tabela tuss odontológica

TABELA TUSS ODONTOLÓGICA
VIGÊNCIA A PARTIR DE
06/03/2011
ÍNDICE
Diagnóstico e Avaliação técnica.............................................................................
3
Radiologia.................................................................................................................
4
Testes e Exames de Laboratório............................................................................
5
Prevenção.................................................................................................................
6
Odontopediatria.......................................................................................................
7
Dentística ................................................................................................................
8
Endodontia...............................................................................................................
9
Periodontia...............................................................................................................
10
Prótese......................................................................................................................
11
Cirurgia.....................................................................................................................
12
Ortodontia................................................................................................................13 a 15
Implantodontia..........................................................................................................
16
2
Código do
Serviço
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO TÉCNICA
Valor (R$)
81000065
Consulta Odontológica Inicial
28,00
81000049
Consulta Odontológica de Urgência
34,00
81000073
Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia
28,00
81000073
Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia
28,00
3
Código do
Serviço
RADIOLOGIA
Valor (R$)
81000421
Radiografia Periapical
81000375
Radiografia Interproximal – Bite-Wing
81000383
Radiografia Oclusal
20,92
81000430
Radiografia Postero-anterior
36,92
81000340
Radiografia da ATM
92,30
81000405
Radiografia Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
40,61
81000480
Telerradiografia com Traçado Cefalométrico
60,30
81000472
Telerradiografia
36,92
81000367
81000308
Radiografia da mão e punho – carpal
Modelos Ortodônticos
43,07
45,82
81000456
Slides
81000278
Fotografia
81000529
Tomografia Convencional – Linear ou Multi-Direcional
61,53
81000413
Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) com
Traçado Cefalométrico
Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos).
Este valor é considerado para a primeira tomada - por segmento
Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos).
Este valor é considerado para tomadas subsequentes
- por segmento
Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – unilateral
Por área específica da mandíbula (região retromolar)
61,53
90020140
90020141
90020142
90020143
90020144
9,85
9,85
8,61
Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Por área específica da mandíbula (mento = queixo)
Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA para ATM – unilateral
Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos).
8,61
135,00
90,00
90,00
90,00
135,00
OBSERVAÇÕES SOBRE RADIOLOGIA
01. Radiografia panorâmica é liberada 01 (uma) por ano, para cada paciente;
02. Os códigos 81000421 e 81000375 - série completa: (14 radiografias periapicais e
04 interproximais), só poderá ser executado por clínicas radiológicas;
03. Slides e fotografias, o número máximo é de 07 (sete) unidades;
04. Os Protocolos de Tomografias Computadorizadas necessitam de autorização
prévia da Central de Atendimento da FACEB.
4
Código do
Serviço
TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO
Valor (R$)
84000252
Teste de PH Salivar
26,00
84000244
Teste Fluxo Salivar
26,00
5
Código do
Serviço
PREVENÇÃO
Valor (R$)
84000198
Profilaxia – Polimento Coronário
35,00
84000090
Aplicação Tópica de Flúor
28,00
85300047
Raspagem Supra-Gengival
46,49
84000163
Controle de Biofilme (Placa Bacteriana)
25,00
OBSERVAÇÕES SOBRE PREVENÇÃO
01.
Os procedimentos de Prevenção tem carência de 06 (seis) meses.
6
Código do
Serviço
ODONTOPEDIATRIA
Valor (R$)
84000112
Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado
32,49
84000074
Aplicação de Selante de Fossulas e Fissuras
20,00
84000058
Aplicação de Selante – Técnica Invasiva
16,45
84000031
Aplicação de Cariostático
24,61
84000201
Remineralizacão
32,63
90050215
Adequação do meio bucal c/ ionômero de vidro (por hemiarcada)
24,68
90050216
Adequação do meio bucal c/ IRM (por hemiarcada)
18,51
85100137
Restauração em Ionômero de vidro
20,56
83000135
Restauração Atraumática em dente decíduo
23,65
83000046
Coroa de Aço em dente decíduo
73,84
85100013
Capeamento Pulpar direto
28,79
83000127
Pulpotomia em dente decíduo
49,23
83000151
Tratamento Endodôntico em dente decíduo
60,00
83000089
Exodontia de Decíduos
35,79
81000014
Condicionamento em Odontologia
20,00
82001707
Ulectomia
47,00
87000024
Atividade Educativa para Pais e/ou cuidadores
18,00
OBSERVAÇÕES SOBRE ODONTOPEDIATRIA
01. A aplicação tópica de verniz tem carência de 06 (seis) meses;
02. A aplicação de selante é por dente e só é autorizado para paciente com idade
inferior a 14 (quatorze) anos e somente em molares e pré-molares, independente
da técnica. O período de carência é de 02 (dois) anos;
03. O condicionamento, que é a adaptação da criança ao consultório, é considerado o
valor total das sessões. Liberado somente com justificativa, e uma única vez por
paciente;
04. A atividade educativa para pais e/ou cuidadores é paga uma única vez para o
beneficiário do plano CEB/FACEB.
7
Código do
Serviço
DENTÍSTICA
Valor (R$)
85100099
Restauração de Amálgama – 1 face
29,54
85100102
Restauração de Amálgama – 2 faces
34,46
85100110
Restauração de Amálgama – 3 faces
41,35
85100129
Restauração de Amálgama – 4 faces
52,92
85100196
Restauração de Resina Fotopolimerizável – 1 faces
36,00
85100200
Restauração de Resina Fotopolimerizável – 2 faces
39,00
85100218
Restauração de Resina Fotopolimerizável – 3 ou 4 faces
58,00
85100064
Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável
50,00
90060322
Núcleo de Preenchimento em Ionomero de Vidro
46,00
85400211
Núcleo de Preenchimento
33,00
90060325
Pinos de retenção (excluindo a restauração)
85300020
Imobilização Dentária em Dentes Permanentes
52,00
85400025
Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo
34,72
8,04
OBSERVAÇÕES SOBRE DENTÍSTICA
01. Para todo tipo de restauração, as faces envolvidas devem estar marcadas no
odontograma e especificadas na descrição da GTO-Guia de Tratamento
Odontológico;
02. Na dentística, toda a restauração, independente do material utilizado, possui
carência de 02 (dois) anos.
8
Código do
Serviço
ENDODONTIA
Valor (R$)
85200166
Tratamento Endodôntico Unirradicular
85200140
Tratamento Endodôntico Birradicular
150,00
85200158
Tratamento Endodôntico Multirradicular
190,00
90070413
Tratamento Endodôntico 04 condutos
210,00
85200115
Retratamento Endodôntico Unirradicular
180,00
85200093
Retratamento Endodôntico Birradicular
200,00
85200107
Retratamento Endodôntico Multirradicular
250,00
90070417
Retratamento Endodôntico 04 condutos
300,00
85200123
Tratamento de Perfuração Endodontica
54,41
85200077
Remoção de Núcleo Intrarradicular
50,00
90070420
Capeamento Pulpar (excluindo restauração final)
32,00
85200042
Pulpotomia
49,23
85200018
Clareamento de Dente Desvitalizado
84,18
85200026
Preparo para Núcleo Intrarradicular
30,00
85200131
Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogenese
Incompleta
Pulpectomia
14,39
85200034
90,00
42,84
OBSERVAÇÕES SOBRE ENDODONTIA
01. O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, possuem carência de 03
(três) anos;
02. Pode ser cobrada separadamente a radiografia para comprovação do preparo para
núcleo;
03. O procedimento de pulpotomia somente será autorizado se não houver tratamento
endodôntico.
04. O Clareamento somente será autorizado de canino a canino.
9
Código do
Serviço
PERIODONTIA
Valor (R$)
85300039
Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular
36,92
90080511
Tratamento não cirúrgico da Periodontite avançada p/ seguimento (Para bolsa
periodontal acima de 5mm anotar na GTO as medições das bolsas incluindo a
tatarectomia/profilaxia)
44,30
85300063
Tratamento de Obscesso Periodontal Agudo
50,00
85300012
Dessensibilização Dentária - p/ segmento
19,00
85300055
Remoção Fatores de Retenção do Biofilme Dental e Placa Bacteriana
82000921
Gengivectomia
116,91
82000417
Cirurgia Periodontal a Retalho
116,91
82000557
Cunha Proximal
60,00
82000190
Aprofundamento / Aumento de vestíbulo
71,97
82000689
Enxerto Pediculado
110,47
82000662
Enxerto Gengival Livre
110,47
82001073
Odonto-Secção
70,00
82000069
Amputação Radicular s/ Obturação Retrógrada
71,97
82000050
Amputação Radicular c/ Obturação Retrógrada
80,19
30,84
OBSERVAÇÕES SOBRE PERIODONTIA
01. Na intervenção cirúrgica periodontal já está incluída a troca de cimento e eventual
curativo pós-cirúrgico;
02. Não é permitido cobrar o tratamento não cirúrgico de periodontite leve/avançada e
o tratamento de gengivite no mesmo segmento. Também não é autorizado o
tratamento não cirúrgico da periodontite junto com tratamento cirúrgico no mesmo
segmento;
10
Código do
Serviço
90090610
PRÓTESE
Valor (R$)
45,82
81000243
Planejamento em Prótese (modelo de Estudos - par, mont. em articul. semiajustável – Acima de 4 elementos de Prótese Fixa)
Diagnóstico por meio de encerramento
90090612
Ajuste Oclusal Protético (valor total)
46,08
85400556
Restauração Metálica Fundida
157,53
85400513
Restauração em Cerâmica Pura – Inlay
369,20
85400521
Restauração em Cerâmica Pura – Onlay
369,20
85400505
Remoção de Trabalho Protético
85400467
Recimentação de Trabalho Protético
85400220
Núcleo Metálico Fundido
85400084
Coroa Provisória sem Pino
51,69
85400076
Coroa Provisória com Pino
130,00
85400475
Reembasamento de Coroa Provisória
85400092
Coroa Total Acrílica Prensada
153,83
85400106
Coroa Total em Cerâmica Pura
443,04
85400157
Coroa Total Metalo-Cerâmica
440,00
85400173
Coroa Total Metaloplástica Resina Acrílica
258,44
85400149
Coroa Total Metálica
172,29
90090626
Coroa 3/4 ou 4/5
159,99
85400181
Faceta em Cerâmica Pura
356,89
85400335
Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica
443,40
85400343
Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica
344,59
85400289
Prótese Fixa Adesiva Direta (Prov.)
133,65
85400300
85400319
Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Cerâmica (até 3 elementos)
Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Plástica
615,34
530,00
85400394
Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos
267,31
85400386
Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral
462,65
85400378
Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi Precisão
726,10
90090636
Encaixe Fêmea ou Macho por Elemento
280,00
85400483
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial – imediato (em consultório)
110,76
85400408
Prótese Total
849,16
85400424
Prótese Total Incolor
849,16
85400416
Prótese Total Imediata
430,74
85400491
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial – imediato (em laboratório)
110,76
85400203
Guia Cirúrgico para Prótese Imediata
71,97
90090645
Jig ou Front-Plato
16,04
85400050
Conserto em Prótese Total (em Consultório e em Laboratório)
85400246
Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora)
12,34
30,77
20,00
100,00
28,00
43,07
150,00
OBSERVAÇÕES SOBRE PRÓTESE
01. No mesmo dente, no período de garantia, será permitido somente um destes
procedimentos: 85400556 ou 85400106 ou 85400173 ou 85400556;
02. Os procedimentos de prótese têm carência de 03 (três) anos.
11
Código do
Serviço
CIRURGIA
Valor (R$)
82000298
Bridectomia
61,68
82000026
Acompanhamento de Tratamento / Procedimento Cirúrgico em Ontologia
28,79
82000875
Exodontia Simples de Permanente
50,00
82000816
Exodontia a Retalho
65,00
82000859
Exodontia de Raiz Residual
59,07
82000034
Alveoloplastia
56,00
82000239
Biópsia de Boca
58,46
82000247
Biópsia de Glândula Salivar
58,46
82000255
Biópsia de Lábio
58,46
82000263
Biópsia de Língua
58,46
82000271
Biópsia de Mandíbula
58,46
82000280
Biópsia de Maxila
58,46
82001154
Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial
82000182
Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada
110,00
82000174
Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada
130,00
82000085
Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada
140,00
82000077
Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada
180,00
82000166
Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada
200,00
82000158
Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada
230,00
82000883
Frenulectomia Labial
70,00
82000905
Frenulotomia Labial
70,00
82000891
Frenulectomia Lingual
110,76
82000913
Frenulotomia Lingual
110,76
82001545
Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-Maxilo-Facial
108,30
82001286
Remoção de Dentes Inclusos / Impactados
182,00
82001367
Remoção de Odontoma
155,00
82001596
155,00
82000786
Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Osseos/Cartinagilosos
na Região Buco-Maxilo-Facial-Osteoma
Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos
82000794
Exerese ou Excisão de Mucocele
267,31
82000778
Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar
142,67
82001022
Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da
Região Buco-Maxilo-Facial
70,00
147,68
50,00
OBSERVAÇÕES SOBRE CIRURGIA
01. Não é permitido a cobrança de consulta quando o paciente retornar para
acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia;
02. Todo procedimento cirúrgico deve estar acompanhado de radiografia inicial e final
para as devidas avaliações técnicas;
03. Quando a exodontia for solicitada por ortodontista, o pedido deve sempre estar
anexo à GTO-Guia de Tratamento Odontológico.
12
Código do
Serviço
ORTODONTIA
Valor (R$)
86000098
Aparelho Ortodôntico Fixo
655,72
90110814
Anéis ortodônticos c/ gancho
86000535
Placa Lábio-Ativa (Bumper)
184,00
86000055
Aparelho Extra-Bucal
260,00
83000097
Mantenedor de Espaço Fixo
83000100
Mantenedor de Espaço Removível
86000390
Mentoneira
140,00
86000551
Plano Inclinado
118,14
86000560
Quadrihélice
226,44
86000373
Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Removível
86000357
Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Fixo
86000411
Monobloco
90110837
Modelo de estudos e plano de tratamento
86000462
Placa Hawley
120,00
86000470
Placa Hawley – com Torno Expansor
152,00
86000144
Arco Lingual
120,00
86000209
Contenção Fixa – por Arcada
120,00
86000225
Disjuntor Palatino – Hyrax
200,00
86000233
Disjuntor Palatino – Macnamara
200,00
86000403
Modelador Elástico de Bimler
283,00
86000179
Bionator de Balters
283,00
86000110
Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial
221,52
86000195
Botão de Nance Fixo Superior
219,00
86000314
Grade Palatina Fixa
221,52
86000322
Grade Palatina Removível
133,92
86000578
Regulador de função Frankel
283,00
86000160
Barra Transpalatina Removível
223,86
86000152
Barra Transpalatina Fixa
223,86
86000284
Distalizador tipo Jones Jig
246,13
86000330
Herbst Encapsulado
291,67
86000438
Pistas Diretas de Planas
283,00
86000381
Máscara Facial – Delaire e Tração Reserva
203,00
86000489
Placa de Mordida Ortodôntica
131,88
86000128
86000047
Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler
Aparelho de Thurow
283,00
257,00
90110863
Aparelho de Disfunção Têmpero-Mandibular (DTM)
344,59
86000250
Distalizador de Hilgers
254,78
34,95
80,00
21,80
81,94
81,94
392,73
35,00
13
OBSERVAÇÕES SOBRE ORTODONTIA
01. Cada aparelho é liberado uma única vez para o beneficiário. Todo aparelho
danificado, quebrado ou perdido, sua reposição é de inteira responsabilidade
do empregado junto ao profissional;
02. Será autorizado até 30 (trinta) manutenções para cada paciente, exceto no
caso em que seja colocado o aparelho de contenção, quando poderão ser
autorizadas mais 06 (seis) manutenções por paciente;
03. Todo o tratamento ortodôntico assim como as manutenções mensais, só
podem ser executados por Cirurgiões-Dentistas especialistas em Ortodontia.
NOTAS EXPLICATIVAS E TÉCNICAS A SEREM RESPEITADAS
NA UTILIZAÇÃO DOS APARELHOS ORTODÔNTICOS
 APARELHO EXTRA-ORAL (cód. 86000055)
Função: Distalizar molares, manter ancoragem e restringir crescimento maxilar.
Idade provável de uso: aproximada de 11 anos.
 APARELHO DE THUROW (cód. 86000047)
Função: Restrição do crescimento maxilar.
Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento.
 ARCO LINGUAL DE NANCE (cód. 86000144)
Função: manter ancoragem e preservar os espaços entre os dentes.
Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes inferiores
 BARRA TRANSPALATINA FIXA OU REMOVÍVEL (cód. 86000160)
Função: Manter ancoragem para expansão, contração, giro e distalização de molares.
 BIMLER REMOVÍVEL (cód. 86000403)
Função: Tratamento ortopédico funcional de classe II.
Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento. Aparelho atua
em ambas as arcadas.
 BIONATOR DE BALTERS PARA CLASSE II E III REMOVÍVEL (cód. 86000179)
Função: Tratamento ortopédico de classe II.
Idade provável de uso: a partir dos seis anos e relacionados ao crescimento.
Atua em ambas as arcadas.
 BOTÃO DE NANCE FIXO SUPERIOR (cód. 86000195)
Função: manter ancoragem.
Geralmente usado com algum tipo de aparelho fixo.
 DISJUNTOR PALATINO FIXO TIPO HASS, OU HYRAX (cód. 86000225)
Função: Expansão maxilar ortopédica com acionamento do parafuso expansor.
Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores.
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 DISJUNTOR PALATINO FIXO TIPO MACNAMARA (cód. 86000233)
Função: Expansão maxilar ortopédica e intrusão do bloco dentário posterior.
Idade provável de uso: a partir dos 4 (quatro) anos.
 DISTALIZADOR MOLAR TIPO JONES JIG (cód. 86000284)
Função: distalização de molares (dispensa a cooperação do paciente)
Idade provável de uso: normalmente colocado após a erupção de todos os dentes permanentes.
Usado conjugado com ancoragem intra-bucal p.ex. Botão de Nance.
 FRANKEL REMOVÍVEL (cód. 86000578)
Função: Tratamento ortopédico funcional de classes I, II e III.
Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento.
Aparelho atua em ambas as arcadas.
 GRADE PALATINA FIXA (cód. 86000314)
Função: Controle da sucção digital e interposição lingual.
Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores.
 HERBST (cód. 86000330)
Função: distalização de molares superiores e protração mandibular.
Idade provável de uso: normalmente colocado após erupção de todos os dentes permanentes.
Pode ser conjugado com Arco Lingual de Nance ou Expansor fixo tipo Haas.
 MENTONEIRA (cód. 86000390)
Função: restringir ou direcionar o crescimento mandibular.
Idade provável de uso: a partir de 6 (seis) anos de idade e está relacionado a fase de
crescimento.
 PENDULUM DE HILGERS COM MOLA DE TMA (cód. 86000250)
Função: distalização de molares (dispensa cooperação do paciente).
Idade provável de uso: após a erupção de todos os dentes permanentes superiores.
 PLACA DE CONTENÇÃO (HAWLEY) E BARRA LINGUAL 3X3 OU 4X4 (cód. 86000462 /
86000209)
Função: Contenção após o tratamento ortodôntico.
 PLANAS (cód. 86000438)
Função: Correção de mordida cruzada e tratamento ortopédico funcional.
Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento.
 QUADRIHÉLICE: (cód. 86000560)
Função: Expansão e giro de molares superiores, expansão da arcada superior.
Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores.
Usado nas mordidas cruzadas posteriores.
 MÁSCARA FACIAL/SKY HOOK/TRAÇÃO RESERVA DA MAXILA: (cód. 86000381)
É conjugado com aparelho expansor intra-bucal.
Função: tração reversa tem como função a protusão maxilar e é sempre usada com disjuntor
palatino.
Idade provável de uso: normalmente colocado após a erupção de todos os dentes permanentes.
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Código do
Serviço
IMPLANTODONTIA
Valor (R$)
82000980
Implante Ósseo Integrado
780,00
85500038
Coroa Total Metalo-Cerâmica sobre Implante
780,00
82001456
Sedação Medicamentosa Ambulatorial em Odontologia
360,00
85500062
Guia Cirúrgico para Implante
82001049
Levantamento de Seio Maxilar com Osso Autógeno
85500178
Protocolo Branemark 5 Implantes
5.000,00
85500160
Protocolo Branemark 4 Implantes
4.000,00
90120935
Elemento suspenso de prótese fixa em metalo ceramica – Pontico
90,00
800,00
350,00
OBSERVAÇÕES SOBRE IMPLANTE / PRÓTESE
1. Radiografias devem sempre acompanhar as Guias, nas duas fases do tratamento;
2. Paciente de implante deve ser orientado a ler e entender o Consentimento
informado;
3. Não haverá profissionais de LIVRE ESCOLHA para Implantodontia, sendo
apenas realizado por profissionais credenciados; sendo assim não haverá
reembolso; e
4. Nenhum tratamento de implante deve ser iniciado antes da realização de um
completo planejamento com todos os profissionais envolvidos e autorizados pela
FACEB.
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