução da capacidade funcional dos sistemas
osteomusculares, tecido conjuntivo e articular, sistema respiratório, metabólico,
5
gastrointestinais e outros, podendo alterar o estado emocional, independente
do motivo a que o levou ao decúbito prolongado, apresentando apatias,
ansiedades, depressão e labilidade emocional e isolamento social.6( REVISTA
SOBRAT).
Há uma crescente valorização das seqüelas neuromusculares adquiridas pelos
pacientes após a alta hospitalar, pois em alguns pacientes sobreviventes da
UTI, essa fraqueza pode persistir por anos após essa alta7, por essa razão é
essencial reduzir o tempo de internação numa UTI, sendo de extrema
importância à identificação do momento ideal para iniciar o processo de
Desmame2. A mobilização precoce do paciente crítico é considerada uma
intervenção segura e viável, após a estabilização cardiorrespiratória e
neurológica do paciente, e que raramente provoca reações adversas 8,
diminuindo a dependência da ventilação mecânica, o tempo de desmame
ventilatório e a prevenir alterações associadas a imobilização2.
Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem estabelecidos,
incluindo uma ampla gama de atividades que previnem complicações como
encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares e
reduzem a utilização dos recursos da assistência de saúde durante a
hospitalização ou após uma cirúrgia5. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a
mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos
internados em UTI, tanto aqueles estáveis, que se encontram acamados e
inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha
independente8.
Os decúbitos dorsais, frequentemente assumidos por pacientes em hospitais,
não são fisiológicos e estão associados com a redução significativa nos
volumes, taxas de fluxo e aumento do trabalho respiratório9. Reduzindo assim a
capacidade que o diafragma tem de gerar força, esse comprometimento da
função muscular respiratória contribui para intolerância aos exercícios, dispnéia
e hipercapnia podendo sua função ser melhorada com a manutenção do
treinamento físico adequado10 .
Efeitos adversos de sedativos têm sido relatados em pacientes mecanicamente
ventilados, de modo que uma interrupção diária de infusões reduz a duração da
6
ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI, além disso, diminui a
incidência de complicações da doença de base, associada à intubação
prolongada e ventilação mecânica10. Assim sedativos devem ser minimizados
utilizando protocolos de sedação, permitindo que os pacientes sejam
acordados e interajam com o meio12.
Trabalhos recentes sobre os resultados em sobreviventes da UTI mostram que
esses pacientes sofrem deficiências profundas e persistentes na função física,
e com recuperação normalmente lenta e incompleta, sendo atribuída perda de
massa muscular, fraqueza muscular proximal e fadiga (por exemplo, pé caído,
e grande imobilidade articular)12.
Uma combinação de intervenções precoces de mobilização motora dentro da
UTI foi capaz de garantir uma mudança funcional nos sobreviventes12.
2. OBJETIVO
Revisar as publicações sobre a importância da fisioterapia motora na
UTI relacionado com intervenções precoces, descrevendo a importância e os
efeitos do tratamento em pacientes graves, causando redução do tempo de
internação e retorno as atividades de vida diária e assim melhorando a
qualidade de vida.
3. METODOLOGIA
Trata se de uma revisão bibliográfica de artigos descritivos sendo eles
eletrônicos SciElo, Physical Therapy, RBTI, CRITICAL CARE,
livros.
.
e
7
RESULTADO
Um estudo retrospectivo demonstrou que mobilização precoce de pacientes
cirúrgicos submetidos a suporte ventilatório invasivo resultou em diminuição da
morbidade e do tempo de internação2.
De acordo com Thomsenet al, após a transferência de pacientes com
insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica,
para uma
unidade de cuidados intensivos, onde a atividade precoce é um componente
essencial melhorou substancialmente a deambulação. Após a estabilização do
paciente foram estabelecidos três critérios, os neurológicos se respondiam a
comandos verbais, os respiratórios, estando a FIO2 0,6 e circulatórios,sem
hipotensão ortostática sintomática para o inicio da atividade10.
Segundo Baileyetal. relataram que a maioria dos sobreviventes (69%),puderam
deambular mais de 100 pés (30M) no momento da alta da UTI com a utilização
de um protocolo de atividades precoce, podendo ser feito de forma segura,com
tubo endotraqueal ou traqueostomia quando todas as medidas apropriadas
sejam tomadas,seguindo as fases do programa13.
De acordo com Chianget al.(2006) aplicaram no grupo intervenção um
programa de treinamento de MMSS e MMII, exercícios funcionais na cama,
deambulação e exercícios diafragmáticos durante 6 semanas, enquanto o
grupo controle não recebeu intervenção o aumento da força muscular
respiratória,periférica e independência funcional14.
Segundo Soares et al demonstrou que os pacientes retirados do leito
precocemente, permaneceram menos tempo na UTI. Apesar de possuírem
menor gravidade15.
Segundo o III Consenso de Ventilação Mecânica o uso da postura ortostática
na UTI tem sido encorajado como técnica para diminuir os efeitos adversos da
imobilização prolongada. Apesar da falta de ensaios clínicos avaliando o
impacto no prognóstico nos pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída
como
modalidade
de
tratamento
em
recente
consenso
por
fisioterapeutasingleses. Seus supostos benefícios incluem melhora no controle
autonômico do sistema cardiovascular, facilitação da ventilação e troca
8
gasosa,facilitação do estado de alerta,estimulação vestibular e facilitação da
resposta postural antigravitacional16. A força tarefa da European Respiratory
Societyand European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu
recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada
numa seqüência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e
posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e
ativos, uso de cicloergômetro na cama, sentar na beira da cama, ortostatismo,
caminhada estática, transferência da cama para a poltrona, exercícios na
poltrona e caminhada17.
Burtin e colaboradores fizeram um estudo randomizado e controlado com 90
pacientes, submetidos a um protocolo de mobilização, iniciando com sessões
diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro passivo de MMII, em uma
frequência fixa de 20 ciclos\ minuto. Os pacientes que eram capazes de
cooperar tinham sessões divididas em dois tempos de 10 minutos ou mais
séries, quando necessárias. Os resultados demonstraram uma melhora
significativa no grupo que iniciavacom a Mpa por meio do cicloergômetro em
relação a força do quadríceps, a QV e a capacidade funcional comparadas ao
grupo não mobilizado.18
A mobilização modificado de Morris e colaboradores seguem uma proposta de
protocolos que traz cinco níveis de mobilização, iniciando no estágio I, com o
paciente inconsciente, por meio do alongamento passivo e da mobilização
passiva dos membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS) até o estágio V,
em que o paciente poderá ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a
deambulação assistida. 19
Estágio I (Paciente Inconsciente)
Enquanto
o
paciente
estiver
inconsciente,
deve
ser
realizado
alongamento passivo para os músculos dos MMSS e MMII.As mobilizações
passivas podem ser feitas em todas as articulações, dos MMSS e MMII, no
mínimo, duas vezes ao dia. Para cada articulação, podem ser realizadas dez
mobilizações em todo arco de movimento.Também deve ser realizado o
posicionamento articular, em que o paciente será deixado em posição neutra.
9
Estágio II (Paciente Consciente)
Quando o paciente obedecer a comandos, como abrir os olhos,
direcionar o olhar, abrir a boca e colocar a língua para fora, ele poderá ser
classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também exige
do paciente um grau de força 2 para os MMSS. Neste nível, além das
mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativo assistidos e ativos-livres nas mesmas articulações. Também pode se exigir do
paciente a manutenção da posição sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.
Estágio III (Paciente Consciente)
Com a melhora da força muscular para os MMSS acima de 3,
os
pacientes podem realizar os mesmos exercícios do nível anterior, sendo
primeiro contragravidade e segundo com auxílio de peso. Pode também ser
realizada transferência para a beira do leito e cicloergometria para MMII por 3,
5 e 10 minutos.
Estágio IV (Paciente Consciente)
No penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente
possa realizar a flexão de quadril e a extensão do joelho contra gravidade, ou
seja, apresentar grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a 3,
ele poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo.
Estágio V (Paciente Consciente)
No último estágio do programa de mobilização, o paciente pode ficar na
postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com adição de
exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente, para
trás e a deambulação assistida18.
10
Admissão na UTI
Pacientes
Nível 1 – Decúbito elevado (FOWLER 60) ou ortostatismo passivo, mobilização passiva
para Inconsciente
MMSS e MMII, alongamento
estático e propriocepção articular.
Paciente Consciente
Não
Nível 2 – Decúbito elevado (FOWLER 60) ou ortostatismo passivo, mobilização ativa de extremidades, alongamento estático e
propriocepção articular.
Não
MRC> 4MMSS
Nível 3 – Decúbito elevado ( FOWLER 60 ) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica e|ou contra resistida, alongamento
estático e propriocepção articular.Transferência do paciente para a borda da cama (exercíciosde controle de tronco eequilíbrio).
MRC > MMII
Não
Nível 4 – Decúbito elevado (FOWLER 60) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica e ou contra resistida, alongamento
estático e propriocepção articular. Transferência do paciente para a borda da cama (exercícios de controle de tronco e equilíbrio).
Transferência para a poltrona. Ortostatismo ativo ( exercícios de equilíbrio e marcha estática ).
Capaz deficar
em pé sem
assistência
Nível 5 – Decúbito elevado ( FOWLER ) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica e ou contra – resistida, alongamento
estático, propriocepção articular. Transferência do paciente para a borda da cama( exercícios de controle de tronco e equilíbrio ).
Transferência do paciente para a borda da cama ( exer´cicios de controle de tronco e equilíbrio ). Transferência para a poltrona.
Ortostatismo ativo ( exercícios de equilíbrio e marcha estática ). Deambulação assistida.
Figura 6 – Proposta de Algarismo para estabelecer nível de Progressão da Mobilização do Doente Critic
UTI – Unidade de Terapia Intensiva; MMSS – Membros Superiores; MMII – Membros Inferiores; MRC – Medical Research Council.
11
Conclusão
A mobilização precoce é uma área sem muitas evidências científicas até o
momento, entretanto estudos têm confirmado que a mobilização em pacientes
ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o
tempo de internação na UTI. Sendo a fraqueza muscular adquirida na UTI uma
complicação da doença critica, estes problemas são muitas vezes graves e
persistentes, sendo que as dificuldades foram adquiridas ao longo da
permanência hospitalar, podendo não se resolver totalmente.
Quando a mobilização precoce e a retirada no leito são instituídas pode alterar
o curso da doença sendo capaz de restaurar as limitações funcionais,atenuar
disfunções e evitar morbidades. A visão dos efeitos deletérios da imobilidade
no leito está cada vez mais ganhando espaço e sendo cada vez mais
discutidos em congressos, sobre a sua segurança e viabilidade cabe aos
profissionais da fisioterapia registrar os fatos e implantarem protocolos
baseados em comprovações cientificas, para identificar o tipo de exercício, a
duração, a intensidade, a quantidade e a repercussão para que a fisioterapia
motora seja, de fato, segura e recomendada pela sociedade cientifica.
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