ANÁLISE DO USO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM

ANÁLISE DO USO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES APÓS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Analysis of the use of Therapeutic Hypothermia in patients after
Cardiopulmonary Arrest
Gustavo Palmieri Barbosa Correia
Ricardo Jorge da Silva Pereira
RESUMO
A Hipotermia Terapêutica é uma redução controlável da temperatura central do
corpo, com objetivos definidos no tratamento de cirurgias cardíacas e neurológicas,
bem como na preservação da fisiologia após parada cardiorrespiratória. Seu uso e
importância são fundamentais para proteger o coração e o cérebro de lesões
irreversíveis, porém ainda é uma terapia subutilizada nas UTI’s. Contudo, o presente
estudo tem por objetivo analisar o uso da hipotermia terapêutica em pacientes após
parada cardiorrespiratória, sendo elaborado de forma qualitativa descritiva, a partir
de revisão bibliográfica sistemática de artigos científicos, no período de 2002 a 2011.
É um tratamento promissor, porém de utilização não tão difundida, principalmente
por requerer um bom conhecimento e estrutura dos profissionais e das unidades
emergenciais e intensivas.
Palavras-chave: Hipotermia Terapêutica, Parada Cardiorrespiratória, Resfriamento,
Cuidados Intensivos.
ABSTRACT
Therapeutic hypothermia is a controllable reduction in body core temperature, with
defined objectives in the treatment of cardiac and neurological surgeries, as well as
the preservation of physiology after cardiopulmonary arrest. Its use and importance
are essential to protect the heart and brain from irreversible lesion, but is still an
underutilized therapy in the ICU. However, this study aims to examine the use of
therapeutic hypothermia in patients after cardiopulmonary arrest, being developed in
a qualitative descriptive, from systematic literature review of scientific articles, in the
period from 2002 to 2011. It is a promising treatment, but not as widespread use,
mainly because it requires a good knowledge and structure of professionals and
emergency units and intensive.
Key-words: Therapeutic Hypothermia, Cardiopulmonary Arrest, Cooling, Intensive
Care.
INTRODUÇÃO
A temperatura central corporal é um dos parâmetros fisiológicos mais
precisamente controlados. Os seres humanos são homeotérmicos e apresentam um
sistema termorregulador (principalmente o hipotálamo) que permite pequenas
variações de 0,2 a 0,4ºC em torno de 37ºC para manutenção das funções
metabólicas (SOUZA et al, 2010; BIAZZOTTO et al, 2006).
A Hipotermia Terapêutica é uma redução controlada da temperatura central
dos pacientes com objetivos pré-definidos, sendo proposta em 1940 com potencial
de neuroproteção, reduzindo a injúria secundária. O tratamento vem sendo usado há
mais de 50 anos em cirurgias cardíacas e, mais recentemente, em cirurgias
neurológicas. Atualmente, o tema voltou a ter maior impulso e tornou-se terapêutica
bem estabelecida na preservação e proteção pós-parada cardiorrespiratória em
adultos, apesar de ainda ser subutilizada nas UTIs (FEITOSA et al, 2009;
PEDROZA, 2010; RECH et al, 2010).
Os limites de temperatura para definição e classificação de hipotermia variam
na literatura médica. Considera-se hipotermia a redução da temperatura sanguínea
central abaixo de 36ºC. A diminuição da temperatura normal em 1 a 3ºC promove
proteção consistente contra hipóxia e isquemia cerebral. Quando a temperatura
corporal central é ainda mais reduzida, próximo de 28ºC, promove proteção
miocárdica e do sistema nervoso central (SNC) durante cirurgia cardíaca
(BIAZZOTTO et al, 2006; PEDROZA, 2010).
Segundo Souza e Costa (2010), a hipotermia pode ser classificada em
terapêutica e não-intencional. Hipotermia não-intencional ou acidental ocorre
principalmente em pacientes submetidos a procedimentos anestésico-cirúrgicos,
dentre outras causas. Ela advém de fatores isolados ou associados, como perda
excessiva de calor, inibição da termorregulação fisiológica, bem como negligência na
prevenção.
Já a hipotermia terapêutica ou provocada, é instituída pela equipe médica,
com objetivos bem definidos: tratamento de hipertensão intracraniana refratária,
proteção
neurológica
pós-ressuscitação
cardiopulmonar,
durante
cirurgias
neurológicas ou cardíacas de maior complexidade, dentre outras. Com a finalidade
terapêutica, a hipotermia é classificada em leve (32 - 34ºC), moderada (28 - 32ºC) e
profunda (inferior a 28ºC), podendo variar nas literaturas.
A preferência pela classificação é justificada por dois fenômenos importantes:
a 32°C os tremores cessam; e abaixo de 28°C aumenta significativamente o risco de
fibrilação ventricular (ANJOS et al, 2008).
Estudo publicado pelo The New England Journal of Medicine (2002) mostra
que a temperatura ideal para se obter um efeito terapêutico desejado está entre
32ºC e 34ºC.
Tendo em vista as controvérsias que circundam a literatura a respeito dos
efeitos sistêmicos, desejados ou adversos, da hipotermia terapêutica na pós-parada
cardiorrespiratória, objetivou-se analisar por meio de uma revisão o presente estudo.
OBJETIVO
Analisar a importância, dentro da literatura médica, do uso da Hipotermia
Terapêutica em pacientes após parada cardiorrespiratória.
MÉTODO
O estudo foi elaborado de forma qualitativa descritiva, a partir de uma revisão
bibliográfica sistemática de artigos científicos das bases de dados Scielo, Lilacs e
Pubmed no período de 2002 a 2011, utilizando a estratégia de cruzamento das
palavras-chave: hipotermia terapêutica; parada cardiorrespiratória; resfriamento;
cuidados intensivos.
DESCRIÇÃO
A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência médica definida como
a cessação súbita e inesperada das funções vitais, caracterizada pela ausência de
batimentos cardíacos, de movimentos respiratórios e irresponsividade a estímulos.
Independente da causa subjacente tem morbidade e mortalidade elevadas, com
sobrevida inferior a 40%, se essa ocorrer no hospital, e inferior a 10% se ocorrer no
ambulatório, números que se tem mantido inalterados nos últimos anos. Dos
pacientes que sobrevivem muitos ficam com seqüelas neurológicas (RECH et al,
2010; PEREIRA, 2008).
Em estudo de Rech e Vieira (2010), a PCR causa cessação abrupta do fluxo
sanguíneo cerebral, produzindo isquemia. A extensão do dano neurológico depende
do grau de hipoxemia ao qual o tecido cerebral é submetido, ocorrendo dano
permanente após 5 a 10 minutos da completa cessação do fluxo sanguíneo. Estimase que 10 a 30% dos sobreviventes pós PCR evoluam com estado vegetativo que se
caracteriza por um estado de inconsciência completa de si mesmo e do ambiente e
irresponsividade a estímulos.
Quando ocorre a reperfusão, os fenômenos destrutivos ainda se prolongam
por mais 48 a 72 horas. Isto ocorre porque o retorno da circulação ativa cascatas
bioquímicas, resultando na migração intracelular de cálcio, na produção e na
secreção de radicais livres de oxigênio e na liberação de aminoácidos excitatórios –
em especial o glutamato – promovendo a apoptose e contribuindo para a isquemia e
o edema cerebral. Essa intensificação pós-isquemia da injúria cerebral exacerba-se
quando a temperatura do paciente ultrapassa 37°C (CISNEIROS et al, 2011).
Nesse contexto, a hipotermia terapêutica (HT) tem demonstrado ser um
tratamento eficaz em reduzir o dano isquêmico cerebral produzido durante diferentes
insultos neurológicos, como no trauma de crânio, nos acidentes vasculares
cerebrais, na hemorragia subaracnóide e na anóxia induzida pela parada cardíaca. A
hipotermia reduz a demanda cerebral de oxigênio, promovendo proteção contra
isquemia. Evidências sugerem que a HT reduz a mortalidade dos pacientes
comatosos sobreviventes pós PCR, geralmente ocorridas nas primeiras 24 horas de
retorno de circulação espontânea (ROSC), segundo Rech e Vieira em 2010.
Pereira, em 2008, relatou que o tratamento após a PCR destina-se a
preservar as funções orgânicas, principalmente a cerebral, evitando a progressão da
lesão e mantendo adequada a pressão de perfusão nos territórios vasculares. Tal
estratégia é complementar da abordagem diagnóstica e terapêutica da causa da
PCR e de potenciais complicações, nomeadamente eventual fibrinólise, intervenção
coronariana ou conversão de disritmias cardíacas. A abordagem inicial inclui
eletrocardiograma (identificação da causa), radiografia de tórax (exclusão de
iatrogenias associadas às manobras de reanimação) e gasometria (dosagem de
eletrólitos e ácido láctico).
Baseado em importantes evidências, a International Liaison Commitee on
Resuscitation (ILCOR), inclui este tratamento nas recomendações para os pacientes
em pós-parada cardiorrespiratória, incluindo pacientes com ROSC pós PCR fora de
hospitais, durante 12 a 24h, quando o ritmo de parada fosse fibrilação ventricular
(FV). Apesar de não existir evidência até o momento, foram incluídos também,
pacientes com outros ritmos de parada e aquelas ocorridas em ambiente hospitalar
(RAVETTI et al, 2009; FEITOSA et al, 2009).
No estudo de Ravetti et al (2009), o mecanismo pelo qual a hipotermia produz
benefício não é totalmente conhecido. Em cérebros normais, diminui o consumo de
oxigênio em 6% a cada redução em 1ºC acima de 28ºC. Reduz reações químicas
associadas com a reperfusão, tais como a produção de radicais livres de oxigênio,
liberação de aminoácidos excitatórios e o intercâmbio do cálcio que levam ao dano
mitocondrial e apoptose.
Mecanismos de ação da hipotermia terapêutica
Desde 1950, alguns estudos usam a hipotermia moderada e outros a leve
entre 32 e 34ºC antes da indução de parada cardiorrespiratória para preservar e
proteger o cérebro contra a isquemia global que ocorre na cirurgia cardíaca
(PEDROZA, 2010; RAVETTI et al, 2009; RECH et al, 2010).
Rech e Vieira (2010) relataram que a isquemia neuronal pós PCR pode
persistir por várias horas pós-ressuscitação. A hipotermia, em seus mecanismos de
ação, entendeu que a hipotermia leve, ao invés da profunda (< 28ºC), era suficiente
para ação neuroprotetora contra vários mecanismos bioquímicos deletérios,
tornando-se o primeiro tratamento eficaz em reduzir o dano neurológico isquêmico
pós PCR.
O metabolismo cerebral reduz de 6 a 10% para cada 1ºC na queda da
temperatura. Quando a temperatura cai abaixo de 32ºC, a taxa metabólica cerebral
diminui para aproximadamente 50% do normal e o consumo de O2 e a produção de
CO2 acompanham proporcionalmente essa queda. Durante o período de isquemiareperfusão que se inicia com a parada cardíaca ocorre uma grande redução das
moléculas de alta energia, como adenosina trifosfato. A conseqüência imediata é a
mudança do metabolismo celular de aeróbio para anaeróbio. A glicólise anaeróbia
eleva os níveis intracelulares de fosfato, lactato e íons hidrogênio, resultando em
acidose intra e extracelular, o que promove o influxo de cálcio para dentro das
células. O influxo de cálcio é muito deletério para a célula, pois produz disfunção
mitocondrial e perturbações no funcionamento das bombas de sódio e potássio,
levando à despolarização das membranas celulares e liberação de glutamato, um
neurotransmissor excitatório, para o extracelular. A acidose intracelular, que estimula
os processos destrutivos celulares e apoptose, pode ser evidenciada pela elevação
dos níveis de lactato cerebral. A hipotermia inibe esses processos excitatórios
deletérios para a célula.
Hipotermia terapêutica após PCR
A proteção cerebral máxima é conseguida somente com a hipotermia
profunda, entre 15 e 18ºC, quando o EEG torna-se isoelétrico. Entretanto, este
benefício torna-se impraticável pelas complicações sistêmicas inerentes ao
procedimento (PEDROZA, 2010).
A recuperação após parada cardíaca com isquemia global sem dano
neurológico é rara. Após a PCR sem fluxo sanguíneo por mais de cinco minutos, a
geração de radicais livres juntamente com outros mediadores, durante a reperfusão,
cria cascatas químicas que resultam em injúria cerebral (PEDROZA, 2010;
PEREIRA, 2008).
Vários estudos clínicos demonstraram que pacientes tratados com hipotermia
leve pós PCR tiveram uma importante melhora do prognóstico neurológico, sem
grandes efeitos colaterais, quando comparados ao grupo controle (RECH et al,
2010; PEDROZA, 2010).
O International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) é um organismo
internacional composto por membros das mais importantes entidades mundiais no
assunto,
cuja
missão
é
unificar
o
consenso
científico
em
reanimação
cardiorrespiratória e o atendimento de emergências cardiovasculares no mundo.
Com modelos unificados de registro, os tempos, as intervenções e os resultados dos
esforços de ressuscitação passaram a ser padronizados (NOLAN et al, 2003;
PEDROZA, 2010).
O ILCOR deu início ao complexo processo de revisão e confecção do novo
Consenso
Internacional
em
Ressuscitação
Cardiopulmonar
e
Atendimento
Cardiovascular de Emergência. Em colaboração com a Associação Americana de
Cardiologia (AHA), o ILCOR produziu as primeiras
diretrizes (guidelines)
internacionais de reanimação cardiorrespiratória em 2000 (PEDROZA, 2010).
Na colaboração com o AHA (2005), o ILCOR organizou uma revisão baseada
em evidências científicas extraídas de um estudo de 2003 sobre hipotermia
terapêutica após parada cardiorrespiratória, e publicou um novo posicionamento,
recomendando que adultos inconscientes com circulação espontânea pós PCR fora
do hospital e com ritmo inicial de FV deveriam ser resfriados para 32 a 34ºC, por 12
a 24 horas. Ainda acrescentou que a hipotermia também pode ser benéfica para
outros ritmos ou para PCR intra-hospitalar. Em 2005, estas recomendações
passaram a fazer parte das novas diretrizes do ILCOR.
Portanto, essas sociedades já recomendam o uso de hipotermia terapêutica
induzida nas condições:
- A hipotermia espontânea, desenvolvida após a PCR, e a induzida (33ºC) são
permitidas e podem desempenhar um papel protetor no cuidado após reanimação,
bem
como,
não
reaquecer
pacientes
hemodinamicamente
estáveis
que,
espontaneamente, desenvolvam hipotermia leve (>33ºC). Hipotermia leve pode ser
benéfica à evolução neurológica e é provavelmente bem tolerada, sem risco
significativo de complicações;
- Pacientes inicialmente em coma, porém hemodinamicamente estáveis após
FV presenciada, de etiologia presumivelmente cardiológica, se beneficiam da
hipotermia induzida;
- Pacientes adultos inconscientes com retorno de circulação espontânea
(ROSC) após PCR fora do hospital devem ser resfriados de 32 a 34ºC por 12 a 24
horas, quando o ritmo inicial for fibrilação ventricular (FV). (Classe IIa);
- Terapia similar pode ser benéfica para pacientes com PCR fora do hospital,
por etiologias variadas além de FV e/ou para PCR intra-hospitalar (Classe IIb).
Etapas para a indução da hipotermia terapêutica
O estudo de Rech e Vieira (2010) definiu a hipotermia terapêutica como um
importante tratamento que produz diversos efeitos fisiológicos e entendê-los é
essencial para alcançar os melhores resultados com o resfriamento. Composta de
quatro fases: fase de identificação dos pacientes; fase de indução da hipotermia;
fase de manutenção e de reaquecimento.
Desde 2003, a ILCOR recomenda o uso de HT para todos os pacientes
sobreviventes
pós
PCR
que
permaneçam
comatosos
após
reanimação,
independente do ritmo da PCR e do local onde ocorreu o evento. Devem ser
excluídos os pacientes reanimados por mais de 60 minutos; aqueles com retorno da
circulação espontânea há mais de 6 horas; os com estado de coma prévio à PCR;
as gestantes; os com sangramento ativo ou coagulopatia; os em pós-operatório de
grande porte há menos de 14 dias; os com choque cardiogênico ou choque séptico e
os pacientes terminais (RECH et al, 2010; NOLAN et al, 2003).
A temperatura-alvo a ser atingida é 32 - 34ºC. Esse alvo representa um
equilíbrio entre os benefícios clínicos e os efeitos adversos, que se exacerbam muito
a temperaturas mais baixas, havendo maior risco de fibrilação ventricular.
A remoção de calor pode ser induzida de forma não-invasiva ou invasiva. Os
métodos incluem a utilização de pacotes de gelo, de mantas térmicas, equipamentos
de resfriamento de superfície e a infusão de soluções geladas, como ringer lactato a
4-8ºC. Atualmente, o mais eficaz é através do uso de cateteres endovasculares, que
proporcionam um excelente controle de temperatura tanto na indução, quanto na
manutenção e no reaquecimento, no qual se utiliza um cateter venoso central
especial, de metal recoberto, por onde circula água, conectado a um equipamento
externo que a refrigera, podendo ser introduzido via femoral, subclávia ou jugular.
A temperatura deve ser medida constantemente, 32 - 34ºC durante 24 horas.
Um
ponto
importante
do
cuidado
desses
pacientes
são
os
parâmetros
hemodinâmicos. Níveis de pressão arterial média acima de 80mmHg são
recomendados em pacientes pós PCR, podendo ser necessário reposição volêmica
e infusão de vasopressores para se atingir esses valores. O vasopressor mais
comumente utilizado durante a HT é a noradrenalina.
Pacientes durante o tratamento com HT não têm indicação alimentar, pois
existe um retardo do esvaziamento gástrico. Além disso, existe um risco aumentado
de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), em razão de possível
aspiração durante a PCR e da diminuição da imunidade associada à hipotermia.
Portanto, é preciso ser rigoroso na aplicação de medidas de prevenção de PAV.
Outros pontos fundamentais são a monitorização da glicemia, oximetria,
sedação e analgesia, bem como, uma reavaliação da necessidade do uso de
bloqueadores neuromusculares, dentre outros exames (RECH et al, 2010).
Durante todo o tratamento o paciente deve ser monitorado e, havendo algum
evento que comprometa a integridade física deste, deve-se iniciar o reaquecimento.
Este tem início 24 horas após a indução do resfriamento. O reaquecimento deve ser
lento, numa velocidade de 0,2 a 0,4ºC/hora, durante 12 horas, até que se atinja
temperatura entre 35 e 37ºC. O reaquecimento pode ser passivo ou ativo, com
auxílio de mantas térmicas, vasopressores, retirada gradual da sedação, a depender
do estado clínico do paciente (RECH et al, 2010; FEITOSA et al, 2009; RAVETTI et
al, 2009; BIAZZOTTO et al, 2006).
CONCLUSÃO
Com o estudo realizado, foi possível observar que o papel da Hipotermia
Terapêutica em pacientes após parada cardiorrespiratória é de uso determinante na
sobrevida e na qualidade desta. Observou-se ainda, que apesar de toda a
complexidade que envolve a terapêutica e as mudanças fisiológicas ocorridas no
paciente é válido investir nesta técnica.
O bom conhecimento e domínio da equipe multidisciplinar atuante no
atendimento emergencial e intensivo são tão fundamentais quanto à qualidade da
técnica da hipotermia que necessita ser instituída o mais precoce possível.
Manter um organismo vivo com temperatura precisamente monitorada a 32 –
34ºC, dentro dos limites fisiológicos compatíveis com a vida, após uma parada
cardiorrespiratória que segundo o ILCOR juntamente com a Associação Americana
de Cardiologia independe do ritmo cardíaco e do local ocorrido da PCR, bem como a
integridade das funções neurológicas, faz da Hipotermia Terapêutica um tratamento
altamente promissor no retorno deste paciente à sociedade de forma digna.
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