fonoaudiologia e dieta alimentar na dentição decídua
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CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA E DIETA ALIMENTAR NA DENTIÇÃO DECÍDUA ANA CALINE NÓBREGA DA COSTA RECIFE 1998 1 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA E DIETA ALIMENTAR NA DENTIÇÃO DECÍDUA MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: Dra. MÍRIAN GOLDENBERG ANA CALINE NÓBREGA DA COSTA RECIFE 1998 2 RESUMO O objetivo deste trabalho é investigar e compreender as relações entre dieta alimentar e seus ganhos nutricionais no desenvolvimento crânio-facial dos indivíduos até o período do início da erupção dos dentes permanentes. Partindo do estudo das etapas evolutivas do desenvolvimento normal das funções do sistema estomatognático, investigaremos o papel que ocupa a mudança de consistência alimentar neste processo evolutivo, relacionando-a com o crescimento ósseo facial, o desenvolvimento da dentição e da oclusão e com a satisfação das necessidades nutritivas das crianças até os 6/7 anos. Nos perguntamos portanto, se a aquisição e manutenção das funções do sistema estomatognático são favorecidas, frente a manipulação pelas estruturas orais, de alimentos de consistência variadas ou, independente do estímulo, essas funções são adquiridas, preservadas e funcionalmente adequadas? 3 AGRADECIMENTOS À DEUS, sempre. Aqueles que possibilitaram minha participação neste curso. 4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO.......................................................................................... 06 DISCUSSÃO TEÓRICA............................................................................ 08 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................... 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................26 5 INTRODUÇÃO O interesse neste trabalho surgiu da constatação em nossa prática profissional que a seqüência: líquido, pastoso, semisólido e sólido na introdução de alimentos durante o primeiro ano de vida, não vem sendo observada pelas mães que a interrompem, permanecendo com alimentos semi sólidos, enquanto em regra, mesmo após a erupção de todos os dentes decíduos, por volta do segundo ano de vida, continuam oferecendo alimentos pastosos e mais moles, mais rápidos de serem mastigados e engolidos. Consideramos dois aspectos para delimitação do período a ser investigado: 1 - a permanência da criança junto à sua mãe e/ou familiar, permitindo a intervenção destes, na aprendizagem de regras e estabelecimento de hábitos alimentares; 2 - o surto de crescimento ósseo facial, que se inicia com a erupção da dentição permanente em torno dos 6/7 anos e cujos hábitos alimentares adequados, já estabelecidos, serão da maior importância para este crescimento. Em seus relatos sobre hábitos alimentares dos seus filhos, as mães costumam referir que liquidificam todos os alimentos fibrosos e que, diariamente, os purês de legumes e os caldinhos fazem parte do cardápio das crianças, justificando que só assim, seu filho aceita as comidas salgadas, enquanto, nos lanches escolares, fazem parte, preferencialmente, os iogurtes, os biscoitos recheados e os doces em pasta, não sendo a consistência e o sabor desses alimentos fatores que preocupem ou que sejam investigados e levados em consideração pela família. Em alguns casos, para segurança nutricional, há o hábito da mamadeira noturna com furo aumentado enquanto a criança dorme, até a idade de 6/7 anos. Tais fatos nos traz à necessidade de entendermos melhor como pode o fonoaudiólogo intervir e conscientizar os familiares das crianças, motivando-os: 6 a observar uma dieta alimentar favorável à fase de crescimento e desenvolvimento, em que seus filhos se encontram, bem como, a mudar os padrões de comportamento e hábitos alimentares familiar, quando necessário, para que os seus filhos façam uso de alimentos sólidos e mais duros. Temos portanto nos perguntado sobre o que precisamos saber e informar a essas famílias a respeito da necessidade que uma criança tem de seguir e passar por essas diferentes fases de consistência alimentar. Ou melhor, o que os pais precisam ouvir para que mudanças nos hábitos alimentares, quando necessárias e pertinentes, ocorram, sejam permanentes e eficazes. Percebemos que a praticidade desses alimentos e a necessidade de que pouco tempo seja destinado às refeições, somadas ao apelo comercial, com embalagens modernas, coloridas e com informações a cerca do valor nutricional desses alimentos, tranqüilizando as mães quanto a satisfação das necessidades energéticas dos seus filhos, é um reforçador bastante significativo, desta conduta. As discussões teóricas em torno do tema abordado, foram norteadas por uma revisão bibliográfica de literatura interdisciplinar acessível nas áreas de fonoaudiologia, odontologia e nutrição, nos permitindo pesquisar e analisar comparativamente o processo de aquisição e desenvolvimento das funções do sistema estomatognático e crescimento ósseo facial, entendendo como a consistência alimentar interfere nesse processo. 7 DISCUSSÃO TEÓRICA Em Proença (1990) vimos que a formação da imagem sensório-motora e controle proprioceptivo oral são favorecidos pelo envio de informações ao cérebro, por receptores presentes na boca, estes captam temperatura, dor, pressão, paladar e tato informando quanto a posição, ao grau e a manutenção de contração durante o movimento. Por isso a importância de uma alimentação variada, favorecendo a descoberta dos diversos sabores, consistência, texturas, temperaturas, volumes e formas o que facilita o controle da região sensório-motora. Toda essa dinâmica favorece uma harmonia dos orgãos fonoarticulatórios, desde os reflexos orais até a utilização adequada de um bico de mamadeira e de uma chupeta, à ingestão de alimentos variados (líquido, pastoso, semisólido e sólido) introduzidos na boca. Logo, a dissociação dos movimentos de lábios, língua, bochechas e palato mole em movimentos isolados e sequenciados e na produção dos sons da fala, aparece como resultado do amadurecimento do sistema nervoso central, juntamente com os estímulos oferecidos, permitindo por volta de 1 (um) ano de vida, o controle adquirido sobre a região oral, que possibilita a criança realizar várias praxias orais. Marchesan (1993) sugere que, enquanto o reflexo de sucção já nasce com o indivíduo e é próprio da espécie, a mastigação é uma atividade complexa, adquirida com o desenvolvimento infantil e de acordo com a maior complexidade do alimento manipulado. Afirma que “A textura e a natureza dos alimentos têm influência direta nas características mastigatórias, que podem adaptar-se de acordo com o tipo de alimento que estiver na boca “. Limongi (1987) tratando da importância e necessidade da alimentação diferenciada, refere que a introdução da alimentação pastosa constituída de papa de legumes e de frutas, a partir do quarto mês educa o bebê a aceitar estímulos com sabores e consistência diferentes, com estímulos novos em 8 relação aos já conhecidos, através da amamentação. Essa mudança concorre para um maior amadurecimento da movimentação dos órgãos que compõem o sistema estomatognático e desempenham as funções de sucção, mastigação e deglutição . Refere ainda que a introdução na papa de pequenos pedaços ou pedaços mal passados de legumes, deve ser feita antes do aparecimento dos primeiros dentes e que a mastigação neste período inicial é muito primitiva, se limitando a movimentos da mandíbula para frente e para baixo, mantendo em contato os bordos gengivais. Na repetição desse ato os movimentos vão se tornando mais harmônicos e coordenados entre as várias estruturas: mandíbula, língua, lábios e bochechas. Com o rompimento dos primeiros dentes devem ser aumentadas as possibilidades de favorecimento da mastigação, oferecendo-se pedaços de pão, tiras de legumes e carne, biscoitos e frutas. Os movimentos desenvolvidos ativam a língua para lateralização dos alimentos, os lábios exercem boa oclusão na deglutição e a mandíbula realiza movimentos mais completos. A autora afirma que: “Essa fase do desenvolvimento é muito importante, porque alimentos variados criam novos reflexos e os alimentos mais ou menos duros, principalmente, irão favorecer a diversidade de movimentos, através de um esforço maior por parte da criança. Assim fica garantido o desenvolvimento adequado das estruturas e sua movimentação harmoniosa e funcional”. Segundo Tanigute (1998) entre os 5 e 6 meses há o amassamento do alimento contra o palato, com movimentos verticais da mandíbula e aos 7 meses, a língua começa a lateralizar o alimento. Entre 1 ano e 1 ano e meio, devido a erupção dentária e a introdução de novos alimentos, a mastigação torna-se mais eficiente, já sendo considerada com padrão de adulta. Nesta fase, a mandíbula apresenta movimentos rotatórios e os lábios ficam em selamento. 9 Camargo e Hernadez (1987) relatam que, em trabalho desenvolvido com crianças sem suspeita de problemas neurológicos, apresentando na fala distorções, substituições e omissões de fonemas, numa idade que se espera que o sistema fonêmico esteja praticamente integrado, foi observado além de hipotonia dos orgãos fonoarticulatórios em diferentes graus de intensidade, deglutição de saliva nem sempre controlada, respiração oral e incoordenação pneumo-fono-articulatória, vários problemas de alimentação com rejeição a sólidos ou a determinadas texturas, ou tipos de alimentos. O trabalho feito visava o desenvolvimento e integração do esquema corporal oral, propiciando as crianças o controle consciente desta área, e de forma inconsciente o favorecimento do desenvolvimento dos engramas responsáveis pela manutenção da postura e automatização articulatória, havendo em alguns casos uma intervenção na melhora do tipo e modo de alimentação. Altman (1990) alertando que sendo muitas as causas possíveis da deglutição atípica e, não havendo ainda pesquisas suficientes que demonstrem relação direta entre causa e efeito, concorda que a manutenção da dieta pastosa por longo período de tempo é um dos fatores etiológicos da deglutição atípica e aconselha como parte do tratamento preventivo aos problemas miofuncionais, a introdução dos alimentos em termos de consistência nas épocas adequadas à maturidade do sistema sensório motor oral. Periotto e Camargo (1998) defendem que o trabalho com as funções do sistema estomatognático deve ocorrer no “contexto fisiológico individual de mastigar, respirar, deglutir e falar numa realidade pessoal de crescimento facial e oclusão” e entre outras condutas adotadas na intervenção conjunta entre fonoaudiólogos e ortopedistas funcionais, se utilizam de orientações sobre higiene e alimentação, além da observação da existência de contatos prematuros, e a liberação dos movimentos mandibulares, com o objetivo de otimizar o trabalho da mastigação, deglutição e consequente reequilíbrio funcional de todo o sistema. 10 Em Molina (1995) encontramos que são de dois tipos (condicionados e não condicionados) os reflexos que contribuem para o desenvolvimento das funções do sistema estomatognático. A deglutição faz parte do grupo dos reflexos não condicionados e a mastigação e o bruxismo fazem parte do grupo dos reflexos condicionados que dependem do treino e repetição, até o estabelecimento de circuitos neuromusculares estereotipados e inconscientes. A mastigação passa, portanto, de uma fase aprendida para uma fase reflexa e condicionada à medida que o rompimento dos dentes favorece o estabelecimento de novas posições funcionais e os ciclos de abertura e fechamento vão se tornando mais integrados e automáticos, sendo a influência cortical gradativamente diminuída. Afirma ainda, que um padrão de mastigação madura só pode ser obtido a medida que ocorre o amadurecimento de todos os elementos do complexo craniofacial, especialmente os que formam o aparelho estomatognático, dependendo, portanto, do desenvolvimento e crescimento relacionados com as dimensões da boca, da anatomia da articulação temporomandibular, da maturação dos músculos da face e dos estabelecimento do plano oclusal e de reflexos coordenados, como também de mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral, periodontal e articulação. São funções da mastigação: fragmentar os alimentos preparando-os para a deglutição e digestão; a ação bactericida sobre os alimentos que estão sendo fragmentados para formar o bolo; e proporcionar força e função indispensáveis para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares. Embora não documentada na literatura, a dieta mole do homem moderno além de concorrer para diminuição da resistência muscular ao estiramento, pode ter um efeito atrófico sobre os ossos maxilares, enquanto que a dieta com alimentos duros influencia o desenvolvimento dos maxilares em todas as dimensões dos ossos. A estabilidade da oclusão, com a manutenção dos arcos dentários é influenciada pelos estímulos funcionais principalmente sobre o periodonto, músculos e articulações. 11 da mastigação Já foi demonstrado, por estudos cinematográficos, que na mastigação de alimentos duros, os segmentos e grupos musculares que participam de forma sincronizada são mais complexos e mais integrados e que promovem, também, a estimulação de uma ação funcional de grupos musculares dos ombros e da região superior da coluna vertebral. Douglas (1994), considera a mastigação como a função mais importante do Sistema Estomatognático e a define como: “Conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a trituração e moagem dos alimentos, degradando-os em partículas pequenas que, logo após, ligam-se entre si pela ação misturadora da saliva obtendo-se o bolo alimentar, apto para ser engolido.” O autor afirma que enquanto a sucção é um fenômeno nato, a mastigação é um reflexo alimentar mais complexo, com o aparecimento coincidindo com a erupção dentária e desenvolvimento estimulado com a crescente maior complexidade do alimento ingerido. São três as fases da mastigação: incisão, trituração e pulverização. Na incisão, que tem como função o corte de traços grandes, há a retropropulsão da mandíbula, com o deslize das bordas incisais dos incisivos superiores contra a face palatina dos incisivos superiores. O reflexo que impulsiona a língua para frente, mantendo o alimento entre os incisivos é determinado pela maior consistência do alimento. Na trituração há a moenda das partículas maiores que oferecem menor resistência e ocorre, principalmente, nos pré-molares que possuem uma pressão intercuspidiana maior que a dos molares. É na pulverização que as partículas pequenas são reduzidas até não oferecerem nenhuma resistência as superfícies oclusais e da mucosa bucal. Esta fase pode ocorrer alternadamente com a trituração. Em todas as fases a atividade muscular é intensa, ocorrendo deslocamento mandibular nos planos vertical, horizontal e lateral. São auxiliadas pela 12 secreção salivar que amolece o alimento e posteriormente atua na formação do bolo alimentar. Ainda em Douglas (1994), vimos que crianças em torno de 2 a 3 anos já apresentam valores bastantes similares de força mastigatória aos dos adultos (40kg). E que os os grupos humanos que mastigam alimentos duros apresentam valores maiores de força mastigatória. Comparando-se a força mastigatória a nível dos molares encontrada nos esquimós (150kg) e nos norte-americanos (70 Kg) encontra-se uma diferença de 80 Kg. Porém, em experiências com indivíduos que mascaram cubos de parafina uma hora por dia, durante cinquenta dias, foi percebido um aumento de 20 a 25% na força mastigatória. Os níveis de força mastigatória retornaram aos valores originais duas semanas após o término da experiência. As características mastigatórias se adaptam, portanto, a textura e natureza do alimento que estiver na boca, através dos processos de controle da mastigação que atuam na variação da: intensidade da força mastigatória, da pressão mastigatória e do número de golpes mastigatórios. Na mastigação dos alimentos duros, como as passas, através de um sistema adaptativo que age na atividade mecânica dos músculos elevadores da mandíbula, a força mastigatória é aumentada e é maior o número de golpes mastigatórios necessários para que ocorra a trituração. Sendo no primeiro molar que ocorre uma maior pressão mastigatória, devido á sua menor superfície oclusal em relação a força exercida. A saliva assume aqui importante papel de amolecedor dos alimentos. Faz com que uma força mastigatória, que inicialmente era de 80kg, seja reduzida após sua ação no alimento para 20 kg e, posteriormente, para 2 kg. Douglas (1998). Como fatores condicionantes da força mastigatória é citado sexo e idade, posições mandibulares no plano sagital e horizontal, estado dos dentes, alterações da articulação temporo mandibular, características do esqueleto 13 craniofacial e tipo de alimentação. Como importância funcional dessa força é citado a seleção de alimentos mais moles e diminuição da ingestão alimentar (nos casos de indivíduos desdentados total ou parcialmente). Esta última podendo levar a estados de subnutrição por parte dos indivíduos que apresentam diminuição da força alimentar. Como fatores que influenciam o rendimento mastigatório, que por sua vez, determina a suficiência ou insuficiência mastigatória dos indivíduos, encontramos a diminuição da área dentária de oclusão e a limitação de outros componentes estomatognáticos tais como: hábitos mastigatórios, limiar de deglutição, desequilíbrio ou limitação da força mastigatória e movimentos mandibulares anormais, o que deixa claro a relação direta entre contato dentário e eficiência mastigatória. Para Douglas (1998) o padrão bilateral de mastigação, que se manifesta quando todos os componentes do sistema estomatognático apresentam uma harmonia funcional, é o ideal por apresentar uma distribuição uniforme das forças mastigatórias nos tecidos de suporte dos dentes e facilitar a oclusão, a estabilidade dos tecidos periodontais e a atividade dos músculos estomatognáticos. Este padrão, no entanto, só é observado em apenas 10% das pessoas com dentadura natural completa. Já 75% apresenta um padrão mastigatório bilateral, mas alternado, onde o alimento é, em cada golpe mastigatório, levado alternadamente para lados diferentes. A mastigação unilateral restrita encontrada nos 15% restantes, além de evitar o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, interfere na higiene bucal em função das estruturas do lado inativo não serem estimuladas e favorecerem a instalação de placas bacterianas, cáries e distúrbios do periodonto . Segundo Biachini (1998) a manutenção de um padrão unilateral provocará prejuízos em todo o sistema estomatognático. Enquanto a musculatura do lado do trabalho, apresenta uma maior potência muscular, a musculatura do lado do balanceio apresenta-se mais alongada e com tônus rebaixado. 14 Entre as causas de um padrão unilateral de mastigação, a autora destaca: perdas dentais ou cáries, interferências oclusais ou contato prematuros, mordida cruzada posterior unilateral, doenças periodontais, distúrbios da articulação têmporo mandibular e assimetria esquelética. Este padrão de mastigação, pode porém ocorrer como um mecanismo adaptativo de proteção, evitando traumas para o periodonto, dentes e articulação. Biachini (1995) ressalta que um padrão mastigatório adequado só poderá ser instalado na presença de uma oclusão normal e que para cada padrão facial é esperado um padrão muscular diferente com características funcionais peculiares. Assim sendo, podemos esperar nos indivíduos portadores da classe III esquelética, uma mastigação com o predomínio de movimentos verticais e o esmagamento dos alimentos contra o palato pelo dorso da língua. Nos indivíduos com face curta que apresentam uma musculatura mais forte, principalmente dos masséteres, a mastigação é mais vigorosa. Enquanto que, os indivíduos de face longa apresentam uma musculatura débil e estirada com uma mastigação ineficiente pela pouca ação do mecanismo do bucinador e menor tonicidade da musculatura elevadora da mandíbula. Moyers (1991) relata que parece ser importante para o tratamento ortodôntico a magnitude e a direção das forças oclusais na mastigação e o quanto estas forças contribuem para o movimento ou a estabilidade do dente. Visto que os dentes são estáveis, as forças mastigatórias oclusais comuns não devem mover os dentes. Atividades fásicas, como a mastigação, fala e deglutição, têm menos probabilidade de causar adaptações estruturais a menos que as forças sejam intensas e/ou atuantes por longos períodos. Mas, em algumas disfunções, tal como o bruxismo, as forças oclusais podem produzir movimento e mobilidade dentária, podendo provocar mudanças estruturais nos músculos, ligamentos periodontais e osso alveolar, 15 sendo a postura o que aparece como mais importante determinante da forma mandibular e posição dos dentes e da oclusão. O papel da função, como fator principal no controle do crescimento craniofacial, é a essência da “teoria da matriz funcional’, de Moss, que afirma que o código genético para o crescimento esquelético está fora do esqueleto ósseo, observando que a determinação do crescimento ósseo e cartilaginoso ocorre em resposta ao crescimento intrínseco de estruturas associadas denominadas por ele de matrizes funcionais. Moyers (1991) afirma que “Estas funções são interativas com as estruturas que elas servem e ainda muito tem a se aprender sobre a relação entre crescimento neuromuscular, função e crescimento craniofacial e oclusão.” Em relação a oclusão há indivíduos que utilizam uma dieta primitiva e fibrosa, que estimulam os músculos a trabalhar mais, aumentando assim a carga de função sobre os dentes. Esse tipo de dieta geralmente produz menos cáries, maior média de largura dos arcos e um desgaste exagerado das faces oclusais dos dentes. A evidência parece indicar que a nossa dieta altamente refinada, mole, modernamente pastosa desempenha um papel na etiologia de algumas maloclusões. A falta da função adequada resulta em contração dos arcos dentários, desgaste oclusal insuficiente e ausência do tipo de ajuste oclusal, normalmente observado na maturação da dentição. Douglas (1995) define como nutrição o conjunto de mecanismos que possibilita aos organismos vivos a obtenção e utilização dos elementos nutritivos e nutrientes necessários para a vida. Os alimentos são a única fonte exógena natural de nutrientes, vitaminas e sais minerais, o valor energético e nutritivo de seus elementos são influenciados por fatores genéticos e climáticos, pelo tipo e tempo de armazenamento e principalmente pela forma de preparo. De forma geral os alimentos liberam no trato digestivo: nutrimentos, vitaminas, sais minerais, água e fibras. 16 De acordo com a origem, características nutricionais e metabolização, os alimentos são divididos em quatro grandes grupos: carnes, laticínios, cereais ( a base da alimentação), e vegetais. E em três grupos complementares: óleos e gorduras, açúcar e doces e outros alimentos adicionais. As proporções corpóreas das crianças pequenas variam significativamente após o primeiro ano, que precisam por estarem crescendo e desenvolvendo os ossos, músculos e sangue, de mais alimentos nutritivos em proporção ao seu peso do que os adultos. “As necessidades energéticas de uma criança são determinadas pelo seu tamanho basal, velocidade de crescimento, tamanho corpóreo, idade e atividade”. Lucas (1987) Em Pipes (1987) encontramos uma tabela que usando as necessidades nutricionais como critério, relaciona marcos do desenvolvimento motor dos dois primeiros anos de vida com as alterações alimentares indicadas para cada uma dessas fases. A autora ressalta que, entre os 4 e 6 meses, começam os movimentos de mascar da mandíbula, quando deve-se iniciar pelo cereal, por oferecer uma boa fonte de ferro, a introdução de alimentos semi-sólidos. Com o inicio dos padrões mastigatórios rotatórios deve-se introduzir uma comida mais consistente como carnes picadas bem cozidas e assadas e vegetais cozidos e torradas. Mais tarde, após a introdução do copo, início da auto-alimentação e aumento dos movimentos rotatórios da mandíbula, carnes fibrosas, assadas em pedaços, devem fazer parte da dieta infantil, e gradativamente, deve-se oferecer vegetais e frutas cruas. A autora relaciona também o desenvolvimento da preensão palmar, que passa pela preensão inferior até chegar a uma pinça refinada com a indicação de que o bebê está pronto para pegar e ingerir alimentos tais como torradas, biscoitos e salgadinhos de queijo. 17 Numa segunda tabela, também para introdução de sucos, alimentos semisólidos e comida normal no primeiro ano de vida, sugere que carnes, biscoitos e torradas que possam ser seguradas com preensão palmar sejam introduzidas aos pedaços em torno dos seis a oito meses e que frutas e vegetais bem cozidos deixem de ser oferecidos em papas e passem a ser oferecidos em pedaços, como comida normal entre os nove e doze meses de vida. É ressaltada a importância de que apenas um alimento seja introduzido de cada vez e que o bebê experimente alimentos de diferentes texturas e sabores, que diminuiriam a probabilidade da aversão alimentares futuras e reforçam o papel dos hábitos alimentares dos pais que tendem a ser imitados. Apesar de encontrarmos em Moyers (1988) que “Existe pouca evidência para indicar que o grau de mastigação tem um efeito significativo na digestão dos humanos. Estudos têm demonstrado que a eficiência mastigatória faz uma pequena diferença para o grau de digestão, exceto para alimentos pouco digestíveis, tais como legumes e carnes fritas”. Em Douglas (1995), encontramos que a mastigação influi nos processos digestivos. Uma mastigação insuficiente que deixe partículas maiores retarda o esvaziamento gástrico o que altera a função de digestão e absorção do duodeno. A secreção salivar, por sua vez, que é excitada reflexamente em sincronia com a atividade mastigatória, tem função digestiva bucal com lubrificação das superfícies da mucosa, colagem das partículas alimentares resultantes da trituração mastigatória e ação enzimática da ptialina que degrada parcialmente os polissacarídeos alimentares. Vários são os receptores estimulados quando ocorre a mastigação e que determinam incrementos não só da saliva, mas de secreção gástrica, secreção pancreática, biliar e intestinal, que são produzidas pela ação do parassimpático. Há portanto uma excelente sincronização entre a função 18 digestiva inicial da boca e as outras funções que acompanham a sequência dos processos digestivos. A mastigação também estimula o centro da saciedade, através dos impulsos gerados nos proprioceptores dos grupos musculares estriados que participam da mastigação, da articulação têmporo-mandibular e do periodonto. Estes estímulos produzidos antes da absorção intestinal, são portanto, de natureza digestiva e têm a sua importância comprovada quando uma composição energética é administrada no estômago diretamente ou por via parenteral, não favorecendo a inibição da fome. Enquanto que a ação mastigatória de não alimentos, como o chiclete, estimula os mecano-receptores bucais e amenizam a sensação de fome. Apesar de ainda serem poucos os trabalhos que pesquisam a influência da mastigação nos distúrbios gastrointestinais, já há dados que afirmam que na presença de alterações dentárias sérias, há uma maior freqüência de alterações de mucosa gástrica e que em 70% de pacientes tratados das alterações oclusais e ou mal formações mandibulares, foram apresentadas melhora dos quadros gastrointestinais. Douglas (1998) define a deglutição como “o ato de engolir ou engolição, isto é, o transporte do bolo alimentar ou de líquidos da cavidade oral para o estômago”. Sua função primordial é a de propulsão do alimento da boca para o estômago, mas serve também como mecanismo de proteção das vias aéreas, quando faz retornar ao trato digestivo, resíduos alimentares que se encontrem na nasofaringe e nas situações de vômito ou regurgitações. Diferencia a deglutição infantil ou visceral da deglutição adulta. A primeira que ocorre antes do estabelecimento da oclusão. Tem como característica a formação da fronte linguo labial com a localização da língua entre as almofadinhas gengivais e maxilares separados. Enquanto que a deglutição adulta tem como características finais: oclusão cêntrica, posição estável da 19 mandíbula, contrações mínimas dos lábios e a língua em repouso, localizada na papila retroincisiva ou na face palatina dos incisivos. O aprendizado da deglutição adulta só pode ser iniciado após a erupção dos primeiros molares primários que finaliza a oclusão bilateral posterior. A passagem da deglutição infantil para a deglutição adulta pode levar de 12 a 15 meses e ocorre juntamente com a maturação dos componentes neuromusculares oro faciais, da posição ereta da cabeça e, consequente modificação da atuação das forças gravitacionais sobre cabeça e mandíbula. Tanigute (1998) afirma que a deglutição amadurece, isto é, passa de uma deglutição com padrão infantil para o padrão adulto, com a observação da hierarquia alimentar de mudança de consistências e que o equilíbrio harmônico das estruturas estomatognáticas, tem como um dos principais estímulos a introdução das diversas consistências alimentares. A autora ressalta também a erupção dos primeiros molares decíduos, como pré-requisito para o início dos verdadeiros movimentos da deglutição, o que daria condições para o início da deglutição madura. Douglas (1998) considera que a deglutição se efetua seguindo três fases: oral, faringo-laríngea e esofágica, e atribui a fase oral o caráter preparatório quando grande quantidade de alimento é incorporado a boca. Já em Marchesan (1998), encontramos a deglutição dividida em quatro fases: preparatória, oral, faringeana e esofágica. Onde a mastigação dos alimentos que são transformados num bolo homogêneo ocorre na fase preparatória. A forma de deglutir depende de como as outras funções, que se utilizam das mesmas estruturas que participam da deglutição, estão ocorrendo. Além das características craniofaciais, oclusão e mordida, idade, tônus, propriocepção e o alimento que se está deglutindo Independente da quantidade de fases utilizadas pelos autores, o importante é que antes do disparo do reflexo da deglutição ocorre a manipulação dos 20 alimentos pelas estruturas da cavidade oral e, tratando-se de alimentos duros, há a necessidade da mastigação, onde esta interfere, de acordo com o seu grau de eficiência, na continuidade do processo de deglutição. Bianchini (1998) afirma que quando parte do alimento, já pulverizado, migra para a parte posterior da boca e estimula os pilares anteriores da faringe, ocorrem deglutição reflexas, enquanto isso, o restante do alimento continua sendo triturado e/ou pulverizado. A natureza do alimento, pode fazer portanto, com que mastigação e deglutição ocorram quase que ao mesmo tempo e continuamente. 21 CONSIDERAÇÕES FINAIS Na bibliografia de fonoaudiologia e odontologia consultada, a maioria dos autores ressaltam a importância da estimulação, oferecida pela manipulação de uma dieta com alimentos duros, na aquisição e desenvolvimento das funções, favorecendo crescimento ósseo e dentário. “Se a criança só ingere alimentos pastosos, as funções de morder, mastigar e formar o bolo alimentar não se desenvolvem, perpetuando a imaturidade do sistema sensório motor oral”. Altman (1989). “Mastigar é uma função essencial na prevenção dos distúrbios miofuncionais: ela dará continuidade à estimulação da musculatura orofacial, iniciada com a sucção. Será responsável também, pelo desenvolvimento dos ossos maxilares, manutenção dos arcos, estabilidade da oclusão e pelo equilíbrio muscular e funcional; propiciando assim, movimentos precisos e coordenados, que serão necessários para a deglutição fisiológica normal e a produção da fala”. Tanigute (1998). A observação porém, que fora do consultório, existe um número grande de crianças que fazem uso de dieta pastosa e macia, mas que não apresentam distúrbios funcionais e tão pouco se submetem a tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos, nos faz pensar sobre o caráter atrófico atribuído a dieta pastosa do nosso tempo, como não necessariamente, comprometido funcionalmente. Essa dados nos direcionaram para um maior aprofundamento e reflexão sobre as interferências não só do meio ambiente, mas principalmente genéticas, no binômio forma-função presente durante a fase do desenvolvimento em questão. Aspectos já ressaltados por Biachinni (1997) ao nos lembrar que para cada padrão facial é esperado um padrão muscular diferente, e que as características esqueléticas têm relação direta com a funcionalidade do sistema Portanto, o binômio forma x função tem relação direta com os fatores genéticos e interferências ambientais. 22 Na literatura consultada encontramos a melhora na inteligibilidade da fala, como resposta a tratamentos que incluiu no seu planejamento, mudanças de hábito alimentares, comprovando a influência direta entre consistência alimentar e a função da mastigação e indiretamente com a fala. Comprovamos, também que as terapias desenvolvidas com a estimulação da mastigação, de elementos que não são alimentos, surtem efeitos temporários, não modificam padrões funcionais, não são automatizados e após o término do que podemos chamar de treinamento, desaparecem rapidamente. As funções de respiração, sucção e deglutição, de natureza reflexa não condicionada, presentes desde o nascimento não necessitam de aprendizagem. Mas, a mastigação e fala são adquiridas, através de treinamentos e novas associações sinápticas A mastigação, considerada como a função mais importante do sistema estomatognático, é fundamental para manter um equilíbrio funcional e muscular de todas as demais funções e estruturas moles e duras que fazem parte desse sistema. Sendo tal função adquirida, aprendida, torna-se importante que a dieta favoreça esse aprendizado O papel dos alimentos duros, portanto, na dieta alimentar ao favorecer o estímulo principalmente da mastigação, possibilita também o equilíbrio funcional de todo o sistema estomatognático. Os nossos objetivos em terapia devem ser norteados sempre, pelo caráter auto regulador e adaptativo, que todas as estruturas que compõem o sistema estomatognático e funções por estas desempenhadas, possuem. Por isso, reforçamos o pensamento, de que não em todos, mas nos casos em que a consistência da dieta alimentar do paciente precisa ser modificada, é importante definir bem na terapia, em que momento a mudança de hábitos alimentares, deverá e principalmente, poderá ser exigida. Ao refletir sobre as condições necessárias para alta dos nossos pacientes, em particular daqueles onde a mudança de consistência dos alimentos é um fator importante, entendemos que a alta do processo terapêutico deve levar em 23 consideração, não só o aprendizado em terapia de padrões funcionais corretos de mastigação e deglutição, mas a assimilação por parte dos familiares responsáveis, de uma dieta onde alimentos mais duros façam parte. Havendo portanto, a necessidade de um trabalhado de conscientização junto aos familiares e também a formulação e uso de instrumentos de monitoração e controle dessa mudança, durante o processo terapêutico. Ríspoli e Bacha (1998) desenvolvendo um programa de intervenção fonoaudiológica breve, deram lugar de destaque na avaliação e terapia a mudança de hábitos alimentares, com um acompanhamento detalhado da evolução feita através de tabelas preenchidas em casa, pelos pacientes. Na fase de conscientização da terapia, orientações são passadas verbalmente e através da distribuição de pequenos textos sobre valores nutricionais dos diversos grupos de alimentos, e a importância de uma dieta diversificada da qual faça parte alimentos mais duros. Acredito que devemos estar preparados também para aceitação de limites quanto aos resultados do nosso trabalho, limites esse que passam pela disponibilidade dos familiares em assimilarem mudanças significativas em seus hábitos alimentares. Comprovamos que a mastigação possibilita o equilíbrio funcional e muscular do sistema estomatognático e sua diminuição, devido a uma dieta amolecida intensidade. favorecerá o desequilíbrio deste sistema em maior ou menor São as variáveis como o padrão de crescimento facial e a oclusão, a qualidade neuro muscular e a manutenção das vias aéreas superiores desobstruídas, que construirão o perfil de cada caso, A expectativa de que caberia ao fonoaudiólogo a formulação e estabelecimento de regras frente a todos os pacientes e famílias, muitas das quais comprometeriam a dinâmica familiar existente, não se confirmou. Mas outras possibilidades e diretrizes de trabalho surgiram, enriquecendo nossa proposta de atuação, junto aos nossos pacientes. 24 Uma delas é o trabalho conjunto com o nutricionista. Confirmamos na consulta a literatura sobre nutrição que a forma de preparo dos alimentos interfere no seu valor nutricional. Uma criança que faz uso de dieta predominantemente pastosa pode está comprometendo seu desenvolvimento e sua saúde geral. Reforçamos o pensamento portanto, que as diversas variáveis que atuam conjutamente no desenvolvimento do complexo oro crânio facial, são elementos diferenciadores nas respostas musculares frente a consistência da dieta alimentar. Não sendo portanto, válido e oportuno o estabelecimento de propostas de intervenção únicas. Acreditamos que o momento é válido e propício as investigações e aprofundamento teórico. Pesquisas, onde essas variáveis devam ser melhor estudadas e cruzadas visando uma otimização da nossa proposta terapêutica, com uma melhor determinação de quando, e em que casos, caberia a intervenção do fonoaudiólogo modificando hábitos alimentares. Os resultados encontrados portanto, não permitiram o estabelecimentos de regras. Reforçaram sim, a necessidade de analisarmos cada paciente como único, respeitando a especificidade de cada caso. 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTMANN, E.B.C. - Deglutição atípica. In: KUDO, A.M. e colaboradores. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria . São Paulo, Sarvier, 1990. p.118-31. BIANCHINI, E.M.G. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo, Pró Fono, 1995. 79p. ________________ - Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In: Marchesan, I.Q. e colaboradores. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p.37-49. CAMARGO, M.A.M. & HERNANDES, M.H. - Enfoque tátil proprioceptivo em relação a aquisição do sistema fonêmico. In : Lacerda, T.L & Cunha, C.C. e colaboradores. Sistema sensório motor oral: perspectivas de avaliação e terapia. São Paulo, EDUC, 1987. p.76-85. DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde. 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